При промывке канала зуба раствор попал в пазуху

Опубликовано: 29.04.2024

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Показания
К кому обратиться?

Техника проведения
Противопоказания к проведению
Последствия после процедуры
Осложнения после процедуры

Чистка каналов зуба – это стоматологическая манипуляция, которая проводится при попадании инфекции в корневые каналы. Эта процедура может иметь разные варианты выполнения в зависимости от диагноза, анатомических особенностей корневых каналов и общесоматического статуса организма. Если вам предстоит данное лечение, нужно быть готовым к тому, что это процесс не является быстрым и чаще всего длится от двух до десяти посещений.

[1], [2], [3]

Показания

Показаниями к проведению чистки каналов зуба являются острые и хронические пульпиты и периодонтиты. Пульпит – это воспаление сосудисто-нервного пучка зуба, который находится в корневых каналах. Данное заболевание может возникнуть как осложнение кариеса или быть результатом травмы зуба. В случае, если произошло осложнение кариозного процесса, инфекция попадает в пульповую камеру, где вскоре возникает воспалительный процесс. Данная ответная реакция организма направлена на уничтожение инфекции в полости зуба. Однако, побочными эффектами тяжелого воспалительного процесса может быть появление гноя в полости пульпы. Гнойный экссудат распространяется в окружающие твердые ткани, а также, может проникнуть за верхушку корневого канала. В этом случае речь уже идет о периодонтите, который также сопровождается выделением гнойного содержимого. При наличии воспалительного процесса в тканях периодонта чистка каналов зуба крайне необходима. И если вовремя не обратиться за помощью, то заболевание может приобрести хронический характер.

Травма зуба хоть и не является инфекционным процессом, как предыдущие заболевания, однако после нее также может понадобиться чистка каналов зуба. При нарушении целостности структур зуба патогенные микроорганизмы проникают в ткани пульпы через поврежденные участки твердых тканей и провоцируют возникновение воспалительных процессов. Также фактором попадания инфекции служит нарушение метаболизма в поврежденных дентальных структурах. Дело в том, что при травме периодонта возникает его повреждение, что нарушает стабильность обмена веществ. Таким образом, организм пытается компенсировать данные сбои в работе периодонта, что вызывает ослабление факторов защиты. Это приводит к тому, что присутствующая рядом инфекция начинает вести активную жизнедеятельность и распространяться в соседние области.

[4], [5], [6], [7], [8]

К кому обратиться?

Техника проведения чистки каналов зуба

Техника проведения чистки каналов представляет собой ряд последовательных манипуляций, при выполнении которых используется эндодонтический инструментарий. После удаления пораженных тканей зуба врач приступает к извлечению пульпы и очищению корневых каналов от остатков пораженных тканей. Перед каждой манипуляцией важно промывать полость зуба растворами антисептиков для уменьшения распространения инфекции. Следующий этап – это очищение стенок каналов режущими инструментами, которые удаляют инфицированный дентин и придают каналу нужную форму. Правильный изгиб и конусность корневого канала играют важную роль на стадии пломбирования. После механической инструментации следует обработка коневых каналов агрессивными антисептиками, высушивание каналов и их пломбирование. На ключевых этапах лечения стоматолог должен контролировать положение инструмента в канале при помощи апекслокатора или рентгена. Апекслокатор – это прибор, который показывает расположение инструмента в корневом канале. Данный момент очень важен, так как без визуального контроля есть риск продвижения режущего инструмента за верхушку корня, а при лечении периодонтита существует вероятность выведения материала за апикальное отверстие (верхушку корня).

Открытый зуб после чистки каналов

После проведения вышеописанных манипуляций дальнейший терапевтический план может быть разным. Если лечение проводилось по поводу пульпита, то после чистки корневых каналов их, как правило, пломбируют и выполняют реставрацию зуба. Что касается пломбирования каналов, то данная манипуляция может проводиться по различным методикам. Иногда применяются пломбировочные материалы без каких-либо опорных конструкций. Если же зуб требует более надежной реставрации, то могут быть использованы комбинации композитов и штифтов. В случае, если коронка зуба сильно разрушена, предлагается поставить цельнолитую металлическую вкладку (внутриканальный микропротез, на который устанавливается коронка) Если лечение проводилось по поводу периодонта, тактика лечения будет совершенно иной. После проведения чистки каналы оставляют на 1-2 дня открытыми для создания оттока гнойного содержимого. Извлечение гноя ускоряется благодаря полосканиям, которые регулярно выполняет пациент. На время еды открытый зуб рекомендуют закрывать ватным шариком, а после еды – активно полоскать теплыми антисептическими растворами. И только после стихания симптоматики периодонтита приступают к временному, а потом и к постоянному пломбированию каналов.

Чистка каналов в зубе мудрости

Чистка каналов в зубе мудрости проводится по стандартным правилам, однако существует ряд сложностей в выполнении поставленной задачи. Корневые каналы в зубе мудрости часто имеют множество ответвлений и сами по себе очень искривлены, что затрудняет проведение их механической обработки. Также зубы мудрости могут быть наклонены в разные стороны, что создает сложные условия для работы с их корневыми каналами. Большие тяжи слизистой оболочки и невозможность широкого открывания рта мешают врачу в работе с этими зубами. Помимо перечисленных нюансов следует помнить и о том, что корневая система восьмых зубов часто проходит в нижнечелюстном канале. Это канал в кости нижней челюсти, который содержит нижнечелюстной нерв. Он иннервирует все зубы нижней челюсти, а также некоторые участки кожи лица, слизистую оболочку десны, мышцы и язык. Повреждение этого нерва влечет за собой нарушение иннервации этих областей, а при лечении каналов зуба мудрости такая опасность существует.

Несмотря на все описанные неприятности, с которыми сталкивается врач при лечении корневых каналов зубов мудрости, провести качественное их лечение вполне возможно. Для этого врач должен обладать теоретическими знаниями, практическим опытом и необходимым набором качественных инструментов.

[9]

Удаление нерва зуба и чистка каналов

Для проведения качественного лечения пульпита доктору необходимо удалить нерв и провести чистку каналов зуба. Это необходимо для ликвидации инфекционного воспалительного процесса. Перед тем как начать лечение, врач принимает решение о выборе метода лечения. Среди них выделяют витальный и девитальный методы. Суть первого метода заключается в том, что пульпа (нерв) удаляется живой. Предварительно проводят медикаментозную подготовку, анестезию в области больного зуба. Затем выполняют удаление нерва зуба и чистку корневых каналов. Второй метод представляет собой удаление пульпы с предварительной девитализацией. Данный способ является более длительным и включает в себя ряд посещений. В начале лечения в зубе оставляют девитализирующее вещество (мышьяк или параформальдегид) и после определенного времени (от 2 до 7 дней) проводят удаление нерва. В современной стоматологии чаще всего применяется первый метод благодаря его быстроте и меньшей болезненности.

Противопоказания к проведению

Абсолютных противопоказаний к чистке корневых каналов не существует. Имеются лишь противопоказания к конкретным методам лечения пульпита, а именно к витальному способу. В первую очередь речь идет о тяжелых стадиях общесоматических патологий (например, гипертоническая болезнь 2-3 степени, некомпенсированный сахарный диабет, гепатиты и др.). Также в эту группу следует отнести аллергические реакции на анестетики, так как в этом случае невозможно выполнить обезболивание зуба.

В случае нестабильного психического состояния или психических заболеваний не рекомендуется проводить лечение витальным методом. В случае тяжелых патологий нервной системы может понадобиться лечение под наркозом.

Одной из основных причин, по которой не используют этот вид терапии – это анатомические особенности строения каналов. Если они имеют искривленную форму, то обработать такой канал будет очень сложно. Ваш врач всегда должен понимать, сможет ли он качественно выполнить лечение данного зуба. Если оставить обрывки нерва в канале или же не полностью провести пломбирование каналов, то есть вероятность возникновения различных осложнений.

Часто витальный метод не применяется у людей пожилого возраста. Чаще всего это связано с тем, что анестетики содержат сосудосуживающие вещества. При неустойчивости сердечно-сосудистой системы пожилых людей обезболивающие вещества могут нанести серьезный урон организму.

Как утверждалось выше, все перечисленные противопоказания являются лишь относительными. Это связано с тем, что в современной стоматологии существуют гипоаллергенные формы анестетиков, препараты с минимальной дозой сосудосуживающих веществ. Также создание комфортных условия для пациента, работа врача с ассистентом позволяют выполнить все манипуляции максимально быстро и эффективно.

[10], [11], [12], [13], [14]

Последствия после процедуры

Боль в зубе после чистки каналов может свидетельствовать о многих состояниях. Самое часто встречаемое – это осложнение заболевания, по поводу которого проводилось лечение. Неправильно пролеченный пульпит может перейти в периодонтит, а острый периодонтит – в хроническую форму.

Почему болит зуб после чистки каналов?

При лечении пульпита очень важно, чтобы за верхушку корневого канала не выводились пораженные ткани, агрессивные антисептические растворы и другие вещества. Ввиду того, что канал в области верхушки очень сильно сужается, просвет между ним и периодонтальной щелью остается очень маленьким. Он имеет название верхушечное отверстие. Если стоматолог его расширит, то проведенное лечение может оказаться неэффективным, так как воспалительный процесс перейдет на ткани периодонта.

Если же было проведено лечение острого периодонтита или пульпита, то через некоторое время может возникнуть хронический периодонтит. Причины данных исходов не всегда ясны, иногда это банальное переохлаждение и снижение защитных сил организма. В некоторых случаях причиной становится повышенная нагрузка на зуб. А иногда осложнения возникают в связи с неполным удалением инфекции из каналов. Независимо от причины осложнения необходимо сразу же обратиться к специалисту, который сможет остановить распространение воспалительного процесса.

Если после чистки каналов зуб болит при надавливании на него или на десну, это может говорить о развитии периодонтита или рецидива хронического заболевания. При периодонтите гнойный экссудат накапливается в периодонтальной щели и оказывает давление на зуб. Симптоматически это может проявляться как чувство «выросшего зуба». При этом будет наблюдаться постоянная пульсирующая боль, особенно при накусывании на этот зуб.

В случае, если возникает боль при надавливании на десну возле ранее леченого зуба, то чаще всего причиной является хронический периодонтит, либо пародонтит. При хроническом периодонтите большое количество гноя накапливается в периодонте, что заставляет его искать пути выхода. Как правило, гной движется в направлении десны со стороны губ и щек. Это объясняется тем, что кость лунки с щечной стороны более тонкая, чем с небной. Поэтому гной проделывает канал в кости и десне, «разъедая» твердые и мягкие ткани. Данный процесс сопровождается покраснением десны, резкой болью при дотрагивании к ней. В результате выхода гноя на десне образуется небольшое отверстие (свищ), через которое содержимое вытекает в полость рта. Наличие свища является одни из самых наглядных признаков обострения хронического периодонтита.

Иногда причиной боли при надавливании на десну в области леченого зуба является пародонтит. Пародонтит – это воспаление связки зуба, при прогрессировании которого разрушается кость вокруг зуба. В результате данного хронического процесса зуб постепенно начинает расшатываться и со временем выпадает. В этом случае для подтверждения диагноза нужно сделать рентген-снимок, а также ряд исследований, которые выполняются в условиях стоматологической клиники.

[15], [16], [17], [18]

Сколько зуб болит после чистки каналов?

После проведения чистки каналов зуба не должно быть ярко выраженной боли. Могут наблюдаться неприятные ощущения в зубе, незначительное покалывание, зуб может быть гиперчувствительным. Чувствительность при накусывании на леченый зуб до двух-трех недель считается нормой. Это связано с тем, что после удаления нерва, часть нервных волокон остается за верхушечным отверстием. В связи с недавним лечением оставшиеся нервы находятся в стрессовом и раздраженном состоянии. Поэтому даже незначительная жевательная нагрузка, употребление горячей и холодной пищи, может провоцировать неприятные ощущения. Однако, стоит быть внимательным к своему организму! Если боль постоянная, пульсирующая, рвущая, длительность которой больше двух недель – это явный повод для обращения к специалисту.

Полное удаление бактерий и бактериальных токсинов в ходе механической и медикаментозной обработки системы корневых каналов является ключевым фактором для достижения успеха эндодонтического лечения. Использование лишь принципов механической обработки, как правило, оказывается недостаточным для того, чтобы очистить все ответвления и анатомические вариации каналов, и одна треть их длины остается нетронутой, даже несмотря на все передовые технологии в области эндодонтического инструментария. Таким образом, логично, что механическая обработка должна всегда сопровождаться химически активной ирригацией антибактериальными растворами. Механические эффекты орошения состоят в удалении микроорганизмов и биопленки, дентинного дебриса, ткани пульпы и продуктов инструментального препарирования, в то время как химическое действие направлено на растворение остатков мягких тканей и смазанного слоя, а также на ликвидацию бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Химических эффектов ирригации возможно достичь лишь при использовании химически активных веществ.

Гипохлорит натрия (NaOCl) на сегодняшний день является наиболее распространенным ирригационным раствором, так как соответствует большинству требуемых критериев. В современной стоматологической практике для ирригации корневых каналов используются различные концентрации NaOCl: от 0,5% до 6%. Антибактериальный эффект и функции растворителя NaOCl проявляются быстрее при более высоких концентрациях. Известно что 5,25% раствор NaOCl достаточно эффективен, для того чтобы ликвидировать бактерии, обычно присутствующие в канале, однако эта же концентрация является довольно токсичной и провоцирующей раздражение. 0,5% концентрации раствора NaOCl достаточно, чтобы растворить некротические ткани, но такая концентрация, напротив, неэффективна в отношении Staphylococcus aureus. Токсичность NaOCl обусловлена высокой щелочностью раствора (рН 10.8-12.9) и его гипертоничностью. Данные характеристики вызывают окисление протеин-липидных мембраны, некроз и гемолиз, вплоть до образования язв при попадании на кожу. Среди возможных осложнений при использовании гипохлорита натрия следует отметить изменение цвета тканей, травмирование глаз при контакте с раствором, возможные заапикальные экструзии ирриганта, возникновение эмфиземы и аллергических реакций.

Заапикальные экструзии ирриганта происходят в случаях чрезмерного давления при промывании раствором или при заклинивании ирригационной иглы в корневом канале во время эндодонтической обработки. Выведения гипохлорита за верхушку чаще всего происходит в зубах с большим апикальным отверстием или при отсутствии апикального сужения вследствие резорбции корня. Общие симптомы в таком случае таковы: боль, отеки, кровоподтеки, кровотечение и аллергические реакции.

Цель данной статьи состоит в описании разрушительного воздействия раствора NaOCl на мягкие ткани после его экструзии при эндодонтическом лечении и анализе причин такого негативного воздействия с помощью дентальной объемной томографии (dental volumetric tomography - DVT).

Клинический случай

56-летняя пациентка с ничем не примечательной историей болезни обратилась в клинику с жалобами на отек, кровоподтек и боль на левой стороне лица. Из анамнеза стало известно о повторном эндодонтическом лечении верхнего первого левого премоляра, которое проводилось 10 дней назад, и за которым следовало второе посещение к тому же врачу на следующий день. В ходе первого визита пациентка почувствовала легкий отек, который исчез спонтанно через несколько часов после приема. На втором посещении лечение пришлось прекратить из-за сильной боли и кровотечения, возникшего из корневого канала во время ирригации. Для предотвращения кровотечения использовали лишь ватный тампон, размещенный в полости корневого канала, без каких-либо иных дополнительных средств. Было назначено еще одно посещение для завершения лечения. Несколько часов после процедуры пациентка заметила припухлость в области щеки, но не связалась со своим доктором по этому поводу. Тем не менее, отек на лице значительно усугубился в течение последующих 24 часов, и стоматолог общего приема направил пациентку на обследование в нашу клинику.

Примерно через 48 часов после инцидента при внеротовом обследовании был выявлен значительный отек мягких тканей, проходящий от левой подглазничной области к краю нижней челюсти. Также наблюдались кровоподтек в подглазничной области и незначительное посинение около носогубной складки (фото 1). При обследовании полости рта не было идентифицировано никаких признаков изъязвления слизистой, как и признаков некроза. Проблемный зуб, который подвергался лечению, был чувствителен к вертикальной и горизонтальной перкуссии. На ортопантомограмме были обнаружены признаки предыдущего эндодонтического лечения с просветлением в области верхушки корня (фото 2).

Фото 1: Подглазничный кровоподтек и незначительное посинение в области носогубной складки.

Фото 2: Ортопантомограмма, на которой были обнаружены признаки предыдущего эндодонтического лечения и просветление в области верхушки корня.

Полость корневых каналов промыли физиологическим раствором и восстановили зуб с помощью материалов для временного пломбирования. Чтобы предотвратить риск инфекции, в течение трех дней внутримышечно пациентке вводили клиндамицин (600 мг дважды в день), и также назначили ибупрофен (400 мг) для купирования боли, который она принимали по мере необходимости. Экстренное наружное использование холодных компрессов в первый день сменили на теплые компрессы во второй день для лечения отека. На первом повторном визите отмечалось увеличение кровоподтека, хотя припухлость значительно уменьшилась (фото 3). Отек и кровоподтек постепенно исчезали в течение всего периода наблюдения, а на 10 день после процедуры у пациентки исчезли все беспокоившие ее симптомы (фото 4). Для оценки соотношения между зубом, альвеолярным отростком и верхнечелюстной пазухой была проведена дентальная объемная томография (dental volumetric tomography - DVT) (NewTom 3G, QR SRL, Верона, Италия). На DVT-изображении было обнаружено, что апекс щечного корня перфорирует кортикальную пластинку верхнечелюстной кости, создавая, таким образом, свободный путь для проникновения ирригационного раствора в мягкие ткани (фото 5 (а) и фото 5 (б)). Через 10 дней симптомы полностью исчезли. В то же время в корневой канал наложили повязку с гидроксидом кальция. Во время заключительного посещения примерно через 4 недели после предыдущей процедуры корневые каналы запломбировали материалом AH Plus (Dentsply Maillefer) и гуттаперчей (фото 6).

Фото 3: Увеличение кровоподтека при повторном визите.

Фото 4: Отсутствие симптомов через 10 дней после инцидента.

Фото 5: (а) Изображение 3D и (б) коронарный вид DVT показали, что верхушка щечного канала перфорирует кортикальную пластинку верхней челюсти.

Фото 6: Рентгенограмма приблизительно через 4 недели после пломбирования корневых каналов.

Обсуждение

Эффективная ирригация при химико-инструментальной обработке корневых каналов играет решающую роль для будущего успеха эндодонтического лечения. Ирригация с использованием NaOCl позволяет удалить биопленку и устраняет большинство патогенных микроорганизмов, благодаря окислительным, гидролитическим и осмотическим свойствам гипохлорита. Тем не менее, высокие концентрации NaOCl могут привести к серьезным повреждениям тканей. Точное определение рабочей длины эндодонтических инструментов имеет решающее значение для предотвращения подобных нежелательных последствий. Для этого следует пользоваться преимуществами рентгенографии как на этапах работы, так и на этапах диагностики. Использование апекс-локаторов в свою очередь только способствует точности определения рабочей длины. С целью снижения риска возникновения осложнений также следует пользоваться стопперами на ирригационных иглах, применять низкое давление при ирригации, перемещать иглу взад-вперед в процессе промывания канала, использовать латерально-перфорированные эндодонтические иглы, а также низкие концентрации раствора NaOCl в процессе лечения.

В случае апикальной экструзии ирриганта пациент, как правило, ощущает приступ внезапной и сильной боли, после чего могут возникнуть припухлости, гематомы и кровоподтеки. Экструзию в полость верхнечелюстной пазухи можно заподозрить в случае, когда пациент жалуется на привкус хлора, а также на раздражение горла. В процессе разрушения тканей сильная боль сменяется чувством постоянного дискомфорта. Образование апикального абсцесса вызвано выведением контаминированного материала и NaOCl в область периапикальных тканей. Некроз слизистой и долгосрочные парестезии также являются возможными осложнениями. Связь между количеством или концентрацией раствора гипохлорита, выведенного за верхушку корня, и тяжестью поражения мягких тканей до сих пор не доказана. С другой стороны, отек и кровоподтеки возникают из-за тесного контакта сосудистых структур и области апикальной экструзии раствора. Даже если начальное кровотечение прекращается, площадь кровоподтеков продолжает увеличиваться за счет увеличения непрерывного интерстициального отека. В данном случае увеличение кровоподтека при первом контрольном назначении можно объяснить именно вышеизложенным фактом.

В случае заапикальной экструзии NaOCl для облегчения болевых ощущений нужно провести местную анестезию и обильно промыть каналы с помощью физиологического раствора. Также должны быть предприняты меры для того, чтобы успокоить пациента и убедить его или ее в том, что данное осложнение поддается простому лечению. Приоритет в лечении нужно отдать купированию боли, уменьшению отека и предотвращению возможного вторичного инфицирования. Пациенту нужно назначить холодные компрессы в течение первых нескольких дней, после чего заменить их на теплые для рассасывания отека мягких тканей и ликвидации гематомы. Анальгетики следует назначать для послеоперационного купирования боли. Экструзия бактерий и бактериальных токсинов вместе с NaOCl в периапикальные ткани, кроме некроза подкожной клетчатки, может вызвать также вторичную инфекцию. Поэтому назначение соответствующих антибиотиков является очень важным аспектом. Для профилактики аллергических реакций можно назначить антигистаминные препараты.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено только в некоторых случаях, в зависимости от уровня повреждения тканей и ответной реакции на проводимое лечение. Целью хирургического вмешательства является декомпрессия отека, достижение легкого дренажа, а также улучшение общего прогноза лечения. Гематома, как и область инфицирования, могут быть не ограничены пределами четких анатомических границ, поскольку NaOCl вызывает прогрессирующий лизис тканей и распространяется в свободной плоскости. Большинство пациентов испытывают облегчение через несколько дней после возникновения отека, кровоподтека, гематомы, паралича или редкого вторичного инфицирования. Долгосрочные парестезии, шрамы и эстетические дефекты могут возникнуть лишь в некоторых случаях. Есть данные и о неврологических повреждениях в связи с экструзией NaOCl в окружающие мягкие ткани. В данном клиническом случае не наблюдалось ни остаточных дефектов тканей, ни неврологических нарушений.

Большинство случаев выведения NaOCl за верхушку корня возникают вследствие неправильного определения рабочей длины инструмента, чрезмерного расширения апикального отверстия, боковых перфораций, заклинивания иглы в корневом канале или же вертикальных переломов корня. Деструкция альвеолярной кости в периапикальной области из-за присутствующих хронических инфекций, как и использование высокого давления во время инъекции только способствуют процессу экструзии NaOCl-ирриганта в окружающие мягкие ткани. В ходе анализа 23 случаев определено, что 18 пациентов были женщинами, а остальные 5 – мужчинами, 20 инцидентов случилось на верхней челюсти, и только 3 на нижней. Это можно объяснить тем, что зубы нижней челюсти расположены в центре более плотной кортикальной кости по сравнению с верхними зубами. Тонкий слой кортикальной пластинки внешне ограничивает область щечного корня премоляра верхней челюсти и остальных коренных зубов. Таким образом, зубы верхней челюсти более предрасположены к экструзии NaOCl в окружающие мягкие ткани по сравнению с зубами нижней челюсти. Behrents и коллеги также сообщили, что экструзия гипохлорита натрия возможна и при обработке корней второго премоляра верхней челюсти. На изображениях конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) видно, что в данном клиническом случае верхушка щечного корня перфорировала кость верхней челюсти. Также в данном случае изображения DVT продемонстрировали, что существующая ранее периапикальная хроническая инфекция, как и перфорация верхнечелюстной кости верхушкой щечного корня, способствовали экструзии NaOCl. Кроме того, более чем вероятно, что врач применял избыточное давление при манипуляциях с ирригационной иглой или же иглу заклинивало в корневом канале, что также негативно повлияло на будущий прогноз неадекватной обработки канала. Более того, следует помнить, что в сомнительных случаях начальная томография может помочь определить возможные факторы риска, способствующие экструзии NaOCl.

Некоторые пациенты могут быть более чувствительны к NaOCl, чем другие. Этот аспект следует принимать во внимание еще во время сбора анамнеза. Пациент до начала лечения должен быть опрошен относительно любого дискомфорта, вызванного NaOCl, используемого в быту в процессе отбеливания или хлором при занятиях в бассейне. Если в анамнезе присутствует чувствительность к ирриганту, использования NaOCl следует избежать, или же доказать, что чувствительности относительно гипохлорита на самом деле не существует. Дерматологические тесты для определения чувствительности к NaOCl доступны с целью применения врачами-стоматологами. Если проведение сенситивного тестирования является невозможным и в анамнезе присутствуют факты чувствительности к ионам гипохлорита, для проведения терапии следует использовать ирриганты на основе хлоргексидина или этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).

Zhu и коллеги в своем обзоре указали на то, что появление кровоподтека после экструзии NaOCl соответствует ходу поверхностной венозной сосудистой сетки. Таким образом, проявление экхимоза в подглазничной области в данном случае было предвиденным, учитывая вышеприведенный факт. Степень кровоподтека определяется рядом факторов, среди которых количество и концентрация NaOCl, поступающего в венозный комплекс, и специфическая топография венозных элементов и смежных мягких тканей.

После анализа литературы становится очевидным то, что количество данных об экструзии NaOCl весьма ограничено, несмотря на то, что, согласно данным Behrents и коллег, миллионы процедур эндодонтической терапии с использованием NaOCl в качестве ирриганта выполняются в течение одного года. Авторы связывают такую несоответственность с рядом условий, которые предрасполагают к образованию кровоподтека после выведения NaOCl за верхушку корня. Во первых, апикальное отверстие причинного зуба должно быть открытым в области периапикальных тканей. Также должны существовать анатомические предрасположения для дренажа NaOCl непосредственно в систему передних вен лица, что приведет к подкожному кровотечению. Давление, создаваемое ирригантом в апикальной области, должно превышать уровень венозного давления в поверхностных венах шеи для проникновения в них раствора гипохлорита. Эти факторы нужно учитывать в ходе эндодонтической терапии, чтобы предотвратить серьезные повреждения, вызываемые экструзией NaOCl.

Экструзия NaOCl может вызвать целый ряд проблем: от изменения цвета одежды при попадании на нее до серьезных осложнений, требующих хирургического вмешательства. Тщательное внимание к деталям и следование алгоритму правильной ирригации являются ключевыми факторами для предотвращения неожиданных и неприятных случаев во время обработки каналов. Шприцы, как и контейнеры, содержащие гипохлорит натрия, должны быть маркированы с целью профилактики случайных инъекций NaOCl в мягкие ткани вместо раствора анестетика. Еще лучше, чтобы картриджи для анестетиков никогда не наполняли ирригационными растворами. В любом случае экструзии NaOCl в перирадикулярную область нужно принять меры, чтобы успокоить пациента и обеспечить соответствующее лечение для купирования боли. Целесообразно использовать передовые методы воспроизведения изображений, которые позволяют трехмерно визуализировать зону поражения и помогают выявить истинную причину инцидента.

Авторы: Elif Delve BaGer Can, Meric KarapJnar KazandaL, Rabia Figen Kaptan

Проблема: женщина обратилась в Семейный стоматологический центр «Диал-Дент» с жалобой на ноющую боль в области верхнего зуба, чувство распирания над зубом, тяжести, заложенность носа с этой стороны, недавно присоединилась боль при накусывании на зуб. Зуб лечили давно в другой клинике. Проведенная комплексная диагностика показала периодонтит (воспаление вокруг корней зуба), абсцесс у корня зуба (острое гнойное воспаление кости челюсти), правосторонний гайморит (воспаление в гайморовой пазухе).

Решение: проведено совместное лечение пациентки стоматологом-эндодонтистом (лечение каналов зуба под микроскопом) и ЛОРом (лечение гайморита). Лечение принесло облегчение, устранив все неприятные симптомы. Отдаленные результаты через 3,5 года – полное восстановление костной ткани вокруг корней зуба, отсутствие признаков воспаления в гайморовой пазухе, отличное самочувствие пациентки.

Консультация специалистов «Диал-Дент»

Так как основной жалобой пациентки была боль в зубе (постоянная ноющая боль и усиление боли при накусывании на зуб), диагностику проводил стоматолог-эндодонтист. Выслушав жалобы и осмотрев пациентку, врач направила женщину на компьютерную томографию зубов, чтобы увидеть состояние каналов проблемного зуба со всех сторон и состояние кости челюсти.

По результатам компьютерной томографии зубов выявлено воспаление у корней проблемного зуба (периодонтит), расплавление костной ткани челюсти (абсцесс) в зоне больного зуба, утолщение слизистой оболочки гайморовой пазухи.

По словам пациентки данный зуб ранее лечили в другой клинике. На компьютерной томограмме видно, что каналы запломбированы неудовлетворительно. Из-за того, что после лечения зуба в каналах остались органические остатки, началось воспаление, которое распространилось на ткани вокруг корней. То есть неправильное лечение каналов зуба, выполненное в другой клинике, привело к развитию воспаления у корней (апикального периодонтита).

О периодонтите свидетельствовали ноющие боли, чувство распирания и тяжести в области проблемного зуба. Так как лечения не проводилось (пациентка не обращалась к стоматологу, так как не знала, что что-то надо делать, ведь зуб уже лечили), воспалительный процесс постепенно усиливался, перейдя на слизистую гайморовой пазухи и вызвав ее воспаление (гайморит). Дальнейшее развитие воспаления привело к расплавлению костной ткани (абсцессу) и боль усилилась, появилась боль при накусывании на зуб.

Для решения вопроса с гайморовой пазухой в процессе консультации в кабинет стоматолога был приглашен ЛОР-врач А.В. Архандеев. Проанализировав компьютерную томограмму ЛОР заключил, что воспаление гайморовой пазухи возникло именно из-за воспаления у корней зуба (что носит название одонтогенный гайморит). Было назначено лечение гайморита. Однако лечение гайморита должно проходить одновременно с лечением каналов зуба, иначе, не устранив причину воспаления, не удастся полностью устранить гайморит.

Комментарий главного врача клиники «Диал-Дент» С.В. Цукора: «Большим преимуществом «Диал-Дент» является то, что в клинике работает ЛОР-врач. Благодаря этому сложные междисциплинарные патологии разбираются быстро и эффективно, при этом пациент не тратит лишнего времени на поиски нужного врача и перемещение между клиниками, все нужные специалисты находятся в одном месте».

Лечение периодонтита

Стоматолог-эндодонтист объяснил пациентке, что для прекращения воспаления необходимо устранить его причину – то есть устранить инфекцию в каналах зуба. Перелечивание каналов зуба будет проводиться под микроскопом, что позволяет лучше очистить каналы, увидеть ответвления по ходу каналов.

Комментарий стоматолога-эндодонтиста Т.И. Матиенко: «При развитии периодонтита с абсцессом чаще всего предлагают удалить зуб, но мы в клинике стараемся спасти зуб, именно поэтому лечение проводится под микроскопом, что повышает качество лечения и помогает увидеть многие проблемы (узкие каналы, разветвления каналов, остатки органики на стенках каналов и т.п.), которые не видны невооруженным взглядом. Решение о выборе тактики лечения принимается очень взвешенно, после тщательного анализа компьютерной томограммы. Не все зубы можно спасти перелечиванием. Иногда я рекомендую удалить зуб, так как по некоторым признакам, видимым на компьютерной томограмме, его лечение не будет эффективным."

Для лечения периодонтита каналы были распломбированы, прочищены специальными эндодонтическими инструментами, промыты лекарственными растворами и просушены. В каналы помещена лечебная паста, для полного подавления инфекции внутри зуба и окружающих тканях. Через 3 недели процесс промывания, просушивания и закладки лекарства повторили. Еще через 3 недели пациентка не испытывала никаких неприятных ощущений ни в области зуба, ни в области гайморовой пазухи, поэтому каналы опять промыли просушили и герметично запломбировали горячей гуттаперчей, которая хорошо проникает во все ответвления и изгибы каналов.

Длительность каждого визита около 1,5-2 часов, так как лечение каналов требует тщательного соблюдения протокола лечения (применение коффердама, соблюдение времени воздействия лекарственных веществ) и внимательности от врача.

После лечения каналов установлена керамическая вкладка в зуб (керамика E.max). Вкладка в зуб увеличивает прочность зуба, его устойчивость к жевательной нагрузке. В данном случае зуб был сильно разрушен, и крупная пломба была бы ненадежна.

Результат лечения

Контрольный визит был назначен через 6 месяцев после лечения, но так как ничего не беспокоило, пациентка отказалась от визита и пришла к стоматологу уже через 3,5 года с другой проблемой.

На компьютерной томограмме видно:

спокойное состояние слизистой гайморовой пазухи;
полное восстановление костной ткани вокруг корней зуба;
качественно запломбированные каналы;
герметичное восстановление зуба вкладкой взамен старой пломбы;
полное восстановление костной ткани в зоне, где был абсцесс.

Анализ компьютерной томографии подтверждает, что лечение было очень качественным и эффективным.

Стоимость перелечивания зуба с 3 - 4 каналами на сентябрь 2019 года составляет 27500 рублей, стоимость керамической вкладки на зуб – 45000 рублей, стоимость КТ зубов – 2900 рублей.

Специалисты, принимавшие участие в лечении:

Стоматолог-эндодонтист – диагностика периодонтита, лечение каналов зубов под микроскопом, реставрация зуба керамической вкладкой.
ЛОР А.В. Архандеев – диагностика и лечение гайморита.
Ассистент стоматолога А. Антошкина.
Ассистент ЛОРа Е. Шилова.

Другие примеры работ специалистов клиники «Диал-Дент» смотрите тут.

Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по лечению зубов можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в Facebook.

Показания
К кому обратиться?

Техника проведения
Противопоказания к проведению
Последствия после процедуры
Осложнения после процедуры

[1], [2], [3]

Показания

[4], [5], [6], [7], [8]

К кому обратиться?

Техника проведения чистки каналов зуба

Открытый зуб после чистки каналов

Чистка каналов в зубе мудрости

[9]

Удаление нерва зуба и чистка каналов

Противопоказания к проведению

[10], [11], [12], [13], [14]

Последствия после процедуры

Почему болит зуб после чистки каналов?

[15], [16], [17], [18]

Сколько зуб болит после чистки каналов?

Отделение ЛОР-стоматологии Центра «Доктор Левин» оказывает пациентам комплексную стоматологическую и ЛОР-помощь

Перфорация дна гайморовой пазухи — повреждение нижней перегородки синуса, являющейся естественной границей гайморовой пазухи, отделяющей ее от полости рта с ее инфекциями.

Причина — грубая травма, в 95% случаев возникает при удалении верхних зубов.

Во время удаления через пробитое отверстие в лунке зуба образуется ороантральное сообщение с полостью рта, через которое сначала проходит воздух, а затем и пища.

Почему возникает перфорация и как ее избежать

Избежать таких последствий можно при правильном планировании удаления на компьютерном томографе и соблюдении щадящих протоколов удаления.

Существует группа пациентов с анатомией корней, которые верхушками проникают в пазуху, и если подобных пациентов вести, как стандартный протокол удаления — перфорация и все сопутствующие осложнения будут наверняка. Только это видно на изображении, которое строит компьютерный томограф специальном в ЛОР режиме, а это возможно далеко не в любой клинике. В нашем Центре это позволяет сделать новейшее оборудование SIRONA-SIEMENS, а диагностический программный комплекс GALILEOS.

Изучив КТ-снимок, хирург должен быть готов к внештатной ситуации. Если перфорация все же случается, важно провести ее немедленное микрохирургическое закрытие в условиях стерильного оперблока во избежание развития воспалительного процесса.

Даже опытный врач без хорошего изображения на современном дорогом томографе может не заметить деталей и пропустить пациента к обычному хирургу-стоматологу, не обратить внимания на анатомические особенности и не провести необходимых действий. Пациент об этом узнает потом сам по характерным симптомам:

прохождение воздуха, свист и хлюпанье в лунке удаленного зуба;
пенистые кровяные или желтоватые выделения из носа;
странные беспричинные органические запахи в носу и во рту,
изменение тембра голоса (гнусавость).

Если не провести своевременное экстренное закрытие соустья после удаления зуба, отверстие само может не зарасти никогда. Ткани десны заживают, эпителизируются, сжимаются, но кости в области такого свища между носом и ртом никогда не срастаются из за разницы сроков роста кости и десны, десна мгновенно займет все свободное место, медленно растущая кость просто не успеет заполнить собой дефект.

В течение 2-3 недель образуется тонкий свищевой ход из полости рта в пазуху. При этом диаметр лунки сокращается естественным способом за счет образования рубцовой ткани, симптомы перфорации могут временно пройти или не проявляться. Но это не препятствует проникновению инфекции из за проникновения пищи в пазуху.

В результате пазуха воспаляется, появляются признаки одностороннего гайморита, что должно смутить думающего пациента (иногда бывают совпадения, но, синуситы-гаймориты, приходящие, как сопровождение гриппа или простуды — всегда двусторонние).

Прочие причины возникновения перфорации

Остальные 5% клинических случаев перфорационных повреждений пазухи приходятся на следующие причины:

Не идеальное эндодонтическое лечение каналов зуба — врач-терапевт лечил каналы, поторопился, дал избыточную силу при пломбировке канала, под действием вращающегося каналонаполнителя с давлением пломбировочный материал провалился за пределы корня зуба. Мы часто встречаем случаи, когда в толще пломбировочного материала иногда обнаруживается даже фрагменты эндодонтических инструментов, которые заклинивает в канале и рвет на куски, оставляя металлические фрагменты в разных местах корня зуба;
Карательный синус-лифтинг — неопытный, или грубый врач не чувствует плотность тканей, прорывает мембрану Шнейдера, костный материал продавливается в разрыв и попадает в пазуху;
Авторская имплантация — случается, что из-за отсутствия навыков проведения синус лифтинга и желания восстанавливать отсутствующую кость, принимается решение — имплантат ставится в ту остаточную кость, что есть, без костной пластики. Итог: имплантат полностью проваливается или частично выходит в пазуху.

Обломок эндодонтического инструмента в канале зуба

Почему стоит доверить лечение отделению ЛОР-стоматологии

ЛОР-стоматология объединяет два направления медицинских услуг и вариантов лечения — отоларингологию и стоматологию. Это современный формат работы клиники по комплексной реабилитации при лечении травматических и воспалительных процессов на верхней челюсти, проникающих в гайморову пазуху или проходящих по ее границам.

Центр Приватной Стоматологии «Доктор Левин» много лет специализируется на оказании помощи пациентам с комбинированной ЛОР и стоматологической патологией. Лечебные и хирургические программы лечения проводят кандидаты медицинских наук, челюстно-лицевые хирурги с ЛОР-подготовкой.

Статистика за 20 лет работы Центра и за крайние 10 лет работы Отделения, к сожалению, неумолима. Основные поставщики пациентов с осложнениями — наши коллеги, попавшие в тупик неуспешного плана лечения. Мы благодарны коллегам, не стесняющимся присылать к нам пациентов с ЛОР-осложнениями, несмотря на репутационный ущерб. Всегда возможно избежать драматичной развязки, если вовремя приостановить лечение.

Читайте также: