Могут ли воспалиться десны после химиотерапии

Опубликовано: 29.04.2024

Несмотря на то, что многие считают стоматит «детским заболеванием», язвы во рту, возникающие после химиотерапиии — мучительное испытание для пациентов. В настоящее время нет доступных средств для гарантированного предотвращения или лечения этого заболевания. Цель состоит в том, чтобы уменьшить тяжесть и продолжительность мукозита (стоматита), обеспечить облегчение состояния и, применяя симптоматическое лечение, привести пациента к выздоровлению.

Причины стоматита после химиотерапии

Стоматит является частным случаем мукозита.

Мукозит — это воспалительная реакция слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта от рта к животу (рот, губы, горло) и окружающих мягких тканей.

  • Стоматит относится к воспалению во рту.
  • Эзофагит относится к воспалению пищевода.
  • Мукозит относится ко всем слизистым оболочкам.

Осложнение такого рода обусловлено применением определенных химиотерапевтических препаратов, индивидуальной реакцией, лучевой терапией и/или операцией. Эта реакция может прогрессировать в болезненные язвы и инфекции, мешая еде, разговору, вкусу, жеванию или глотанию и часто длится несколько дней.

Симптомы

Белый налет на языке и слизистой, белые или красные язвы на небе, внутренней стороне щек, деснах. Без лечения площадь поражения может увеличиваться.

Язвы в полости рта, вызванные химиотерапией, обычно развиваются через несколько дней после начала лечения и проходят через две или три недели после прекращения химиотерапии. Дискомфорт от стоматита обычно достигает своего пика примерно на седьмой день после окончания химиотерапии.

Лечение

Для лечения могут использоваться следующие средства:

  • противогрибковые препараты : Нистатин, Клотримизол, Флуконозол;
  • антибактериальные средства: антисептик для полоскания рта, Хлоргексидин;
  • противовирусные препараты: такие как Ацикловир или Фамцикловир;
  • средства для защиты желудочно-кишечного тракта от раздражителей;
  • анальгетики и другие обезболивающие.

Рекомендации по действиям при стоматите.

  • Держите рот и губы влажными. Регулярно полощите рот водой (каждые 2 часа, когда бодрствуете). Можно добавить соль или пищевую соду (от 1/2 до 1 чайной ложки на стакан воды).
  • Пользуйтесь гигиенической помадой.
  • Используйте зубную щетку с мягкой щетиной (можно смягчить ее еще больше, поместив в очень теплую воду), ватные палочки, тампоны для рта (палочка от эскимо, покрытая марлей), чтобы чистить зубы и всю полость рта после каждого приема пищи и перед сном.
  • Если у вас есть съемные зубные протезы, на некоторое время избавьтесь от них.

Не стоит использовать:

  • жидкость для полоскания рта, содержащую алкоголь;
  • зубную пасту с абразивными составляющими.

Хорошо питайтесь, уделяя особое внимание высокобелковым и высококалорийным продуктам, мягким и полужидкими (например, яичница-болтунья, пудинги, смешанные или протертые продукты).

  • горячих, острых, грубых по текстуре продуктов;
  • очень горячие или холодные напитков и блюд;
  • лимонного сока или продуктов, содержащих лимонную кислоту (помидоры, апельсины, лимон и пр.);
  • алкогольных напитков или табачных изделий;
  • жидких лекарств, содержащих алкоголь (например, некоторые лекарства от кашля), если они не назначены врачом.

Возможные осложнения

Если стоматит оставить без внимания, то, на фоне понижения иммунитета, вызванного применением токсичных противораковых препаратов, язвы могут увеличивать свою площадь, сливаться, распространяться на пищевод и слизистую оболочку горла, затрудняя глотание и дыхание. Боль становится невыносимой, пациент не может спать. Если вследствие развития мукозита будут поражены слизистые оболочки, в том числе, ЖКТ, проблема станет серьезной и потребует госпитализации.

Методы профилактики

  • Пройдите стоматологическое обследование. Посетите своего стоматолога, прежде чем начинать лечение рака, чтобы позаботиться о любых нерешенных проблемах с зубами, таких как заболевания десен, кариес или зубы, которые необходимо удалить. Любая боль или инфекции во рту только усугубятся, когда вы начнете лечение.
  • Расскажите своему врачу, если уже были язвы во рту.
  • В некоторых случаях лекарства могут предотвратить появление язв во время химиотерапии. Например, люди, которые страдают от стоматита из-за вируса простого герпеса, могут принимать противовирусные препараты для предотвращения таких осложнений во время терапии. Полоскание рта с использованием препарата дексаметазон может помочь избежать стоматита людям, получающим целевой препарат эверолимус.
  • Ухаживайте за зубами. Привыкайте чистить зубы и полоскать рот несколько раз в день. Проверяйте этикетки на полосканиях для рта и избегайте спиртосодержащих продуктов.
  • Прекратите курить. Если вы курите, бросьте. Курение во время лечения затруднит заживление полости рта.
  • Соблюдайте диету, богатую фруктами и овощами. Вам понадобятся витамины и питательные вещества, чтобы помочь вашему организму бороться с инфекциями во время лечения.

Использование пробиотиков

Микрофлора полости рта также, как и флора кишечника делится на полезную, патогенную и условно-патогенную. Соответственно, для успешного лечения стоматита после химиотерапии, количество полезных бактерий должно быть достаточным, чтобы подавить вредные микроорганизмы, способные усугубить течение болезни. Пробиотики содержатся как в пищевых продуктах (кисломолочных, ферментированных), так и в специальных препаратах. Среди препаратов стоит выбирать жидкие, в которых находятся живые штаммы бактерий, способные быстро начать свою работу.

Посоветуйтесь с врачом, при некоторых видах и осложнениях рака пробиотики не рекомендованы к употреблению.

Европейская клиника


Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

  • Виды осложнений после химиотерапии
  • Самочувствие после химиотерапии
  • Степени осложнений
  • Сколько времени длятся побочные эффекты?
  • Обследование после химиотерапии
  • Что делать после химиотерапии?
  • Лечение осложнений
  • Беременность после химиотерапии
  • Секс после химиотерапии
  • Месячные после химиотерапии
  • Продолжительность жизни после химиотерапии
  • Инвалидность после химиотерапии
  • Профилактика осложнений после химиотерапии

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача — стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

  • обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции — цистит после иринотекана, системного специфического повреждения — пневмотит после блеомицина, неспецифического — лейкопения;
  • обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
  • непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
  • неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

  • острые — во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
  • ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
  • отсроченные развиваются после 7 суток;
  • отдаленные — минимально через месяц и могут появиться через годы.

Со стороны пищеварительной системы

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

  • тошнота и рвота в ближайшее время;
  • отсроченные мукозиты — отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
  • гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки — нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное — печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.


Со стороны иммунной системы

Действие ХТ на иммунитет чаще всего проявляется легкостью инфицирования, когда после курса «цепляются» бесконечные простуды, активизируются безвредно живущие на слизистых оболочках грибы, приводя к затяжной молочнице. Крайний случай иммунной супрессии — пневмония.

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Со стороны кровеносной системы

Особенность большинства химиопрепаратов — раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро — болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация — разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Со стороны нервной системы

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто — головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность — в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Органы-мишени

Некоторые препараты имеют сродство к определенным клеткам. С одной стороны, это полезное таргетное свойство, позволяющее целенаправленное убийство злокачественных клеток. В схемы терапии плоскоклеточного рака кожи включают накапливающийся в эпителии блеомицетин, но скопления метаболитов лекарства в легочном эпителии приводит к «блеомициновому легкому» с затяжной пневмонией и легочной недостаточностью.

Другой пример органа-мишени для цитостатика — повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов — лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.


Внешность

Все цитостатики «портят» не только слизистые, но и кожу, делая её бледной и вялой. Страдают придатки кожи — волосы и ногти, они плохо растут, тусклые и расслаивающиеся. Волосы выпадают и истончаются.

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения — алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру — утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами — акне. Все проявления уходят без следа — шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола — у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

  • 0 степень — никаких проявлений;
  • 1 степень — незначительные проявления, не изменяющие качества жизни;
  • 2 степень — умеренные симптомы, вынуждающие пациента ограничить активность, без лечения сложно справиться с ними;
  • 3 степень — тяжелые проявления, требующие госпитализации;
  • 4 степень — угроза жизни требует экстренных лечебных мероприятий.

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время — 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови — биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых — хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное —уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении — заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак — хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей — наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.


Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии — 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы — последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Продолжительность жизни онкологического больного определяется течением злокачественного процесса. Несмотря на устойчивый миф о высокой частоте смертности «от химиотерапии», от токсичности погибает ничтожно малое число пациентов — тысячные доли процента. Подавляющее большинство онкобольных умирает от прогрессирования заболевания, когда объем опухолевых масс уже не совмещается с продолжением человеческой жизни.

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Надо понимать, что инвалидность дается не на всю оставшуюся жизнь, а только на время сложной терапии и последующего восстановления. Группу без права работы могут дать на год, её снимут через год-два при отсутствии рецидива заболевания, либо присвоят «рабочую» 3-ю группу.

Если пациенту до достижения пенсионного возраста осталось менее 2 лет, можно претендовать на досрочную и пожизненную пенсию по инвалидности. Более молодым приходится возвращаться к трудовой деятельности, что очень непросто в статусе «бывшего» инвалида. Перед освидетельствованием на группу инвалидности следует основательно подумать — стоит ли это делать.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

У людей, получающих химиотерапевтические препараты, могут появиться язвы в ротовой полости как побочный эффект препаратов. Язвы обычно проходят самостоятельно, когда заканчивается лечение.

Препараты, применяемые при химиотерапии — это мощные противораковые лекарственные средства, которые убивают клетки по мере их деления. Химиотерапия с большей вероятностью убивает раковые клетки, чем здоровые, поскольку раковые клетки имеют тенденцию делиться и размножаться быстрее. Тем не менее, химиотерапия также убивает здоровые клетки, которые находятся в процессе деления. Повреждение здоровых клеток в ротовой полости может помешать бороться с патогенами, что может привести к развитию язв.

Симптомы

Язвы появляются через несколько дней после того, как человек начинает химиотерапию, и локализуются вокруг рта или на слизистой оболочке ротовой полости, включая:

  • губы;
  • язык;
  • десны;
  • полость рта;
  • небо.

Симптомы, на которые следует обратить внимание:

  • красные, блестящие или отекшие участки слизистой ротовой полости;
  • кровотечение;
  • утолщение слизистой оболочки ротовой полости;
  • белая или желтая пленка, покрывающая ротовую полость или язык;
  • язвочки с белыми пятнами в центре;
  • гнойные выделения;
  • боль в ротовой полости и горле;
  • сухость, жжение или боль при употреблении горячей или холодной пищи.

В зависимости от локализации и тяжести состояния могут наблюдаться следующие осложнения:

  • обезвоживание;
  • плохой аппетит;
  • потеря веса;
  • инфекция ротовой полости.

Продолжительность

Язвы во рту могут появиться через несколько дней после начала химиотерапии и имеют тенденцию проходить самостоятельно через 10–14 дней после окончания лечения.

Как лечить язвы во рту после химиотерапии в домашних условиях

Между тем, существуют различные способы, с помощью которых люди могут облегчить симптомы и предотвратить дальнейшие осложнения.

Следующие домашние средства и советы по образу жизни могут помочь людям справиться с язвами в домашних условиях:

Увлажнение ротовой полости

Увлажнение ротовой полости с помощью восьми стаканов воды в день через соломинку может помочь уменьшить боль в ротовой полости и раздражение.

Другие рекомендации по поддержанию влажности во рту:

  • леденцы;
  • жевательная резинка без сахара;
  • конфеты без сахара.

Соблюдение диеты

Острая, соленая и кислая пища может еще больше раздражать язвы. Необходимо избегать употребления продуктов, которые имеют сухую, твердую, хрустящую или липкую текстуру.

Примеры продуктов и напитков, которых следует избегать:

  • перец чили;
  • горошины перца;
  • поваренная соль;
  • цитрусовые;
  • помидоры;
  • хрустящий хлеб;
  • крекеры;
  • чипсы;
  • крендельки;
  • маринованные продукты;
  • арахисовое масло;
  • газированные напитки;
  • напитки с кофеином;
  • алкоголь.

Когда это возможно, человек должен выбирать продукты, которые легко жевать и глотать.

К таким продуктам относятся:

  • тушеные овощи;
  • картофельное пюре;
  • яичница-болтунья;
  • запеченные бобы;
  • йогурт;
  • творог.

Важно убедиться, что эти продукты охлаждены до комнатной температуры перед употреблением. Горячая пища может вызвать раздражение во рту.

Следующие практики могут также помочь облегчить боль во рту во время еды:

  • принимать небольшие кусочки пищи и тщательно пережевывать их;
  • пить воду во время еды, чтобы уменьшить дискомфорт при глотании;
  • принимать обезболивающие средства за 30 минут до еды;
  • использование гелей, таких как бензокаин (Бензокаин), перед едой, чтобы предотвратить боль во время еды.

Держите рот в чистоте

Содержание ротовой полости в чистоте важно для предотвращения инфекции. Американское онкологическое общество ( ACS ) предоставляет следующий план ухода за полостью рта для людей, страдающих язвами рта:

Чистить зубы

При наличии язв ротовой полости люди должны ежедневно чистить зубы, за исключением областей, которые болят и кровоточат.

Люди должны также стремиться чистить зубы примерно через 30 минут после еды и каждые 4 часа в течение дня.

Следующие советы могут помочь предотвратить раздражение рта при чистке зубов:

  1. Используйте зубную щетку с очень мягкой нейлоновой щетиной. Замочите щетину в теплой воде перед чисткой, чтобы еще больше смягчить ее.
  2. Если чистка с помощью обычной зубной щетки болезненна, используйте мягкие, пенные тампоны для чистки зубов.
  3. Используйте неабразивную зубную пасту, содержащую фтор.
  4. Избегайте зубную пасту, содержащую перекись водорода, так как это может еще больше раздражать рот.
  5. После чистки ополосните зубную щетку в горячей воде и храните ее в сухом прохладном месте.

Полоскание ротовой полости

Люди должны избегать использования приобретенной в магазине жидкости для полоскания рта, которая обычно содержит алкоголь и другие раздражители.

Вместо этого ACS рекомендует полоскать рот одной из следующих смесей:

  • 1 чайная ложка пищевой соды на 2 стакана воды;

  • 1 чайная ложка морской соли;
  • 1 чайная ложка пищевой соды;
  • 1 литр воды.

Необходимо тщательно перемешать раствор, чтобы ингредиенты растворились должным образом.

Уход за зубными протезами

Ношение плохо прилегающих зубных протезов увеличивает риск появления язв во время химиотерапии. Люди должны избегать их ношения во время лечения.

Даже правильно подобранные зубные протезы могут вызвать проблемы, если под ними образуются язвы. Если это происходит, необходимо снимать зубные протезы между приемами пищи и ночью, чтобы дать возможность язвам зажить.

Уход за губами

Применение следующих средств может помочь в лечении сухости и болезненности на губах:

  • вазелин;
  • шоколадное масло;
  • мягкий бальзам для губ.

Заключение

В настоящее время нет лекарственных средств, предотвращающих развитие язв во время химиотерапии. Раннее выявление и лечение язв может уменьшить их продолжительность и тяжесть.

ACS рекомендует проверять ротовую полость два раза в день с помощью небольшого фонарика. Мягкое нажатие специальным шпателем на середину языка даст им более беспрепятственный обзор задней части рта. Люди, которые носят зубные протезы, должны снимать их перед проверкой.


Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Популярные статьи

Другие статьи

Вы проходите химиотерапевтическое лечение?
Если это так, приведенная ниже информация может быть вам полезна. В то время как химиотерапия способствует излечению рака, она также может оказывать побочное действие на ваш организм.Некоторые побочные реакции поражают ротовую полость, что может потребовать приостановки или полного прекращения лечения.

Приведенная ниже информация поможет вам предотвратить поражение ротовой полости и получить максимальную пользу от противоракового лечения.

В целях предотвращения серьезных проблем посетите стоматолога по меньшей мере за две недели до начала химиотерапии.


Стоматолог способен помочь в предотвращении поражения ротовой полости.

Какое влияние химиотерапия оказывает на ротовую полость?
Химиотерапия предполагает применение лекарственных средств для лечения рака. Такие средства убивают раковые клетки, однако они способны нанести вред и здоровым клеткам, включая клетки полости рта. Побочное действие химиотерапии может привести к поражению зубов и десен, слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желез.

Важно знать, что побочные реакции, возникающие в полости рта, могут быть серьезными.

  • Побочные реакции могут сопровождаться болевыми ощущениями и затруднить прием пищи, глотание и речь.
  • Повышается вероятность инфекции, что может представлять опасность, если вы проходите противораковое лечение.
  • Если побочное действие химиотерапии проявляется в тяжелой форме, оно может воспрепятствовать продолжению противоракового лечения. При этом вашему врачу придется сократить курс лечения или даже остановить его.

Какое побочное действие на ротовую полость может оказать химиотерапия?
При проведении химиотерапии в ротовой полости могут возникать определенные побочные реакции, при этом у разных людей такие реакции могут различаться. Виды побочных реакций зависят и от лекарственных средств, применяемых в рамках химиотерапии, и от индивидуальной реакции на них организма. Такие побочные реакции могут сохраняться только в продолжение лечения либо короткого периода после его завершения.

Сухость во рту

Жжение, шелушение или опухание языка

Инфекция

Изменение вкусовых ощущений

Почему следует посещать стоматолога?
Вас может удивить, что стоматолог играет важную роль в проведении онкологического лечения. Посещение стоматолога до начала химиотерапии может предотвратить серьезное поражение ротовой полости. Побочные реакции в полости рта часто связаны с проблемами и заболеваниями, имеющимися перед началом химиотерапии. Не все виды поражения ротовой полости можно предотвратить, однако чем меньше побочных реакций у вас возникнет, тем выше вероятность того, что вы продолжите проходить химиотерапевтическое лечение согласно графику.

Когда следует посетить стоматолога?
Стоматолога необходимо посетить по меньшей мере за две недели до начала химиотерапии. Если вы уже начали проходить химиотерапию, не посетив стоматолога, запишитесь к нему на прием как можно скорее.

Действия стоматолога или гигиениста стоматологического:

    Проверка состояния зубов;

Проведение рентгенографического исследования зубов;

Лечение поражений полости рта;

  • Предоставление указаний по уходу за полостью рта, способствующих предотвращению побочных реакций.

    • InChair

    Стоматолог проводит полное обследование полости рта.

    Что можно сделать для сохранения здоровья ротовой полости?
    Вы можете сделать многое для сохранения здоровья ротовой полости в период проведения химиотерапии. Первым шагом является посещение стоматолога перед началом противоракового лечения. После начала лечения важно ежедневно проводить самостоятельный осмотр ротовой полости для выявления язв и прочих изменений. Ниже приведены советы, которые помогут вам предотвращать и своевременно излечивать поражения ротовой полости:

    Поддерживайте влажность во рту.

      Выпивайте достаточное количество воды

    Употребляйте жевательную резинку и карамель без сахара

    Используйте заменитель слюны, чтобы увлажнять ротовую полость

    Чистите ротовую полость, язык и десны.

      Чистите зубы, язык и десны после каждого приема пищи и перед сном, используя мягкую зубную щетку . Если чистка зубов проходит болезненно, размягчите щетину в теплой воде.

    Используйте фторсодержащую зубную пасту.

    Не пользуйтесь ополаскивателями для полости рта, содержащими спирт.

    Ежедневно осторожно чистите зубы зубной нитью. При этом избегайте чистки участков, на которых десны кровоточат и болят, но продолжайте чистку зубов зубной нитью на других участках.

    Полощите рот несколько раз в день раствором: 1/4 чайной ложки пищевой соды и 1/8 чайной ложки соли на стакан теплой воды. Завершайте процедуру полосканием рта чистой водой.

    Если у вас возникает боль в ротовой полости, обратите внимание на свой рацион питания.

      Выбирайте пищу, которую вам будет легко разжевать и проглотить

    Ешьте маленькими кусочками, медленно жуйте и запивайте еду маленькими глотками.

    Ешьте мягкую, жидкую пищу, например каши, картофельное пюре и омлет.

  • Если вам трудно проглатывать пищу, смягчайте ее, добавляя подливу, соус, бульон, йогурт или другие жидкости.

    • Woman

    Потребление пищи можно облегчить, запивая ее маленькими глотками.

    Если вы чувствуете боль в ротовой полости, обратитесь к своему лечащему врачу или медсестре.

      Помогите им определить лекарственные средства, которые позволят подавлять боль;

    Помните, что вам не стоит употреблять/использовать:

      Хрустящую пищу с острыми краями, которая может порезать и поцарапать слизистую оболочку полости рта, например кукурузные чипсы;

    Горячую, острую пищу и пищу с большим содержанием кислот, которая способна вызвать раздражение слизистой оболочки полости рта, например цитрусовые фрукты и соки;

    Сладкую пищу, которая способствует образованию кариозных полостей, например конфеты и газированную воду;

    Зубочистки, поскольку они могут повредить слизистую оболочку полости рта;

    Все табакосодержащие продукты;

    Возникают ли у детей подобные поражения ротовой полости?
    У детей химиотерапия вызывает побочные реакции, которые зависят от возраста ребенка.

    К наиболее частым проблемам относится поражение зубов. Может наблюдаться замедленный рост постоянных зубов, внешний вид которых при этом может отличаться от вида нормальных зубов. Также зубы могут выпадать. Стоматолог должен осмотреть челюсти ребенка для выявления возможных проблем с ростом зубов.

    Перед началом химиотерапии сводите ребенка к стоматологу. Стоматолог должен тщательно обследовать ротовую полость ребенка, удалить шатающиеся зубы и зубы, которые могут расшататься во время лечения. Узнайте у стоматолога или гигиениста стоматологического, как вы можете помочь ребенку в уходе за полостью рта.

    Child

    Ребенок имеет особые потребности по уходу за полостью рта.

    Помните:

      Перед началом противоракового лечения необходимо посетить стоматолога.

    Осуществляйте внимательный уход за полостью рта во время лечения.

  • Регулярно консультируйтесь с онкологом и стоматологом относительно всех возникающих у вас видов поражения ротовой полости.

    • Call

    Консультируйтесь с онкологом или стоматологом в случае возникновения у вас каких-либо поражений ротовой полости.

    Благодарность

    Перечисленные ниже лица оказали помощь в разработке, пересмотре и проверке на практике всех выпущенных в рамках кампании публикаций. Спонсоры кампании выражают им благодарность за приложенные усилия.

    Джери Бакер, сертифицированный гигиенист стоматологический, магистр гуманитарных наук,
    Университет города Канзас-Сити, штат Миссури
    г. Канзас-Сити, штат Миссури

    Susan L. Beck, R.N., Ph.D., A.O.C.N.
    University of Utah
    Salt Lake City, UT

    Marylin Dodd, R.N., Ph.D.
    University of California, San Francisco
    San Francisco, CA

    Joel Epstein, D.M.D., M.S.D., F.R.C.D.
    University of Washington
    Seattle, WA

    Philip Fox, D.D.S.
    Bethesda, MD

    Дебора МасГир, СМС, д-р философии,
    Пенсильванский университет,
    г. Филадельфия, штат Пенсильвания

    Douglas Peterson, D.M.D., Ph.D.
    University of Connecticut
    Farmington, CT

    Mark M. Schubert, D.D.S., M.S.D.
    University of Washington
    Seattle, WA

    John Wingard, M.D.
    University of Florida
    Gainesville, FL

    Olubunmi Abayomi, M.D.
    Howard University Hospital
    Washington, D.C.

    Alice Bass, B.S.N., O.C.N.
    Greater Southeast Community Hospital
    Washington, D.C.

    Betsy Bischoff, R.N., M.S.
    Georgetown University Medical Center
    Washington, D.C.

    Andrea Bonnick, D.D.S.
    Howard University
    Washington, D.C.

    Dorothy Chesley, R.N., Ph.D.
    Texas Nursing Foundation
    Austin, TX

    Nancy E. Leupold, M.S.
    Support for People with Oral and Head and Neck Cancer (SPOHNC)
    Locust Valley, NY

    Alice Mahan, B.S., R.T.T.
    Howard University Hospital
    Washington, D.C.

    MiKaela Olsen, R.N., M.S., O.C.N.
    UCSF Stanford Health Care
    Stanford, CA

    Peter Passero, D.D.S.
    Prizm Dental Partners and Management Group
    McLean, VA

    K. Vendrell Rankin, D.D.S.
    Baylor College of Dentistry
    Dallas, TX

    «Ваш вклад в сохранение здоровья полости рта и лечение рака» » – информационно-образовательная кампания, финансируемая Национальным институтом по изучению полости рта и черепно-лицевой области (NIDCR) США при посредничестве Национального информационного центра по вопросам здоровья полости рта (NOHIC). Данная компания проводится в сотрудничестве с Национальным институтом по изучению раковых заболеваний США, Национальным институтом по изучению методов ухода за пациентами США, Центрами по контролю и профилактике заболеваний и некоммерческой организацией «Друзья Национального института по изучению полости рта и черепно-лицевой области» (Friends of the NIDCR).

    Национальный информационный центр по вопросам здоровья полости рта Получатель: группа по изучению осложнения заболеваний полости рта вследствие противоракового лечения
    проезд NOHIC, 1,
    Бетесда, штат Мэриленд,
    20892-3500
    Факс: 301-907-8830
    Эл. почта: nohic@nidcr.nih.gov

    Номер публикации Национальных институтов здоровья США: 02-4361

    Сведения об авторском праве: © 2002, 2003, Colgate-Palmolive Company. Все права защищены.

    Copyright © 2002, 2003 Colgate-Palmolive Company. All rights reserved.

    Мукозит — объединяющий термин для воспалительных (эритематозных и эрозивно-язвенных) поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в результате противоопухолевого лечения [1]. Мукозит существенно повышает расходы на лечение, так как увеличивает продолжительность госпитализации, потребность в нутритивной поддержке и медикаментах [2]. Он может привести к летальному исходу: косвенно — в результате тяжелой нутритивной недостаточности и ее осложнений, либо непосредственно — вследствие сепсиса.

    Тяжелый мукозит, особенно при поздно начатом лечении, приводит к вторичному инфицированию, болевому синдрому, психоэмоциональным проблемам, анорексии, невозможности энтерального питания. Разрушение естественного слизистого барьера создает повышенный риск инфекции, как локальной, так и системной [3].

    Мукозит чаще всего развивается на 7–10 день от начала химиотерапии, продолжаясь на фоне нейтропении до 2–3 недель. Инфекции, связанные с мукозитом, часто обусловлены бактериальной флорой ротовой полости (грамположительной) и кишечника (грамотрицательной и анаэробной), грибами рода Candida и герпес-вирусами [4].

    Мукозит: определение, частота и последствия

    Оральный мукозит — часто регистрируемое и потенциально опасное осложнение противоопухолевой терапии. Воспаление и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости снижают способность к глотанию, приему пищи и питью, что приводит к анорексии и потере веса. Гастроинтестинальный мукозит может развиваться в ответ на системную химиотерапию или лучевую терапию и сопровождается такими симптомами, как понос, вздутие живота, недержание кала и боли в животе.

    Данное терминологическое разделение мукозита на оральный или гастроинтестинальный в зависимости от его локализации длительно сохранялось в англоязычной литературе. Однако, по мере развития клинических рекомендаций по лечению мукозита, стало преобладать мнение об искусственности этого деления, так как ЖКТ — единая структура в эмбриологическом и функциональном отношении. Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой различных его отделов [5]. Впоследствии появилась новая терминология. «Алиментарный мукозит» стал предпочтительным термином, описывающим воспаление слизистой вследствие противоопухолевой терапии, в любой точке ЖКТ, от ротовой полости до ануса.

    Получение корректных и сопоставимых данных об истинной частоте и распространенности мукозита является непростой исследовательской задачей. Это обусловлено существующим разнообразием групп пациентов (вид опухоли, ее локализация, стадия) и методов лечения (трансплантация, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированные режимы). Только недавно мукозит стал самостоятельным объектом клинических исследований. Кроме того, методика оценки тяжести мукозита редко является стандартизованной, что мешает судить о качестве полученных данных [2, 6].

    Частота выявления мукозита у пациентов с опухолями головы и шеи, получающих лучевую терапию, и у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) варьирует от 85% до 100% и от 75% до 100% соответственно [3, 7]. Таким образом, хотя только 4% всех описанных мукозитов наблюдались у пациентов, перенесших трансплантацию [8], частота мукозита в данной группе больных может достигать 100%.

    Вследствие существенных клинических последствий орального мукозита, его экономическое бремя также является значительным. Данные из США свидетельствуют об удвоении затрат на пациентов, перенесших противоопухолевую терапию, у которых развился мукозит, по сравнению с теми пациентами, у которых данное воспаление отсутствовало [9]. Специфические затраты при мукозите включают в себя: 1) отсроченное или прерванное лечение (в 35% химиотерапия у пациентов отсрочена и прекращена у 30%); 2) энтеральное питание (87% пациентов, получивших ТГСК, нуждаются в зондовом питании); 3) назначение медикаментов, включая антибиотикотерапию и опиоидные аналгетики (в последних нуждаются до 80% пациентов ТГСК); и, наконец, 4) удлинение сроков госпитализации (у больных с солидными опухолями, получающими миелосупрессивную терапию, возникновение мукозита удвоило количество дней госпитализации за один цикл) [2, 9].

    Клиническая оценка мукозита

    Как в научных исследованиях, так и в терапевтической практике оценочные шкалы мукозита должны быть объективными, комплексными, воспроизводимыми и стандартными. К сожалению, ни одна шкала не отвечает всем названным критериям и не принята единодушно всеми профессиональными сообществами онкологов. Тем не менее, их широкое использование в онкологии позволяет провести ретроспективное сравнение токсичности между различными исследованиями.

    Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита

    Первые клинические рекомендации [6] по ведению алиментарного мукозита были изданы в 2004 году и основывались на обзоре результатов исследований 14 рабочих групп. В данных рекомендациях подчеркивалась нехватка качественных научных публикаций по проблеме мукозита, соответствующих требованиям доказательной медицины. В целом эти рекомендации более фокусировались на рутинном уходе за больными, чем на препаратах с доказанной эффективностью. Тем не менее, среди них был рекомендован цитопротектор амифостин (Этиол) для профилактики эзофагита у пациентов, получающих лучевую терапию при немелкоклеточном раке легкого. Никакие специальные виды нутритивной поддержки не были включены в указанный документ. Однако из 205 источников, использованных при его составлении, четыре публикации касались супплементации глютамином [10–13].

    Обновленные клинические рекомендации были изданы в 2007 году [14]. Основные изменения касались: рекомендаций к применению фактора роста кератиноцитов-1 (KGF-1), Kepivance для профилактики орального мукозита у пациентов ТГСК и рекомендаций против системного (парентерального) использования глютамина [15].

    Эти клинические рекомендации представляют собой большой шаг вперед в разработке проблемы мукозита. Однако только очень небольшое количество практикующих врачей слышали об этих клинических рекомендациях и лишь неутешительно низкий процент врачей стал их использовать в своей практике. Таким образом, на первый план в будущем выдвигаются обучающие программы для профессионалов по ведению алиментарного мукозита [8, 16].

    Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение оральной гигиены, санация кариозных зубов и проявлений периодонтита перед началом химиотерапии. Стандартные профилактические правила ухода за полостью рта включают чистку зубов специальной мягкой щеткой или даже тампоном (при агранулоцитозе), частые полоскания раствором пищевой соды, антисептиками и противомикробными препаратами. Важно не использовать в питании раздражающие продукты (кислые, горькие, соленые) и пищу, агрессивную термически и механически (леденцы, семечки, сухарики, мелкие косточки). Лечение мукозита также включает регулярное полоскание полости рта для удаления зубного налета и поддержания влажности слизистой. Для снятия боли могут использоваться анальгезирующие препараты (лидокаин и др.), при выраженной боли необходимы системные аналгетики, включая опиоиды. Лечение вторичных инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных), осложняющих мукозит, проводится по общим принципам лечения инфекций у иммунокомпрометированных больных [4]. В отличие от вышеперечисленных терапевтических положений, клиническое питание и нутритивная поддержка больных, страдающих мукозитом, разработаны в гораздо меньшей степени.

    Мукозит: роль нутритивной поддержки

    Нутритивная поддержка пациентов со злокачественными опухолями тазовой области, получавших лучевую терапию. У пациентов со злокачественными опухолями области таза, получающих лучевую терапию и химиотерапию, тяжелая нутритивная недостаточность встречается нечасто, однако острый гастроинтестинальный мукозит является типичной проблемой. В недавнем обзоре результатов нутритивной поддержки пациентов, получавших лучевую терапию на область таза (n = 2?646), делается заключение о том, что диеты с низким содержанием жира, среднецепочечные триглицериды (Medium Chain Triglycerides, MCTs), пробиотики и элементные диеты заслуживают дальнейшего изучения [17]. Основной причиной ограничения блюд обычного рациона и даже полимерных питательных смесей для клинического питания больных с гастроинтестинальным мукозитом является недостаточность ферментативного гидролиза в тонкой кишке. Так называемые элементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов и мономерных продуктов, традиционно используемые при мальабсорбции самого различного генеза, все шире применяются при гастроинтестинальных мукозитах у онкологических больных. Результаты первоначальных исследований вкусовой привлекательности и переносимости данных продуктов [18, 19] были впечатляющими [19], хотя число пациентов, употреблявших элементную диету на фоне лечения, снизилось с 92% в первую неделю до 46% в пятую неделю [19].

    Новые компоненты питания при лучевой и химиотерапии:глютамин и TGF-бета

    Оба названных компонента направлены на снижение активности воспалительного процесса, составляющего патогенетическую сущность алиментарного мукозита. Роль глютамина в профилактике токсичности, вызванной химиолучевой терапией, продолжает изучаться [20]. Глютамин — условно незаменимая аминокислота со многими биологическими функциями. Помимо его роли в регуляции внутриклеточного редокс-потенциала (предшественник глютатиона), глютамин способен сократить выработку провоспалительных цитокинов и снизить интенсивность связанного с ними апоптоза. Цитотоксическая химиотерапия увеличивает потребность клеток в глютамине. В таблице суммируются недавние исследования перорального приема глютамина для профилактики мукозита при лечении различных онкологических заболеваний [10, 11, 21–29].

    Более новый компонент клинического питания при мукозите — трансформирующий фактор роста бета-2 (Transforming Growth Factor beta-2, TGF-beta-2). Его натуральным источником является молочный белок казеин. TGF-бета (существующий в трех изоформах) может быть классифицирован и как цитокин, и как фактор роста. Он вовлечен в регуляцию множества процессов, включая контроль клеточного цикла и процесс репарации [30]. Питательные смеси, содержащие казеин и богатые TGF-бета, показали свою эффективность в индукции ремиссии при болезни Крона [31], возможно, за счет прямого противовоспалительного эффекта в отношении слизистой кишечника [32]. В исследованиях на животных рацион, обогащенный TGF-бета, был продемонстрирован как протективный в отношении воспаления тонкого кишечника [33, 34]. Уникальной питательной смесью для клинического питания больных с алиментарным мукозитом является сухая полимерная безглютеновая и безлактозная смесь Модулен IBD, cодержащая терапевтические концентрации TGF-бета. Технология изготовления смеси для энтерального клинического питания Модулен IBD позволила сохранить в ее составе этот естественный противовоспалительный фактор роста, содержащийся в непастеризованном женском и коровьем молоке. Терапевтическая эффективность TGF-бета в профилактике и лечении мукозита еще не полностью оценена в клинической практике. Научный поиск в этой области начат относительно недавно, однако в число стандартных показаний к применению питательной смеси с противовоспалительным эффектом Модулен IBD уже включена профилактика и/или оказание дополнительного лечебного эффекта при поражениях слизистых, вызванных противоопухолевой терапией (мукозитах).

    Нутритивная поддержка при ТГСК у пациентов с высоким риском мукозита

    Традиционно парентеральное питание было основным предметом исследований в этой области. Однако в последние годы интерес к данному виду нутритивной поддержки снизился из-за его значительных недостатков, включая риск инфекций, связанных с центральным венозным катетером, увеличением длительности госпитализации, а также финансовых затрат. Однако, несмотря на это, при мукозите IV степени по шкале ВОЗ парентеральное питание остается единственным средством нутритивной поддержки пациента и, таким образом, продолжает играть важную роль для предотвращения нутритивной недостаточности [35].

    Наряду с этим, имеются исследования, доказывающие, что энтеральное питание является безопасным и эффективным методом питания после аллогенной трансплантации [36], хотя необходимы дальнейшие рандомизированные исследования в этой области. Возможно, ключевым моментом в использовании энтерального питания является выбор времени введения пищевого зонда и начала питания [37], так как после развития алиментарного мукозита установка пищевого зонда трудно переносима и неоправданно травматична. Другой возможный подход к расширению объема энтерального питания — это использование назоеюнального зонда с целью прекращения рвоты, вызванной питанием элементными смесями [38]. ЃЎ

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

    Е. В. Полевиченко, доктор медицинских наук, профессор
    ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону

    Читайте также: