Подготовка зуба к адгезивной фиксации керамического винира

Опубликовано: 24.04.2024

В стоматологии существует процедура винирования зубов. К ней часто прибегают пациенты. Процедура придает зубам косметический эффект, благодаря специальной накладке. Накладка представляет собой тоненькую пластинку (толщина 0,3-0,5 мм), изготовленную из керамики, фарфора и композитных материалов.

Применение

Винирование применяется:

если наблюдается гипоплазия эмали;
если зубы у человека скученны;
при сколах;
если существует большое расстояние между зубами;
если нарушен цвет эмали;
если на передних зубах есть кариозная полость;
при системной (очаговой) гипокальцинировании эмали;
в случае наличия трещин;
при флюорозе.

Виниры – какие они?

Различают два вида виниров:

Терапевтические. Виниры делаются сразу прямо на зубе пациента. Их состав включает в себя композитные материалы, которые очень похожи на пломбировочные. Часто такие стоматологические устройства применяют при сколах (при этом площадь откола может занимать 60%). То есть процедуру можно рассматривать как восстановление или наращивание зуба. Если же не рассматривать случай скола, то при других обстоятельствах зубы немного обтачивают, производят формирование винира , потом шлифуют и полируют.
Ортопедические виниры, люминиры. Эти материалы изготавливаются в условиях лаборатории. В этом случае обязательно делается слепок зубов пациента. Приклеивают их к зубу с помощью специализированного под эти условия клея.

Терапевтические виниры по карману многим. Цена их установки составляет от 2500 до 15 000 рублей. Порог стоимости зависит от престижности клиники, особенностей лечения и используемых материалов.

Ортопедические намного дороже в цене терапевтических. Начинается цена от 15 000 и доходит до 50 000 рублей. Здесь на цену влияют те же самые факторы.

Противопоказания

Для процедуры винирования существуют противопоказания:

скрежет зубов;
разрушение зуба с внутренней стороны;
неправильный прикус;
большая пломба на внутренней стороне;
возможность травмирования (например, если человек занимается боксом);
отсутствие 6-7 зуба;
вредные привычки;
стираемость зубов.

Установка виниров

Процедура включает в себя несколько этапов.

Первый этап – предварительный. На этом этапе определяются с материалом и цветом.
Второй этап – препарирование. Процедура заключается в снятие с зуба твердых тканей.
Третий этап – снятие слепка. С зуба снимают слепок и отправляют его в лабораторию.
Четвертый этап – установление пластинки. Пластинка временная. Ее делают из пластмассы.
Пятый этап – изготовление в лаборатории гипсовой модели. В итоге получается керамическая пластинка.
Шестой этап – фиксация виниров. Их фиксируют специальным клеем.
Седьмой этап – удаление цемента и проведение оценивания прикуса.

Успех винирования во многом зависит от правильно фиксации и используемых материалов.

Фиксация виниров

В фиксации зуба с пластинкой участвуют три компонента:

твердые ткани (зуб);
фиксирующий материал для фиксации виниров;
керамический винир.

Прочность сцепления указанных компонентов – самое главное требование в процедуре винирования.

Сцепить компоненты очень сложно. Они все представляют из себя абсолютно разный материал. Керамический винир – органическое соединение. Фиксирующие материалы — композитные вещества с содержанием неорганического наполнителя или органической матрицы. Зубы представляют собой соединения эмали, дентина, пульпы и некоторых других. В связи с таким составом, получить твердую сцепку с помощью обычной химической реакции невозможно.

Подготовительные мероприятия

Перед фиксацией обязательно должны быть проведены следующие этапы:

подготовка поверхности самого винира;
подготовка поверхности зуба;
подготовка фиксирующего материала (используют цемент для виниров).

Подготовка винира

Сущность подготовки заключается в создание на поверхности винира определенной шероховатости, которая в дальнейшем будет успешно контактировать с зубными тканями. Как она достигается? В качестве активатора используют плавиковую кислоту (10%). Ей протравливают поверхность несколько минут (от 1 до 4). Кислота действует не на всей поверхности, а на избранных участках. Она растворяет только оксид кремния. В результате получаются необходимые микропоры.

Для улучшения качества шероховатости зачастую прибегают к пескоструйной обработке. Этот процесс требует хороших навыков. В случае не профессионализма можно повредить лицевую поверхность.

Перед самой фиксацией винира на зуб, его моют водой и высушивают.

После на внутреннюю поверхность наносят силановый агент, который дает связывающий эффект. Силановые вещества плотно соединяются с адгезивом и оксидом кремния. Такие действия необходимы для дальнейшей плотной связи между керамикой и адгезивом. В итоге получается, что адгезив тщательно промачивает керамическую поверхность. Время нанесения силана 60 секунд. Дальнейшие действия заключаются в просушивании поверхности с помощью воздушной струи.

Подготовка зуба

С эмали зуба тщательно снимают цемент, гель (с помощью которого проводили примерку) и другие посторонние вещества. Для этого используют пескоструйный аппарат и вращающие щеточки. После проводят действия по протравливанию поверхности фосфорной кислотой (37%). Кислотное травление создает необходимый микрорельеф, который в дальнейшем способствует адгезии. Экспозиция при протравливании равняется 30 (40) секундам. Если происходит протравливание дентина, то время составляет не более 15 секунд. Его увеличение может спровоцировать коллапс коллагенновых волокон.

По окончанию фосфорную кислоту смывают большим количеством воды. На зубную поверхность наносят праймер, выдерживают 30 секунд и хорошо просушивают. В заключение наносят адгезив. Действия проводятся одновременно с нанесением адгезива на подготовленную поверхность винира. В этом заключатся адгезивная фиксация виниров.

Подготовка материала фиксации

Фиксирующий материал представляет собой разный композитный материал. Большое разнообразие материала позволяют выбирать. Выбранный материал наносят на поверхность винира изнутри и осторожными движениями прислоняют к зубу. Композитный материал, который выступил за поверхность зуба, удаляют. После того как прошла полимеризация, зуб шлифуют, полируют, проверяют. Особое внимание уделяют клейкому шву. Если это требуется, то проводят общую корректировку.

В качестве материала используют цемент для фиксации виниров. В стоматологии выполняется множество различных фиксирующих операций. К сожалению, применять повсеместно одинаковый материал не получается. Его свойства не всегда подходят для скрепляемых элементов.

Идеальный цемент для виниров – это такой материал, который имеет хорошую адгезию к структуре зуба и к самим винирам. И он должен обладать следующими требованиями:

сопротивляемость к разного рода нагрузкам;
легкость в применение и последующей очистке;
нерастворимость в ротовых жидкостях;
противостоять кариесу;
даже маленькая толщина слоя должна давать высокую эффективность.

Этими требованиями обладает стоматологический композитный цемент Variolink Veneer. Он предназначен для фиксации реставраций (композитных и керамических), толщина которых не достигает 2 мм.

Вариолинк винир имеет следующие необходимые и важные характеристики:

высокую износостойкость;
высокую цветостойкость;
очень хорошую консистенцию;
высокую прочность сцепления;
высокую полупрозрачность;
легкость удаления.

Люминиры

Идеальную (голливудскую) улыбку можно получить с помощью люминиров. Конструкция люминиров немного тоньше обычных виниров. Форма похожа на лепестки. Для фиксации люминиров используют клей для виниров.

Различают стандартные и индивидуальные люминиры. Первые имеют разнообразные цвета и размеры. Они чем-то похожи по установке с накладными ногтями. Вторые изготавливают в лаборатории в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Люминиры увеличивают зубы в объеме. Они применяются в случаях:

Незначительного изменения цвета зубов. Конструкция приспособлений очень тонкая (0,3 мм), полупрозрачная, поэтому скрыть явную неровность цвета у них не получается.
Небольших диастем между зубками. Люминиры хорошо их прикрывают.
Присутствия сколов на зубах и их скрытия. Здесь будут применяться индивидуальные люминиры, в которых толщина на месте скола должна быть больше.
Появления трещин на эмали, которые хочется спрятать.

Люминиры имеют существенный недостаток, который проявляется в недолгом сроке службы из-за небольшой надежности. Сломанный материал, к сожалению, не может быть восстановлен. Некоторые процедуры нужно будет пройти сначала.

Положительным моментом винирования является то, что клей, на который он крепится, содержит элемент фтор. Поэтому специалисты говорят, что ношение таких конструкций, полезно для зубной эмали.

После установки виниров врач-стоматолог пригласит пациента на повторный прием. По времени это произойдет примерно через неделю. Доктор проведет обследование зубов, десен. Он посмотрит, как приспособились зубы к установленному материалу. Кроме этого, доктор может выполнить финальные действия по подгонке виниров. То есть после его манипуляций рот будет смотреться еще лучше. Теперь справляться со своими функциями зубу и виниру будет проще.

Ситуация: вышел из строя винир

В практике были случаи, когда винир отваливался. Как исправить? Нужно оценить ситуацию и внимательно изучить проблему, а врач подскажет решение.

Если материал просто отслоился, то необходимо осторожными движениями (чтобы не повредить) вынуть его.

Если во рту вы увидели, что отслоилась одна часть, то существует вероятность, что приспособление осталось целым. Если винир отвалился в целом виде, то у врача однозначно получится закрепить его на место.

В случае явной поломки материала, у врача-стоматолога не останется другого решения, как заменить его на новый.

Как определить, целиком ли отвалился винир? Нужно посмотреть на состояние отвалившегося элемента. Если он имеет симметричную и закругленную форму, то, значит, винир цел. Если вы внимательно посмотрите на зуб и увидите остаток на нем, значит на 100% винир сломан.

Для того чтобы помочь врачу-стоматологу в дальнейшем лечении, нужно обязательно показать ему осколки. Рекомендуется сохранять все части сломанного материала. Для этого нужно заполнить ватой небольшую коробочку и положить туда обломки.

Далее нужно сообщить об инциденту доктору. Врач решит проблему. Но в целом, потенциальный риск такой проблемы невелик. Зуб останется без защиты на какое-то время (две недели). В течение недель с ним не произойдет существенных изменений.

Отслойку винира можно обнаружить самостоятельно. Бывает, что чувствуется шероховатая поверхность (в отличие от гладкой, винировой) во рту. Кончик языка претерпевает раздражение. И еще, обточенный зуб обязательно станет реагировать на перепады температур, поскольку поверхность не имеет защиту.

И в дальнейшем внимательно проанализируйте ситуацию и определите, какие ваши действия могли вызвать поломку. Найдя ответ, больше никогда не повторяйте таких действий. Если вы не можете определить, посоветуйтесь у стоматолога.

Если с особой тщательностью следить за винирами, то носить их можно целое десятилетия. При этом, конечно, нужно обязательно проходить профилактические осмотры. В чем заключаются действия по уходу? Их нужно тщательно чистить два раза в день. Использовать можно и щетку и пасту.

Виниры устанавливают для косметических целей. Следует помнить, что прочность материала небольшая, поэтому нужно беречь их состояние. Нужно сделать так, чтобы вредные привычки (например, грызть ногти) не нашли место в жизни пациента. Кроме этого, не стоит употреблять красящиеся продукты (например, кофе, чай).

Используемые источники:

«Эстетическая стоматология и керамические реставрации (Туати Б.)
Критерии оценки композитных реставраций зубов / А.И. Николаев и др. — М.: МЕДпресс-информ, 2015.
«Адгезивные керамические реставрации» (Манье П.)
National Library of Medicine (USA)

Качество современных адгезивных реставраций зависит не только от их эстетичности, но и от силы связующего компонента и собственной адгезии к оставшимся здоровым тканям зуба. Такие конструкции даже позволяют восстановить прежнюю твердость зуба, в частности, если не замещать здоровые ткани материалом, а накладывать его поверх. Фиксация является важнейшим этапом лечения, и потому ей стоит уделять особое внимание. В данной статье рассматривается фиксация керамических виниров с использованием современных материалов с учетом их основных преимуществ.

Клиническая работа была проделана Mr. Daniele Rondoni, Styleitaliano, город Savona (Италия).

Исходная ситуация

Рис. 1 Исходная ситуация: несколько неэстетичных реставраций, не совпадающих по цвету с тканями зуба

Рис. 2 Можно увидеть пришеечный кариес на латеральном резце и непропорциональность всех передних зубов

Рис.3 Справа также заметно множество изъянов, таких как непрозрачность зуба 11, предварительно леченного эндодонтически и восстановленного стекловолоконным штифтом, пигментация апроксимальных поверхностей, непропорциональность зубов.

Рис. 4 Вид с окклюзионной поверхности – один из важнейших аспектов в планировании лечения винирами. С его помощью можно оценить, какой объем реставрационного материала понадобится, и какой объем тканей зуба придется удалить. В частности, у этого пациента центральные резцы необходимо щадяще отпрепарировать (особенно в области режущего края), в то время как латеральные резцы не требуют препарирования вовсе.

Изготовление mock-up

Изготовление mock-up после wax-up’a, позволяет увидеть отдаленный результат лечения. Обычно после одобрения предлагаемого результата можно начинать препарировать поверх Mock-up’а. В свою очередь, Wax-up используется на дальнейших этапах лечения:

1 – этапе предварительной оценки;

2 – этапе оценки глубины препарирования;

3 – этапе изготовления провизорных конструкций;

4 – этапе окончательной оценки реставрации.

Препарирование зубов под виниры

Обратите внимание на то, как мало тканей подверглось препарированию зубов под виниры (видно по силиконовому ключу). После препарирования с вестибулярной стороны можно удалить остатки mock-up’a и обработать апроксимальные и пришеечные поверхности.

Изоляция коффердамом

Виниры будут фиксироваться по одному в условиях полной изоляции рабочего поля. Детали изоляции коффердамом зуба 11: используется кламмер 212, соседние зубы также изолированы с целью лучшего доступа к проксимальным поверхностям. Виден объем проведенного препарирования: эмаль зуба 12 интактна, центральные резцы обработаны в области режущего края, коррекция пришеечных и проксимальных поверностей исключительно в пределах эмали. В целях лучшей адгезии пломбировочный материал на поверхности зуба 11 был обработан пескоструйным аппаратом с помощью частиц оксида алюминия размером 50 микрон.

Тотальное протравливание

Тотальное протравливание в течение 30 секунд с использованием ортофосфорной кислоты.

Рис. 9 В любой технике травления тканей зуба важнейшим моментом является полное удаление кислоты с его поверхности. Для очистки зуба от всех продуктов распада протравливающего агента, рекомендуем смывать его в течение 20 секунд. Стоит помнить, что пересушивание поверхности дентина может привести к коллапсу коллагеновых волокон, потому высушивать ее нужно осторожно. А если нужна абсолютная сухость – всегда можно выбрать технику самопротравливания.

Рис. 10 Чистая матовая поверхность зуба после этапа протравливания.

Рис. 11 В это же время полевошпатные виниры были обработаны плавиковой (фтороводородной) кислотой. В зависимости от концентрации изменяется время воздействия кислоты: 1,5 минуты для 10% и 3 минуты для 5%. Признаком качественной обработки является поверхность винира – однородная, матовая и чистая. В ином случае этот этап следует повторить или же (при стойком отсутствии нужного эффекта) воспользоваться пескоструйной обработкой.

Нанесение адгезива

Нанесение адгезива в течение 20 секунд с использованием ScotchBond Universal, который можно использовать как в качестве самопротравливающегося агента, так и при методике тотального травления.

Рис. 13 Следующий шаг – распределение адгезива воздушной струей по поверхности зуба, чтобы его избыток не повлиял на фиксацию винира.

Полимеризация адгезива

Этап полимеризации адгезива. Производители рекомендуют проводить ее в течение 20-30 секунд, но лучше увеличить это время для образования сильного гибридного слоя даже в местах, наиболее отдаленных от лампы.

Рис. 15 Внутреннюю поверхность винира нужно обработать вначале силаном (веществом, усиливающим адгезию), а затем адгезивом. В данном случае этап нанесения силана может быть опущен, так как он присутствует наряду с фосфат мономером (MDP) в составе ScotchBond Universal. Оба этих подхода (использование силана перед нанесением адгезива или использование лишь силансодержащего адгезива) имеют научное обоснование. В данном случае мы предпочли провести предварительную обработку поверхности винира силаном.

Рис. 16 Аккуратное распределение адгезива воздушной струей, чтобы его избыток не помешал фиксации винира.

Рис. 17 Полимеризационная стратегия та же: увеличение времени повысит качество гибридного слоя. Полимеризация в течение одной минуты оправдана лишь при очень тонком слое бонда.

Фиксация виниров

Затем на внутреннюю поверхность винира наносится цемент. Рекомендуем использовать именно цементы, предназначенные для фиксации виниров. Это светоотверждаемые материалы с малотекучей или мягкой консистенцией. Такого рода материалы имеют множество преимуществ:

Пассивная посадка винира
Неограниченное время работы (в условиях низкого освещения);
Хорошая стабильность материала и меньшая вероятность образования пустот ввиду своей консистенции;
Превосходные структурные и поверхностные свойства благодаря высокой наполненности;
Возможность полного удаления избытков материала за счет его плотности.

Рис. 19 Избыток материала выходит за края реставрации. Значительные излишки можно сразу же удалить ручными инструментами.

Рис. 20 После этого края винира сглаживаются кистью, которая также убирает остатки фиксирующего материала. Затем, если нет ни недостатка, ни излишка цемента, можно приступать к его полимеризации.

Рис. 21 Свет лампы должен проходить через весь винир, особенно в области режущего края. Чем она ближе, тем лучше проходит процесс полимеризации. С этой же целью опять же рекомендуем увеличить время полимеризации.

Рис. 22 Острой кюреткой (Eccesso, LM Arte) удаляем излишек адгезива и цемента с вестибулярной и апроксимальной стороны.

Рис. 23 Малоабразивными штрипсами избавляемся от избытка материала и обрабатываем края реставрации.

Рис. 24 Полировка краев реставрации штрипсами минимальной абразивности.

Рис. 25 Результат спустя два месяца. Обратите внимание на соответствие цвета, улучшение пропорций, поверхность и текстуру реставрации. Такой результат устраивает как врача, так и пациента. Мы убрали небольшой излишек материала с мезиальной поверхности зуба 22, там, где есть небольшое кровотечение десны. В дальнейшем осмотры будут проведены еще раз.

Рис. 26 Вид сбоку на поверхность, с которой был удален лишний материал.

Рис. 27 Вид сбоку на зубы 11 и 12. Обратите внимание, как хорошо зажила десна после проведенного реставрационного лечения.

Автор: Walter Devoto

Все великолепие современных эстетических адгезивных реставраций основывается не только на их красоте, но и на силе связующего компонента и их собственной адгезии к здоровым тканям зуба. Данные конструкции позволяют вернуть зубам их природную силу и твердость, особенно если стараться не замещать ткани материалом, а накладывать его поверх. Процесс фиксации является наиболее важным этапом в проводимом лечении, и подходить к нему надо с должной ответственностью и щепетильностью. В данной статье мы рассмотрим простой протокол фиксации с использованием современных стоматологических материалов, а так же обсудим их основные достоинства.

Исходная ситуация. Несколько неэстетичных реставраций, цвет которых не совпадает с тканями зуба.

При рассмотрении сбоку можно заметить пришеечный дефект на латеральном резце и диспропорцию всех передних зубов.

Справа также обнаруживаются множество различных дефектов, таких как: отсутствие прозрачности зуба 11, который был прежде лечен эндодонтически и восстановлен при помощи стекловолоконного штифта; наличие пигментаций на проксимальных поверхностях зубов.

Вид зубов с окклюзионной стороны является самым важным аспетом в планировании и анализе при протезировании винирами. С помощью него мы можем оценить, сколько материала мы должны добавить, и сколько тканей нам придется снять. Главной нашей задачей в подобной ситуации будет максимальное сохранение тканей и создание дополнительного объема за счет материала. На фото видно, что центральные резцы будут нуждаться в минимальном препарировании, в основном по режущему краю, в отличие от латеральных, их мы оставим нетронутыми.

Предварительно получив оттиск с Wax-up’а мы изготовили Mock-up прямо во рту пациента. Наличие дополнительного материла, перекрывающего зубы, позволяет нам увидеть будущий результат нашего лечения. Обычно, сразу после одобрения предполагаемого результата, мы можем приступить к препарированию не снимая Mock-up. В свою очередь Wax-up будет служить нам в качестве отправного пункта при прохождении следующих этапов:

2.Оценка глубины препарирования,

3.Изготовление временных конструкций,

4.Оценка конечного результата.

На данном снимке видно, как мало тканей было снято в процессе препарирования зубов, силиконовый ключ был снят с Mock-up’а еще до начала обточки. После того, как мы подготовили вестибулярную поверхность, мы можем снять остатки Mock-up’а и приступить к обработке проксимальных и пришеечных областей.

Виниры будут зафиксированы один за другим в условиях полной изоляции рабочего поля. На данном снимке показаны детали изоляции зуба 1.1 с применением клампа 212, в листе коффердама также были проделаны отверстия для соседних зубов с целью создания лучшего доступа к проксимальным поверхностям. Заметьте, что эмаль зуба 1.2 осталась нетронутой, как и было сказано выше, в то время как центральные резцы были скорректированы в области режущего края. Все проксимальные и пришеечные границы препарирования были расположены в зоне эмали, а остатки пломбировочного материала, присутствующие на зубе 1.1, в целях обеспечения лучшей адгезии, были обработаны пескоструйно при помощи частиц оксида алюминия размером 50 микрон.

Нами было принято решение использовать технику тотального протравливания. Зуб был обработан 38% ортофосфорной кислотой в течение 30 секунд.

В любой технике протравливания полное удаление кислоты с поверхности зуба является очень важным моментом. Чтобы полностью отчистить ткани зуба от всех продуктов распада, которые могут остаться после действия кислоты, мы рекомендуем смывать ее в течение 20 секунд. В случае тотального протравливания высушивать поверхность нужно максимально осторожно, так как отсутствие влаги на поверхности дентина может привести к коллапсу коллагеновых волокон. Но если мы хотим добиться абсолютной сухости, мы всегда можем использовать технику самопротравливания.

Поверхность, после вышеупомянутой манипуляции, должна быть матовой и чистой.

В это время полевошпатные виниры также были обработаны кислотой. В случае если мы используем 10% фтористоводородную кислоту, время ее экспозиции составляет 1:30 минут, а если же 5%, то протравливание поверхности занимает около 3 минут. После этого убедитесь, что внутренняя поверхность виниров имеет однородный матовый вид и, на ней нет инородных частиц, белых пятен и блестящих зон. Если же поверхность не соответствует описанию, очистите ее при помощи фосфорной кислоты и протравите заново. В случае отсутствия улучшений, мы обычно прибегаем к пескоструйной обработке.

Втирание бонда в поверхность производилось в течение 20 секунд. В данном случае мы использовали самопротравливающийся ScotchBond Universal, который можно использовать как самопротравливающийся агент, так и как тотальную протравку.

Для того чтобы бонд не помешал пассивной посадке винира, его тонкий слой был распределен по поверхности при помощи воздушной струи.

К полимеризации нужно отнестись с ответственностью. В Основном производители рекомендуют засвечивать подобные реставрации в течение 20-30 секунд. Мы же придерживаемся того мнения, что лучше переполимеризовать, поскольку это обеспечивает нам образование гибридного слоя даже в тех местах, которые находятся на достаточном удалении от лампы.

Внутренняя поверхность виниров должна быть обработана сначала силаном, а потом бондом. В данном случае мы снова использовали ScotchBond Universal, поскольку он содержит в себе фосфат мономеры(MDP) и силан. Хоть и существует мнение, что с помощью него можно добиться точно таких же прочностных характеристик соединения, как и при использовании силана, мы все же не пренебрегли помощью последнего. Сейчас ведется много споров по поводу того, использовать силан или нет. Как в пользу первого, так и второго есть свои весьма интересные научные предпосылки. Однако, не смотря на то, что в составе ScotchBond Universal уже имеется вышеупомянутый компонент, в данной ситуации мы были вынуждены применить дополнительный еще до бондинга. Множество стоматологов все же до сих пор продолжают использовать силаны.

Как уже было сказано, слой бонда должен быть распределен воздухом, с целью предотвращения образования толстой пленки на поверхности винира, которая может затруднить его дальнейшую посадку.

Стратегия полимеризации здесь точно такая же. Она поможет нам повысить качество бондингового слоя. Но в данной ситуации мы рекомендуем засвечивать поверхность в течение одной минуты, только если слой бонда был максимально тонок.

Цемент был нанесен на внутреннюю поверхность винира. Мы рекомендуем использовать материалы только светового отверждения, консистенция которых соответствует малотекучим или мягким композитам. Поскольку данный класс материалов предоставляет врачу следующие преимущества: 1-Пассивная посадка винира, 2-Неограниченное время установки в условиях низкой освещенности помещения, 3- Лучшая стабильность материала и меньший риск образования пустот, 4- Отличные структурные и поверхностные характеристики, обеспечиваемые высокой наполненностью материала, 5- Более полное и легкое удаление излишков материала, благодаря его плотной консистенции.

Излишки материала выходят через края реставрации, большая их часть была тут же удалена при помощи ручных инструментов.

После удаления большей части излишков, мы можем загладить края реставрации при помощи кисти и тем самым избавиться от остатков вытекшего материала. После того, как мы убедимся, что все края зацементированы должным образом и на поверхности больше нет ничего лишнего, мы можем приступить к полимеризации.

Свет проходит через весь винир, особое внимание уделяется режущему краю. Чем ближе лампа расположена к поверхности реставрации, тем лучше проходит полимеризация материала. В подобных случаях настоятельно рекомендуем использовать технику продленной полимеризации.

Удаление излишков бонда и материала с вестибулярной и проксимальных сторон производится при помощи острой кюреты (Eccesso, LM Arte).

Для обработки краев реставрации были использованы стрипсы малой абразивности.

Стрипсы сверхмалой абразивности были использованы для полировки проксимальных краев.

Вид работы через один месяц. Посмотрите насколько однородным стал цвет и как преобразились пропорции. Внешний вид поверхности, как и его текстура теперь радуют не только пациента, но и врача. С мезиальной поверхности зуба 2.2, где имеется небольшое кровотечение, был удален очень маленький остаток материала. Дальнейшие исследования будут произведены позже.

Вид излишков материала сбоку, в дальнейшем они так же будут удалены.

Боковой вид зубов 1.1 и 1.2. Посмотрите насколько хорошо зажили ткани.

Два центральных резца в деталях.

Безусловно, каждый этап постановки и изготовления виниров фундаментален и необычайно важен. Но фиксация является кульминацией всего этого процесса. В современном мире стоматологии мы регулярно сталкиваемся с жалобами множества коллег, на то, что у них постоянно все отклеивается, другие же наоборот, утверждают, что процесс бондинга не вызывает у них совершенно никаких проблем. Мы же считаем, что ключом к правильной фиксации является ЭМАЛЬ. Если мы подходим к процессу бондинга со всей ответственностью и в качестве субстрата для него выбираем правильные ткани, то мы обязательно получаем отличные результаты. Четкое следование этапам протокола фиксации обязательно приведет вас к успеху.

Достижение наиболее успешного результата адгезивной фиксации керамических реставраций зависит от эффективности двух составляющих: собственно, используемого цемента и правильности метода его применения. Только таким путем можно добиться долговечности эстетических результатов реабилитации. Адгезивные композиты световой полимеризации являются одним из вариантов фиксационных материалов, цель применения которых – обеспечить прочную связь между реставрацией и минимально отпрепарированной структурой зуба.

Иногда в качестве реставраций используются фрагментированные конструкции или же супертонкие виниры. В таких случаях толщина слоя адгезивного цемента может значительно повлиять на окончательный эстетический результат. Поэтому использование композита с неким оттеком в подобных случаях является весьма и весьма оправданным. Стоматолог же, неся ответственность за качество выполненной работы, должен быть хорошо ознакомлен с преимуществами и недостатками тех или иных фиксационных материалов. Постоянное развитие композитных цементов привело к тому, что сегодняшние их аналоги обеспечивают не только цементацию конструкции, но и надлежащий эстетичный вид реставрации.

Универсальность применения

Variolink Esthetic доступен в версии LC (световой полимеризации) и DC (двойного механизма полимеризации), и при этом сочетает не только все преимущества материала-предшественника, но может быть использован и в значительно более широком спектре клинических применений. Рабочее время материала было увеличено, таким образом, создавая возможности для качественного удаления излишков. Кроме того, продукт характеризуется идеальной консистенцией, позволяя проводить фиксацию реставраций без напряжений и растяжений. Версия LC подходит для полупрозрачных стеклокерамических реставраций толщиной до 2 мм. Материал же двойной полимеризации Variolink Esthetic DC следует использовать при более толстых реставрациях или для таких, которые изготовлены из менее прозрачного стеклокерамического материала. Коммуникация с зубным техником в таких случаях – залог клинического успеха. Стоматолог должен быть ознакомлен не только с оттенком керамического блока, используемого для изготовления виниров, но и с параметрами его прозрачности и опаковости. Данная информация помогает правильно подойти к выбору фиксирующего материала.

Эстетические требования

В идеале адгезивный композит световой полимеризации должен сохранять свои эстетические свойства в течение многих лет. До недавнего времени эстетическая стабильность материала была достаточно проблемным аспектом при изготовлении композитов, поскольку они были подвержены обесцвечиванию из-за содержащихся в их составе третичных аминов. Variolink Esthetic в отличие от своих предшественников не содержит третичных аминов, следовательно, он является гораздо более цветоустойчивым. Версия LC предоставляет нейтральный эффект оттенка, который полностью «маскируется» под цвет керамической реставрации, тем самым обеспечивая так называемый эффект хамелеона.

Рентгенодиагностика

Удаление избытков цемента – это еще одна проблема, связанная с адгезивным типом фиксации реставраций. Остатки фиксационного материала провоцируют снижение уровня десны, тем самым компрометируя эстетический профиль улыбки. Учитывая рентгенконтрастные свойства Variolink Esthetic, врачу легко идентифицировать излишки цемента, которые трудно обнаружить невооруженным глазом. Кроме того, продукт обеспечивает возможности для проведения необходимых клинических коррекций на протяжении сравнительно длительного периода времени.

Совместимость

Использование высококачественного керамического материала (например, IPS e.max) для реставрации и фотополимерного адгезивного цемента для ее фиксации: вот он - основной ключ у успеху. Variolink Esthetic совместим с Tetric N-Bond Universal - адгезивом, который можно использовать как для эмали, так и для дентина, и который подходит для всех методов травления: селективного, тотального и самопротравливания. Бонд тщательно втирают в структуру зуба на протяжении 20 секунд, после чего аккуратно распределяют и полимеризируют в течение 10 секунд. Использование адгезива никак не влияет на точность подгонки реставрации, поскольку адгезивный слой в таком случае не превышает 10 нм.

Клинический случай

29-летний пациент обратился за стоматологической помощью с целью замены реставраций в области зубов 11 и 21 (фото 1).

Фото 1. Вид реставраций в области 11 и 21 зубов до лечения.

Предварительные реставрации демонстрировали признаки обесцвечивания и деформации. В ходе первичной диагностики были получены снимки данных зубов с использованием поляризационного фильтра (поляризованного света). Сначала провели полную изоляцию коффердамом, после чего удалили участки вторичного кариеса (фото 2).

Фото 2. Контурирование полостей после удаления кариозно пораженных тканей.

Для защиты дентина и пульпы в области 21 зуба наносили прокладку (Vivaglass Liner). Для дополнительной защиты тканей был нанесен слой Tetric N-Bond-Universal и материала IPS Empress Direct Color A1 Dentin. После этого проводили полную полировку зуба (фото 3). После снятия коффердама устанавливали ретракционную нить и получали оттиск (фото 4).

Фото 3. Полировка зубов после первичного лечения.

Фото 4. Установка ретракционной нити.

Перед установкой временных реставраций был определен оттенок дентина. После консультации с техником было принято решение изготавливать реставрации из блока IPS e.max Press LT слитков (низкая прозрачность) оттенка BL4. Данный оттенок идеально подходил для перекрытия черного фона от диастемы. Воссоздание режущего края проводилось с использованием IPS e.max Ceram (фото 5).

Фото 5. Лабораторно изготовленные керамические виниры.

В ходе повторного посещения удалили временные конструкции, провели очистку зубов, и проверяли точность подгонки реставраций с помощью пробных паст. В качестве наиболее подходящего был выбран нейтральный оттенок фиксационного материала, чтобы избежать изменения общего цвета реставрации оттенком низлежащего цемента (фото 6).

Фото 6. Примерка реставраций.

После этого проводили обработку внутренней поверхности виниров 5% фтористоводородной кислотой в течение 20 секунд (фото 7а). Кислоту затем смывали в контейнер, а загрязненную воду нейтрализовали для предотвращения загрязнения окружающей среды. Затем на виниры наносили силан (например, монобонд N) (фото 7b) с использованием специального инструмента, например, OptraStick.

Фото 7а,b. Обработка виниров 5% плавиковой кислотой и силаном.

Клейкая палочка OptraStick обеспечивает надежную фиксацию реставрации на холдере. На следующем этапе проводили изоляцию 11 и 21 зубов посредством коффердама и тефлоновой ленты. Зубы обрабатывали 37% фосфорной кислотой (например, N-Etch), после этого промывали и высушивали (фото 8). После этого поверхность зубов покрывали Tetric N-Bond-Universal (фото 9).

Фото 8. Промывание после обработки 37% фосфорной кислотой.

Фото 9. Нанесение бондиногового агента.

Растворитель высушивали воздухом, таким образом, добиваясь утоньшения слоя адгезива. Полимеризацию проводили на протяжении 10 секунд. Только после этого проводили фактическую фиксацию с применением нейтрального оттенка Variolink Esthetic. Реставрацию позиционировали с помощью OptraStick, потом удаляли излишки микрокисточкой, и полимеризировали (фото 10). Аналогичную процедуру провели на соседнем зубе. После размещения обеих реставраций их покрывали слоем глицерина для предотвращения образования слоя ингибирования кислорода в ходе окончательной стадии полимеризации (фото 11).

Фото 10. Фиксация виниров.

Фото 11. Полимеризация после посадки конструкций.

Окончательные излишки удаляли посредством скальпеля. После снятия коффердама приступали к этапу полировки посредством специальных резиновых полишеров. Данный этап должен проводиться с помощью специальных резиновых инструментов и в соответствии с рекомендациями производителя: при определенной скорости и достаточном охлаждении (фото 12а). Снимки конечного результата представлены ниже (фото 12b). Через четыре месяца пациент явился на первый контрольный визит (фото 13). Была проведена повторная полировка реставраций с получением дополнительных фотографий в поляризационном свете.

Фото 12а,b. Финальная полировка и результат сразу же после фиксации.

Фото 13. Вид реставраций через 4 месяца.

Выводы

В данном случае удалось достичь идеального синергизма между всеми используемыми реставрациями (фото 14).

Фото 14. Вид улыбки пациента.

Стеклокерамика, адгезивный композитный материал и бондинговый агент – вот триада составляющих, которые способствуют достижению оптимальных эстетических результатов на этапах коррекции гармоничного профиля улыбки.

Автор: Roberto Carlos Tello Torres, DDS (Перу)

П. В. Бриньковский
стоматолог-хирург, имплантолог, ортопед клиники «Альфа-Дент» (Волгоград)

На сегодняшний день современная стоматология немыслима без использования адгезивных керамических реставраций в реабилитации пациента. Виниры являются тонкими высокопрочными структурами, восполняющими или заменяющими утраченные ткани зуба. Они не меняют свой цвет, в то же время способны повторять природную красоту эмали и ее биомеханику.

И все больше и больше это связано с внедрением в рабочий процесс макроувеличения — дентального микроскопа, позволяющего клиницисту работать с максимальным увеличением и высокоточным препарированием тканей зуба, так называемым малоинвазивным препарированием. Под такие реставрации поверхность зуба обрабатывается в пределах эмали, именно в этом слое зуба возможна надежная адгезивная фиксация керамики.

Минимальная толщина керамического винира составляет 0,3–0,4 мм, но необходимо понимать, что такая толщина дает перекрытие цвета всего лишь в 1–2 тона в зависимости от основного оттенка зуба и, соответственно, при планировании формы и цвета будущей реставрации это необходимо учитывать. Полного перекрытия цвета, например, резорциненного зуба можно добиться, используя толщину винира в 0,8–1,0 мм.

Также необходимо четко ориентироваться в строении эмалевого слоя зуба, где толщина в пришеечной зоне составляет 0,3–0,5 мм (самая минимальная) и постепенно увеличивается к режущему краю, где уже доходит до 1–2 мм. Конечно, мы всегда оцениваем поверхность зуба (сколы, стираемость, композитные реставрации, наличие кариозных процессов). Все это дает возможность запланировать степень внедрения в эмалевый слой, в котором необходимо оставаться, и это архиважно при классической адгезивной фиксации керамического винира!

На этапе планирования, используя компьютерное моделирование и фотопротокол, восковое моделирование и силиконовые ключи, мы можем вместе с пациентом прийти к единому знаменателю, объяснив все нюансы работы и конечный результат. Т. е. либо мы создаем реставрации минимальной толщины, меняем форму и незначительно цвет зуба, либо создаем более объемные виниры, и все это также возможно оценить на этапе планирования и изготовления временных бисакриловых реставраций, непосредственно в кресле используя силиконовый ключ.

Контролируемое препарирование — это также использование калибровочных боров и боров с известной рабочей частью, что позволяет погружаться на необходимую глубину в ткани зуба и работать половинкой рабочей части бора, создавая необходимую толщину уступа от 0,2 до 0,4 мм. Такую прецизионную работу невозможно сделать без многократного увеличения, которое дает операционный микроскоп. Край винира устанавливается в зону созданного уступа, что в свою очередь делает незаметным переход от тканей зуба к поверхности реставрации и никогда не будет являться зоной скопления налета и пигментации.

Соблюдение всех правил подготовки поверхности керамического винира и протокола адгезивной фиксации дает нам как клиницистам и нашим пациентам максимальную уверенность в эстетичности и долгосрочности изготовленных малоинвазивных адгезивных реставраций, которые являются максимально приближенными к структуре эмали и в то же время достаточно высокопрочными.

Чтобы создать и повторить природу зуба, от современного доктора требуется современный подход к реабилитации пациента и знание всех нюансов подготовки зуба, навыки адгезивной фиксации и использование увеличения в своей работе.

Бриньковский Петр Валерьевич, стоматолог-хирург, имплантолог, ортопед, Россия, Волгоград

Brinkovsky P.V., dentist, surgeon, implantologist, orthopedist, Russia, Volgograd

Волгоград, ул. Курская, 29

Тел: +7 (961) 086-75-17

Ceramic veneers — modern high-precision adhesive restorations

Аннотация. Виниры являются тонкими высокопрочными структурами, восполняющими или заменяющими утраченные ткани зуба. Соблюдение всех правил подготовки поверхности керамического винира и протокола адгезивной фиксации дает максимальную уверенность в эстетичности и долгосрочности изготовленных малоинвазивных адгезивных реставраций. Чтобы создать и повторить природу зуба, требуется современный подход к реабилитации пациента и знание всех нюансов подготовки зуба, навыки адгезивной фиксации и использование увеличения в своей работе.

Annotation. Veneers are thin high-strength structures that replace or replace the lost tooth tissue. Observance of all rules of preparation of a surface of a ceramic veneer and the Protocol of adhesive fixing gives the maximum confidence in esthetics and long-term character of the made minimally invasive adhesive restorations. To create and repeat the nature of the tooth, it requires a modern approach to the rehabilitation of the patient and knowledge of all the nuances of tooth preparation, adhesive fixation skills and the use of augmentation in their work.

Ключевые слова: виниры; адгезивные реставрации; стоматологический микроскоп; малоинвазивное препарирование.

Key words: veneers; adhesive restorations; dental microscope; minimally invasive dissection.

Читайте также: