Клинический уровень прикрепления десны

Опубликовано: 26.04.2024

Периодонт. Периодонтом называют ткани, непосредственно окружающие зубы со всех сторон. Он включает в себя костную ткань альвеол, надкостницу, периодонтальную связку, десневую борозду и десну. Альвеолы состоят из губчатой кости, которая ограничена пластинками компактной кости и содержит кровеносные сосуды и костный мозг. Надкостница представлена плотной соединительной тканью, прикрепляющейся к наружной поверхности альвеол. Зубы фиксируются в альвеолах периодонтальной связкой, которая прикрепляется к цементу зуба и к надкостнице. Периодонтальная связка охватывает корень зуба и достигает основания десневой борозды. Десневая борозда изнутри выстлана тонким эпителием (зубодесневой эпителий), который служит барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов в периодонтальную щель. В норме глубина десневой борозды не превышает 3 мм. Бактерии, населяющие эту борозду, могут вызвать воспалительный процесс и нарушить целостность эпителия. При увеличении глубины десневой борозды (более 3 мм), например в результате повторных эпизодов воспаления или при недостаточном уходе за полостью рта, образуется периодонтальный карман. Хотя основным фактором, вызывающим поражение периодонта, служит зубной налёт, содержащий многочисленные бактерии, определённую роль в этом играют также аномалии расположения зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, лечение некоторыми препаратами, аномалии прикрепления уздечки губ и языка.

Альвеолярная слизистая оболочка и уздечки.

Альвеолярная слизистая оболочка, или подвижная часть десны, граничит с апикальным краем периодонта. Подвижность её объясняют тем, что она не связана с надкостницей альвеолярного отростка челюсти. В альвеолярной слизистой оболочке содержится много сосудов, что придаёт ей розовато-красный, красный или ярко-красный цвет. При внимательном осмотре в ней можно заметить мелкие артерии и капилляры. Через эти сосуды поступают питательные вещества, кислород и выполняющие защитную функцию лейкоциты. Альвеолярная слизистая оболочка в заднем отделе альвеолярной дуги переходит на щёки, в переднем — на губы.

Уздечки представляют собой эластичные соединительнотканные тяжи, связывающие мышцы с альвеолярной слизистой оболочкой. Уздечки можно отчётливо увидеть, если оттянуть губу. Описано 6 уздечек. Уздечка верхней губы расположена по срединной линии между верхними медиальными резцами на 4—7 мм выше границы межзубного промежутка. Уздечка нижней губы расположена по срединной линии между нижними медиальными резцами под альвеолярной слизистой оболочкой. Верхние и нижние щёчные уздечки расположены под альвеолярной слизистой оболочкой на уровне первых премоляров. Несмотря на то что уздечки, прикрепляясь на протяжении 3 мм на уровне эмалево-цементной границы, не выполняют опорной функции по отношению к периодонту, они могут оттягивать ткани периодонта, способствуя рецессии дёсен.

Переходная складка десны.

Переходная складка десны — граница между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и неподвижной частью десны. Она располагается на щёчной и губной поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка и имеет изогнутую форму, копируя его кривизну. Её легко можно разглядеть из-за различий в степени васкуляризации обеих частей десны: альвеолярная слизистая оболочка обычно имеет красный цвет, неподвижная часть десны — розовый.

Неподвижная часть десны и десневой край.

Неподвижная часть десны и десневой край непосредственно примыкают к зубу. Они образуют наружную стенку десневой борозды. Неподвижная часть десны расположена между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и десневым краем и имеет ширину от 2 до 7 мм. Неподвижная часть десны покрыта эпителием с выраженными признаками ороговения, имеет розовый цвет, слегка выпуклую зернистую поверхность, напоминающую апельсиновую корку. Она сращена с подлежащей надкостницей и потому неподвижна. На неподвижной части десны можно видеть вертикальные бороздки или узкие вдавления, соответствующие пространству между корнями зубов. Они носят название межзубных желобков.

Десневой край закруглён и охватывает шейку зуба в виде десневого воротничка. Он также имеет розовый цвет и покрыт ороговевающим эпителием. В отличие от неподвижной части десны, десневой край не связан с надкостницей и имеет гладкую поверхность. Это придаёт ему подвижность и позволяет легко ввести в десневую борозду периодонтальный зонд для определения её глубины. Границу между неподвижной частью десны и десневым краем называют десневым желобком.

Десневой край образует треугольные возвышения, выполняющие часть межзубных промежутков и называющиеся межзубными, или десневыми, сосочками. Основание этих сосочков находятся вблизи неподвижной части десны, а верхушки — в проксимальной части межзубных промежутков. Сосочки имеют щёчную и язычную поверхность. В норме межзубные сосочки заострены, имеют розовый цвет и почти не смещаются при ощупывании зондом. При воспалительных процессах и других заболеваниях (например, при гингивите) происходит изменение цвета, конфигурации и консистенции десневого края и межзубных сосочков, которые становятся красными, болезненными, отекают и размягчаются. Между щёчной и язычной поверхностью на межзубных сосочках имеется седловидное углубление.

Данная статья предназначена для врачей и интересующихся пациентов.

Как известно, лечение заболеваний пародонта начинается с механического удаления отложений на поверхности корня зуба и удаления биопленок, и для этого наряду с традиционными ручными инструментами применяются звуковые, ультразвуковые, а также виброскейлеры. Целью представленного ниже исследования была оценка клинической эффективности нового ультразвукового прибора Вектор (Дюрр Дентал, Битигхайм), который отличается от известных ранее приборов, а также техники ручного скейлинга и полировки корня при нехирургическом лечении маргинального пародонтита тем, что генерирует особый тип колебаний. План исследования заключался в контролируемом проспективном и простом исследовании исключительно полости рта 14 пациентов, у которых применили оба метода скейлинга, а затем результаты сравнили. Через три месяца после проведенного лечения и в одной, и в другой группе пациентов существенно уменьшились глубина карманов при зондировании и степень воспаления, однако в группе, которую лечили прибором Вектор, глубина зондирования карманов оказалась значительно меньше. Кроме того, только после лечения Вектором можно было наблюдать значительное увеличение уровня прикрепления десны.

Введение

Хронический пародонтит вызывает деструктивные изменения в тканях пародонта, включая опорный аппарат зуба, и может привести к его полной потере. Лечение направлено на то, чтобы устранить воспаление, избежать дальнейшей деструкции и по возможности способствовать регенерации уже утраченных тканей пародонта, а также предотвратить возможные рецидивы. Для достижения этих целей применяются как хирургические, так и консервативные методы лечения. И те, и другие главной задачей ставят борьбу с инфекцией путем тщательного механического удаления над- и поддесенных микробных отложений. При консервативном лечении этого можно добиться путем над- и поддесенного скейлинга и полировки корня, а также сопутствующей антимикробной терапии при наличии к этому показаний. Для качественной пародонтальной обработки в распоряжении стоматолога есть традиционные ручные инструменты, а также звуковые и ультразвуковые аппараты, механические приборы с ротационными движениями, линейными или вибрационными.

Наряду с ручной инструментальной обработкой хорошей репутацией пользуется поддесенная обработка поверхности корня с помощью ультразвука. Преимущества ультразвукового скейлера:

процедура эффективная и неутомительная;
выполняется инструментами с округлым кончиком с минимальной травматизацией, а также потерей цемента и дентина;
ирригация операционного поля;
активны все рабочие поверхности инструмента; нет необходимости в затачивании.

В качестве недостатков можно назвать отсутствие системы применения, образование аэрозоли при работе и необходимость постоянного отсасывания жидкости, сниженный тактильный контроль и остаточная шероховатость поверхности на микроскопическом уровне.

Принципиально новый ультразвуковой прибор (Вектор, Дюрр Дентал, Битигхайм) отличается от других применяемых приборов типом генерируемых колебаний. Колебания, которые возникают в наконечнике, отклоняются на 90° вследствие горизонтальной деформации металлического кольца при его сжатии, результатом чего является возникновение продольного колебания вдоль оси инструмента. Такие продольные колебания не вызывают нагревания насадки наконечника, что позволяет обойтись без охлаждающей жидкости.

Периодическая подача жидкости служит исключительно для передачи энергии от насадки до поверхности корня зуба. Для достижения более тщательного очищающего действия фирма-изготовитель рекомендует добавлять полировальную жидкость Вектор Флюид Полиш (гидроксиапатит зернистостью 10 мкм). Преимущество нового метода в том, что лечение становится более шадяшим и минимально травматичным для тканей, а также практически безболезненным (не требуется местная анестезия).

Целью настоящего исследования было сравнение клинической эффективности этого нового ультразвукового прибора с результатами ручной техники удаления зубных отложений и полировкой корня в процессе нехирургического лечения маргинального пародонтита.

Материалы и методы

В план этого проспективного рандомизированного исследования включалось обследование только полости рта у 17 пациентов пародонтологической клиники Франкфурта в возрасте от 40 до 62 лет с диагнозом хронический пародонтит. Отбор кандидатов для исследования носил негласный и случайный характер.
14 пациентов были повторно осмотрены через три месяца (всего 56 исследуемых зубов). Половину испытуемых составили курильщики. Для проведения эксперимента получено разрешение этической комиссии клиники при Университете Иоганна Вольфганга Гете во Франкфурте-на-Майне. У каждого пациента в двух квадрантах полости рта для исследования выбрали по одному однокорневому зубу (фронтальные зубы, клыки, премоляры, за исключением зубов 14 и 24) и одному моляру. Каждая пара из этих четырех исследуемых зубов имела один и тот же клинический статус (глубина зондирования от 4 до 6 мм или, соответственно, более 6 мм). Глубина зондирования (ГЗ) и относительный уровень клинического прикрепления десны (ОУКП) измерялись в шести точках на каждом зубе при помощи пародонтального зонда (PCPUNC 15, Хью-Фриди) с точностью до 0,5 мм. При этом использовались индивидуально изготовленные шины.

После всех измерений в тот же сеанс было проведено повторное клиническое исследование параметров. Чтобы свести погрешность к минимуму, вывели средние величины для всех двойных показателей. Если в одной и той же контрольной точке значения первого и второго измерений отличались более чем на 2 мм, проводили третье измерение, а затем при анализе использовали те два значения, которые были наиболее близкими друг к другу. Для каждого исследуемого зуба замеры проводили в месте наибольшей глубины зондирования. Далее, в каждой точке измерения определяли индексы бляшки и гингивита по Лоэ и Силнессу (Loe и Silness).

Зубы одного квадранта были обработаны прибором Вектор (инструменты «паро») со средней интенсивностью (тест-группа). Зубы другого квадранта под местной анестезией подвергли скейлингу и полировке корня (контрольная группа) универсальными кюретками (Хью-Фриди). Время терапии каждого зуба составило 4 минуты. Для усиления очишаюшего эффекта в случае обработки аппаратом Вектор добавили гидроксиапатитную суспензию (Вектор Флюид Полиш), как и рекомендовано изготовителем. Исходное обследование и лечение проводились одним, а контрольный осмотр через три месяца — другим стоматологом, которому было неизвестно соотношение зубов из тест-группы и контрольной группы.

Результаты

К началу исследования тест-группа и контрольная группа обнаружили пропорциональные исходные величины глубины зондирования и относительного уровня клинического прикрепления десны (ГЗ: тест — 5,41 мм / контроль — 5,09 мм; ОКУП: тест — 9,26 мм / контроль — 9.15 мм). В обеих обследуемых группах глубина зондирования существенно уменьшилась. В тест-группе глубина зондирования уменьшилась с 5,41 мм до 3,92 мм (-1,49 мм, р Контакты

Часто в ходе клинической практики врачу-стоматологу приходиться иметь дело с пациентами, у которых отмечаются симптомы рецессии десен. Данная патология определяется как обнажение поверхности корня в области десневой границы, что, по сути, представляет собой апикальное смещение уровня мягких тканей после потери ими соответствующего пародонтального прикрепления. Подобные клинические условия компрометируют эстетический профиль пациента, повышают риск развития кариеса и провоцируют развитие гиперчувствительности. С увеличением параметров глубины и ширины рецессии, уменьшается количество пародонтального прикрепления и покрытия поверхности корня мягкими тканями.

Несмотря на разнообразность методов мягкотканой аугментации, которые были описаны на протяжении последних нескольких лет, стандартный и наиболее доказательный протокол включает этапы подсадки трансплантата, его ушивания и заживления на протяжении определенного периода времени. Для этой цели могут использовать свободный десневой трансплантата (СДТ), соединительнотканный трансплантат (СТТ) и ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (АДМ). Каждая из этих методик характеризуется своими особенностями, и понимание принципиальных отличий между ними позволит врачу подходить к процедуре их выбора максимально аргументированно и целесообразно.

Аугментация десен с помощью свободного десневого трансплантата

Аугментация мягких тканей за счет свободного десневого трансплантата не позволяет добиться восстановления покрытия в области участков значительной рецессии. Использование СДТ больше направлено на увеличение прочности мягких тканей и их устойчивости к формированию рецессии в будущем за счет увеличения не только вертикальной, но и горизонтальной составляющей прикрепления. Процедура аугментации с применением СДТ технически менее сложна, чем при использовании СТТ и АДМ, однако проблема состоит в том, что сам графт при этом несколько отличается от окружающих десневых тканей, что может спровоцировать возникновение ряда эстетических осложнений. СДТ формируется из области неба, включая в свой состав эпителиальный слой и определенный объем соединительной ткани поверх эпителия (то есть, по сути, это комбинации внешнего эпителиального слоя с соединительным слоем под ним). Формирование СДТ-графта осуществляется скальпелем # 15C, после забора все складки на аугментате нивелируют алмазным бором 10 размера (фото 1).

Фото 1. Процедура забора свободного трансплантата (СДТ) из области неба.

Таким образом, удается снизить риск развития потенциальных эстетических осложнений, и обеспечить равномерную толщину трансплантата. Как правило, толщина СДТ колеблется от 1,5 мм до 2 мм. Однако, при приложении соответствующих усилий и умений можно добиться толщины графта в 2-2,5 мм. При заборе трансплантата надрез формируется на глубину соединительнотканевого слоя, при этом эпителиальная выстилка остаётся интактной (фото 2). После этого аугментат удаляют из неба (фото 3), при необходимости обрезают и фиксируют в реципиентной области. На донорский тканей участок неба устанавливают защитную пластинку, которую пациент носит на протяжении недели. В ходе второй недели после вмешательства пациент надевает защитную пластинку только во время еды. Заживление области вмешательства заканчивается приблизительно к концу второй недели, после чего изолировать область забора тканей больше нет необходимости. В реципиентной области аугментат покрывают хирургической повязкой, таким образом, уменьшая чувство дискомфорта и способствуя заживлению тканей.

Фото 2. Свободный десневой трансплантат собирается таким образом, чтобы покрывающий его эпителий оставался интактным.

Фото 3. Вид свободного десневого трансплантата после забора и обрезки.

Клинический случай использования СДТ

Пациент 30 лет обратился за стоматологической помощью по поводу лечения прогрессирующей рецессии, которая наблюдалась на протяжении всей его жизни. В ходе клинического осмотра был обнаружен дефицит десневого покрытия с вестибулярной стороны 6 зуба. При этом в области 7 зуба уровень мягких тканей достигал 1,5 мм высоты. Глубина зондирования вокруг обеих зон превышала 3 мм (фото 4), что указывало на отсутствие прикреплённых десен с лицевой стороны исследуемых зубов в дополнение к прогрессирующей патологии рецессии.

Фото 4. Пациент с отсутствием десен в области 6 зуба и их наличием всего лишь в 1,5 мм в области 7 зуба. В ходе зондирования было обнаружен дефицит прикрепленных десен.

У пациента наблюдалась низкая линия улыбки, и наличие рецессии никак не компрометировало его внешний профиль. Признаков гиперчувствительности в области обнаженной поверхности корня также не наблюдалось. Таким образом, использованием СДТ являлось лучшим вариантом лечения для восстановления необходимого объема прикреплённых десен. Трансплантат был установлен на уровне свободного края десен (фото 5), при этом целью лечения было не восстановить покрытие всей обнаженной поверхности корня, а лишь той ее части, которая соответствовала параметрам биологической ширины.

Фото 5. Маргинальная установка мягкотканого трансплантата с полным покрытием области корней.

Для фиксации аугментата использовались интерпроксимальные швы и хирургическая повязка. На фото 6 изображены успешные результаты лечения через 13 лет наблюдения. Необходимо обратить внимание на тот факт, что при достижении полной пассивной подгонки аугментата в реципиентной области, наложение швов в апикальной области не является необходимым. В случаях, когда графт все же не полностью удается подогнать по контуру к области рецессии, без апикальных швов попросту не обойтись. В подобных ситуациях они обеспечивают тесный контакт тканей, необходимый для дальнейшего формирования адекватного кровоснабжения трансплантата.

Фото 6. Вид через 13 лет после лечения: ретенция сформированного уровня десен.

Рекомендации относительно использования СДТ в сложных клинических случаях

В некоторых ситуациях возникает необходимость сшить вместе сразу несколько трансплантатов для формирования более длинного графта, которым можно перекрыть участки рецессии в области нескольких зубов одновременно. При таком подходе используют не только СДТ, но и депо тканей в области непосредственно рецессии, с формированием в дальнейшем так называемого «маргинального» трансплантата. Стабилизацию аугментата обеспечивают за счет швов, расположенных между пораженными зубами в основании межзубных сосочков, в области медиальных и дистальных апикальных углов, а также непосредственно в апикальной области, для предотвращения развития эффекта смещения графта. Подобная техника позволяет добиться лучших эстетических результатов по сравнению с использованием «субмаргинального» трансплантата, таким образом, как бы нивелируя переходную зону между тонкой и толстой частями СДТ. С течением времени СДТ, размещенный на уровне свободного десневого края, обеспечивает так называемое «ползучее восстановление пародонтального прикрепления», при котором графт разрастается в корональном направлении, таким образом, обеспечивая покрытие обнаженной корневой поверхности. Подобный феномен, очевидно, развивается потому, что периферические волокна восстанавливаются через трансплантат после вмешательства, затягиваясь настолько туго, что, по сути, обхватывают зуб по кругу, перемещаясь со временем все более апикально. Использование СДТ также возможно при тонких рыхлых биотипах десны, которая не подходит в качестве реципиентной области для аугментации СТТ или АДМ. В подобных случаях формируют толстые СДТ аугментаты от 2 до 2,5 мм, которые забирают с области неба и помещают на область рецессии. Для обеспечения контакта между графтом и тканями реципиентной области, швы накладывают в области каждого зуба.

Возобновление покрытия корня соединительнотканевыми трансплантатом

Соединительнотканевые трансплантаты формируются также из области неба, но из более глубоких зон, чем СДТ, а именно из-под выстилающего эпителия. Подобные графты помогают увеличить вертикальную и горизонтальную составляющую прикрепленных десен, как и СДТ. Однако при использовании СТТ прогноз вмешательства с целью восстановления мягкотканного покрытия корня по сравнению с СДТ является более прогнозированным. Соединительнотканевые аугментаты позволяют не только ограничить риски развития рецессии в будущем, но также способствуют коррекции эстетического профиля, что делает данный вид манипуляции универсальным для использования в реконструктивных целях. При заборе СТТ необходимо обеспечить смещение эпителия для формирования доступа к соединительной ткани. Данная процедура реализуется за счет выполнения единичного горизонтального разреза, который могут расширять в зависимости от потребности на разную длину (фото 7).

Фото 7. Процедура забора соединительнотканевого трансплантата (СТТ).

Таким образом, область доступа состоит из внешнего эпителиального слоя и тонкого слоя соединительной ткани, при этом определенное количество последней должно остаться под эпителием после забора аугментата, чтобы не скомпрометировать процесс заживления донорской области в будущем. Такой подход позволяет также избежать травмы надкостницы в области неба. После сепарации тканей скальпелем 15 размера приступают к забору слоя соединительной ткани (фото 8). Толщина последнего составляет приблизительно 1,5-2,0 мм, в то время как ширина 4-6 мм. Вообще, размерные параметры трансплантата зависят от размера рецессии, требующей лечения. После забора аугментата область вмешательства ушивают при помощи резорбируемых швов размером 6-0 полукруглой маленькой иглой, которая позволяет формировать витки вокруг зуба. Как правило, шов завязывается в дистальном направлении, продолжается вокруг зуба, и затягивается с медиальной стороны. Как и в случае с СДТ, в области неба после операции используют стент с положительным давлением для защиты донорской области на период заживления. Установка СТТ может проводиться туннельной техникой и по технике конверта. При реализации туннельной техники аугментация области рецессии проводится через бороздку, а при реализации техники конверта – через доступ, сформированный разрезом в области основы сосочка и бороздки. Каждая из этих техник предполагает обнажение определенной части СТТ, что будет стимулировать рост эпителизированной ткани посредством миграции из краев рецессии поверх обнаженной части графта. Таким путем воссоздается больший объем десен.

Фото 8. Трансплантат забирают таким образом, чтобы надкостница оставалась интактной.

Клинический случай использования СТТ по технике формирования конверта

Пациент обратился за помощью по причине наличия умеренной рецессии с необходимостью восстановления покрытия корня и увеличения толщины покрывающих тканей (фото 9). Для выполнения аугментации был произведен ряд параллельных разрезов с использованием микрохирургических инструментов под контролем оптического увеличения (лупы с 5,5-кратным увеличением). Расстояние между разрезами было примерно равным количеству корневого покрытия, которое необходимо было восстановить на соседних зубах (фото 10).

Фото 9. Вид пациента до лечения с наличием участков рецессии средней тяжести.

Фото 10. Параллельные разрезы в области основ межзубных сосочков.

Перешеек мягких тканей между параллельно стоящими резцами удалили. После этого отсепарировали расщепленный лоскут, обнажая область покрытия костного гребня соединительной тканью и обеспечивая возможности для препарирования участков корня зуба. Для формирования максимально гладкой поверхности корня использовались финишные боры и кюреты. С этой же целью и для удаления невизуализированных, но присутствующих отложений, проводили процедуру воздушной абразии (Air-Flow Master, Hu-Friedy). СТТ формировали из области неба, и размещали поверх участков обнаженных корней (фото 11).

Фото 11. После сепарации неполного лоскута, провели установку соединительнотканевого трансплантата.

Размер сформированного конверта был несколько расширен для обеспечения полного перекрытия лоскута. Кровоснабжение графта обеспечивалось сразу из двух источников: из низлежащей соединительной ткани надкостницы и из перекрывающего эпителиального лоскута. Ушивание проводили максимально атравматично (например, Resorba 6-0 / 7-0 Resolon, Osteogenics Biomedical, osteogenics.com) для приближения краев лоскута. Через 1 неделю у пациента уже наблюдались первые признаки быстрого заживления. Через 2 года было сформировано более толстое мягкотканое перекрытие, что, таким образом, укрепляло десну от риска потенциального развития рецессии в будущем (фото 12).

Фото 12. Вид через два года: уплотнение области десен.

Восстановление мягкотканого покрытия корня посредством ацеллюлярного (бесклеточного) дермального матрикса

При использовании АДМ нет необходимости в формировании области забора трансплантата. Последний получают из банка кожи, где он полностью очищается и замораживается. Показания к использованию АДМ такие же, как и для использования СТТ. Однако, из всех клинических случаев, которые предполагают использования СТТ, лишь часть можно пролечить с применением АДМ, обеспечивая минимизацию количества необходимых оперативных вмешательств. По данным автора, приблизительно половину всех клинических ситуаций, требующих выполнения мягкотканой аугментации, можно откорректировать посредством использования АДМ. С клинических соображений, АДМ лучше всего использовать при наличии как минимум 1,5 мм десен. При этом данный вид трансплантата не желательно использовать для увеличения уровня десен, а формирование краев слизистой с помощью такого вокруг зуба до сих пор остается проблемных моментом в клинической практике. В условиях общего дефицита десны лучше всего использования СДТ или СТТ, поскольку таковые позволяют более эффективно увеличить объём необходимых мягких тканей.

Клинический случай использования АДМ

Пациентка обратилась за помощью по поводу рецессии десен вокруг композитных реставраций, которые были выполнены в пришеечных участках нескольких зубов фронтальной области (фото 13).

Фото 13. Вид пациента с участками рецессии, которые сформировались в области композитных реставраций.

Признаки рецессии визуализировась при улыбке, что также компрометировало ее эстетический профиль. В ходе лечения сначала удалили композитные реставрации, после чего был зафиксирован недостаток тканей эмали для выполнения процедуры графтинга посредством АДМ. Таким образом, возникла потребность в формировании нового интерфейса цементно-эмалевой границы с применением адаптированного восстановительного материала. В качества последнего был использован стеклоиономерный цемент, который характеризуется формированием связи с дентином. Цемент перекрыли слоем композита, чтобы максимально оптимизировать эстетический профиль улыбки пациента, таким образом, имитируя эмаль зуба. Подобная техника двухслойной реставрации минимизирует также риск развития микроподтекания по контуру восстановления. После формирования новой позиции цементно-эмалевого соединения, сформировали туннельный лоскут, который позволил провести установку АДМ через бороздку. Пародонтальное прикрепление к зубу и низлежащей костной ткани контролировано секционировали с использованием специально разработанных миркохиругических инструментов (Allen Oral Plastic Surgery Kit, Hu-Friedy). Такой подход помог минимизировать объем травмы и при этом удалось сформировать достаточный оперативный доступ. После сепарации лоскута провели процедуру решейпинга поверхности корня с использованием финишных боров и ручных инструментов (фото 14), а после – и воздухоабразивную обработку. АДМ сначала регидратировали в физиологическом растворе, и в ходе выполнения аугментации дополнительно использовании фактор роста тромбоцитов (PDGF) (Gem 21S, Osteohealth).

Фото 14. После формирования туннельного доступа, провели финишную обработку области корней с использованием боров и методом воздушной абразии для удаления смазанного слоя.

Последний является митогенным и ангиогенным материалом, который способствует заживлению мягких тканей и восстановлению прикрепления клеток к структуре корня. АДМ сначала вводили через бороздку, после чего продвигали его более латерально для покрытия области всех зубов, пораженных рецессией. Для обеспечения стабильности графта и фибринового сгустка область вмешательства ушивали (фото 15). Через 2 года мониторинга позиция десневого края оставалась стабильной, а эстетические параметры десен гармонировали с новым профилем улыбки (фото 16).

Фото 15. Позиционирование АДМ в области сформированного доступа.

Фото 16. Вид через два года с ретенцией позитивного результата лечения.

Выводы

Лечение участков дефицитного прикрепления десны и рецессии с использованием аутогенного трансплантата (например, свободного десневого или соединительнотканевого аналогов) или же бесклеточной дермальной матрицы характеризуется наличием определенного количества преимуществ. Укрепленная десна, окружающая зуб, позволяет минимизировать риск возможного развития рецессии в будущем, таким образом, способствуя защите тканей корня от накопления патогенных отложений или действия эрозивных факторов. Подобные манипуляции также позволяют снизить чувствительность и улучшить эстетической профиль тканей. В зависимости от условий разных клинических ситуаций и при аргументированном выборе материала для аугментации, удается добиться эффективных результатов лечения рецессии и восстановления дефицитного прикрепления мягких тканей десен.

Иногда шутя стоматологи поговаривают, что могут поставить диагноз любому пациенту до того, как тот сел в кресло. «Чудеса рентгеновского зрения» или непревзойденный профессиональный опыт? Спешу разочаровать: ни то, ни другое. Дело в повсеместной распространенности заболеваний периодонта. И диагноз «гингивит» можно заочно поставить подавляющему большинству и при этом не ошибиться. Итак, что же такое периодонт и из чего он состоит?

Периодонт зуба – это ткани, которые его окружают. Точнее, комплекс тканей. Они связаны между собой общим местоположением, развитием и выполняемыми функциями. В строении периодонта выделяют четыре главные составляющие:

десну;
периодонтальную связку;
цемент корня зуба;
альвеолярную кость (альвеолярная часть нижней челюсти и альвеолярный отросток верхней).

Что же, обо всем по порядку. В этой статье мы рассмотрим строение десны.

Десна – часть слизистой оболочки полости рта, которая покрывает альвеолярную кость (1) и окружает шейки зубов (2).

Основная задача десны – защита тканей, находящихся под ней, от механических и микробных повреждений.

Строение десны

Схематичное изображение строения десны для наглядности:

Анатомически основные части десны – это:

Неприкрепленная (маргинальная, свободная);
Прикрепленная десна.

Прикрепленная десна

От простого к сложному: начнем с прикрепленной десны. Она плотная, упругая, прочно связана с надкостницей коллагеновыми волокнами. Шире в области резцов (до 4,5 мм на верхней челюсти), чем у жевательных зубов. Сверху прикрепленная десна граничит с маргинальной, снизу – со слизистой альвеолярной кости. Граница с маргинальной десной – это небольшое вдавление, которое называется десневым желобком (белая стрелка). А слизистая оболочка альвеолярной кости берет свое начало у мукогингивального соединения (черная стрелка).

Маргинальная десна

Маргинальная десна названа так не спроста. Это действительно край (margin) десны шириной 0,5-1,5 мм, который окружает зуб подобно воротнику. Между ней и зубом находится небольшое свободное пространство – десневая борозда.

Десневая борозда

Глубину десневой борозды можно определить с помощью зонда (периодонтального, желательно). В норме она может быть до 3 мм. Но стоит учесть, что у разных поверхностей зуба десневая борозда неодинакова: глубже апроксимальные борозды, с язычной и щечной сторон они мельче. При многих болезнях периодонта эта глубина увеличивается (ответ на вопрос «отчего же?» будет чуть ниже).

Десневая борозда выстлана сулькулярным эпителием (или эпителием десневой борозды). Он тонкий, неороговевающий и является своеобразной полупроницаемой мембраной для десневой жидкости, с одной стороны, и для микробных токсинов, с другой.

Десневая жидкость

Десневая жидкость – транссудат или экссудат (больше белка по сравнению с транссудатом) из соединительной ткани десны, ее кровеносных сосудов. В норме ее совсем немного – 0,5-2 мл, при воспалении эта цифра растет. Состав этой жидкости весьма разнообразен:

Микроорганизмы;
Лейкоциты;
Слущенный эпителий;
Ферменты;
Иммуноглобулины;
Другие компоненты сыворотки и соединительной ткани.

Логично, что ее состав определяет выполняемые ею же функции: очищает десневую борозду, обладает противомикробными свойствами и даже улучшает прикрепление эпителия к зубу.

За десневой бороздой (2) следует эпителий прикрепления (прикрепляющий, соединительный) (3).

Соединительный эпителий

Соединительный эпителий – это многослойный плоский неороговевающий эпителий (как и борозды). Образуется во время прорезывания зуба как результат слияния ротового эпителия десны (1) + первичной кутикулы эмали. Его длина совсем небольшая – от 0,25 до 1,35 мм. Интересно, что у апикального конца (тот, что ближе к эмалево-цементному соединению) его ширина может быть всего в 1-2 клетки. Но, несмотря на свои далеко не впечатляющие размеры, эпителий прикрепления выполняет ряд важных функций:

это барьер от бактериальных бляшек;
это доступ десневой жидкости с защитными компонентами к очагу воспаления;
это быстрое обновление (раз в 4-8 дней), восстановление после повреждения;
и, наконец, способность к фагоцитозу клеток эпителия (по мнению некоторых ученых).

На рисунке «Образование соединительного эпителия»: REE – первичная кутикула эмали; OE – ротовой эпителий; JE – соединительный эпителий

Именно его губит маргинальный гингивит, а затем и периодонтит. И именно с разрушением прикрепляющего эпителия связано неминуемое углубление десневой борозды (обещанный ответ на вопрос выше).

Межзубные сосочки

Ряд авторов также выносит отдельным пунктом в анатомии десны межзубные сосочки (межзубную десну). Это десна, которая заполняет пространство между зубами ниже их контактного пункта. Но по своему строению это все те же части – маргинальная (вершина и края) и прикрепленная (центральная часть).

Форма межзубного сосочка может быть разной в зависимости от размера межзубного промежутка. Так, в области резцов он меньше – и межзубная десна там треугольная (на фото). У моляров ее форма больше напоминает трапецию.

Еще форма межзубной десны может изменяться в результате ее рецессии:

Или межзубного сосочка может вовсе не быть. Например, в месте тремы или диастемы этот промежуток плотно связан с альвеолярной костью (прикрепленная десна):

Раз уж анатомически десну мы по полочкам разложили, пора сказать о ее гистологии. Конечно, своих особенностей у нее полно, но в целом она, как и любая слизистая, состоит из эпителия и соединительной ткани (собственной пластинки слизистой оболочки).

Небольшая блок-схема про эпителий десны, чтобы не запутаться (галочки на том, о чем мы уже поговорили):

Пару слов о ротовом эпителии. Им покрыта вся десна со стороны языка, щек и губ. То есть, внешняя поверхность маргинальной и вся прикрепленная десна. Он является паракератинизированным, или частично ороговевающим (отличие от полностью ороговевающего – в поверхностном, роговом, слое есть остатки ядра и органелл).

На рисунке видны все его слои:

базальный (на базальной мембране);
шиповатый;
зернистый;
роговой;
соединительная ткань.

Клетки в его составе:

кератиноциты (эпителиоциты) – основные;
меланоциты (на рисунке М);
клетки Лангерганса (белая стрелка) – макрофаги;
клетки Меркеля – тактильные рецепторы;

Ротовой эпителий – это механический, химический, водный и микробный барьер. Плюсом идут более специфичные защитные реакции: эпителий может реагировать на раздражители изменением пролиферации (начать быстрей делиться и регенерировать) или дифференцировки клеток, сигнализации или даже гибели.

Соединительная ткань десны

Строение соединительной ткани десны (=собственной пластинки слизистой оболочки) можно кратко изобразить на схеме:

Еще в ней можно выделить два слоя. Соответствуют эти слои тканям, с которыми граничит соединительная ткань:

папиллярный (1) – выступы между эпителием;
ретикулярный (2) – прилежит к надкостнице альвеолярной кости.

Основное вещество имеет типичный для соединительной ткани состав: вода, протеогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат), гликопротеины (фибронектин, ламинин).

Не отличается разнообразием и клеточный состав (фибробласты, тучные клетки, эозинофилы, жировые клетки, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки).

Важнейший компонент соединительной ткани десны – коллагеновые, ретикулярные и эластические волокна. Количественно больше всего коллагеновых волокон, которые придают десне прочность. Кроме того, их пучки прикрепляются к цементу зуба чуть ниже соединительного эпителия (см.рисунок) и препятствуют его миграции.

Разные авторы разделяют десневые волокна по разным группам. В наиболее обобщенной классификации их три:

3 Транссептальные волокна.

Зубодесневые волокна берут свое начало (как понятно по названию) от зуба, точнее, его цемента. Соединяются с

маргинальной десной (цифра 1 на рисунке);
прикрепленной десной (2);
надкостницей альвеолярной кости (3).

Циркулярные волокна (4) окружают зуб, проходя через маргинальную и межзубную десну.

Транссептальные волокна – горизонтальные пучки, которые соединяют цемент двух смежных зубов.

В последующих статьях будут рассмотрены другие составляющие периодонта: периодонтальная связка, цемент зуба, альвеолярная кость.

Степень прогрессирования пародонтита была положена в основу при создании классификации заболеваний пародонта. Однако доказательства, подтверждающие или опровергающие эту позицию изучены не полностью, и систематический обзор так и не был проведен.

Резюме анализа

Цели: целенаправленный вопрос для этого систематического обзора был таков- что есть прогрессирование пародонтита у взрослого населения с точки зрения потери клинического прикрепления, радиографической потери кости и потери зуба?
Источники данных: был проведен высокочувствительный электронный поиск для опубликованных данных в MEDLINE, EMBASE, LILACS и неопубликованная литература в OpenGrey до февраля 2016. Справочные списки извлеченных исследований для полнотекстового скрининга и обзоров проводились вручную по всем потенциально подходящим исследованиям.
Изучение критериев отбора и участники: перспективные, продольные наблюдения и исследования, где имелся анализ не менее чем за 12 месяцев и было представление данных об основном исходе, изменении уровня клинического прикрепления у взрослых (возраст ≥18 лет). Вторичные результаты, потеря зуба и изменение уровня кости оценивались только в исследованиях с первичным результатом. Исследования, посвященные изучению конкретных популяций или пациетам с ранее леченым пародонтитом были исключены.
Методы оценки и обобщения результатов исследования: риски, связанные с различными сторонними факторами и самой методологией оценивались шкалой Ньюкасл-Оттава с двумя дополнительными вопросами, помогающими обезопасить объективность оценки результатов. Исследования были объединены путем абстрагирования или путем оценки среднегодового изменения прикрепления или уровня кости и ежегодной потери зубов. Метаанализ случайных эффектов проводился по исследованиям, где влияние потенциально возможных модификаторов было возможно оценить.
Результаты
Всего было зарегистрировано 11 482 записи; 33 публикации из 16 первоначальных исследований, в которых сообщалось о более чем 8600 участниках, были окончательно включены в просмотр. В исследованиях участвовали страны представители как развивающихся, так и развитых экономик. Средние ежегодные потери прикрепления составляли 0,1 мм в год (95% CI 0,068, 0,132; I2 = 99%), а средняя годовая потеря зубов составляла 0,2 зуба в год (95% ДИ 0,10, 0,33; I2 = 94%). Наблюдательный анализ высшего и низшего среднего значения прикрепления показал существенные различия между группами с минимальным ежегодным изменением самого низкого квинтиля и средней убылью прикрепления в 0,45 мм в год в самой высокой группе. Это значение увеличилось до 0,6 мм в год у пациентов только с пародонтитом. Было неожиданно выявлено небольшое влияние возраста или пола на изменение уровня прикрепления. Однако географическое местоположение было связано с более чем в три раза высокой потерей прикрепления в Шри- Ланке и Китае (0,20 мм, 95% ДИ 0,15, 0,27; I2 = 83%) против Северной Америки и Европы (0,056 мм, 95% ДИ 0,025, 0,087; I2 = 99%) P

Пародонтит характеризуется необратимым разрушением тканей, которое приводит к прогрессирующей потери прикрепления, в конечном итоге к потере зуба. Тяжелый пародонтит является шестым заболеванием по распространенности в мире и является проблемой общественного здравоохранения, поскольку он настолько широко распространен и вызывает «инвалидизацию», ухудшение качества жизни и социальный дискомфот. Распространенность пародонтита остается высокой в глобальном масштабе, хотя пародонтальное здоровье показало признаки улучшения в репрезентативных национальных и региональных эпидемиологических обследованиях за последние десятилетия в странах с высокими доходами. Однако наиболее тяжелые формы пародонтита остаются неизменно высокими, затрагивая примерно 10% обследованных в популяции. Понимание характера заболевания имеет решающее значение для исследований и развития более эффективного укрепления здоровья, профилактики заболеваний и лечения. Например, важно понимать существуют ли разные формы пародонтита и должны ли стратегии лечения должны быть адаптированы к этим формам и вариациям? Неясно, включает ли пародонтит группу различных заболеваний (хронический пародонтит, агрессивный периодонтит) или это синдром с различными проявлениями. В попытке решить эти проблемы, два наиболее распространенных критерия, используемые для оценки сходства и различий за последние полвека или более в классификации пародонтальных болезней, включали возраст начала болезни и скорость прогрессирования. Здесь используется слово «скорость», не в обычном эпидемиологическом смысле доли затронутых людей по условию, а в смысле того, насколько быстро ухудшается состояние здоровья пациента. Возраст начала не является темой этого обзора и не будет рассмотрен далее, хотя и исследуется другим обзором. Показатель прогрессирования может быть важным как отличительный критерий форм пародонтита, и существует общее согласие в большинстве определений болезни, относительно первичной оценки состояния и изменения уровня прикрепления. Быстрое прогрессирование заболевания было критерием для пародонтита почти полвека назад. Скорость прогрессирования обозначалась в определенных классификациях такими определениями как быстро прогрессирующий пародонтит и агрессивный пародонтит. Однако, несмотря на внедрение этого критерия, был широко распространен вопрос о том, есть ли действительно отличия между этими диагнозами. Ясно, что сохраняется много неопределенности относительно прогрессирования потери прикрепления. Систематические обзоры предназначены для сбора, оценки и понимания всей совокупности доказательств . Ни один из предыдущих систематических обзоров не изучал скорость прогрессирования потери прикрепления; поэтому целью этого исследования было критически и всесторонне оценивать доказательства прогресса пародонтита и связанных с ним показателей прогрессирования.

Дизайн исследования

Полученные результаты

В результате чувствительного поиска было найдено 11 482 потенциально приемлемых отчетов. Всего было опубликовано 11 286 публикаций после обзора названий и рефератов, и, наконец, были сформированы полные публикации из 196 записей. Согласование по полнотекстовому включению данных было отличным (оценка каппа = 0,756). После тщательной оценки полных документов 116 записей были исключены. Из оставшихся 80 записей в окончательный обзор были включены 4 оригинальных исследования, в которых была опубликована только одна публикация, а 76 публикаций были вложены в 12 разных оригинальных исследований, в которых было более одной публикации (например, различные последующие интервала). Наконец, также были включены 29 публикаций, в результате которых было собрано 33 публикации из 16 исследований, которые были включены для извлечения данных и оценки их качества. Причиной исключения стали все исследования, которые не были включены на этапе полнотекстового обзора.
Характеристики исследования
Место нахождения
Были найдены следующие географические местоположения исследований: два исследования из Бразилии, два из Китая, одно из Германии, одно из Индонезии, одно из Японии, одно из Новой Зеландии, по одному из Норвегии и Шри-Ланки и семь из Соединенных Штатов.
Характеристики исследований
Восемь исследований были эпидемиологическими, одно по дате рождения, одно коммунальное исследование, две в рамках пародонтальной клиники и статус 4 был неясен.
Возрастные группы включенных участников варьировались. В пяти исследованиях были представлены данные только о участниках 10 лет в трех исследованиях. Полнота контроля исходной выборки была по меньшей мере 80% в двух исследованиях, 50% до 79% в пяти исследованиях, ниже 50% в четырех исследованиях, и неясны в пяти исследованиях.
Как правило, участники исследований это пациенты как с пародонтитом, так и без него. В большинстве публикаций доля каждого из них не указана. Пародонтит был критерием включения в двух исследованиях, а в одном «тяжелый» периодонтит был фактором исключения.
CAL измеряли ручным зондированием в большинстве исследований. Зонды с контролируемым давлением использовались полностью или только для зондирования в четырех исследованиях. Уровень кости оценивали на рентгенограммах зубов с использованием линейных измерений в обоих включенных исследованиях.
Риск предвзятости и методологическое качество исследования
Основывался на шкале Ньюкасла-Оттавы, семь публикаций были оценены на 6 — 7 звезд, восемь из них были оценены 4 -5 звезд, а одно было оценено на 3 звезды из максимум 7. Безопасность измерения при первичном осмотре и измерении уровня прикрепления было оценено как безопасное для 14 из 16 исследований и небезопасное для остальных двух. Что касается измерения уровня кости в двух исследованиях, одно оценивалось как безопасное, а другое — небезопасное.
Среднее ежегодное изменение уровня прикрепления
Метаанализ случайных эффектов из девяти исследований с 13 наборами данных показал среднюю ежегодную потерю прилипания 0,10 мм (95% ДИ 1,068, 0,132) со значительной гетерогенностью (I2 = 99%) . При рассмотрении только межпроксимальных пространств средняя потеря прикрепления была очень похожа на оценку для всех участков — 0,093 мм (95% ДИ 1,02, 0,16, I2 = 99%). Оценка четырех исследований, сообщающих данные только для пародонтита, была значительно выше на 0,57 мм, хотя и с очень широкой неопределенностью (95% ДИ 0,38, 1,51) и высокой гетерогенностью (I2 = 99%). Объединенная оценка для двух исследований, представляющих данные для женщин в постменопаузе, составила 0,052 мм (95% ДИ от 0,084, 0,19, I2 = 90%).
Исследование подгрупп
Географическое местоположение было связано со статистически значимым большим средним ежегодным показателем потери прикрепления для Шри-Ланки и Китая (0,20 мм, 95% ДИ 0,15, 0,27, I2 = 83%) против Северной Америки и Европы (0,056 мм, 95% ДИ 1,025, 0,087, I2 = 99%) P одного участка с потерей прикрепления> 2 мм) с непрогрессирующей формой показало ту же годовую потерю зубов 0,07.
Среднее ежегодное изменение уровня костной ткани
Только два включенных исследования также сообщили об уровне костной ткани. Они не были сопоставимы (общее исследование населения и женщин в постменопаузе), и поэтому метаанализ не проводился. Годовая потеря уровня костной ткани была низкой с аналогичными значениями в обоих исследованиях 0,04 мм и 0,038 мм.

Читайте также: