Перелечивание депульпированного зуба ретритмент

Опубликовано: 27.04.2024

Срок службы любой реставрации при эндодонтическом лечении ограничен. Даже если пломбирование корневых каналов было выполнено качественно, а пациент хорошо ухаживал за зубами, со временем может потребоваться перелечивание: вскрытие каналов, их ревизия, повторное пломбирование. Эта процедура является более сложной по сравнению с первичным лечением, но она позволяет сохранять депульпированный зуб, продлевать срок его службы, поддерживать нормальное состояние зубочелюстной системы.

Когда нужно перелечивание корневых каналов?

Есть несколько групп показаний к повторному лечению.

Ошибки при первичном пломбировании. Это — удаление не всех пораженных тканей, пломбирование, выполненное при сохраняющемся воспалении, невылеченной инфекции, неполное заполнение пломбировочным материалом или его неправильный выбор. Если при первичной обработке удалены не все пораженные ткани, их деструкция продолжится. Она может протекать скрыто, без внешних симптомов — вплоть до появления очага воспаления в тканях периодонта. Если при заполнении пломбировочным материалом остались полости, пустоты, они могут спровоцировать воспаление. Этот же риск появляется при неполном заполнении корневых каналов (не до уровня верхушки корня), в случае, если пломбировочный материал выбран неправильно и дает слишком большую усадку при отвердении, если в канале остаются обломки стоматологического инструмента. Выявить такие нарушения помогает рентгенографический контроль. Он должен обязательно проводиться после пломбирования (когда пломбировочный материал уже дал усадку) и до реставрации коронки. Если пломбирование выполняется на фоне не полностью вылеченной инфекции, воспаления, поражение тканей продолжится, что опасно потерей зуба. В этом случае боль после эндодонтического лечения будет сохраняться, становиться пульсирующей, усиливаться, сопровождаться отеком и покраснением десен, неприятным запахом изо рта.

Повторное инфицирование верхушки корня. Может происходить при появлении пульпита, периодонтита на соседних зубах, часто связано с поздним обращением к стоматологу при появлении кариеса, редкими посещениями для профилактических осмотров, недостаточной эффективностью самостоятельной гигиены. Перелечивание в этом случае требует полной санации полости рта: врач должен устранить все очаги воспаления, вылечить имеющийся кариес, пульпит, другие заболевания. Для ранее восстановленного зуба снятие воспаления выполняется после вскрытия и обработки корневых каналов.

Травмы, механические повреждения. Некоторые техники пломбирования корневых каналов могут ослаблять собственные ткани зуба со временем. При высокой жевательной нагрузке, разгрызании твердой пищи, ударах и других травмах зуб может разрушаться. При глубоких сколах, переломах до перелечивания обязательно проводится рентгенографический контроль, оценивается состояние твердых тканей. Если оно удовлетворительно, выполняется перелечивание: распломбирование корневых каналов, их повторное заполнение пломбировочным материалом с установкой штифтовых или других усиливающих конструкций.

Перелечивание не проводится, если восстановление зуба нецелесообразно (объем разрушенных тканей слишком большой), есть механические повреждения стенок каналов, сколы, трещины или переломы, уходящие под десневой край. Относительным противопоказанием является воспаление, инфекция, недостаточное качество гигиены, некоторые общие заболевания.

Как проводится перелечивание корневых каналов?

Его выполняют в несколько этапов:

вскрытие коронковой части для получения доступа к каналам;
удаление старого пломбировочного материала, усиливающих конструкций;
очистка стенок корневого канала на всю длину;
повторное пломбирование с установкой штифтов или других усиливающих конструкций;
реставрация коронковой части (прямое восстановление или протезирование искусственной коронкой).

Для перелечивания корневых каналов может потребоваться несколько визитов к стоматологу. Так, при удалении старого пломбировочного материала, если механическая обработка нежелательна или недостаточно эффективна, стоматолог может использовать специальные препараты для его размягчения (закладываются на 1-2 дня и закрываются временной пломбой). Если есть воспаление, инфекция, до повторного пломбирования их лечат, используя местные препараты. После пломбирования и до восстановления коронковой части зуба выполняется обязательный рентгенографический контроль. Стоматолог может рекомендовать отложить окончательную реставрацию на 1-2 дня, чтобы убедиться, что воспаление снято, а пломбировочный материал после усадки заполнил корневые каналы без пустот, полостей.

Если повторное лечение выполнено качественно, функциональность зуба будет полностью восстановлена: он сможет нести полноценную жевательную нагрузку. Чтобы он прослужил как можно дольше, врачи клиники «ДентоСпас» рекомендуют обеспечить тщательную ежедневную гигиену и регулярно проходить профилактические осмотры у стоматолога, не допуская появления запущенного кариеса или серьезного воспаления.

Распломбировка каналов – стоматологическая манипуляция, которая направлена на удаление пломбы, установленной ранее. Ещё одно её название – «дезобтурация». В процессе требуется расширение каналов в направлении от коронки к вершине корня с целью качественной чистки зубных полостей. К процедуре прибегают после эндодонтического лечения, проведённого с нарушениями технологии. Её нужно проводить вовремя, поскольку инфекционные агенты, проникшие в зубные ткани, спровоцируют развитие воспалительных процессов, что, в свою очередь, может стать причиной потери всего зуба.

Пройти перелечивание каналов зуба в Москве приглашает терапевтическое отделение стоматологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильной и предлагает платные медицинские услуги уже более двух десятилетий. В арсенале наших терапевтов-стоматологов имеется современная лечебно-диагностическая база, благодаря которой они имеют возможность точно и оперативно ставить диагнозы и проводить лечение в соответствии с международными стандартами. Узнать ориентировочные цену распломбировки каналов у нас можно перейдя на вкладку «Услуги и цены». Мы регулярно обновляем прайс-лист, но во избежание недоразумений рекомендуем уточнять точны цифры у наших операторов или на приёме у врача.

Стоимость консультации стоматолога-терапевта - 700

Записаться на прием

Показания и противопоказания к распломбировке корневых каналов

Болевая симптоматика, воспалительные процессы и отёки тканей десны у пациента, который некоторое время тому назад проходил эндодонтическое лечение;
Недостаточно хорошее качество пломбы – её разгерметизация или плохое прилегание по краям, которое затрудняет удаление остатков пищи и провоцирует развитие кариозного процесса;
Воспалительные или инфекционные процессы зубных каналов под пломбой;
Необходимость в перелечивании корневых каналов от пульпита, периодонтита, кистозного образования, гранулёмы;
Необходимость установки внутриканального штифта;
Нарушения технологии обтурации корневого канала, проведённой ранее.

Серьёзное поражение тканей периодонта, окружающих единицу, которое не является препятствием на пути к сохранению зуба;
Непригодность единицы к восстановлению;
Невозможность вмешательства на его закрытой части;
Новообразование злокачественной этиологии в области поражённой единицы;
Гнойно-некротический процесс, поразивший костную ткань;
Общее тяжёлое состояние пациента.

Особенности и виды распломбировки зубного канала

Способ распломбировки канала зуба терапевт-стоматолог выбирает учитывая особенности материала, использованного при его обтурации. Он может быть:

Медикаментозным/химическим – используются специальные пасты, которые растворяют пломбу;
Механическим/аппаратным – применяется специальное стоматологическое оборудование и эндодонтические инструменты.

Особенности и этапы распломбировки корневых каналов медикаментозным способом

Химическая деобтурация проводится с применением одного из двух способов:

Средней сложности – проводится за одно посещение и показан если нужно удалить отвердевающие пасты. Последние хорошо растворяются при помощи органических растворителей и легко удаляются при помощи эндодонтических инструментов. Перелечивание каналов под микроскопом в этом случае проводится за один визит к стоматологу;
Высокой сложности – показан если каналы были запломбированы цементом или резорцин-формалиновой пастой, требуется редко при обращении пациентов со старыми пломбами. В канал закапывают растворяющий гель, а после того, как пломба размягчается, вводят в него специальный инструмент, который позволяет её извлечь поворачиванием по ходу и против хода часовой стрелки. Стоматолог должен работать очень аккуратно для того, чтобы не нарушить целостность стенок канала и не сломать инструмент. Такая распломбировка требует двух визитов к врачу

Этапы химической распломбировки:

Удаление поверхностной пломбы стоматологическим бором;
Нанесение на старый материал растворителя;
Тщательное удаление пломбировочного материала после его размягчения;
Удаление тканей, поражённых кариесом, проведение лечения других заболеваний;
Повторное пломбирование каналов.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕЛЕЧИВАНИЯ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ DAZHAEV

В клинике DAZHAEV проводится комплексное перелечивание с устранением любых врачебных ошибок. Обратиться к нам стоит по нескольким причинам:

Современное высокотехнологичное оборудование. Применение микроскопа гарантирует высокую точность проводимых манипуляций.
Высокая квалификация врачей. Большой опыт и владение новыми технологиями гарантирует обслуживание пациентов на самом высоком уровне.
Доступные цены на полный комплекс услуг. Получите качественное лечение без лишних затрат.

Воспользуйтесь услугами опытных специалистов, чтобы перелечивание зубов позволило забыть о боли и других неприятных симптомах.

КОГДА НУЖНО ПЕРЕЛЕЧИВАНИЕ ЗУБОВ

Инфицирование периапикальных тканей. Пациентов с крупными апикальными очагами беспокоит ощущение «выросшего зуба», они не могут полностью сомкнуть зубные ряды.
Неадекватная дезинфекция корневых каналов, отказ от использования коффердама, несоблюдение правил асептики, недостаточная ирригация корневого канала.
Негерметичная обтурация корневых каналов: боковые цели, пустоты в материале, инфицированные дентинные опилки в области апекса, недоведение материала до верхушки корня зуба. В этих зонах могут присутсвовать патогенные микроорганизмы, провоцирующие развитие воспалительного процесса.
Необнаруженные боковые канальцы. Если после качественно проведенного первичного лечения зуб все же начинает беспокоить пациента, доктор в первую очередь должен заподозрить наличие ненайденных корневых каналов.

Неадекватная реставрация коронковой части зуба, микроподтекания. Реставрация коронковой части служит барьером между между средой полости рта и системой корневых каналов. При отсутствии герметичности бактерии проникают в полость зуба и провоцируют повторное развитие воспаления.
Перфорация корня зуба.
Отломки инструментов в корневом канале, фрагменты бумажных пинов, ватных валков, тальк и пр.
Невозможность проведения инструментальной обработки корневых каналов на всю длину, их непроходимость, извилистая, разветвленная структура.
Работа без микроскопа, использование некачественных пломбировочных материалов, такие простые факторы как спешка, недостаток опыта и пр.

Инфицирование периапикальных тканей. Пациентов с крупными апикальными очагами беспокоит ощущение «выросшего зуба», они не могут полностью сомкнуть зубные ряды.
Неадекватная дезинфекция корневых каналов, отказ от использования коффердама, несоблюдение правил асептики, недостаточная ирригация корневого канала.
Негерметичная обтурация корневых каналов: боковые цели, пустоты в материале, инфицированные дентинные опилки в области апекса, недоведение материала до верхушки корня зуба. В этих зонах могут присутсвовать патогенные микроорганизмы, провоцирующие развитие воспалительного процесса.
Необнаруженные боковые канальцы. Если после качественно проведенного первичного лечения зуб все же начинает беспокоить пациента, доктор в первую очередь должен заподозрить наличие ненайденных корневых каналов.

Неадекватная реставрация коронковой части зуба, микроподтекания. Реставрация коронковой части служит барьером между между средой полости рта и системой корневых каналов. При отсутствии герметичности бактерии проникают в полость зуба и провоцируют повторное развитие воспаления.
Перфорация корня зуба.
Отломки инструментов в корневом канале, фрагменты бумажных пинов, ватных валков, тальк и пр.
Невозможность проведения инструментальной обработки корневых каналов на всю длину, их непроходимость, извилистая, разветвленная структура.
Работа без микроскопа, использование некачественных пломбировочных материалов, такие простые факторы как спешка, недостаток опыта и пр.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В некоторых случаях проводить перелечивание нецелесообразно. Можно перечислить следующие противопоказания:

Продольный перелом зуба
Невозможность восстановления функций зуба. При сильном разрушении анатомической коронки поврежденный зуб лучше полностью удалить и решить вопрос с протезированием.
Временные противопоказания. Хронические заболевания в стадии обострения, инфекционные процессы часто не позволяют провести полноценное лечение каналов.
Отсутствие доступа к зубу.
Также временным противопоказанием может стать плохая гигиена ротовой полости.
Работа без микроскопа, использование некачественных пломбировочных материалов, такие простые факторы как спешка, недостаток опыта и пр.

Технология перелечивания зубов под микроскопом

Новые технологии позволяют сохранить зуб даже при сильном воспалительном процессе, в тех случаях, когда раньше единственным выходом было удаление. При лечении каналов зуба под микроскопом врач полностью контролирует процесс, что обеспечивает точность выполнения каждого этапа.

Первым этапом станет диагностика. Необходимо выявить причину развития воспалительного процесса и определиться с планом лечения. Затем проводят распломбирование больного зуба: стоматолог полностью очищает полость коронковой части и каналы от ранее внесенного пломбировочного материала.

После этого необходимо устранить очаг воспаления: врач удалит гранулему или кисту, образовавшуюся в районе верхушки корня, проведет полную дезинфекцию полости. Воспаленные ткани могут быть удалены с помощью лазерного луча — он обеспечивает одновременную дезинфекцию.

Завершающий этап — повторное пломбирование каналов и кариозной полости, оно будет полностью герметичным. В результате происходит купирование воспалительного процесса, через некоторое время боль полностью исчезнет.

Через 6 месяцев после перелечивания зуба на рентгеновском снимке врач может увидеть признаки регенерации костной ткани в периапикальной области. Это позволяет дать хороший прогноз относительно проблемного зуба.

Преимущества использования микроскопа

В нашей клинике повторное лечение зубов осуществляется только с использованием средств оптического увеличения. Перелечивание зубов под микроскопом имеет ряд важных преимуществ:

Возможность осторожно распломбировать канал, не задевая и не повреждая здоровые ткани. Ранее такая точность врачебных манипуляций была недостижима.
Возможность полноценно запломбировать канал, даже если его ширина не превышает 1 мм. Без специального оборудования врачу крайне сложно полностью запломбировать такой канал и его ответвления по всей длине. При использовании микроскопа исключается наличие пустот, отломков файлов и пр.
Возможность обнаружить и извлечь мельчайшие инородные тела, провоцирующие боль и воспаление. Также с помощью микроскопа удается удалить мельчайшие остатки нервных окончаний.

Специфика перелечивания зубов перед протезированием

Перед протезированием обязательно проводится санация полости рта: необходимо устранить все очаги воспаления, чтобы предотвратить возможные осложнения. При установке мостовидных или съемных протезов на ранее леченные зубы ложится повышенная нагрузка, и это может привести к новому воспалительному процессу. Возникает боль, патологическая подвижность, со временем опорный зуб придется удалять, и это приведет к невозможности дальше использовать протез.

Перелечивание предотвращает неприятные последствия и повышает долговечность протезирования. Стоимость 6 зуба будет невысокой, чистка и повторное пломбирование каналов позволит избежать дополнительных затрат на изготовление нового протеза.

Возможность осторожно распломбировать канал, не задевая и не повреждая здоровые ткани. Ранее такая точность врачебных манипуляций была недостижима.
Возможность полноценно запломбировать канал, даже если его ширина не превышает 1 мм. Без специального оборудования врачу крайне сложно полностью запломбировать такой канал и его ответвления по всей длине. При использовании микроскопа исключается наличие пустот, отломков файлов и пр.
Возможность обнаружить и извлечь мельчайшие инородные тела, провоцирующие боль и воспаление. Также с помощью микроскопа удается удалить мельчайшие остатки нервных окончаний.

Специфика перелечивания зубов перед протезированием

Верхушечный периодонтит и сопровождающая его периапикальная резорбция костной ткани являются воспалительными повреждениями перирадикулярной области, вызванными персистенцией микробной инфекции в системе корневых каналов проблемных зубов. Верхушечный периодонтит, не проходящий после лечения корневого канала, имеет более сложный патогенетический механизм развития по сравнению с обычным аналогом данной патологии.

Наиболее распространенными причинами неудач эндодонтического лечения являются неадекватная очистка системы корневых каналов от микробных патогенов, или же повторное инфицирование каналов по причине нарушения герметичности в области коронки, влияние экстрарадикулярной инфекции, реакции организма хозяина на инородное тело и рецидивы истинных кист.

В таких случаях, когда первичная эндодонтическая терапия оказалась неудачной, нехирургический эндодонтический ретрит является лучшим вариантом для достижения успешных клинических результатов. Основная разница между первичным и повторным лечением состоит в разном подходе к обеспечению доступа в области апикальной трети корневого канала. После достижения условий адекватного доступа последующий протокол эндодонтического вмешательства является аналогичным: очистка, обработка и препарирование, внесение корневой повязки. Наиболее часто используемым в эндодонтии препаратом по-прежнему остается гидроксид кальция Са(ОН)2. Его противомикробные свойства и высокие значение рН (12,5) обеспечивают такие условия, в которых могут выжить лишь редкие микроорганизмы. Кроме гидроксида кальция долгие годы также широко использовали йодоформ (CHI3), который также демонстрирует влиятельные антибактериальные свойства.

Vitapex (Neo Dental International) является коммерческой формой пасты кальция гидроксида Ca(OH)2, и может быть использован в качестве корневой повязки в молочных и постоянных зубах; кроме того, данный препарат содержит йодоформ CHI3, который ингибирует и уничтожает патогенную микрофлору корневого канала. Особенность Vitapex также состоит в том, что он может стимулировать восстановление и регенерацию кости, что было доказано Xia и коллегами. Несмотря на то, что гидроксид кальция обосновано считается достаточно эффективным в отношении патогенных бактерий, минусом паст на его основе является то, что они с трудом выводятся из области корневого канала. Пассивная ультразвуковая ирригация (ПУИ) доказала свою эффективность в данной процедуре на 63,3% по сравнению с обычным промыванием канала гипохлоритом натрия. Такой процент обоснован влияниями эффекта кавитации и акустического воздействия на гипохлорит натрия NaOCl под действием ультразвуковых волн. Однако, является ли процедура ПУИ абсолютно эффективной для удаления Ca(OH)2 из области стенок корневого канала – пока что неизвестно.

Возникают случаи, когда кальций-пасту непреднамеренно выводят за верхушку корня, что может считаться врачебной ошибкой. Однако в случаях больших и хронических периапикальных поражений, такая процедура даже является рекомендованной некоторыми исследователями, которые предполагают, что выведение кальция за верхушку способствует заживлению периапикальных поражений и регенерации кости. Такой подход скорее несколько переоценивает возможности кальций гидроксида, нежели учитывает все аспекты и последствия возможных осложнений.

Клинический случай

42-летняя пациентка была направлена в стоматологическую клинику с целью лечения левого латерального резца верхней челюсти. Причиной обращения послужил также тот факт, что в данном зубе некогда было начато эндодонтическое лечение, которое оставалось незавершенным уже на протяжении 2-3 лет. В ходе сбора анамнеза было обнаружено, что приблизительно 3 месяца назад у пациентки в области проблемного зуба возникали болевые ощущения, сопровождавшиеся возникновением свища. Пациентка также сообщила о болях при жевании, возникших 3 дня назад. Клиническое обследование подтвердило наличие гнойного экссудата в области десневого края; были также обнаружены пломбы в области полости доступа с палатинальной стороны (фото 1).

Фото 1. Пациентка жаловалась на болезненные ощущения при жевании, но на поверхности зуба не было обнаружено области контакта с антагонистами. Признаки кариеса на небной поверхности могут быть обнаружены с помощью микроскопа.

Правый боковой резец также отличался легкой чувствительностью к перкуссии и пальпации. Рентгенографическое исследование (Schick CDR, Schick Technologies) позволило обнаружить результаты весьма приемлемого эндодонтического лечения, а также присутствие периапикальной патологии диаметром приблизительно 10 мм (фото 2).

Фото 2. Приемлемое эндодонтическое лечение с наличием периапикального поражения (приблизительно 10 мм в диаметре).

Алгоритм нехирургического повторного лечения был согласован с пациенткой посредством подписания информированного соглашения. Лечение проводилось без проведения местной анестезии, и с использованием коффердама. Полость доступа была отпрепарирована твердосплавным бором № 2 (Mani) и Endo-Z (Dentsply International). Удаление гуттаперчи, находившейся в канале, проводили с помощью ProTaper файлов (Dentsply Tulsa Dental Specialties). После удаления найденной в канале пасты гидроксида кальция было проведено промывание с использованием 2,5% гипохлорита натрия. Канал высушивали стерильными бумажными штифтами (Coltene Whaledent группы, Hygenic), после чего порошок гидроксида кальция (Sultan Healthcare Inc.) был помещен в полость для контроля экссудации. Зуб временно был запломбирован с помощью реставрационного материала (IRM Caulk; Dentsply). Клиническая оценка результатов была проведена через 10 дней (фото 3).

Фото 3. Вид после удаления гуттаперчи и помещения порошка кальций гидроксида в полость канала для контроля экссудации. При повторном осмотре через 10 дней сопутствующей симптоматики не наблюдалось.

Никаких симптомов болезненности не отмечалось. После наложения коффердама и достижения адекватного повторного доступа была определена рабочая длина канала (фото 4) с помощью электронного апекслокатора (Root ZX, J. Morita) и 45 размера файла (Mani).

Фото 4. Определение рабочей длины с использованием Root ZX апекслокатора.

Канал снова был промыт 2,5% NaOCl и аналогично высушен. В полость канала в качестве корневой повязки поместили Vitapex, который преднамеренно вывели за область верхушечного отверстия (фото 5).

Фото 5. В качестве лечебного материала был использован Vitapex, который вывели за область верхушки корня.

Ватный тампон поместили в область пульповой камеры, и зуб повторно восстановили с помощью временной пломбы (IRM Caulk; Dentsply). После этого пациентка возвратилась на повторный прием через 17 месяцев, так как по известным ей причинам потеряла все контакты с клиникой. Пациентка жаловалась на легкую болезненность в области металлокерамической коронки, установленной на культевой вкладке (в области зуба, в котором раннее проводилось, но не было закончено эндодонтическое лечение). После удаления коронки и вкладки канал был дополнительно допрепарирован помощью F4 и F5 ProTaper-файлов (фото 6 - 7).

Фото 6. Через 17 месяцев пациент повторно обратился за помощью по причине болезненных ощущений в области коронки, зафиксированной на проблемном зубе. Перирадикулярное поражение уменьшилось в диаметре, но все же полностью не исчезло.

Фото 7. Препарирование канала и удаление Vitapex провели с помощью файлов Protaper F4 и F5.

После этого провели обтурацию методом латеральной конденсации гуттаперчи и с использованием Sealapex в качестве силера. На повторном визите через 1 месяц (фото 8) у пациентки не наблюдалось никаких симптомов, а в области периапикального поражения визуализировались признаки начала восстановления дефекта.

Фото 8. Вид через 1 месяц: область периапикального поражения почти полностью исчезла, зуб пока что не восстанавливали с помощью коронки.

В профилактических целях коронку пока что не изготавливали. Пациентка снова исчезла из виду на 1 год, но после возвратилась: никаких признаков периапикальных изменений не наблюдалось, и функция зуба была восстановлена полностью (фото 9).

Фото 9. Через 1 год после лечения наблюдается полное восстановление области периапикального поражения.

Обсуждение

Под воздействием микробной нагрузки некроз пульпы зуба приводит к инфицированию системы корневых каналов. Микроорганизмы, обитающие в полости рта, по типу бактерий и грибков, вызывают защитную воспалительную реакцию в перирадикулярных тканях. Но возникают случаи, когда клетки иммунной системы хозяина не могут ограничить область бактериальной инвазии пространством канала, и в таких случаях воспалительный процесс приводит к образованию абсцессов, гранулемы, и/или периапикальных кист. Данный процесс детально исследовали Love и Firth, Soares и коллеги. Подобные повреждения могут быть обнаружены только рентгенологически, когда потеря костной массы альвеолярного гребня сопровождается поражением кортикальной пластинки во время развития патологического очага. Средний диаметр периапикальных поражений составляет от 5 мм до 8 мм; поражения диметром 10 мм или более уже классифицируются как гранулемы или апикальные кисты. Распространенность корневых кист составляет примерно 15% среди всех периапикальных поражений. Было установлено, что в случаях с верхушечным периодонтитом повторное эндодонтическое лечения обеспечивает эффективный результат в 80-95% случаев, что доказывает тот факт, что успешности лечения в подобных случаях можно добиться и без хирургического вмешательства. Поэтому консервативный подход к лечению подобных ситуаций должен всегда быть рассмотрен клиницистом как один из наиболее эффективных.

Thomas, Dhanapal, и Simon доказали, что хирургическое вмешательство не лишено своих недостатков: возможны повреждения смежных витальных зубов и анатомических структур, постоперационные болевые ощущения и дискомфорт – именно поэтому хирургический алгоритм лечения периапикальных поражений довольно ограничен. Консервативный подход ретрита фокусируется больше на дезинфекции корневого канала и устранении смежных продуктов распада из корневой системы. И если точно придерживаться данных подходов, то можно обеспечить успешные клинические результаты, подтвержденные данными рентгенографии. На основании имеющихся исследований установлено, что 92-98% зубов после эндодонтического лечения в перспективе не подвергаются периапикальному повреждению тканей, а 74-86% зубов с уже присутствующими признаками верхушечного периодонтита полностью излечиваются после качественного первичного или повторного эндодонтического вмешательства. Кроме того, отдельные исследования указывают на то, что 91-97% зубов, прошедших через процедуру эндодонтической терапии, сохраняют свою функциональную ценность еще в течение долгого времени. Однако, в некоторых случаях восстановление костной ткани в области периапикальной патологии требует значительного периода времени, что утрудняет достоверный прогноз клинических результатов после проведенного лечения. Иногда участок верхушечного периодонтита замещается фиброзной, а не костной тканью, которая имеет специфический вид на рентгенологических снимках. Broon и его коллеги акцентируют внимание на невозможности контроля развития инфекционного поражения корневых каналов при проведении консервативной терапии, что может закончиться хроническим воспалительным процессом. В подобных случаях многие врачи рекомендуют использовать внутриканальные повязки, по типу Са(ОН)2, который при наличии в канале от 1 до 4 недель помогает эффективно избавиться от бактериальной контаминации. Единственным минусом паст на основе кальций гидроксида является сложность их удаления из пространства корневого канала, которое требует использования не только файлового инструментария, но и применения обильных ирригаций растворами натрий гипохлорита и ЭДТА. Пассивная ультразвуковая ирригация (ПУИ) доказала свою эффективность в данной процедуре на 63,3% по сравнению с обычным промыванием канала гипохлоритом натрия. Такой процент обоснован влияниями эффекта кавитации и акустического воздействия на гипохлорит натрия посредством ультразвуковых волн.

В данном случае выведение Vitapex за область верхушки корня может и повлияло на процесс восстановления поврежденных тканей, но никак не нарушило его. Результаты данного клинического исследования согласуются с выводами Arslan, Broon, Soares, Thomas, van der Sluis, и Xia о том, что большие периапикальные поражения поддаются терапии без хирургического вмешательства; преднамеренное выведение Vitapex за область верхушки способствует заживлению периапикальных поражений, а ПУИ в сочетании с гипохлоритом натрия является отличным подходом для удаления Са(ОН)2-пасты из пространства корневого канала.

Выводы

Даже в случаях, когда первичная эндодонтическая терапия не позволила обеспечить полной дезинфекции корневого канала, нужно обязательно рассматривать консервативный протокол ретрита как альтернативу эндохирургии. В данном клиническом случае использование гидроксида кальция/йодоформа позволило обеспечить заживление области периапикального поражения за 1 месяц и полное восстановление пораженной ткани в течение 1 года. Полученный результат подтверждает возможность и перспективу лечения крупных периапикальных поражений консервативным методом без дополнительного хирургического вмешательства.

Авторы:
Dr. Fernando Munoz Ayon
Dr. Jorge Paredes Vieyra
Dr. Victor Manuel de la Torre Martinez

Так устроено в природе, что вроде бы маленький с виду зуб на деле оказывается очень сложным органом. Под прочной скорлупой твердой ткани скрывается очень нежная субстанция – «пульпа зуба» - ткань, образованная сообществом нервной ткани и кровеносных сосудов. Она нужна для обеспечения питанием тканей зуба изнутри, а также для формирования жевательных рефлексов. Но очень часто, к сожалению, так случается, что мы, стоматологи, вынуждены эту очень полезную ткань удалять. Причин для такой операции (именно операции, ведь лечение каналов приравнивается по сложности с микрохирургией) великое множество, но их можно свести к трем основным моментам:

1. Наличие воспаления в пульпе. Попадание инфекции в пульпу всегда ведет к очень бурному воспалению – те самые страшные зубные боли, от которых «хочется лезть на потолок», как раз и вызываются воспаленной пульпой. И в силу своих биологических особенностей «зубной нерв» не способен выздороветь – любое воспаление всегда оканчивается гангреной. Аналогичным образом «нерв» может погибнуть при долго существующем глубоком кариесе от воздействия токсинов бактерий. А мертвые ткани нужно срочно удалять, пока они не отравили собой окружающие здоровые ткани.

2. Травма пульпы. Резкий сильный удар по зубу или долгая перегрузка (например, при постоянном щелканье семечек) может привести не только к разрушению твердых тканей, но и к гибели пульпы, даже без воздействия инфекционного агента. При этом зуб может даже не болеть, и лишь изменение цвета может свидетельствовать о том, что зуб мертвый.

3. Подготовка к протезированию. Перед покрытием зуба коронкой врач-ортопед вынужден снимать с зуба примерно 2 мм твердых тканей, а это довольной большой объем. Если зуб имел маленькую коронку или был наклонен, то при обработке может вскрыться полость зуба и оголится пульпа. К тому же опорные зубы часто испытывают перегрузку. Всё это неизбежно приводит к гибели «нерва», и поэтому перед протезированием рекомендуется все сомнительные зубки подвергнуть «депульпированию», то есть удалению пульпы.

Таким образом, если появилась причина удалить «нерв» из зуба, то от этой процедуры, к сожалению, уже никуда не деться (ну разве, что только в третьем варианте, и то только на свой страх и риск – ведь для качественного удаления пульпы из «коронованного» зуба коронку рекомендуется снимать). Ведь если не провести эндодонтическое лечение токсины из мертвой пульпы будут медленно просачиваться из зуба, отравляя окружающие здоровые ткани.

Как же проходит процесс депульпирования?

Сначала доктор обезболивает рабочую зону – удаление нерва всегда проводится с анестезией. После тщательно раскрывает полость зуба. Это необходимо для того, чтобы врач мог не только найти все корневые каналы (это тоннели в корнях зуба, где проходят нервы и кровеносные сосуды), но и качественно их обработать. Это очень важный этап – ведь в зубе может быть от 1 до 4 (а в некоторых случаях даже 5) каналов, и каждый из них должен быть качественно пролечен. Золотое правило эндодонтии гласит: «Качество лечения зуба оценивается по самому плохо пролеченному каналу».

После нахождения всех каналов и определения их анатомии, наступает этап механической и медикаментозной очистки и обработки каналов. Он сводится к тому, что доктор с помощью специальных тонких инструментов удаляет из канала всю органику (столь любимую микробами) и придает ему форму ровного конуса – подобная форма удобна для последующего промывания и пломбирования. После чего канал тщательно промывается от опилок дентина, остатков пульпы специальными растворами антисептиков. Иногда к медикаментозной обработке добавляют ещё ультразвуковую или лазерную стерилизацию канала, а в совсем запущенных случаях (когда инфекции в канале было очень много) можно заполнить канал специальной обеззараживающей пастой и оставить её на несколько дней.

Наконец, после того как стоматолог добивается максимальной стерильности корневых каналов, наступает этап их пломбирования.

Вот несколько критериев, которые должны быть точно соблюдены при проведении качественного эндодонтического лечения:

1. Обработка и пломбирование каналов должны проходить под анестезией.

2. Эндодонтическое лечение должно проводиться под контролем рентгенографии.

3. Каналы должны быть запломбированы герметично.

4. Контрольный рентген-снимок через год. Стоматолог может гарантировать соблюдение протокола лечения, а вот исход лечения определяет организм пациента.

Повторное лечение каналов.

Лечение корневых каналов одна из самых сложных процедур современной стоматологии. На ее исход влияет множество факторов от физиологических особенностей пациента до технического оснащения стоматологического кабинета. Даже настрой и чувство усталости врача играют здесь не последнюю роль. Неудивительно, что очень большой процент (некоторые исследователи указывают целых 80 %) ранее леченых каналов требуют повторного вмешательства.В большинстве случаев решение о необходимости повторного эндодонтического лечения (также употребляются слова "ревизия") принимается по итогам рентген-диагностики.

Итак, что может послужить поводом для ревизии:

1. Корневой канал запломбирован не полностью или же не запломбирован совсем. Также возможен вариант, когда корневой канал был пропитан резорцин-формалиновой смолой, которая не видна на рентгене и поэтому нельзя уверенно оценить качество лечения.

2. Канал запломбирован до конца, но пломбировочный материал не достаточно плотный. Так чаще всего бывает при пломбировании канала пастой - метод довольно простой, но не обеспечивает нужной герметичности, что в свою очередь снова приводит к распространению микроорганизмов и возникновению очагов хронического воспаления.

3. Каналы запломбированы удовлетворительно, но у корня есть очаг воспаления. Такое случается в том случае, когда в канале остался инфекционный очаг.

Данные причины являются основными для повторного эндодонтического лечения. Самое плохое в ситуации "плохо пролеченные каналы" это то, что такой зуб может не вызывать никакого дискомфорта. Возникает справедливый вопрос - "Так зачем же их перелечивать? Они же не болят !"

Дело в том, что такие зубы как бомбы замедленного действия. В них происходит постоянная и непрерывная борьба между Вашим иммунитетом и бактериями. Пока организм справляется - все хорошо. Но стоит ему ослабить "хватку" (например, во время простуды или после переохлаждения) - бактерии лихо перейдут в наступление и тогда не миновать Вам флюса и бессонной ночи. И очень обидно, если такое случается под свеже поставленной металлокерамической коронкой. Более того, врачами кардиологами давно доказано, что наличие вот таких вот "безобидных" очагов воспаления во много раз повышает риск такого серьёзного заболевания как бактериальный эндокардит.

Итак, вывод один - если корневые каналы пролечены плохо, их однозначно нужно перелечивать.

Однако порой даже при наличии показаний к перелечиванию стоматологи вынуждены отказаться от ревизии каналов, например:

1. Высокий риск осложнений при лечении. Изначально сама по себе процедура лечения каналов очень сложная, а уж "исправление чужих ошибок" сложнее в разы. Естественно с увеличением трудности процедуры, растет и риск осложнений. Поэтому если возможный вред зубу от ревизии выше прогнозируемой пользы от повторного лечения лучше отказаться. Лучшее враг - хорошего

2. Длительное благоприятное течение. Если проблемный зуб был вылечен более 5 лет назад и на рентгенограмме не выявляется признаков воспалительного процесса, а сам зуб за все это время не вызывал беспокойства, то можно предположить , что организм в данном случае одержал окончательную победу над бактериями. И значит, лечения не требуется.

3. Наличие сопутствующих патологий. Если у зуба помимо плохо пролеченных каналов и очагов воспаления есть еще глубокие пародонтальные карманы, или его коронка сильно разрушена, то всегда возникает вопрос целесообразности лечения подобного зуба, ведь даже с хорошо пролеченными каналами такой зуб может полежать удалению.

Читайте также: