Конвергенция стенок зуба это

Опубликовано: 26.04.2024

11 апреля 2010 3239

Сорокин Д. В. Обоснование параметров искусственной конвергенции стенок зубов при препарировании для цельнолитых и металлокерамических протезов (Научный руководитель д.м.н., профессор С.И. Абакаров)

Актуальность темы:

До настоящего времени отсутствует не только единое мнение, но и конкретные рекомендации о планируемой степени конвергенции в зависимости от величины коронок опорных зубов, протяженности протеза и его конструкции.

В то же время известно, что излишняя степень наклона боковых стенок к режущему краю или жевательной поверхности, эмпирически создаваемая при препарировании служит нередко причиной ожога и некроза пульпы, также являясь основанием для ранних расцементировок вследствие нарушения устойчивости металлокерамических протезов. Недостаточная же искусственная конвергенция боковых стенок зубов является причиной затрудненной припасовки протезов и осложнений, связанных с внутренним напряжением, возникающим в каркасе.

Изучено влияние препарирования на пульпу зуба при изготовлении металлокерамических протезов (Абакаров С.И. 1993). Доказано, что часто встречающейся ошибкой в процессе обработки зубов, приводящей к посттравматическим пульпитам и периодонтитам, помимо несоблюдения режима препарирования (скорость вращения, охлаждение и т.д.) является излишнее погружение в твердые ткани зуба с созданием большого наклон боковых стенок к режущему краю или жевательной поверхности.

Тем не менее в отечественной и зарубежной литературе не обнаружено данных о реакции пульпы зуба на излишнее погружение в твердые ткани, связанное с поградусным изменением угла конвергенции стенок в процессе препарирования.

Цель исследования:

Определить и научно обосновать оптимальные значения угла конвергенции стенок зубов при их препарировании для цельнолитых и металлокерамичсскнк протезов.

Выводы:

С использованием формулы теоретического значения угла конусности математически определена зависимость необходимого угла конвергенции стенок препарируемого зуба для точности припасовки литого каркаса металлокерамического протеза. Тем самым степень конвергенции боковых стенок препарируемых зубов признана основной в процессе припасовки каркаса и подчеркивается необходимость ее контроля.

Теоретически обоснована зависимость между высотой культи зуба, шириной его поперечного сечения и углом конвергенции стенок (с учетом радиуса опрокидывания) для обеспечения устойчивости цельнолитой и металлокерамической коронок. Таким образом, представлен механизм опрокидывания коронки и определены условия профилактики этого.

Исследование электровозбудимости пульпы с поградусным изменением степени конвергенции стенок зуба в процессе препарирования показало, что увеличение ее после 7°-12° до 18° практически не влияет на состояние его чувствительной иннервации, т.е. увеличение степени конвергенции на 6° уже несущественно для пульпы зуба. Таким образом, степень конвергенции боковых стенок не должна превышать 12°, особенно у витальных моляров.

Реодентографическое исследование показало, что существует зависимость изменений гемодинамики в пульпе зуба от угла наклона, заданного в процессе препарирования: несмотря на хорошую лабильность регуляторных механизмов и большие компенсаторные возможности системы кровоснабжения пульпы, увеличение угла наклона стенок приводит к увеличению травмы. При максимальном в нашем исследовании угле конвергенции (12° - 18°) отмечалась наибольшая степень как вазоконстрикции, так и вазодилятации. В связи с тем, что последняя чревата развитием гиперемии пульпы и травматического пульпита, оптимально-безопасные значения угла конвергенции боковых стенок при препарировании для цельнолитых и металлокерамических конструкций не должны превышать 12°.

В результате экспериментальных, функциональных и клинических исследований установлено, что степень конвергенции боковых стенок зубов должна быть в пределах от 3° до 12° (при высоте коронковой части от 4 до 10 мм) и зависит от высоты, ширины опор, их количества, протяженности конструкции. При этом параметры оптимального угла конвергенции стенок зубов обеспечивают сохранение максимального слоя твердых тканей относительно пульпы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов нашего исследования были разработаны таблицы оптимальных значений угла конвергенции боковых стенок зубов. В них включены основные комбинации протезов, которые можно брать за основу при вычислении угла конвергенции для конструирования аналогичных по протяженности и количеству опор металлокерамических протезов. Удобство пользования таблицами заключается в том, что выбрав конструкцию и измерив в процессе препарирования высоту опорных зубов с помощью градуированного зонда, сопоставляем с данными таблиц и узнаем рекомендуемый угол конвергенции всех боковых стенок, независимо от разницы в высоте включенных опор.

Наше исследование, в том числе, показало, что для точной припасовки каркаса, даже при большой протяженности конструкции, нет необходимости препарировать боковые стенки под углом более 12°. Более того, угол наклона более 12°, созданный в процессе препарирования, может привести к развитию травматического пульпита. Таким образом, в процессе препарирования, ориентируясь на высоту и количество опор, протяженность конструкции следует создавать оптимально-безопасный угол наклона боковых стенок в пределах от 3° до 12°. Вышеизложенное свидетельствует о возможности и необходимости использования витальных зубов под опоры при изготовлении цельнолитых и металлокерамических протезов.

Разработанные и применяемые нами при выполнении работы устройства для контроля и корректировки угла конвергенции боковых стенок зубов в процессе препарирования для металлокерамических конструкций, могут быть с успехом применены в клинической практике (патент РФ № 2123821 от 27.12.98; патент РФ № 2123817 от 27.12.98; патент № 2137438 от 20.09.99). Так, устройство для препарирования зубов с заданным углом наклона боковых стенок можно использовать не только при изготовлении цельнолитых конструкций, но и виниров, и для подготовки отверстий под "анкерные" и парапульпарные штифты.

Все данные о параметрах отпрепарированных зубов можно заносить в предложенный и применяемый нами вкладыш истории болезни. Он состоит из двух листов, на первом листе представлена зубная формула со специальными обозначениями. На втором листе дополнительные графы к основной карте стоматологического больного и пояснения условных обозначений, изложенных на листе № 1. Многоинформативность данных и возможность использовать их в динамике наблюдения позволяют рекомендовать вкладыш в клиническую практику.

Наше исследование показало, что в процессе препарирования зубов для металлшерамических конструкций контролем состояния пульпы может с успехом служить реодентография. Она позволяет, в случае превышения угла конвергенции, по конфигурации реограммы четко диагностировать гиперемию пульпы (стойкую вазодилятацию). Если при динамическом контроле она увеличивается, то необходимо применять противовоспалительную терапию. Эффективность ее можно также оценить с помощью реодентографии.

Теперь Вы можете, не выходя из дома, практически точно определить стоимость своего будущего лечения. Нужно только изучить визуально на какие поверхности распространился кариес. Исключение составляют скрытые кариозные полости, которые невозможно увидеть.

1. Лечение одной поверхности зуба (кроме контактных поверхностей)

Данная позиция означает, что указанная цена распространяется на лечения любого кариеса (поверхностного, среднего или глубокого), расположенного на любой* одной(!) из поверхностей зуба: жевательной, вестибулярной (поверхность зуба, которая соприкасается со щекой или губой), язычной ( для зубов нижней челюсти), небной (для зубов верхней челюсти). Язычная и небная поверхности зуба "смотрят" в полость рта и их можно потрогать языком при сомкнутых зубных рядах.
* Стоимость лечения контактной поверхности зуба, несмотря на то, что это одна поверхность, не входит в данную позицию, так как требует более сложного лечения с восстановлением плотного контакта с соседним зубом. Контактная поверхность зуба - это любая поверхность зуба, которой зуб соприкасается с соседнем зубом на этой же челюсти. Обычно таких поверхностей у зуба две: медиальная и дистальная. Медиальной поверхностью зуб контактирует со впереди стоящим зубом, дистальной с позади стоящим в зубном ряду зубом. Именно для чистки этих поверхностей мы используем зубную нить или флостик.

2. Лечение кариеса двух поверхностей зуба или 1-ой контактной поверхности

В данной позиции указана стоимость лечения любого кариеса, поразившего одну контактную поверхность зуба или любые две поверхности зуба (в том числе две контактные поверхности).
Чаще всего встречается кариес именно контактных поверхностей, так как многие не используют зубную нить и поверхности остаются не дочищенными.

3. Лечение кариеса трех поверхностей зуба

В данной позиции указана стоимость лечения любого кариеса, поразившего сразу три любые поверхности зуба.

4. Временная реставрация композиционными материалами зуба с разрушением более ½ поверхности

В данной позиции указана стоимость восстановления коронковой части зуба с разрушением или кариозным поражением сразу четырех или пяти поверхностей зуба. Такая реставрация называется "временная", так как при таком разрушении зуба есть прямые показания к ортопедической конструкции - коронки, с целью сохранения зуба от дальнейшего разрушения: слома оставшейся стенки или трещины зуба, что может повлечь за собой удаление зуба. Временная реставрация делается в том случае, если пациент в ближайшее время не готов по тем или иным причинам к протезированию.

197136 , г. Санкт-Петербург ,
Наб. Канала Грибоедова, д.52
Показать на карте Карта сайта

Дополнительные телефоны:
8 (812) 570-57-00 8 (904) 605-10-10 E-mail: clinika.lange@gmail.com

Информация на странице предоставлена в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 323 ФЗ, Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" N 2300-1 и Постановлением Правительства Российской Федерации 4 октября 2012 г. N 1006.

О клинике
- Наша миссия
- История
- Кодекс этики врачей
- Технологии
  - Имплантация
  - Брекет-система
  - Металлокерамика
  - Современные съемные протезы
  - Украшения для зубов
  - Профилактика кариеса
  - Художественная реставрация зуба
  - 3d обтурация каналов
  - Протезирование Procera
  - Виниры IPS Empress
  - Брекет-система INCOGNITO
  - Технология EMPRESS 2, e.MAX
- Оборудование
- Полезная информация
  - Первый визит к детскому стоматологу
  - Первый визит к стоматологу
  - Советы стоматолога
  - Зубная формула
  - Правовые аспекты
  - Библиотека работ
  - Словарь терминов
- Статьи
- Вакансии
- Отзывы
- Партнеры
- Политика конфиденциальности
Врачи
- Редько Анна Ивановна
- Маслов Максим Вячеславович
- Максимов Михаил Михайлович
- Музыка Антон Васильевич
- Селянина Юлия Николаевна
- Сенкевич Алина Лукьяновна
- Орлова Ольга Михайловна
- Калмыкова Мария Никитична
- Михеенко Ксения Владиславовна
Акции
- Конкурсы
- Программы
Услуги
- Лечение кариеса
  - Лечение зубов под микроскопом
  - Лечение кисты зуба
  - Лечение пульпита
- Имплантация зубов
- Протезирование зубов
  - Бюгельные протезы
  - Установка виниров
  - Установка коронки на зуб
  - Циркониевые коронки
- Удаление зуба
  - Операция синус-лифтинга
  - Удаление кисты зуба
- Ортопантомограмма
- Установка брекетов
  - Капы для выравнивания зубов
  - Керамические брекеты Clarity
  - Металлические брекет-системы
  - Сапфировые брекеты
- Лечение заболеваний десен
- Отбеливание зубов
  - Домашнее отбеливание зубов
  - Кабинетное отбеливание зубов
- Профессиональная чистка зубов
- Детская стоматология Центрального района
  - Лечение кариеса молочных зубов
  - Брекеты для детей
  - Герметизация фиссур
  - Серебрение молочных зубов
  - Удаление молочных зубов
Сервис
- Дисконтная система
- Подарочные карты
- Экстренный прием без записи
- Бесплатный интернет
- Вопросы стоматологу
Цены
Контакты

Записаться на прием

Запишитесь
на прием

Рис. 1-26. Силиконовый шаблон разрезан поперек для контроля иссечения тканей зуба с вестибулярной и оральной поверхностей и режущего края

Рис. 1-27. Силиконовый шаблон установлен на зубе после его препарирования под металлокерамическую коронку

Перед препарированием определяют глубину иссечения твердых тканей - с помощью маркерных боров определенного диаметра создают параллельные продольной оси зуба и краю десны ориентировочные борозды (проточки) на поверхностях коронки зуба.

При изготовлении металлокерамической коронки рекомендуется использовать маркерный бор с глубиной препарирования не менее 1,3 мм (рис. 1-28). Для этого берут алмазные колесовидные головки с ограничителями глубины препарирования, алмазные головки, имеющие форму обратного конуса, или специальные маркерные боры с заранее известной лимитированной глубиной препарирования.

Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей. Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом.

В стандартный набор инструментов для препарирования, как правило, входят четыре маркерных бора с различной глубиной препарирования (1,3; 1,0;

Но вместе с тем глубина иссечения твердых тканей зависит от возраста пациента, особенностей анатомического строения коронки зуба, топографии полости зуба, конструктивных особенностей искусственной коронки.

Рис. 1-28. Нанесение маркировочных борозд: а - на режущем крае; б - на вестибулярной поверхности; в - на вестибулярной поверхности; г - на нѐбной поверхности

Так, у молодых пациентов и пациентов, имеющих зубы с тонкими стенками, глубина ориентировочных борозд должна быть в пределах 1,0 мм. У пациентов среднего и старшего возраста, имеющих зубы с утолщеными стенками, глубина ориентировочных борозд может доходить до 1,5 мм.

Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба определяют из расчета толщины металлического каркаса (колпачка), равного 0,3-0,4 мм, и слоя керамического покрытия около 0,8-1,2 мм.

Конвергенция проксимальных стенок культи зуба

На этапах препарирования культе зуба придают коническую форму, т.е. стенки культи зуба должны конвергировать по направлению к режущему краю передней группы зубов или к жевательной поверхности моляров и премоляров. Создание культи конической формы обеспечивает беспрепятственную посадку, свободное наложение и фиксацию готовой коронки. Кроме того, такая форма культи при изготовлении комбинированных коронок исключает появление напряжений как в литом колпачке, так и в керамической и менее - в полимерной облицовке, что предупреждает ее сколы.

Угол конвергенции стенок зубов может несколько меняться в зависимости от высоты клинической коронки препарируемого зуба:

• при низких клинических коронках зубов угол конвергенции может быть уменьшен до 5°, а при высоких - увеличен до 10-12°;

• для моляров угол конвергенции может быть увеличен до 8-10°. Оптимальным углом конвергенции стенок культи препарированного зуба

считается угол в 6°, а оптимально-безопасные значения угла конвергенции при препарировании не должны превышать 12°. Увеличение угла наклона стенок приводит к увеличению риска травмы пульпы. При угле конвергенции стенок культи зуба более 12° наблюдается резкое снижение жизнеспособности пульпы всех групп зубов, особенно моляров. Кроме того, при увеличении степени конусности культи зуба ухудшаются условия фиксации протеза.

Форма культи препарированного зуба должна исключать случайные круговые движения искусственной коронки. Это достигается созданием несимметричного поперечного сечения культи в процессе препарирования контактных поверхностей.

Формирование придесневого уступа

Надежная механическая устойчивость и качество краевого прилегания искусственной коронки во многом зависят от топографии и формы придесневой границы препарирования. В связи с этим большое значение имеет выбор способа препарирования данной зоны:

• безуступное (тангенциальное) препарирование;

• препарирование с уступом (рис. 1-29).

Техника безуступного препарирования применяется при изготовлении металлических штампованных коронок, когда тонкий край искусственной коронки погружают в зубодесневую бороздку на минимальную глубину 0,3 мм.

Применяемый с целью предупреждения повреждения пульпы этот способ препарирования не дает точной границы препарирования, в связи с чем затруднен контроль краевого прилегания

искусственной коронки, высока вероятность ошибок (изготовление острого и тонкого края коронки или чрезмерное его уд-

Рис. 1-29. Соотношение толщины удаляемых твердых тканей зубов при препарировании с уступом и без него

линение), поэтому при изготовлении металлокерамических коронок такой способ препарирования допустим в следующих клинических случаях:

• когда значительно выражено сужение коронки зуба в пришеечной области (нижние резцы, верхние боковые резцы, верхние первые премоляры с раздвоенными корнями или зубы со значительным обнажением корня);

• на наклоненных зубах;

• на тех поверхностях зубов, где не будет применяться керамическое покрытие.

В настоящее время безуступное (тангенциальное) препарирование потеряло свою актуальность в силу все более возрастающих норм эстетики и требований к гигиеническим свойствам зубных протезов. Во всех случаях, когда это технически выполнимо, производят препарирование зубов с формированием уступа.

Препарирование зубов с формированием уступа, безусловно, значительно усложняет технику препарирования, а в ряде случаев увеличивает риск повреждения пульпы. Но вместе с тем создание уступа повышает эстетические качества протеза: слой облицовочного материала искусственной коронки в придесневой зоне становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, создание уступа обеспечивает дополнительную длину препарируемой поверхности зуба для большей устойчивости искусственной коронки, а край коронки, находясь на уступе, не травмирует мягкие ткани маргинального пародонта.

Тактика выбора вида уступа (его топография, форма, ширина) определяется возрастом пациента, особенностями положения опорных зубов в зубном ряду, топографией полости зуба, конструктивными особенностями искусственной коронки (рис. 1-30).

Особенности топографии уступа относительно десневого края определяются местоположением зубов в зубном ряду, состоянием тканей пародонта, эстетическими и гигиеническими требованиями.

В зависимости от расположения уступа различают препарирование:

• супрагингивальное (над десной);

• парагингивальное (на уровне десневого края);

• субгингивальное (под десной).

Согласно современным взглядам на данную проблему, во всех случаях, когда это возможно, уступ рекомендуется формировать над десной, используя су-прагингивальное препарирование.

Рис. 1-30. Виды уступов: а - уступ одинаковой ширины по периметру шейки зуба; б - уступ, сформированный только на вестибулярной и оральной поверхностях коронки зуба; в - уступ, суженный с контактных поверхностей

В случаях с зубами с ослабленным пародонтом циркулярный уступ формируется на уровне десны (парагингивальное препарирование).

Субгингивальная (поддесневая) техника препарирования может быть использована для достижения высокого эстетического эффекта лишь в отдельных случаях:

• у пациентов с интактным пародонтом край металлокерамической коронки может доходить до середины зубодесневой бороздки, глубина которой определяется с помощью градуированного зонда;

• при препарировании депульпированных зубов и зубов, восстановленных литыми культевыми штифтовыми вкладками.

Иногда выполняется комбинированное препарирование: поддесневое с вестибулярной стороны, наддесневое - с оральной.

При формировании уступа образуется угол препарирования, образованный плоскостями поверхности уступа и поверхностями культи зуба (рис. 1-31, а-б).

При изготовлении металлокерамических (металлопластмассовых) коронок оптимальным вариантом считается придесневой циркулярный уступ с углом

Рис. 1-31. Различные формы пришеечных уступов при изготовлении искусственных коронок: а - под углом 135°; б - под углом 90°

препарирования 135°. Такая форма уступа обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.

Ширина уступа зависит от групповой принадлежности зуба, топографии полости зуба и варьирует от

Конкретная техника препарирования зависит от анатомического строения препарируемого зуба, его положения в зубном ряду. Различные техники препарирования под металлокерамические коронки предполагают разную последовательность проведения этапов препарирования, но во всех случаях, во избежание чрезмерного снятия твердых тканей, сошлифовывание проводят строго дозированно. Манипуляции выполняют правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой частотой оборотов, при полноценном воздушно-водяном охлаждении.

1-й этап. Сошлифовывание твердых тканей с проксимальных поверхностей (сепарацию) проводят на турбинной машине с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой

меньше ширины уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят металлическую се-парационную полоску. На этом этапе, кроме разделения двух рядом стоящих зубов, создают предварительный уступ под углом 90° шириной 0,5-0,7 мм, который не доводится до уровня десны на 0,3 мм.

2-й этап. Препарирование режущего края (укорочение зубов). Резцы укорачивают на 1,5-2,0 мм (1/4

высоты коронки), режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивается в оральном направлении под углом приблизительно 45° к продольной оси зуба.

Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с зубами-антагонистами должно обеспечивать возможность расположения на окклюзионной поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого величина свободного пространства в данных зонах должна быть не менее 1,5-2,0 мм. При этом сохраняют рельеф жевательной поверхности, что достигается последовательным укорочением бугорков и углублением фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками.

3-й этап. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба производят фасонными или алмазными головками различных размеров и форм. При выполнении данного этапа препарирования направление абразивного инструмента должно быть параллельным оси зуба.

Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3-0,5 мм (рис. 1-32).

Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей - 1,0 мм, у боковых резцов верхней челюсти - 0,7 мм, у резцов нижней челюсти - 0,3-0,5 мм. Затем цилиндрической алмазной головкой со-шлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности.

Рис. 1-32. Вестибулярная поверхность передних зубов, препарируемая в трех плоскостях: пришеечной - вертикальной, средней зоны - с наклоном до 30° к вершинам и окклюзионной трети - с наклоном 45°. Оральную поверхность в пришеечной зоне препарируют параллельно вестибулярной пришеечной

В области режущего края (или жевательной поверхности) и прилегающей к ним трети коронки зуба с вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это обеспечивает условия для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке.

Иссечение тканей зуба с оральной поверхности верхних передних зубов проводят экономно, в максимально щадящем режиме с сохранением анатомической формы шейки и нѐбного бугорка, что необходимо для фиксации будущей конструкции.

4-й этап. Окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне. Уступ, образующийся на месте придесневого желобка после препарирования вестибулярной поверхности, с помощью алмазной головки соединяют с уступами на контактных поверхностях. Уступу придают требуемую форму торпедовидной, пламевидной и другими алмазными головками. После препарирования уступа на уровне с десной, если это диктуется клиническими условиями, его погружают под десну. Формирование уступа на заключительных стадиях проводят на малых оборотах бормашины.

5-й этап. Формирование придесневого уступа и окончательная обработка культи зуба.

Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны, в апроксимальных областях поднимаясь в сторону режущего края (рис. 1-33).

Во время удаления неровностей в области щечно-апроксимальных углов придесневого уступа необходимо соблюдать осторожность во избежание погружения уступа до уровня границы препарирования на вестибулярной поверхности зуба. В противном случае можно сильно травмировать межзубной сосочек, нарушить прикрепление десны в этой области.

В процессе препарирования уступа ткани десны должны быть полностью защищены от повреждений. При механическом повреждении тканей десны могут возникнуть проблемы при получении оттиска. Кроме того, травма может вызвать рецессию (смещение) десны после заживления, вследствие которой обнажатся края искусственной коронки.

Рис. 1-33. Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны

Для защиты десны на этом этапе используют ретракционную нить, которую размещают в десневой бороздке с целью смещения десны от поверхности зуба во время формирования уступа.

На завершающем этапе препарирования твердых тканей зубов необходимо применение финирующих инструментов, а сама операция финирования должна стать обязательным элементом методики препарирования как условие для достижения оптимального краевого прилегания.

На этапе финишной обработки культи зуба для сглаживания острых углов и неровностей стенок на препарированных поверхностях используют тонкие алмазные головки, твердосплавные боры или диски из наждачной бумаги.

Этими же инструментами закругляются углы режущего края и углы контактных поверхностей (рис. 1- 34).

По окончании сошлифовывания тканей зуба проводят контроль качества препарирования: отсутствие неровностей, углублений на вертикальных поверхностях коронок зубов и в области уступа. Установлено, что состояние поверх-

Рис. 1-34. Вид культи зуба, подготовленного для изготовления метал-локерамической коронки

Корневая система зубов с открытыми или не полностью сформированными верхушками не может быть адекватно очищенной и обтурированной при использовании традиционных материалов и клинических подходов. Кроме того, из-за тонких дентинных стенок такие зубы менее резистентны к переломам, которые могут возникнуть в ходе инструментальной обработки. Еще больше ситуация осложняется при некрозе пульпы у зубов с незакрытыми верхушками, и такие образцы особо «ценятся» среди врачей-клиницистов.

Традиционная процедура апексификации состоит из нескольких внесений гидроксида кальция в пространство канала на долгосрочный период для восстановления хоть какого-то апикального барьера до того момента, пока зубы можно будет адекватно обтурировать. Использование минерал триоксид агрегата уменьшает количество необходимых внесений эндоповязки до двух, демонстрируя при этом более-менее отличные клинические результаты. Но на самом деле даже использование МТА может не обеспечить адекватного формирования верхушки корня, хотя риск возникновения перелома при этом действительно уменьшается. В любом случае, регенерация тканей всегда предпочтительнее, чем их ятрогенное восстановление. Поэтому целью данной статьи является демонстрация клинического случая с использованием фибрина, обогащенного тромбоцитами (platelet rich fibrin – PRF), в эндодонтической практике.

Клинический случай

14-летний мальчик обратился за стоматологической помощью по поводу перелома верхнего фронтального зуба и сопутствующей этому дисколорацией (фото 1).

Фото 1. Вид до вмешательства.

Из анамнеза было выяснено, что причиной перелома зуба является травма. Общий анамнез пациента не был отягощен соматическими заболеваниями. В ходе клинического обследования было обнаружено дисколарацию 11 зуба с четвертым типом перелома по Ellis. Проблемный зуб был чувствителен как при перкуссии, так и при пальпации, проводимой в области верхушки корня. Как 11, так и 12 зубы не реагировали на температурный тест и электроодонтометрию. Глубина пародонтального кармана в области 11 зуба не превышала нормы, но на интраоральной рентгенограмме было обнаружено периапикальное поражение смежное с областью несформированной верхушки зуба (фото 2). На рентгенограмме также удалось установить, что размер апикального отверстия составляет около 3 мм, а стенки корня настолько тонки, что эндодонтическое вмешательство может спровоцировать перелом.

Фото 2. Рентгенограмма до вмешательства.

Было принято решение проводить эндодонтическое лечение с использованием фибрина, обогащенного тромбоцитами, по методике Choukroun.

После проведения местной анестезии раствором лидокаина (концентрация адреналина 1: 100000, DJ Lab, Индия) и установки коффердама, сформировали эндодонтический доступ в области 11 и 12 зубов. Канал был тщательно промыт сначала 20 мл 5,25% раствора гипохлорита натрия (Novo Dental Product, Индия), а потом физиологическим раствором с целью нейтрализации. После этого ирригацию канала провели с помощью 10 мл раствора гексидина (0,2% раствор хлоргексидина, Vishal Dentocare, Индия) и высушили эндопространство с использованием бумажных штифтов (Dentsply Maillefer Ballaigues).

Достигнув полной сухости в пространстве канала, посредством лентуловского каналонаполнителя в него поместили пасту тройного действия, состоящую из ципрофлоксацина (Цифран 500 мг, Ranbaxy Lab, Индия), метронидазола (Метрогил 400 мг, J. B. Chemicals and Pharmaceuticals, Индия), и миноциклина (Миноз 50 мг, Ranbaxy Lab, Индия). Поверх устьев разместили ватный валик, а полость доступа закрыли временной пломбой Cavit (Dental Products of India, India).

На повторном приеме через 21 день у пациента не наблюдалось никаких болевых симптомов. После проведения анестезии и установки коффердама, полость доступа открыли, а пространство канала тщательно промыли, а затем высушили. 10 мл крови пациента было взято из правой локтевой вены, после чего ее поддали центрифугированию (REMI Модель R-8с 12 мл х 15 мл) на 3000 оборотах/минуту в течение 10 мин. для получения фибрина, обогащенного тромбоцитами, в желеобразной консистенции. Затем его внесли и законденсировали в канале ручным плаггером (Dentsply Maillefer Ballaigues) до уровня цементно-эмалевой границы (фото 3).

Фото 3. Установка PRF в пространство канала.

Поверх фибрина разместили слой Gray MTA (ProRoot MTA; Dentsply) толщиной в 3 мм, накрыли все влажным ватным валиком и запломбировали посредством применения Cavit. Через 3 дня на повторном осмотре было установлено, что МТА успешно застыл, после чего полость доступа запломбировали с использованием сэндвич-техники (фото 4).

Фото 4. Рентгенограмма после вмешательства.

В ходе повторных осмотров пациента через 3, 6, 9, 12 и 14 месяцев не было обнаружено никаких симптомов поражения: 11 зуб не был чувствительным ни к перкуссии, ни к пальпации. На рентгенограмме наблюдался регресс периапикального поражения, и визуализировалось закрытие верхушки корня (фото 5). Для подтверждения реституции периапикальных тканей дополнительно провели КЛКТ-диагностику (фото 6 и 7), которая подтвердила эффективность проведенного лечения.

Фото 5. Рентгенограмма через 14 месяцев после вмешательства.

Фото 6. Сагиттальный срез КЛКТ через 14 месяцев после вмешательства.

Фото 7. Осевой срез КЛКТ через 14 месяцев после вмешательства.

Обсуждение

Впервые регенеративные методы лечения в области эндодонтии были предложены Ostby в 1961 году. Данный клинический подход приводит к апексогенезу и формированию корня в постоянных зубах с несформированной верхушкой и пораженной пульпой. Утолщение и конвергенция стенок корня обеспечивают не только более долгосрочный прогноз для зуба, но и увеличивают его резистентность к возможным переломам.

С целью дезинфекции была проведена процедура минимально инвазивной инструментальной обработки и обильное орошение эндопространства 2,5% раствором NaOCl. Тройная паста антибиотиков, приготовленная из ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина, была использована в качестве эндоповязки для деконтаминации корневого канала и периапикальной области.

В свою очередь, PRF имеет несколько преимущество по сравнению с обычной плазмой, обогащенной тромбоцитами: во-первых, простота приготовления и отсутствие необходимости биохимической обработки крови; во-вторых – чистота аутологического материала; в третьих – для PRF характерно более замедленное высвобождение многих факторов роста, по типу тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста-β, которые активизируются через 1-4 недели после внесения сгустка, а посему обеспечивают более продолжительное действие на процесс заживления раны.

Непосредственно над сгустком PRF был размещен слой МТА, который не только обеспечивает достаточный корональный герметизм, но и сам по себе активизирует ряд сигнальных молекул для запуска процесса дифференциации стволовых клеток. Двойное пломбирование обеспечивает лучшую герметизацию полости доступа и минимизирует эффект микроподтекания. Эффективность проведенного лечения с использованием PRF было доказано рентгенологически в ходе повторных осмотров через 3, 6, 9, 12 и 14 месяцев, а также с использованием КЛКТ-сканирования.

Выводы

На основании результатов лечения, предоставленных в данном клиническом случае, можно предположить, что обогащенный тромбоцитами фибрин является потенциально перспективным эндодонтическим средством лечения зубов с несформированной верхушкой корня и пораженной пульпой. Для аргументированной рекомендации и доказательного сравнения результатов данного клинического подхода необходимо обеспечить проведение более долгосрочных испытаний, которые помогут подтвердить успешность данной методики.

Авторы: Umrana Faizuddin, Raji Viola Solomon, Jayadev Mattapathi, Sushma Shravani Guniganti