Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов

Опубликовано: 03.05.2024

Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов

Тема занятия: «Полное отсутствие зубов. Изменения в челюстно-лицевой области. Особенности клинического обследования. Определение морфологических особенностей беззубых челюстей».

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез полной потери зубов. Изучить анатомо-физиологические особенности костных образований и слизистой оболочки беззубых челюстей, имеющие значение для протезирования. Освоить методику обследования больных с полной потерей зубов.

Контрольные вопросы

Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов.

Особенности клинического обследования и постановки диагноза пациентов с полной потерей зубов.

Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти.

Классификация беззубых челюстей.

Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (по Суппле).

Зоны податливости (по Люнд).

Буферные зоны по Е. И. Гаврилову.

Содержание занятия

I. Причины вызывающие полную утрату зубов различны. Наиболее частой причиной является кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма и другие заболевания. Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы. Адентия в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет – в 5,5% случаев и у людей старше 60 лет – в 25%случаев.

При полной потере зубов, вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани, усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке развития дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение.

В связи с атрофией костной ткани альвеолярного отростка в большей мере, - с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной на нижней челюстях, образуется так называемая старческая прогения. Механизм образования её заложен в особенностях взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Если провести условную линию через шейки зубов верхней челюсти, то образованная альвеолярная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим и окклюзионным поверхностям зубов (зубная дуга). На нижней челюсти это соотношение обратное. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя наоборот становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение челюстей. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть, при этом, становится как бы шире. Всё это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности (рис. 1,2).

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, суставная головка смещается кзади и вверх.

Влияние этиологического фактора, вызвавшего потерю зубов, возраста пациента, давности потери различных групп зубов, приводят к сочетанию различных изменений, в результате которых, утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижней трети лица. Протезирование при полном отсутствии зубов – одна из наиболее сложных проблем в ортопедической стоматологии.

II.
Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Обследование начинают с опроса больного, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) время и причины потери зубов; 3) пользовался ли больной ранее съемными протезами. Среди субъективных жалоб, которые предъявляют пациенты: эстетическая неудовлетворенность – запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функций жевания и речеобразования. У лиц обращающихся повторно имеются жалобы на плохую фиксацию имеющихся протезов. Если ранее были изготовлены протезы, но пациент не пользовался ими, следует подробно выяснить причины, а так же тщательно осмотреть прежние протезы.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта. Осмотр лица не следует проводить специально. Лучше это сделать незаметно во время беседы. Следует отметить симметрию лица, степень уменьшения высоты нижней трети лица, степень выраженности носогубных и подбородочных складок. При обследовании полости рта обращают внимание на характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), выраженность атрофии альвеолярных отростков на верхней и нижней челюстях. Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать. Метод пальпации обязателен и при исследовании области сагитального шва. Важно установить наличие небного торуса (рис.3).

Рис. 2. Изменение соотношений альвеолярных отростков после потери зубов.

/ — соотношение левых моляров при фронтальном разрезе; // — альвеолярные отростки после удаления моляров; линия а и б соответствуют середине альвеолярных отростков; /// и IV—по мере развития атрофии линия а отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

1 — frenulum labii superioris; 2 — plica buccalis Ipremolaris; 3—torus palatimes; 4— plica buc-fcalis; 5 — tuber maxilare; 6 — линия А; 7— lovea palatina; 8—plica pterygomanbularis; 9— trigonum retromolare; 10 — frenulum lingu-plis; 11 — plica buccalis inferioris; 12 — frenulum labli inferioris.

Рис. 3 Общий вид полости рта с беззубыми челюстями

Необходимо изучить топографию переходной складки. В клинике различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы, дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизитстый слой соединительной ткани. Неподвижная слизистая оболочка лишена подслизистого слоя и лежит на надкостнице, отделенная от нее тонкой прослойкой фиброзной соединительной ткани. Лишь под давлением протеза выявляется податливость слизистой оболочки в направлении к кости.

Кроме осмотра и пальпации полости рта по показаниям проводят другие виды исследования (рентгенография альвеолярных отростков, суставов, графические записи движения нижней челюсти, записи резцового и суставного путей и т.д.)

Результатом обследования больного является постановка диагноза (выявление степени атрофии альвеолярных отростков, взаимоотношение беззубых челюстей, состояние слизистой оболочки, выраженность буферных зон.)

III. Приступая, к протезированию больных с полным отсутствием зубов перед врачом стоя, три основные задачи: 1) фиксация протезов на беззубых челюстях; 2) определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица; 3)конструирование зубных рядов в протезах таким образом, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в акте жевания, образовании речи и дыхании. Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей.

Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярного ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого нёба, наличие торуса, выраженность внутренних косых линий, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток, чем шире он, тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства.

Альвеолярный отросток может быть: хорошо выраженным, средней выраженности, невыраженным и резко атрофированным. Различают: полуовальную, прямоугольную, треугольно-остроконечную, усеченного конуса, шиповидная, уплощенная и шишковидную - формы альвеолярного гребня (рис.4).

Наиболее благоприятными формами для протезирования являются формы полуовальная и усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной для этих целей является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая его слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза.

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая, отвесная и с навесами. С точки зрения полноценности функции протеза, наиболее выгодной является отвесная форма, при отлогой ухудшается фиксация протеза, с навесами затрудняет наложение протеза на челюсть. Определенную важность для протезирования имеет рельеф альвеолярного отростка. Наличие костных выступов (экзостозов) на вестибулярном скате затрудняет протезирование. Помимо перечисленных особенностей большое значение на верхней челюсти имеют: глубина твердого неба, выраженность альвеолярных бугров и сагиттального небного шва. По глубине различают твердое небо: глубокое, средней глубины и плоское. Атрофированный альвеолярный отросток верхней челюсти, отсутствие альвеолярных бугров, плоское нёбо, выраженный торус составляют неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти. На нижней челюсти резкая атрофия альвеолярного отростка сочетается с заостренностью внутренней косой линии и выраженностью подъязычного торуса – это также ухудшает условия для протезирования.

Рис. 4. Формы альвеолярного гребня:

а – треугольно-остроконечная; б – усеченного конуса; в – прямоугольная; г – шиповидная; д – полуовальная; е – уплощенная; ж – шишковидная.

IV. Существует несколько классификаций беззубых челюстей: по степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярных бугров, глубине нёба и высоте расположения переходной складки. Шредер (1927) выделил три типа верхней челюсти:

I тип – хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое нёбо, высоко расположенная переходная складка.

II тип – средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина нёбного свода и преддверия полости рта.

III тип – значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский нёбный свод и низкое расположение переходной складки.

Келлер (1929) определяет четыре типа нижней челюсти (рис. 5):

I тип – альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно.

II тип – альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня.

III тип – выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе.

IV тип – выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе.

Рис. 5. Типы беззубых челюстей по Келлеру:

а – первый тип; б – второй тип; в – третий тип; г – четвертый тип

Рис. 6. Классификация беззубых челюстей по И.М. Оксману: а – для верхней челюсти; б – для нижней челюсти; 1,11,111,1V - типы челюстей.

И. М. Оксман предложил единую классификацию для обеих беззубых челюстей (рис. 6). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдается высокий альвеолярный отросток, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средняя атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий отличается резкой, но равномерной атрофией альвеолярного отростка бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка. Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки. При втором типе наблюдается средневыраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка. Для третьего типа характерно отсутствие альвеолярного отростка, иногда он представлен, но слабо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, являющаяся следствием разновременного удаления зубов.

V. Кроме костных образований, влияющих на результат протезирования в полости рта, имеется целый ряд ориентиров, создаваемых образованиями из слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях в преддверии полости рта по средней линии расположены уздечки верхней и нижней губы, боковые складки, отграничивающие переднюю часть слизистой от боковой. В собственно полости рта имеется уздечка языка. Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альвеолярного отростка, к середине его вестибулярного ската, ближе к вершине и на вершине альвеолярного отростка. Крылочелюстная складка определяется при широко открытом рте и её расположение учитывается таким образом, чтобы она не перекрывалась протезом. На границе мягкого и твердого нёба по обеим сторонам от сагиттального шва расположены слепые отверстия, имеющие значение для определения границы протеза. В переднем отделе твердого нёба имеется резцовый сосочек – место выхода сосудисто-нервного пучка, чувствительная зона слизистой оболочки нёба, болезненно воспринимающая съемный протез.

На нижней челюсти имеют значение для протезирования позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и подъязычное пространство. В позадимолярной области находится нижнечелюстной бугорок, который должен полностью перекрываться базисом будущего протеза. Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет продвижение в позадиальвеолярную область, где есть участок безмышечной ткани. Надежным фиксирующим участком является подъязычное пространство, заключенное между подъязычным валиком и внутренней поверхностью нижней челюсти от первого резца до первого моляра.

Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную (альвеолярные отростки и твердое нёбо). Подвижность слизистой находится в зависимости от связи её с мускулатурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой, имеется жировая ткань, и располагаются железы – слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании. Наименьшая подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отмечается в местах перехода её с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое нёбо - в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта, изгиб слизистой. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле выделяет четыре класса. Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочкой, умеренно податливой в задней его трети. Этот класс слизистой оболочки является наиболее благоприятным для протезирования.

Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым, слоем. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для протезирования.

Третий класс: альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Пациенты с такой слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительной лечении.

Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Такие складки наблюдаются на нижней челюсти, при отсутствии альвеолярного отростка. К этому же типу относится альвеолярный отросток с болтающимся гребнем. Протезирования в этом случае становится возможным лишь после его удаления.

VI. Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагитального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны, тонкая не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван им периферической фиброзной зоной. Третья зона покрыта слизистой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона – задняя треть твердого неба – имеет подслизистый слой, слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной.

VII. Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков со структурными особенностями подслизистого слоя, с расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Е. И. Гаврилов связывает вертикальную податливость с наличием густоты сосудов подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие рессорными свойствами, названы им буферными зонами (рис.7). Результаты гистологических и топографо-анатомических исследований с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что плотность сосудистых полей возрастает по направлению к линии А.

Рис. Схема буферных зон. Густота штриховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней (а) и нижней (б) челюстей в миллиметрах (по КулаженкоВ.И.).

Податливость слизистой оболочки твердого неба была изучена В.И. Кулаженко. Его данные о податливости слизистой оболочки совпадают с топографией буферных зон по Е. И. Гаврилову (рис. 7 а, б).

Знание зон податливости имеет особенное значение для протезирования – в местах неподатливой слизистой базисная пластинка не должна плотно прилегать, а хорошо податливой – должна погружаться, образуя клапан.

Зубочелюстная система – это очень сложный механизм, который при различных патологиях легко способен подвергаться различным изменениям. Наиболее значимые и частые изменения наступают при полной потере зубов, при менее значительных дефектах зубного ряда, а также при беременности.

При полной потере зубов

Изменения в зубочелюстной системе при полной потере зубов самые серьезные и проявляются наиболее ярко. Зубов чаще всего полностью не бывает у пожилых людей, хотя иногда такое встречается и в более молодом возрасте, а иногда и у детей или подростков – при полной врожденной адентии.

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты

Когда утрачивается последняя пара антагонистов, межальвеолярная высота становится нефиксированной, что приводит к сбоям в работе мышц. В первые три месяца после того, как потеряны последние зубы, сильно снижается биоэлектрическая активность мышц, а фаза биоэлектрического покоя по времени начинает преобладать над фазой активности. Причина этого явления в том, что расстраивается импульсация, идущая из ЦНС. Если есть зубы-антагонисты, то импульсация стимулируется раздражениями из периодонта, однако если их нет, то раздражение исходит только от слизистой с альвеолярной части.

ВАЖНО: При потере всех зубов функция жевания отсутствует практически полностью. Большинство людей при этом растирает пищу при помощи языка и десен, однако это ни в коей мере не является полноценным восполнением утраченной жевательной функции.

Спустя 9-12 месяцев после утраты зубов человек начинает жевать по-новому, выдвигая вперед нижнюю челюсть и поднимая ее вверх, совершая затем несколько жевательных движений вверх-вниз.

Атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки

После того, как зуб удален или утрачен, альвеолярные отростки изменяются: дно лунки заполняется костной тканью, а ее свободные края атрофируются. Когда ранка заживет, кость продолжит перестраиваться, но уже будут преобладать процессы атрофии, так как альвеолярные отростки больше не участвуют в жевательном процессе.

Атрофия альвеолярных отростков – это необратимый процесс, и протезирование не только не остановит, но еще и усугубит его, так как кость не может нормально воспринимать силы сжатия от базиса протеза. А если протез будет поставлен хоть немного неправильно, то атрофия увеличится еще сильнее.

Атрофические процессы у всех людей протекают по-разному, и могут быть вызваны не только отсутствием необходимой нагрузки на отросток, но и местными и общими заболеваниями, а также возрастом больного. Также важно учесть, что атрофия выражена тем сильнее, чем больше времени прошло после того, как был удален или утрачен зуб.

При атрофии челюстных костей есть некоторые закономерности:

Если на верхней челюсти совсем нет зубов, то атрофия сильнее выражена в вестибулярной поверхности. При этом твердое небо постепенно уплощается, а альвеолярные отростки со временем исчезают совсем. Меньше атрофируется торус и верхнечелюстные альвеолярные бугры;
На нижней челюсти при отсутствии зубов атрофия также неравномерна. У фронтальных зубов она сильнее с язычной стороны, и альвеолярный отросток становится острым гребнем. У жевательных зубов атрофия горизонтальная, и из-за истончения внутренних косых линий иногда возможно также появление острого края. А с внутренней стороны подбородочной области иногда возникает торус.

Происходит не только атрофия кости – изменяется также положение переходной складки. С вестибулярной стороны ее свод уплощается, и если атрофия заходит слишком глубоко, то переходная складка постепенно оказывается в той же плоскости, что и протезное ложе. Зоны прикрепления уздечек и мышц при этом подходят к центру альвеолярного гребня. Из-за всего этого сильно уменьшается протезное ложе, что плохо влияет на фиксацию протеза.

Развитие старческой прогении

Старческая прогения – это прогеническое соотношение беззубых челюстей. Это означает, что челюсти изменяются в трансверзальном направлении, нижняя челюсть расширяется и челюстная кость выступает вперед. Из-за этого очень сложно правильно поставить зубы в протезе, да и сам протез фиксируется с трудом, что находит отражение в жевательной эффективности.

ВАЖНО: Если дефекты зубных рядов не будут вовремя скорректированы, то образуется вторичная деформация прикуса, то есть возникшая уже после его формирования. Возможно нарушение работы жевательных мышц.

Стоит сказать, что поскольку утрата зубов не всегда связана с возрастом, термин «старческая прогения» не нужно понимать буквально – прогения может развиваться в любом возрасте, если у человека утрачены все зубы.

Изменения в височно-нижнечелюстных суставах

Процессы атрофии из-за снижения функциональности распространяются не только на альвеолярные части челюстей, но и на некоторые элементы ВНЧС. Глубина суставной ямки уменьшается, сама ямка становится более пологой, и одновременно атрофируется суставный бугорок. Головка нижней челюсти также изменяется, и по форме начинает напоминать цилиндр.

Нижняя челюсть начинает двигаться более свободно – при открывании рта до обычной межальвеолярной высоты они превращаются из комбинированных в шарнирные. Из-за уплощения всех элементов ВНЧС, боковые и передние движения челюсти способы совершаться так, что альвеолярные гребни будут располагаться в горизонтальной плоскости.

Изменение внешнего вида больного

Если теряется фиксированная межавльвеолярная высота, то изменяется и внешний вид пациента. Подбородок выдвигается вперед, угол нижней челюсти становится тупым, углубляются подбородочные и носогубные складки. Опускается кончик носа, углы рта, а иногда и наружные края век, западают губы и сильно уменьшается в размерах нижняя треть лица. Все это делает лицо визуально более старым.

Нарушение функции жевания и речи

При потере всех зубов функция жевания отсутствует практически полностью. Большинство людей при этом растирает пищу при помощи языка и десен, однако это ни в коей мере не является полноценным восполнением утраченной жевательной функции. Из-за того, что уменьшается степень раздробленности пищи, ее становится труднее смачивать слюной, то есть нарушается ротовое пищеварение.

Также при полной потере зубов отмечаются серьезные нарушения речи – она становится невнятной и шепелявой. Восстановить ее без протезирования практически невозможно, так как зубы очень активно участвуют в создании звуков, и можно только немного приспособиться, сделав речь более понятной.

При дефектах зубных рядов

Если зубы утрачены не полностью, а лишь частично, то есть нарушена непрерывность зубного ряда, то наблюдается перегрузка отдельных групп зубов. Также нарушается речевая и жевательная функция, а вот насколько сильно – зависит от расположения и количества утраченных зубов. Постепенно дефекты могут привести к проблемам с функционированием височно-нижнечелюстного сустава.

Если дефекты зубных рядов не будут вовремя скорректированы, то образуется вторичная деформация прикуса, то есть возникшая уже после его формирования. Возможно нарушение работы жевательных мышц.

Постепенно будет сформировано две группы зубов – зубы, сохранившие свою функциональность, и те, что утратили ее из-за дефектов зубного ряда. Кроме того, из-за неравномерного распределения жевательной нагрузки зубной ряд может смещаться, а окклюзионные поверхности – деформироваться. Нагруженные зубы часто страдают от стирания и кариесов, в то время как в области ненагруженных возможны проблемы с деснами и костной тканью.

При полном или частичном отсутствии зубов один из основных методов лечения – изготовление полного или частичного съемного протеза. При этом, несмотря на то, что с эстетической точки зрения поначалу он может полностью удовлетворять пациента, с точки зрения физиологии есть определенный круг проблем, которые он никак не решает и на которые стоит обратить внимание.

Улучшение эстетики лица – единственная проблема, которую решает съемный протез. Однако, и этот эффект имеет временный характер, пациент должен периодически производить его перебазировку.

Рассмотрим основные последствия от потери зубов у пациентов. Потратьте 5-10 минут на прочтение этого материала, информация, приведенная в нем может оказаться весьма полезной.

Последствия для костных структур

Уменьшение ширины и высоты поддерживающей кости.

Альвеолярная кость челюсти ремоделируется в зависимости от приложенных к ней усилий. Каждый раз, когда функция кости претерпевает модификацию, существенные изменения происходят в ее внутренней архитектуре и внешней конфигурации. Для поддержания формы и плотности кость нуждается в стимуляции. Зуб необходим для развития альвеолярной кости, а для поддержания ее плотности и объема ей необходима стимуляция.

При потере зуба недостаточная стимуляция кости вызывает снижение плотности костной ткани в этой области с потерей ширины (а затем и высоты) кости. В течение первого года после потери зуба ширина кости уменьшается на 25%, а общая потеря высоты за первый год после удаления зуба для срочного протезирования составляет более 4 мм.

При полном отсутствии зубов, съемный протез не стимулирует и не поддерживает кость: он ускоряет потерю объема кости. Нагрузка от жевания передается только на поверхность кости. Как результат, кровоснабжение уменьшается, и происходит общее уменьшение объема кости.

Эта проблема имеет первостепенную важность, однако в прошлом она, как правило, констатировалась, но игнорировалась традиционной стоматологией.

Потеря зуба вызывает перестроение и рассасывание окружающей альвеолярной кости и в конечном итоге приводит к атрофии беззубых гребней. Хотя пациент часто не подозревает о возможных последствиях, с течением времени они проявляются.

Вначале потеря объема кости приводит к уменьшению ее ширины. Остающийся узкий гребень часто является причиной дискомфорта, когда тонкие вышележащие ткани начинают испытывать нагрузку со стороны съемного протеза, опирающегося на мягкие ткани.

Процесс еще больше ускоряется, если пациент носит плохо прилегающий протез с опорой на мягкие ткани, но пациенты, как правило, не понимают этого. Как правило, пациенты пренебрегают регулярными обследованиями состояния зубов и приходят к врачу лишь через несколько лет, когда искусственные зубы стираются или их невозможно дальше терпеть.

Пациенты, носящие зубные протезы круглые сутки, а таких около 80%, подвергают твердые и мягкие ткани большему силовому воздействию, что может ускорить потерю объема кости.

Повышение риска перелома нижней челюсти вследствие значительной потери объема кости.

Потеря объема кости верхней или нижней челюсти не ограничивается альвеолярной костью. Резорбции (рассасыванию, истончению) могут быть подвержены и части основной кости нижней челюсти, особенно в ее задних отделах, где сильная резорбция может привести к потере 80% ее объема. Тело нижней челюсти при этом имеет повышенный риск перелома даже при действии низкоударных сил.

Другие возможные проблемы, связанные с истончением кости, при частичном или полном отсутствии зубов:

Выступание челюстно-подъязычных и внутренних косых гребней с увеличением пролежня;
Выступание передних подбородочных бугорков, пролежни и увеличение подвижности протеза;
Неправильное прикрепление мышц – рядом с вершиной гребня;
Вертикальное смещение протеза во время сокращения челюстно-подъязычной и щечной мышц;
Смещение протеза вперед из-за поворота нижней челюсти;
Повышенной чувствительности при чистке зубов из-за истончения слизистой;
Повышенная подвижность протеза и функциональные пролежни.

Последствия для мягких тканей

По мере того как кость теряет ширину, затем высоту, ширину и опять высоту, постепенно уменьшается прикрепленная десна. При выраженной атрофии нижней челюсти ее обычно покрывает тонкий слой прикрепленной ткани или она полностью отсутствует. Десна предрасположена к осаднению, причиной которого является вышележащий протез.

Такие состояния, как гипертензия, диабет, анемия, расстройства питания, оказывают разрушительное влияние на кровоснабжение и качество питания мягких тканей под съемным протезом. В результате толщина поверхностных тканей постепенно уменьшается. Все это приводит к образованию пролежней и дискомфорту от ношения съемных протезов.

Язык пациента с беззубыми гребнями часто увеличивается, заполняя пространство, которое раньше занимали зубы. В то же время язык используется для ограничения движения съемного протеза и принимает более активное участие в жевании.

Эстетические последствия потери объема кости при отсутствии зубов

Изменения лица, которые естественным образом происходят с возрастом, могут быть усилены и ускорены потерей зубов. Выраженные эстетические последствия являются результатом потери альвеолярной кости. Пациенты даже не подозревают, что все эти изменения в мягких тканях связаны с потерей зубов:

Уменьшение высоты лица происходит из-за нарушений вертикального размера альвеолярной кости.
Изменение губоподбородочного угла и углубление вертикальных линий в этой области придают лицу более грубый вид.
Развивается нарушение прикуса. В результате подбородок разворачивается вперед.
Уголки губ опускаются, лицо пациента имеет несчастное выражение.
Из-за слабой поддержки губы зубным протезом и потери мышечного тонуса истончается граница красной каймы губ.
Возрастное углубление носогубного желобка и других вертикальных линий на верхней губе, выражается сильнее при потере объема кости.
У беззубых пациентов уменьшение тонуса мимических мышц, поддерживающих верхнюю губу, происходит быстрее, а удлинение губы происходит в более раннем возрасте. В результате улыбка стареет.
Атрофия кости оказывает отрицательное влияние на прикрепление подбородочной и щечной мышц к телу нижней челюсти. Ткань провисает, образуя двойной подбородок. Этот эффект вызван снижением тонуса мышц при потере зубов.

Психологические аспекты потери зубов

Психологические эффекты варьируются от минимальных до невротичных. Доходит до того, что люди вообще не в состоянии носить зубные протезы, и думая о том, что им придется с кем-то общаться, вообще не выходят из дома.

Боязнь возникновения неловкой ситуации при случайном отсоединении протеза.
Потеря зубов влияет на взаимоотношения с противоположным полом
Уменьшается окклюзионная (жевательная) нагрузка, и пациент не может позволить себе есть всю пищу, которую ему хотелось бы.
Неспособность есть на публике.
Проблемы с речью. Нарушения дикции у пациентов могут быть очень серьезными.

Влияние отсутствия зубов на организм в целом

Ухудшение функций зубочелюстной и других систем организма при ношении съемных протезов обусловлено во многом падением качества жизни из-за отсутствия возможности полноценного питания и психологических аспектов.

Снижается жевательная эффективность, значит снижается потребление пищи, богатой клетчаткой, это может вызвать проблемы с желудочно-кишечным трактом. Как результат, возрастает потребление лекарств для лечения ЖКТ и увеличивается нагрузка на печень.

Изменения в чертах лица и дикции так же не благоприятно сказываются на психологическом здоровье пациента.

Все это в совокупности может привести к уменьшению продолжительности жизни.

Ранее не существовало опций лечения с предсказуемыми результатами, позволяющие избежать костных изменений, связанных с потерей зуба. Современные методики позволяют учитывать все аспекты, связанные и с потерей зуба и с потерей объема кости. Даже при полном отсутствии зубов, существуют методы протезирования, позволяющие, в зависимости от клинической ситуации, восстановить функции зубочелюстной системы до 90%.

Читайте материал преимущества протезов с опорой на имплантаты, и мини-имплантация зубов. Основные отличия мини-имплантации от обычной в том, что она применяется при сильном истончении альвельярного гребня. Подробнее о методах имплантации расскажет доктор на консультации.

Вам поставили диагноз атрофия костной ткани и вы переживаете по поводу будущей имплантации зубов? Не знаете, стоит ли выполнять наращивание челюстной кости? С чего начать решение данного вопроса? Эти и многие другие аспекты раскрыли эксперты – дочитайте материал до конца, чтобы знать все самое основное по этому поводу.

Атрофия костной ткани – что это такое?

Атрофия кости – это процесс постепенного убывания твердой ткани челюстной кости, при этом существенно сокращаются размеры альвеолярного гребня, появляются выраженные носогубные складки, челюсть уменьшается в размерах, происходит «опущение» лица. Резорбция (убыль) кости происходит чаще всего после операционного удаления корня, но с этой патологией человек может родиться.

Клинический случай: у человека зуб и корень были удалены давно, а на их место не был установлен имплант и протез. За год костная ткань атрофируется примерно на 25%.

Почему происходит атрофия костной ткани?

Перечислим основные причины атрофического процесса кости:

Заболевания зубов и десен. К ним можно отнести периостит, периодонтит, остеомиелит, пародонтоз, кисты в области гайморовых пазух, а также корней и др. Любые воспалительные явления в челюстной кости провоцируют ее постепенное атрофирование;
Отсутствие имплантации и протезирования. Например, у пациента был удален зуб или он самостоятельно выпал, и при этом человек не спешит с восстановлением утраченной зубной единицы. Все это время костная ткань атрофируется, а также происходят другие изменения: неправильно распределяется жевательная нагрузка из-за отсутствия опоры и некорректного давления, деформируется зубной ряд и т.п.
Преклонный возраст. К сожалению, у людей в возрасте 50+ костная ткань становится более рыхлой, часто возникает остеопороз. Нарушается структура кости, снижается ее плотность, уменьшается масса. Проблема остеопороза обостряется, если у человека диагностируются заболевания сердца и сосудов, ЦНС, щитовидной железы, желудка и кишечника и др.
Врожденные аномалии челюсти и зубов. Часто так бывает, что человек уже с рождения склонен к атрофии костной ткани. Патология сопровождается уменьшенным размером челюсти, ее недоразвитостью и другими видимыми дефектами, которые годами формируют в людях комплексы. Все эти моменты можно скорректировать ортодонтическим лечением или же пластическими операциями;
Врожденные аномалии челюсти и зубов. Часто так бывает, что человек уже с рождения склонен к атрофии костной ткани. Патология сопровождается уменьшенным размером челюсти, ее недоразвитостью и другими видимыми дефектами, которые годами формируют в людях комплексы. Все эти моменты можно скорректировать ортодонтическим лечением или же пластическими операциями;

Что будет, если атрофия костной ткани будет прогрессировать?

Основные сложности, с которыми сталкиваются пациенты, таковы:

Это важно! Часто встречаются пациенты в возрасте 20 – 30 лет, но их лицо приобретает черты «старческого». Почему? Потому что у них как раз-таки развивается выраженные атрофические процессы костной ткани. Очень важно, а в юном возрасте, тем более, скорректировать этот момент, чтобы позаботиться о здоровье и красоте внешности.

Прогрессируют ортодонтические проблемы. Например, зубы начинают смещаться в сторону имеющегося просвета. Соответственно, наблюдаются искривления зубного ряда, формируется неправильный прикус, а главное – нарушаются жевательные функции. Человек некачественно пережевывает пищу, формируется неидеальный пищевой комок, от этого возникают патологии пищеварительной системы;

Проблемы с имплантацией зубов. Сегодня дефицит костной ткани у пациента в связи с атрофией – это не приговор, но диагноз накладывает отпечаток на алгоритм решения проблемы. Во-первых, атрофия требует комплексного лечения с устранением главной ее причины (будь это системное или стоматологическое заболевание). Во-вторых, лечение атрофии костной ткани требует ее наращивание, что влечет за собой существенные материальные расходы. В-третьих, атрофия часто не позволяет восстановить зубы быстро – требуется операция по наложению материала, время для ее приживления и реабилитации пациента.

Как лечить атрофию костной ткани?

Как вы понимаете, проблему нельзя пускать на самотек, ее следует решать комплексно. Вот несколько эффективных путей решения:

1. Имплантация – восстановление корня с помощью внедрения титанового штифта. Таким образом, удается сформировать нагрузку на кость в месте отсутствующего зуба. Когда в зубном ряду нет просветов, равномерно распределяется нагрузка, костная ткань нормально работает, в ней продолжают происходить естественные обменные процессы.

В зависимости от типа имплантации, можно выделить два наиболее эффективных:

Имплантация с немедленной нагрузкой – процедура реализуется с помощью специальных имплантов, которые фиксируются не в альвеолярную область, а ввинчиваются в базальные, то есть глубокие слои кости. За счет того, что костная ткань получается нагрузку сразу же, в ней сохраняется кровообращение, обеспечивается природная регенерация клеток. Через 3 – 5 дней с момента установки импланта в базальные слои можно ставить протез зубов;
Имплантация с отсроченной нагрузкой – классическая методика, в соответствии с которой сначала выполняется операция по наращиванию костной ткани, а уже затем ставятся импланты. Установка искусственных корней зубов планируется примерно через 4 – 6 месяцев после наращивания, а еще через 3 – 4 месяца ставится постоянный протез. Данный протокол считается более длительным по реализации и затратным, но дает высокие гарантии приживаемости костного материала и импланта.

Чтобы нарастить костную ткань, в современной стоматологии применяются следующие методы:

наращивание своего материала, взятого из донорской области;
наращивание искусственного материала;
расщепление альвеолярного отростка;
синус-лифтинг.

Если у вас или у ваших близких есть проблема атрофии костной ткани челюсти, если у вас давно выпал зуб и вы подозреваете, что у вас может быть данная проблема, запишитесь на консультацию к специалисту прямо сейчас. Никогда не поздно восстановить дефицит кости и обеспечить здоровье и красоту зубам!

Случается, что, потеряв зуб, человек задумывается о протезировании только спустя несколько лет. Выбирает надежную современную технологию — дентальную имплантацию. И обнаруживает, что за прошедшее время костная ткань «расслабилась» — ее объем и плотность стали недостаточны для полноценной установки имплантата. О том, почему возникает разрежение костной ткани челюсти и возможна ли имплантация без наращивания костной ткани — читайте в нашем обзоре.

Что такое атрофия костной ткани челюсти

Костная ткань — сложная, живая, постоянно изменяющаяся структура. Как и в любой живой ткани, в ней есть вода — около 10% [1] . В среднем 25% состава кости — органическая, «живая» составляющая. Это белки, в основном коллаген, и клетки, регулирующие состав и структуру ткани. Оставшаяся доля — неорганические вещества (в основном гидроксиапатиты). Это именно те вещества, которые придают костной ткани прочность и жесткость. Процентное соотношение может меняться в зависимости от того, идет ли речь о губчатой или компактной костной ткани:

Губчатая кость — пористая и легкая, в ней между костными структурами (трабекулами) много свободного пространства, где проходят кровеносные сосуды. В структуре преобладают органические компоненты.
Компактная (кортикальная) кость — плотно скомпонованная и очень прочная. В ней преобладают неорганические субстанции.

Живая ткань кости формируется костными клетками: остеоцитами и остеокластами.

Остеоциты — это клетки костной ткани, которые ее формируют и регулируют процесс кальцификации. Они синтезируют белковые структуры кости, регулируют минерализацию — концентрацию солей кальция и фосфора, таким образом поддерживая баланс между органической и неорганической составляющей.

Остеокласты уничтожают «отслужившие свое» или поврежденные костные структуры.

В нормальном состоянии живого организма непрерывно поддерживается баланс между разрушением и созиданием — для того чтобы создать что-то новое нужно «расчистить площадку». Но когда по каким-то причинам процесс резорбции (рассасывания) костной ткани начинает преобладать, наступает атрофия костной ткани.

Чаще всего убыль костной ткани развивается после удаления зуба. Любой орган для того, чтобы сохранить нормальное состояние, должен работать, а нерабочие структуры атрофируются — у организма нет возможности тратить питательные вещества и энергию на подержание в работоспособном состоянии нефункционирующего органа. Костная ткань челюсти поддерживается в «рабочем» состоянии нагрузкой, которая передается при жевании через корни зубов. Как только зуб удаляется, нагрузка исчезает. Постепенно перестают функционировать сосуды, которые питали удаленный зуб, а значит, перестает поступать питание и в ткань челюсти. Ткань челюсти в области удаленного зуба начинает рассасываться — атрофироваться. Как показало исследование немецких ученых, после потери зубов такие изменения возникают в 95% случаев [2] . В течение 1 года после потери зуба объем костной ткани уменьшается на 25% [3] . Именно поэтому врачи-стоматологи рекомендуют как можно быстрее после потери зуба поставить на его место имплантат.

В клинической практике выделяют 4 степени атрофии [4] :

незначительная;
умеренная;
выраженная;
грубая.

При незначительном снижении плотности костной ткани возможна имплантация зубов с помощью дентальных имплантатов оптимального размера. При грубой атрофии имплантация возможна только после реконструкции челюсти.

Причины потери плотности и убыли костной ткани челюсти

Потеря зуба — не единственная причина изменения костной структуры. Такими причинами могут стать:

воспаление десен и периодонта — структур, окружающих зубы и обеспечивающих их стабильность;
кисты и воспаления в области корней зубов или верхнечелюстных пазух;
травмы челюсти;
остеопороз;
врожденные анатомические особенности.

Тем не менее основные причины развития атрофии костной ткани челюсти — несвоевременное протезирование после удаления зуба.

Последствия «расслабления» костной ткани

Атрофия альвеолярных отростков — проблема не только «местного» масштаба. Постепенно усиливаясь, процесс вызывает необратимые изменения:

Меняется выражение лица. В зависимости от того, где расположен дефект, «укорачивается» верхняя или нижняя челюсть, западают губы, вокруг них формируются морщины. Лицо приобретает характерный «старческий» вид.
Зубы начинают смещаться в сторону «пустого» пространства. Увеличивается вероятность потери и соседних зубов. Из-за того, что расположение зубов меняется, между ними задерживаются остатки пищи: ускоряется развитие кариеса. Да и само жевание становится менее эффективным, как результат — проблемы с ЖКТ.

И основная проблема, с которой сталкиваются пациенты стоматологических клиник, — невозможность имплантации зубов. По данным отечественных врачей, у 35% пациентов она невозможна без проведения реконструкции костной ткани челюсти [5] .

Как предотвратить процесс атрофии?

Поскольку атрофия костной ткани чаще всего развивается из-за удаления зуба (или нескольких зубов), очевидно, что для ее предотвращения следует как можно скорее восстановить зубы. Традиционно используются несколько методик:

установка мостовидной конструкции;
установка съемного протеза;
имплантация.

Первые два метода относительно недороги. Но, к сожалению, они не восстанавливают нагрузку на кость в месте удаленных зубов. Нагрузка ложится на здоровые зубы, фиксирующие протез, в случае съемного моста — на десны. В результате атрофия продолжает развиваться. Часто она сводит на нет результаты протезирования — десна «проседает» вслед за костной тканью, под протезом появляется щель. Это не только неэстетично, но и опасно — в образовавшемся пространстве скапливаются остатки пищи, на которых активно размножаются микроорганизмы, провоцирующие воспаление.

Имплантация зубов, в отличие от других методик протезирования, позволяет сформировать нагрузку непосредственно на костную ткань в районе удаленного зуба. Таким образом, костная ткань продолжает работать в нормальном режиме, а значит, в ней сохраняются все необходимые обменные процессы. Это предупреждает истончение костной ткани челюсти.

Варианты восстановления зубного ряда при значительной атрофии

Но что же делать, если время упущено и степень атрофии костной ткани не позволяет имплантировать зубы? На сегодня есть две основные методики, позволяющие справиться с этой проблемой.

Восстановление костной ткани челюсти с последующей имплантацией с отложенной нагрузкой.

Это классическая методика, проверенная временем. Сначала проводится операция по увеличению объема костной ткани. Существуют разные методики: синус-лифтинг, расщепление альвеолярного отростка, подсадка костного трансплантата или искусственной ткани. Какая из них будет оптимальна в данном конкретном случае, может решить только лечащий врач. После операции потребуется от нескольких месяцев до полугода на восстановление костных структур, после чего в челюсть вживляются имплантаты, пока без коронок — и снова требуется около полугода для их приживления. Только после этого на титановое основание имплантатов устанавливаются коронки и челюсть, наконец, получает нагрузку.

Имплантация с немедленной нагрузкой

Это относительно новая методика стала возможной благодаря специальным имплантатам, которые фиксируются не в альвеолярной части челюсти, а глубже, в базальной ее части, которая состоит в основном из компактного вещества. Имплантаты подбирают исходя из индивидуальных особенностей челюсти пациента. Они требуют минимального времени для заживления — протез устанавливают уже на 3–5-й день после фиксации самого имплантата. Благодаря тому, что кость сразу же получает нагрузку, в ней сохраняется кровообращение, нормальный обмен веществ, что ускоряет регенерацию.

Для того чтобы орган сохранял свою структуру и функции, он должен работать. Это касается и костной ткани челюсти. Потеря зубов приводит к атрофии кости челюсти. Чтобы предупредить этот процесс, необходимо как можно быстрее после удаления зуба заменить его протезом. Имплантация зубов — самый приближенный к естественному способ их восстановления, позволяющий сохранить объем и плотность костной ткани.

Как выбрать стоматологическую клинику?

О том, на что обращать внимание, планируя имплантацию зубов, рассказывает Олег Владимирович Филимонов, врач-имплантолог центра дентальной имплантации SMILE-AT-ONCE:

«Как минимум поинтересуйтесь оборудованием, на котором работает клиника, материалы каких производителей она использует. Например, стоматология SMILE-AT-ONCE — официальный партнер известных производителей имплантатов: Nobel Biocare, Oneway Biomed, Straumann. На нашем сайте есть подробная информация об инструментах, оборудовании, программном обеспечении и технологиях, которые мы используем. Там же вы можете ознакомиться с нашими лицензиями, сертификатами и наградами.

Для успеха лечения важно, как долго клиника существует, каков опыт работы врачей, проходят ли они курсы повышения квалификации. Специалисты нашей клиники имеют более чем десятилетний стаж работы и регулярно участвуют в научно-практических конференциях, обучающих программах, других образовательных мероприятиях. Так, все имплантологи SMILE-AT-ONCE имеют действующие сертификаты Международного фонда имплантации (International Implant Foundation), что подтверждает их право работать в этой области. Клиника входит в международное сообщество имплантологов (International Team for Implantology. ITI), которое существует уже 30 лет. Мы осуществляем весь комплекс услуг по протезированию зубов с использованием имплантатов за семь дней и даем пожизненную гарантию на имплантаты, а также предлагаем удобную схему лечения как пациентам из Москвы, так и иногородним».

Лицензия № ЛО-77-01-013995 от 14 марта 2017г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы

Предотвратить атрофию костной ткани можно, прибегнув к протезированию зубов с использованием имплантатов.

Протезирование зубов с использованием имплантатов часто рекомендуется, если значительно сократился объем костной ткани и если нельзя осуществить костную пластику.

Протезирование зубов с использованием имплантатов позволяет:

остановить атрофию костной ткани;
восстановить костную ткань;
частично разгладить морщины вокруг рта за счет исправления формы челюсти.

Преимущества протезирования.

Протезирование зубов с использованием имплантатов возможно даже на последних стадиях развития пародонтита, а также при полной адентии и при значительном сокращении костной ткани.

Ношение съемных протезов может вызывать дискомфорт и приводить к атрофии костной ткани и к проседанию десны.

Протезирование зубов с использованием имплантатов не занимает много времени: обрести новую улыбку можно менее чем за одну неделю.

Протезирование зубов с использованием имплантатов может быть актуально для восстановления не только части жевательных зубов, но и всего зубного ряда верхней челюсти.

1 Биохимия соединительной ткани
2 Lars Schropp, A. Wenzel, L. Kostopoulos, et al. Bone Healing and Soft Tissue Contour Changes Following Single-Tooth Extraction:
A Clinical and Radiographic 12-Month Prospective Study.
3 Соков, Л.П. Руководство по нейроортопедии. Л.П. Соков, Е.Л. Соков, С.Л. Соков. — М.: РУДН, 2002. — С. 74-75
4 Никольский В. Ю., Вельдяксова Л. В., Максютов А. Е. Оценка степени атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов
в связи с дентальной имплантацией. Саратовский научно-медицинский журнал 2011.
5 Клинические результаты использования различных костно- пластических материалов при синус-лифтинге /
С.Ю. Иванов, Э.А. Базикян, М.В. Ломакин [и др.] // Новое в стоматологии. — 1999. — № 5. — C. 75

Каадзе Анастасия Геннадьевна Ответственный редактор

Если вы решились на установку имплантатов или другой вид дентального протезирования, предварительно посетите пародонтолога. При выявлении патологий потребуется их устранение. Кроме того, необходима гигиеническая чистка зубодесневых карманов и зубов для устранения налета и зубного камня.

Читайте также: