При депульпировании зуба лекарство вышло из корневого канала

Опубликовано: 16.04.2024

Пульпит — воспаление нервов в пульпарной камере, возникает на фоне запущенного кариеса, после некачественного эндодонтического лечения, травмы и т.п. Воспаление развивается постепенно, проявляется острой болью, чувствительностью зуба к раздражителям, отечностью слизистых. Если не лечить пульпит, он переходит в острую форму, затем — в хроническую. При хроническом течении зуб продолжает разрушаться, но симптомы появляются только в периоды обострений. Осложнения при пульпите могут возникать из-за отсутствия лечения или его низкого качества.

Осложнения пульпита без лечения

Если не лечить пульпит, воспаление прогрессирует, выходит за пределы корневого канала, поражает расположенные рядом ткани периодонта и пародонта. Чаще всего это приводит к периодонтиту. Острый периодонтит проявляется резкой болью, которая локализована в области пораженного зуба. Интенсивность боли постепенно нарастает, она становится пульсирующей, когда начинается гнойное воспаление. Если лечение не начато и на этом этапе, начинает отделяться гнойный экссудат, коллагеновые волокна периодонта разрушаются. Мягкие ткани отекают, повышается температура, ухудшается общее состояние.

При периодонтите разрушаются связки, удерживающие зуб в альвеоле, начинается деструкция костной ткани. Зуб становится подвижным и выпадает. Возможно появление больших кист.

Другое возможное осложнение пульпита — периостит. При периостите воспаление переходит на надкостницу (окружающая кость ткань), формируется флюс. Десна опухает, челюсть становится болезненной. Периостит может появляться после пульпита или сопровождать периодонтит. Без лечения отечность десны увеличивается, болезненность усиливается, щека и губа рядом с местом воспаления отекают. Боль становится стреляющей, может затрагивать висок, глаз, ухо. В опухшей десне может появиться свищ (ход), через который гной выходит наружу. После появления свищевого хода воспаление становится менее интенсивным, но ткани остаются инфицированными, причем инфекция продолжает распространяться, а периостит из острой формы переходит в хроническую.

Пульпит может спровоцировать развитие пародонтита — воспалительного заболевания десен, опасного разрушением костной ткани, постепенной рецессией десны, адентией. На фоне острого воспаления, инфицирования тканей могут появляться тяжелые системные заболевания: общий сепсис (заражение крови), флегмона (прорыв гноя в мягкие ткани лица, требующий хирургического вмешательства), амилоидоз (возникает из-за постоянного токсического действия гноя).

Осложнения пульпита из-за ошибок лечения

Инструмент обломился внутри корневого канала. Проблема возникает при прохождении узких, изогнутых каналов, при недостаточном доступе к ним, при неправильном выборе инструмента. Если инструмент обломился в канале, обломок пытаются извлечь. В некоторых случаях можно не извлекать обломок, продолжать пломбирование канала. Если обломок остался в корневом канале, качество пломбирования обязательно контролируют с помощью рентгенографии.

Перфорация дна полости или стенок зуба. Перфорация — искусственное сквозное отверстие в твердых тканях зуба. Это — опасное осложнение, которое может требовать удаления зуба. Перфорация может происходить из-за врачебной ошибки либо из-за сильной деминерализации твердых тканей. Если твердые ткани деминерализованы, врач может перфорировать полость даже при обычном зондировании. Это не является врачебной ошибкой и связано с низкой прочностью твердых тканей. При лечении полость может быть перфорирована из-за наклонов зубов, искривления или недостаточной ширины каналов. В клинике «Дентоспас» до лечения пульпита выполняется рентгенография и ее анализ, чтобы исключить такие осложнения — рентгеновский снимок позволяет заранее оценить особенности расположения корневых каналов.

Пломбировочный материал выходит за верхушку корня. Если за верхушку корня выходит немного пломбировочного материала, это не является осложнением (может требоваться в лечении осложненного, сопровождающегося периодонтитом пульпита). При значительном количестве пломбировочного материала, если он выходит в верхнечелюстную пазуху, может развиваться гайморит (воспаление слизистой). При таком осложнении зуб удаляют, пазуху очищают от инфекции.

После пломбирования сохраняется боль. Почти во всех случаях после лечения пульпита сохраняется болезненность при накусывании на зуб. Она может не проходить в течение двух недель после пломбирования канала. Если боль постепенно слабеет, это — нормальная реакция на лечение. Врач может назначить обезболивающее, физиотерапию, чтобы снять ее. Если боль нарастает, становится пульсирующей, это указывает на продолжающееся воспаление, и зуб нужно перелечивать.

Изменение цвета коронки. После депульпирования твердые ткани зуба могут потемнеть, стать хрупкими. Это может происходить из-за сохранения нерва при лечении (не был удален полностью), из-за некачественного пломбирования корневых каналов. Если потемнение коронки сопровождается болями, отеками, зуб придется перелечивать. Чтобы убрать эстетический дефект, потребуется реставрация или установка искусственной коронки.

Исключить осложнения пульпита можно, вовремя выполнив качественное лечение. Стоматология «Дентоспас» выполняет эндодонтическое лечение, перелечивание зубов, лечение осложнений пульпита.

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Болезненные ощущения после лечения пульпита могут быть вариантом нормы или следствием появления осложнений. Для того, чтобы дифференцировать эти состояния и определить, стоит ли незамедлительно обращаться к врачу, важно оценить характер боли, время, в течение которого она сохраняется, общее самочувствие.

Стоит отметить, что в большинстве случаев одним из важнейших этапов лечения пульпита является удаление пульпы или пучка зуба. Многие пациенты задаются вопросом: может ли болеть зуб после лечения пульпита таким методом? Несмотря на отсутствие «нерва» может наблюдаться боль, это — естественная реакция на вмешательство — удаление пульпы, обработку и пломбирование каналов корня. Важно знать, когда речь идет о норме, а когда боль спровоцирована осложнением.

Естественная боль после лечения пульпита

Почему болит зуб после лечения пульпита, если осложнений нет?

По окончании действия анестезии может появиться боль в области причинного зуба, и в норме такое состояние характеризуется следующими признаками:

• боль постепенно утихает — время может сохраняться неприятное ощущение определенной степени выраженности, но оно не усиливается;
• уже спустя 1–3 суток после процедуры боль заметно утихает;
• отсутствуют другие симптомы — кровотечение, выраженный отек и покраснение десны, повышение температуры тела, общая слабость.

Сколько болит зуб после лечения пульпита — спрогнозировать сложно, это зависит от индивидуальных особенностей, конкретного зуба и сложности корневой системы, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Нормой считается сохранение умеренных болезненных ощущений до 7 суток. Важно: при этом интенсивность боли становится меньше с течением времени.

Сложно говорить о норме, если наблюдаются такие «индикаторы» осложнений, как повышенная температура, отек, слишком сильная боль, в том числе нарастающая. Существует несколько возможных осложнений эндодонтического лечения пульпита.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня

Если после лечения пульпита болит зуб при надавливании, возможно, речь идет о выведении пломбировочного материала за пределы корня зуба, в прилежащие ткани, Интенсивность ощущений зависит от того, какое количество материала вышло за верхушку корня. Несмотря на то, что сегодня у врача есть широкие возможности контроля точности пломбирования каналов, а также использования качественных материалов, такое может произойти. Стоит отметить, что лечения призван предупредить развитие такого последствия — по окончании пломбирования должен быть выполнен снимок, на котором в случае перепломбирования врач сможет заметить излишки материала и выбрать тактику дальнейших действий. Перепломбировка или вывод пломбировочного материала за верхушку корня сам по себе не представляет особой угрозы.

Выход пломбировочного материала за верхушку корня способен вызвать длительные боли сразу после окончания действия анестетика и сохраняется в течение долгого времени — вплоть до нескольких месяцев. Это естественная реакция тканей на инородный материал. Выведение материала может быть связано со следующими причинами:

• сложности в определении длины каналов;
• некорректный подбор штифта из материалов для канала;
• отсутствие апикального упора и др.

Однако это — не единственно возможная сложность лечения, которая провоцирует боль.

Недостаточное пломбирование каналов

Обратная ситуация, при которой может болеть зуб после лечения пульпита — недостаточное заполнение корневых каналов, образование пустот у верхушки корня. В этом случае часто неприятные ощущения возникают не сразу, а по мере развития воспалительного процесса — это может произойти как через 1–2 недели, так и через больший отрезок времени.

Здесь болезненные ощущения связаны с размножением патогенных микроорганизмов в пустотах. Этот процесс приводит к одному из заболеваний:

• периодонтит — воспаление околокорневых тканей;
• киста верхушки корня зуба;
• гранулема.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма боль может появиться сразу или дать о себе знать тогда, когда киста или гранулема достигли внушительных размеров. Интенсивность ее зачастую невелика, чаще наблюдаются незначительные боли при надкусывании после лечения пульпита, а при отсутствии механического воздействия на зуб дискомфорт отсутствует вовсе.

Не обработан один из корневых каналов

Это — одно из самых редких осложнений, поскольку перед началом эндодонтического лечения врач обязательно назначит . Она позволяет достоверно определить количество каналов, оценить их структуру. Но бывают случаи аномального расположения каналов корня или крайне малых их размеров, что делает их незамеченными на снимке.

Это приводит к следующей ситуации: врач удаляет пульпу в каждом канале, но один остается без внимания — воспаленная пульпа продолжает болеть, болезнетворные бактерии — размножаться. Такую боль трудно спутать с другими осложнениями — пациент попросту не получает облегчения после проведенного лечения, сохраняется болезненность, характерная для самого пульпита. Ощущения имеют пульсирующий характер, боль усиливается во время приема пищи, воздействия на зуб температур, становится нестерпимой в ночное время.

Такие же симптомы могут наблюдаться при неполном удалении пульпы в диагностированном канале. И в том, и в другом случае могут наблюдаться и другие признаки:

• головная боль, ощущения «отдают» в ухо, висок — в зависимости от конкретного зуба;
• повышение температуры тела;
• симптомы общего недомогания.

Большинство осложнений связаны со сложностью структуры каналов, и следующее — не исключение.

Отлом инструмента в корневом канале

После лечения пульпита может болеть зуб и в связи с отломом инструмента. Его часть остается в корневом канале, неприятные ощущения возникают сразу или через несколько дней после визита в стоматологический кабинет.

Характер боли может меняться в зависимости от размера отломка и других условий.

Стоит отметить, что такое осложнение встречается довольно редко. Это объясняется тем, что в хорошей стоматологической клинике используются современные качественные инструменты надежных производителей, обладающие достаточной прочностью. К тому же должны быть строго соблюдены правила их использования, в том числе кратность, усилия при воздействии и др. И, наконец, врач заметит наличие инородного тела в зубе на контрольном снимке, который назначит после выполнения лечения.

Перфорация корня

Перфорация — это создание искусственного отверстия корня. Как правило, в этом случае боль носит резкий, нестерпимый характер и дает о себе знать сразу после того, как перестанет действовать анестетик. Такое может произойти во время инструментальной обработки каналов — подготовки их к пломбированию.

Как и в большинстве остальных случаев, здесь не последнюю роль играет структура корневой системы. Узкие, искривленые каналы — распространенная причина перфорации. В этом случае инструмент движется не по ходу канала, а в стенку корня.

Если зуб после лечения пульпита болит по этой причине, симптом может сопровождаться кровотечением. К тому же некоторые пациенты отмечают боль даже при действующей анестезии — субъективно она воспринимается как ощущение укола в десну. Если после перфорации зуб был запломбирован, может иметь место выход пломбировочного материала за пределы корня. Сильная боль сохраняется до 3 недель, и основным осложнением этого явления является воспалительный процесс.

Травмирование десны

Это осложнение видно невооруженным глазом, поэтому о причинах боли после лечения пульпита гадать не приходится. Если в ходе лечения было повреждение целостности десневой ткани, она может быть отечной, наблюдается краснота, а боль локализуется именно на десне, а не в толще челюсти или зубе. В подавляющем большинстве случаев такой симптом наблюдается в течение нескольких дней, боль проходит самостоятельно.

Аллергия

Такое осложнение лечения пульпита проще дифференцировать — аллергическая реакция нередко сопровождается отечностью тканей. Если она является следствием выведения материала за пределы канала корня, может быть отечность десны вокруг вылеченного зуба. В некоторых случаях он распространяется и на другие области — щеку, губу, в зависимости от конкретного зуба.

При надавливании боль становится сильнее, ее сложно купировать обезболивающими средствами, а со временем она лишь усиливается.

Что делать?

Что делать, если после лечения пульпита болит зуб?
Самой важной рекомендацией при подозрении на осложнение после лечения пульпита является повторный визит к врачу. Если это невозможно, следует обратиться к другому специалисту и объяснить ситуацию.

Если посетить клинику незамедлительно не представляется возможным, можно воспользоваться обезболивающим средством — отдать предпочтение тому, которое вы уже принимали, на которые не наблюдалось негативных реакций. Однако лучше постараться проконсультироваться со специалистом если не лично, то по телефону.

Как быстро утихнет боль в каждом случае — точно сказать сложно. Однако в среднем после посещения стоматолога облегчение наступает довольно быстро:

1. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня: визит к врачу позволит специалисту удалить излишки материала, и уже через 2–3 дня дискомфортные ощущения утихнут.
2. При недостаточном пломбировании: врач выберет тактику дальнейшего лечения, вполне возможно, что понадобится несколько визитов для устранения воспалительного процесса — при больших размеры кисты или гранулемы требуется в том числе хирургическое лечение. Это осложнение требует перепломбирования, чтобы не допустить повторных осложнений.
3. При сохранной пульпе или ее части: врач удалит остатки пульпы и повторит манипуляции, которые потребовались для лечения пульпита. Боль в этом случае проходит через несколько дней после выполнения всех мер.
4. При отломке инструмента: врач выполнит и если наличие обломка инструмента подтвердится, выполнит его извлечение. В редких случаях проводится резекция верхушки корня.
5. При перфорации: стоматолог проведет обработку каналов, не затрагивая отверстия. С помощью современных костнопластических материалов он закроет его, что позволит сохранить зуб. Если имеет место гнойный процесс, потребуется несколько посещений для устранения воспаления.
6. При травме десны: обращение к врачу позволит получить рекомендации относительно антисептических и заживляющих средств для обработки в домашних условиях. Облегчение наступает в среднем уже через 1–3 дня.
7. При аллергической реакции: обязательно потребуется перепломбирование каналов корня с использованием других материалов. Врач выполнит необходимые манипуляции, а также назначит противоотечные препараты, которые быстро устранят неприятные симптомы.

Что не делать?

Если после лечения болит зуб при надавливании или отсутствии механического воздействия, ни в коем случае не стоит прибегать к таким народным средствам, как прогревание, горячие компрессы, грелки — если имеет место воспалительный процесс, это может сильно ухудшить состояние. При аллергических реакциях тепло также усилит отечность.

Не рекомендуется использовать и народные средства для полоскания, которые могут вызвать ожог слизистой оболочки — йод, настойки на спирту или водке, жидкости с соком «жгучих» растений и проч. Даже при отсутствии повреждения десны такие меры могут усугубить ситуацию.

Бесконтрольно принимать различные обезболивающие препараты также не стоит — , к врачу обратиться необходимо в любом случае, а действие анальгетиков не позволит оценить клинической картины в полной мере. — это может быть опасно для здоровья.

Важно при первой же возможности посетить врача и выполнить все необходимые процедуры, чтобы исключить неприятные последствия и улучшить состояние.

Если кариес вовремя не вылечен, и имеет место глубокое кариозное поражение, единственный выход — удаление зубного нерва. По мере развития кариеса микроорганизмы нарушают целостность эмали, в результате чего нерв оголяется и реагирует на любые воздействия нестерпимой болью.

Депульпирование (удаление нерва) — это современный способ сохранения единицы зубного ряда без имплантации.

Когда без удаления нерва не обойтись

В современной стоматологической практике находит применение как полная, так и частичная резекция. Показания к процедуре:

• глубокое кариозное поражение тканей;
• хронический пульпит (в том числе бессимптомный);
• бактерицидное заражение, распространяемое верхушкой зубного корня;
• наличие обширной пульповой области, угроза развития периодонтита или переход в периодонтит;
• травма, приведшая к оголению нерва и разрушению зуба;
• необходимость исправления врачебной ошибки;
• необходимость проведения протезирования при низком расположении коронок.

Показанием к депульпированию может также стать непереносимая боль.

Стоматолог никогда не назначит столь серьезное вмешательство, пока есть возможность сохранить зуб.

Важно: проблемные «восьмерки» при поражении кариесом, как правило, удаляются. Это связано с расположением зубов «мудрости» в конце зубного ряда, что делает весьма проблематичными и их чистку от налёта и камня, и пломбирование каналов. Показаниями к удалению являются также неправильное направление прорезывания, смещение зубного ряда, нарушение прикуса, развитие пульпита.

Что называют зубным нервом?

Зубным нервом, или пульпой в стоматологии называют сложную структуру — переплетение нервов и сосудов, располагаемых внутри корня и коронки зуба и реагирующих на внешние раздражители.

Депульпирование позволяет сохранить пострадавший зуб, однако имеет негативные последствия:

• так как пульпа выполняет функции барьера для инфекций, удаление нерва лишает зуб необходимого уровня кровоснабжения и минерализации, что сокращает срок его «жизни».
• лишенный нерва зуб теряет чувствительность, эмаль становится более хрупкой и блеклой, прочность зуба снижается.

Этапы процесса депульпации

• Рентгенографический снимок — необходим для оценки состояния пульпы, количества, длины и разветвленности подлежащих пломбированию каналов.
• Обезболивание — местная или полная анестезия полностью закрывает тему болевых ощущений при удалении нерва (это не больно!). При этом к общей анестезии прибегают сравнительно редко — при лечении детей, при истинной дентофобии и т.п.
• Установка коффердама — латексной пленки для изоляции зуба. Современное решение для улучшений условий работы стоматолога и защиты от возможного распространения микроорганизмов через слюну.
• Собственно удаление нерва — иссечение пораженных кариесом тканей, вскрытие камеры пульпы и извлечение нерва специальным инструментом (пульпоэкстрактор). В современной практике это аккуратное срезание пульпы без воздействия на чувствительные зоны.
• Установка временной пломбы (на срок 1-2 недели).
• Контрольный рентгенографический снимок.

Если рентгенография и состояние зуба удовлетворительны, после контрольного срока выполняется установка постоянной пломбы.

Депульпирование перед протезированием коронками

Депульприрование является безусловным, если имеет место серьезное разрушение зуба. Предпочтительным является удаление зубного нерва при протезировании в таких случаях:

• Размер зубов определяет низкое положение коронки (слишком маленькие или короткие зубы);
• Наклон протезируемого зуба составляет от 15°;
• Повышенная чувствительность зубов;
• По эстетическим требованиям.

Необходимость удаления зубного нерва при протезировании диктуется глубоким снятием верхнего слоя зубной ткани: при недостаточной квалификации врача нагревание или прикосновение к нерву могут вызвать приступ невыносимой боли. Тем не менее, случаи установки коронки с сохранением нерва также имеют место в современной стоматологической практике.

Если со временем нерв под коронкой начинает беспокоить, возможно удаление пульпы через верх коронки с пломбированием отверстия после удаления.

Опасность такой процедуры связана с риском возникновения осложнений в будущем из-за операции на оголенном зубном нерве.

О стоматологической анестезии

Стандартная стоматологическая практика — инъекция анестетика; прием таблетированных анальгетиков перед походом к дантисту не рекомендуется, так как приводит к снижению эффективности анестезии (обычно действие обезболивающего укола составляет 45 минут). Для пациентов, страдающих боязнью уколов, возможно использование пастообразной анестезии, действие которой аналогично.

Выбор анестезии остается за стоматологом; с учётом индивидуального порога чувствительности к боли у каждого пациента стандартную дозу иногда удваивают и даже утраивают. При грамотном подборе обезболивающего средства дискомфорт во время процедуры для пациента исключён.

Почему может болеть зуб после депульпирования?

Нередко случается так: нерв уже удален, а болевые ощущения остаются. Подобные проявления допустимы в первые 3-4 дня как естественная реакция организма (например, на сжимание челюстей или на температурные раздражители).

Другие причины зубной боли после депульпирования:

• Небрежная чистка каналов, сохранение и усиление воспалительного процесса из-за неполного удаления повреждённых кариесом тканей.
• Использование во время процедуры неподходящего к размеру канала пульпоэкстрактора или неправильное обращение с инструментом.
• Облом стоматологического инструмента, задержка его остатков в верхней части корня (такая врачебная ошибка приводит к необходимости удалить зуб).
• Возникновение вторичного воспалительного процесса в пролеченных каналах (остаточный пульпит), возникает на фоне не полностью удалённого нерва.
• Аллергическая реакция пациента на пломбировочный материал.

Изменение цвета эмали после удаления нерва

Если в стоматологической клинике соблюдаются международные протоколы депульпированпия, подобные явления исключены. Однако в бюджетных учреждениях нередки случаи использования устаревших практик.

Повлиять на цвет эмали после удаления нерва могут:

• Неправильная подготовка зуба под установку пломбы;
• Некачественная инструментальная обработка каналов;
• Низкое качество материалов для пломбирования.

Так, при использовании резорцин-формалиновой пасты (применение материала практикуется при лечении молочных зубов) эмаль приобретает розоватый оттенок; при использовании эндометазона возможно пожелтение зуба через несколько лет.

Возможные осложнения

Врачебная ошибка, связанная с некачественным обеззараживанием канала при удалении нерва, может запустить процесс нагноения с последующим переходом в периодонтальный абсцесс (в отсутствие адекватного лечения). Такое осложнение приводит к необходимости удаления зуба.

Другие возможные осложнения:

• Болевые ощущения в течение нескольких дней после удаления нерва. Продолжительность дискомфорта индивидуальна для каждого пациента, при сохранении болей в течение длительного времени необходимо обращение к врачу для повторного вскрытия каналов и проведение дезинфекции.
• Повышенная кровоточивость канала, возникает при извлечении пульпэкстрактора после отрыва пульпы. Во избежание такого явления многие специалисты проводят процедуру поэтапно с обильным промыванием тканей антисептиком. Купирование кровоточивости осуществляется непосредственно на приеме.
• Появление гранулемы, свища, кисты, флюса.

Специфические проблемы могут возникнуть при неправильном наложении материала: если пломба выходит за границы верхушки корня, возможно ущемление челюстного нерва.

При появлении болей в области губ и подбородка необходимо срочно обратиться дантисту: возможное осложнение — паралич лица.

Противопоказания к депульпированию

Заболевания и состояния, при которых удаление зубного нерва не производится:

• стоматит, гнойные или воспалительные процессы в ротовой полости;
• обострение сердечно-сосудистых заболеваний;
• ангина, грипп, острые-респираторные вирусные инфекции;
• инфекционный гепатит;
• геморрагический диатез;
• острый лейкоз.

Отказ от лечения принимается также при наличии у пациента психоэмоциональных расстройств, у женщин — на ранних и поздних сроках беременности.

Рекомендации пациенту после депульпирования:

• в течение суток полоскать рот назначенными врачом антисептиками, отказаться от физического труда минимум на два часа;
• повременить с приемом пищи во избежание возможного травмирования или инфицирования (в течение первых трех часов рекомендуется пить теплую кипяченую воду через трубочку);
• на пять дней отказаться от курения и алкоголя, не принимать вызывающую раздражение слизистой оболочки пищу (твердую, горячую/холодную, острую);

Запомните: не существует народных средств для удаления зубного нерва! Даже если существует возможность «убить» нерв, удаление пульпы возможно только квалифицированным стоматологом с использованием медицинских инструментов!

Ранее обращение к стоматологу позволит сделать процедуру менее опасной с точки зрения осложнений и менее расходной с точки зрения материальной.

Депульпирование зубов – это комплекс процедур, которые направлены на удаление нервно-сосудистого пучка, в народе называемого нервом.

Цель такой радикальной меры – устранить воспаление и источник распространяющейся инфекции, в ряде случаев это единственный способ спастись от «вырывания зуба» и неприятных осложнений. Зубы без пульпы считаются «мертвыми», но также нуждаются в ежедневном уходе, профилактике и лечении любых заболеваний.

Что такое пульпит?

Пульпит – это основная причина удаления нерва, независимо, хроническая или острая форма беспокоит пациента. Воспаление тканей пульпы очень сложно поддается консервативному лечению, и даже опытный стоматолог часто вынужден прибегать к такой крайней мере, чтобы свести ущерб к минимуму.

Симптомы пульпита сложно спутать с чем-то еще:

• Острая простреливающая боль, которая внезапно начинается и быстро проходит.
• Неприятные ноющие ощущения по ночам или в состоянии мышечного покоя.
• Повышенная чувствительность эмали к любым раздражителям – перепадам температур, кислой, соленой или сладкой пище.
• При гнойной форме из области пародонта выделяется вязкая белесая жидкость с резким неприятным запахом.

Показания и противопоказания к депульпации зуба

Кроме пульпита, к основным клиническим показаниям относят:

• Воспалительные осложнения после тяжелых форм пародонтита и пародонтоза.
• Скол, перелом или вывих зуба такой степени, что сохранить пульпу не представляется возможным.
• Неправильно проведенное пломбирование каналов, которое вызвало воспаление мягких тканей.
• Киста и гранулема.

Ортопедические показания к депульпированию это:

• Сложный случай установки брекетов или любой несъемной конструкции для исправления прикуса.
• Необходимость обточки опорного зуба под коронку.
• Установка мостовидного протеза.

• Стираемость зубов с риском обнажения пульпы.
• Подготовка к художественной реставрации.

Противопоказания к удалению нерва:

• Туберкулез, ВИЧ, вирусные формы гепатита.
• Любые воспалительные процессы в организме с повышением общей температуры тела, включая ОРЗ и ОРВИ.
• Нарушения свертываемости крови, лейкоз.
• Эпилепсия и прочие неврологические нарушения.
• Аритмия, тахикардия восстановительный период после инфарктов и инсультов.
• Гингивит и стоматит в острой стадии.

Методики операции

Депульпирование зубов имеет несколько видов, в зависимости от показаний:

• Биологическое пульпирование – применяется в срочных случаях, когда произошла травма зуба или намеренное вскрытие коронки. Ткани нерва удаляются, реабилитация занимает несколько дней. Способ не рекомендуется для пациентов старше 35 лет
• Витальная экстрипация – полное удаление пульпы, независимо от диагноза. Проходит в несколько приемов у стоматолога, с установкой и вскрытием временной пломбы.
• Витальная ампутация – частичное извлечение нервно-сосудистого пучка напрямую скальпелем под сильной местной анестезией. Подходит далеко не для всех случаев, особенно если у человека нетипичная система корневых каналов, к которой не подобраться ручным инструментом.
• Девитальная ампутация – аналогично, нерв удаляется не полностью, но с предварительной мумификацией пораженных участков, которые невозможно вылечить медикаментозно. Каналы также должны быть без искривлений, иначе возникает риск рецидива воспаления с непредсказуемыми последствиями.

Как проводится депульпирование зубов?

Независимо от показаний и методики удаления, большинство операций проходит в два этапа, перед которыми обязательно нужно провести санацию полости рта – удалить зубной налет и камень, а также убедиться в отсутствии воспаления в мягких тканях.

Первый прием у стоматолога проходит по следующему алгоритму:

1. Антисептическая обработка и обезболивание несколькими уколами ультракаина.
2. Просверливание бормашиной отверстия для доступа к корневым каналам, удаление отмерших частиц дентина, если обнаружена кариозная полость.
3. Непосредственно ампутация нервно-сосудистого пучка, или закладывание специальной пасты для его умерщвления.
4. Установка временной пломбы.

Дальше пациента отпускают с инструкцией, как нужно следить за чистотой в полости рта. Повторный прием назначается через 1-2 дня, в зависимости от сложности:

1. Временная пломба удаляется.
2. Проводится тщательный повторный осмотр, если отмерших тканей не осталось – каналы прочищаются антисептиком.
3. Ставится постоянная пломба.

Второй пункт может повторяться несколько раз, если у врача возникли трудности. В основном все сводится к физиологии пациента – ровные каналы достаточно прочистить и запломбировать один раз, если есть искривления – потребуется несколько дополнительных посещений.

Возможные осложнения

К сожалению, даже современное оборудование не гарантирует 100% защиту от осложнений. Они возникают, как из-за врачебной ошибки, так и на фоне общей клинической картины. Наибольшее количество жалоб от пациентов приходится на реабилитационный период:

• Если в каналы попало чуть больше пломбировочного материала, чем нужно, это ощущается неприятным давлением при жевании. Терпеть не стоит, лучше сразу пойти обратно в клинику и потребовать гарантийной замены пломбы.
• Если окончания лицевого нерва подходят слишком близко к челюсти некоторое время после анестезии возможно онемение губ и нарушения дикции. Неприятный эффект пройдет сам, ни в коем случае нельзя в этот момент прикладывать холодные компрессы, чтобы не застудить соседние здоровые зубы.
• Если пломба выпала, варианта два – неправильная установка, либо пациент нарушил правила реабилитации – начал грызть твердые продукты, не выдержал 2-3 часа после процедур и т.д. по гарантии пломба меняется только в первом случае.

Профилактика

Избежать удаления пульпы можно только одним способом – строго соблюдать рекомендации врача по уходу за полостью рта и ежедневной гигиене:

• Чистить зубы необходимо минимум дважды в день – утром и вечером. Очень хорошо, если дома или на работе есть ирригатор для ополаскивания после каждого приема пищи.
• Если появился кариес, как можно скорее вылечить его – именно запущенные кариозные поражения чаще всего становятся причинами пульпита.
• Сбалансировать диету – не злоупотреблять только твердой или только мягкой пищей – жевательная нагрузка на зубы должна быть равномерной и умеренно высокой.
• Избегать травм, падений и ударов по лицу – особенно это касается людей, занимающихся активными видами спорта и экстримом.
• Дважды в год посещать стоматолога в рамках планового осмотра.

Депульпирование зубов стоит недешево – это одна из сложных процедур, которая требует не только квалификации врача, но и дорогостоящих препаратов. В среднем, на один зуб нужно рассчитывать до 5000 рублей без учета стоимости обезболивающих ампул.

Популярные вопросы

Больно ли удалять нерв зуба?

Операция всегда проходит под местной анестезией, иногда требуется несколько уколов, чтобы полностью «заморозить» нервные окончания. Пациент может чувствовать небольшой дискомфорт, но основные неприятные ощущения будут притуплены.

У меня болит десна после депульпирования, что делать?

Остаточные болевые ощущения – нормальное явление, и длиться оно может до 72 часов. Если боль не отступает дольше – это повод вернуться в клинику за гарантийным осмотром.

Я могут удалить нерв бесплатно, предъявив полис ОМС?

Да. Это можно сделать в любой муниципальной стоматологии. Отдельно придется покупать только обезболивающие средства – бесплатно их нигде не выдают.

Можно ли удалять пульпу из зуба мудрости?

На сегодняшний день ни одна стоматология не обладает такими техническими средствами, чтобы депульпировать «восьмерку». Они расположены слишком далеко, и врачу крайне неудобно подбираться к ним даже самым продвинутым инструментом. Воспалившуюся пульпу на зубе мудрости либо лечат медикаментозно, либо вырывают проблемный зуб совсем.

Врач удалил нерв, а из десны выделяется белая жидкость – это гной?

Нет, если операция прошла успешно, это не гной, а белковое образование – фибрин, он отвечает за регенерацию кровеносной системы. Скорее всего, «под скальпель» попало несколько капилляров, которые теперь активно восстанавливаются. Через 3-4 дня остатки фибрина полностью выйдут из мягких тканей и больше не побеспокоят.

Читайте также:

  
• Зубы и цвет одежды
  
• Изменить цвет керамических зубов
  
• Ребенок плачет во время кормления зубы
  
• Для сохранения зубов важно есть пищу содержащую
  
• Форма зубных рядов в норме