Система анализа состояния пульпы зуба

Опубликовано: 16.10.2021

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В обзорной статье освещены современные взгляды на методы прижизненной малоинвазивной диагностики состояния пульпы временных и постоянных зубов, в том числе при начальном пульпите. Приведены имеющиеся на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе данные о новых методах диагностики, которые были разработаны с целью повышения диагностической достоверности. Проанализированы достоинства и недостатки диагностических инструментов, изучена их клиническая эффективность и сделаны выводы о возможности прогнозирования статуса пульпы в долгосрочной перспективе.

Ключевые слова

Об авторах

Профессор, доктор медицинских наук, декан стоматологического факультета МГМСУ, заведующий кафедрой, Заслуженный врач РФ,

Кафедра кариесологии и эндодонтии

Кафедра кариесологии и эндодонтии

Кафедра кариесологии и эндодонтии

Список литературы

1. Алеханова И.Ф. Депульпирование при пародонтите: клинико-иммунологические аспекты. Дисс. канд. мед. наук. Московский медицинский стоматологический институт, Москва, 1994.

2. Вавилова Т. П., Островская И. Г., Митронин А.В. Реактивность пульпы зуба. М.МГМСУ, 2017. 132 с.

3. Волгин М.А., Петинов К.И., Митронин А.В., Кильбасса А.М. Сравнительный анализ профилей экспрессии генов ИЛ-1, ЦОГ-2 и Коллагеназы II типа в тканях пульпы зубов с проявлением острого воспалительного процесса. Эндодонтия today. 2016. №. 4. С. 16-20.

4. Клинические рекомендации при диагнозе «Болезни пульпы зуба», утвержденные Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 2 августа 2018 года.

5. Кречина Е.К., Маслова В.В., Фролова О.А., Рассадина А.В., Ляшенко А.Н., Мардахаева В.Н. Диагностика гемодинамики в пульпе зуба с использованием ультразвуковой допплерографии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007; 6 (1): 83-84.

6. Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Белоусова М.А., Янушевич О.О. Методы функциональной диагностики в стоматологии. Научно-практическое руководство под ред. О.О.Янушевича. Москва. 2014.

7. Митронин А.В., Вавилова Т.П., Островская И.Г., Гаверова Ю.Г. Влияние эмоционально-холодового стресса на сосудистый эндотелий пульпы резцов и слизистой оболочки полости рта крыс. Эндодонтия Today. 2013. №3. С. 3-7.

8. Митронин А.В., Волгин М.А., Кильбаса А.М., Останина Д.А., Митронин В.А. Сравнительная оценка эффективности применения пульпосохраняющих методов при лечении обратимого пульпита. Стоматологическое образование. 2017; 60-61: 30-35.

9. Митронин А.В., Сребная Е., Привалов В., Прокопов А.А., Митронин В.А. Исследование ротовой жидкости методом ЯМР 19F-спектроскопии высокого разрешения. Стоматологическое образование. 2017; 62: 12-15.

10. Островская И. Г., Вавилова Т. П., Митронин А. В. Содержание факторов роста в пульпе постоянных зубов при хроническом пульпите. Эндодонтия Today. 2011. №4. C. 3-5.

11. Патент RU №2007125741, 09.07.2007. Способ диагностики витальности пульпы зуба. Патент России №2355292. 2009. Бюл. №14. Ермольев С.Н., Сидоров В.В., Логинова Н.К. и др.

12. Патент RU № 2014126448, 30.06.2014. Способ диагностики воспаления пульпы временного зуба. Патент России №2558985. 2015. Бюл. №22. Островская И.Г., Вавилова Т.П., Кисельникова Л.П. и др.

13. Петросян А.П. Пути оптимизации диагностики и лечения пульпита временных зубов с несформированными и сформированными корнями. Дисс. канд. мед. наук, МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Москва. 2013.

14. Фролов А.О., Попов С.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В.. Ультразвуковая допплерография в диагностике сосудистых изменений пульпы вертикально перемещаемых зубов с опорой на миниимплантаты. Институт Стоматологии. 2017. №1. С.64-66.

15. Чертыковцев В.Н. Пульпа зуба. Современные методы диагностики. Москва. 1999. С. 99.

16. Ширяк Т.Ю., Салеев Р. А. ЛДФ-метрия пульпы в диагностике пульпитов временных зубов. Сборник научных трудов, посвященный 125-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана. Издательство: Казанский государственный медицинский университет. 2017. С. 559-563.

17. Эндодонтия. Под ред. К.М. Харгривз, Л.Г. Берман; И. Ротштейн; Пер. с англ. под ред. А.В. Митронина. Изд-во: ГЕОТАР-Медиа. 2020. С.1024.

18. Эндодонтология: клинико-биологические аспекты. Доменико Рикуччи, Сикейра Жозе. пер. Борис Яблоновский. науч. ред. пер. Илья Мер, Владимир Аброскин. Москва: Азбука, 2015. 415 с.

19. Jespersen J.J., Hellstein J., Williamson A. et al. Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting. J Endod. 2014. 40(3): 351-354.

20. Mainkar A, Kim SG. Diagnostic accuracy of 5 dental pulp tests: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2018; 44: 694–702.

21. Mejare IA, Axelson S, Davison T et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. Int Endod J 2012; 45: 597–613.

22. Lin LM, Ricucci D, Saoud TM, et. al. Vital pulp therapy of mature permanent teeth with irreversible pulpitis from the perspective of pulp biology. Australian Endodontic Journal. 2019. Dec. 21.

23. Soyele OO, Aborisade A, Adesina OM et. al. Concordance between clinical and histopathologic diagnosis and an audit of oral histopathology service at a Nigerian tertiary hospital. Pan Afr Med Journal. 2019. Oct. 18(34):100.

Стоматологические статьи

    26 января 2010 4745

Новая медицинская технология заключается в воздействии на твердые
ткани зуба лазерным излучением и компенсации сигнала цвета зуба для
получения достоверной регистрации флуктуаций кровотока в
микроциркуляторном русле пульпы зуба.
Медицинская технология предназначена для диагностики витальности
пульпы при травме зуба и мониторирования ее состояния при лечении
кариеса и пульпита с применением биологического метода.
Может быть использована врачами-стоматологами в
стоматологических поликлиниках и отделениях функциональной
диагностики.

Рецензенты: проф. Л.А. Дмитриева – зав. кафедрой терапевтической
стоматологии факультета повышения квалификации врачей-стоматологов и
преподавателей ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»; профессор кафедры
нормальной физиологии ГОУ ВПО «Российского университета дружбы
народов» проф. А.Е. Северин.
© ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», 2008

Показания к использованию медицинской технологии

• Травма зубов.
• Кариес зубов.
• Пульпиты.
• Препарированные зубы.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии

Компьютеризированный лазерный анализатор капиллярного кровотока
ЛАКК-02 (ООО Научно-производственное предприятие «ЛАЗМА» Россия)
Регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/03020703/5555-03 от 11.09.2003
г.
Описание медицинской технологии

Методику исследования пациентов проводят в стоматологическом
кресле, в положении сидя. Необходимые факторы обследования: отсутствие какого-либо воздействия на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т.д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования. Перед регистрацией записи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) измеряют артериальное давление, которое может изменять достоверность полученных результатов.

Перед исследованием микроциркуляции в пульпе зуба проводят аппаратную компенсацию уровня сигнала, обусловленного цветом зуба и
влияющего на величину сигнала, получаемого непосредственно с пульпы.
Для этого световод в черной эластичной насадке устанавливают в верхней
трети коронки исследуемого зуба и получают биологический ноль в приборе методом автоматического вычитания (Решение о выдаче патента по заявке №2007125741 от 09.07.2007 г).
После этого световодный зонд устанавливают перпендикулярно вестибулярной или щечной поверхности зуба в пришеечной области на 2 мм выше десневого края в зоне коронковой части пульпы. Установка
световодного зонда проводится без выраженного давления на зуб во
избежание реакции сосудов периодонта, тесно связанных с сосудистой
ситемой пульпы зуба. Находят полезный сигнал колебаний кровотока в
микроциркуляторном русле пульпы, регистрируют ЛДФ-грамму в течение 3-
5 мин и проводят ее последующую обработку в автоматическом режиме.

Предварительно по этой методике проводят регистрацию ЛДФ-грамм с
интактного симметричного зуба. Для диагностики витальности зуба,
состояния кровотока в пульпе, при кариесе, пульпите и заболеваниях
пародонта сравнивают допплерограммы исследуемого зуба и интактного
симметричного.
После регистрации ЛДФ-грамм на монитор выводятся средние
статистические значения флоуметрии (амплитуд сигнала на выходе прибора): величина среднего потока перфузии крови – М в интервале времени регистрации, среднеквадратичное отклонение – σ и интегральный показатель вариаций – KV данного процесса, расчетные параметры которых позволяют проводить общую оценку состояния гемомикроциркуляции.
Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла проводится при анализе амплитудно-частотного спектра с применением математических аппаратов Фурье - и Вейвлет - преобразования.
Регистрируемый ЛДФ-граммой колебательный процесс является результатом наложения колебаний, обусловленных активными и пассивными факторами регуляции микроциркуляции (рис. 1).

Ритмическая структура флаксмоций выявляется с помощью
амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм и является результатом
различных (нейрогенных, миогенных, дыхательных, сердечных и других)
влияний на состояние микроциркуляции. При этом определяется
характеристика потока эритроцитов – среднеквадратичное отклонение,
обозначаемое σ. Соотношение между перфузией кровью ткани – М и
величиной ее изменчивости – σ (флаксом) оценивается коэффициентом
вариации – КV, характеризующим вазомоторную активность микрососудов:


Рис. 2. Амплитуды колебаний сосудистой стенки в пульпе зуба
(Вейвлет-преобразование ЛДФ-граммы).

В амплитудно-частотном спектре флаксмоции ЛДФ-граммы
укладываются в диапазоне частот от 0,0095 до 1,6 Гц. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются медленные волны (рис. 2): эндотелиальные (Э), обусловленные функционированием эндотелия - выбросом (Э) (Н) (М) (Д) (С) вазодилататора NO; нейрогенные (Н), связанные с симпатическими адренергическими (в основном терморегуляторными) влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярных участков артериоло-венулярных анастомозов; миогенные - (М), связанные с состоянием мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла.
Быстрые (высокочастотные) волны в ЛДФ-грамме - это дыхательные
волны (Д) (рис. 2). Эти флаксмоции обусловлены распространением в
микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в
венозной части кровеносного русла. Они преимущественно связаны с
дыхательными экскурсиями грудной клетки. Увеличение амплитуды
дыхательной волны в микроциркуляторном русле обусловлено изменениями венозного давления при легочной механической активности -
присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации
дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы.
Наиболее явно респираторные колебания проявляются, если снижается
градиент артерио-венозного давления.
Диагностическое значение дыхательной волны заключается в ее связи с
венулярным звеном. Например, увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме.

Амплитуда пульсовой волны сердечного цикла (С) (рис. 2), осуществляющейся притоком крови в микроциркуляторное русло со стороны артерий, является показателем, который изменяется в зависимости от состояния тонуса резистивных сосудов. Очевидно, что при снижении сосудистого тонуса увеличивается объем притока артериальной крови в микроциркуляторное русло, модулированной пульсовой волной. Увеличение амплитуды пульсовой волны может наблюдаться вследствие уменьшения эластичности сосудистой стенки.

Природа пульсовых флаксмоций достаточно хорошо известна: они
обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления.
Величина амплитуды пульсовой волны положительно связана с
амплитудами колебаний кровотока, обусловленных функционированием
нейрогенного и миогенного механизмов регуляции кровотока, от которых
зависит диаметр просвета артериол и артериоло-венулярных анастомозов.
Медленные волны флаксмоций (Н, М) по своей природе связаны с
функцией вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном отделе
резистивных сосудов) и относятся к механизмам активной модуляции
кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови.
В настоящее время наряду с преобразованием Фурье применяется
Вейвлет-анализ ЛДФ-грамм. Если в основе алгоритма Фурье-преобразования
лежит определение частотных компонент ЛДФ-граммы (рис. 3), связанных с периодическими функциями (синусами и косинусами) различных частот, а вычисление частотных компонент осуществляется путем перемножения
периодических функций на результаты изменения перфузии крови, представленных в ЛДФ-грамме, то при Вейвлет-анализе (рис. 4) определяется вклад определенной группы ритмов относительно средней
модуляции кровотока. Это позволяет проводить разбор нормированных
характеристик ритмов колебаний кровотока: эндотелиального (Э), нейрогенного (Н), миогенного (М), дыхательного (Д), сердечного (С). Математический аппарат Вейвлет позволяет наилучшим образом выявлять
периодичность коротких и длительных процессов, представленных в одной ЛДФ-грамме.



Рис. 3. Амплитудно-частотный спектр ЛДФ-граммы


Рис. 4. Вейвлет-анализ ЛДФ- граммы

В основе Вейвлет-преобразования лежит почленное перемножение массива данных ЛДФ-граммы на массив, содержащий вейвлеты (волны) для разных частот.

Наиболее значимым при Вейвлет-анализе ЛДФ-грамм является
возможность оценить влияние миогенных и нейрогенных компонентов
тонуса микрососудов. Природа нейрогенного тонуса (НТ) связана с
активностью α-адренорецепторов мембран гладкомышечных клеток
мышечного слоя сосудистых стенок, возбуждение которых приводит к
вазоконстрикции. Снижение амплитуды флуктуаций на ЛДФ-грамме
означает повышение тонуса и ригидности (снижение эластичности)
сосудистой стенки, и наоборот, увеличение этих амплитуд является
следствием снижения сосудистого тонуса.
Поскольку имеются отличия в регуляции тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров, это позволяет неинвазивно оценивать
соотношения шунтирующего и нутритивного кровотока в микрососудистой
сети. Показатель шунтирования (ПШ) определяется соотношением МТ к НТ:

Рис. 5. Схема взаимодействия лазерного излучения с микрососудами.

Физиологические основы метода ЛДФ заключаются в том, что этот
метод позволяет определять уровень перфузии кровью исследуемых тканей.
Составной частью метода ЛДФ является анализ колебаний кровотока,
зарегистрированных ЛДФ-граммой. Ритмы колебаний (флуктуаций) и их
соотношение играют важную диагностическую роль. Спонтанные колебания кровотока во многом обусловлены вазомоциями - ритмическими
изменениями диаметра прекапиллярных резистивных сосудов, которые
вызывают ритмические колебания скорости движения эритроцитов в
микроциркуляторном русле.
Помимо вазомоций, составляющих основу активного механизма
модуляций (колебаний) кровотока, в системе микроциркуляции действуют и другие механизмы, обусловленные перепадами артериального и венозного давления, а также вазоконстрикторным влиянием симпатической нервной системы. В связи с этим, было предложено обозначать колебания скорости эритроцитов в микрососудах как флаксмоции. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие определяется вклад различных ритмических составляющих флаксмоций в ЛДФ-грамме, что имеет важное значение для диагностики микроциркуляторных нарушений.

В системе кровоснабжения микроциркуляторное русло является
связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. В
результате этого ритмы флуктуаций (колебаний) потока эритроцитов в
системе микроциркуляции подвержены влияниям как со стороны путей
притока (артериальные или активные модуляции флуктуаций тканевого
кровотока), так и со стороны путей оттока – пассивные модуляции
флуктуаций.
Активные механизмы контроля микроциркуляции (факторы,
непосредственно воздействующие на систему микроциркуляции) – это
эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов, тонуса сосудов. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент.
Пассивные механизмы вызывают колебания кровотока вне системы
микроциркуляции (рис. 6): пульсовая волна (С) - со стороны артерий и
присасывающее действие «дыхательного насоса» (Д) - со стороны вен. Эти колебания проникают с кровотоком в исследуемую область, так как
микроциркуляторное русло, являющееся составной частью системы
кровообращения, топографически расположено между артериями и венами.
Влияние активных и пассивных факторов на поток крови приводит к
изменению скорости и концентрации эритроцитов, которые вызывают
модуляцию перфузии крови и регистрируются в виде сложного
колебательного процесса.
Активные механизмы создают поперечные колебания кровотока (рис.
6) в результате чередования сокращения и расслабления мышц сосудов
артериолярного типа (сменяющие друг друга состояния вазоконстрикции и
вазодилятации). Пассивные факторы вызывают продольные колебания
кровотока, выражающиеся в периодическом изменении объема крови в
микрососуде. В артериолах характер изменения объема крови определяется пульсовой волной, в венулах – рабочим ритмом «дыхательного насоса».

Рис. 6. Активные и пассивные факторы, определяющие модуляцию
кровотока в микроциркуляторном русле.

Исполнительным объектом или «мишенью» активных механизмов
регуляции микроциркуляции является мышечный компонент сосудистой
стенки прекапилляров. Пассивные факторы влияют также на сосудистую
стенку посредством колебаний кровотока (рис. 7).


Рис. 7. Пространственная локализация воздействий на микроциркуля-
цию активных и пассивных факторов регуляции микроциркуляции.

В физиологических условиях мишенью нейрогенной регуляции
являются артериолы и артериоло-венулярные анастомозы. Миогенная
регуляция в чистом виде локализована в прекапиллярах и сфинктерах.
Эндотелиальная регуляция диаметра сосудов затрагивает преимущественно прекапиллярное звено (артериолы, прекапилляры). В капиллярах регистрируются миогенные и пульсовые колебания, проникающие с током крови при его продвижении через прекапилляры (рис. 7).

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

Осложнений при использовании лазерной допплерографии пульпы зуба не выявлено.

Эффективность использования медицинской технологии

Эффективность медицинской технологии была оценена при изучении
изменений микроциркуляции в 183 зубах у 72 пациентов, из них 63
интактных зуба, 18 травмированных зубов, 54 с кариесом дентина, 23 с
пульпитом и 25 – при одонтопрепарировании.

Показатели микроциркуляции в пульпе зуба при острой травме

Установлено, что после острой травмы зубов фронтальной группы
показатель микроциркуляции М снижается до «биологического ноля» -
горизонтальная линия на нулевой отметке ЛДФ-граммы (рис. 8).

Рис. 8.ЛДФ-грамма 11 зуба после острой травмы – отсутствие витальности зуба (М=0).

Таким образом, с помощью ЛДФ можно проводить диагностику витальности пульпы зуба при его травме.

Показатели микроциркуляции в пульпе зуба при кариесе

Изучение состояния микроциркуляции пульпы при кариесе дентина проводили у лиц с интактным пародонтом. Установлено, что при этом имеется повышение значения показателя микроциркуляции в среднем в 2,9 раза по сравнению с контролем (интактные зубы) (рис. 9, 10). При этом вазомоторная активность (KV) капиллярного кровотока в пульпе зуба при кариесе дентина снижена в 4,6 раза по сравнению с контролем (рис. 11)


11 – симметричный интактный зуб


21 – кариес дентина

Рис. 9. ЛДФ-граммы пульпы интактного зуба и при кариесе дентина.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока. Процесс исследования электровозбудимости зубов называют электроодонтометрией (ЭОМ). Ток, генерируемый аппаратами для ЭОД и используемый для ЭОМ, называется диагностическим током. Следует подчеркнуть, что ЭОД дает представление не столько о состоянии самой пульпы зуба, сколько характеризует целостность и функциональность ее чувствительного нервного аппарата. Как известно, при различных патологических процессах в твердых тканях и пульпе зуба изменяются не только гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, но и происходят дистрофические процессы в нервных рецепторах, что проявляется изменением их электровозбудимости. В то же время, нужно помнить, что изменение показателей ЭОМ может происходить при различных патологических состояниях околозубных тканей и чувствительных нервов челюстно-лицевой области.

В норме пульпа зуба реагирует на проходящий через нее электрический ток незначительными болевыми ощущениями, чувством покалывания, ощущением легкого толчка, слабого удара током и т.п. Высокая чувствительность пульпы к действию раздражителей объясняется большим количеством сенсорных нервных окончаний, расположенных в субодонтобластическом нервном сплетении Рашкова, одонтобластическом слое, предентине.

Кариес зуба, по мере прогрессирования процесса и углубления кариозной полости, вызывает развитие в пульпе изменений, приводящих к снижению чувствительности нервных рецепторов: отложение заместительного дентина, изменения в слое одонтобластов, начальные дистрофические процессы в нервных элементах. Перечисленные явления могут постепенно приводить к незначительному снижению показателей ЭОМ.

Острые формы пульпита сопровождаются выраженным болевым синдромом, однако показатели ЭОМ, как правило, снижаются незначительно, а иногда остаются на уровне физиологической нормы. Это связано с тем, что на чувствительность нервных рецепторов влияют, в первую очередь, длительность патологического процесса и степень дистрофических изменений в пульпе зуба, а не выраженность воспалительных явлений. Как известно, при острых формах пульпита значительных дистрофических процессов в нервных элементах пульпы из-за скоротечности процесса не происходит. В то же время, значительное снижение электровозбудимости пульпы и отсутствие положительной динамики показателей ЭОМ в процессе проводимой терапии (например, при биологическом методе лечения) свидетельствуют о необратимости патологического процесса и неэффективности
проводимых лечебных мероприятий, что является показанием к применению экстирпационных методов лечения.

Хронические формы пульпита протекают с необратимой атрофией клеточных элементов пульпы, замещением ее грубоволокнистой соединительной тканью, прогрессирующими дистрофическими изменениями в нервных волокнах, изменением порога возбудимости нервных рецепторов пульпы. Это приводит к значительному, в 5–6 раз, повышению показателей ЭОМ по сравнению с физиологической нормой. Еще более выражено снижение электровозбудимости пульпы при гибели ее коронковой части – хроническом гангренозном пульпите. Следует подчеркнуть, что при обострениях хронических форм пульпита показатели ЭОМ не изменяются, оставаясь на уровне, соответствующем степени дистрофических изменений нервного аппарата пульпы. ЭОМ также позволяет получить ценную диагностическую информацию при «остаточных» пульпитах.

Периодонтиты характеризуются тотальным некрозом пульпы зуба. На раздражение электрическим током в этом случае реагируют уже́ чувствительные нервные окончания периодонта. Значения диагностического тока существенно возрастают – обычно более чем в 10 раз по сравнению с физиологической нормой. Зачастую изменяются и субъективные ощущения пациентов при проведении ЭОМ – преобладают тактильные ощущения: удар, толчок и т.д. В ряде случаев реакция на диагностический ток вообще отсутствует.

Некариозные поражения твердых тканей зубов, если в пульпе отсутствуют вторичные воспалительно-дистрофические процессы, сопровождаются лишь незначительными изменениями электровозбудимости. При патологической истираемости твердых тканей зубов, даже при значительной потере эмали и дентина (III степень по Bracco) показатели ЭОМ увеличиваются лишь в 1,5–2 раза, а на начальных стадиях заболевания остаются в пределах нормы, что является свидетельством отсутствия серьезных патологических процессов в пульпе и связано в основном с изменением электропроводности твердых тканей. При клиновидных дефектах зубов показатели ЭОМ увеличиваются в 2–3 раза по сравнению с нормой, что вполне объяснимо с точки зрения динамики и выраженности дистрофических процессов, происходящих в пульпе зуба при данной форме патологии. При гиперестезии твердых тканей зубов электровозбудимость пульпы либо находится в пределах физиологической нормы, либо, при тяжелых формах данной патологии, слегка повышается.

Заболевания пародонта могут сопровождаться вторичными дистрофическими процессами в пульпе зуба. При этом не отмечено однонаправленной тенденции изменения показателей ЭОМ: электровозбудимость пульпы зубов у данной категории больных может быть как повышенной, так и пониженной либо находиться в пределах физиологической нормы. В связи с этим у пародонтологических больных ЭОД имеет относительно невысокую диагностическую ценность и используется лишь для выявления возможных осложнений, например ретроградного пульпита.

PulpEst

Травматические, воспалительные и онкологические процессы челюстно-лицевой области достаточно часто протекают с поражением нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию. При этом могут изменяться показатели ЭОМ одного или нескольких соседних зубов. Наиболее характерны такие проявления для травматических повреждений зубов и челюстей, разлитых воспалительных процессов (гайморит, остеомиелит челюсти), опухолей, неврита ветвей тройничного нерва, побочных эффектов лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области. В то же время отмечено, что при болевых синдромах центрального генеза, например при невралгии тройничного нерва, изменения электровозбудимости рецепторов пульпы зубов не происходит, что является важным диагностическим критерием.

Ортодонтическое лечение сопряжено с довольно большими нефизиологичными силами, действующими на зубы в течение длительного времени. Считается, что снижение электровозбудимости зуба в процессе активной стадии ортодонтического лечения свидетельст вует о чрезмерности нагрузки, опасности развития дистрофических изменений в пульпе зуба, вплоть до ее гибели.

Временные (молочные) зубы исследовать с применением ЭОМ не рекомендуется. Это связано, в первую очередь, с проблематичностью адекватного контакта врача с пациентом детского возраста, сложностью получения достоверной «обратной связи» при проведении измерений и, как следствие, низкой степенью достоверности получаемых результатов.

Зубы, находящиеся в стадии формирования корней, в силу особенностей строения и развития сенсорного аппарата пульпы, также представляют значительную проблему для ЭОМ-исследования. В начальный период прорезывания зуба электровозбудимость отсутствует или резко понижена. По мере развития зуба электровозбудимость повышается и достигает нормы лишь к моменту полного формирования корней. В связи с этим у данной категории пациентов за физиологическую норму принимают показатели электровозбудимости зубов, находящихся на той же стадии формирования корней, что и у исследуемого зуба. Имеются также данные, что описанная выше закономерность изменения показателей ЭОМ позволяет проследить за динамикой развития зуба с момента его прорезывания до полного формирования корней.

Одним из наиболее современных, функциональных, эргономичных и информативных приборов для проведения ЭОД, по нашему мнению, является аппарат PulpEst (ПульпЭст), разработанный и изготовленный компанией Geosoft-Dent. Этот аппарат генерирует импульсный диагностический ток, имеющий следующие характеристики: частота – 3 имп./с; амплитуда – от 0 до 180 В.


ЭОД является одним из наиболее достоверных клинических методов исследования, позволяющих врачу-стоматологу получать важную диагностическую информацию о состоянии пульпы зуба при отсутствии выраженной клинической и рентгенологической симптоматики, отслеживать динамику патологического процесса, оценивать эффективность проводимого лечения. Несомненно также и то, что значение этого метода часто переоценивается, что приводит к досадным диагностическим ошибкам.

Особенно ярко это проявляется, когда конкретные цифровые значения ЭОМ жестко ассоциируются с конкретными стоматологическими диагнозами. При компетентном и научно обоснованном подходе в сочетании с технологически правильным выполнением и адекватным материально-техническим обеспечением ЭОД-исследование может занять достойное место в стоматологической практике, став неоценимым подспорьем в сложных клинических ситуациях.

Для детского стоматолога очень важно правильно оценить степень воспаления в пульпе временного зуба, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения.

Традиционно, определение степени воспаления пульпы зуба, проводили путем электроодонтодиагностики. У этого способа имеется ряд недостатков: необходимо учитывать психическое состояние ребёнка и возбудимость его нервной системы, а также анатомические размеры зуба и места установки активного электрода, что определяет искажение полученных результатов о состоянии пульпы временного зуба.

Для повышения точности диагностики пульпита временных зубов наряду с данными клинического обследования используют также данные объективного аппаратного исследования.

Также широко используется рентгендиагности ка хронического пульпита временных зубов. Такая диагностика включает рентгенографию обследуемого зуба и последующий анализ полученной рентгенограммы. На рентгенограмме обследуемого зуба выявляют признаки патологического изменения тканей периодонта: расширение периодонтальной щели; разряжение костной ткани в области фуркации корней, При выявлении указанных признаков у ребенка диагностируют ту или иную форму хронического пульпита временного зуба.

При этом при наличии патологических изменений в тканях периодонта по данным рентгенографии определяют значения оптической плотности костной ткани зуба в области бифуркации корней. Полученные значения сравнивают с пороговым значением оптической плотности (0,125). При такой оценке рентгенологическ их данных, удается повысить эффективность диагностики хронического пульпита молочных зубов. Однако, несмотря на наличие современной педодонтической рентгенологическ ой аппаратуры, позволяющей снизить лучевую нагрузку на пациента, проведение рентгенологического исследования при диагностике заболеваний зубов у детей является нежелательным моментом.

Одной из основных задач наших детских докторов является точность в диагностике состояния нерва (пульпы) временного зуба у детей.

Пульпа (нерв зуба) контактирует с тканями периодонта через апикальное отверстие, а со стороны корня зуба через боковые и дополнительные каналы. Так как десневая жидкость является транссудатом периодонтальных капилляров, то реакция пульпы зуба будет проявляться в изменении количественного и качественного состава десневой жидкости. Поэтому, использование показателей десневой жидкости является высокоэффективны м методом диагностики в детской стоматологии, поскольку не происходит повреждения тканей, что очень важно для пациентов детского возраста.

Были проведены исследования у детей с интактными (здоровыми, без видимого повреждения) зубами; и с зубами с подозрением на пульпит; на сегодняшний день доказано, что в результате исследования в образце десневой жидкости интактного зуба выявлен определенный уровень активности АСТ и АЛТ, соотношение которых в неизменённой десневой жидкости выше, чем в случае воспаления пульпы временного зуба, где выявлено снижение активности АСТ и АЛТ в 1,5 - 2 раза.

Данный способ диагностики максимально прост и безвреден, состоит из следующих простых процедур:

  1. исследуемый зуб и прилегающую десну очищают от зубного налета,
  2. изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают,
  3. проводят забор десневой жидкости и исследуют.

Случай из врачебной практики:

Пациент А., 5 лет, обратился с жалобами на кратковременные самопроизвольные боли в 64 зубе.

Объективно: зуб 6.4 - на дистальной поверхности глубокая кариозная полость, заполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование резко болезненно в одной точке полости зуба. Реакция на температурные раздражители положительная, перкуссия отрицательная. Активность АСТ и АЛТ, определённая в десневой жидкости, отобранной из десневой борозды исследуемого временного зуба 64, была значительно ниже, чем в десневой жидкости интактного зуба 54. На основании полученных объективных данных было диагностировано воспаление пульпы зуба 6.4. D.S.: Хронический пульпит 64 зуба.

Достоверно доказано, что при при соотношении АСТ/АЛТ >1,5 пульпа находится в стадии воспаления.

Для детского зубного врача очень важно владеть методикой объективной оценки состояния пульпы зуба в детском возрасте неинвазивным способом.

Время, в котором мы живем, является веком науки и технологий. Постоянно в практическую врачебную деятельность внедряются все новые методики и технологии. Наши доктора имеют возможность использовать в своей практической деятельности новейшие разработки современной медицины, благодаря чему достигаются отличные результаты в их практической работе.

Кожевникова А.И., Клягина А.А.
Научные руководители: асс., к.м.н. Петрова А.П., асс. Венатовская Н.В.
Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии

Резюме

Наличие аппарата для электроодонтодиагностики (ЭОД) обязательно в каждом стоматологическом кабинете, использование его необходимо при диагностике кариеса (по потребности) и пульпита (обязательно). В данной работе изложена методика работы аппаратом для электроодонтодиагностики (ЭОД) «Pulp Tester DY310» («Denjoy», Китай). Проанализировав научные источники и апробировав методику ЭОД самостоятельно, мы выявили положительные и отрицательные стороны данного метода. Простота, доступность, информативность, возможность врача работать самостоятельно, не прибегая к помощи физиотерапевтического кабинета, являются главными преимуществами ЭОД. Недостатками данного метода является высокая затратность обеспечения правильности методики проведения процедуры, учет индивидуального порога болевой чувствительности, зависимость от возраста, необходимость тщательной калибровки параметров конкретного зуба. Важно брать во внимание эти факторы, так как они могут повлиять на показатели электроодонтометрии (ЭОМ) и осложнить интерпретацию результатов.

Ключевые слова

Статья

Введение. Проблема определения витальности пульпы зуба и степени ее функционального состояния актуальна для врачей-стоматологов, как практикующих, так и занимающихся научной деятельностью [1,2]. Одной из достоверных методик определения состояния пульпы зуба является ЭОД 5. ЭОД - неинвазивная и достаточно информативная методика оценки функционального состояния витального зуба, давно популяризирована в стоматологии, а аппарат для определения жизнеспособности пульпы (аппарат ЭОД) внесен в перечень требуемого оснащения стоматологического кабинета (Приложение.11 Стандарт оснащения стоматологической поликлиники). Однако, стоит отметить, что ЭОД информирует о целостности и функциональности чувствительного нервного аппарата пульпы, а не о состоянии пульпы как таковой (характер изменений клеточного состава; наличие и степень (стадия) воспаления; характер изменений в пульпе (воспалительных, дегенеративных и т. д.)) [3,6].

ЭОД основывается на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба в ответ на раздражение электрическим током. Процесс измерения электровозбудимости зубов называют ЭОМ [3,4].

В российской (советской) стоматологии ЭОД была разработана и внедрена в клиническую практику Л.Р. Рубиным в 1949 г. и называлась электроодонтоэстезиометрия. В последующие годы были изучены диагностические возможности данного метода, усовершенствованы аппараты для проведения ЭОД [3].

Современные врачи-стоматологи сомневаются в диагностической ценности ЭОД, а соответственно, и целесообразности ее проведения на клиническом приеме. Имеются устоявшиеся значения ЭОМ в норме и при патологии. Здоровые зубы реагируют на силу тока 2-6 мкА, на наличие воспаления указывает снижение электровозбудимости до 20-40 мкА и так далее. Придерживаться этих значений, конечно, следует, но учитывать особенности конкретного пациента, правила проведения методики и характеристики самого аппарата для ЭОД необходимо. Многие специалисты сопоставляют численное значение ЭОМ и какое-либо заболевание, чего нельзя делать, так как показатели ЭОМ зависят от многих моментов. Например, врач проводит ЭОМ интактного зуба и получает значение, соответствующее патологическому процессу в тканях зуба, при этом он опирается на устоявшиеся цифровые значения. Это несоответствие заставляет врача задуматься об исправности аппарата, о правильности настройки аппарата и вообще о достоверности данной методики. В итоге значительное количество практикующих специалистов отказываются от применения ЭОД в повседневной практике[1,3,4,5,7].

Цель: выяснить целесообразность проведения ЭОД в повседневной практике врача-стоматолога.

Задачи:

1) выявить положительные и отрицательные стороны метода ЭОД

2) сравнить показатели ЭОМ различных групп зубов;

3) выявить факторы, влияющие на изменения показателей ЭОМ (возраст, пол и др.);

4) ознакомиться с методикой работы аппаратом для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай).

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, нормативной документации по стоматологии. Выполнены измерения электровозбудимости пульпы различных групп зубов при помощи аппарата для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай). Измерения проводили в чувствительных участках по методике Л.Р. Рубина (1976). Проанализировали полученные данные, сделали выводы.

Результаты и обсуждение. Пульпа при нормальной жизнедеятельности реагирует несущественной болевой реакцией, чувством покалывания, легкого толчка на прохождение через нее электрического тока. Субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, одонтобластический слой и предентин богаты чувствительными нервными окончаниями (как миелиновыми, так и безмиелиновыми), что объясняет значительную восприимчивость пульпы к действию раздражителей [8]. При патологическом процессе в тканях зуба электровозбудимость пульпы снижается, а цифровые показатели ЭОД увеличиваются. Выраженность болевого приступа никак не коррелирует со снижением электровозбудимости пульпы, ведь на чувствительность нервных окончаний влияет степень дистрофических изменений и продолжительность патологического процесса. При болевых синдромах центрального генеза (например, невралгия тройничного нерва) чувствительность рецепторов пульпы зубов не изменяется, поэтому этот факт имеет значение для дифференциальной диагностики [1,8,9,10,11]. Электровозбудимость временных и постоянных зубов имеют свои особенности. Так сформированные временные зубы имеют нормальную электровозбудимость пульпы. При постепенном рассасывании корней и, как следствие, нарастающей подвижности зуба электровозбудимость пульпы снижается и даже может совсем исчезнуть при значительной подвижности. Снижение электровозбудимости или вообще отсутствие реакции пульпы зуба на электрический ток наблюдается и в период прорезывания у детей постоянных зубов. Ответная реакция на электрический ток в пульпе восстанавливается по мере формирования корней и в зубах уже со сформированными корнями реакция в норме [12].

Большую роль играет индивидуальный порог чувствительности, различный у каждого человека, поэтому нельзя опираться на конкретные значения, которые соответствуют различным патологическим процессам в тканях зуба. Для того, чтобы получить более достоверную информацию следует измерить электровозбудимость пульпы интактных зубов, соседних зубов и зубов-антагонистов. Зубы должны находится в равных условиях (одинаковая степень сформированности корней, правильное расположение в зубной дуге, быть интактен и т.д.), что часто невозможно в реальности. Сопоставив результаты ЭОМ исследуемого зуба с показателями ЭОМ контрольных зубов и определив индивидуальную физиологическую норму, следует приступить к определению электровозбудимости пульпы исследуемого («причинного») зуба [8]. А.И. Николаевым с соавторами (2014) были проведены исследования для сравнения показателей ЭОМ всех групп зубов у разных людей. Исследованы показатели ЭОМ 387-и интактных зубов – 165 резцов (42,6%), 98 клыков (25,3%), 86 премоляров (22,2%) и 38 моляров (9,8%). Выявлен разброс показателей у различных пациентов, что подтвердило данные о различии индивидуальной чувствительности к электрическому току [3].

Проанализировав статью сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Ижевской государственной медицинской академии Т.Л. Рединовой, Г.Б. Любомирского (2009), значительных отличий в показателях электровозбудимости у мужчин и женщин выявлено не было.

Используя аппараты для диагностики жизнеспособности пульпы ИВН 1 (СССР) и ОСП 2,0 Аверон (ООО «ВЕГА-ПРО», Россия), эти же авторы выявили непостоянство показателей электровозбудимости пульпы в разных группах зубов в зависимости от возраста. Так в резцах более высокие значения электроодонтометрии наблюдаются уже в 20-30 лет, а в премолярах и молярах - к 41-60 годам. Изменения электровозбудимости пульпы объясняются возрастными процессами в тканях зуба. После 40 лет увеличивается гиперминерализация околоканальцевой зоны, сужается просвет канальцев, что ведет к снижению электропроводимости дентина и электровозбудимости пульпы [13].

Также выявлено достоверное различие показателей электроодонтометрии интактных зубов передней и жевательной группы вне зависимости от возраста. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается [13,14].

Достоверность показателей ЭОМ помимо физиологических факторов также зависит от технических, технологических и манипуляционных факторов. Одним из важных факторов является выбор аппарата для ЭОД. Сегодня аппараты ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-2 и другие, которые находили применение в 40-е года ХХ века, запрещены к производству и клиническому применению, так как не соответствуют требованиям электробезопасности, предъявляемым к медицинскому оборудованию (ГОСТ Р МЭК 60601-1-2010). Современные аппараты ЭОД соответствуют 5 классу электробезопасности. Они удобны в использовании, достоверны в измерениях, безопасны для врача и пациента, а также предоставляется огромный выбор производителей [4]. Но шкала, единицы измерения отличаются от моделей ХХ века. Объясняется это тем, что в современных аппаратах используется импульсное напряжение, когда в устаревших моделях – синусоидальный ток. Осваивание, интерпретация результатов измерения вызывает затруднения у практикующих врачей, которые прошли обучение на старом оборудовании [8].

Сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии ( Николаев А.И. и другие) (2014) были проведены исследования для сравнения показателей электроодонтометрии аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия). Проведена ЭОМ 425-ти зубов у 143-х пациентов. Анализ результатов измерений говорит о том, что статистически достоверные различия в показателях аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» отсутствуют, показатели сопоставимы [3]. Таким образом «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия) может заменить старый, несоответствующий требованиям электробезопасности аппарат «ЭОМ-1» (СССР), единицы измерения у аппаратов мкА. Для современного аппарата для диагностики жизнеспособности пульпы «ПульпЭст» максимальное значение равно 80 мкА, для устаревшего аппарата ЭОМ-1 максимальное значение 100мкА.

ЭОД, как и многие другие исследования, имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к проведению ЭОД:

• наличие у пациента кардиостимулятора;

• невозможность получить достаточную сухость поверхности зуба;

• непереносимость электрического тока;

• возраст до 5 лет

Относительные противопоказания к проведению ЭОД (факторы, приводящие к ложному результату):

• сильная тревожность пациента;

• факторы, вызывающие отклонение или утечку электрического тока в полости рта (коронки, штифты, амальгама, трещина корня, перфорация стенки корневого канала, дна полости зуба и др.);

• повышенный порог болевой чувствительности (индивидуальная особенность пациента или он принимает анальгетики, транквилизаторы, наркотики, алкоголь и др.);

• препятствия прохождению электрического тока (вкладка, пластмассовая коронка и др.)

• недостаточная толщина контактного слоя;

• неисправность или неправильная настройка аппарата для ЭОД;

• неправильное проведение процедуры [8].

В протоколе ведения больных с болезнями пульпы зуба (находится в разработке) говорится, что применение ЭОД обязательно у каждого пациента с такой проблемой, а при кариесе дентина ЭОД необходимо использовать по потребности, что отображено в утвержденном В.И. Стародубовым протоколе ведения больных с кариесом зубов от 17 октября 2006 года. Мы задались целью воспроизвести на практике правильное проведение ЭОД. В клинических условиях мы освоили методику работы с ЭОД аппаратом Pulp Tester DY310, который производится в Китае компанией «Denjoy». Для выполнения ЭОД мы ознакомились с инструкцией аппарата Pulp Tester DY310. Этот аппарат работает от батарейки типа PP3 (9B), имеет тест-электрод (активный электрод) и загубник (пассивный электрод), может работать в трех скоростных режимах нарастания тока (высокий, средний, низкий), цифровые значения отображаются на электронном дисплее. Согласно инструкции максимальное цифровое значение вершины реакции на раздражение число 80. Шкала от 0 до 80 . Если пациент испытывает какие-либо ощущения в числовом диапазоне от 0 до 40, то это указывает на жизнеспособность пульпы, в диапазоне от 40 до 80 - частичный некроз пульпы, если при показателе 80 реакции не наблюдается, то это свидетельствует о полном некрозе пульпы.

Внимательно изучили инструкцию и технику проведения процедуры, затем приступили к практике. Пациентка А., 21 год, КПУ=6, РМА=.30%,прикус ортогнатический, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Информировали пациента о технике проведения, о безопасности данной методики. Убедились в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний. Расположили пациента в стоматологическом кресле в положении сидя. Оговорили с пациентом, что при появлении первых ощущений в зубе (покалывание, легкий толчок и др.) он сообщит нам, подняв руку или произнеся звук «а». Произвели профессиональную чистку исследуемых зубов с использованием полировочной пасты Sultan Topex («Sultan», США), изолировали зубы от ротовой и сулькулярной жидкости с помощью жидкого коффердама AmazingDam («Amazing White», США). Коронки зубов тщательно высушили ватными шариками по направлению к десне. Загубник (пассивный электрод) в аппарате Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай) расположили на губе таким образом, что он не соприкасается с исследуемым зубом и активным электродом, а слизистая оболочка в месте фиксации пассивного электрода была влажной. На рабочую часть активного электрода нанесли гель Rocs Medical Minerals («R.O.C.S»,.Швейцария) (контактная среда) для прохождения тока в ткани зуба. Не следует использовать дистиллированную воду как контактную среду. Она не проводит электрический ток, поскольку в ней отсутствуют растворенные соли. Активный электрод располагаем на чувствительных точках зубов (у резцов - середина режущего края, у клыков – вершина рвущего бугра, у премоляров – вершина щечного бугра, у моляров – вершина переднего щечного бугра). В этих точках имеется достаточный слой эмали (эмаль имеет большое электрическое сопротивление), поэтому ток идет по наиболее короткому пути и реакция возникает уже при несущественной силе тока. В участках с меньшей толщиной эмали (пришеечная область, фиссуры) наблюдается рассеяние тока и пороговая сила тока сильно возрастает. Если зуб ранее лечен и пломба не затрагивает область чувствительных точек, то это никак не повлияет на результаты измерений. При контакте пломбы с десной исследование электровозбудимости пульпы не проводится, так как происходит утечка электрического тока и показатели измерений будут неверными. Если пломба располагается на контактной поверхности зуба, то следует ввести межзубную целлулоидную полоску, смазанную вазелином для того, чтобы не допустить утечки тока в соседний зуб. В том случае, когда чувствительные точки поражены кариозным процессом, исследование проводится со дна отпрепарированной полости [3,8,12]. Мы исследовали электровозбудимость пульпы следующих зубов: зуб 1.1 (интактен), 1.2 (интактен), 1.3 (интактен), 1.4 (интактен), 1.5 (интактен), 4.6 (лечен по поводу кариеса дентина),4.8 (интактен).

Табл. Результаты измерений жизнеспособности пульпы зубов аппаратом Pulp Tester DY310

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.