Девитализация пульпы с мышьяком

Опубликовано: 27.04.2024

Найдена информация о 1346 подходящих стоматологических клиниках. Зачем в зуб кладут мышьяк - показания к лечению. Что делать, если после установки мышьяковой пасты болит зуб? Сколько ходят с лекарством в зубе? Осложнения, если передержать мышьяк.

Название
Метро
Консультация
Пульпит (3к)
Стоимость прицельного снимка
Рейтинг

Когда применяют мышьяковую пасту
Как закладывают мышьяк в зуб
Осложнения, если передержать лекарство

Можно ли мышьяк класть в зуб?

Мышьяк — это химический элемент, который относится к иммунотоксичным веществам, то есть к ядам. Он нарушает обмен селена, серы и фосфора в тканях, что приводит к нехватке кислорода, гипоксии и в результате к гибели клеток.

В стоматологии применяют не чистый мышьяк, а пасту с ангидридом мышьяковистой кислоты в комбинации с различными анестезирующими и антисептическими компонентами. Далее под мышьяком мы будем подразумевать именно пасту, а не чистый химический элемент.

Впервые токсин использовали для стоматологического лечения в 1836 году. Сейчас методы терапии существенно изменились, но в некоторых случаях стоматологи до сих пор применяют кислоту.

В статье Stom-Firms.ru мы расскажем, зачем в зуб закладывают мышьяк при лечении. Опишем, как и на сколько его кладут, а также перечислим осложнения, которые могут возникнуть.

Показания и противопоказания к применению мышьяка

Мышьяковистую кислоту используют для девитализации, то есть умерщвления пульпы зуба, чтобы потом ее частично или полностью удалить. До развития анестезии это был единственный способ, которым можно было относительно безболезненно удалить зуб, вылечить пульпит и некоторые другие стоматологические заболевания.

Сейчас пульпу удаляют под местной анестезией и с применением препаратов без мышьяка. Но есть показания, по которым его ставят до сих пор. К ним относятся:

Острый диффузный или хронический фиброзный пульпит;
Хронический гипертрофический пульпит в зубах с непроходимыми и искривленными каналами;
Аллергия на местные анестетики;
Тяжелое общее состояние, например, после инфаркта или инсульта;
Невозможность широко открыть рот из-за того, что свело нижнюю челюсть.

Стоматологи подчеркивают, что мышьяк не альтернатива удалению пульпы с анестезией. Токсин используют как крайнюю меру, когда у пациента есть к нему показания.

Мышьяк нельзя класть в зубную полость при:

Аллергии на компоненты пасты;
Беременности и лактации;
Повышенном глазном давлении;
Заболеваниях мочевыделительной системы;
Несформировавшихся корнях.

В детской стоматологии мышьяк нельзя класть детям до 1,5 лет. Но сегодня для лечения пульпита у ребенка пасту с мышьяковистой кислотой практически не используют. Девитализацию пульпы проводят другими препаратами.

Как кладут мышьяк в зуб

В зависимости от возраста больного, состояния пульпы и размера зуба врач определяет, сколько нужно пасты. Обычно ее количество варьируется в пределах от 0,0002 до 0,0004 мг.

Опишем этапы процедуры:

Стоматолог экскаватором удаляет из кариозной полости остатки пищи, пораженные ткани и истонченный дентин;
На рог пульпы кладет пасту в форме шарика и накрывает повязкой;
Герметично закрывает полость временной пломбой.

Иногда врачи закладывают пасту на невскрытую пульпу. Тогда после процедуры зуб может сильно болеть, особенно при надавливании, потому что возникает отек и повышается давление в тканях.

Обычно взрослым в однокоренные зубы мышьяк кладут на 24 часа, в многоканальные — на 2 дня, но этот период может увеличиться до 6 суток в зависимости от производителя и марки препарата. Затем пациент вновь приходит на прием, и ему лечат пульпит традиционным способом: убирают временную пломбу, препарируют полость, удаляют или ампутируют пульпу, обрабатывают и пломбируют каналы.

Стоимость консультации стоматолога

Что делать, если возникли осложнения при использовании мышьяка

Если врач правильно подобрал дозировку и герметично установил временную пломбу, а пациент пришел на повторный прием в установленный срок, никаких осложнений после использования пасты не будет. Они возникают, если терапевт использовал слишком много вещества, неплотно установил пломбу и она выпала, или когда пациент пропустил срок приема и ходит с мышьяком дольше положенного.

К наиболее распространенным осложнениям относят:

Ожог слизистой оболочки, например, десны;
Некроз окружающих тканей и пульпы соседних зубов;
Мышьяковистый периодонтит и пародонтит;
Остеонекроз — разрушение клеток челюстной кости.

Если мышьяк выпал, у пациента болит голова, его тошнит и рвет, незамедлительно обратитесь в клинику. Когда яд попадает в организм, врач вводит антидот. В случае поражения слизистой — обрабатывает пораженную область антисептиками и препаратами, которые блокируют распространение токсина и ускоряют эпителизацию тканей.

В современной стоматологии, чтобы не было передозировки, пасту выпускают в специальных гранулах. Главное, к чему призывают врачи — не передерживать мышьяк: сколько назначают с ним ходить, ровно столько и держать. Тогда риск осложнений становится минимальным.

Больше информации по теме

Когда ставят мышьяк и зачем, вы узнаете еще больше в статьях:

Литература к статье:

Костина И.Н., Николаева А.А. «Мышьяковистый некроз челюсти — осложнения при лечении пульпита зубов»// «Проблемы стоматологии» №3, 2010 г.
«Эндодонтия. Болезни пульпы» // Учебное пособие / А.С. Оправин и [др.]. – Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2016 г.

Как упоминалось выше, пульпа в результате воспалительного процесса некротизируется. Самостоятельное выздоровление воспаленной пульпы до сих пор считается невозможным. Попытки излечить воспаленную пульпу с сохранением ее целостности также до сих пор не достигают надежных результатов. Поэтому врач вынужден во всех случаях воспаления удалять пораженную часть пульпы.

Удаление проводится одним из следующих двух приемов: 1) под анестезией без предварительного химического разрушения пульпы и 2) после предварительной девитализации пульпы с помощью мышьяковистой кислоты или других химических препаратов. Каждый из указанных приемов имеет свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания. Однако наиболее распространенным остается второй метод удаления пульпы. Эта операция в процессе лечения пульпитов является третьей по счету. Она следует за перфорацией свода пульпарной камеры и осуществляется путем наложения сильно действующего медикамента на обнаженный рог пульпы.

Девитализация с помощью мышьяковистой кислоты. Мышьяк (arsenicum— As) является одним из сильных ядов. Кислородные соединения трехвалентного мышьяка чрезвычайно ядовиты. Мышьяковистый ангидрид, мышьяковистая кислота, или белый мышьяк (As2O3; aeidum arsenicosum anhydrieum, arsenicum trioxydum) допускаются в дозах не свыше 3 мг на прием (высшая разовая доза 0,003, высший суточный прием — 0,01). Симптомы отравления: рвота, понос, «рисовый кал».

Свыше 100 лет применяется мышьяковистая кислота при лечении пульпитов в качестве обезболивающего и девитализирующего пульпу средства. За этот период было предложено много препаратов для замены мышьяковистой кислоты (формальдегид, непосредственно действующая на пульпу электрокоагуляция), однако метод девитализации воспаленной пульпы с помощью мышьяковистой кислоты до сих пор остается ведущим.

В чем сущность, преимущества и недостатки этого метода?

Этому вопросу посвящено немало работ. Основным и бесспорным выводом из этих исследований является признание мышьяка средством, действующим в больших дозах как про-топлазматичеокий яд, быстро разрушающий ткань пульпы. Таким образом, за мышьяковистой кислотой утвердилась репутация надежного и верного средства для девитализации пульпы. Работы советских стоматологов внесли в эту оценку ряд уточняющих и принципиально новых данных (А. А. Анищенко, С. С. Волынский).

При наложении мышьяковистой кислоты в количестве 0,0008 мг на обнаженный рог пульпы человека в последней через 24—48 часов появляются следующие видимые под микроскопом изменения:

1. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов верхних отделов коронковой пульпы. Наибольшим изменениям подвергается сосудистая система. Это выражается в нарушении целости сосудистых стенок, сопровождающемся явлениями резкой геморрагии.

2. Подобные же изменения — нарушение целости сосудов, явления очаговой или диффузной геморрагии — наблюдаются во всей ткани пульпы, что стоит в непосредственной связи с дозировкой и сроком воздействия мышьяковистой кислоты.

3. Изменения нервной ткани, наблюдаемые при специальных окрасках, выражаются в варикозном перерождении нервного волокна. В дальнейшем наблюдается картина гибели нервного волокна. Изменения в нервной ткани нарастают соответственно дозировке и сроку воздействия мышьяковистой кислоты.

4. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы представляют довольно однохарактерную картину, независимо от разницы в сроках действия и дозировки мышьяковистой кислоты. Изменения эти сводятся к гибели клеток — явлениям кариорексиса — и нарастают главным образом соответственно увеличению срока действия мышьяковистой кислоты (и менее связаны с дозировкой).

5. Глубина поражения пульпы — распространение процесса на корневую часть — в ряде случаев также стоит в непосредственной связи со сроком действия мышьяковистой кислоты и менее связана с дозировкой.

Наши гистологические исследования установили, что мышьяковистая кислота действует избирательно на подвижные сосудистые и нервные элементы пульповой ткани. Изменения последних стоят в непосредственной связи с дозировкой и сроком воздействия мышьяковистой кислоты. Что касается клеточных элементов пульповой ткани, то зависимости изменений от дозировки и срока воздействия мышьяковистой кислоты в пределах 48-часового исследования отметить не удалось.

Нами было подтверждено клинически, что эффективным является воздействие 0,0008 мышьяковистой кислоты, наложенной на вскрытый рог пульпы, в течение 24—36 часов. В отличие от зарубежных авторов, определявших лишь одну деструктивную фазу действия мышьяковистой кислоты на пульпу, мы обосновали двуфазный характер действия мышьяка.

Важно знать и учитывать также диффузионные свойства мышьяковистой кислоты.

Девитализация пульпы происходит после того, как через нее пройдет в среднем 10% наложенной дозы мышьяка, остальное количество прямого участия в девитализации не принимает.

Мышьяк, диффундируя через ткани зуба, фиксируется (адсорбируется) этими тканями: фиксация мышьяка зависит от срока пребывания препарата в полости зуба: через 3—4 часа в корне зуба фиксируется в среднем 1/30 дозы, через сутки — 1/16 дозы.

По истечении суток, когда клинически устанавливается девитализация пульпы, в тканях зуба диффундирует 1/10 наложенной дозы мышьяка, т. е. в среднем 0,08 мг, и от 1/60 до 1/20 первоначальной дозы диффундирует за верхушку корня. При оставлении пасты на больший срок происходит нарастание диффузии в области, окружающей верхушку корня. При насыщении периапикальных тканей мышьяком в них могут возникнуть анатомические изменения, аналогичные изменениям в пульпе. Во избежание химического повреждения периодонта и возникновения некротических очагов при пользовании мышьяком необходимо принимать во внимание массу зуба, дозу, срок наложения и возраст. У детей применять мышьяковистые препараты для девитализации пульпы не рекомендуется.

Для замедления диффузии с целью максимального ограничения поступления мышьяка за верхушку Гофунгом было предложено применение вяжущих, уплотняющих ткани веществ (таннин). Клиническая проверка пасты с 30 и 10% содержанием таянина в большинстве случаев не дала положительных результатов, вероятно, вследствие изменения химизма тканей под влиянием этого вещества. Поэтому при употреблении дозированного мышьяка прибавление таннина в таком проценте излишне, так как он иногда уменьшает девитализирующую силу мышьяковистой пасты.

Л. И. Каушанским (Ленинград, 1951) были проведены исследования трех формалиновых паст, выпускаемых нашей промышленностью: формалиновая паста, аефалин, триопаста. В формалиновой пасте было найдено 2,54% формалина, в асфалиновой— 8,38%, в триопасте — 12,3%. Триопаса при ампутационном методе лечения дает более благоприятные результаты, так как оставшаяся корневая пульпа задерживает проникновение за верхушку части отщепляющегося формальдегида.

При применении асфалиновой пасты особенно часто возникает реактивное воспаление в периодонте.

Максимальное количество мышьяка (0,01—0,02 мг), проникающее при указанных дозировках и сроках в периапикальную ткань, может рассматриваться как доза, оказывающая стимулирующее, терапевтическое влияние на периодонт.

На основании приведенных выше данных естественно полагать, что проходящая через пульпу доза мышьяка не остается безразличной для тканей периодонтальной щели. И действительно, как показывает практика, длительное и избыточное воздействие мышьяка вызывает упорные токсические периодонтиты. Так возникла мысль о возможности второй, положительной (или терапевтической), фазы действия мышьяка на периодонт при девитализации пульпы, которая подтвердилась в клинике и эксперименте.

Таким образом, в настоящее время мы можем говорить о двух фазах действия мышьяковистой кислоты при девитализации пульпы: 1) деструкция пульпы и 2) стимуляция культи пульпы и периодонта к восстановлению (регенераций).

Более мягкое, чем мышьяковистая кислота, действие оказывает металлический мышьяк, или кобальт.

Техника наложения мышьяковистой паст ы. На кончик острого зонда набирают минимальное количество пасты (в 30—40 раз меньше, чем с «булавочную головку»). Пасту наносят на открытый рот пульпы, прикрывают (без давления) ватным тампоном и полость зуба заполняют временной повязкой (без давления во избежание усиления болей). Возможность вытекания или вымывания мышьяка из полости зуба должна быть абсолютно исключена, так как ожоги мышьяком являются тяжелым осложнением, ведущим нередко к остеомиэлиту. Больной должен быть предупрежден о возможности наступления кратковременных (1—2 часа) реактивных болей, для смягчения которых назначают бромистые препараты, пирамидон. Мышьяк извлекается из зуба точно через 24—36 часов. В случае появления периодонтита после наложения мышьяковистой пасты (химический периодонтит) показана немедленная пульпэктомия. Противопоказано применение мышьяковистой кислоты в зубах детей с неразвитыми и рассасывающимися корнями. В этих случаях применение препаратов фенола обеспечивает безболезненную пульпэктомию.

В препараты, заменяющие мышьяк, в основном входит формальдегид. Обычно применяется триоксиметилен в виде порошка, замешанный на креозоте, вазелине или глицерине и т. п. Преимуществом триоксиметилана и родственных ему препаратов по сравнению с мышьяком считается обычно свойство формальдегида не только коагулировать, но и мумифицировать пульпу. Опыт, однако, показывает, что действие препаратов, содержащих формальдегид, недостаточно для эффективной девитализации пульпы и к триокоиметилену (или параформальдегиду, формалину) необходимо прибавлять мышьяковистую кислоту и только при отсутствии последней допускается использование формальдегида и содержащих его препаратов.

В процессе лечения пульпита иногда возникает необходимость девитализации (некротизации) пульпы. Хотя следует отметить, что более целесообразным считается лечение пульпита под анестезией в одно посещение — метод витальной экстирпации.

В настоящее время применяется два способа девитализации пульпы зуба: применение девитализирующих паст и электрохимический некроз пульпы.

ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИЕ ПАСТЫ

Для девитализации пульпы зуба применяют либо мышьяковистую, либо параформальдегидную пасту.

Мышьяковистая паста включает в свой состав:

I. Мышьяковистый ангидрид, оказывающий на пульпу не- кротизирующес действие.

Описано три основных механизма местного токсическою действия мышьяковистого ангидрида:

— прямое цитотоксическое действие, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

-денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

— блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

2. Местный анестетик (чаще дикаин) для быстрого купирования болевого синдрома.

3. Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях.

4. Вяжущие вещества (танин) добавляют в мышьяковистую пасту для увеличения продолжительности ее действия. Такие пасты пролонгированного действия применяют, если пациент не может явиться на прием в ближайшие двое суток.

Примером «стандартной» мышьяковистой пасты может служить состав препарата «Arsenic Paste» компании «Dentstal»

Мышьяковистый ангидрид — 30,0

Лидокаина гидрохлорид — 28,5

Наполнитель — до 100,0

Основные правила наложения мышьяковистой пасты

— мышьяковистую пасту рекомендуется накладывать на вскрытый рог пульпы. Иногда допускается наложение девитализирующей пасты на невскрытую пульпу. Однако в этом случае увеличивается риск усиления болевого синдрома за счет отека пульпы и повышения давления в полости зуба;

чтобы уменьшить риск «утечки» компонентов мышьяковистой пасты через краевую щель между стенками полости и временным материалом, нужно накладывать девитализирующую пасту таким образом, чтобы расстояние между ней и краем полости было не менее 2 мм (рис. 468). Особенно это требование актуально при придесневой или межзубной локализации кариозной полости, где повышена вероятность попадания мышьяковистого ангидрида на слизистую оболочку, что может привести к «мышьяковистому ожогу» или «мышьяковистому некрозу» десневого края и глубжележащих тканей; количество мышьяковистой пасты, необходимое для девитализации пульпы одного зуба, соответствует размеру головки шаровидного бора №1 (доза мышьяковистого ангидрида — 0,0006-0,0008 г);

— поверх мышьяковистой пасты накладывают небольшой ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и отжатый;

— полость без давления герметично закрывают повязкой из водного дентина;

— сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты: в резцах, клыках, премолярах — 24 часа, в молярах — 48 часов. В зависимости от особенностей состава сроки наложения девитализирующих паст могут изменяться. В данном вопросе следует руководствоваться рекомендациями фирмы-производителя.

Параформальдегидная паста предназначена для девитализации и мумификации пульпы. Параформальдегид (параформ, триоксиметилен) является продуктом полимеризации формальдегида. В высоких концентрациях он вызывает некроз тканей и оказывает бактерицидное действие. Преимуществом параформальдегидной пасты перед мышьяковистой является более мягкое действие: она не вызывает раздражения периодонта. Девитализация пульпы происходит через 6—8 дней.

Накладывается параформальдегцдная паста по тем же правилам, что и мышьяковистая.

Примером параформальдегидной пасты может служить препарат «Caustinerf fort sans arsenic» компании «Septodont» (рис. 469):

Лидокаина гидрохлорид — 37,0

Фирма «Septodont» выпускает три препарата для девигализации пульпы зуба:

— «Каустинерв мышьяковистый» — «Caustinerf arsenical»;

— «Каустинерв быстродействующий» — «Caustinerf rapide»;

— «Каустинерв защищающий без мышьяка» — «Caustinerf fort sans arsenic».

Девитализация пульпы перечисленными препаратами основана не только на некротизации, но и на склерозировании пульпы. Благодаря этому, даже если в микроканальцах или дополнительных ответвлениях корневых каналов и остается ткань пульпы, то после применения «Каустинерва» она бывает склерозирована и антисептически обработана.

Выбор препарата у взрослых пациентов производится с учетом клинической ситуации в зависимости от желаемого срока девитализации пульпы (табл. 62). Это очень удобно при планировании следующего посещения.

Сроки действия девитализирующих паст фирмы «Septodont»

Сроки девитализации пульпы

Caustinerf arsenical Caustinerf rapide Caustinerf fort sans arsenic

7 дней 3 дня 7-10 дней

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ

Если в процессе эндодонтического лечения пульпита пройти канал не удается, девитализацию пульпы в непройденной части канала можно провести с помощью трансканального электрофореза 10% спиртового раствора йода.

Техника проведения этой процедуры достаточно проста (см. рис. 470).

Предварительно пломбируются хорошо проходимые каналы. Затем на устья не пройденных каналов накладывается небольшой ватный тампон, смоченный 10% спиртовым раствором (настойкой) йода, в него погружается активный электрод (катод), который представляет собой одножильный медный провод в полихлорвиниловой изоляции. Конец электрода должен быть очищен от изоляции на 2-3 мм. Тампон изолируется от среды полости рта липким воском. Пассивный электрод (анод) накладывается на предплечье.

Процедура обязательно проводится под анестезией. Необходимость этого диктуется тем, что при сохранении болевой чувствительности невозможно установить силу тока, достаточную для полноценного некроза пульпы. Сила тока — 3 мА (не меньше!). Продолжительность одной процедуры — 15 минут. После первой процедуры меняется ватный тампон с настойкой йода, в него погружается электрод, заливается липким воском и в это же посещение делается вторая процедура. Затем пациент направляется к врачу-стоматологу для продолжения лечения.

Некроз пульпы в данном случае происходит за счет электрохимических процессов, протекающих под кагодом (образование щелочей, которые вызывают глубокий колликвационный ожог и некроз пульпы). Следует также иметь в виду, что длительного обеззараживания содержимого непроходимой части канала данная процедура не обеспечивает. Поэтому, после проведения электрохимического некроза пульпы обязательна импрегнация не удаленной части пульпы или депофорез гидроксида меди-кальция.

Преимущество электрохимического некроза пульпы перед использованием девитализирующих паст — возможность сократить количество посещений, так как пульпа некротизируется в течение 35—40 минут, и в первое же посещение можно приступать к импрегнации содержимого не пройденной части корневого канала.

М. А. Егорова
студентка ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии

Л. Р. Мухамеджанова
д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедра терапевтической стоматологии

Более четырех столетий назад немецкий алхимик, философ и оккультист Теофраст Гугенгейм, известный как Парацельс, предложил использовать мышьяк и его соединения для лечения различных заболеваний. С этого времени, пожалуй, и начинается нелегкая, полная драматических моментов «медицинская судьба» мышьяковистых соединений. Одновременно идет активное изучение их биологического действия. Уже к середине XVII века были разработаны рецептурные прописи, включающие мышьяковистую кислоту и предназначенные для лечения заболеваний крови, инфекционных заболеваний и др. Не остались в стороне и дантисты, для которых проблема обезболивания воспаленной пульпы была своеобразной «болевой точкой».

Современные специалисты, занимающиеся вопросами эндодонтии, используют многочисленные препараты мышьяка для девитализации пульпы, при этом мнения о целесообразности их применения зачастую бывают диаметрально противоположными. Поэтому нам представляется весьма актуальным изучение исторических аспектов создания и использования мышьяковистой пасты в зубоврачевании.

Материалом для исследования послужили выдержки из руководств по зубоврачеванию XVII — XX веков, историографическое описание развития зубоврачевания.

Анализ источниковой базы свидетельствует о том, что мышьяк использовали при лечении пораженных зубов примерно в 500 г. до н. э., о чем записано в книге Чжу-Цина. Однако после этого и до XIX века никаких упоминаний больше не найдено. В первой половине XIX века наконец начали реализовываться идеи J . Hunter : были предприняты попытки удаления пульпы тонким зазубренным инструментом после прижигания ее кислотой. Нерв удаляли трепаном, иглами или специальным ручным инструментом-троакаром. Пульпу продолжали прижигать с целью предварительного обезболивания подобных вмешательств. Однако в это же время в эндодонтическую практику было привнесено средство, существенно изменившее ее характер: в 1836 г. американский дантист Shearjashub Spooner в труде «Путь к здоровым зубам, или Популярный трактат о зубах» описал способ «умерщвления нерва» мышьяковистой кислотой (хотя и без последующего его удаления). Мышьяковистую кислоту рекомендовалось смешивать с сульфатом морфия. Сегодня нам покажется удивительным этот факт, поскольку в описываемые времена не было ограничений в применении наркотических анальгетиков. В 1872 году в статье «Что мы будем делать с молочным зубом, в котором пульпа подвергается распаду?» (« What shall we do with deciduous teeth in which the pulps are exposed ?») предлагалось наложение мышьяковистого препарата с последующим удалением коронковой пульпы и пломбированием полости временного зуба. Автор считал необходимым предупредить родителей о возможности «…развития периостита, затем — альвеолярного абсцесса», после чего (!) «никаких серьезных проблем не возникает». Немецкий ученый Ad . Witzel (1874) отмечает, что применение мышьяковистой кислоты «создало новый этап в учении о зубных болезнях».

Практическое применение мышьяковистой пасты описывает Ю. Шефф в «Руководстве зубных болезней» (1882). Для устранения зубной боли он предлагает использовать мышьяковистую пасту и карболовую кислоту. Приводит несколько рецептов, содержащих наркотические анальгетики для местной анестезии при непосредственном соприкосновении с обнаженной пульпой: настойка опия; настойка, состоящая из морфия, спирта и хлороформа; пилюли, содержащие креозот. После приготовления последних рекомендовалось «вкладывать на вате на болящую полость».

J . Parreidt (1890) предлагает использовать мышьяковистую пасту при воспалении пульпы еще и как обезболивающее средство: «Удаляют пломбу, прижигают и выскабливают зубную мякоть». Для прижигания автор рекомендует мышьяк, к которому прибавляют небольшое количество карболовой кислоты; вместо морфия используют йодоформ. Паррейдт пользовался прижигающим средством следующего состава:

R р. Ас id . arsenicosi .
Pulv. Jodoform. pur. alcoholisat.
Acid. carbolic . pur . ana .

Впервые ограничения в применении мышьяковистой кислоты были внесены только в 1898 году W . D . Miller в руководстве по консервативному зубоврачеванию. Он указывал, что «…у детей применять мышьяковистую кислоту не следует, зубы их обыкновенно чересчур порозны и мягки, и foramen apicale большею частью слишком широко, либо уже произошло рассасывание части верхушки корня. При таких условиях легко может случиться, что мышьяковистая паста окажет воздействие на корневую оболочку». Следующий «удар» по применению мышьяковистой пасты был нанесен Советом по лекарствам Американской стоматологической ассоциации ( Ada , 1961). Основным недостатком «необратимой девитализирующей анестезии» является токсическое воздействие на периодонт. Вследствие технической сложности дозирования весьма высока вероятность поражения периодонта. Кроме того, не теряло актуальности канцерогенное действие мышьяковистых препаратов.

В XX веке мышьяковистая кислота (ангидрид) начала применяться в виде пасты. Для составления пасты к кислоте добавляли медикаментозные вещества, обладающие анестезирующими, антисептическими свойствами, а также средства, замедляющие диффузию мышьяка в ткань пульпы и тем самым ослабляющие его токсическое действие. Для этой цели использовали новокаин, карболовую кислоту, танин, йодоформ, гвоздичное, камфорное масла, глицерин. Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский (1936) рекомендуют вводить в мышьяковистую пасту танин и коричное масло, что способствует одновременно и мумификации каутеризированной пульпы. Присутствие в пасте морфина или кокаина рассчитано на меньшую чувствительность пульпы в процессе девитализации, однако многие считают их действие весьма сомнительным. Добавление к пасте креозота или карболовой кислоты вызывает ожог пульпы с последующим струпом, мешает быстрому всасыванию мышьяка.

В литературе упоминается применение черепичного мышьяка для девитализации пульпы. Действие его нежнее мышьяка, а главное — он не дает осложнений на периапикальные ткани. Однако черепичный мышьяк есть не что иное, как кобальт, действие которого принципиально отличается от действия мышьяковистой кислоты.

В 1927 году M ủ ller делает чрезвычайное указание: «…пульпы, экстирпированные после девитализации их мышьяковистой пастой, оказались стерильными». Это новое обстоятельство значительно повышало ценность мышьяка. Однако сегодня известно, что мышьяк сам по себе не обладает бактерицидными свойствами. Здесь имеют значение вещества, входящие в состав мышьяковистой пасты: фенол, креозот и др.

Учитывая то, что мышьяковистая кислота представляет собой сильный протоплазматический яд, необходимо строго придерживаться дозирования пасты в зависимости от размеров зуба, состояния пульпы, возраста больного и выбора метода лечения пульпита. Однако множество споров вызвала дозировка мышъяковистой пасты. Позже пришли к мнению, что достаточно 0,0002-0,0004 г мышьяковистой кислоты в однокорневых зубах оставлять на 24 часа, в многокорневых — на 48 часов. Одним из главных условий наложения пасты является непосредственный контакт с тканью пульпы. А. И. Рыбаков (1980) отмечает, что «правильное вскрытие рога пульпы является искусством. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения».

На сегодняшний день детально изучен механизм воздействия мышьяковистой кислоты на пульпу. Будучи протоплазматическим ядом, мышьяковистый ангидрид, прежде всего, воздействует на окислительные ферменты пульпы, приводит к местному нарушению тканевого дыхания и явлениям гипоксии. Под действием самого малого количества мышьяка оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления. Кроме того, мышьяк блокирует тиоловые соединения, выполняющие функции коферментов дыхания. В симптомокомплексе действия мышьяка на пульпу очень характерны изменения в сосудистой системе. Уже через 2-2,5 часа после начала девитализации развивается гиперемия, сосуды, особенно капилляры, резко расширены, затем появляются многочисленные кровоизлияния, которые зависят от изменения стенок сосудов и потери их сопротивляемости. Отек приводит к сдавлению ткани пульпы. Нервные волокна пульпы претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Варикозность нервного волокна сменяется его гибелью. Изменения во всех группах клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и гибели клеток, в первую очередь одонтобластов. Глубина поражения пульпы находится в непосредственной связи со сроком действия и дозой мышьяковистой кислоты. В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается картина гибели всех элементов коронковой пульпы.

Что касается тех случаев, когда мышьяковистая паста не оказывает достаточного действия, то они объясняются присутствием в пульпе дентиклов, которые не пропускают через себя мышьяк и являются для него непреодолимым препятствием. В таких случаях Е. М. Гофунг и И. Г. Лукомский (1936) рекомендуют удалить дентиклы и вновь наложить мышьяковистую пасту.

Удачно проведенная девитализация обеспечивает демаркацию между некротизированной пульпой и периодонтом, в результате чего создаются условия для выделения пульпы из каналов с минимальным кровотечением и, следовательно, для заживления операционной раны после экстирпации.

В настоящее время на отечественном и зарубежном фармацевтическом рынке появляется огромное количество лекарственных форм, предназначенных для профессионального применения в стоматологии. И мышьяковистые препараты для девитализации пульпы тоже не остались без внимания научно-исследовательских лабораторий ведущих предприятий по производству стоматологических материалов. Мышьяковистая паста стала выпускаться дозированно, в виде гранул различного цвета в зависимости от необходимых сроков наложения пасты (зеленый, синий и др.). Иногда в состав мышьяковистой пасты вводят наполнитель в виде ниточек разного цвета (или ваты) для правильной дозировки, что значительно облегчило применение их при различных клинических ситуациях.

Таким образом, на основании аналитического обзора литературных источников мы считаем целесообразным выделение трех этапов истории применения мышьяковистого ангидрида при лечении пульпита. 1-й этап (500 г. до н. э. — начало Х I Х века) характеризуется применением мышьяковистого ангидрида без добавления наркотических аналгетиков, антисептиков и консистентных веществ. На 2-м этапе (середина Х I Х века — середина ХХ века) мышьяковистый ангидрид входит в состав многокомпонентных паст, содержащих анальгетики, мумифицирующие препараты, консистентные вещества. 3-й этап (с середины ХХ века по настоящее время) отличается применением дозированных, пролонгированных препаратов, позволяющих осуществить индивидуальный подход к подбору дозы и определить длительность периода девитализации пульпы.

Девитализация – стоматологическая процедура, которая предполагает частичное или полное удаление пульпы зуба, после чего проводится лечение корневого канала.

Эта процедура проводится либо механическим путем, либо после применения химических стоматологических препаратов. Второй способ считается наиболее приемлемым и распространенным.

Механическая девитализация проводится стоматологом вручную, с применением ручного и механического инструмента. В таком случае пациенту делают обезболивание, а в пульпе зуба высверливается отверстие для удаления некротизированной или воспаленной части.

Химическая девитализация проводится с применением специальной пасты. В таком случае пульпа зуба растворяется под действием медицинского средства.

Есть два варианта девитализирующей пасты – безмышьяковистая (параформальдегидная) паста и мышьяковистая паста.

Мышьяковистая паста – состав и противопоказания

Мышьяковистая девитализирующая паста состоит из следующих компонентов:

Мышьяковистый ангидрид.
Элементы, которые оказывают антисептическое и обеззараживающее воздействие на пульпу.
Обезболивающие компоненты.
Компоненты, обеспечивающие длительное действие пасты.
Дополнительные компоненты.

Мышьяк в любой форме – один из самых сильнодействующих ядов. Для человека токсична доза в 5 мг, а потому для девитализации допустимая максимальная доза – 3 мг.

Если дозу превысить, могут наблюдаться такие симптомы интоксикации, как рвота и жидкий стул.

Когда мышьяковистая паста накладывается на пульпу, происходит постепенное омертвение нервных окончаний, сосудов. Так как кровоснабжение прекращается, пульпа отмирает, а передача нервных импульсов прекращается.

Многие стоматологи предпочитают не использовать мышьяковистую пасту для девитализации, особенно при лечении детей, беременных и кормящих матерей. Тем более, что есть более безопасные и менее токсичные аналоги.

Побочные эффекты, которые могут появиться после применения мышьяковистой пасты:

Если превысить дозировку могут появиться признаки интоксикации организма – тошнота, рвота, понос.
При некачественном наложении пасты, возможно ее вымывание или вытекание, сопровождающееся ожогом слизистой оболочки рта с последующими осложнениями.
Если пасту передержать в полости зуба дольше, чем это было предусмотрено, дентин может изменить свой цвет – почернеть.
Из-за высокой ядовитости пасты может начаться периодонтит.
Отек пульпы вследствие воспаления.
Действие яда может распространиться на костную и надкостную ткань, вызвав их разрушение.

Существуют строгие противопоказания и ограничения для применения мышьяковистой пасты для девитализации пульпы:

Лучше не применять это средство для лечения пульпита у детей. Дети часто самостоятельно удаляют временную пломбу, и мышьяковистая паста оказывается в полости рта. Неизвестно какие последствия будут от такого воздействия яда на детский организм.
Не используется, если у пациента есть аллергия на мышьяк.
Когда корни зуба не закончили процесс формирования.
В случае, если канал зуба невозможно очистить полностью.
Если произошла перфорация корня зуба.
Если у пациента есть угроза возникновения глаукомы.
Беременность и лактация.

Есть более современный и безопасный метод химической девитализации – параформальдегидная паста. Ее использование для лечения пульпита у детей является приоритетным.

Параформальдегидная паста – механизм действия, преимущества применения

Параформальдегидная паста накладывается на зуб на более продолжительный срок, чем мышьяковистая. Вместо максимум 48 часов ношения мышьяковистой пасты, пациент должен проходить с параформальдегидной 10-14 дней. Однако, этот метод девитализации считается более щадящим для организма, так как такая паста менее токсична. Она оказывает не такое агрессивное воздействие на ткани периодонта, как содержащая мышьяк. Такая паста способствует отмиранию сосудов пульпы и прекращению ее кровоснабжения, однако не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном использовании.

Параформальдегид оказывает также мумифицирующее воздействие на отмирающую пульпу. Он «вытягивает» из пульпы влагу, в результате чего она высыхает.

Если требуется провести девитализацию пульпы зуба с несформировавшимися корнями, используют только параформальдегидную пасту.

Читайте также: