Неполное раскрытие полости зуба и его последствия профилактика

Опубликовано: 02.05.2024

Современные методы эндодонтического лечения (endodontics), обладая весьма продолжительной историей, остаются несовершенными

Современные методы эндодонтического лечения (endodontics), обладая весьма продолжительной историей, остаются несовершенными. Статистические исследования показывают, что ошибки при эндодонтическом лечении возникают примерно в 14% случаев. Следствием несовершенной пломбировки, обламывания оборудования или пробития костной ткани становятся различные осложнения, а также появление новых заболеваний.

Наиболее распространенные ошибки при лечении корневых каналов таковы:

Перфорация;
Разрушение оборудования;
Неаккуратно проведенные работы в каналах, например, при раскрытии полости зуба;
Некачественная установка пломб.

Перфорация

Это одно из самых распространенных и опасных осложнений, возникающих во время проведения эндодонтического вмешательства, например, при лечении периодонтита. Оно заключается в случайном разрушении костной ткани вследствие воздействия бора.

В большинстве случаев его причина - человеческий фактор. Оно появляется вследствие:

Недостаточного знания формы и геометрии зубной полости;
Неполного раскрытия;
Неудачного выбора «свёрл» или методологии их применения;
Чрезмерного расширения.

В частности, проблема регулярно проявляется при лечении периодонтита у детей, поскольку их пульпа сформирована не полноценно. Если в клиническом процессе возникла перфорация зуба, симптомы наблюдаются следующие:

Резкое «проваливание», характерное для неожиданного изменения среды;
Появление крови;
Появление острой боли (без введения местного обезболивающего);
Появление острой боли при контакте любого инородного тела с поврежденным участком.

Визуальная диагностика – не подходящая методика анализа повреждения. Какой бы ни была перфорация зуба, фото не способно передать трехмерную всестороннюю картину повреждений. Рекомендуется использовать рентгенографию и апекс-локацию. Однако фото будут полезны для врача для последующей реконструкции.

Профилактика, способы устранения

Профилактическими мероприятиями являются:

Обеспечение удобного обзора при проведении процедур;
Аккуратность при работе с микромотором, применение шаровидного бура;
Рентгенологический контроль при проведении клинической деятельности, точный анализ геометрии и наклона;
Обязательное удаление искусственных элементов.

Методика консервативного восстановления целостности определяется исходя из размеров полученного отверстия. При диаметре до 2 мм включительно можно обойтись только лишь закрытия собственно повреждения и разрушенного заболеванием участка. При больших отверстиях необходимо вводить файл, который защитит апекс и дентин от контакта со стоматологическим веществом. При глубокой трепанации полости зуба возникают дефекты, связанные с выводом пломбировочного цемента за пределы корня. В этом случае есть риск возникновения таких последствий, как воспаление мягких тканей. При крайне глубоком введении окончания бора или штифта в корень появляется даже перфорация гайморовой пазухи, которая не подвержена консервативной методике терапии. Таким образом, профилактике требуется уделять особое внимание.

Разрушение оборудования

Эндодонтическое лечение зубов предусматривает депупальцию и т.д., проводимые непосредственно в зубном канале. При врожденных либо приобретенных патологиях он имеет нестандартную геометрию, которая значительно осложняет применение инструментария (боров) и штифтов. Даже несмотря на то, что современная стоматология использует высокопрочные соединения, твердость дентина настолько высока, что металл разрушается, и часть его в виде инородного тела остается непосредственно в твёрдых тканях. Также обламывание наблюдается и при неправильной технологии терапии. Например, если «клиника» включает в себя следующие этапы эндодонтического лечения:

Расширение;
Использование каналонаполнителя;
Введение каналонаполнителя на большую глубину;

То требуется расширить канал примерно на 2 размера больше, чем размер каналонаполнителя. Также скорость вращения не должна превышать 600 оборотов в минуту. Если осколок всё-таки обломился и застрял, наилучшее решение – сохранение его на месте с последующим включением в состав пломбировочной смеси. Современное стоматологическое оснащение обеспечивает высокую биосовместимость во всех случаях. Однако для продолжения углубления обломанный кусочек требуется обойти.

Некачественные очистка и расширение

Рецидивные заболевания, вызванные неправильной очисткой, расширением и пломбированием, встречаются примерно у 6% пациентов, которым было показано эндодонтическое вмешательство. Они проявляются в виде воспалительного процесса или болевого синдрома. Зачастую вины стоматолога нет. Воспалительный процесс вызывается анаэробными бактериями, обитающими в корневых структурах, или другими устойчивыми к дезинфекции штаммами микроорганизмов. Однако свести риск к минимальному можно – достаточно создать идеальную для ирригации форму, используя предметы из никеля и титана. Также не рекомендуется проводить пломбирование исключительно пастой. Это обусловлено некоторыми негативными свойствами данного материала, среди которых усадка с течением времени, невозможность контроля закрытия апикального отверстия (часто паста не доходит до него или наоборот, выходит к дентину), а также самопроизвольное растворение. Стоит учесть, что восстановление после недостаточного пломбирования проходит куда тяжелее, чем после выхода пасты на апекс. В то же время, применять исключительно гуттаперчевый штифт также не рекомендуется, поскольку он требует идеальной обтурации апикального отверстия. В клинических условиях, конечно, можно подготовить канал к установке исключительно данной аппликации, однако это трудоемкий, продолжительный и сложный процесс.

Юридические аспекты

Врачам-стоматологам рекомендуется проводить разъясняющие беседы с пациентами, которым положено эндодонтическое лечение – «Что это», «Процедура и этапы», «Возможные последствия». Эти требования сведены в федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Срок службы любой реставрации при эндодонтическом лечении ограничен. Даже если пломбирование корневых каналов было выполнено качественно, а пациент хорошо ухаживал за зубами, со временем может потребоваться перелечивание: вскрытие каналов, их ревизия, повторное пломбирование. Эта процедура является более сложной по сравнению с первичным лечением, но она позволяет сохранять депульпированный зуб, продлевать срок его службы, поддерживать нормальное состояние зубочелюстной системы.

Когда нужно перелечивание корневых каналов?

Есть несколько групп показаний к повторному лечению.

Ошибки при первичном пломбировании. Это — удаление не всех пораженных тканей, пломбирование, выполненное при сохраняющемся воспалении, невылеченной инфекции, неполное заполнение пломбировочным материалом или его неправильный выбор. Если при первичной обработке удалены не все пораженные ткани, их деструкция продолжится. Она может протекать скрыто, без внешних симптомов — вплоть до появления очага воспаления в тканях периодонта. Если при заполнении пломбировочным материалом остались полости, пустоты, они могут спровоцировать воспаление. Этот же риск появляется при неполном заполнении корневых каналов (не до уровня верхушки корня), в случае, если пломбировочный материал выбран неправильно и дает слишком большую усадку при отвердении, если в канале остаются обломки стоматологического инструмента. Выявить такие нарушения помогает рентгенографический контроль. Он должен обязательно проводиться после пломбирования (когда пломбировочный материал уже дал усадку) и до реставрации коронки. Если пломбирование выполняется на фоне не полностью вылеченной инфекции, воспаления, поражение тканей продолжится, что опасно потерей зуба. В этом случае боль после эндодонтического лечения будет сохраняться, становиться пульсирующей, усиливаться, сопровождаться отеком и покраснением десен, неприятным запахом изо рта.

Повторное инфицирование верхушки корня. Может происходить при появлении пульпита, периодонтита на соседних зубах, часто связано с поздним обращением к стоматологу при появлении кариеса, редкими посещениями для профилактических осмотров, недостаточной эффективностью самостоятельной гигиены. Перелечивание в этом случае требует полной санации полости рта: врач должен устранить все очаги воспаления, вылечить имеющийся кариес, пульпит, другие заболевания. Для ранее восстановленного зуба снятие воспаления выполняется после вскрытия и обработки корневых каналов.

Травмы, механические повреждения. Некоторые техники пломбирования корневых каналов могут ослаблять собственные ткани зуба со временем. При высокой жевательной нагрузке, разгрызании твердой пищи, ударах и других травмах зуб может разрушаться. При глубоких сколах, переломах до перелечивания обязательно проводится рентгенографический контроль, оценивается состояние твердых тканей. Если оно удовлетворительно, выполняется перелечивание: распломбирование корневых каналов, их повторное заполнение пломбировочным материалом с установкой штифтовых или других усиливающих конструкций.

Перелечивание не проводится, если восстановление зуба нецелесообразно (объем разрушенных тканей слишком большой), есть механические повреждения стенок каналов, сколы, трещины или переломы, уходящие под десневой край. Относительным противопоказанием является воспаление, инфекция, недостаточное качество гигиены, некоторые общие заболевания.

Как проводится перелечивание корневых каналов?

Его выполняют в несколько этапов:

вскрытие коронковой части для получения доступа к каналам;
удаление старого пломбировочного материала, усиливающих конструкций;
очистка стенок корневого канала на всю длину;
повторное пломбирование с установкой штифтов или других усиливающих конструкций;
реставрация коронковой части (прямое восстановление или протезирование искусственной коронкой).

Для перелечивания корневых каналов может потребоваться несколько визитов к стоматологу. Так, при удалении старого пломбировочного материала, если механическая обработка нежелательна или недостаточно эффективна, стоматолог может использовать специальные препараты для его размягчения (закладываются на 1-2 дня и закрываются временной пломбой). Если есть воспаление, инфекция, до повторного пломбирования их лечат, используя местные препараты. После пломбирования и до восстановления коронковой части зуба выполняется обязательный рентгенографический контроль. Стоматолог может рекомендовать отложить окончательную реставрацию на 1-2 дня, чтобы убедиться, что воспаление снято, а пломбировочный материал после усадки заполнил корневые каналы без пустот, полостей.

Если повторное лечение выполнено качественно, функциональность зуба будет полностью восстановлена: он сможет нести полноценную жевательную нагрузку. Чтобы он прослужил как можно дольше, врачи клиники «ДентоСпас» рекомендуют обеспечить тщательную ежедневную гигиену и регулярно проходить профилактические осмотры у стоматолога, не допуская появления запущенного кариеса или серьезного воспаления.

Перфорация корневого канала является одним из частых осложнений как первичного, так и вторичного эндодонтического лечения. Перфорация сообщает дно полости или корневого канала с периодонтальными тканями, они приводят к развитию воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей утратой зуба.

Поэтому главная задача врача при обнаружении сообщения с периодонтом – обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции из полости в периодонт.

Цель работы – исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций, их преимущества и недостатки.

В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. И методы лечения во многом зависят от локализации и от размера перфорации.

Чем больше перфорационное отверстие, тем хуже прогноз лечения. При величине более 2 мм прогноз консервативного лечения эндодонтических перфораций достаточно сомнительный.

Локализация перфораций также влияет на успех лечения, по локализации выделяют перфорации:

1. Коронковые

На этапе раскрытия полости зуба лишнее удаление тканей ведет к истончению стенок и может привести к коронковым перфорациям, сообщающимися с областью фуркации, или с периодонтальными тканями на уровне шейки зуба. Фуркационные перфорации могут также сообщаться с устьем корневого канала – такие фуркационные перфорации считаются осложненными.

Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения, при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

2. Корневые

Устьевые – на уровне устья корневого канала.
Срединные – в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.

Перенос канала (transportation) обычно происходит в искривленных, склерозированных каналах или при повторном эндодонтическом лечении, когда в канале присутствует оптоволоконный штифт, либо отломок инструмента.

3. Апикальные

В верхушечной трети канала, сюда относятся «зиппинг», разрушение анатомического сужения и перенос канала.

«Зиппинг» – образование апикального расширения (zipping, эллиптация) – эффект воронки, который чаще всего образуется в искривленных каналах, во время обработки которых, соскальзывание кончика инструмента при вращении образует воронку, причем от особенности инструмента зависит форма воронки.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения – происходит при неправильном определении рабочей длины, также при использовании техники step back, в процессе расширения и выпрямления канала его рабочая длина может несколько уменьшится, что также приведет к разрушению анатомического сужения, если дальнейшая обработка канала будет проводиться на прежнюю рабочую длину.

Если перфорации в области бифуркации, то самыми распространенными методами ее закрытия считаются пломбирование амальгамой, МТА, также известны методы закрытия волокнистым углесорбентом, обработанным этонием и полимерной лентой, пропитанной светоотверждаемым адгезивом.

Недостатками этого метода является сложность контроля заполнения перфорации достаточно пластичной амальгамой, кроме того в краткосрочных исследованиях доказан неблагоприятный ответ тканей на пломбирование амальгамой, что связано с тем, что амальгама вызывает плохие тканевые реакции биосовместимости, а также обнаружено наличие следов амальгамы в ткани на некотором расстоянии от места пломбирования. Кроме того, амальгама может изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и она не имеет надежной адгезии к тканям зуба. Также важно помнить, что если амальгама случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект. Методика закрытия перфорации волокнистым углесорбентом подразумевает обработку свежей травмы области перфорации 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения и на область отверстия накладывают сорбент, предварительно обработанный 0,02%-ным раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, после этого на область травмы накладывают волокнистый углесорбент, который также предварительно обрабатывают 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, который закрывает область перфорации и предупреждает попадание пломбировочного материала через перфорацию в ткани периодонта.

Если же это не свежая перфорация, то предварительно нужно удалить грануляции, а потом также накладывают углесорбент. Некоторые авторы предлагают также проводить предварительную обработку старых перфораций ультразвуковыми инструментами в сочетании с антисептическими растворами (гипохлорит натрия, 2% раствор хлоргексидина).

Недостатком такого метода считается пластичное состояние углесорбента при пломбировании, а также недостаточный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, отсутствия надежной адгезии к тканям зуба и его невысокой механической прочности. Метод закрытия полимерной лентой осуществляется также с предварительной обработкой перекисью с целью гемостаза, затем поверхность дентина и корневые каналы просушивают стерильным ватным тампоном и бумажными эндодонтическими штифтами, затем из полимерной ленты (например Construct, Kerr) вырезают нужную прокладку, которую предварительно примеряют так, чтобы она закрывала перфорацию и все устья корневых каналов.

Через эту прокладку вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, Optibond, Kerr) в устьевую треть каналов и засвечивают фотополимеризаторомв течении 20 сек для фиксации штифтов в прокладке. Затем извлекают прокладку «спаянную» вместе с штифтами и смачивают ее целиком адгезивом, после чего вновь накладывают всю конструкцию на дно и устья и засвечивают в течении 20 секунд, после чего восстанавливают проходимость каналов извлекая направляющие штифты, затем пломбируют корневые каналы стандартными способами.

Суть закрытия перфорации состоит в том, чтобы обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции и пломбировочного материала в периодонтальные ткани.

Для решения этой проблемы R. R. Lemon был предложен метод «внутренней матрицы». Эта методика заключается в помещении в дефект резорбируемого биосовместимого материала для гемостаза и предотвращения выхода герметика в периодонт. Для этого могут быть использованы различные материалы, но так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, то он должен быть стерильным и биосовместимым с тканями. Например, цинк-оксид-эвгеноловый цемент (типа Super EBA) резорбируется без деструкции тканей периодонта. После формирования барьера поверх него накладывается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта.

Раньше для закрытия использовались такие материалы как Calasept, IRM, Super EBA IBM, композиты и стеклоиономерные цементы. Главные отрицательные свойства этих материалов – микроподтекание, токсичность, чувствительность к влаге.

Также существует ряд материалов, которые можно использовать при закрытии перфорации, такие как Триоксидент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (ТехноДент), Аргецем (ВладМива), Biodentin (Septodont), Aureoseal (OGNA), Рестапекс (LaTuS).

Если сравнивать их между собой, то Триоксидент имеет значительную усадку при отверждении, которая проявляется по границе контакта с тканями зуба, что сказывается на краевой проницаемости для жидких сред, но Агрецем и Pro Root долго находятся в пластичном состоянии (до 7 мин), Рутдент (3-5 мин), что вызывает определенные неудобства в их применении,

Наиболее эффективным и биосовместимым материалом для закрытия перфорационного отверстия все равно остается минеральный триоксидный агрегат (МТА), главной особенностью этого материала является то, что он замешивается на воде и в процессе твердения не боится влажности и то, что на его поверхности происходит цементогенез.

Порошок МТА представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА - Минеральный Триоксид Агрегат). В порошок введен оксида висмута введен для рентгеноконтрастности, который со временем темнеет и может окрашивать ткани зуба.

Недостатками использования МТА считаются трудность манипуляций в области перфорации и длительное время отверждения (до 8 часов), которая приводит к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

В случае перфорации корневого канала область дефекта заполняют теми же материалами для пломбирования, но техника немного сложнее, так как основной канал также нужно запломбировать, но для этого нужно сначала закрыть область перфорации. Для того, чтобы материал, которым мы закрываем перфорацию не попал в основной канал, сперва часть основного канала закрываем гуттаперчей нужного диаметра, которую затем (после закрытия перфорации) нужно удалить и запломбировать корневой канал стандартным способом.

Некоторые авторы используют «сендвич-технику» для закрытия крупных перфораций в средней трети, когда невозможно закрыть МТА достаточно большую перфорацию. Тогда апикальную треть до места перфорации необходимо закрыть классическим методом вертикальной конденсации, чтобы силер не попал в область перфорации, затем заполнить среднюю треть и область перфорации цементами МТА. И после полного затвердения верхнюю треть закрываем композитом. Преимущество этого метода в том, что с его помощью можно закрывать достаточно большие перфорации и работать в средней трети даже без использования микроскопа.

В случае нахождения перфорации в апикальной трети в искривленном канале, или, когда невозможен доступ ортоградно, возможен доступ ретроградным путем. Тогда можно использовать резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием (с использованием тех же материалов: МТА, амальгама).

Хабадзе Зураб Суликоевич

Главный врач клиники "Ваш личный доктор". Имеет более 70 научных публикаций.

В учебно-методическом пособии представлены существующие классификации ошибок при лечении осложненного кариеса зубов. Проанализированы основные причины, приводящие к возникновению ошибок при диагностике, механической и медикаментозной обработке и обтурации корневых каналов. Рассмотрены методы предупреждения наиболее часто встречающихся осложнений эндодонтического лечения. Пособие предназначено для врачей-стоматологов, а также для студентов стоматологических вузов.

Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа

Недостаточное удаление свода полости зуба (рис. 1).

Рис. 1. Недостаточное удаление свода полости зуба

недостаточное знание топографических особенностей полости зуба;
несоблюдение правил раскрытия полости зуба.

знание топографических особенностей строения зуба;
следование алгоритму раскрытия полости зуба.

Эндодонтическое лечение начинают с полного удаления кариозных тканей и некачественных реставраций. Вскрытие полости зуба проводят шаровидным алмазным бором. Для расширения полости лучше использовать цилиндрические боры или механические устьевые файлы. Наиболее рациональными доступами в полость зуба считают коронарно-апикальный и мезиодистальный. Они позволяют свести к минимуму число погрешностей на начальном этапе обработки и не потерять правильное направление инструмента в канале. Для проверки свободного доступа инструмента в канал применяют правило «висячего» инструмента: инструмент должен входить по прямой линии без изгиба в устьевой части.

Перфорация дна или стенок полости зуба — одно из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов.

Проблема перфорации зуба появилась с внедрением в практику бормашин в 1871 г. и специальных инструментов для механического расширения корневых каналов (Gates Glidden, Beutelrok, Drill reamer и др.). Уже тогда отмечался рост числа осложнений. На факторы, приводящие к возникновению перфораций, зубной врач M. Morgenstern указывал в 1901 г.: при «… неосторожном обращении с корневыми сверлами при пользовании электрической бормашиной легко просверлить корень». В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и сто лет назад.

Перфорация дна полости зуба обусловлена чрезмерным препарированием бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно часто это бывает при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба служат:

смещение оси зуба в язычном либо в щечном направлении;
уменьшение высоты коронки зуба из-за значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль.

Перфорации коронки зуба на уровне шейки, стенок полости коронки, дна полости коронки и в области бифуркации (рис. 2, 3):

плохое знание топографических особенностей зубов;
грубое препарирование без учета положения зуба и его рабочей длины;
чрезмерное расширение устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала;
неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;
попытка препарирования изогнутых корневых каналов.

индикация устьев корневых каналов с помощью красителей;
соблюдение принципов препарирования с учетом топографии зубов;
соблюдение правил использования эндодонтических инструментов;
знание топографических особенностей зубов;
избегание форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов;
периодический рентгенологический контроль в процессе прохождения корневых каналов.

Рис. 2. Перфорация полости зуба

Рис. 3. Перфорация дна полости зуба

Отлом вестибулярной или язычной стенки зуба.

неправильное направление бора;
чрезмерное давление на бор.

Профилактика — аккуратная работа бором.

Ошибки при выявлении устьев корневых каналов

недостаточное знание топографии корневых каналов;
особенности эндодонтической анатомии.

Для обнаружения устьев корневых каналов используют острый угловой зонд, оптические приспособления, красители. Найти на дне полости зуба добавочные каналы зачастую трудно, но иногда вход в канал не выявляют в связи с незнанием анатомии. Четвертый канал в зубах 16, 26, 17, 27 обычно расположен в центре основного мезиально-щечного канала и иногда соединяется с основным каналом. Второй канал в зубах 31, 41, 32, 42 локализуется с язычной стороны основного канала. Для его обнаружения необходимо расширить вход в полость в направлении шейки зуба. В зубах нижней челюсти 34, 44 с двумя каналами один канал размещен с щечной стороны, другой — с язычной. В зубах с тремя каналами один канал размещен с язычной стороны, два других — с щечной. Если дополнительный канал остается невыявленным, прогноз лечения ухудшается. Четвертый канал в зубах 36 и 46 находится рядом с основным дистальным каналом, определить его можно по овальному устью дистального канала, вытянутому в язычно-щечном направлении.

Читайте также: