Наибольшую информацию о состоянии периапикальных тканей зубов
Опубликовано: 14.05.2024
Что является основным определяющим фактором для стоматолога при выборе алгоритма вмешательства в ходе эндодонтического лечения: имеющиеся знания, опыт или результаты КЛКТ-анализа? В данной статье описан клинический случай лечения 10-летнего пациента с периапикальной патологией, который подтверждает мысль о том, что эндодонтически пораженные зубы не всегда следует удалять. Даже в случаях корней с очень изогнутой морфологией успешного результата лечения можно достичь, используя специальные никель-титановые файлы.
Хотя клиническая стоматология и богата полученными доказательствами в пользу разных алгоритмов лечения, но в большинстве своих случаев такие доказательства являются весьма низкого качества. В конце концов врачи больше ориентируются на свой собственный опыт. Даже простой клинический случай можно лечить разными методами с достаточно хорошим прогнозом. Обсуждение подобных тематик является весьма распространенным в социальных сетях. Исследование, недавно проведенное в Гентском университете в Бельгии, показало, что стоматологи часто оказываются предвзятыми и совершают ошибки при принятии необходимых клинических решений. Например, в случаях персистирующего и хронического асимптоматического апикального поражения эндодонтист скорее всего предпочтет проведение повторного эндодонтического лечения или же апикальной хирургии, вместо экстракции с последующей имплантацией. Ортопеды и хирурги, наоборот, будут склонятся к последнему алгоритму вмешательства. На самом деле выбор метода лечения должен учитывать пожелания пациента после подписания им информированного согласия относительного того, что он полностью ознакомлен со всеми возможными вариантами реабилитации. В данной статье мы обсудим, как же лучше всего проводить выбор алгоритма лечения при наличие определенного апикального поражения.
Эндодонтическое лечение
Последние данные из Гентского университета и других эпидемиологических исследований показывают, что в 22% случаев врачи выбирают экстракцию как метод лечения периапикального поражения размером более 1 см. Если же размер патологии превышал 1 см – более 50% врачей склонялись к необходимости его удаления. В принципе выбор такой тактики вмешательства логичен: врачи ведь не знают истинной гистологической картины поражения (киста ли это, или же периапикальная гранулема), следовательно, алгоритм лечения базируется на полученных рентгенологических данных. Naïr указывает на то, что провести дифференциальную диагностику между кистозными и некистозными поражениями по данным лишь рентгенограмм попросту невозможно. Аналогично в ходе динамического мониторинга сложно сказать, увеличивается ли поражения после лечения, или наоборот уменьшается.
Более того, нужно учитывать ограничения 2-D рентгенограмм в ходе планирования клинического вмешательства. Wu и соавторы показали, что прицельные снимки часто указывают на здоровое состояние области апекса или же ее интенсивное заживление, когда же на самом деле результаты КЛКТ-контроля демонстрируют выраженные признаки апикального периодонтита (фото 1 и 2).
Фото 1. Рентгенограмма с визуализацией эндодонтически пролеченного зуба №11 и чувствительным на холод зуба №12.
Фото 2. КЛКТ-данные той же исследуемой области, указывающие на наличие огромного апикального дефекта.
Хотя КЛКТ и позволяет более точно определить наличие и размер апикального очага поражения, однако пока проведено недостаточное количество исследований, аргументирующих необходимость КЛКТ-сканирования как стандартного метода диагностики в эндодонтической практике. Morris и коллеги пришли к выводу, что эндодонтическое лечение зубов с дальнейшим выполнением прямых и непрямых реставраций, обеспечивает достижение довольно прогнозированных результатов реабилитации, что, в свою очередь, обосновывает возможность выбора эндолечения как первого варианта выбора.
Размер имеет значение?
В целом, данные литературы говорят о том, что чем больше периапикальное поражение, тем меньше благоприятных условий для его заживления. В принципе все логично: чем больше патологический очаг, тем больше ему потребовалось времени, чтобы вырасти. Чем длительнее развивалась бактериологическая ассоциация, тем больше разных бактерий входит в ее состав, а значит тем сложнее будет вылечить такую патологию. Конечно, надо еще провести ряд дополнительных исследований, но в целом увеличение очага периапикального поражения на каждый миллиметр снижает прогноз успешного лечения на 14 процентов по сравнению с клиническими случаями эндолечения, в которых рентгенологические признаки периапикальной патологии отсутствуют вовсе. Аналогичная тенденция отмечается и в периапиклаьной хирургии: существует негативная корреляция между размером апикального очага и возможностью полного заживления области вмешательства. В ходе проведения ортоградного эндодонтического вмешательства размер апикального участка поражения более 2 мм категоризируется как фактор риска необходимости проведения повторного эндодонтического лечения в будущем. При этом, однако, надо помнить, что размер образования на периапикальных снимках во многом зависит от их качества и угла позиционирования. Хотя ранее считалось, что чем больше периапикальный очаг, тем более вероятна его кистозная структура, однако подобные выводы неаргументированные без дополнительного проведения гистологических исследований. Большие по размеру периапикальные образования характеризуются тенденцией к увеличению с возможностью вовлечения в процесс смежных анатомических структур. Это не означает, что лечение таких очагов невозможно, однако его прогнозированность становиться гораздо меньшей.
Клинический случай: молодой пациент с хроническим апикальным абсцессом
10-летний пациент был направлен на эндодонтическое лечение правого моляра нижней челюсти. В области зуба №46 было отмечено наличие свищевого хода с небной стороны. Пациент и его родители были информированы о том, что успешность будущего эндодонтического вмешательства является сниженной, учитывая огромный размер периапикального поражения. Однако, все же они не хотели удалять проблемный зуб. После клинического осмотра и рентгенологического контроля был поставлен диагноз некроза пульпы и хронического апикального абсцесса (фото 3-4).
Фото 3. Рентгенограмма области зуба №46 с визуализацией периапикальной области поражения.
Фото 4. Клинический вид области поражения.
Зондирование свищевого хода подтвердило его направленность в сторону апекса. Выбор эндодонтического метода лечения также был обоснован необходимостью проведения корректирующих ортодонтических и ортопедических вмешательств в случаях выполнения процедуры экстракции зуба в таком молодом возрасте. В ходе первого визита зуб был изолирован посредством коффердама, после чего врач провел очистку всего имеющегося кариеса. Для обработки каналов использовали NiTi-файлы (HyFlex EDM) швейцарского производителя COLTENE (фото 5). Обработка каналов проводилась до размеров 40/04. В ходе лечения использовалась именно эта система, поскольку она характеризуется высокой гибкостью инструментов, что было крайне важно в имеющихся у пациента каналах с изогнутой морфологией. Кроме того, для обработки всего эндопространства потребовалось всего лишь несколько инструментов. Химическая обработка каналов проводилась посредством 5,25% раствора гипохлорита натрия и ультразвуковой активации. После размещения промежуточной эндодонтической повязки с ненасыщенным гидроксидом кальция зуб в дальнейшем был восстановлен с помощью композитной реставрации. Для минимизации эффекта микроподтекания между визитами зуб закрывали тефлоновой лентой.
Фото 5. Последовательность файлов HyFlex EDM.
Разработка каналов до размера файла 60/02
В ходе второго визита было отмечено, что у пациента продолжает присутствовать свищевой ход, однако припухлость уже почти полностью прошла (фото 6). Зуб снова изолировали посредством коффердама, после чего провели обработку системы медиальных каналов до 50/03, а дистального – до 60/02. Медикаментозная обработка канала выполнялась посредством гипохлорита натрия и лимонной кислотой (40%). Поскольку после высушивания никаких выделений из эндопространства не отмечалась, мезиальные каналы были обтурированы биокерамикой. Дистальный же канал заполнили пробкой из МТА. Сверху зуб перекрыли композитной реставрацией (фото 7). Через три месяца было отмечено отсутствие свищевого хода, а рентгенограмма подтверждала заживления периапикального участка (фото 8-9).
Фото 6. Заживления свищевого хода.
Фото 7. Контроль качества обтурации.
Фото 8. Рентгенограмма через 3 месяца.
Фото 9. Клинический вид зуба через 3 месяца.
При этом врач всегда должен помнить об основных параметрах, которые аргументируют целесообразность проведения экстракции вместо эндодонтического лечения:
- сомнения относительно успешности эндолечения со стороны стоматолога, который направил пациента;
- большой по площади участок поражения на полученной рентгенограмме;
- отсутствие признаков заживления свищевого хода после установки повязки из кальция гидроксида;
- компрометированный исходный пародонтальный статус;
- учет ассоциированных с возрастом особенностей клинического алгоритма эндодонтического лечения.
Радиографический успех – это все?
Учитывая исследования, упомянутые в этой статье, представленный случай показывает, что предрассудки и субъективная диагностика не должны мешать нам проводить эндодонтическое лечения даже в случаях большого апикального поражения. При осознанном согласии и правильной мотивации со стороны пациента терапия корневых каналов всегда должна быть первым вариантом выбора ятрогенного вмешательства. Хотя обычная 2-D визуализация, которая используется для ранней диагностики, может скрывать наличие затяжного апикального периодонтита, однако КЛКТ позволяет объективизировать все необходимые параметры периапикального очага поражения. При этом, ни двухмерные, ни трехмерные методы диагностики не позволяют дифференцировать разницы между рубцовой тканью в области «заживающего» апекса и инфекционным процессом в области пораженного апекса при отсутствии соответствующих клинических симптомов. Исходя из этого, успех на рентгенограмме - это не всегда успех клинический.
Заключение
Объединение нескольких инструментов визуализации помогает эндодонтистам поставить правильный диагноз и выбрать наиболее подходящий для каждого отдельного клинического случая алгоритм лечения. С помощью современных систем NiTi-файлов можно эффективно проводить обработку корневых каналов даже с очень изогнутой морфологией. В конечном счете, все это способствует тому, что те зубы, которые были категоризированы как безуспешные и планировались на удаление, оказывается, еще можно полечить, если правильно подойти к этапам диагностики и планирования.
Автор: Dr Christophe Verbanck (Бельгия)
I: ТЗ 581 Тема 39-0-0
S: Основным методом обследования больного в клинике ортопедической стоматологии является
-: измерение диагностических моделей челюстей
I: ТЗ 582 Тема 39-0-0
S: Наибольшую информацию о состоянии периапекальных тканей зубов верхней и нижней челюсти дает следующий метод рентгенологического обследования
I: ТЗ 583 Тема 39-0-0
S: Наиболее информативным методом рентгенологического обследования для оценки качества пломбирования корневых каналов зубов верхней и нижней челюсти является
I: ТЗ 584 Тема 39-0-0
S: Методом рентгенодиагностики, дающим исчерпывающую информацию о состоянии тканей пародонта, является
I: ТЗ 585 Тема 39-0-0
S: Для выявления возможности прохождения корневых каналов зуба 26 - целесообразно использовать следующий метод рентгенодиагностики
I: ТЗ 586 Тема 39-0-0
S: Наиболее информативным методом рентгенодиагностики при выявлении соответствия размеров верхней и нижней челюсти является
I: ТЗ 588 Тема 39-0-0
S: Наиболее информативным методом рентгенодиагностики при выявлении морфологии элементов височно-нижнечелюстного сустава является
+: томография височно-нижнечелюстных суставов
I: ТЗ 589 Тема 39-0-0
S: Вторичные деформации зубных рядов могут возникать при наличии всех зубов
I: ТЗ 590 Тема 39-0-0
S: Частичную вторичную адентию, осложненную, феноменом Попова-Годона, следует дифференцировать от частичной адентии .
+: обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов
-: осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти
-: осложненной патологической стираемостью твердых тканей зубов и снижением окклюзионной высоты
I: ТЗ 591 Тема 39-0-0
S: В.А. Пономарева выделяет формы зубочелюстных деформаций
I: ТЗ 592 Тема 39-0-0
S: К деформации зубных рядов могут приводить следующие патологические процессы
I: ТЗ 593 Тема 39-0-0
S: Деформация зубных рядов прогрессирует возрасте
-: одинаково как в молодом, так и в старческом
I: ТЗ 595 Тема 39-0-0
S: Обнажение цемента смещенных зубов более чем на 1/2 корня относится (по В.А.Пономаревой)
+: ко П форме, 2-ой группе
-: ко II форме, 1 -ой группе
I: ТЗ 596 Тема 39-0-0
S: Периодонтальная щель у зубов, лишенных антагонистов
I: ТЗ 597 Тема 39-0-0
S: В периодонте зубов, не имеющих антагонистов, разрастается
-: рыхлая соединительная ткань
I: ТЗ 598 Тема 39-0-0
S: Метод дезокклюзии применяется при .
+: I форме феномена Попова
-: П форме феномена Попова
-: I и II формах феномена Попова
I: ТЗ 600 Тема 39-0-0
S: Для диагностики заболевания височно-нижнечелюстного сустава применяют следующие методы
-:измерение высоты нижнего отдела лица
-: анализ функциональной окклюзии
I: ТЗ 602 Тема 39-0-0
S: Избирательное пришлифовывание зубов при патологии височно-нижнечелюстного сустава производится с целью
+: нормализации функциональной окклюзии
-: снижения окклюзионной высоты
-: уменьшения нагрузки на пародонт
-: выключения отдельных зубов из окклюзии
I: ТЗ 603 Тема 39-0-0
S: Назовите виды окклюзионных кривых
I: ТЗ 604 Тема 39-0-0
S: Рентгенологическая картина при хронических артритах височно-нижнечелюстного сустава
+: контуры суставной головки нечеткие
-: расширение суставной щели
-: сужение суставной щели
-: деформация костных элементов сустава
I: ТЗ 605 Тема 39-0-0
S: Рентгенологическая картина при артрозах височно-нижнечелюстного сустава
+: изменение формы костных элементов сустава
-: сужение суставной щели
-: отсутствие суставной щели
-: расширение суставной щели
I: ТЗ 606 Тема 39-0-0
S: Характерные признаки острого артрита
+: боли в суставе, усиливающиеся при движении нижней челюсти
-: боли в суставе постоянные в покое
-: боли в суставе приступообразные
-: открывание рта до 4.5-5.0 см
I: ТЗ 607 Тема 39-0-0
S: Аускультация височно-нижнечелюстного сустава при артрозе и хроническом артрите выявляет
-: равномерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей
-: отсутствие суставного шума
I: ТЗ 608 Тема 39-0-0
S: В боковых окклюзиях на рабочей стороне в норме могут быть
+: контакт щечных бугров жевательных зубов (и) или контакт клыков
-: групповые контакты щечных бугров жевательных зубов
-: контакт клыков и боковых резцов
-: контакт резцов и щечных бугров премоляров
I: ТЗ 609 Тема 39-0-0
S: Окклюзионная коррекция (дайте полный ответ) проводится
+: методами избирательного сошлифовывания зубов,
-: ортопедическими, ортодонтическими, хирургическими методами
-: методами избирательного сошлифовывания зубов, ортопедическими, ортодонтическими, хирургическими методами
I: ТЗ 610 Тема 39-0-0
S: Для выявления суперконтактов в заднем контактном положении нижнюю челюсть смешают
-: в правую боковую окклюзию
-: в левую боковую окклюзию
-: в переднюю окклюзию
-: открыванием рта в пределах до 1-2 см
I: ТЗ 611 Тема 39-0-0
S: Укажите цели применения окклюзионных шин при болезнях височно-нижнечелюстного сустава
+: нормализовать функцию мышц,
+: ограничить движение нижней челюсти
-: исключить чрезмерную нагрузку на ткани зуба, пародонт, предохранить ткани сустава от существующих окклюзионных нарушений
I: ТЗ 612 Тема 39-0-0
S: При болезненной пальпации жевательных мышц и отсутствии рентгенологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе возможен следующий диагноз
-: остеома суставного отростка нижней челюсти
I: ТЗ 613 Тема 39-0-0
S: Форма зубных рядов в постоянном прикусе
+: верхнего - полуэллипс, нижнего - парабола
I: ТЗ 615 Тема 39-0-0
S: В основу классификации зубочелюстных аномалий по Энглю положен принцип .
+: соотношения зубных рядов (соотношение 6-х моляров)
-: аномалий челюстей и их анатомических отделов
I: ТЗ 616 Тема 39-0-0
S: На ортопантомограмме получают развернутое рентгеновское изображение .
+: верхней и нижней челюстей
I: ТЗ 617 Тема 39-0-0
S: Аппаратами комбинированного действия являются ортодонтические аппараты, имеющие .
+: элементы функциональных и механических аппаратов
-: элементы функциональных аппаратов
-: элементы механических аппаратов
I: ТЗ 618 Тема 39-0-0
S: Функциональными называются аппараты, действующие при .
-: наложении резиновой тяги
I: ТЗ 619 Тема 39-0-0
S: Вестибулярная дуга используется с целью .
+: перемещения зубов в оральном направлении
-: расширения зубного ряда
-: смешения нижней челюсти вперед
I: ТЗ 620 Тема 39-0-0
S: При второй степени стираемости глубина поражения твердых тканей составляет
+: половину величины коронки зуба
-: половину длины корны
-: 2/3 коронки зуба
I: ТЗ 621 Тема 39-0-0
S: При прямом виде прикуса встречается форма патологической стираемости
I: ТЗ 622 Тема 39-0-0
S: Форма патологической стираемости твердых тканей зубов, при которой поражены вестибулярная и(или) оральная поверхности зубов. называется
I: ТЗ 623 Тема 39-0-0
S: Форма патологической стираемости твердых тканей зубов которая характеризуется отсутствием снижения высоты нижней трети лица, называется
I: ТЗ 624 Тема 39-0-0
S: Отсутствие снижения высоты нижней трети лица при компенсированной форме патологической стираемости зубов обусловлено
+: ростом альвеолярного отростка челюстей
-: смещением нижней челюсти
-: изменением взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава
I: ТЗ 626 Тема 39-0-0
S: При всех формах патологической стираемости показаны ортопедические конструкции
-: внеротовые лечебные аппараты
I: ТЗ 628 Тема 39-0-0
S: При 3-й степени патологической стираемости зубов показано применение
I: ТЗ 629 Тема 39-0-0
S: Для ортодонтического этапа лечения больных с локализованной формой патологической стираемости зубов применяется
-: пластинка с наклонной плоскостью
-: пластинка с накусочной площадкой
-: пластинка с вестибулярной дугой
I: ТЗ 630 Тема 39-0-0
S: При патологической стираемости твердых тканей зубов полость зуба
I: ТЗ 632 Тема 39-0-0
S: При патологической стираемости твердых тканей зубов форма фасеток стирания
I: ТЗ 633 Тема 39-0-0
S: С потерей эмали режущего края зубов или жевательных бугров скорость стираемости
I: ТЗ 635 Тема 39-0-0
S: При декомпенсированной форме патологической стираемости твердых тканей зубов ортопедическое лечение проводится в этапа
I: ТЗ 635 Тема 39-0-0
S: При декомпенсированной форме патологической стираемости твердых тканей зубов ортопедическое лечение проводится в . этапа
Периапикальный абсцесс – ограниченное скопление гнойного экссудата в тканях вокруг верхушечной трети корня зуба. Пациенты жалуются на возникновение тупой выраженной боли в участке причинного зуба, нарастание болезненности при откусывании пищи, жевании. В проекции верхушек корней при периапикальном абсцессе выявляют гиперемированную отечную слизистую. Наблюдается флюктуация, вертикальная перкуссия положительная. Диагностика включает сбор жалоб, физикальный осмотр, рентгенографию. Лечение периапикального абсцесса направлено на создание оттока для гнойного экссудата, стерилизацию корневых каналов, восстановление структуры кости, предотвращение развития осложнений.
- Причины периапикального абсцесса
- Классификация и симптомы периапикального абсцесса
- Диагностика периапикального абсцесса
- Лечение периапикального абсцесса
- Цены на лечение
Общие сведения
Периапикальный абсцесс – осложнение, возникающее при обострении воспалительно-деструктивного процесса в тканях верхушечного периодонта, характеризуется ограниченным скоплением гнойного экссудата. Периапикальный абсцесс с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин. Основную группу пациентов составляют люди молодого возраста. Богатое кровоснабжение периодонта и хорошо выраженные обменные процессы способствуют острому течению патологии. Чаще периапикальный абсцесс диагностируют в осенне-весенний период. В патологическом очаге обнаруживают пять основных видов микроорганизмов, среди которых лидирующие позиции занимают анаэробные палочки и пептострептококки. В 65% случаев в периапикальном абсцессе выявляют бактерию Prevotella Intermedia.
Причины периапикального абсцесса
Периапикальный абсцесс развивается в результате инфицирования корневых каналов при остром периодонтите или в случае обострения хронического деструктивного процесса. К основным причинам воспаления верхушечного периодонта относят травмы, сопровождающиеся разрывом сосудисто-нервного пучка, термический перегрев пульпы в процессе препаровки витальных зубов перед протезированием, токсическое воздействие на пульпу фотополимерных материалов при глубоком кариесе.
Периапикальный абсцесс может возникнуть и вследствие инфицирования тканей периодонта ошурками дентинных канальцев при нарушении протокола эндодонтического лечения, а также в случае неполноценной обтурации каналов постоянным пломбировочным материалом. К предрасполагающим факторам, способствующим развитию периапикального абсцесса, относят переохлаждение и частые инфекционные заболевания, снижающие реактивность организма.
При распаде пульпы наряду с инфильтрацией стенок корневого канала бактериями и их токсинами наблюдается проникновение патогенной микрофлоры за верхушку корня, что приводит к развитию воспаления периодонта. Первыми в патологический очаг устремляются полиморфно-ядерные лейкоциты. Макрофаги связывают бактериальные клетки, активируют систему комплемента, в результате нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудов.
Накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов приводит к обильному выделению лизосомальных ферментов, катализирующих деятельность остеокластов, что влечет за собой деструкцию периодонта и прилегающих тканей. Лейкоцитарная инфильтрация способствует образованию микроабсцессов, при слиянии которых формируется один гнойник. Гистологическая картина при периапикальном абсцессе представлена участком расплавления тканей, по периферии наблюдается вал, состоящий из нейтрофилов.
Классификация и симптомы периапикального абсцесса
По характеру течения периапикальные абсцессы разделяют на 2 категории:
- Периапикальные абсцессы со свищем. Развиваются в результате длительного течения воспалительно-деструктивного процесса, при этом грануляционная ткань прорастает в костномозговые пространства и слизистую. Возможно образование соустья с кожей, гайморовым синусом, полостью носа, ротовой полостью. Заболевание имеет хроническое течение.
- Периапикальные абсцессы без свища. Возникают вследствие трансканального инфицирования тканей периодонта. Характеризуются выраженной клиникой.
При формировании периапикального абсцесса пациенты жалуются на появление интенсивной тупой пульсирующей боли в участке причинного зуба. Неприятные ощущения усиливаются при жевании. Конфигурация лица при периапикальном абсцессе изменяется за счет образования припухлости. Если абсцесс формируется на верхней челюсти – открывание рта не нарушено. При отсутствии своевременного лечения обострения хронического периодонтита нижних моляров (зубов мудрости) в воспалительный процесс вовлекаются жевательные мышцы, вследствие чего возникает контрактура нижней челюсти. Пациенты указывают на ограничение при открывании рта, болезненность при глотании.
При периапикальном абсцессе на слизистой оболочке ротовой полости в проекции верхушек причинного зуба выявляют болезненную припухлость. Симптом флюктуации положительный. Переходная складка сглажена. Слизистая оболочка гиперемирована. Вертикальная перкуссия резко положительная. Периапикальный абсцесс чаще локализуется со щечной стороны альвеолярного отростка. Если инфекция проникла в периодонт с небных каналов вторых премоляров или моляров, абсцесс обнаруживают на небе.
На жевательной поверхности причинного зуба может быть глубокая кариозная полость или пломба. Зуб изменен в цвете. При периапикальном абсцессе регионарные лимфатические узлы увеличены. Общее состояние нарушено. Пациенты жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры. При периапикальном абсцессе со свищем клиническая картина стертая. Как правило, причинный зуб серого цвета. Вертикальная перкуссия болезненна. Симптом Лукомского положительный. На слизистой выявляют свищ с грануляциями.
Диагностика периапикального абсцесса
Диагностика периапикального абсцесса включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, физикальное обследование, рентгенографию, ЭОД, термографию. В ходе осмотра стоматолог выявляет асимметрию тканей лица. Слизистая оболочка в проекции причинного зуба при периапикальном абсцессе гиперемированная, болезненная. Наблюдается флюктуация. Вертикальная перкуссия положительная. Причинный зуб при периапикальном абсцессе может быть разрушенным, реставрированным или покрытым коронкой.
В случае наличия кариозной полости зондирование ее стенок и дна при периапикальном абсцессе безболезненно. При вскрытой пульповой камере в корневых каналах определяют путридные массы или пломбировочный материал. При хроническом течении заболевания на слизистой обнаруживают свищевой ход. Симптом Лукомского положительный. Пульповая камера имеет соединение с кариозной полостью. В большинстве случаев причинный зуб ранее лечен. Термопроба при периапикальном абсцессе отрицательная. ЭОД используют для определения витальности пульпы. Значение чувствительности пульпы в пределах от 2 до 20 мкА говорит о ее жизнеспособности, показатель от 20-100 мкА сигнализирует о развитии воспалительного процесса. При периапикальном абсцессе результаты ЭОД находятся на уровне от 100 мкА и выше, что свидетельствует о распаде пульпы с вовлечением в воспалительный процесс тканей периодонта.
Если периапикальный абсцесс сформировался при обострении хронического фиброзного периодонтита, рентгенографически определяют расширение периодонтальной щели в участке верхушечной трети корня. Характерным рентгенологическим признаком хронического гранулематозного периодонтита является участок деструкции костной ткани округлой формы диаметром до 5 мм вокруг верхушки причинного зуба. При образовании периапикального абсцесса на фоне хронического гранулирующего периодонтита на прицельной рентгенограмме выявляют деструктивные изменения в периапикальной зоне с неровными контурами, напоминающими «языки пламени». Может наблюдаться резорбция корней. Периапикальный абсцесс дифференцируют с острым периодонтитом, обострением хронического периодонтита, пародонтальным абсцессом, периоститом, остеомиелитом, нагноением радикулярной кисты. Клинический осмотр проводят стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург.
Лечение периапикального абсцесса
Первоочередной задачей при выявлении периапикального абсцесса является обеспечение полноценного оттока для гнойного экссудата. С этой целью врач-стоматолог создает доступ к устьям каналов, удаляет путридные массы, проводит инструментальную и медикаментозную обработку. Зуб остается открытым. При периапикальном абсцессе пациенту назначают содо-солевые гиперосмотические ротовые ванночки, антибактериальные препараты. Далее в стоматологии проводят пробу на «герметизм». Корневые каналы пломбируют временной кальцийсодержащей пастой. Если периапикальный абсцесс возник на фоне острого периодонтита, при отсутствии экссудации корневые каналы обтурируют постоянным пломбировочным материалом. В случае обострения хронического периодонтита пасты на основе гидроксида кальция меняют каждые 3-4 недели в течение первых 4-6 месяцев. При положительной рентгенологической динамике каналы пломбируют.
Часто в лечении периапикального абсцесса используют метод, при котором для предотвращения дополнительной контаминации корневых каналов зуб после первичной эндодонтической обработки закрывают временной пломбой. В корневой канал ставят антисептическую повязку, в состав которой наряду с противомикробным препаратом входит гормональное средство. Для купирования воспаления назначают антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты для приема внутрь. Трансканальное воздействие на патологический очаг осуществляется путем введения кальцийсодержащей пасты в периапикальную зону. Для постоянной обтурации используют гуттаперчевые штифты вместе с силлером.
Дренирование периапикального абсцесса может осуществляться и через разрез мягких тканей. В случае отсутствия патологических деструктивных изменений на рентгенограмме прогноз при периапикальном абсцессе благоприятный. Качественно проведенное эндодонтическое лечение устраняет инфекционный очаг в тканях периодонта. Если периапикальный абсцесс возник при обострении хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита, прогноз во многом зависит от возраста и иммунного статуса организма. При неэффективности консервативной терапии периапикального абсцесса выполняют зубосохраняющие операции (гемисекцию, резекцию верхушки). При нарастании воспалительных явлений зуб подлежит удалению.
Периапикальные деструктивные процессы являются осложнением кариозного поражения зубов и относятся к числу наиболее частых патологических изменений в челюстных костях [1, 2, 3]. Из числа периапикальных деструктивных изменений наиболее часто встречаются апикальные гранулемы (от 69,7 % до 94,0 %) и корневые кисты (от 6,0 % до 25,9 %) [6, 7]. Клинико-рентгенологические проявления одонтогенных кист челюстей имеют характерные особенности и не вызывают особых затрудений в диагностике. Вместе с тем, встречаются публикации, освещающие трудности, которые возникают в ряде случаев при дифференциальной диагностике одонтогенных воспалительных кист. Далеко не всегда деструктивные изменения в периапикальной зоне имеют достаточно четкие клинические проявления [5]. В литературе вопросы дифференциальной диагностики кист челюстей и опухолей обсуждаются постоянно. Однако в них слабо освещены данные о степени соответствия рентгенологической и макроскопической картин этих заболеваний и, следовательно, оптимальной схемы рентгенологической диагностики [4, 8].
Оценить клинико-рентгенологические исследования у больных с деструктивными процессами периапикальных тканей в верхней челюсти.
Материалы и методы исследования
Проведено клинико-рентгенологическое обследование больных с хроническими формами периодонтитов, осложненными деструктивными процессами в периапикальных тканях (гранулема, кистогранулема, радикулярная киста), преимущественно в области фронтальной группы зубов и премоляров. Большинство обследуемых больных (68,9 %) с хроническими деструктивными процессами в периапикальных тканях были в возрасте от 21 до 40 лет, среди которых превалировали женщины. Это свидетельствует о том, что женщины имеют больше мотиваций для сохранения зубов и дают согласие на оперативное лечение данной патологии. Среди обследованных больных практически здоровыми были 64 (55,2 %) пациента, различные заболевания внутренних органов выявлены у 52 (44,8 %). Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и другие.
Рентгенологическое обследование проводилось при первичном обращении больных в клинику (внутриротовые, ортопантомограмма, прямые и боковые панорамные рентгенограммы с прямым увеличением изображения). Ортопантомограмма производилась на ортопантомографе Кранекс D2 (фирма «Соредекс», Финляндия) или «Планмека 2002 ЕС пролайн» (Финляндия) при условиях 60-75 кВ, 7 mА, выдержка 10 сек. Периапикальная рентгенография проводилась на дентальном рентгеновском аппарате 5D2, прямые и боковые панорамные рентгенограммы с прямым увеличением изображения – с аппарата «Статус-икс» при условиях 55 кВ, 7 mА, выдержка 0,1-0,6 сек.
Результаты исследования и их обсуждение
Из наблюдаемых нами больных у 10 (8,6 %) установлен хронический гранулирующий периодонтит, у 50 (43,1 %) – гранулематозный периодонтит, у 45 (38,8 %) – кистогранулема и у 11 (9,5 %)– киста (рис. 1). Клиническое течение хронических периодонтитов, осложненных периапикальными деструктивными процессами, зависели от стадии течения воспалительного процесса. Из пациентов, обратившихся в клинику по поводу хронических периодонтитов, осложненных периапикальными деструктивными процессами, у 58,6 % человек отмечалась ремиссия, у 41,4 % в стадии обострении хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях (рис. 2). Жалобы больных в основном сводились к незначительным периодически ноющим болям в области кариозного или ранее запломбированного зуба. А 53 % пациентов жаловались на наличие свищей на слизистой оболочке на проекции «причинных» зубов.
При внешнем осмотре у больных каких-либо изменения в челюстно-лицевой области не были выявлены. В полости рта у пациентов обнаружены зубы с различными формами хронического периодонтита. Перкуссия зубов, имеющих периапикалъные деструктивные процессы, были слегка болезненными. Деформация альвеолярного отростка отмечалась у 9 пациентов данной клинической группы и имела вид гладкого выпячивания. Слизистая над участком выпячивания, как правило, была истончена, но в цвете не изменена. В зависимости от локализации деструктивного процесса отмечалась болезненность при пальпации альвеолярного отростка. Особенно выражена она была во фронтальной области верхней челюсти. Характерным является то, что при пальпации у 54,5 % пациентов отмечалась болезненность в том случае, когда патологический очаг локализовался на верхней челюсти в области одного – двух зубов. Когда в процесс было вовлечено больше двух зубов, при пальпации обнаруживалась безболезненная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти.
Если в области верхней челюсти почти всегда можно было определить наличие деформации, то на нижней челюсти этот диагностический признак присутствовал только при локализации очагов во фронтальном отделе. В тех случаях, когда поражена была область расположения премоляров, даже при наличии деформации пальпация была безболезненной, так как постоянный отток осуществлялся через свищевые ходы. Это объясняется анатомическими особенностями строения верхней и нижней челюсти, верхней челюсти кортикальная пластинка тоньше, чем на нижней челюсти.
При сопоставлении клинических признаков рентгенологических показателей периапикальных деструктивных процессов и данных, полученных по ходу операции, выявлено, что болезненность при пальпации пораженного участка кости была выражена только в тех случаях, когда имелся дефект наружной или внутренней замыкающих пластинок челюстей. То же можно отнести к прозрачности и четкости тени, которая находится в прямой зависимости от локализации очага. При поражении наружной или внутренней кортикальных пластинок четкость и прозрачность тени более выражена, особенно в центре очага деструкции. Клинически это проявляется в виде деформации альвеолярного отростка не только с вестибулярной, но и с небной стороны, а на нижней челюсти – и с язычной стороны.
Рис. 1. Распределение больных по характеру периапикальных деструктивных процессов
Рис. 2. Характер воспалительного процесса в периапикальных тканях у пациентов с различными периодами хронического периодонтита
Следует подчеркнуть клинические ситуации, когда пациенты отмечали наличие округлого выпячивания в области переходной складки в области проекции верхушек корней, а при рентгенологическом исследовании обнаруживалась незначительная нечеткость костной структуры. При этом во время операции определялось, что поражение не локализуется в губчатой кости, и не разрушает замыкающих пластинок челюстей, а прорастает под надкостницу. Такая клиническая картина, была характерна для верхней челюсти, которая обусловлена анатомическими особенностями и чаще встречалась в области премоляров.
При локализации периапикальных деструктивных процессов в виде кист челюстей во фронтальной отделе в области 1.2,1.1,2.1,2.2 зубов с прорастанием в полость носа, на рентгенограммах отмечалось утолщение слизистой нижней носовой раковины. В таких случаях пациенты жаловались на заложенность носа на пораженной стороне, где обнаружен патологический процесс. Анализ результатов клинико-рентгенологических исследований показал, что у больных с хроническими периодонтитами были выявлены периапикальные деструктивные процессы на верхней челюсти. Диагностика этих процессов стало возможным на основании рентгенологического исследования. Периапикальные деструктивные процессы преимущественно (у 74,7 %) локализовались в области верхних резцов и клыков, реже (у 25,3 %) – в области верхних премоляров.
В зависимости от объема поражения костной ткани при периапикальных деструктивных процессах в патологический процесс были вовлечены корни от одного до 4 и более зубов, преимущественно двух зубов (рис. 3). Рентгенологически периапикальные деструктивные очаги в верхнечелюстной кости имели различия в зависимости от «причинного» зуба, от которого исходит патологический процесс. Так, в области резцов и клыков они имели или округлую форму с четкими контурами (28,7 %), или неправильно округлую форму с нечеткими границами (у 32,2 %). Являлось характерным то, что у всех зубов, тесно контактирующих с зоной деструкции кости, периодонтальные щели исчезали полностью или частично на уровне верхушек корней зубов.
Рис. 3. Количество зубов, вовлеченных в периапикальный деструктивный процесс на верхней челюсти
Результаты рентгенологических исследований не выявили достоверной взаимосвязи между размерами и формами периапикальных очагов деструкции костной ткани. Установлено, что овальные очаги, как правило, имели большую протяженность и располагаются на уровне корней нескольких зубов. В большинстве случаев (89,7 %) объем деструкции периапикальных костных тканей в диаметре был от 0,5 до 1,0 см. Как утверждалось рентгенологическая картина околокорневых кист достоверна только при определенных условиях. В качестве достоверных признаков кист принимались смещение полостью корней соседних зубов и границ верхнечелюстной пазух, а также распределение выведенного за верхушку пломбировочного материала, характерное для его поведения в жидкости. Размеры полости, расцененные как кисты, имели размеры от 1 см до 5 см и более. Кистозные полости имели самую различную форму: округлую с четкими границами, неправильную с нечеткими границами, овальную с четкими границами и овально вытянутую вдоль челюсти.
Измерение размеров очага поражения костной ткани производили с помощью разработанного нами кронциркуля. При этом если полость имела правильно округлую форму, то ее размеры определяли по диаметру в горизонтальных и вертикальных направлениях. Если форма тени была близка к эллипсу или неправильной окружности, измерения в ране проводились по тем же параметрам с помощью разработанного нами устройство. На основании полученных данных проводили сопоставления размеров по рентгенограммам и данным, полученным в ходе операции. Результаты исследований подтвердили, что рентгенологические данные достоверно не соответствуют показателям деструкции кости в периапикальных тканях, полученных во время операции. Наиболее часто дефекты костной ткани, обнаруженные во время операции были размерами до 1,5 см как по горизонтали, так по вертикали. Если размеры костных дефектов на рентгенологическом изображении были в пределах от 3 до 3,5 см, то они чаще совпадали с клиническими данными.
Периапикальные деструктивные процессы в большинстве случаев диагностировались по результатам рентгенологического исследования, проводимого чаще по поводу другой патологии, так как клиническая картина при данной стадии воспалительного процесса не имела характерной симптоматики. Однако обнаружено, что чем ближе очаг локализуется к кортикальной пластинке, тем больше клинических и рентгенологических признаков
Расхождение рентгенологических и клинических данных чаще имело место при рентгенологических размерах дефекта до 3 см. Обнаруженные различия обусловлены параллаксом рентгеновского изображения, сопутствующим любой близкофокусной съемке, произведенного с режимом рентгеновского луча. По рентгенологическим проявлениям эти очаги деструкции мало отличались от тех, которые были расценены как киста. Часть их имела неправильно округлую форму и четкие контуры, но размеры у очагов были несколько меньшими.
Г. Р. Рувинская
к. м. н., врач стоматолог-терапевт, доцент кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
З. И. Яруллина
к. м. н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», врач-рентгенолог ООО «Орбиталь»
Одной из наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническими очагами инфекции периапикальной области. Несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления.
Сталкиваясь с достаточно большими очагами деструкции костной ткани, в подавляющем большинстве случаев врачи-стоматологи сразу направляют пациентов на экстракцию зуба либо на операцию «резекции верхушки корня», даже не проводя эндодонтического лечения. На самом деле доказано, что истинная радикулярная киста — это довольно редкое патологическое состояние. Чаще доктор имеет дело с псевдокистой (застойная киста, киста-карман, pocket cyst ), которая представляет собой расслоившуюся гранулему, не имеющую замкнутой эпителиальной выстилки и оболочки.
А любая гранулема — это, по сути, реакция макроорганизма на наличие микроорганизмов в канале зуба, попытка ограничить и изолировать участок интоксикации и обеспечить наилучшие условия для борьбы с инфекцией. Итак, корневая киста, гранулема, кистогранулема — это участок расширения кровеносных сосудов с увеличенным содержанием макрофагов, фибробластов, коллагена и т. д., покрытый снаружи фиброзной капсулой. Если простерилизовать корневой канал, то интоксикация периапикальных тканей прекратится, давление внутри гранулемы упадет, изменится реакция среды, начнется периферический остеогенез, который завершится полной репарацией костного дефекта в периапексе [1].
Таким образом, сталкиваясь с обширными очагами периапикальной инфекции, врач-стоматолог должен в первую очередь провести качественное эндодонтическое лечение, и только невозможность проведения ортоградной ревизии корневых каналов и ухудшение состояния по данным радиомониторинга в отдаленные сроки могут стать показанием к хирургическому вмешательству.
Успешное эндодонтическое лечение требует от опытного клинициста правильной стратегии на всех этапах в процессе формирования, очищения и обтурации системы корневых каналов. Сложность анатомического строения системы корневых каналов всегда является испытанием для эндодонтиста. Поэтому, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ лечения, врач должен полностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов на предоперационном этапе [3].
Важным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография. Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточную информацию о топографо-анатомических особенностях строения зубов.
Только трехмерная радиодиагностика, представленная в стоматологии конусно-лучевой томографией, является на сегодняшний день самым достоверным и информативным методом лучевой диагностики в стоматологии [2]. Сегодня у врача-стоматолога есть прекрасная возможность достоверно и объективно оценивать микроанатомию системы корневых каналов, состояние периапикальной области, результаты репарации дефектов костной ткани после эндодонтического лечения. Фиксированные трехмерные изображения (скриншоты) предоставляют стоматологу гораздо больше объективной информации, чем суммационное двухмерное изображение.
В подтверждение вышесказанного приводим клинический случай лечения апикального периодонтита моляров нижней челюсти со сложным строением канально-корневых систем.
В мае 2014 г. в клинику обратилась пациентка В., 1966 г. р., с жалобами на сильную постоянную боль ноющего характера в области 4.7 зуба, которая усиливалась при жевании, ощущение «выросшего зуба». Внешний осмотр: лицо симметричное, кожные покровы челюстно-лицевой области без патологических изменений; подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены (до 1 см), подвижные, не спаяны с подлежащими тканями, слегка болезненны.
St . localis : 4.7 зуб — коронковая часть зуба функциональна, на жевательной поверхности имеется обширная пломба из композитного материала с хорошим прилеганием, реставрация состоятельна, твердые ткани наддесневой части зуба не размягчены. Холодовый тест отрицательный. Перкуссия 4.7 зуба резко болезненна, подвижность 1-й степени. Слизистая оболочка в области 4.7 умеренно отечна, гиперемированна, пародонтального кармана нет.
Со слов пациентки, зуб ранее (5—6 лет тому назад) был лечен по поводу осложненного кариеса. На внутриротовой рентгенограмме визуализировались обширные очаги деструкции в периапикальной области медиальных и дистальных корней (рис. 1) . Пломбирование каналов оценено как неполное и неплотное. Ds : хронический апикальный периодонтит 4.7 зуба, стадия обострения. Также был поставлен предположительный диагноз «корневая киста».
Рис. 1. Внутриротовая рентгенограмма 4.7 зуба, preop.
В первое посещение под инфильтрационной анестезией при изоляции коффердама были снята реставрация с 4.7 зуба, распломбированы дистальные каналы, получен гнойный экссудат. После снятия острой боли пациентка была направлена на КЛКТ.
На томограммах и реконструктивных снимках было установлено, что 4.6, 4.7 зубы имеют особенность микроанатомии каналов. Мезиальные корни содержали по 2 канала, которые открывались отдельными апикальными отверстиями. В дистальных корнях обнаружили по 3 канала, которые сливались в одно апикальное отверстие. Причем третий (дистально-язычный) канал 4.7 зуба заканчивался на язычной стенке корня на уровне его середины (рис. 2) .
Рис. 2. КЛКТ. Аксиальные последовательные срезы 4.6, 4.7 зубов.
Качество пломбирования 4.7 зуба, по данным КЛКТ, было неудовлетворительным. В мезиально-щечном и дистальных каналах 4.7 зуба пломбировочный материал прослеживался в виде отдельных фрагментов (рис. 3) . Мезиально-язычный канал обтурирован неплотно, до апикальной стриктуры (рис. 4). Наблюдали признаки апикальной резорбции дистального корня (рис. 5) .
Рис. 3. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы мезиального корня 4.7 зуба. Выведен мезиально-щечный канал 4.7 зуба.
Рис. 4. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы мезиального корня 4.7 зуба. Выведен мезиально-язычный канал 4.7 зуба.
Рис. 5. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы дистального корня 4.7 зуба.
В периапикальной области обоих корней определялся обширный сливной очаг деструкции кости протяженностью 11х6 мм, который распространялся до кортикальной выстилки нижней челюсти канала с ее локальным разрушением (рис. 6) .
Рис. 6. КЛКТ, МПР. Прицельная визуализация апикальных очагов деструкции в обл. 4.7 зуба.
После уточнения анатомо-топографических особенностей системы корневого канала было проведено дальнейшее повторное эндодонтическое лечение зуба 4.7 с инструментальной обработкой 5 каналов, ирригацией 3%-ным раствором гипохлорита натрия, временным пломбированием каналов гидроокисью кальция ( Calasept ) на 2 надели. Каналы запломбированы гуттаперчей с эпоксидным силлером, коронковая часть восстановлена постоянной реставрацией.
Параллельно с этим на КТ была выявлена несостоятельность реставрации 4.6 зуба. Пациентке было рекомендовано провести его лечение. Однако она обратилась в клинику только через полгода с острой болью в области 4.6 зуба. После клинического обследования и анализа особенностей строения канально-корневой системы 4.6 зуба на КЛКТ (рис. 7) было проведено эндодонтическое лечение 5-канального нижнего правого первого моляра по поводу необратимого симптоматического периодонтита 4.6 зуба.
Рис. 7. КЛКТ, МПР. Прицельная визуализация дистального корня 4.6 зуба.
Через год пациентка была направлена на повторную КЛКТ с целью радиомониторинга.
Описание рентгенологического исследования 4.6, 4.7 зубов в динамике. 4.6 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы заполнены пломбировочным материалом плотно, на всем протяжении. Пространство периодонтальной связки и периапикальные ткани не изменены. Твердая пластинка альвеолы прослеживается на всем протяжении (рис. 8, 9) .
Рис. 8. КЛКТ, МПР. Оценка качества обтурации каналов мезиального корня 4.6 зуба.
Рис. 9. КЛКТ, МПР. Оценка качества обтурации каналов дистального корня 4.6 зуба.
4.7 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы запломбированы гомогенно, полностью. Сохраняется краевая апикальная резорбция дистального корня. Наблюдается практически полная регенерация очага деструкции в проекции верхушек обоих корней. Имеется остаточное расширение апикального периодонта в области дистального апекса (рис. 10, 11) .
Рис. 10. КЛКТ. МПР. Оценка качества обтурации каналов мезиального корня 4.7 зуба и состояния периапикальных тканей.
Рис. 11. КЛКТ. МПР. Оценка качества обтурации каналов дистального корня 4.7 зуба и состояния периапикальных тканей.
Методы диагностических процедур подразумевают тщательную, насколько это возможно, оценку зуба, слизистой оболочки, подробно собранный анамнез, оценку анатомии корневых каналов, состояния периапикальной области в целом до начала лечения. При постановке точного диагноза важную роль играют, прежде всего, знание этиологии и понимание процессов патофизиологии заболеваний пульпы и пародонта [4, 5]. В представленном клиническом случае был поставлен предварительный диагноз «корневая киста 4.7 зуба». Диагноз был предположительным и ставился только на основании величины разрежения костной ткани. Гистологического исследования не проводилось, так как на плане лечения оно никак не отразилось бы.
К сожалению, в повседневной практике чаще всего хронические периодонтиты с большими очагами деструкции костной ткани не лечатся. Диагноз «корневая киста» многими стоматологами воспринимается как показание к удалению зуба. В большинстве случаев сохранение зуба, даже при обширной радиолюценции в области верхушки корня на рентгеновском изображении, не представляет особых сложностей. Ни наличие «кисты», ни размер деструктивного очага не должны являться причиной удаления зуба и вообще не должны влиять на метод лечения. При правильном алгоритме лечения очаги хронического воспаления в периодонте любого размера и корневые кисты в большинстве случаев подвергаются обратному развитию и полностью исчезают с течением времени.
По нашему мнению, алгоритм эндодонтического лечения должен включать конусно-лучевую компьютерную томографию, и она должна стать обязательной при оценке анатомо-топографических особенностей системы корневого канала, при оценке качества пломбирования корневых каналов, степени деструкции костной ткани и межзубных перегородок, оценке отдаленных результатов лечения, особенно при лечении зубов с обширными очагами инфекции.
Читайте также: