Бор маркер используют при препарировании зуба под винир

Опубликовано: 20.04.2024

Термин «винир» был придуман Dr. Charles Pincus в 1930-х годах. Виниры широко применяются с 1985 г. Винир - это микропротез, восстанавливающий анатомическую форму вестибулярной поверхности зуба, применяемый для замещения естественных тканей зубов при аномалиях ее развития и приобретенных дефектах.

По назначению:

цветокорректирующие
формокорректирующие
сочетанные

По способу подготовки вестибулярной поверхности:

с препарированием
без препарирования (минимальное препарирование)

По количеству:

одиночные
множественные

По времени использования:

длительного пользования
временные

По материалам:

акриловые
цельнокерамические: из литиевой керамики (стеклокерамика, гидроксиапатитные); полевошпатные (алюмоксидные)
керамические (на основе оксидов циркония или алюминия)
композиционные (микронаполненные, гибридные, комбинированные)

Преимущества:

эстетичность
долговечность и максимальное сохранение тканей зуба
функциональность
прочность
минимальный риск развития болезней пародонта

Недостатки:

необратимость
стоимость

ПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВИНИРОВ

Дисколориты(флюороз, тетрациклиновые зубы, окрашивание в результате эндодонтического лечения)

Структурные дефекты:

приобретенные- истончение вестибулярной поверхности эмали, откол части коронки. эрозии и т.д.
врожденные- несовершенный дентино- (только 1 типа) и амелогенез (1 и 3 типа) , шиповидные зубы и т.д.
закрытие диастемы, трем
минимальная коррекция положения зубов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВИНИРОВ

Сильно разрушенные зубы или фронтальные зубы с очень большими композитными пломбами.

Высокая активность кариеса.

Плохая гигиена полости рта.

Определение задач лечения.

Профессиональная гигиена полости рта.

Диагностическое моделирование из воска.

Эстетический анализ зубов:

цвет зуба (цвет, прозрачность, цвет режущего края, основной части коронки и пришеечной области)
форма зуба (длина и контур)
положение зуба
поверхность зуба

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБА ПОД ВИНИР

Цели препарирования:

создать достаточное место для винира
создать невидимые края будущей реставрации
упростить наложение винира на отпрепарированную поверхность зуба ( например, за счет формирования бороздок)
максимально сохранить эмаль

Подготовка к препарированию:

анестезия
введение ретракционных нитей

БОРЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ

Этапы препарирования:

1. Препарирование вестибулярной поверхности на глубину 0,5-0,7 мм с помощью калибровочного бора.

2. Формирование борозд по проксимальным краям полости, располагающимся в невидимых апроксимальных участках, без затрагивания контактного пункта.

4. Препарирование режущего края на 1-1,5 мм, формирование оральной борозды

Возможно несколько вариантов подготовки режущего края:

косой на глубину 1-1,5мм
истонченный край зуба
полукруглый уступ в зубе
перекрытие режущего края зуба
модифицированное препарирование режущего края зуба по Туатти

Вид отпрепарированного под винир зуба.

СНЯТИЕ СЛЕПКА

Для виниров показано выполнение одномоментной методики снятия двухслойных слепков.

Предпочтительно использование полиэфирных, силиконовых оттискных масс.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ РЕСТАВРАЦИЙ

прямые композитные виниры
временные коронки

Подготовка винира:

тщательная очистка
обработка внутренней поверхности винира 10% плавиковой кислотой
нанесение адгезива и легкое распределение его воздухом
нанесение цемента двойного отверждения на внутреннюю поверхность винира

Подготовка зуба:

введение ретракционной нити в зубодесневую борозду
протравливание поверхности зуба 32% фосфорной кислотой
нанесение адгезива

Фиксация винира:

контактные пункты освобождают от излишков с помощью флоссов
краткая полимеризация
удаление излишков
окончательная полимеризация

ОБРАБОТКА И ПОЛИРОВКА

твердосплавные виниры
финишные штрипсы

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Препарирование зуба под винир – это специфическая процедура, подготавливающая зуб для закрепления винира и гарантирующая его долговечность. В большинстве случаев препарирование зуба под винир проходит в несколько этапов – обтачивание, собственно препарирование и снятие оттиска с зуба.

Перед тем, как на зуб установить винир, зуб требуется обработать особым образом, чтобы винир удалось нормально закрепить.

Препарирование производится в несколько этапов по поверхностям:

Вестибулярная поверхность
Апроксимальная поверхность
Режущий край
Небная поверхность (только если это необходимо)

Препарирование вестибулярной поверхности

Первый этап препарирования – это препарирование вестибулярной, то есть передней поверхности зуба. Сначала на нее наносятся поперечные борозды, которые ограничивают глубину сошлифовывания твердых тканей. Борозды наносят специальным калибровочным алмазным бором с диаметром около полумиллиметра.

После этого твердые ткани сошлифовывают на отмеченную глубину до тех пор, пока не будет создана ровная поверхность. В районе шейки зуба формируется специальный уступ, которые рекомендуется делать желобовидным. Уступ располагается на уровне десневого края.

Если зуб изменен в цвете очень сильно, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но не дальше, чем на половину глубины.

ВАЖНО: Первый этап препарирования – это препарирование вестибулярной, то есть передней поверхности зуба. Сначала на нее наносятся поперечные борозды, которые ограничивают глубину сошлифовывания твердых тканей. Борозды наносят специальным калибровочным алмазным бором с диаметром около полумиллиметра.

Препарирование апроксимальных поверхностей зуба

Это препарирование может производиться двумя способами:

Первый, и более распространенный, когда границы препарирования выводятся с вестибулярной поверхности на боковые, чтобы при этом не нарушить межзубные контактные пункты. За счет этого сохраняется устойчивость и целостность зубного ряда. При этом способе на апроксимальных сторонах обязательно нужно сформировать вертикальные желобки, или пазы, глубиной полмиллиметра

Второй вариант предусматривает выведение границ препарирования на оральную поверхность зуба, с перекрытием межзубных контактных пунктов. За счет этого повышается ретенция винира и прочность, что необходимо при коррекции размеров и формы зуба

Препарирование режущего края зуба

В этой ситуации также возможно два варианта – при препарировании режущий край либо сохраняется, либо перекрывается. Если требуется перекрыть режущий край, то его сошлифовывают на 0,5-1 мм, а иногда и на два миллиметра.

ВАЖНО: Препарирование завершается окончательной обработкой поверхности зуба специальными мелкодисперсными алмазными борами. Врач должен устранить все углы и острые края, которые образуются там, где одна поверхность переходит в другую.

Препарирование нёбной поверхности зуба

Если понадобится препарировать небную поверхность, то нужно очень четко определить глубину и границу препарирования. Глубина препарирования обеспечивает будущему виниру прочность, а граница ни в коем случае не должна заходить в зону окклюзионного контакта с зубом-антагонистом.

Если при препарировании перекрывается небная поверхность и режущий край, то винир становится более устойчив во время жевания и артикуляционных взаимоотношений.

Завершение препарирования

Препарирование завершается окончательной обработкой поверхности зуба специальными мелкодисперсными алмазными борами. Врач должен устранить все углы и острые края, которые образуются там, где одна поверхность переходит в другую. Именно на этих местах будет концентрироваться напряжение, которое может стать причиной поломки винира, да и в целом острые края мешают изготавливать и припасовывать конструкцию.

Получение оттиска

При изготовлении виниров в лаборатории требуется сделать все очень точно, и правильно отобразить рельеф тканей протезного ложа. Для этого с зубов снимают оттиски, причем существует множество методик, позволяющих это сделать. Врач выбирает оптимальный метод и по оттиску изготавливает винир. Иногда для оттиска нужно сделать ретракцию десны (если уступ сформирован в зубодесневой борозде), чтобы четко отобразить границу препарирования.

Практические аспекты реставрации керамическими винирами

23.03.2015

Эстетическая реабилитация пациентов в настоящее время становится важной составляющей ортопедического лечения. Одним из распространенных методов устранения дефектов зубов во фронтальном отделе является протезирование с помощью керамических виниров. Этот вид протезирования соответствует современной тенденции и приоритетному направлению медицины, которое заключается в применении малоинвазивных методов лечения. Что касается стоматологии, то основное ее развитие происходит в направлении поиска, разработки и внедрения методов лечения, способствующих сохранению максимально возможного количества твердых тканей зуба на этапе его подготовки к протезированию. В этом смысле изготовление керамических виниров - один из наиболее перспективных и оптимальных методов реабилитации, чем и объясняется его возрастающая популярность среди практикующих врачей и востребованность пациентами.

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация

Протезирование с помощью керамических виниров имеет определенные особенности, которые отличают его от традиционного протезирования с применением полных покрывных коронок. Это особенности:

планирования лечения,
одонтопрепарирования,
получения рабочего оттиска,
изготовления временных конструкций,
постоянного цементирования.

Ниже они будут описаны, на примере клинического примера (рис. 1), что наш взгляд поможет практикующим врачам в достижении предсказуемого результата лечения.

Особенности планирования лечения

Рис. 2. В некоторых случаях дополнительной информацией могут служить старые фотографии лица пациента в молодом возрасте

В настоящее время практически любое реставрационное лечение зубов во фронтальном отделе с применением непрямых реставраций начинают после воскового моделирования (вокс-ап) и предварительной визуализации прототипа (мок-ап) [1,2,5,11,14]. Эти этапы играют такую же важную роль в достижении высокой эффективности лечения, как и получение качественного оттиска протезного ложа или правильное одонтопрепарирование зубов.

При этом подходе манипуляции необратимого характера начинают только после того, как пациент одобрит предлагаемый вариант, а врач и зубной техник будут иметь предварительный план лечения, а также представление о реальных ожиданиях пациента. Последнее имеет особое значение при работе в эстетически значимой зоне, так как понятие о красоте достаточно индивидуально. Будучи крайне субъективным, оно не может быть основано на одинаковых критериях для пациента и стоматолога [15,16,19].

Для успешного выполнения диагностического воскового моделирования следует предоставить зубному технику серию фотографий зубных рядов и лица пациента, а также информацию о его предпочтениях и пожеланиях. Коммуникация с пациентом имеет важное значение для истинного понимания проблем, с которыми он обратился в клинику, и соответственно для поиска эффективных путей их решения. Уровень ожиданий пациента оказывает непосредственное влияние на выбор плана лечения [4]. Поэтому оптимальна ситуация, когда пациенты принимают участие в планировании лечения, формулируя на этом этапе определенные пожелания по изменению внешнего вида зубов (форма, размер, цвет). Нередко эти пожелания носят разумный характер и весьма полезны для врача и зубного техника, поэтому такая информация тоже должна быть передана в лабораторию и учтена при выполнении воскового моделирования (рис.2.).

Особенности одонтопрепарирования

При микропротезировании, одним из видов которого является изготовление керамических виниров требуется особый подход к этапу одонтопрепарирования. На этом этапе перед врачом стоят 2 противоположные задачи: сохранить макимально возможное количество эмали и одновременно обеспечить необходимое пространство для непрямой реставрации. Сохранение эмали имеет важнейшее значение для достижения долговременного и прочного соединения непрямых реставрации с тканями зуба, так как связь композитных цементов эффективнее с эмалью, чем с дентином [13,18]. Кроме того, более консервативное препарирование позволяет снизить риск повреждения пульпы и вероятность послеоперационной чувствительности [9]. Поэтому крайне важно выполнить сошлифовывание твердых тканей именно в том объеме, который необходим, при этом редукция твердых тканей зачастую измеряется десятыми долями миллиметра (табл.1). LeSage В. (2013) выделяет способы одонтопрепарирования зубов под керамические виниры в зависимости от объема сошлифовывания на 4 вида:

без препарирования;
с минимальным препарированием;
консервативное препарирование;
классическое препарирование.

Таблица 1 Количество сохранившейся эмали в зависимости от вида препарирования зубов под керамические виниры [13]
Вид препарирования	Глубина сошлифовывания	Количество эмали на поверхности зуба после завершения препарирования
Без препарирования	заметна только под увеличением	95-100%
Минимальное препарирование	до 0,5 мм	80-95%
Консервативное препарирование	0,5-1мм	50-80%
Классическое препарирование	более 1 мм	менее 50%

Таблица 2 Минимальные и максимальные значения величины слоя вестибулярной эмали у фронтальных зубов [10]
Толщина вестибулярной эмали фронтальных зубов	Минимальные значения	Максимальные значения
Придесневая область	0,3 мм	0,5 мм
Область экватора зуба	0,6 мм	1 мм
Область режущего края	1мм	2,1 мм

Для выполнения максимально точного одонтопрепарирования наиболее удобна методика предложенная G. Gurel. (2003). Препарирование зубов по этой методике начинают после переноса воскового моделирования в полость рта. То есть после внутриротовой визуализации прототипа лечения.

Рис. 3. Для внутриротовой визуализации прототипа использовали бис-акриловый материал химического типа отверждения (Luxatemp; DMG; Германия).

Для переноса чаще всего используют либо бис-акриловые материалы, предназначенные для изготовления временных коронок, либо текучий светоотверждаемый композит, но при этом ключ переноса должен быть изготовлен из прозрачного материала. Глубину сошлифовывания контролируют с помощью ориентировочных насечек непосредственно на поверхности прототипа [12], которые наносят маркировочными борами.

Рис. 4. Ориентировочные пропилы на поверхности прототипа необходимые для контроля глубины редукции.

Рис. 5. Для выполнения маркировки используют различные боры, при этом глубина погружения бора зависит от размера его рабочей части.

Особенности получения рабочего оттиска

Качество рабочего оттиска имеет определяющее значение для точности посадки готовых виниров на протезное ложе. Для получения рабочих оттисков под керамические виниры используют только одноэтапные методы получения оттисков: либо однослойный, либо двухслойный [3,6,7]. Для одноэтапного однослойного метода (монофазного) необходимо предварительно изготовить индивидуальную ложку. Для одноэтапного двухслойного оттиска индивидуальная ложка в большинстве случаев не обязательна. Стандартную ложку следует правильно подобрать, а также предварительно ее модифицировать материалом высокой вязкости в области твердого неба и дистальных границ (рис.6). Это позволяет повысить динамическое давление оттискного материала внутри ложки и таким образом улучшить качество отображение деталей протезного ложа, в том числе и зубодесневой бороздки.

Рис. 6. Стандартную ложку перед получением оттиска покрывают адгезивом (Tray-adhesive ,DMG, Германия) и модифицируют силиконовым материалом высокой вязкости (Honigum-Putty Rigid Fast ,DMG, Германия).

Рис. 7. Одноэтапный двухслойный оттиск (Honigum,DMG, Германия) накладывают на протезное ложе с минимальным давлением, стараясь удерживать ложку до полной полимеризации материала в неподвижном состоянии.

Особенности изготовления временных конструкций

В основном временные виниры получают прямым методом по ключу переноса (рис.8). Для их изготовления применяют либо бис-акриловые материалы, либо текучий светоотверждаемый композит. Внимание следует уделить на формирование гладкой и тщательно отполированной поверхности временных виниров, у них должны отсутствовать нависающие края - важно полностью исключить раздражающий эффект на окружающие мягкие ткани(13,14).

Рис. 8. Силиконовый ключ-переноса обрезан по шейкам зубов, для более точного позиционирования и немедленного удаления излишек материала.

Особенности фиксации

Цементирование керамических виниров - самый сложный клинический этап их изготовлении. Все керамические виниры фиксируют на композитный цемент, адгезия которого напрямую зависит от правильной подготовки поверхности винира и поверхности зуба.

Следует отметить, что окончательный цвет керамических виниров может зависеть от цвета тканей опорного зуба. Поэтому перед окончательной фиксацией следует правильно подобрать цвет постоянного цемента для фиксации для чего используют примерочные пасты (рис.9).

Рис. 9. Разные примерочные пасты (Vitique try-in paste, DMG, Германия) наносят на внутреннюю поверхность виниров для выбора оптимального цвета цемента.

Подготовка керамического винира к фиксации заключается в обработке поверхности плавиковой кислотой и силанизации. Следует обратить внимание на материал, из которого изготовлен винир, и концентрацию плавиковой кислоты, так как эти факторы влияют на время протравливания. Чрезмерное протравливание может снизить адгезию цемента к керамической поверхности [8]. Если полевошпатную керамику протравливают около 1 минуты 5% плавиковой кислотой(рис.10)., то дисиликат лития (e.Max (Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн) около 20 c [17]. После удаления плавиковой кислоты, для полной очистки поверхности керамики, винир погружают в ультразвуковую ванночку, после чего его тщательно высушивают и наносят силан (рис. 11).

Рис. 10. Обработка поверхности керамического винира плавиковой кислотой.

Рис. 11. Нанесение на поверхность керамического винира свежеприготовленного силана (Silane, DMG, Германия).

Поверхность зуба подготавливают, учитывая рекомендации производителя, а также особенности выбранного цемента и совместимой адгезивной системы (рис.12-14). Из-за негативного влияния контаминации слюной поверхности твердых тканей требуется обеспечить надежную изоляцию зубов во время процедуры адгезивной подготовки зуба и фиксации керамических виниров.

Рис. 12. Тотальное протравливание опорных зубов.

Рис. 13. Нанесение адгезивной системы (Teco, DMG, Германия).

Рис. 14. Светополимеризация в течении 10 сек.

Поскольку композитный цемент имеет высокие прочностные характеристики и хорошую адгезиию к тканям зуба и керамики, после фиксации виниров может возникнуть проблема удаления излишка цемента в придесневой и аппроксимальной областях. Чтобы упростить эту процедуру светополимеризацию проводят поэтапно. Сначала, сразу после позиционирования винира во рту - предварительную (неполную) в течение 3-5 с, после чего при помощи тонкого полулунного скальпеля (№12) удаляют излишки цемента (рис.17). Затем по границе винира наносят прозрачный защитный гель и выполняют окончательную светополимеризацию. Такой подход не требует применения вращающихся инструментов для удаление излишек цемента. А это принципиально важно, так как исключает в последующем необходимость трудоемкой процедуры полировки этой области.

Рис. 15. Готовые керамические виниры из материала e.Max (Ivoclar-Vivadent, Лихтенштейн) на модели.

Рис. 16. Нанесение цемента (Vitique cement, DMG, Германия) на поверхность винира.

Рис. 17. Атравматичное удаление излишек цемента.

Протезирование с применением керамических виниров широко используется при лечении пациентов с проблемами в эстетически значимой зоне. Этот метод доказал свою эффективность, но он имеет особенности, которые следует принимать во внимание для снижения частоты осложнений.

Рис. 18. Вид зубов и мягких тканей через 7 дней.