Распад пульпы из корневого канала

Опубликовано: 14.05.2024

Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов проводятся с целью удаления инфицированного слоя дентина.

При хорошо проходимых каналах первым инструментом, которым заходят в корневой канал до верхушечного отверстия, является пульпоэкстрактор либо ример соответствующего размера. Движения инструмента могут быть возвратно-поступательными либо вращательными. Инструмент извлекается из канала. Таким образом проводится экстирпация (или удаление) корневой пульпы. При использовании пульпо-экстрактора под прикрытием раствора антисептика он без давления вводится на всю длину корневого канала, поворачивается на 90-180° При таком способе пульпа отрывается от тканей периодонта и целым тяжом извлекается из канала. В области физиологического отверстия образуется рваная рана. При использовании римера корневая пульпа срезается и образуется резаная рана. Канал обрабатывается антисептиками с последующим расширением и пломбированием. Такая методика экстирпации пульпы проводится при лечении пульпитов.

Одномоментное удаление пульпы из корневого канала (экстирпация)

При наличии распада пульпы в корневом канапе и наличии воспалительного очага в тканях периодонта удаление распада пульпы проводится поэтапно. Пульпоэкстрактор, предварительно смоченный в растворе антисептика, вводится на 1/3 корневого канала. Инструмент извлекается и промывается в растворе антисептика, затем вводится на 2/3 корневого канала, процедура повторяется. В заключение пульпоэктрактор вводится на всю длину канала и извлекается остаток распада пульпы. Подобная методика проводится с целью исключения проталкивания инфекции в периапикальные ткани. Далее канал расширяется на несколько размеров файлов и пломбируется.

Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.

Механическая обработка корневых каналов. Существует две группы методов инструментальной обработки корневых каналов: апикально-коронарные и коронарно-апикальные. Методы имеют также различные модификации.

Традиционная, или стандартная, методика обработки корневых каналов заключается в том, что каналы проходят по длине до физиологической верхушки К-римерами небольшого размера (например, № 10). Затем каналы обрабатывают К-римерами последовательно увеличивающихся размеров на рабочую длину (№ 15, 20, 25 и т. д.). За каждым номером К-римера расширяют канал по диаметру К-файлом и Н-файлом того же размера. Использование методики показано при обработке каналов с круглым поперечным сечением или в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня.

Обработка каналов методом «Step back»

Данная методика призвана обеспечить удаление не только инфицированного дентина стенки корневого канала, но и придание каналу конусовидной формы. Обработка канала при данной методике проводится в направлении от верхушки корня к коронке зуба с возвращением к первоначальной позиции («шаг назад»).

Этапы обработки канала:

1. Определить последний размер инструмента (римера), свободно проходящего на всю длину канала до верхушечного отверстия и установления на нем ограничителя на рабочую длину зуба. (Например, стоп-пер установлен на длину 22 мм на римере размером 20.)

2. Обработать стенки канала другими видами эндодон-тических инструментов (К-файл, Н-файл) того же размера.

3. Промыть канал антисептиками.

4. Повторить п. 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих.

5. Вернуться к инструменту, предыдущего размера. Таким образом, расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но не менее чем до 25

6. Перейти к обработке канала следующим размером инструментов с рабочей длиной, на 2

3 мм меньшей, чем предыдущая.

7. Промыть канал антисептиками.

8. Вернуться к инструменту, который последним доходил до верхушечного отверстия (чаще это Н-файл), очистить им канал от имеющихся в нем дентинных опилок.

9. Повторить п. 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4

5 мм меньше первоначальной.

10. Повторить п. 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной, на 6

8 мм меньше первоначальной.

11. Повторить п. 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной, на 8-10 мм меньше первоначальной, или провести обработку верхней трети канала инструментами типа Gates-Glidden.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.

Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.

1. Для расширения устья каналов.

2. Для прохождения корневого капала.

3. Для расширения корневого канала.

4. Для определения размера канала.

5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала.

Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление неполностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.

Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.

Апикалъно-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил — техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.

Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия.

Методы определения рабочей длины корневого канала

Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа — определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.

Рис. 42. А — инструментальное определение рабочей длины корневого канала: 1 — рабочая длина; 2 -длина зуба.
Б — измерительная линейка для установления рабочей длины инстру. ментов для обработки корневого канала

Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы. Расчетный метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба с учетом минимальных и максимальных отклонений. Эти данные приведены в табл. 13, 14. При помощи эндодонтической линейки и ограничителя на эндодонтических инструментах устанавливают среднюю длину. Инструмент (корневой бурав-файл) вводят в корневой канал. Если положение ограничителя совпадает с режущим краем или щечными бугорками боковых зубов, рабочая длина канала зуба соответствует средним величинам, в случае размещения ограничителя выше названных анатомических

ориентиров прохождение канала продолжают (рис. 42).

При рентгенологическом методе определения рабочей длины корневого канала на предварительно сделанной рентгенограмме определяют длину корневого канала (рис. 43).

Электрометрический метод определения рабочей длины канала и локализации физиологического сужения предвидят использование специальных устройств — апекслокаторов.

В основе функции этих устройств лежит принцип измерения разницы электрического сопротивления твердых тканей зуба и мягких тканей полости рта (рис. 44).

Рабочую длину корневого канала обычно определяют до начала его инструментальной обработки, т.е. сразу после экстирпации пульпы. Необходимо помнить, что в процессе препарирования происходит уменьшение кривизны корневого канала и в соответствии с этим уменьшается его рабочая длина. Об этом необходимо помнить и проводить своевременно коррекцию рабочей длины канала зуба для избежания ошибок при дальнейшем его препарировании и пломбировании. При проведении инструментальной обработки корневого канала его условно делят на три части: апикальную, среднюю и устьевую. Соответственно диаметру корневого канала в этих участках подбирают размер эндодонтических инструментов.

Корневой канал не представляет собой сплошное полое анатомическое образование, в нижней трети он имеет выраженную сеть дополнительных дельтовидных разветвлений. При любом из методов инструментальной обработки канала невозможно провести

Рис. 43, Рентгенологическое определение рабочей длины корневого канала по Ingle.
А — первичное измерение. На рентгенограмме с помощью линейки определяется длина зуба по его оси 23 мм.
Б — пробная рабочая длина. Чтобы избежать случайного заверхушечного выведения инструмента на нем устанавливается стопом величина на 1 мм меньше (- 1 мм), т.е. 22 мм.
В — финальная рабочая длина. Инструмент вводится в зуб на глубину 22 мм. Произведенный после этого рентгеновский снимок показал, что кончик инструмента находится в 1,5 мм от рентгенологического апекса. Эта величина прибавляется к пробной рабочей длине (22 мм), что составит 23,5 мм. Из этой величины вычитаем 1 мм — расстояние от рентгенологической верхушки до сужения (физиологического отверстия). Финальная рабочая длина составляет 22,5 мм.
Г — измерительные инструменты. Финальная рабочая длина устанавливается На инструментах, применяемых для препарирования канала.

препарирование всех его разветвлений. Воздействуют на них в процессе инструментального препарирования корневого канала внесением различных антисептиков (3% раствор гипохлорида натрия, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хлорамина и т.д.), которые, с одной стороны, диффундируя в канальцы, оказывают обезвреживающее действие, с другой — эти вещества способны растворять органические остатки и продукты распада пульпы. С этой целью широко используют, например, препараты, содержащие ЭД-ТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту) — «Largal Ultra», «Canal+» («Septodont»), «Verifix» (SPAD) и т.д. Эти препараты выпускают в форме жидкости или геля, что практически создает условия введения их в корневые каналы.

Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выражен-• ным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:

— оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;

— обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;

— способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;

— не раздражать периапикальные ткани;

— не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.

Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами (пинами) или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Основные препараты для промывания корневого канала, как давно известные, так и современные представлены в табл. 15.

При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.

Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида.

Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.

В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).

Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др. В табл. 16 представлены разработанные нами лекарственные композиции и препараты зарубежных фирм, поступающие в Украину.

Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно : в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

Неправильное измерение длины корневых каналов –

корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.

В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

Некачественная механическая обработка каналов –
такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения корневых каналов –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов –

Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
Удаление пульпы зуба –
пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
Определение длины каждого корневого канала –
у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

Корневой канал будет недопломбирован –
это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

Корневой канал будет перепломбирован –
пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.

Важно : апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов –

Стенки корневого канала до механической обработки и после (канал расширен, ему придана конусность)
Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

Ручными инструментами (рис.10) –
такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

С помощью эндодонтического наконечника (рис.11) –
в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

Качество обработки канала во много раз выше –
поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

Безопасность –
в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.

Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

Метод одной пасты –
просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

Метод одного штифта –
после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).

Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –

Подбор основного гуттаперчевого штифта –
штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
Наполнение корневого канала силером –
силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.

Рентгенологический контроль пломбирования –
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.

Удаление излишков гуттаперчи и силера –
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.

Временная пломба –
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Традиционный метод обработки корневых каналов

Одномоментное удаление пульпы из корневого канала (экстирпация)

Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.

Этапы обработки канала:

2. Обработать стенки канала другими видами эндодон-тических инструментов (К-файл, Н-файл) того же размера.

3. Промыть канал антисептиками.

4. Повторить п. 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих.

6. Перейти к обработке канала следующим размером инструментов с рабочей длиной, на 2

3 мм меньшей, чем предыдущая.

7. Промыть канал антисептиками.

9. Повторить п. 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4

5 мм меньше первоначальной.

8 мм меньше первоначальной.

Обработка канала проводится в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с наибольшего размера инструмента. Инструменты используются в порядке убывания их размеров. Закончить обработку канала необходимо инструментами не менее 25 размера. Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в настоящее время чаще используются машинные.

Рассчитать размер инструмента, до которого необходимо расширить устьевую треть канала, можно, зная рабочую длину зуба. Уменьшая рабочую длину на 2-3 мм, можно определить количество убываний размера инструментов до устьевой трети корневого канала. Это размер, на который необходимо расширить устьевую треть канала.

При использовании машинных инструментов канал условно делится на три части и обрабатывается поэтапно в каждой трети канала. До использования этой методики канал желательно расширить по традиционной методике до 20 размера.

1. Расширение устьевой трети корневого канала до рассчитанного размера (можно также использовать инструменты типа Gates-Glidden и Largo).

2. Промывание канала.

3. Увеличение рабочей длины на 2

3 мм и расширение пройденной части на размер, меньший предыдущего.

4. Повторять п. 1, 2, 3, увеличивая рабочую длину и уменьшая размер инструмента.

Так обрабатывать корневой канал до верхушечного отверстия.
Пломбирование корневых каналов

Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом.

Пломбирование корневого канала преследует цели:

- предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани;

- ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его распространения в челюстно-лицевой области;

- восстановление функции периодонта;

- герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонт в корневой канал и рассасывание пломбировочного материала.
Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов
Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:

- легко вводиться в канал;

- не вызывать раздражения периапикальных тканей;

- не вызывать аллергических реакций;

- не рассасываться в корневом канале;

- не окрашивать ткани зуба; не менять свой объем;

- обладать антибактериальным или антисептическим действием;

- хорошей адгезией к стенкам корневого канала.
По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы можно разделить на следующие группы:

1) пластичные нетвердеющие;

2) пластичные твердеющие;

3) твердые (штифты).
Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы:

1) силеры (от англ. seal - запечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие;

2) филлеры (от англ. fill - заполнять, пломбировать) -заполняющие.
Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы

Активным компонентом в этих материалах может быть: гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, корти-костероиды. Данные пломбировочные материалы могут обладать свойствами: остеотропным, бактерицидным, антисептическим или противовоспалительным.

Недостатки пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов: не твердеют в канале, проницаемы для тканевой жидкости, рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию периодонта от просвета корневого канала.

Наполнителями этих материалов могут служить: оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, ароматические масла. Нетвердеющие пломбировочные материалы используют для временного пломбирования каналов с целью лечения периодонтита, а также предотвращения повторного инфицирования обработанного канала. Действие активного компонента (в зависимости от состава) может продолжаться от нескольких дней до 2 мес.
Пластичные твердеющие пломбировочные материалы

Цинкфосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.). Применяются ограниченно из-за короткого периода пластичности.

Пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил).

Пасты на основе гидроокиси кальция и/или три-кальций фосфата, гидроксиапатита (биокалекс, села-пеке, апексит, витапекс).

Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).

Пасты на основе резорцин-формалина (резодент,форфенан, форедент, неотриоцинк). Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.

Стеклоиономерные цементы (Cetac-Endo, Endion, стиодент). Не имеют широкого применения.
Твердые пломбировочные материалы (штифты):

- металлические (серебряные, титановые),

- система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).
Пластичные:

По ISO: от 010 до 140. Цветовая маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.

Существуют также обозначения размеров буквенными символами:

XXF - очень-очень тонкие,

XF — очень тонкие,

Все штифты вводятся в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае называется силер, а штифт -филлер.
После механической, медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом.
Корневые каналы могут быть запломбированы одним из способов:

1) метод пломбирования одной пастой или цементом;

3) методы пломбирования с применением пасты и не скольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи);

4) методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной системой OBTURA II и др.);

5) методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).
Методика пломбирования корневого канала пастой или цементом

Отрицательными моментами пломбирования канала пастой или цементом являются неконтролируемое количество введенного в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объемная усадка материала.

Паста или цемент замешиваются по инструкции и вводятся в подготовленный корневой канал при помощи корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материала нагнетаются на меньшую глубину канала. Материал уплотняется ватной турундой после введения каждой порции.

Пломбировочный материал можно ввести в канал также при помощи вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя. Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирается пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналонаполнитель вводится в корневой канал на всю длину, включается бормашина. Каналонаполнитель выводится из корневого канала при работающей бормашине. Процедура повторяется 2-3 раза, погружая

каналонаполнитель уже на меньшую глубину.

По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляются из коронковой части

полости зуба. Тампоном материал уплотняется в устьевой части канала. Полость подготавливается к восстановлению анатомической формы зуба.
Методика пломбирования корневого канала пастой и одним штифтом

После подготовки корневого канала к пломбированию подбирается штифт по размеру, соответствующему размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Паста замешивается по инструкции и вводится в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводится до верхушечного отверстия штифт на всю рабочую длину. Важно, чтобы материал, из которого изготовлен штифт и паста, были совместимы по своему составу. Пластичные штифты срезаются до устья корневого канала. Затем зуб подготавливается к восстановлению анатомической формы и выполняется ее восстановление.
Недостатки метода:

- частое проталкивание силера за верхушку корня при введении штифта в канал;

- техника не позволяет заполнить всю систему латеральных каналов.
Методика пломбирования корневого канала пастой и несколькими штифтами

Пломбирование канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи Метод популярен, поскольку при правильном его проведении он обеспечивает наиболее герметичное закрытие корневого канала.

С химической точки зрения гуттаперча — это транс-форма полиизопрена, сходная с натуральным каучуком.

Гуттаперча имеет три разновидности; альфа-форма, бета-форма, гамма-форма.

В гуттаперчевых штифтах она находится в бета-форме. При нагревании выше 65° и медленном охлаждении получается альфа-форма.
Положительные свойства гуттаперчи:

- обладает антибактериальным действием;

- не раздражает периапикальные ткани;

- легко вводится и удаляется;

- не восприимчива к влаге;

- не влияет на цвет зуба.
Недостатки гуттаперчи:

- недостаточная жесткость, ее относительно трудно использовать, если не расширить канал до размера 30;

- недостаточная адгезия к стенкам корневого канала;

- необходимость применения вспомогательного материала-заполнителя (силера);

- легко смещается под давлением, может выталкиваться за апикальное отверстие;

- не заполняет неровности стенок канала, которые создают макропространства между дентином и гуттаперчевым штифтом;

- растворяется в эвгеноле и др.
В качестве силеров в основном применяются материалы, в состав которых входят гидроксид кальция, трикальций фосфат, гидроксиапатит, различные смолы. Например, Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Biocalex (Spad), Vitapex (Япония), АН-26, АН+ (Дент-сплай) и др.

Пломбирование канала методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи

Гуттаперча размягчается различными способами:

- разогревается механически при пломбировании гутта конденсором.

Размягченную (иногда химическим способом, например, в хлороформе) гуттаперчу уплотняют инструментом для проведения вертикальной конденсации - плаггером (за исключением пломбирования гуттаконденсором)
Метод пломбирования системой «Термафил»

- верифер для уточнения размера обтуратора-термафила;

- обтуратор - стержень, на который нанесена альфа гуттаперча;

- термапреп - печь для нагревания обтуратора

- топсил - герметик для корневого канала.

После подготовки корневого канала к пломбированию в него вводится верифер, проводится рентгенография. Длина верифера 25 мм, размер 20

90. Обтуратор, соответствующий размеру верифера, помещают в термапреп на время от 15 с до 7 мин. Герметик в небольшом количестве наносят на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводят обтуратор с некоторым давлением на рабочую длину. Выступающую из канала часть термафила удаляют. Избытки гуттаперчи уплотняют. Восстанавливают утраченную часть зуба.
Оценка качества пломбирования корневого канала

«Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки, т. е. не доходя до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1-1,5 мм.

Оценка качества пломбирования корневого канала проводится с помощью контрольной рентгенограммы, по которой определяют плотность прилегания материала к стенкам корневого канала, наличие пустот, пузырей в толще пломбировочного материала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня считается нецелесообразным. Устьевая часть корня должна быть полностью обтурирована.
Основные этапы и критерии качества эндодонтического лечения:

1.Проведение рентгенологического исследования для оценки состояния твердых тканей зубов и верхушечного периодонта.

2.Обезболивание по анатомическим ориентирам и при наличии показаний.

3. Изоляция зубов от слюны.

4. Вскрытие и раскрытие полости зуба.
Лечение инструментально недоступных (непроходимых) каналов

Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и расположения искривления:

- до 25° - канал инструментально доступный;

- от 25° до 50° - канал инструментально труднодоступный;

- от 50° - канал недоступный.

Расположение искривления ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и облегчить прохождение корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и другие причины непроходимости канала.

При наличии труднодоступных и недоступных каналов при лечении пульпита показана девитальная ампутация с последующей мумификацией корневой пульпы. С этой целью возможно проведение импрегнации (пропитывания) корневых каналов жидкостью пломбировочного материала, содержащего резорцин и формалин, например форфенан, форедент и др. В своем составе, помимо резорцина и формалина, жидкости содержат катализатор реакции полимеризации. Жидкость под воздействием катализатора превращается в стекловидную массу. Импрегнирующие составы обладают способностью проникать в микроканальцы твердых тканей зуба, оказывая дезинфицирующее и блокирующее действие. Они способны окрашивать зуб.

Для импрегнации используют также растворы и пасты, имеющие в своем составе парахлорфенол (кре-зодент, крезофен, крезопат и др.). Противомикробное действие их связано с денатурацией белков микроорганизмов в канале. Материал твердеет, связываясь с внутриканальной жидкостью.

Импрегнацию инструментально недоступных каналов можно провести и методом серебрения, используя для этого водный (30 %) или спиртовой (3 %) раствор нитрата серебра. В качестве восстановителя серебра используется 4 % раствор гидрохинона. Стерилизация корневых каналов этим методом основана на свойстве азотнокислого серебра глубоко диффундировать в дентинные канальцы, оказывать выраженное бактерицидное действие (олигодинамия), обтурировать дентинные канальцы путем образования пленки (реакция серебряного зеркала). Лечение проводится также в три посещения. Ионы серебра можно ввести в каналы и при помощи электрофореза. Метод популярен в детской практике.

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной механической (инструментальной) обработки корневых каналов. Этот этап является основным и самым сложным в техническом отношении компонентом эндодонтического лечения.

Задачи механической обработки корневых каналов следующие:

1) очистка корневого канала от остатков пульпы или ее распада, размягченного инфицированного дентина, инородных частиц (микроорганизмов, пищевых остатков и т.д.);

2) прохождение облитерированных участков канала;

3) устранение препятствий внутри канала (дентиклей, уступов);

4) расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной для пломбирования;

5) сглаживание стенок канала для улучшения контакта медикаментов с инфицированной поверхностью пристеночного дентина и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала.

Механическую обработку корневых каналов осуществляют с помощью эндодонтических инструментов.

Для успешного эндодонтического лечения необходимо придерживаться определенных правил.

Во-первых, иметь полный набор качественного эндодонтического инструментария.

Во-вторых, правильно создать доступ к устьям каналов: эндодонтический инструмент должен вводиться в канал без изгиба.

В-третьих, перед началом инструментальной обработки необходимо расширить устья корневых каналов, придав им воронкообразную форму. Это делается для устранения физиологического сужения в устьевой части канала и создания на дне полости зуба воронкообразного углубления для облегчения последующего введения в канал эндодонтических инструментов.

В-четвертых, при механической обработке каналов следует использовать эндодонтические инструменты в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов. Это ускоряет работу, снижает риск заклинивания и отлома инструмента.

В-пятых, перед началом механической обработки корневого канала обязательно должна быть установлена рабочая длина.

Рабочей длиной называется расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (например: вершина бугра, режущий край и т.д.)

Рабочая длина должна быть:

- при удалении живой пульпы - на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня;

- при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы -на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.

Рабочая длина фиксируется на инструментах при помощи стопорных дисков, которые могут изготавливаться из силикона, резины или металла.

В-шестых, инструменты следует использовать в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренную выбранной техникой расширения корневого канала. Перед использованием инструмент рекомендуется изогнуть в соответствии с кривизной канала. Это снижает риск образования ступеньки, улучшает тактильный контроль в процессе работы.

В-седьмых, при расширении канала ручными инструментами следует использовать минимальное количество вращений. Основные движения - это движения вверх-вниз, т.е. возвратно-поступательные, пилящие, а не вращательные.

В-восьмых, в процессе механической обработки следует часто промывать канал растворами антисептиков, желательно после использования каждого эндодонтического инструмента.

В-девятых, при проведении эндодонтических манипуляций не следует применять излишнюю силу, т.к. это может привести к деформации и отлому инструмента.

После механической обработки перед пломбированием канал должен иметь следующие параметры:

- верхняя (коронковая) треть канала - иметь воронкообразную форму; - средняя треть - иметь конусовидную форму ;

- апикальная треть - также иметь конусовидную форму, превышающую диаметр первоначального файла, который заклинивался в области верхушки, на 3-4 размера (но не менее №25 по ISO)

- в области физиологической верхушки должен быть сформирован конусовидный апикальный упор, а апикальное отверстие должно сохранять свое естественное анатомическое сужение. Широко раскрывать его не рекомендуется.

Существует несколько стандартных методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различные модификации, отвечающие индивидуальным требованиям врачей-стоматологов.

Методы механической обработки корневых каналов можно подразделить на две группы:

1. Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров.

2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.

Читайте также:

Распад пульпы из корневого канала

Одномоментное удаление пульпы из корне­вого канала (экстирпация)

Поэтапное удаление распада пульпы из корне­вого канала.

Обработка каналов методом «Step back»

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

Этапы лечения корневых каналов –

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

2) Механическая обработка корневых каналов –

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Традиционный метод обработки корневых каналов

Одномоментное удаление пульпы из корневого канала (экстирпация)

Поэтапное удаление распада пульпы из корневого канала.