Прямое и непрямое покрытие пульпы

Опубликовано: 21.04.2024

При препарировании некротически измененный дентин в области эмалево-дентинного соединения должен быть удален врачом до здоровой ткани. Таким образом, будут определены наружные границы полости, что в дальнейшем обеспечит более хороший оперативный доступ и обеспечит герметизм пломбы.

Затем размягченный и инфицированный дентин в центре кариозной полости удаляют с помощью острого экскаватора или большого круглого бора (размер 9) при малой скорости вращения. Высокая скорость препарирования противопоказана из-за возможности вызвать перемещение ядер одонтобластов в дентинные трубочки, что может повлечь повреждение одонтобластов и, соответственно, спровоцировать обострение воспаления в пульпе. Крайнюю осторожность следует проявлять при препарировании дна кариозной полости во избежание дополнительной травмы пульпы. Следует максимально полно удалить некротически измененные ткани и, в то же время, не вскрыть внутризубную полость. Вот на этой грани и надо балансировать. Дно кариозной полости лучше препарировать шаровидным бором на низких оборотах без давления. При работе экскаватором давление на дно очень трудно дозировать, и эта процедура, как правило, более болезненна.

На этой стадии полость готова для непрямого покрытия, для которого чаще всего используют гидроокись кальция. Последнюю тонким слоем наносят на дно кариозной полости. Для этого лучше всего использовать зубоврачебный зонд. Консистенция цемента должна быть такой, чтобы он как бы стекал с инструмента. Поскольку речь идет о биологическом лечении пульпы, которое проводится как при кариесе, так и при обратимом пульпите, понимание механизма действия и, соответственно, прогнозирование исхода лечения является важной составляющей клинического мышления врача. Именно поэтому мы несколько более подробно остановимся на препаратах на основе гидроокиси кальция и постараемся показать, что разные агрегатные состояния одного и того же вещества (гидроокись кальция) могут иметь разное воздействие на ткани зуба.

Гидроокись кальция.

Для лечения зубной пульпы была предложена в 1920 году. Кальцил-отто была первой коммерческой формулой гидроокиси кальция. По мнению Стенли, с этого момента началась новая эра в эндодонтии. Было установлено, что препарат способствует образованию дентина и таким образом обеспечивает защиту зубной пульпы. Способность стимулировать минерализацию вместе с антимикробной эффективностью обеспечивают успешное использование препарата для прямого и непрямого покрытия пульпы. Хорошо выполненные научные работы по изучению свойств гидроокиси кальция, таких как гистосовместимость, противомикробная активность, физико-химические характеристики, позволяют считать гидроокись кальция лучшим материал во многих клинических ситуациях. Как будет показано далее, научные исследования по применению гидроокиси кальция при лечении корневых каналов позволяют получить положительный результат при использовании последней в качестве внутриканального пломбировочного материала.

Необходимо рассмотреть два эффекта действия этого препарата:

Биологический и противомикробный. Однако, следует заметить, что многие факторы внешней и внутренней среды могут существенно изменять такие эффекты. Широко используемое покрытие гидроокиси кальция стоматологическими цементами, в основе применения которых лежат минеральные или органические кислоты, может сводить на нет как биологический, так и противомикробный эффекты. Еще более сомнительно достижение биологического действия при использовании гидроокиси кальция в виде патентованых цементов, предназначенных для выполнения не только лечебной, но и изолирующей функции. Интересно, что мы ожидаем от таких цементов два взаимоисключающих действия.

С одной стороны – материал не должен быть расстворимым, а с другой – диссоциация возможна только в водных растворах. При этом последующее восстановление коронки зуба, которое предполагает использование, прежде всего композитных материалов, требующих предварительного кислотного протравливания, может существенно изменить биологический эффект. Это обусловлено тем, что свойства гидроокиси кальция связаны со способностью диссоциировать на ионы кальция и гидроксил-ионы. Действия этих ионов на ткани и бактерии объясняет биологические и противомикробные свойства гидроокиси кальция. Это вещество является сильным основанием, получаемым путем нагревания карбоната кальция до его превращения в оксид кальция с последующей гидратацией. Вещество представляет собой белый порошок с рН равным 12,6, хорошо растворимый в воде. Изменение рН ниже указанных параметров, как показали экспериментальные исследования, приводит к потере эффективности препарата. Даже доступ воздуха приводит к взаимодействию с углекислым газом, образуя карбонат кальция (слабая кислота).

Такой продукт не имеет биологических свойств, присущих гидроокиси кальция и связанных с минерализующей способностью. Химическая динамика гидроокиси кальция, связанная с его ионной диссоциацией, характеризует его свойства: активацию тканевых энзимов (щелочная фосфатаза и др.), ингибирование бактериальных энзимов, что приводит к минерализующему и противомикробному эффектам. При этом мы подчеркиваем, что только высокий уровень рН, не ниже 12,5, имеет подобный эффект.

Химический анализ высвобождения гидроксил-ионов.

Из различных цементов и паст на основе гидроокиси кальция показал, что такое высвобождение имеет существенные различия, так как на скорость и характер ионной диссоциации влияют и другие компоненты паст и цементов. Для достижения положительного эффекта, прежде всего, необходимо определенное время и соответствующий уровень рН, который обладал бы терапевтическим действием. Влияние углекислого газа из тканей и атмосферы приводит к трансформации гидроокиси кальция в карботат кальция, что тормозит минерализующий и противомикробный эффекты. Это вызывает необходимость периодической смены повязки, которая может полностью потерять свое терапевтичекое действие. Такое объяснение, на наш взгляд, является необходимым, поскольку без учета такого изменения свойств материала ожидаемый эффект от применения потенциально эффективных препаратов сводится на нет.

Негерменичная пломба, особенно временная, приводит к контакту гидроокиси кальция с окружающей средой с последующей потерей ее эффективности. Можно предположить, что даже контакт со слюной приводит к потере свойств материала. Классическая, хорошо задокументированная и доказанная способность гидроокиси кальция активировать минерализацию дентина, а также образовывать дентинные мостики в зоне его повреждения, связана с активацией энзимов, приводящих к высвобождению фосфат-ионов из органических фосфатов. Фосфат-ионы взаимодействуя с кальцием крови, сыворотки, тканевой жидкости, образуют фосфаты кальция, оседающие на органическом матриксе в виде молекул гидроксилаппатита.

Важно подчеркнуть, как было показано в работах многочисленных отечественных и зарубежных авторов, что ионы кальция из гидроокиси кальция не поступают непосредственно в структуры гидроксилаппатитов. Гидроокись кальция при взаимодействии с тканями пульпы вызывает поверхностный некроз, связанный с высоким уровнем рН. Прямо на границе между мертвой и живой тканью пульпы откладываются соли кальция, где примерно через 15 дней начинается образование дентина. Holland (1971), изучая процессы заживления пульпы после пульпэктомии с применением гидроокиси кальция, показал наличие зернистого слоя между зоной некроза и подлежащей грануляционной тканью. Он предположил, что эти структуры являются зоной отложения кальция и кальцийпротеиновых комплексов и показал, что, по крайней мере, часть из этих солей кальция попадает сюда из лечебной пасты.

Интересным было сравнение ответа пульпы при использовании паст на основе цинк-эвгенола и гидроокиси кальция. Показано, что зубная пульпа отвечает на цинк-эвгенол воспалительной реакцией с отсутствием процессов заживления. При рассмотрении биологических и химических эффектов гидроокиси кальция нужно отметить возможность ее использования для прямого покрытия пульпы. В то же время важно подчеркнуть, что клинический эффект при использовании гидроокиси кальция в виде цементов (Dycal) был значительно ниже, чем при использовании паст (Holland et all, 1979). Относительно дискуссии о свойствах образующегося минерализованного барьера при использовании гидроокиси кальция высказывались разные точки зрения, особенно о его проницаемости для микробных токсинов. Некоторые авторы критически оценивают качество данного барьера, объясняя это возникновением туннельных дефектов во вновь образующемся дентине. В связи с этим были предложены и разработаны новые материалы для прямого и непрямого покрытия пульпы, такие как минеральный триоксидагрегат (МТА).

Материал „Pro Root”

Материал „Pro Root” фирмы „Dentsply” на основе минерального триоксидагрегата

Этот материал был изучен в серии работ in vivo и in vitro. Было показано, что он способствует образованию дентинного мостика при прямом покрытии пульпы, а также при пульпэктомии. Кроме того, он оказался эффективным в стимулировании образования нового цемента в области экспериментальной перфорации фуркации корней зубов у собак. В то же время, сравнительное изучение реакции соединительной ткани на МТА и гидроокись кальция выявило сходные результаты.

Это показывает, что механизм действия МТА подобен механизму действия гидроокиси кальция. Estrela (2001) сравнивал антимикробные и химические свойства МТА и Портланд-цемента. Установлено, что Портланд-цемент содержит те же самые химические элементы, исключая висмут, содержащийся в МТА. Установлено также, что Портланд-цемент имеет рН и антимикробную активность, подобную МТА. Исследования Holland (2002) показали аналогичность свойств Портланд-цемента и гидроокиси кальция.

Учитывая то, что кариес зубов и его осложнения вызываются микроорганизмами, противомикробный эффект гидроокиси кальция является важнейшей составляющей ее действия. Как было сказано выше, даже видимо неизмененный дентин может быть инфицированным. Механизм действия гидроокиси кальция на микроорганизмы может быть объяснен влиянием рН на рост, метаболизм и деление бактериальных клеток. Считается, что гидроксил-ионы вызывают денатурацию протеинов клеточной мембраны микроорганизма, таким образом блокируя энзимы, ответственные за жизнедеятельность клетки. В течение длительного времени процесс рассматривался, как необратимый, однако, при возвращении рН к нормальному показателю может происходить возврат естественной структуры с восстановлением биологической активности. Более того, Kodokula (1988) считает, что реактивация каталитической активности даже усиливается при оптимальном уровне рН. Иными словами, уменьшение рН в результате действия любых факторов, в том числе и ятрогенных, может способствовать повышению активности микроорганизмов.

Это обстоятельство еще раз подчеркивает необходимость тщательного контроля уровня рН и необходимость неоднократного наложения повязок с гидроокисью кальция. На наш взгляд, это обстоятельство наибольшее значение имеет при эндодонтическом лечении корневых каналов с использованием гидроокиси кальция, поскольку анаэробные микроорганизмы имеют все возможности для выживания в системе корневых каналов. При гибели анаэробных микроорганизмов высвобождаются бактериальные токсины (липополисахариды – ЛПС), которые вносят существенный вклад в поддержании воспалительной реакции пульпы или периодонта.

Нейтрализация бактериальных токсинов.

Является существенным аспектом в выборе антимикробных препаратов. Safavi, Nikols (1993, 1994) изучили влияние гидроокиси кальция на ЛПС. Было показано, что гидроокись кальция гидролизует липид А, основной патогенный компонент ЛПС. Это подтверждает, что гидроксид кальция, разрушая ЛПС, может иметь значительное преимущество над другими противомикробными препаратами, используемыми в клинической эндодонтии. Мы намеренно подробно остановились на биологических и противомикробных свойствах гидроокиси кальция, поскольку анализ современной литературы и собственный клинический опыт показывают, что гидроокись кальция является наилучшим из ныне существующих материалов, применяемых для восстановленя твердых тканей зуба и в качестве противомикробного средства длительного действия. Два главных свойства гидроокиси кальция связаны с влиянием на энзимы.

Активация энзимов тканей (щелочной фосфатазы) обеспечивает минерализующее действие, а ингибирование бактериальных энзимов обеспечивает противомикробный эффект. Высокий уровень рН снижает ферментную активность, нарушая метаболизм, рост и размножение клеток. Различные химически активные вещества, взаимодействуя с гидроокисью кальция, изменяют ее свойства. В случае прямого покрытия пульпы гидроокись кальция усиливает образование дентинных мостиков. Другой интересной особенностью гидроокиси кальция является упомянутое выше влияние на ЛПС. Изучение влияния других антисептических средств, таких как гипохлорид натрия, хлоргексидин, ЭДТА, этиловый спирт и др. на эндотоксины, показало отсутствие у последних способности разрушать липид А и, следовательно, биологическая активность эндотоксинов при их применении сохраняется.

На основании анализа свойств материала, которые определяются скоростью высвобождения гидроксил-ионов, становится понятно, что время контакта материала с субстратом имеет важное значение для получения ожидаемой эффективности, поскольку для получения эффекта необходимо достаточно времени с сохранением высокого уровня рН. Несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение лечению в один сеанс, в то же время анализ современной литературы показывает, что положительный результат наиболее вероятен в случае неоднократной замены лечебной прокладки.

Гистоморфологические исследования.

Подвергнутые статистическому анализу, показали высокую эффективность гидроокиси кальция при более длительной ее экспозиции (до 14 дней). Так или иначе, выбор метода лечения должен базироваться на четком понимании механизма действия, свойств материала и наиболее важно, оценке характера изменений в пульпе или периодонте, чтобы получить ожидаемый результат.

Итак, чтобы действие гидроокиси кальция было эффективным, должно быть выполнено три условия:

1. Гидроокись кальция должна иметь рН 12,5.

2. Гидроокись кальция должна быть изолирована от внешней среды.

3. Защитная повязка не должна изменять рН гидроокиси кальция.

Это означает, что пломба должна быть абсолютно герметичной. Любое просачивание будет снижать рН и приведет к потере лечебных свойств. В этом случае врач не может рассчитывать на то, что лекарство будет действовать согласно его ожиданиям. Наилучший эффект может быть получен при применении лаков в качестве лайнера, например, тубулитек лайнер. Чтобы пульпа осталась живой, надо прекратить доступ микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через дентинные канальцы к пульпе зуба, нейтролизовать эндодоксины в канальцах и устранить имеющееся в пульпе воспаление. Поскольку одной из важных причин неудач биологического лечения пульпы является неправильная оценка ее состояния, необходимо определить показания к проведению биологического лечения. Разделение на обратимые и необратимые состояния – это результат умственной деятельности врача, так как в эти состояния входят различные клинические формы пульпитов и кариеса. В главе 3 мы привели ведущие клинические симптомы состояний, которые могут быть рассмотрены как обратимые. Однако и в этом случае могут быть диагностические ошибки. В связи с этим при выборе метода лечения мы рекомендуем применять более консервативные подходы.

Материал «Каласепт» на основе гидроокиси кальция

Учебный материал

Основными задачами лечения пульпита являются: снятие боли, ликвидация

одонтогенной инфекции, предупреждение развития периодонтита и других грозных

осложнений, восстановление функций зуба.

Существующие методы лечения пульпита можно разделить на консервативные,

направленные на ликвидацию очага воспаления с сохранением жизнеспособности всей

пульпы (биологический метод, метод непрямой пульпотерапии, прямое покрытие пульпы) и

хирургические, предусматривающие удаление коронковой (ампутация) или всей пульпы

(экстирпация). В свою очередь хирургические методы могут быть выполнены в условиях

обезболивания и тогда они называются витальной ампутацией или витальной экстирпацией и

после предварительной девитализации – девитальная ампутация и девитальная экстирпация.

Консервативные методы:

Биологический метод.

Несмотря на целый ряд сообщений об эффективности биологического метода лечения

пульпитов временных зубов, его проводят с большими ограничениями. По мнению

Т.Ф.Виноградовой (1987), показаниями для проведения биологического метода являются:

- острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит,

- хронический фиброзный пульпит у детей, относящихся к I и II группам здоровья

(здоровые и практически здоровые дети и дети, имеющие компенсированное течение

кариеса зубов) (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С,

- случайное вскрытие полости зуба во время лечения кариеса.

Дополнительное условие: пациент должен быть контактным.

Для сохранения жизнеспособности всей пульпы проводят непрямое ее покрытие

лекарственными препаратами, если полость зуба не вскрыта, или прямое, когда на

обнаженную пульпу накладывают лечебную пасту, стимулирующую выработку ｫдентинного

Необходимо соблюдать асептику на всех этапах работы. При выборе лекарственных

препаратов для антисептической обработки кариозных полостей следует учитывать

эффективность их антибактериального действия, способность стимулировать

регенеративные свойства пульпы, важно отсутствие аллергического компонента и

Техника выполнения

Первое посещение.

2. Изоляция операционного поля (желательно с помощью коффердама).

3. Препарирование кариозной полости. При препарировании максимально удаляются

биологически измененные ткани; препарирование дна кариозной полости

целесообразно проводить в конце манипуляции.

4. Многократная антисептическая обработка кариозной полости подогретым

стерильным раствором антибиотика, антисептика или комбинацией лекарственных

Используются такие препараты как йодинол, хлоргексидин – 0,06% раствор,

микроцид, 0,1% раствор диоксидина, 01,% раствор риванола, пульпоперил (фирма

Септодонт) и др, сочетание антисептика с ферментами (лизоцим, ронидаза,

панкреатин__________, трипсин, химопсин).

5. Высушивание кариозной полости стерильными ватными шариками.

6. Наложение в кариозную полость ватного шарика с раствором антибиотика низкой

концентрации (лучше последних поколений), препарата нитрофуранового ряда

(фурадонин, фуразонин) в комбинации с протеолитическими ферментами или

7. Постановка временной пломбы.

Второе посещение.

Пациент назначается через 1-2 суток. При отсутствии жалоб на самопроизвольные

боли, боли от термических, химических и механических раздражителей проводят

1. Изоляция зуба.

2. Удаление временной пломбы.

3. Антисептическая обработка кариозной полости (см. первое посещение).

4. Покрытие экспозированного дентина на дне кариозной полости одонтотропной

пастой на основе цинкоксидэвгенола (густозамешанной) или гидроксида кальция.

Кальцийсодержащие материалы с высокой рН (кальцийпульп, кальцикур и др.)

рекомендуется накладывать только на болезненную точку дна кариозной полости или

на место сообщения с пульпой.

5. Постановка временной пломбы.

Третье посещение.

Пациент назначается через 7-14 дней__________. При отсутствии жалоб у пациента и

объективных симптомов развития осложнений со стороны пульпы и периодонта

1. Изоляция зуба.

2. Удаление временной пломбы.

3. Наложение изолирующей прокладки на сохраненную лечебную прокладку.

4. Финальная реставрация зуба.

Многолетний клинический опыт использования биологического метода показывает,

что лучшие результаты наблюдаются при лечении зубов с незаконченным формированием

В зарубежных стоматологических школах под консервативными описываются две

методики – непрямой пульпотерапиии прямого покрытия пульпы. Во временных зубах

показания к ним более ограничены, чем для биологического метода.

Метод непрямой пульпотерапии (непрямое покрытие пульпы).

Данный метод позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении

глубоко пораженного дентина. При этом на дне кариозной полости может быть оставлено

небольшое количество размягченного дентина (деминерализованного и, возможно,

несколько инфицированного), который покрывается бактерицидным препаратом,

стерилизующим его, или, по крайней мере, снижающим вирулентность и число

микроорганизмов, одновременно стимулируя формирование репаративного дентина.

Методика рассчитана на проявление естественных защитных механизмов, присущих

пульпе. В основе методики лежит представление о гистопатологии кариозного процесса:

между слоем выраженного инфицированного дентина и пульпой зуба находится слой

деминерализованного дентина. Если инфицированный дентин удалить, то оставшийся

деминерализованный дентин может реминерализоваться, а одонтобласты сформируют

заместительный дентин, что позволит избежать обнажения пульпы.

Показания:

- гиперемия пульпы во временных зубах с незаконченным формированием корней при

условии отсутствия явных признаков клинического и / или рентгенологического

вскрытия полости зуба.

Техника выполнения:

Первое посещение.

1. Предварительная рентгенография.

3. Изоляция операционного поля с помощью коффердама (желательно).

4. Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадяще – дна.

5. Покрытие экспозированного дентина на дне кариозной полости одонтотропной

пастой на основе цинкоксидэвгенола или гидроксида кальция.

6. Временное пломбирование зуба цинкоксидэвгеноловым цементом или другим

Если во время лечения выясняется, что потенциальной опасности вскрытия пульпы

после удаления инфицированного дентина нет, а препарированный дентин твердый с

минимальным изменением цвета, то повторное посещение не требуется. Зуб реставрируется

постоянным пломбировочным материалом.

Повторное посещение – через 6-8 недель – 6 месяцев Установлено, что после

препарирования кариозной полости скорость отложения репаративного (вторичного

заместительного, третичного) дентина в среднем составляет 1,4 мкм в сутки. Наибольшая

скорость отложения регистрируется в первый месяц после непрямого покрытия пульпы,

через 48 дней – неуклонно снижается.

Критерии успешного лечения:

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления или гибели

- рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного

дентина и, как следствие, уменьшение объема пульпы;

Второе посещение.

2. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама).

3. Удаление пломбировочного материала, лечебной прокладки, экскавация оставшегося

4. Антисептическая обработка кариозной полости (см. первое посещение).

5. Покрытие дна кариозной полости одонтотропной пастой (цинкоксидэвгеноловой или

6. Наложение изолирующей прокладки.

7. Финальная реставрация зуба.

Метод прямого покрытия пульпы.

Имеет очень ограниченное применение во временных зубах. Предусматривает

прямое покрытие области вскрытия пульпы материалом, стимулирующим выработку

дентинного мостика и сохранение ее витальности.

В результате возрастных изменений в пульпе шансы на успешное лечение методом

прямого покрытия также снижаются. В ｫинволютивнойｻ пульпе наблюдаются процессы

фиброзного перерождения и отложение дентиклей с сокращением объема пульпы,

значительно уменьшается способность фибробластов к пролиферации.

Показания:

- Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования кариозной полости во

временных зубах с незаконченным формированием корней при условии, что место

вскрытия окружено неизмененным дентином.

Техника выполнения

2. Изоляция операционного поля с помощью коффердама.

3. Оценка размера вскрытия и клинического состояния пульпы. Вскрытие не должно

превышать 1мм в диаметре, кровотечение быстро самопроизвольно

останавливается, окружающий дентин должен быть интактный.

4. Промывание кариозной полости от загрязнения дентинными стружками

изотоническим раствором, нераздражающими антисептиками (лучше подогретыми

до температуры тела).

5. Осторожное высушивание операционного поля стерильными хлопковыми

6. Нанесение кальцийгидроксидсодержащего препарата с высоким рН на пульпу.

7. Нанесение поддерживающей прокладки из твердоустановленного

кальцийсодержащего препарата или цинкоксидэвгенолового цемента в случае

нанесения первого слоя из ｫхрупкогоｻ препарата.

8. Изолирующая прокладка.

9. Финальная реставрация зуба.

Недавно на стоматологическом рынке был представлен новый материал Минерал

Триоксид Агрегат (МТА) – Pro Root МТА (“Dentsply”). МТА, наряду с другими

показаниями (пульпотомия, апексификация, перфорация полости зуба и стенки корня,

ретроградное пломбирование при резекции верхушки корня), может __________быть использован при

прямом покрытии пульпы. Материал состоит из смеси соединений кальция – трикальций

фосфат, кальцийсодержащие соединения железа и алюминия, гидратированный сульфат

кальция или гипс, оксид висмута (для рентгеноконтрастности). При соединении с водой

затвердевает и производит гидроксид кальция. Время отверждения материала – 4 часа

после замешивания, рН в момент замешивания 10,2, через 3 часа – 12,5. Достоинства:

высокая степень биологической совместимости, высокая устойчивость к влаге, активирует

синтетическую активность клеток, продуцирующих минеральные тканевые структуры,

на поверхности МТА может происходить дентино- и цементогенез, обладает более

выраженными герметизирующими свойствами.

Критерии успешного лечения:

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления и гибели пульпы;

- рентгенологическое доказательство формирования дентинного мостика.

Оценка результатов лечения консервативными методами проводится в сроки 2-6

Хирургические методы

Ампутационный метод лечения (пульпотомия)пульпита временных зубов остается

предметом дискуссий в научной литературе в течение десятилетий. Высказывались

предложения о замене данного метода лечения на пульпэктомию. Однако сложность

качественного очищения и обтурации корневых каналов временных моляров, связанная с

особенностями их анатомического строения (лентовидные просветы, многочисленные

ответвления и боковые канальцы), поведенческие реакции детей, не позволяет клиницистам

отказаться от более простой техники пульпотомии.

Теоретическим обоснованием ампутационных методов является положение о том, что

гистологически коронковая пульпа, прилежащая к месту вскрытия полости зуба, обычно

загрязнена микроорганизмами и воспалена, в корневых же каналах она может оставаться

существенно не измененной и, следовательно, может быть излечена.

Основная причина апикального и перирадикулярного периодонтита – микробная инвазия в заапикальное пространство. Таким образом, цель эндодонтического лечения состоит в том, чтобы предупредить микробную контаминацию в системе корневого канала, а также в очистке его пространства от уже имеющихся микроорганизмов. Контроль за качеством эндодонтического вмешательства проводят по данным клинического осмотра и рентгенологической диагностики. Часто заблуждение состоит в том, что эндодонтическое лечение предусматривает вмешательство в структуру канала, возможное повторное вмешательство, и при неуспешности двух предыдущих – проведение процедуры апикальной хирургии. Но, сохранение витальности пульпы – это тоже эндодонтия, ведь здоровая пульпа – это залог здорового состояния периодонта. Таким образом, покрытие пульпы и проведение пульпотомии – это неотъемлемые составляющие эндодонтической практики. Лечение корневого канала включает две фазы: фазу контроля микробной контаминации (инструментальная обработка, ирригации, назначение препаратов) и фазу восстановления (пломбирования эндодонтического пространства). В эндодонтии существует лишь один вид материалов, идеально подходящий для использования в обеих этих фазах – биокерамика, которая уже много лег успешно применяется в стоматологии.

Определение биокерамики

Биокерамика является подвидом керамических материалов, которые разработаны специально для медицинских и стоматологических целей. Она состоит из алюминия и циркония, биоактивного стекла, покрытий и композита, гидроксиапатита, резорбируемого кальций фосфата и рентгенконтрастных частиц стекла. Биокерамика широко применяется при восстановлении суставов, для биопокрытий имплантатов, и в качестве резорбируемых мембран, которые поддерживают определенный объем необходимого пространства на протяжении ограниченного периода времени.

Биокерамика классифицируется на:

биоинертную – не вступает во взаимодействие с биологическими системами;
биоактивную – стойкую в тканях, которая отличается наличием взаимодействий на границе интерфейса с окружающими тканями;
биорезорбируемую - растворимая или рассасывающаяся, которая в конечном итоге включается в структуру тканей.

В настоящее время существует много представителей биокерамики, которые используются в стоматологии и медицине. Керамика на основе алюминия и циркония является биоинертной и применяется в ортопедии. Биоактивная стеклокерамика доступна в стоматологии под разными брендовыми именами, а пористая керамика по типу кальций фосфата часто используется для восстановления костных дефектов. Отдельные представители биокерамики, по типу таковой на основе силиката кальция (минерал триоксид агрегат [MTA], ProRoot MTA Root Repair, Dentsply Sirona) или на основе биоагрегата (DiaRoot BioAggregate, DiaDent) также использовались в стоматологии в качестве материалов для восстановления дефектов в структуре корня и для апикального выполнения эндодонтического пространства.

Свойства эндодонтической биокерамики

Эндодонтическая биокерамика не чувствительна к влаге и контаминации кровью, то есть качество ее применения не зависит от техники выполнения процедуры. Она также размерно стабильна, и при затвердевании несколько расширяется. В своем стабильном состоянии биокерамика очень твердая и идеально уплотнена, при этом не растворяется на протяжении долгого периода времени, обеспечивая, таким образом, профилактику микроподтекания. В ходе затвердевания рН материала повышается до 12 в результате реакции гидратации. В процессе таковой сначала образуется кальций гидроксид, который после растворяется на ионы кальция и гидроксила. Высокое рН материала в ходе затвердевания обеспечивает его антибактериальные свойства. В стабильном состоянии материал является не только полностью биосовместимым, но и биоактивным. При контакте биокерамики с окружающими жидкостями происходит высвобождение кальций гидроксида, который может взаимодействовать с фосфатами в составе жидкостей и обеспечивать формирование гидроксиапатита. Данные свойства материала можно категоризировать как индуктивные по отношению к окружающим твердым тканям. Учитывая все это, очевидно, что биокерамика является материалом выбора для перекрытия пульпы, выполнения пространства после проведения процедуры пульпотомии, восстановления дефектов корня в результате перфораций, заполнения эндодонтического пространства и обтурации зубов с несформированным корнем для индукции процесса апексификации.

Доступные биокерамики в эндодонтии

MTA

Немногие клиницисты понимают, что оригинально MTA является классическим биокерамическим материалом с добавлением некоторых тяжелых металлов. Он характеризуется всеми свойствами биокерамики, включая высокий уровень рН при затвердевании, биосовместимость и биоактивность, а также идеальные параметры уплотнения. Однако материалу присущи и некоторые недостатки. Время затвердевания составляет около 3 часов. В ходе его приготовления материал нужно замешивать, что увеличивает его расход. Как серый, так и белый МТА окрашивают дентин, очевидно из-за наличия в их структуре тяжелых металлов, или же из-за включения пигментов из крови в ходе процесса затвердевания. Также МТА довольно трудно вносить в узкие каналы. Для коррекции всех этих недостатков МТА постоянно модифицируется, но всякие изменения влияют также и на его начальные почти идеальные химические и физические характеристики.

Biodentine

Biodentine (Septodont) считается представителем второго поколения биокерамики. Его характеристики аналогичны МТА, и, таким образом, он может использоваться по всем тем же показаниям, что и МТА. Однако, в отличие от МТА он затвердевает гораздо быстрее (10-12 минут), и по своей плотности более приближается к показателям дентина. Недостаток материала состоит в форме его доставки: подача биодентина возможна лишь на протяжении 30 секунд из капсулы, и как правило используемый объем в большинстве случаев меньше того, который находиться в капсуле

Предварительно смешанные биокерамики

Предварительно смешанные биокерамические материала доступны лишь в Северной Америке и представлены EndoSequence BC Sealer, EndoSequence BC RRM (Root Repair Material, в форме пасты из шприца) и EndoSequence BC RRM-Fast Set Putty. Все эти три материала сходны по химическому составу (силикат кальция, оксид циркония, оксид тантала, одноосновные фосфаты кальция и наполнители), и обладают отличными механическими и биологическими свойствами, а также ими достаточно легко работать. Они являются гидрофильными, нерастворимыми, рентгеноконтрастными, не содержат алюминия, отличаются высоким pH и требуют влаги для отверждения. Рабочее время BC Sealer и BC RRM составляет более 30 минут, а время отверждения в нормальных условиях – около 4 часов, в зависимости от количества доступной влаги. Недавно представленный на рынке EndoSequence BC RRM Fast-Set Putty обладает всеми свойствами, описанными выше, но отличается более коротким временем отверждения (приблизительно 20 минут). Данный материал подходит для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и перекрытия витальной пульпы. BC Sealer по сути является единственным чистым биокерамическим материалом, который доступен конкретно в форме эндодонтического силера. По своему химическом составу он не отличается от других предварительно смешанных биокерамиков, однако при этом он менее вязкий, что делает его консистенцию идеальной для уплотнения в корневых каналах. Он может быть использован с гуттаперчевыми штифтами, импрегнированными слоем биокерамических наночастиц. При этом гуттаперча играет еще и роль носителя силлера (фото 1 - 3), таким образом BC Sealer может достичь системы канальцев в апикальной части корня (фото 4 - 5).

Фото 1. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 0,5 мм от апекса.

Фото 2. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 1,5 мм от апекса.

Фото 3. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 3,0 мм от апекса.

Фото 4. Рентгенограмма зуба до заполнения корня биокерамикой.

Фото 5. Рентгенограмма зуба после заполнения корня биокерамикой.

Связь данных гуттаперчевых штифтов и биокерамического силлера обеспечивает максимальное уплотнение эндопространства, таким образом, минимизируя риск развития потенциального микроподтекания. При необходимости повторного лечения та же гуттаперча служит путеводной нитью для прохождения канала. На сегодняшний день проведено более 50 исследований, доказывающих эффективность применения предварительно смешанных биокерамиков. Недавнее исследование, сравнивающее результаты апикоэктомии с ретроградным пломбированием MTA и биокерамическом аналогом на собаках, показало, что биокерамика позволила достичь немного лучшего результата вмешательства, очевидно, благодаря своим адаптированным манипуляционным свойствам.

Показания и примеры клинических случаев

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Исторически сложилось так, что поначалу эндодонтисты не рекомендовали проводить никаких манипуляций в области интактной пульпы кариозно пораженных зубов. Но исследования, проведенные в 1970-х годах, показали, что с пульпой при глубоких кариозных полостях все-таки нужно что-то делать. Первые результаты подобных вмешательств не были достаточно успешными, поскольку после покрытия пульпы кальцием врачи использовали амальгаму в качестве основного реставрационного материала корональной части. Логично, что микроподтекания, которые развивались на границе интерфейса амальгамы и зуба, негативно влияли и на кальцийсодержащую прокладку. В отдельных случаях врачи отметили эффект кальцификации каналов, в иных же – некроз пульпы и развитие периодонтита. Ясно было одно: надо было что-то менять. Новые исследования и наблюдения серии клинических случаев показали, что если используемое основание является антибактериальным (например, гидроксид кальция), и после отверждения обеспечивает хорошее уплотнение и стабильность, то независимо от того, покрывалась пульпа прямо и непрямо, прогноз подобного вмешательства является благоприятным. У людей молодого возраста подобный вид терапии должен рассматриваться как лечение выбора.

Клинический случай 1: прямое покрытие пульпы

На фото 6 показана рентгенограмма зуба № 19 до лечения с наличием кариозного поражения у 20-летнего пациента. Диагноз обратимого пульпита был поставлен на основании анализа анамнеза и данных клинического осмотра. После выполнения анестезии и препарирования было отмечено обнажение пульпы (фото 7), область которой перекрыли BC RRM-Fast Se (фото 8). После полного отвердения BC RRM-Fast Se, дефект восстановили композитом и провели контрольную рентгенографию (фото 9). Через 6 месяцев зуб не проявлял никакой симптоматики, и по данным диагностики оставался витальным. Рентгенологических признаков патологии не отмечалось (фото 10).

Фото 6. Рентгенограмма 19 зуба со значительным кариозным поражением.

Фото 7. Вид зуба после удаления кариозного очага.

Фото 8. Прямое покрытие пульпы биокерамикой BC Putty.

Фото 9. Рентгенограмма зуба после покрытия пульпы биокерамикой.

Фото 10. Рентгенограмма зуба через полгода после покрытия пульпы биокерамикой.

Клинический случай 2: Пульпотомия

В этом случае зуб в ходе диагностики был витальным, однако демонстрировал признаки необратимого пульпита. Лечение с проведением полной пульпитомии было выбрано для улучшения прогноза функционирования оставшейся части пульпы. На рентгенограмме до лечения можно обнаружить кариозный очаг в области 11 зуба, а также незначительное расширение периодонтальной связки. Полная пульпотомия проводилась с использованием материала BC putty (фото 12). После отверждения материала была выполнена композитная реставрация и контрольная рентгенограмма. Через 1 год после лечения зуб не демонстрировал никаких симптомов, а на рентгенограмме были отмечены признаки продолжения развития корня (фото 13) в условиях здоровых периодонтальных тканей. Следов кальцификации в резидуальной части пульпы отмечено не было (таковые часто формируются при использовании гидроксида кальция). Рентгенограмма, полученная в области противоположного зуба, продемонстрировала сходную степень развития корня (фото 14).

Фото 11. Рентгенограмма зуба до лечения.

Фото 12. Рентгенограмма зуба после выполнения пульпотомии.

Фото 13. Рентгенограмма зуба через 1 год после пульпотомии.

Фото 14. Вид зуба с противоположной стороны (для сравнения).

Клинический случай 3: Апикоэктомия и ретроградное пломбирование

Пациент обратился за помощью с клиническими симптомами и рентгенографическими признаками постэндодонтических нарушений (фото 15). Было установлено, что выступ в области мезиальных каналов препятствует благоприятному прогнозу повторного эндодонтического лечения, и, таким образом, было принято решение провести процедуру апикоэктомии. В ходе проведения вмешательства был обнаружен перешеек между двумя основными каналами зуба (фото 16). Ретроградное пломбирование проводили как в области основных каналов, так и в области перешейка посредством BC RRM-Putty (фото 17). В ходе 20-месячного мониторинга никаких нарушений в пролеченном зубе зарегистрировать не удалось (фото 18).

Фото 15. Рентгенограмма до лечения.

Фото 16. Вид после апикоэктомии.

Фото 17. Заполнение перешейка после апикоэктомии.

Фото 18. Рентгенограмма через 20 месяцев после заполнения ретропространства BC Putty.

Обтурация корневого канала

Исторически обтурация корневого канала является наименее прогнозируемым эндодонтическим вмешательством. Обычно для этой процедуры врачи используют филеры (серебряные или гуттаперчевые штифты) и силеры, которые помогают добиться надлежащего уплотнения. Традиционные герметики сжимаются в объеме при отверждении, и со временем вымываются. Отдельные их представители характеризуются наличием адгезии к дентину, но не к филлеру. Для минимизации данного эффекта и уменьшения риска образования микрозазора подходы к обтурации канала продолжали модифицироваться. С этой целью были разработаны методы холодной латеральной и горячей вертикальной конденсации. Но при этом латеральная холодная конденсация гуттаперчи характеризуется чрезмерной диспозицией силера в области дополнительных канальцев, в то время как для горячей вертикальной конденсации необходимо удалить чрезмерное количество коронального дентина для продвижения наконечника плаггера на расстояние 4 мм от апекса. Кроме того, после нагревания гуттаперчи и при охлаждении она сжимается даже больше, чем обычный герметик. Все это повышает риск повторной бактериальной контаминации.

BC Sealer, являясь предварительно замешанным продуктом-биокерамиком, характеризуется отменной консистенцией для использования в качестве силера. Уровень его рН является максимально высоким, для отверждения он требует влаги, а его размерной стабильности можно только позавидовать – что еще надо для хорошего эндодонтического герметика? Негативного влияния со стороны крови или воспалительного экссудата на BC Sealer не доказано, что позволяет использовать его в разных клинических условиях. Учитывая стабильность керамики, возможно использовать его толстыми слоями, не боясь вымывания и усадки. Филер в системе с биокерамикой используется только в качестве помпы для доставки филера в область апекса. Кроме того, для установки биокерамики не требуется чрезмерного удаления тканей дентина, и такое вмешательство, по сути, является мини-инвазивным. Дополнительным преимуществом системы является то, что теперь для биокерамики разработаны специальные гуттаперчевые штифты, импрегнированные наночастицами той же биокерамики, таким образом, обеспечивая их надежную связь (фото 19 - 21).

Фото 19. Рентгенограмма до лечения: апикальный периодонтит.

Фото 20. Рентгенограмма после лечения.

Фото 21. Вид через 5 лет после лечения.

Авторы:
Martin Trope, DMD
Gilberto Debelian, DMD, PhD

М. Р. Ибрагимова
врач — стоматолог-терапевт, частная практика (Екатеринбург)

Прямое покрытие пульпы — метод лечения, направленный на сохранение жизнеспособности пульпы в результате ее вскрытия. Зачем же нам необходимы эти знания? К сожалению, при выборе метода лечения стоматологи зачастую принимают решение, оперируя знаниями в пределах своей специализации. Хирурги склоняются к удалению зуба. Ортопеды — к депульпированию, если требуется непрямая реставрация. В частности, терапевты общего профиля при вскрытии пульпарной камеры принимают решение немедленно провести эндодонтическое лечение.

Прежде всего, наши действия должны быть направлены на помощь пациенту в сохранении здоровья полости рта и целостности зубного ряда для сохранения функций жевания, речи и эстетики. Несмотря на все преимущества современных профилактических мероприятий, кариес зубов по-прежнему входит в список наиболее распространенных заболеваний человека [1].

В экономически развитых странах отмечается снижение распространенности кариеса, однако он до сих пор является одной из основных причин разрушения зубов во всех возрастных группах, что часто требует дорогостоящего лечения. Считается, что до 40 лет утрата зубов связана главным образом с кариесом, в более старшем возрасте — с пародонтитом или обоими заболеваниями одновременно [1]. В связи с этим особый интерес представляет влияние кариеса на пульпу, поскольку предотвращение ее поражения устраняет необходимость эндодонтического лечения с последующим обширным реставрационным вмешательством [5].

Пациент обращается к нам за лечением. Вылечить — значит устранить не только нанесенный органу вред, но и устранить причину. Зуб состоит из эмали и дентина и пульпы. Эмаль и дентин — ткани, не способные к регенерации, в отличие от пульпы. Мы можем восстановить их только с помощью искусственных материалов.

Рассмотрим проблемы, существующие в России, и то, как происходит среднестатистическое оказание стоматологической помощи:

Проблема 1. Уровень профилактики, питание, понимание необходимости проведения своевременных стоматологических вмешательств. Распространенность и интенсивность кариеса зубов населения не уменьшаются, а поражения зубов кариесом у лиц молодого возраста составляет около 80 % [2, 3, 4].

Проблема 2. Оказание стоматологической помощи. В первую очередь это проблема в принципе оказания медицинской помощи в России, начиная с загрузки врача на приеме и заканчивая оснащением лечебных учреждений и платежеспособностью населения.

Соответственно, среднестатистический алгоритм жизни зуба следующий:

лечение кариеса — через несколько лет лечение рецидива кариеса либо осложнения — перелечивание — удаление, реже перелечивание перелечиваний — удаление.

Если после первого лечения проходит достаточно большой промежуток времени, то необходимость перелечивания после повторного вмешательства наступает быстро. Это связано с тем, что после эндодонтического лечения самый распространенный способ восстановления зуба — обширная композитная пломба, зачастую не соответствующая требованиям для долгосрочного функционирования зуба.

В лечении постоянных зубов у детей ситуация печальнее. Качество питания и уровень гигиены подростков приводят к необходимости повторного лечения зуба в более ранние сроки. Также у детей пульпарная камера достаточно широкая, и, как правило, это сразу же глубокий кариес либо вскрытие рога пульпы на этапе препарирования.

Лечение пульпита традиционной методикой путем экстирпации зуба осложнено возможным незавершенным апексогенезом и наличием широких корневых каналов. Все это осложняет мануал обработки системы каналов, а недостаточная толщина дентина в корнях приводит в дальнейшем к фрактуре или перелому корня вследствие жевательной нагрузки.

Исходя из этого, залогом долгосрочного функционирования зуба является максимальное сохранение здоровых твердых тканей. Прямое покрытие пульпы позволяет избежать удаления здорового дентина в области крыши пульпарной камеры.

Но вскрытие пульпы при иссечении кариозных тканей ставит клинициста перед сложным выбором. Прежде всего, необходимо определить жизнеспособность пульпы или необходимость ее частичного и полного иссечения. На основании принятого решения проводится либо относительно простое покрытие пульпы с последующим восстановлением коронковой части зуба прямым методом, либо более сложное эндодонтическое лечение, что требует хороших мануальных навыков, особенно в области моляров [5]. Кроме того, в последнем случае необходима сложная коронковая реставрация, обеспечивающая достаточную механическую прочность восстанавливаемого зуба.

Поскольку методика основана на покрытии вскрытой пульпы, разберем основные причины вскрытия:

Разрушение дентина вследствие кариозного процесса.
Травма острая и хроническая (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).
Ятрогенная причина.

Показанием к прямому покрытию пульпы служит вскрытие пульпы в молочных зубах, постоянных зубах с незавершенным и завершенным апексогенезом, в том числе у взрослых пациентов. Необходимое условие — отсутствие необратимого воспаления в пульпе.

Ближайшие события

Индикаторы обратимого воспаления:

Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
Боль при перкуссии.
Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
Отсутствие реакции на раздражители.
Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

экономичность;
быстрота;
возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Клинический случай № 1

Принципиально остановлюсь на двух моментах. В клинических наблюдениях Рикуччи покрывал вскрытую точку порошком гидроокиси кальция. Затем самотвердеющим цементом. Затем производилась реставрация зуба. В некоторых случаях повторное вмешательство было через 6–12 месяцев.

С появлением МТА методика упростилась. Покрытие вскрытой точки позволяет завершить реставрацию зуба уже на следующие сутки. А с появлением более новых препаратов на основе МТА завершить реставрацию зуба стало возможным за один визит.

Пациент, 13 лет, уровень гигиены неудовлетворительный. Обратился в клинику с острым пульпитом зуба 46. Проведено эндодонтическое лечение с восстановлением прямой композитной реставрацией. После лечения рекомендована коррекция пищевых привычек, обучение гигиене полости рта. Рекомендовано впоследствии перекрыть композит керамической реставрацией.

14 февраля 2018 9169

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS

Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
большим количеством продуктов распада пульпы
сложностью в ирригации каналов
отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Заключение

Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.

При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.

Об авторе:

Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.

Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

Читайте также: