При полном отсутствии зубов высота верхнего окклюзионного валика во фронтальном участке
Опубликовано: 22.04.2024
При дефектах четвертой группы, т. е. в случаях, когда во рту нет ни одного зуба, так же как и при дефектах третьей группы, нужно определить высоту центральной окклюзии и горизонтальное (мезио-дистальное) положение нижней челюсти.
При построении протетической плоскости принимают во внимание две линии: камперовскую и зрачковую. В области боковых зубов валик формируется параллельно камперовской (носоушной линии), а в области фронтальных зубов — параллельно линии зрачков.
Следовательно, определение центральной окклюзии при дефектах зубного ряда четвертой группы состоит не из двух, как в случае дефектов третьей группы, а из трех моментов: из определения протетической плоскости, высоты центральной окклюзии и центрального положения нижней челюсти. Начинают с определения протетической плоскости.
Для этой цели вводят верхний базис с окклюзионным валиком в полость рта больного и подрезают валик с таким расчетом, чтобы его край был слегка виден из-под губы. Этим устанавливают линию для определения высоты режущих краев фронтальных зубов. Затем приступают к построению протетической плоскости в области жевательных зубов, для чего применяют две линейки,
Одну из них устанавливают на лице по камперовской линии, а другую — на валике. Валик срезают до тех пор, пока обе линейки не становятся параллельными. Затем формируют валик в области фронтальных зубов. Линейку укладывают на валике в области фронтальных зубов и срезают валик до тех пор, пока линейка не станет параллельной зрачковой линии, т. е. горизонтали, соединяющей середины обоих зрачков.
Следующим моментом является определение высоты центральной окклюзии, которое проводится по методике, применяемой в случаях дефектов третьей группы, т. е. по анатомо-физиологическому методу. Определив высоту относительного покоя, подрезают или наращивают нижний валик с таким расчетом, чтобы высота центральной окклюзии была меньше высоты покоя на 1—2 мм. Затем приступают к определению центрального положения челюстей.
Этот этап тоже проводится по методике, указанной для случаев дефектов третьей группы, но проведение его связано с большими трудностями, ибо при дефектах четвертой группы особенно трудно получить смыкание валиков без смещения шаблонов. Для этого нужно добиться одновременного смыкания валиков и одинаково плотного прилегания их по всей поверхности.
Получив в результате корригирования нижнего валика смыкание без смещения шаблонов, вынимают шаблоны из полости рта, охлаждают их в воде и накладывают на модели. При этом проверяют, не раздавлены ли шаблоны. Если края шаблона отстают от модели, то это свидетельствует о неправильном смыкании; в таких случаях необходимо исправить нижний валик повторным корригированием его (срезанием воска) и повторным введением в рот.
Затем вырезают на поверхности верхнего валика четыре неглубоких углубления клиновидной формы, по два с каждой стороны — одно в области моляров, а другое — в области клыков (эти углубления не должны быть параллельны друг другу). Приготовив узенькую восковую полоску, разогревают ее, прикладывают к валику нижнего шаблона и горячим шпателем еще больше размягчают пластинку.
После этих предварительных манипуляций вводят шаблоны в рот и, придерживая верхнюю и нижнюю пластинки большим и указательным пальцами левой руки, предлагают больному прикрыть немного рот и переместить кончик языка кверху и назад и правой рукой доводят нижнюю челюсть до плотного смыкания валиков. Шаблоны вынимают из полости рта, охлаждают и разъединяют в холодной воде. На нижнем валике образуются выступы, соответствующие углублениям, сделанным на верхнем валике.
Затем накладывают шаблоны на модели, складывают последние, срезают валики с вестибулярной и язычной сторон таким образом, чтобы при сомкнутых валиках верхний валик переходил в нижний гладко без шероховатостей, и в последний раз вводят шаблоны с валиками в рот. Если при смыкании валиков переход верхнего валика в нижний так же гладок во рту, как и на моделях, то это убеждает врача в правильном определении центральной окклюзии для протезирования беззубых челюстей.
Метод определения центральной окклюзии восковыми шаблонами с валиками является классическим, и он широко применяется в клинике зубного протезирования.
Однако этот метод имеет недостатки, применение его влечет за собой часто ошибки. Ошибки главным образом связаны с тем, что при резко выраженной атрофии альвеолярного отростка и тем более при полном его отсутствии восковые шаблоны с прикусными валиками не имеют устойчивости на челюстях и смещаются во время манипуляций, связанных с определением горизонтального (центрального) соотношения челюстей. Кроме того, малейшее несоответствие в высоте правой и левой сторон валика или неравномерный нажим пальцев врача на левую или правую его сторону вызывает рефлекторно смещение нижней челюсти в сторону большего давления. Не исключена возможность и деформации восковых валиков под влиянием температуры полости рта.
Наконец, необходимость удержания шаблонов на челюстях руками врача тоже приводит к частым ошибкам.
Для устранения указанных недочетов и достижения более точных результатов в определении центрального соотношения челюстей целесообразно использовать метод фиксации центральной окклюзии при помощи гипсовых блоков.
Этот метод в разных вариантах предложен А. И. Гольдманом, А. X. Топелем и Г. И. Сидоренко. Наиболее эффективным и простым является метод Сидоренко.
- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."
Тест
Тест
Тест
Раздел: «Полные съёмные протезы»
«Клинические и лабораторные этапы изготовления»
Вариант 1.
Выберите один правильный ответ:
1.Ориентиром для расположения переднего участка верхнего окклюзионного валика является
1) линия косметического центра,
3) середина альвеолярного отростка,
4) резцовый сосочек.
2.При полном отсутствии зубов высота верхнего окклюзионного валика во фронтальном участке
3. При полном отсутствии зубов высота нижнего окклюзионного валика во фронтальном участке
4.При полном отсутствии зубов высота окклюзионного валика в области последнего моляра
5.Формирование протетической плоскости проводят на этапе
1) изготовления восковых базисов,
2) конструирования зубных рядов,
3) определения центрального соотношения челюстей,
4) снятия оттисков.
6.Наиболее точный метод определения высоты прикуса
7.Разница величины нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и при центральном соотношении челюстей составляет
8.Фиксацию центрального соотношения челюстей проводит
1) врач-ортопед в полости рта,
2) врач-ортопед на моделях челюстей,
3) зубной техник на моделях в окклюдаторе,
4) зубной техник в полости рта.
9.Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для
1) определения центрального соотношения челюстей,
2) определения высоты прикуса,
3) установки постановочного стекла,
4) постановки верхних фронтальных зубов.
10.Боковым ориентиром для определения протетической плоскости служит линия
11.Жёсткой индивидуальной ложкой получают оттиск
2) функциональный компрессионный,
3) функциональный декомпрессионный,
12.Восковой индивидуальной ложкой получают оттиск
2) функциональный компрессионный,
3) функциональный декомпрессионный,
13.Границы индивидуальной ложки с вестибулярной стороны проходят
1) строго по переходной складке,
2) на 1,5-2,0 мм не доходя до переходной складки,
3) на 1,5-2,0 мм перекрывая переходную складку,
4) по нейтральной зоне.
14.Установку постановочного стекла начинают с фиксации его
1) на окклюзионный валик нижней челюсти,
2) на окклюзионный валик верхней челюсти,
3) на окклюзионные валики верхней и нижней челюсти,
4) на постановочный валик нижней челюсти.
15.Горизонтальным ориентиром для определения протетической плоскости является линия
16.Характер постановки при полном отсутствии зубов определяется
1) высотой прикуса,
2) межчелюстными соотношениями,
3) формой зубных дуг,
17.Анатомическую постановку по стеклу начинают
1) с центральных резцов нижней челюсти,
2) с центральных резцов верхней челюсти,
3) со вторых моляров верхней челюсти,
4) со вторых моляров нижней челюсти.
18.Первый премоляр верхней челюсти в ортогнатическом соотношении касается поверхности стекла
1) только щёчным бугром,
2) только нёбным бугром,
3) щёчным и нёбным буграми.
19.Выше линии улыбки могут быть расположены шейки
1) центральных резцов,
2) боковых резцов,
20. Ниже линии улыбки могут быть расположены шейки
1) центральных резцов,
2) боковых резцов,
Раздел: «Полные съёмные протезы»
«Клинические и лабораторные этапы изготовления»
Вариант 2.
Выберите один правильный ответ:
1.Второй премоляр верхней челюсти в ортогнатическом соотношении касается поверхности стекла
1) только щёчным бугром,
2) только нёбным бугром,
3) щёчным и нёбным буграми,
4) не касается поверхности стекла.
2.Первый моляр верхней челюсти в ортогнатическом соотношении касается поверхности стекла бугром
3. Второй моляр верхней челюсти в ортогнатическом соотношении касается поверхности стекла
1) медиально-щёчным бугром,
2) медиально-нёбным бугром,
3) медиально-щёчным и медиально-нёбным буграми,
4) не касается всеми буграми.
4.Выше линии улыбки могут быть расположены шейки
1) центральных резцов,
2) боковых резцов,
5. Ниже линии улыбки могут быть расположены шейки
1) центральных резцов,
2) боковых резцов,
6.На уровне линии улыбки всегда расположены шейки
1) центральных резцов,
2) боковых резцов,
7.Наибольший дистальный наклон оси зуба по отношению к средней линии имеют зубы верхней челюсти
2) боковые резцы,
3) центральные резцы,
4) первые премоляры.
8.В полном протезировании постановку зубов на нижнюю челюсть в артикуляторе начинают
1) с центральных резцов,
2) со второго премоляра,
3) с первого моляра,
4) со второго моляра.
9.В полном протезировании постановку зубов на нижнюю челюсть в окклюдаторе начинают
1) с центральных резцов,
2) со второго премоляра,
3) с первого моляра,
4) со второго моляра.
10.При умеренно выраженном прогеническом прикусе искусственные зубы устанавливают в соотношении
11.Ошибка, приводящая к занижению прикуса, происходит на этапе
1) определения высоты прикуса,
2) снятия оттисков,
3) шлифовки и полировки протеза,
4) припасовки протеза в полости рта.
12.Целью перебазировки полного съёмного протеза является
1) достижение лучшей фиксации,
2) восстановления жевательной эффективности,
3) утяжеление базиса,
4) утолщение базиса.
13.Сагиттальная окклюзионная кривая Шпее создаётся
1) с косметической целью,
2) для стабилизации протеза,
3) для улучшения фонетики,
4) для улучшения жевательной эффективности.
14.При прогеническом соотношении челюстей
1) укорачивают дугу верхней челюсти,
2) укорачивают дугу нижней челюсти,
3) удлиняют дугу верхней челюсти,
4) удлиняют дугу нижней челюсти.
15.При прогнатическом соотношении челюстей
1) укорачивают дугу верхней челюсти,
2) укорачивают дугу нижней челюсти,
3) удлиняют дугу верхней челюсти,
4) удлиняют дугу нижней челюсти
16.Постановка искусственных зубов по сферической поверхности применяется при соотношении челюстей
17.Причиной появления рвотного рефлекса после наложения полного съёмного протеза является
1) снижение высоты прикуса,
2) завышение высоты прикуса,
3) наличие остаточного мономера в пластмассовом базисе,
4) увеличение толщины дистальной границы базиса.
18.Причиной нарушения дикции после наложения полного съёмного протеза является
1) снижение высоты прикуса,
2) завышение высоты прикуса,
3) неравномерная толщина базиса,
4) неправильная постановка фронтальных зубов.
19.При прогеническом соотношении челюстей укорачивается зубная дуга
1) верхняя - на два первых премоляра,
2) нижняя – на два первых премоляра,
3) верхняя – на два вторых премоляра,
4) нижняя – на два вторых премоляра.
20.При прогнатическом соотношении челюстей укорачивается зубная дуга
1) верхняя - на два первых премоляра,
2) нижняя – на два первых премоляра,
3) верхняя – на два вторых премоляра,
4) нижняя – на два вторых премоляра.
Раздел: «Полные съёмные протезы»
«Клинические и лабораторные этапы изготовления»
Вариант 3.
Выберите один правильный ответ:
1.При прогеническом соотношении челюстей второй моляр касается поверхности стекла
1) медиально-щёчным бугром,
2) медиально-нёбным бугром,
3) дистально-щёчным бугром,
4) не касается стекла.
2.При прогнатическом соотношении челюстей рекомендуется постановка жевательных зубов
2) по типу прямого прикуса,
3) по типу ортогнатического прикуса,
3.При прогеническом соотношении челюстей первый премоляр касается поверхности стекла
1) только щёчным бугром,
2) только нёбным бугром,
3) щёчным и нёбным буграми,
4) не касается стекла.
4.При нависающем скате альвеолярного отростка рекомендована
1) стандартная пришлифовка зубов,
2) перекрёстная постановка зубов,
3) постановка зубов на искусственной десне,
4) постановка на «приточке».
5.При выраженном прогнатическом соотношении челюстей фронтальные зубы рекомендуют устанавливать
1) на «приточке» и с кламмерами по Кемени,
2) на «приточке» с пелотами,
3) на искусственной десне,
4) на искусственной десне с телескопической фиксацией.
6.Ориентир, отмечаемый на постановочном стекле для определения положения фронтальных зубов
1) линия центра альвеолярного отростка,
2) средняя линия модели,
3) вестибулярная поверхность верхнего окклюзионного валика,
7.Конструктивные особенности протеза на беззубую верхнюю челюсть при резко нависающем скате альвеолярного отростка
2) изоляция свинцовой фольгой,
3) уменьшение толщины базиса,
4) укорочение границ протеза.
8.При сильной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти прежнее его расположение определяют по треугольнику
9.Нёбные складки моделируют на протезе верхней челюсти для
1) лучшего пережёвывания пищи,
2) правильного произношения звуков,
3) улучшения фиксации протеза,
4) сокращения срока адаптации к протезу.
10.Оптимальная толщина нёбной части базиса верхнего протеза
11.На этапе проверки конструкции полного съёмного протеза в клинику поступают
1) восковой базис с окклюзионными валиками на гипсовой модели,
2) пластмассовый базис с искусственными зубами,
3) восковой базис с искусственными зубами на гипсовой модели,
4) восковой базис с искусственными зубами на гипсовой модели в окклюдаторе.
12.Проверку конструкции полного пластиночного протеза начинают
1) с определения высоты нижнего отдела лица,
2) с введения протеза в полость рта,
3) с введения протеза в полость рта с искусственными зубами,
4) с оценки изготовления конструкции на гипсовой модели в окклюдаторе.
13.Перебазировку базиса протеза можно провести при
1) линейном переломе базиса,
2) небольшом снижении прикуса,
3)недопрессовке пластмассового «теста»,
4) деформации модели при прессовании.
14.При недостаточно хорошей фиксации полного съёмного протеза, обусловленной удлинёнными границами базиса, необходимо
1) снять оттиск и изготовить новый протез,
2) провести коррекцию краёв протеза,
3) уточнить границы самотвердеющей пластмассой,
4) провести перебазировку протеза.
15.В состоянии относительного физиологического покоя зубные ряды в норме
2) разобщены на 0,5 – 1,0 мм,
3) разобщены на 2 - 4 мм,
4) разобщены на 5 – 7 мм.
16.Для обеспечения оптимальной присасываемости края При полном отсутствии зубов высота нижнего окклюзионного валика во фронтальном участке
17.При полном отсутствии зубов высота окклюзионного валика в области последнего моляра
18.Формирование протетической плоскости проводят на этапе
1) изготовления восковых базисов,
2) конструирования зубных рядов,
3) определения центрального соотношения челюстей,
4) снятия оттисков.
19.Наиболее точный метод определения высоты прикуса
функционального оттиска формируют
1) с помощью пассивных движений рук врача,
2) путём отдавливания слизистой оболочки
3)путём разгружения слизистой оболочки,
4) с применением функциональных проб.
20.В полном протезировании постановку зубов на нижнюю челюсть в артикуляторе начинают
1) с центральных резцов,
2) со второго премоляра,
3) с первого моляра,
4) со второго моляра.
ПО РАЗДЕЛУ «ПОЛНЫЕ СЪЁМНЫЕ ПРОТЕЗЫ»
Выберите номер правильного ответа:
1.При полном отсутствии зубов высота верхнего окклюзионного валика во фронтальном участке
2.При полном отсутствии зубов высота окклюзионного валика в области последнего моляра
3.Формирование протетической плоскости проводят на этапе
1) изготовления восковых базисов,
2) конструирования зубных рядов,
3) определения центрального соотношения челюстей,
4) снятия оттисков.
4.Разница величины нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и при центральном соотношении челюстей составляет
5.Фиксацию центрального соотношения челюстей проводит
1) врач-ортопед в полости рта,
2) врач-ортопед на моделях челюстей,
3) зубной техник на моделях в окклюдаторе,
4) зубной техник в полости рта.
6.Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для
1) определения центрального соотношения челюстей,
2) определения высоты прикуса,
3) установки постановочного стекла,
4) постановки верхних фронтальных зубов.
7.Боковым ориентиром для определения протетической плоскости служит линия
8.Жёсткой индивидуальной ложкой получают оттиск
2) функциональный компрессионный,
3) функциональный декомпрессионный,
9.Границы индивидуальной ложки с вестибулярной стороны проходят
1) строго по переходной складке,
2) на 1,5-2,0 мм не доходя до переходной складки,
3) на 1,5-2,0 мм перекрывая переходную складку,
4) по нейтральной зоне.
10.Установку постановочного стекла начинают с фиксации его
1) на окклюзионный валик нижней челюсти,
2) на окклюзионный валик верхней челюсти,
3) на окклюзионные валики верхней и нижней челюсти,
4) на постановочный валик нижней челюсти.
11.Горизонтальным ориентиром для определения протетической плоскости является линия
12.Характер постановки при полном отсутствии зубов определяется
1) высотой прикуса,
2) межчелюстными соотношениями,
3) формой зубных дуг,
13.Анатомическую постановку по стеклу начинают
1) с центральных резцов нижней челюсти,
2) с центральных резцов верхней челюсти,
3) со вторых моляров верхней челюсти,
4) со вторых моляров нижней челюсти.
14.Первый премоляр верхней челюсти в ортогнатическом соотношении касается поверхности стекла
1) только щёчным бугром,
2) только нёбным бугром,
3) щёчным и нёбным буграми.
15.Выше линии улыбки могут быть расположены шейки
1) центральных резцов,
2) боковых резцов,
16.Критериями качества съёмных протезов при полном отсутствии зубов являются
1) плотное прилегание базиса к тканям протезного ложа
2) высокая степень полировки наружной поверхности базиса протеза
3) высокая степень полировки внутренней поверхности базиса протеза
4) постановка боковых зубов по центру альвеолярного гребня
5) постановка зубов в соответствии с протетической плоскостью
17.Требования, предъявляемые к припасованной индивидуальной оттискной ложке на верхнюю челюсть
1) плотное прилегание к тканям протезного ложа
2) удержание на челюсти при проведении функциональных проб
3) строгое соответствие линии «А»
4) расположение ручки в области резцов
18.Изготовление двухслойного базиса протеза с мягкой подкладкой показано
1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой малоподатливой слизистой
2) при наличии острых костных выступов (экзостозов) на протезном ложе
3) при выраженных альвеолярных отростках с равномерно податливой слизистой оболочкой
4) при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа
19.Методы определения высоты нижнего отдела лица
20.Преимущество пластмассовых искусственных зубов в съёмном протезе перед фарфоровыми зубами проявляется
1) в большей твёрдости
2) в хорошем соединении с базисом
3) в возможности поставить зубы на приточке
4) в возможности поставить зубы при глубоком прикусе
5) в большей цветостойкости
21.Морфологические изменения челюстей после полной утраты зубов
1) увеличение амплитуды и изменение характера движений нижней челюсти
2) атрофия альвеолярных отростков челюстей
3) атрофия тела и ветвей нижней челюсти, искривление суставного отростка, увеличение угла нижней челюсти до 140 градусов
4) атрофия тела верхней челюсти, углубление собачьей ямки
Установите соответствие:
22.Ориентиры для постановки Отметки на восковом валике
1) срединная линия лица а) вертикальная линия,
2) линия клыков соответствующая крылу носа
3) линия улыбки б) линия, соответствующая краю
максимально приподнятой верхней губы
в) вертикальная линия,
делящая лицо на две половины
23.Назначение Вид пластмассы
1) материал для базиса а) моллосил
2) мягкая подкладка б) фторакс
24.Починки съёмного пластиночного протеза при переломе базиса самотвердеющей пластмассой
Последовательность Лабораторные этапы
1 а) расширение линии перелома и создание
2 ретенционных выемок по краям
3 б) отливка гипсовой модели и контрмодели
в) смазывание дихлорэтановым клеем краёв базиса
по линии перелома, сопоставление отломков
г) установление частей протеза на модели
д) обработка, шлифовка, полировка протеза
е) замешивание и укладка пластмассы «Протакрил»
по линии перелома и прижатие протеза
25.Изготовление полных съёмных пластиночных протезов
Лабораторные этапы Последовательность
а) изготовление индивидуальных ложек 1
б) изготовление прикусных шаблонов 2
в) замена восковой композиции на пластмассовую 3
г) получение моделей по анатомическим оттискам 4
д) получение моделей по функциональным оттискам 5
е) загипсовка моделей в окклюдатор, 6
постановка зубов 7
ж) обработка, шлифовка, полировка готовых протезов
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.
При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:
1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
- формирования протетической плоскости;
- определения высоты нижнего отдела лица;
- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.
Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:
• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.
• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.
При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).
Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.
• Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.
• Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.
• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:
• линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;
• линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;
• линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.
Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.
После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).
Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.
На сегодняшний день не существует единой информации о проценте распространенности лиц с полным отсутствием зубов. А.С. Проценко и Е.Г. Свистунова приводят следующие данные: полная потеря зубов наблюдается у 27 % лиц в возрасте 60–70 лет и у 52 % лиц в возрасте 85 лет и старше[1]. Однако данная патология может возникнуть и в раннем возрасте в результате очень редкой и тяжелой аномалии – полной первичной адентии [2].
В настоящее время у пациентов с полным отсутствием зубов возможно восстановить функцию зубочелюстной системы при помощи протезирования полными съемными пластиночными протезами, либо дентальной имплантации. Но в связи с большим перечнем показаний и противопоказаний к дентальной имплантации для лиц пожилого возраста, имеющих различные морфофункциональные изменения в зубочелюстной системе, а также наличие хронических заболеваний, данный метод противопоказан. В результате этого лицам пожилого возраста с полным отсутствием зубов проводится лечение съемными протезами. Несмотря на полную изученность и отработку в клинической практике врача стоматолога-ортопеда по протезированию пациентов с потерей зубов, данный вид протезирования является до сих пор наиболее сложным.
Цель исследования: рассмотреть наиболее возможные ошибки и способы их устранения при лечении пациентов с полным отсутствием зубов.
Материалы и методы исследования
При анализе литературных данных, наблюдении за работой практикующих врачей стоматологов-ортопедов, а также на основе собственного клинического опыта были выявлены наиболее часто встречаемые ошибки при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.
Результаты исследования и их обсуждение
К вопросам по поводу диагностики у лиц с полным отсутствием зубов необходимо подходить особенно тщательно. В результате полной потери зубов альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей атрофируется, так как после удаления зуба на его месте кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, но заполняющей половину объема лунки удаленного зуба. Убыль кости чаще всего бывает неравномерной, так как потеря зубов происходила не в один момент, а постепенно, в течение большого промежутка времени. Однако после образования новой кости в месте удаленного зуба, перестройка в костной ткани не заканчивается, начинает преобладать явление атрофии альвеолярного отростка.
Перед непосредственным протезированием необходимо выяснить характер и состояние кости, выявить места прикрепления мышц, положение переходной складки и объема свода с изменением при проведении проб Гербста [3]. Необходимо обратить внимание на степени подвижности тканей по Люнду, эти данные необходимы для дальнейшего выбора оттискной массы и способа получения функционального оттиска. Чтобы избежать появления ошибок на данном этапе, нужно помнить, что существует 3 вида функциональных оттисков: 1 – разгружающие оттиски: применяются при подвижной, рыхлой слизистой оболочке. При данном виде оттисков целесообразно использовать оттискные материалы с высокой степенью текучести. 2 – компрессионные оттиски используют при малоподвижной истонченной слизистой оболочке, материалы, которые следует использовать, должны быть малотекучими, с высокой степенью вязкости и пластичности. 3 – комбинированные призваны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые слизистые оболочки. При данном виде материалы должны обладать разной степенью текучести, комбинация двух оттискных материалов. Одной из первых ошибок является игнорирование врачом-ортопедом использования индивидуальных ложек, изготовленных на гипсовых моделях челюстей пациента. Использование стандартных оттискных ложек не даёт полной гарантии, что полученный оттиск отобразит правильную анатомическую картину протезного ложа, что в дальнейшем приведёт к изготовлению нефункционального протеза. На этапе получения оттиска также возможны ошибки, при которых не были проведены функциональные пробы – это в дальнейшем может привести к появлению искаженных границ базиса будущего протеза, особенно на линии «А». Немаловажным является соблюдение границ базиса в боковых отделах, наличие щечных тяжей, а также перекрытие челюстных бугров верхней челюсти и позадимолярной области нижней челюсти. Для достижения правильной границы линии «А» и в дальнейшем создания хорошего замыкающего клапана протеза на верхней челюсти на индивидуальную оттискную ложку или по границе мягкого неба укладывают полоску размягченного воска, либо возможно использование А-силиконового материала «Detax. Detaseal function» функционального оформления края ложки (рисунок).
А-силиконовый материал «Detax. Detaseal function»
При этом происходит отдавливание мягких тканей и поднимание небной занавески, вследствие этого четкая граница линии «А». В дальнейшем ошибки возникают с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. На данном этапе возникает больше всего ошибок как со стороны врача, так и зубного техника. С помощью заранее подготовленных по гипсовой модели восковых валиков с прикусными шаблонами вначале врачу необходимо оформить вестибулярную поверхность прикусного шаблона, ссылаясь на положение верхней губы пациента, выраженности носогубных складок. При выпирании валика в вестибулярную сторону верхняя губа напрягается кверху и выступает кпереди, следовательно, уровень протетической плоскости будет изменен. При, наоборот, тонком вестибулярном слое губы будут смещены орально, как бы западать, будут выражены носогубные складки. Если не устранить данную проблему, то могут возникнуть в дальнейшем сложности с постановкой зубов, если быть точнее, с эстетикой улыбки. При наклоне вперед зубы будут значительно выступать из-под губы. Важным моментом является определение положения протетической плоскости. Если протетическая плоскость смещена влево или вправо, то в дальнейшем, во время постановки зубов, зубные ряды будут находиться не на одном уровне. Это приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Часто данная ошибка возникает при определении центральной линии лица по положению уздечки верхней губы. Важно определить положение середины клыков по перпендикулярам, проведенным от наружных краев крыльев носа, а также положение горизонтальной линии – линии улыбки. К ошибкам при последующей постановке зубов относится оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальной поверхности – это предопределяет правильность при постановке фронтальной группы зубов в ортогнатическом соотношении. Чтобы избежать ошибок на данном этапе, требуется правильное оформление прикусного валика во фронтальном участке:
1. При прямом соотношении альвеолярных отростков валики располагаются встык.
2. При ортогнатическом соотношении верхний валик должен немного выступать вперед, в среднем на 1 мм, по отношении к нижнему.
3. При прогеническом соотношении нижней челюсти нижний валик должен выступать на 1–3 мм.
Определение размеров нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: вертикальная коррекция нижнего окклюзионного валика проводится при определении размера нижней трети лица, при этом могут отмечаться завышение или занижение данного размера. Исправить ошибки на данном этапе возможно при помощи разогретой пластинки воска в случае занижения нижней трети лица, а при завышении – снятие слоя воска с валика. Если данная проблема возникла на этапе примерки базисов с искусственными зубами, то необходимо убрать искусственные зубы с восковых базисов и заново определить высоту нижней трети лица и зафиксировать центральное соотношение челюстей.
Следующая задача, при решении которой врач может допустить ошибку – неправильное определение центрального соотношения челюстей. Выявление конкретных причин для решения данной проблемы является спорным моментом. Одни стоматологи считают, что при длительном отсутствии зубов нарушаются нормальные движения нижней челюсти, в результате чего происходит декомпенсация связочного аппарата и в конечном итоге – большая подвижность нижней челюсти и смещение ее вперед. По мнению других, причиной появления ошибок является неодинаковая высота окклюзионных валиков в разных участках, вследствие чего происходит неравномерное их смыкание. Кроме того, при введении в полость рта воскового базиса с окклюзионными валиками пациент воспринимает его как инородное тело и рефлекторно нижняя челюсть устанавливается в непривычное положение. Для того чтобы врачу удалось установить прикусные шаблоны в центральном соотношении, возможно попросить пациента проглотить слюну при слегка запрокинутой назад голове.
Ошибки, с которыми врач может столкнуться при определении центрального соотношения челюстей, могут быть устранены на этапе примерки в полости рта протеза с восковым базисом и искусственными зубами. Их можно условно разделить на 4 случая:
1) фиксация нижней челюсти в переднем или боковом отношении;
2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;
3) раздавливание воскового базиса;
4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из базисов.
В первом случается возможны 2 варианта. Пациент в момент фиксации выдвигает нижнюю челюсть вперед или в сторону, таким образом фиксируется одна из боковых окклюзий. При первом варианте передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними возникает отсутствие контакта между режущими краями, а в боковом отделе происходит смыкание зубов без фиссурно-бугоркового контакта. При втором варианте на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой происходит разобщение зубов, отрезки средних линий, проходящих между верхними и нижними резцами, не совпадают. В этом случае следует снять зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик и вновь определить центральное соотношение челюстей. Второй и третий случаи проявляются в отсутствии фиссурно-бугоркового смыкания, вследствие деформации базисов или их опрокидывания. При этом возможны различные виды контакта искусственных зубов: разобщение фронтальных при смыкании боковых зубов или появление щели между зубами с одной стороны при сохранении бугоркового контакта с другой.
При опрокидывании базиса на верхней челюсти необходимо правильно сформировать протетическую плоскость. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, необходимо вновь определить центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, который накладывается на зубы в области имеющейся щели [4].
Четвертый случай возникает, когда при наложении базиса на челюсть, он может быть смещен в горизонтальной плоскости. При этом варианте характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта. Чтобы решить данную проблему, необходимо снимать с базиса нижней челюсти все зубы, изготавливать окклюзионный валик и вновь определять центральное соотношение челюстей.
Механизм возникновения вышеперечисленных ошибок следующий: во время фиксации челюстей в положении центральной окклюзии при помощи тонкой полоски размягченного воска возникает смещение нижней челюсти вперед. После загипсовки моделей в окклюдатор нижняя модель фиксируется в таком же положении. Смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых отделах, данная особенность отмечается и на модели, в результате чего увеличивается межальвеолярное расстояние в боковых отделах. При постановке зубов техник вынужден увеличивать объем базиса или использовать крупные зубы. При проверке моделей обнаруживают нарушение окклюзионных контактов и образование щели во фронтальном участке. При перемещении нижней челюсти в правильное положение возникает бугорково-бугорковое смыкание в боковых отделах в отличие от фиссурно-бугорковых в окклюдаторе. Такой же механизм отмечается и при смещении нижней челюсти вправо или влево. Неравномерное прилегание окклюзионных валиков может также привести к ошибке. При раннем смыкании валиков во фронтальном отделе базис верхней челюсти в заднем отделе отходит от слизистой оболочки и опускается вниз, или происходит приподнимание базиса нижней челюсти, в результате чего изменяется межальвеолярная высота в боковых отделах и при проверке постановки искусственных зубов определяется значительное перекрытие нижних фронтальных зубов верхними, а в боковых отделах отмечается просвет. Также возможно провести фонетическую и речевую пробы. Пациента с восковым базисом просят произнести звуки в, ф, з, с. При произношении звуков режущие края верхних резцов касаются нижней губы. Таким образом, применение фонетической пробы помогает уточнить правильность постановки верхних зубов.
Если контакт валиков происходит раньше в боковых отделах, то фронтальный отдел базиса опускается вниз или приподнимается вверх нижний базис во фронтальном участке, при этом отмечается пространство между базисом и слизистой оболочкой. В результате деформации валиков, при проверке постановки выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, просвет между фронтальными или боковыми зубами, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов.
Устранение ошибок, связанных со смещением челюстей или восковых базисов возможно на этапе проверки восковой композиции, при этом удаляются боковые зубы, на их место готовятся валики и вновь определяется центральное соотношение челюстей. Рассмотренные виды ошибок не отразятся на здоровье пациента лишь в том случае, если вовремя будут исправлены [5]. Фиксация неправильно изготовленных протезов является грубейшей врачебной ошибкой, корректировать которые впоследствии придется самотвердеющей пластмассой, что нежелательно.
Протезы, имеющие баланс, не подлежат фиксации. Устранение данной ошибки методом перебазировки не рекомендуется, поскольку это может привести к сенсибилизации организма пластмассами акриловой группы и возникновению аллергической реакции. В качестве перебазировки можно использовать мягкую эластическую подкладку на основе силоксановых эластомеров. В качестве подкладки силоксаны обладают хорошей гидрофобностью, отличной совместимостью с тканями протезного ложа. В результате использования у пациентов отмечается хорошая фиксация протеза в полости рта, уменьшение дискомфорта в период адаптации к протезу, а также снижается количество посещений для коррекции протеза [6]. Также для ускорения привыкания к протезированию пациента, подавленного фактом пользования полным съемным протезом, необходимо психологически настроить его, внушая веру в скорую адаптацию к протезированию [7].
Заключение
Таким образом, при анализе литературы и собственного клинического опыта были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Знания о возможных ошибках и способах их исправления помогают врачу в изготовлении качественного съемного протеза, а также в дальнейшем быстрой адаптации пациента к пластиночному протезу, который будет устраивать пациента во всех аспектах.
У многих пациентов, страдающих от полной адентии обеих челюстей долгое время, часто наблюдается прогрессирующая потеря костной ткани, в условиях которой дентальные имплантаты можно установить только в переднем отделе нижней челюсти между ментальными отверстиями. Съемные конструкции протезов, особенно те, которые не поддерживаются зубами, обеспечивают сомнительный уровень стабильности во время функционирования.
При восстановлении окклюзионных схем следует учитывать специфику дизайна протеза: поддерживается ли он собственными зубами или имплантатами, или же полностью ложится на слизистую костного гребня. Площадь поверхности конструкции, влияние атмосферного давления, форма резидуального гребня и особенности его морфологии, наличие ретенционных элементов, механические параметры опоры, а также факторы, способствующие смещению протеза, являются теми критериями, учет которых просто обязателен для обеспечения эффективных результатов стоматологической реабилитации.
Фото 1. Пациент с дефицитом костной ткани, ограничивающим возможность установки имплантатов.
Фото 2. Вид дефицитного гребня верхней челюсти.
Фото 3. Вид резидуального гребня верхней челюсти с адекватной морфологией.
Атмосферное давление
Можно, конечно, спросить: а давление воздуха тут причем? Разница данного параметра на внутренней и внешней частях протеза обеспечивает плотный контакт конструкции со слизистой резидуального гребня. Атмосферное давление величиной 15 фунтов на квадратный дюйм, а не феномен присасывания протеза, является первичным фактором обеспечения ретенции конструкции и адекватности ее функционирования (фото 4).
Фото 4. Влияние атмосферного давления на протез.
Периферийное уплотнение
Периферийное уплотнение протеза является также значимым фактором обеспечения ретенции полных съемных протезов, который предполагает изъятие воздуха из пространства между внутренней поверхностью конструкции и мягкими тканями, покрывающими костные структуры. При попадании воздуха в это пространство протез автоматически теряет ретенцию. Достичь хорошего периферийного уплотнения можно благодаря получению адекватного оттиска, который должен несколько компрессировать область слизистой и обеспечивать точное отображение тканей протезного ложа. Для поддержки подобного уплотнения также не обойтись без слюны, которая играет роль смачивающего агента между двумя разнородными поверхностями.
Площадь поверхности, форма и морфологические особенности резидуального гребня
McGarry и коллеги предложили систему классификации резидуального гребня в условиях полной адентии, которая учитывает разные анатомические условия зубочелюстного аппарата для поддержки съемных протезов. Сложность протезирования возрастает вместе с вертикальной и горизонтальной потерей костной ткани, которые ограничивают возможности для обеспечения разницы в давлении вне протеза и под ним.
Относительная стабильность
Концепция относительной стабильности учитывает особенности движения челюстей и протезов во время актов глотания, речи и жевания. Стратегия лечения должна быть основана на оценке каждой отдельной клинической ситуации с адаптацией соответствующих механических принципов, обеспечивающих стабилизацию протеза на гребне челюсти. Площадь поверхности беззубой верхней челюсти обычно больше аналогичного показателя на нижней, следовательно, и возможностей для стабилизации верхнего съемного протеза намного больше. Специфика топографии гребня нижней челюсти, активность языка и лицевых мышц, напротив, провоцируют относительную нестабильность съемной конструкции на нижней челюсти, в условиях которых, кроме того, довольно сложно расширить границы протеза. Абатменты для имплантатов по типу локаторов значительно улучшают ретенцию съемных конструкций, обеспечивая антиротационную их стабильность (фото 5).
Фото 5. Абатменты-локаторы для стабилизации протеза.
Количество и топография установки имплантатов также влияют на относительную стабильность протеза, таким образом, обеспечивая фиксацию протеза на локаторах хотя бы в переднем отделе, которой можно добиться того, что он будет сохранять свою ретенцию даже в условиях деформации под окклюзионной нагрузкой. Факторы, способствующие смещению протеза, включают: движение мышц в зонах их прикрепления, наличие чрезмерных окклюзионных контактов во время функционирования, активное взаимодействие с языком. Резистентность и ретенция протеза в большей мере определяются объемом вертикальной и горизонтальной редукции тканей, поскольку стабильность конструкций уменьшается при прогрессивной утрате кости.
Жевательный цикл
Чтобы понять какие же силы действуют на протез, важно отделить цикл жевания от акта откусывания пищи. Lundeen и Gibbs визуализировали процесс жевания различных продуктов как вертикальное движение челюстей без контакта зубов до тех пор, пока таковой не восстановиться в дистальном участке. Ударное жевательное движение реализуется латерально к сагиттальной плоскости по каплевидной траектории (фото 6 - 7). Простой способ визуализировать эту картину - наблюдать, как кто-то жует пищу или жевательную резинку.
Фото 6. Схематическое изображение цикла жевания: вид спереди.
Фото 7. Схематическое изображение цикла жевания: вид справа.
Механика рычага
Понимание системы рычагов 1 класса является базовым при проектировании дизайна окклюзионных схем на съемных протезах. У рычага 1 класса присутствует груз и плечо рычага с точкой опоры между ними (фото 8): когда усилие приложено около точки опоры, осуществляется минимальное смещение груза.
Фото 8. Рычаг 1 класса.
Когда усилие прилагается дальше от точки опоры – груз сместить намного проще. Рассмотрим сценарий, при котором резорбция костного гребня нижней челюсти прогрессировала в большей мере в медиальном и нисходящем направлении. Гребень, по своей сути, и есть рычагом, а точки опоры представлены на нем зеленым цветом (фото 9).
Фото 9. Ограниченный контакт в дистальном участке внутри от желтой линии.
Если провести линию вне точки опоры с одной стороны гребня (на фото – оранжевым цветом) и продолжить ее на этой же стороне челюсти (снова минуя точку опоры), то сила, направленная вниз (белая линия), будет проходить как раз по точкам опоры с разных сторон челюсти, смещая вышеспроектированную линию против резидуального гребня. Сила (красная стрелка), приложенная латерально к любой точке опоры, приведет к отрыву линии от точки опоры на противоположной стороне (синяя стрелка). Аналогичная ситуация наблюдается и при резорбции альвеолярного гребня верхней челюсти (фото 10).
Фото 10. Ограниченный контакт в дистальном участке внутри от желтой линии.
Зубы в протезе смоделированы так, чтобы воссоздать лингвальную окклюзионную схему, а также ограничить действие не вертикальных векторов нагрузок при контакте протезов с зубами (фото 11).
Фото 11. Лингвальный тип контакта.
Зубы в дистальных участках сконструированы таким образом, чтобы ограничить контакт верхних лингвальных бугорков с центральными ямками зубов на нижней челюсти. Рассмотрим сценарий на дуге верхней челюсти, когда кость резорбировалась в медиальном и заднем направлениях (фото 12).
Фото 12. Ограничение контакта во фронтальном участке.
Начиная впереди от резидуального гребня, можно продолжить данную линию кзади в направлении к твердому небу, позиционируя рычаг на резидуальном гребне во фронтальном участке. Силы, приложенные впереди рычага, отделяют вышеупомянутую линию от твердого неба, а контакт зубов впереди от рычага, следовательно, смещает протез от области неба. В ситуации с обширной потерей костной ткани в переднем участке контакт между фронтальными зубами способствует смещению протеза на верхней челюсти, особенно при дефицитных вертикальных и горизонтальных параметрах костной ткани. Поэтому подобного контакта следует избегать. Сила, приложенная позади точки опоры при закрытии, напротив, прижимает зубной протез к твердому нёбу. Откусывание пищи предполагает ее разрезание резцами с дальнейшим фронтальным движением зубов, что в принципе независимо от основного жевательного цикла. Пациентам с полными протезами рекомендуется проталкивать пищу более назад, чтобы минимизировать контакт резцов, и сразу перейти к жевательному циклу. Таким образом, удастся избежать смещения протезов на обеих челюстях.
Клинические случаи
На фото 13 изображен случай соотношения гребня по 3 классу со значительной потерей костной ткани на верхней челюсти, как раз напротив нижнего протеза, фиксированного на локаторах. На фото 14 видно, что окклюзионный контакт ограниченный только задними зубами. На фото 15 изображена ситуация с обширной потерей кости на обеих челюстях.
Фото 13. Соотношение челюстей по 3 классу. Резорбированный гребень нижней челюсти с установленными абатмент-локаторами.
Фото 14. Лингвальная окклюзионная схема.
Фото 15. Значительная резорбция верхней челюсти с ороантральным соустьем.
Процедуры синус-лифта и имплантации оказались неуспешными и оставили после себя двустороннее ороантральное соустье. После хирургической ревизии и закрытия сообщения, остаточная морфология гребня оказалась весьма ограниченной (фото 16). Из-за дефицита кости на нижней челюсти, провели ассиметричную установку 5 имплантатов, которые обеспечивали поддержку протеза (фото 17). Соотношение с верхней челюстью соответствовало 3 классу (фото 18).
Фото 16. Хирургическая ревизия сложности резорбции гребня.
Фото 17. Ограниченный контакт бугров (по желтой линии).
Фото 18. Установка имплантатов на нижней челюсти.
Была разработана лингвальная окклюзионная схема для ограничения контакта лингвальных бугров верхних задних зубов с центральными ямками нижних задних зубов, особенно на нижней левой стороне, для стабилизации относительно неустойчивого верхнего протеза (фото 19). Контакта между передними зубами во время вертикального закрытия избегали (фото 20-21).
Фото 19. Лингвальная схема контактов верхних зубов, смещённая от центральных фиссур нижних зубов.
Фото 20. Ограничение контактов до лингвальных бугров на съемном протезе верхней челюсти в области дистальных зубов.
Фото 21. Ограничение контактов до лингвальных бугров на съемном протезе верхней челюсти в области дистальных зубов.
Пациенту было рекомендовано проталкивать пищу назад, чтобы избежать смещения протеза по причине нагрузки спереди – такой прием помогает стабилизировать протез в области твердого неба (фото 22).
Фото 22. Пациенту было рекомендовано проталкивать пищу назад при откусывании.
Резюме
При разработке окклюзионных схем съемных протезов необходимо учитывать критерий обеспечения их относительной стабильности с учетом соотношения зубов-антагонистов. Контакт между дистальными зубами, особенно при значительной резорбции костного гребня, осуществляется в вертикальном направлении по каплевидной траектории движении. Окклюзионный контакт при закрытии рта должен быть ограниченным и смещенным лингвально, чтобы обеспечить максимально возможную стабилизацию конструкций съемных протезов.
Читайте также: