Область бифуркации зуба это

Опубликовано: 23.04.2024

Бифуркация зуба – где она находится, и как лечится перфорация в области бифуркации

Довольно часто медицинские термины, которые произносит врач на приеме, непонятны пациенту. И возникает множество вопросов – а что это, а страшно ли это, а как это лечить? К примеру, бифуркация зуба – опасно это или нет, и что это такое вообще? Далее в статье расскажем о значении понятия «бифуркация зуба», лечении и мерах профилактики.

Что такое бифуркация

Бифуркация зуба – это область на самом зубе, в которой начинается разветвление его корней (как это выглядит, можно узнать по фото ниже). Термин «бифуркация» означает «разветвление на два», т.е. на два корня. Но некоторые зубы имеют не два, а три корня – в этой ситуации правильнее был бы термин «трифуркация», но врачи нередко все равно используют слово «бифуркация», как более ходовое понятие. Причем бывает бифуркация не на любом зубе, а именно на многокорневых – два и более корня имеют моляры («шестерки», «семерки» и «восьмерки»).

Нужно ли лечить бифуркацию

На самом деле, когда стоматолог говорит о бифуркации зуба, он имеет в виду не только саму область разветвления корней, но и патологические процессы, происходящие здесь. Но тут должно быть уточнение. Например, перфорация в области бифуркации – т.е. образование отверстия, нарушающего целостность зуба. Такая патология не только вызывает осложнения (пульпит, воспаление костной лунки и т.д.), но часто ставит под вопрос сам факт существования зуба. Поэтому лечение именно перфорации или других патологий в области разветвления корней должно начинаться как можно раньше.

На заметку! При перфорации в области бифуркации зуб довольно сложно лечится и не сможет прослужить более 3-5 лет, после чего придется его удалять. Под протез такой зуб не годится, поскольку уже не может выдерживать повышенные жевательные нагрузки.

Почему возникают проблемы

Вовлечение области фуркации в патологический процесс возникает в двух случаях:

извне (через десну или кость) проникает инфекция: в норме область фуркации плотно соприкасается с периодонтом и костными стенками зубной лунки. Но если кость начала проседать (что происходит при пародонтите, пародонтозе), то область фуркации становится доступной для микробов из внешней среды. Также воспаление кости (например, когда инфекция попала в нее с током крови) приводит к «расплавлению» зубных тканей. Со временем цемент корня разрушается, в зубе появляется отверстие, а в пульпу проникают микробы,
изнутри зуба: например, при пульпите или перфорации дна пульпарной камеры (во время сверления или прохождения корневых каналов), которая как раз расположена над областью фуркации. В этом случае микробы из полости рта проникают в костную лунку, вызывая ее воспаление.

к содержанию ↑

На какие симптомы следует обратить внимание

У многих людей патология в области разветвления зубных корней протекает бессимптомно. Но некоторые пациенты отмечают следующие признаки:

боль при надкусывании и при надавливании,
потемнение эмали,
неприятный запах изо рта,
шаткость искусственной коронки или мостовидного протеза,
выделение крови или сукровицы из-под десен.

Как проводится диагностика

Диагностика патологического процесса в области бифукрации корней зуба включает в себя несколько исследований. Обязательно проводится рентгенологическое обследование – более информативна здесь именно компьютерная томография, которая показывает мельчайшие изменения. Также стоматолог проводит зондирование десневого кармана (в норме десна не должна отходить от зуба более чем на 3 мм).

Важно знать! При необходимости снимается искусственная коронка или убирается старая пломба и зубная полость изучается на наличие перфораций. Оптимально, если при таком обследовании врач пользуется микроскопом – ведь при многократном увеличении можно разглядеть мельчайшие дефекты.

Если патология в области бифуркации возникла в ходе лечения, то стоматолог должен обратить внимание на появление крови в полости. В этом случае можно с 99% уверенностью говорить именно о перфорации, которая нуждается в скорейшей реставрации.

Современные методы лечения

При обнаружении патологии в области бифуркации корней возникает закономерный вопрос – стоит ли сохранять зуб? Точно ответить может только стоматолог после тщательной диагностики, т.к. здесь существует множество определяющих факторов. Важно правильно сделать прогноз «работоспособности» зуба, если будет выбрано именно лечение – чтобы не началось сильное воспаление десен и кости (которое, кстати, может затронуть корни соседних зубов).

Терапевтическое лечение

Консервативное лечение области бифуркации возможно, если размер отверстия не превышает 1 мм, и чаще всего осуществляется по следующим технологиям:

закрытие перфорации специальными пломбировочными материалами: это могут быть стеклоиономерные цементы, поглощающие влагу – поскольку качественно высушить рабочую зону не представляется возможным. Здесь подойдут марки для пломбирования корневых каналов ProRoot MTA, MTA-Angelus,
закрытие перфорации при помощи препаратов кальция: они восстанавливают структуру поврежденных тканей (которые в основном и состоят из кальция),
армирование металлическими нитями и пломбирование отверстия в области бифуркации.

Во всех вышеперечисленных случаях после реставрации отверстия в области бифуркации полость зуба закрывается временной пломбой, а пациент через 5-7 дней приходит на контрольный рентген, чтобы оценить качество закрытия перфорации. Таких визитов может быть несколько. После достижения положительного результата (перфорация полностью закрыта, возле корней отсутствует воспаление) устанавливается постоянная пломба.

На заметку! Если патология началась извне, то одного лечения зуба недостаточно – нужно еще вылечить все ткани, которые его окружают (это называется «пародонт»). Лечение пародонтита проводится комплексно – т.е. консервативно и хирургически. Сначала при помощи кюретажа удаляется зубной камень и грануляционная ткань, а потом вносятся препараты для регенерации.

Хирургическое лечение

Если же перфорацию закрыть не удается, или отверстие размером 1-1,5 мм и более, то показано хирургическое вмешательство 1 :

цистэктомия: так называется отсечение корня зуба,
гемисекция: в этом случае корень удаляется вместе с прилегающей частью коронки,
полное удаление с последующим протезированием.

«Мне во время лечения пульпита в поликлинике «пробили» бормашиной дыру до кости. Я, конечно, этого не почувствовал, но доктор даже в лице немного изменился. Думал, что удалять придется, но вроде бы пломба нормально встала. Хотя зубной сразу сказал, что это не надолго, а через года 3 придется удалять. Но я пока особых проблем не чувствую».

Андрей, 34 года, г. Киров, отзыв с сайта forum.stom.ru

Когда причиной патологии становится воспаление костной ткани или надкостницы, то часто требуется именно удаление (даже вместе с участком кости). Костный объем восполняется специальным трансплантатом, а через некоторое время устанавливается протез.

Варианты профилактики

Чтобы уберечься от патологий в области бифуркации, следует придерживаться нескольких правил. Во-первых, ответственно относиться к здоровью полости рта – регулярно чистить зубы, отказаться от вредных привычек, правильно и полноценно питаться и посещать стоматолога минимум 1-2 раза в год. Во-вторых, нужно выбирать грамотного специалиста, который ставит на первое место качество врачебной помощи – бережет здоровье пациента, использует современное оборудование и материалы для работы.

Также важно, чтобы стоматолог проводил рентген-контроль на каждом этапе лечения, т.к. довольно часто скрытые от глаз дефекты легко обнаруживаются на снимке. А чем скорее обнаружена проблема, тем проще и быстрее можно ее решить в большинстве случаев.

1 Безруков М.В. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы, 2002.

После неудачного лечения большого коренного зуба среди врачей, обсуждающих контрольный рентгеновский снимок, прозвучало незнакомое слово “бифуркация”. Всё незнакомое пугает. Это диагноз или приговор зубу? К чему готовиться? Что такое бифуркация? Это просто анатомический термин, указывающий, что рассматриваемый зуб ― многокорневой.

2 style="text-align: center;"> Строение зубов

Зубы имеют разное анатомическое строение, которое зависит от той функции, которую они выполняют в процессе приёма пищи.

Клыки в процессе антропогенеза утратили своё назначение, современному человеку не требуется разрывать ими сырое мясо, перекусывать волокнистые корни растений. Но они сохранили особенности своей конструкции: имеют самый длинный корень и устойчивую клинообразную форму. Резцы, предназначенные для откусывания пищи, тоже имеют один корень ― его достаточно, чтобы вынести вертикальную нагрузку. Жевательные зубы многокорневые, потому что они должны сохранять устойчивость при боковых движениях челюсти во время разжёвывания.

Группы зубов верхней и нижней челюсти.

Корни у всех зубов в два раза длиннее, чем их наружная, коронковая, часть. Это предотвращает их вывихивание при еде. Разветвление корней начинается сразу за краем десны. Совсем крохотная зона между корнями называется фуркация (по латыни ― “разделение”). У трёх последних нижних боковых зубов и верхнего зуба, стоящего сразу за клыком, имеется два корня, соответственно их разветвление называется бифуркацией. А последние три верхних коренных зуба имеют по три корня, их разветвление по-научному именуется трифуркацией, но последнее название в практической медицине не прижилось. Таким образом, бифуркация ― это просто зона разветвления корней зубов.

В норме незначительное количество белого налета может присутствовать на языке. Узнайте, опасно ли, если язык стал белым.

О каком заболевании может говорить сыпь в горле и насколько этот симптом опасен, читайте тут.

Беда может подобраться к бифуркации с двух сторон:

снаружи (со стороны воспалённой десны);
изнутри ― из полости разрушенного зуба.

Первый вариант случается при атрофических или воспалительных заболеваниях десны, когда её объём уменьшается и происходит оголение зоны бифуркации. Между корнями начинает разрастаться рыхлая грануляционная ткань, поддерживающая воспаление на этом участке десны.

Область между корнями зуба – зона бифуркации.

Врачи-пародонтологи научились справляться с этой проблемой терапевтическими и хирургическими методами. Разработаны способы надёжного лечения такой патологии. А вот если в зоне бифуркации произошла перфорация дна полости зуба, то остаётся очень немного гарантии на его верную службу.

2 style="text-align: center;"> Причины перфорации

Что такое бифуркация зуба с точки зрения анатома? Это тончайший слой дентина, ограничивающий полость зуба снизу. Его разрушение может произойти по следующим причинам:

отсутствие рентгеновского контроля при манипуляциях в полости зуба;
ошибочный выбор инструмента при обработке пульповой камеры;
истончение патологическим процессом дна полости зуба;
настойчивые поиски врачом устьев корневых каналов;
чрезмерное истончение твёрдых тканей зуба при подготовке его полости к протезированию вкладками или под штифт.

Это приводит к тому, что во время лечения бор неожиданно проваливается сквозь дентин в кость челюсти, возникает перфорация. В этом усматривается прямая вина стоматолога.

Перфорация зуба бором происходит из-за неосторожности проведения манипуляций стоматологом.

Но надо сказать, что в некоторых случаях перфорации сложно избежать вследствие объективных условий:

искривление корней и каналов или их аномальное расположение;
попытка раскрыть и перепломбировать корневые каналы, заполненные отвердевшим материалом;
возраст пациента ― чем старше человек, тем меньше просвет полости зуба, тем сложнее специалисту сориентироваться с устьями корневых каналов.

Раньше зуб с повреждённой бифуркацией подлежал удалению. В противном случае из-за невозможности хорошей антисептической обработки кости в месте травмы происходило инфицирование. Между корнями развивался гнойник ― так называемая межкорневая гранулёма (гнойный очаг, отграниченный от здоровых тканей оболочкой), или даже межкорневая киста.

3 style="text-align: center;"> Лечение перфорации в зоне бифуркации

В современной стоматологии разработаны пломбировочные материалы для закрытия таких искусственных отверстий в зубе. Одно из основных условий успешного лечения ― кратковременный период между появлением перфорации и её перекрытием пломбой. Ещё одна закономерность: чем меньше образовавшееся отверстие, тем лучше прогноз.

Чем меньше масштабы повреждения, тем вероятнее благоприятный прогноз на успешное лечение.

О возникновении перфорации врач узнаёт по неожиданному кровотечению из зоны бифуркации. Требуется немедленная медикаментозная обработка отверстия и восстановление целостности дна полости зуба.

Особенность пломбировочных цементов, применяемых для этой цели (например, MTA-Angelus и Pro-Root MTA), заключается в том, что они могут затвердевать только во влажной среде. В этом их отличие от остальных материалов, для которых важна сухость стенок зуба.

Гидрофильный цемент вносят инструментом в получившийся изъян, а сверху накладывают на два дня временную пломбу. Обязателен рентгеновский снимок для контроля качества выполнения этой важной манипуляции.

В следующее посещение, когда цемент затвердеет, врач может продолжать лечение зуба, не опасаясь, что лекарства для обработки каналов будут раздражать кость вокруг зуба. Применяются также тончайшие армированные сеточки для перекрытия перфорационного отверстия.

Узнайте, что такое пленка Диплен.

Поможет ли Аспирин от зубной боли, читайте здесь.

Почему может болеть язык сбоку, вы прочтете тут: //stopparodontoz.ru/bolit-yazyik-sboku/.

Со стороны врача требуется соблюдение нескольких правил:

хорошо знать анатомическое строение каждого зуба;
при манипуляциях в полости зуба добиваться хорошего обзора поля деятельности;
постоянно прибегать к рентгеновскому контролю;
пользоваться инструментарием, точно соответствующим условиям в пульповой камере;
заботиться о повышении своей квалификации.

А что может сделать пациент для того, чтобы избежать перфорации в зоне бифуркации? Он может сделать самое главное: вовремя лечить зубы на стадии кариеса. Тогда просто не окажется повода для защиты опасной зоны.

Перфорация корневого канала является одним из частых осложнений как первичного, так и вторичного эндодонтического лечения. Перфорация сообщает дно полости или корневого канала с периодонтальными тканями, они приводят к развитию воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей утратой зуба.

Поэтому главная задача врача при обнаружении сообщения с периодонтом – обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции из полости в периодонт.

Цель работы – исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций, их преимущества и недостатки.

В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. И методы лечения во многом зависят от локализации и от размера перфорации.

Чем больше перфорационное отверстие, тем хуже прогноз лечения. При величине более 2 мм прогноз консервативного лечения эндодонтических перфораций достаточно сомнительный.

Локализация перфораций также влияет на успех лечения, по локализации выделяют перфорации:

1. Коронковые

На этапе раскрытия полости зуба лишнее удаление тканей ведет к истончению стенок и может привести к коронковым перфорациям, сообщающимися с областью фуркации, или с периодонтальными тканями на уровне шейки зуба. Фуркационные перфорации могут также сообщаться с устьем корневого канала – такие фуркационные перфорации считаются осложненными.

Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения, при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

2. Корневые

Устьевые – на уровне устья корневого канала.
Срединные – в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.

Перенос канала (transportation) обычно происходит в искривленных, склерозированных каналах или при повторном эндодонтическом лечении, когда в канале присутствует оптоволоконный штифт, либо отломок инструмента.

3. Апикальные

В верхушечной трети канала, сюда относятся «зиппинг», разрушение анатомического сужения и перенос канала.

«Зиппинг» – образование апикального расширения (zipping, эллиптация) – эффект воронки, который чаще всего образуется в искривленных каналах, во время обработки которых, соскальзывание кончика инструмента при вращении образует воронку, причем от особенности инструмента зависит форма воронки.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения – происходит при неправильном определении рабочей длины, также при использовании техники step back, в процессе расширения и выпрямления канала его рабочая длина может несколько уменьшится, что также приведет к разрушению анатомического сужения, если дальнейшая обработка канала будет проводиться на прежнюю рабочую длину.

Если перфорации в области бифуркации, то самыми распространенными методами ее закрытия считаются пломбирование амальгамой, МТА, также известны методы закрытия волокнистым углесорбентом, обработанным этонием и полимерной лентой, пропитанной светоотверждаемым адгезивом.

Недостатками этого метода является сложность контроля заполнения перфорации достаточно пластичной амальгамой, кроме того в краткосрочных исследованиях доказан неблагоприятный ответ тканей на пломбирование амальгамой, что связано с тем, что амальгама вызывает плохие тканевые реакции биосовместимости, а также обнаружено наличие следов амальгамы в ткани на некотором расстоянии от места пломбирования. Кроме того, амальгама может изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и она не имеет надежной адгезии к тканям зуба. Также важно помнить, что если амальгама случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект. Методика закрытия перфорации волокнистым углесорбентом подразумевает обработку свежей травмы области перфорации 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения и на область отверстия накладывают сорбент, предварительно обработанный 0,02%-ным раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, после этого на область травмы накладывают волокнистый углесорбент, который также предварительно обрабатывают 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, который закрывает область перфорации и предупреждает попадание пломбировочного материала через перфорацию в ткани периодонта.

Если же это не свежая перфорация, то предварительно нужно удалить грануляции, а потом также накладывают углесорбент. Некоторые авторы предлагают также проводить предварительную обработку старых перфораций ультразвуковыми инструментами в сочетании с антисептическими растворами (гипохлорит натрия, 2% раствор хлоргексидина).

Недостатком такого метода считается пластичное состояние углесорбента при пломбировании, а также недостаточный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, отсутствия надежной адгезии к тканям зуба и его невысокой механической прочности. Метод закрытия полимерной лентой осуществляется также с предварительной обработкой перекисью с целью гемостаза, затем поверхность дентина и корневые каналы просушивают стерильным ватным тампоном и бумажными эндодонтическими штифтами, затем из полимерной ленты (например Construct, Kerr) вырезают нужную прокладку, которую предварительно примеряют так, чтобы она закрывала перфорацию и все устья корневых каналов.

Через эту прокладку вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, Optibond, Kerr) в устьевую треть каналов и засвечивают фотополимеризаторомв течении 20 сек для фиксации штифтов в прокладке. Затем извлекают прокладку «спаянную» вместе с штифтами и смачивают ее целиком адгезивом, после чего вновь накладывают всю конструкцию на дно и устья и засвечивают в течении 20 секунд, после чего восстанавливают проходимость каналов извлекая направляющие штифты, затем пломбируют корневые каналы стандартными способами.

Суть закрытия перфорации состоит в том, чтобы обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции и пломбировочного материала в периодонтальные ткани.

Для решения этой проблемы R. R. Lemon был предложен метод «внутренней матрицы». Эта методика заключается в помещении в дефект резорбируемого биосовместимого материала для гемостаза и предотвращения выхода герметика в периодонт. Для этого могут быть использованы различные материалы, но так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, то он должен быть стерильным и биосовместимым с тканями. Например, цинк-оксид-эвгеноловый цемент (типа Super EBA) резорбируется без деструкции тканей периодонта. После формирования барьера поверх него накладывается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта.

Раньше для закрытия использовались такие материалы как Calasept, IRM, Super EBA IBM, композиты и стеклоиономерные цементы. Главные отрицательные свойства этих материалов – микроподтекание, токсичность, чувствительность к влаге.

Также существует ряд материалов, которые можно использовать при закрытии перфорации, такие как Триоксидент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (ТехноДент), Аргецем (ВладМива), Biodentin (Septodont), Aureoseal (OGNA), Рестапекс (LaTuS).

Если сравнивать их между собой, то Триоксидент имеет значительную усадку при отверждении, которая проявляется по границе контакта с тканями зуба, что сказывается на краевой проницаемости для жидких сред, но Агрецем и Pro Root долго находятся в пластичном состоянии (до 7 мин), Рутдент (3-5 мин), что вызывает определенные неудобства в их применении,

Наиболее эффективным и биосовместимым материалом для закрытия перфорационного отверстия все равно остается минеральный триоксидный агрегат (МТА), главной особенностью этого материала является то, что он замешивается на воде и в процессе твердения не боится влажности и то, что на его поверхности происходит цементогенез.

Порошок МТА представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА - Минеральный Триоксид Агрегат). В порошок введен оксида висмута введен для рентгеноконтрастности, который со временем темнеет и может окрашивать ткани зуба.

Недостатками использования МТА считаются трудность манипуляций в области перфорации и длительное время отверждения (до 8 часов), которая приводит к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

В случае перфорации корневого канала область дефекта заполняют теми же материалами для пломбирования, но техника немного сложнее, так как основной канал также нужно запломбировать, но для этого нужно сначала закрыть область перфорации. Для того, чтобы материал, которым мы закрываем перфорацию не попал в основной канал, сперва часть основного канала закрываем гуттаперчей нужного диаметра, которую затем (после закрытия перфорации) нужно удалить и запломбировать корневой канал стандартным способом.

Некоторые авторы используют «сендвич-технику» для закрытия крупных перфораций в средней трети, когда невозможно закрыть МТА достаточно большую перфорацию. Тогда апикальную треть до места перфорации необходимо закрыть классическим методом вертикальной конденсации, чтобы силер не попал в область перфорации, затем заполнить среднюю треть и область перфорации цементами МТА. И после полного затвердения верхнюю треть закрываем композитом. Преимущество этого метода в том, что с его помощью можно закрывать достаточно большие перфорации и работать в средней трети даже без использования микроскопа.

В случае нахождения перфорации в апикальной трети в искривленном канале, или, когда невозможен доступ ортоградно, возможен доступ ретроградным путем. Тогда можно использовать резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием (с использованием тех же материалов: МТА, амальгама).

Хабадзе Зураб Суликоевич

Главный врач клиники "Ваш личный доктор". Имеет более 70 научных публикаций.

Возникновение патологии зубочелюстной системы обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социальных и др. Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объективными симптомами. Эти симптомы обнаруживает врач в процессе обследования, которое начинается, как правило, с опроса и осмотра.

Далеко не всегда стоматологическая культура населения оказывается на высоте. И что же предстает взору врача при осмотре полости рта? Порой клиническая картина удручает своей однотипностью: шейки зубов покрывает зубной налет, имеются многочисленные кариозные дефекты коронок зубов, десны воспалены и кровоточат, и почему-то улыбка не отличается особой белизной (рис. 1а).

Рис. 1а. Клиническая картина, нередко наблюдаемая при осмотре.

Иногда передние зубы находятся в пределах нормы, зато состояние боковых зубов бывает крайне плачевным (рис. 1б).

Рис. 1б. Клиническая картина, нередко наблюдаемая при осмотре.

В этой ситуации иногда приходится буквально цепляться за каждый мало-мальски пригодный корень зуба. Но если целостность области фуркации нарушена, задача врача-стоматолога существенно усложняется.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в эндодонтии, врачу не всегда удается купировать воспалительный процесс в периапикальных тканях одного из корней моляров или в области бифуркации (рис. 2б). В клинике такие зубы обычно удаляются. Но, как показывает практика, один из корней моляра можно сохранить и использовать в качестве опоры различных конструкций зубных протезов. Эта идея воплотилась в зубосохраняющих методах лечения.

В литературе нет точных сведений об авторе, который впервые предложил метод гемисекции и ампутации корня. Считается, что операцию ампутации корня при лечении моляров впервые осуществил Black (1866). Однако этот метод вскоре был забыт и долгое время не применялся. Интерес к нему возродился в 30-е годы ХХ века, когда было описано несколько клинических наблюдений лечения моляров с воспалительными процессами в зоне бифуркации корней. В дальнейшем появились новые сообщения, посвященные гемисекции многокорневого зуба.

Существует ряд хирургических техник, таких как ампутация корня, резекция верхушки корня, коронково-радикулярная сепарация и гемисекция, позволяющих подготовить зуб или его фрагмент для дальнейшего протезирования. Однако данные способы лечения не получили широкого распространения. Здесь хочется привести пример подобной зубосохраняющей операции.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в эндодонтии, врачу не всегда удается купировать воспалительный процесс в периапикальных тканях одного из корней моляров или в области бифуркации
Выбор хирургического метода лечения зависит от особенностей анатомической формы зуба, состояния его твердых тканей и пародонта, характера и распространенности периапикального воспалительного процесса, пространственного взаимоотношения корней с близлежащими анатомическими образованиями, а также от общего состояния организма пациента. Наличие воспалительных заболеваний слизистой оболочки и тканей пародонта, низкий уровень личной гигиены полости рта служат противопоказаниями для зубосохраняющих хирургических методов лечения.

Обследование проводят по общепринятой схеме. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, изучения контактных внутриротовых рентгенограмм отдельных зубов или групп зубов, ортопантомограмм и диагностических моделей челюстей (рис. 2 а — б).

Рис. 2а. Клиническая картина коронково-корневой деструкции нижнего моляра.

Рис. 2б. Рентгенологическая картина коронково-корневой деструкции нижнего моляра.

Лечение проводится комплексное, и каждому больному разъясняется суть операции и вероятный прогноз. Техника гемисекции предусматривает несколько этапов. На первом этапе производится некрэктомия, эндодонтическое лечение сохраняемого корня. Следующим этапом лечения является проведение самой операции гемисекции. Рассечение зубов осуществляется под местной анестезией. Для уменьшения травмы слизистой оболочки и альвеолярной кости, кровоточивости операцию выполняют пламевидным бором, не прибегая к помощи сепарационного диска.

Твердые ткани сошлифовывают так, чтобы над десной осталось 1,5—2 мм. Рассечение коронки начинают от жевательной поверхности по направлению к бифуркации, максимально избегая повреждения межкорневой перегородки (рис. 2в).

Рис. 2в. Клиническая картина коронково-корневой деструкции нижнего моляра, произведено рассечение зуба в области бифуркации.

Устойчивость остающегося фрагмента в значительной степени зависит от ее сохранности. Для исключения ошибок и возможных осложнений на данном этапе операции необходимо проведение рентгенологического контроля. После поперечного распиливания коронки до бифуркации не подлежащую лечению половину зуба удаляют щипцами. В тех случаях, когда не представляется возможным произвести удаление фрагмента зуба щипцами, проводится сложная гемисекция в сочетании с гингивотомией и откидыванием слизисто-надкостничного лоскута. Удаление корня завершается ушиванием краев раны.

При благоприятном исходе операции через 5—6 недель все воспалительные явления стихают, окружающие зубной фрагмент ткани восстанавливаются. Ортопедический этап лечения проводят не раньше 2 месяцев после оперативного вмешательства.

Конструкция мостовидного протеза обычно включает в себя искусственную коронку, опирающуюся на оставшийся фрагмент зуба. Отсутствующая часть моделируется по типу промывной части мостовидного протеза, но под единой окклюзионной поверхностью, что позволяет максимально идентично восстановить анатомическую форму гемисезированного зуба (рис. 3 а — в).

Рис. 3 а. Восстановление дефекта зубного ряда после гемисекции нижнего моляра.

Рис. 3б. Восстановление дефекта зубного ряда после гемисекции нижнего моляра.

Рис. 3в. Восстановление дефекта зубного ряда после гемисекции нижнего моляра.

Таким образом, оставшиеся фрагменты зуба продолжают выполнять свою функцию при условии рационального распределения жевательной нагрузки. Это позволяет сохранить функцию и задержать атрофию альвеолярного отростка. Методы гемисекции, разделения и ампутации корней при некоторых клинических условиях позволяют избежать образования дефектов, требующих применения более сложных конструкций зубных протезов.

Last Updated: 4 года ago в разделе Эндодонтия

JCDA, October 2008, vol. 74, № 8

Камилла Сильвейра,

доктор дентальной хирургии

Кафедра эндодонтии университета Понта Гроссы (Бразилия)

Альфонсо Санчес-Айала,

доктор дентальной хирургии

Кафедра последипломного образования по ортопедической стоматологии стоматологического факультета университета Кампинас (Бразилия)

Мануэль Лагравере,

доктор дентальной хирургии,

кандидат медицинских наук

Кафедра последипломного образования по ортодонтии факультета медицины и стоматологии университета Альберта (Эдмонтон)

Гибсон Пилатти,

доктор дентальной хирургии, доктор философских наук

Кафедра последипломного образования стоматологического факультета университета Понта Гросса (Бразилия)

Оснара Гомес,

доктор дентальной хирургии, доктор философских наук

Кафедра последипломного образования стоматологии общей практики стоматологического факультета университета Понта Гросса (Бразилия)

Закрытие перфораций в области фуркации корней зуба с использованием цемента МТА (минерал триоксид агрегат): анализ отдаленных результатов лечения на примере двух клинических случаев

В предыдущих исследованиях была отмечена эффективность восстановления перфораций в области фуркации корней при использовании цемента МТА (минерал триоксид агрегат). В данной статье продемонстрированы два клинических случая закрытия перфораций (случайной и по причине кариозного процесса) в области фуркации, а также отдаленные результаты лечения.

Основные осложнения при проведении эндодонтического лечения и реставрации – случайные перфорации корня или вскрытие полости зуба. Такие перфорации могут возникать при нехирургических методах лечения корневых каналов или в процессе препарирования под различные виды реставраций [26]. В результате возникает хроническая воспалительная реакция периодонта, характеризующаяся формированием грануляционной ткани, что может привести к необратимому разрушению зубоальвеолярного прикрепления и потери зубов [1]. В зависимости от особенностей клинической ситуации устранение подобных перфораций проводят нехирургическими и хирургическими методами [20]. Когда повреждение затрагивает уровень фуркации корня, прогноз лечения бывает сомнительным, но, как правило, благоприятным, в том случае, если проведена тщательная диагностика и лечение с герметичным заполнением биосовместимым материалом [26]. На результат влияют локализация, размер перфорации и время ее контаминации [9].

Для закрытия перфораций применяют различные материалы, включая цинкоксид-эвгеноловый цемент, амальгаму, гидроксид кальция, композиты, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитной смолой [9, 26]. Идеальный материал для лечения перфораций корня должен быть нетоксичным, гидрофобным, рентгеноконтрастным, бактериостатичным и бактерицидным, а также обеспечивать герметичное закрытие перфорации для предотвращения микроподтекания [5]. МТА, обладающий всеми этими характеристиками, показал хорошие результаты лечения при ретроградном пломбировании, прямом покрытии пульпы, апексификации, резорбции корня, восстановлении латеральных перфораций и перфораций в области фуркации корня [25]. Эффективность данного цемента объясняется его биосовместимостью, низкой индукцией воспаления, растворимостью, способностью к созданию герметичного слоя между пульповой камерой и периодонтальными тканями, стимуляцией регенерации. Последние из данных свойств достигаются благодаря антимикробному действию и высокому уровню pH MTA [5 16], стимулирующими формирование цемента корня и костной ткани, что, в свою очередь, делает возможным восстановление периодонтальной связки вокруг участка повреждения [19].

Анализ двух клинических случаев применения цемента МТА для восстановления перфораций в области фуркации корня для иллюстрации потенциальных преимуществ МТА и сравнительной простоты его использования для закрытия перфораций в легкодоступных участках.

Материалы и методы

Клинический случай №1

В клинику обратилась женщина 27 лет с кариесом на щечной поверхности корня зуба 36, свищевым ходом, нагноением, болью при пальпации и расширением периодонтальной щели в области фуркации (рис 1, а).

Пациентка не помнила, когда у нее впервые возникли жалобы, и утверждала, что боль появилась неожиданно.

Диагноз: некроз пульпы с острым верхушечным периодонтитом и перфорация в области бифуркации корня вследствие кариозного процесса. Предложены следующие варианты лечения: удаление, бикуспидизация и нехирургический метод закрытия перфорации с использованием цемента МТА. После обсуждения с пациенткой, было выбрано лечение с применением МТА. Для изоляции полости рта использовали раббердам, все кариозные ткани были удалены, для остановки кровотечения и лучшей визуализации перфорации область перфорации обработана 1%-ным раствором гипохлорита натрия. В корневые каналы введены ватные шарики, смоченные в соляном растворе, перфорация герметично закрыта с помощью серого цемента МТА (Angelus, Лондрина, Бразилия), замешанного на стерильном соляном растворе, как указано в инструкции по применению. Поверх цемента МТА наложили ватный шарик, смоченный в дистиллированной воде, и закрыли его материалом для временного пломбирования Cavit (3M ESPE, Сент-Пол, Миннесота, рис. 1, б).

Спустя два дня после закрытия перфорации пациентке проведено нехирургическое лечение корневых каналов, которое прошло без осложнений. Через 15 дней после лечения женщину ничего не беспокоило. Анализ данных рентгенологического исследования спустя 3 мес после лечения свидетельствовал о формировании кости в области закрытия перфорации цементом МТА. Наряду с этим отмечено незначительное проталкивание материала за пределы дефекта (рис. 1, в). При рентгенологическом контроле результатов лечения через 2 года выявлено полное костное заживление в области апекса и фуркации корня (рис. 1. г).

Рис. 1 Клинический случай № 1

а) рентгеновский снимок зуба 36, перфорация в области фуркации корня по причине кариозного процесса;

б) закрытие перфорации цементом МТА, временная реставрация;

в) спустя 3 мес: герметичное закрытие цементом МТА и повторное лечение корневых каналов;

г) с пустя 2 года: полное костное заживление в области апекса и фуркации корня

Клинический случай № 2

У женщины 30 лет обнаружена случайная перфорация зуба 46, возникшая в результате создания эндодоступа. С пациенткой были оговорены возможные варианты лечения, и она остановила свой выбор на лечении корневых каналов и закрытии перфорации с использованием цемента МТА. На прицельной рентгенограмме зуба определено расширение периодонтальной щели в области бифуркации (рис. 2, а). Проведена обработка корневых каналов и их ирригация 1%-ным раствором гипохлорита натрия для остановки кровотечения и лучшей визуализации перфорации. Для закрытия перфорации использовали белый цемент МТА по методике, описанной в клиническом случае № 1. По данным контрольной рентгенограммы перфорация герметично закрыта (рис. 2, б). Через 10 дней пациентку ничего не беспокоило. Спустя 6 мес на рентгенограмме отмечено формирование костной ткани (рис. 2, в). При рентгенологическом контроле результатов лечения через 5 лет выявлена состоятельность костной ткани восстановленного дефекта (рис. 2, г).

Рис. 2 Клинический случай № 2

а) прицельный рентгеновский снимок зуба 46, случайная перфорация в области фуркации;

б) з акрытие перфорации цементом МТА, временная пломба;

в) в идимое формирование костной ткани, спустя 6 мес;

г) с остоятельность костной ткани спустя 5 лет

Результаты и их обсуждение

Перфорация в области фуркации корней – нежелательная проблема, которая может возникнуть в процессе лечения корневых каналов. Риск возникновения перфорации увеличивается и при удалении кариозных тканей вблизи пульпы зуба. В любом случае, можно быстро исправить данную ситуацию: при незамедлительно проведенном лечении прогноз будет благоприятным [9]. В представленных клинических случаях закрытие перфорации проводили с использованием цемента МТА. На стоматологическом рынке представлены две марки этого цемента: MTA-Angelus, используемый в описанных клинических случаях, и Pro-Root MTA (Maillefer, Dentsply, Щвейцария). Оба материала бывают белого и серого цвета. Согласно инструкции производителя Pro-Root MTA состоит из 75% портландцемента, 20% оксида висмута и 5% дегидротированного сульфата кальция. MTA-Angelus – из 80% портландцемента, 20% оксида висмута и не содержит сульфата кальция [14]. Вместе с тем, в цементе серого цвета концентрация веществ значительно выше: оксида алюминия больше на 122%, магнезии – на 130%, железа – на 1000% [2]. Не смотря на это, оба цемента проявляют сходные герметизирующие свойства [11] и антимикробную активность [18], но в условиях in vitro серый цемент способствует дифференцировке одонтобластов [16], в то время как белый стимулирует развитие цементобластов и кератоцитов [15]. Более эстетичные результаты лечения достигаются при использовании белого цемента, так как серый МТА может просвечивать сквозь тонкие стенки зуба [11]. И белый, и серый MTA-Angelus и Pro Root MTA имеют ряд общих свойств: рН 9 спустя

168 ч после нанесения [8], успешное применение при пульпотомии у собак [13], минимальная концентрация мышьяка (0,0002 ед/млн) [7], схожий состав [14], биосовместимость [6], противовоспалительная активность [17], герметизирующие свойства [5], in vitro стимуляция фибробластов [10] и антимикробная активность [24]. Вместе с тем, у материала MTA-Angelus более высокие показатели высвобождения кальция в течение первых 24 ч после замешивания [8] и более низкая концентрация висмута (только у серого цемента) [23]. В данном исследовании получены сходные результаты лечения при использовании в одном клиническом случае белого цемента, в другом – серого.

Трудности применения цемента МТА возникают из-за его зернистой консистенции, длительного рабочего времени и сыпучести [4]. Цемент Pro Root MTA содержит меньше крупных и мелких частиц по сравнению с цементом MTA-Angelus. В составе белого МТА частиц меньше, чем в сером, диапазон их размеров более узкий. Частицы MTA-Angelus имеют сравнительно небольшую сферичность и широкий диапазон размеров, они менее гомогенные, чем у

Pro Root MTA [12]. Основной недостаток Pro Root MTA – длительное время затвердевания. Цемент MTA-Angelus не содержит сульфата кальция, что позволяет сократить время затвердевания до 10 мин [14].

При применении данных цементов следует избегать контакта с кровью, так как это может снизить ретенционную способность МТА. По данным ряда авторов, контакт с прилежащими тканями способен усилить герметизирующую способность МТА. Это связано с действием кислой среды тканей [21]. Обтурация перфораций в описанных клинических случаях проведена с частичным выведением материала. Возможно размещение коллагеновой резорбируемой матрицы до нанесения МТА для предотвращения перепломбировки или недопломбировки [27]. Необходимость применения матрицы зависит от размера перфорации. Хорошие результаты лечения достигаются как при использовании матрицы [3], так и без нее [22]. В настоящее время не существует классификации перфораций по размеру для определения возможных вариантов и прогноза лечения, поэтому во всех случаях о прогнозе лечения можно говорить с осторожностью [19, 26]. В приведенных клинических случаях размер перфораций был различным.

В случае № 1 перфорация большего размера, с неправильными границами, характерными для V-образного кариеса. Как видно на рис.1, а, повреждение затрагивает область фуркации, но внутренние стенки корневых каналов интактны, что ограничило распространение повреждения и определило боковую границу, по которой следовало вносить материал. При перфорации большего размера, могла возникнуть необходимость в размещении матричной основы перед внесением МТА. Рис. 1, г демонстрирует незначительное выведение материала МТА, прилежащего к вновь сформированному костному гребню.

В клиническом случае № 2 перфорация ограниченная, с вертикальным направлением входа, что характерно при случайных перфорациях алмазным бором (см. рис. 2. а), костное разрушение носит более выраженный характер (см. рис. 2, б). Тем не менее использование белого цемента МТА во втором клиническом случае дало результаты, аналогичные тем, которые получены при применении серого цемента МТА в первом клиническом случае.

Несмотря на то, что цемент МТА используют при проведении различных видов эндодонтического лечения, в литературе недостаточно данных об успешности результатов лечения перфораций в области фуркации. В данном исследовании представлены два клинических случая перфораций в области фуркации, причинами которых являлся кариозный процесс и обработка корневых каналов, соответственно. Несмотря на то, что прогноз лечения более благоприятен для перфораций небольшого размера (как в клиническом случае № 2), а расположение перфорации на уровне эпителиального прикрепления и альвеолярного гребня позволяло дать лишь весьма осторожный прогноз, лечение перфораций с использованием цемента МТА оказалось эффективным, что подтверждено данными рентгенологического исследования спустя 2 года и 5 лет.

1. Al-Daafas A., Al-Nazhan S. Histological evaluation of contaminated furcal perforation in dogs’ teeth repaired by MTA with or without internal matrix. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2007, v. 103 (3), p. 92 –9 9.

2. Asgary S., Parirokh M., Eghbal M.J. et al. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. – J. Endod., 2005, v. 31 (2), p. 101 –10 3.

3. Bargholz C. Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (1), p. 59 – 69.

4. Ber B.S., Hatton J.F., Stewart G.P. Chemical modification of ProRoot MTA to improve handling characteristics and decrease setting time. – J. Endod., 2007, v. 33 (10), p. 1231 –123 4.

5. De-Deus G., Reis C., Brandão C. et al. The ability of Portland ce ment, MTA, and MTA Bio to prevent through-and-through fluid movement in repaired furcal perforations. – J. Endod., 2007, v. 33 (11), p. 1374 –137 7.

6. De Deus G., Ximenes R., Gurgel-Filho E.D. et al. Cytotoxicity of MTA and Portland cement on human ECV 304 endothelial cells. – Int. Endod. J ., 2005, v. 38 (9), p. 604 –60 9.

7. Duarte M.A., De Oliveira Demarchi A.C., Yamashita J.C. et al. Arsenic release provided by MTA and Portland cement. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2005, v. 99 (5), p. 648 –6 50.

8. Duarte M.A., Demarchi A.C., Yamashita J.C. et al. pH and calcium ion release of 2 root-end filling materials. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2003, v. 95 (3), p. 345 –34 7.

9. Fuss Z., Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. – Endod. Dent. Traumatol., 1996, v. 12 (6), p. 255 –2 64.

10. Guven G., Cehreli Z.C., Ural A. et al. Effect of mineral trioxide aggregate cements on transforming growth factor beta1 and bone morphogenetic protein production by human fibroblasts in vitro. – J. Endod., 2007, v. 33 (4), p. 447 –4 50.

11. Hamad H.A., Tordik P.A., McClanahan S.B. Furcation perforation repair comparing gray and white MTA: a dye extraction study. – J. Endod., 2006, v. 32 (4), p. 337 –3 40.

12. Komabayashi T., Spångberg L.S. Comparative analysis of the particle size and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and Portland cement: a study with a flow particle image analyzer. – J. Endod., 2008, v. 34 (1), p. 94–98.

13. Menezes R., Bramante C.M., Letra A. et al. Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggre gate and regular and white Portland cements as wound dressings. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2004, v. 98 (3), p. 376 –37 9.

14. Oliveira M.G., Xavier C.B., Demarco F.F. et al. Comparative chemical study of MTA and Portland cements. – Braz. Dent. J., 2007, v. 18 (1), p. 3 – 7.

15. Oviir T., Pagoria D., Ibarra G. et al. Effects of gray and white mineral trioxide aggregate on the proliferation of oral keratinocytes and cementoblasts. – J. Endod., 2006, v. 32 (3), p. 210 –21 3.

16. Perez A.L., Spears R., Gutmann J.L. et al. Osteoblasts and MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA. – Int. Endod. J., 2003, v. 36 (8), p. 564 –5 70.

17. Rezende T.M., Vargas D.L., Cardoso F.P. et al. Effect of mineral trioxide aggregate on cytokine production by peritoneal macro phages. – Int. Endod. J., 2005, v. 38 (12), p. 896 – 903.

18. Ribeiro C.S., Kuteken F.A., Hirata Junior R. et al. Comparative evalua tion of antimicrobial action of MTA, calcium hydroxide and portland cement. – J. Appl. Oral Sci., 2006, v. 14 (5), p. 330 – 333.

19. Roberts H.W., Toth J.M., Berzins D.W. et al. Mineral trioxide aggre gate material use in endodontic treatment: a review of the literature. – Dent. Mater., 2008, v. 24 (2), p. 149–164.

20. Roda R.S. Root perforation repair: surgical and nonsurgical management. – Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2001, v. 13 (6), p. 466 –46 7.

21. Roy C.O., Jeansonne B.G., Gerrets T.F. Effect of an acid environment on leakage of root-end filling materials. – J. Endod., 2001, v. 27 (1), p. 7 – 8.

22. Schwartz R.S., Mauger M., Clement D.J. et al. Mineral tri oxide aggregate: a new material for endodontics. – J. Am. Dent. Assoc., 1999, v. 130 (7), p. 967 –9 75.

23. Song J.S., Mante F.K., Romanow W.J. et al. Chemical analysis of powder and set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white ProRoot MTA, and gray MTA-Angelus. – Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, v. 102 (6), p. 809 –8 15.

24. Tanomaru-Filho M., Tanomaru J.M., Barros D.B. et al. In vitro antimicrobial activity of endodontic sealers, MTA-based cements and Portland cement. – J. Oral. Sci., 2007, v. 49 (1), p. 41 –4 5.

25. Torabinejad M., Chivian N. Clinical application of mineral trioxide aggre gate. – J. Endod., 1999, v. 25 (3), p. 197 – 205.

26. Tsesis I., Fuss Z. Diagnosis and treatment of accidental root perforations. – Endod Top, 2006, v. 13, p. 95 – 107.

Читайте также: