Смещение зуба осевого позвонка

Опубликовано: 26.04.2024

Аномалии шейно-затылочного сочленения и позвоночника у младенцев и детей являются причиной серьезных неврологических отклонений. Аномалия Киари и сочетанные аномалии, такие как гидросирингомиелия уже были рассмотрены ранее. Они часто сочетаются с аномалиями шейного отдела позвоночника (Morgan и Williams, 1992).

У 9 из 22 пациентов с гипоплазией зуба второго шейного позвонка была выявлена аномалия Киари I типа, а у 6 — значимая платибазия (Stevens et al., 1994). В данном разделе рассматриваются неврологические осложнения костных и суставных аномалий, большая часть которых имеет врожденный, а в некоторых случаях семейный характер (Saltzman et al., 1991), но они могут также быть следствием травмы или воспалительного процесса (Greenberg, 1968). Основные заболевания данной подгруппы представлены в таблице ниже.

а) Платибазия. Платибазия представляет собой деформацию костных структур черепа, приводящую к смещению угла затылочного отверстия кверху. Большинство случаев заболевания имеет врожденный и семейный характер (Coria et al., 1983а), но встречаются и приобретенные случаи, например, при несовершенном остеогенезе (Janus et al., 2003). Диагноз основывается на измерении подъема зуба второго шейного позвонка над линией Чемберлена более чем на 6 мм (Goel et al., 1998). Степень вдавления варьирует. В крайних случаях (конвексобазия) большое затылочное отверстие имеет сходство с кратером или вулканом, стенки которого представлены затылочной и клиновидной костью. При платибазии основание черепа плоское (Koenigsberg et al., 2005). Кончик зуба второго шейного позвонка может сдавливать переднюю часть ствола мозга; часто встречаются изолированные аномалии зуба второго шейного позвонка. Фоновые неврологические аномалии, такие как аномалия Киари I типа, фиброзные тяжи, сдавливающие нижнюю часть ствола мозга, аномалии сосудов и искривление ствола мозга практически всегда сочетаются с костными деформациями, но их взаимосвязь не ясна. У 89 из 190 пациентов аномалия Киари не обнаруживалась, а неврологические симптомы были вызваны непосредственным сдавлением ствола мозга зубом второго шейного позвонка (Goel et al., 1998).

В остальных случаях, сочетающихся с аномалией Киари, неврологические признаки были связаны с маленьким объемом задней черепной ямки. Имеются доказательства того, что декомпрессия задней черепной ямки может привести к значимому улучшению анатомии спинного мозга, таким образом, хирургическая декомпрессия задней черепной ямки может применяться для лечения (Goel et al., 1998). Существуют частичные формы заболевания; часто отмечается сочетание с различными аномалиями атланта и мыщелковых отростков (Ohaegbulam et al., 2005).

б) Сужение большого затылочного отверстия. Сужение большого затылочного отверстия встречается при некоторых описанных ранее дисплазиях черепа. Данное отклонение часто наблюдается при ахондроплазии и проявляется выраженным уменьшением поперечного диаметра отверстия у 75% пациентов (Reid et al., 1987; Nelson et al., 1988) по сравнению с нормальным размером (Hecht et al., 1985). У детей с ахондроплазией может отмечаться вдавление задней части спинного мозга затылочной чешуей, тем не менее, чаще встречается вызванная атрофией деформация спинного мозга в форме песочных часов. Возможны также аномалии зуба второго шейного позвонка (Coria et al., 1983а).

в) Аномалии зуба второго шейного позвонка. Данное отклонение может также встречаться изолированно. Гипоплазия отмечается у 6% пациентов с синдромом Дауна (Braakhekke et al., 1985, Davidson, 1988). Расширение переднего промежутка между атлантом и зубом второго шейного позвонка встречается у 21% пациентов с синдромом Дауна, а нестабильность атланто-затылочного сочленения — у 63% (Frost et al., 1999). Тем не менее, неврологические осложнения нетипичны и редко бывают достаточно выраженными для того, чтобы стать причинной серьезных неврологических отклонений или смерти. Зуб может не быть сращен с телом второго шейного позвонка (терминальная косточка или зубовидная кость). Данное отклонение встречалось у 24 из 62 пациентов с аномалиями зуба второго шейного позвонка (Stevens et al., 1994), 9 пациентов были моложе 15 лет. Хронические переломы более типичны для взрослых, хотя в некоторых случаях могут выявляться и у младенцев (Brockmeyer, 1999), а гипоплазия зуба второго шейного позвонка часто является компонентом аномалии задней черепной ямки.

В таких случаях наиболее частым отклонением является атлантоаксиальная дислокация, которая может встречаться изолированно, иметь спонтанный, воспалительный или травматический характер. Данное отклонение было обнаружено у 15 из 36 детей с синдромом Дауна и краниовертебральной нестабильностью (Taggard et al., 2000). Часто отмечаются неврологические симптомы, такие как боль и кривошея; признаки, включающие атаксию, были выявлены у 36 детей, диффузная гиперрефлексия — у 24 детей, тетрапарез различной степени выраженности—у 13 детей. Хирургическая коррекция была успешно проведена у 24 пациентов. Формированию описанных осложнений способствует гиперэластичность связок, отмечающаяся у пациентов с синдромом Дауна, особенно у девочек (Davidson, 1988).

Блок шейных позвонков встречается при нескольких синдромах, самым частым из которых является синдром Клиппеля-Фейля (McGaughran et al, 2003). Могут отмечаться зеркальные движения (Farmer et al., 1990), но механизм их возникновения не ясен . Могут отмечаться различные сочетанные отклонения, в частности, тугоухость, spina bifida и недоразвитие позвонков с одной стороны.

Клинические проявления. У пациентов с шейно-затылочными аномалиями могут встречаться несколько клинических синдромов. Каждый клинический синдром даже в случае наличия определенной взаимосвязи не обязательно сочетается со специфическим типом костно-суставной аномалии. Например, платибазия обычно сочетается с хроническими неврологическими отклонениями с поздним началом, в то время как атлантоаксиальная дислокация в основном сопровождается острыми нарушениями, а самые выраженные неврологические осложнения при ахондроплазии вызваны сужением большого затылочного отверстия (Ryken и Menezes, 1994).

г) Хронический неврологический синдром с поздним началом, сочетающийся с платибазией. У детей с платибазией даже в случае врожденного характера аномалии до подросткового возраста обычно не отмечается каких-либо неврологических симптомов или признаков. Тем не менее, у таких детей часто отмечается низкая линия роста волос, вынужденное положение головы или кривошея и ограничение движений головы. Неврологические симптомы могут включать ощущение головокружения, шаткость походки и боль в затылке. Затруднение глотания обычно относится к поздним симптомам. Типичные проявления включают атаксию нижних конечностей, двусторонние пирамидные знаки, потерю проприорецепции верхних конечностей, нистагм и поражение V-XII-й пар черепных нервов. Часто встречается гидроцефалия, которая может сочетаться с сирингомиелией при мальформации Киари I типа (или без нее), ранним проявлением которой может быть лишь сколиоз, несмотря на глубокие полости, визуализируемые при МРТ. Зарегистрированы характерные местные рентгенологические проявления (в особенности в области зуба второго шейного позвонка), которые могут быть полезны для постановки диагноза (Stovner et al., 1992,1993). Часто встречаются аномалии слуховых вызванных потенциалов ствола мозга. При обследовании 22 пациентов с платибазией данное отклонение встречалось значимо чаще, чем у 7 пациентов с атлантоаксиальной дислокацией (Sood et al., 1992).

При стимуляции срединного нерва у 11 из 16 детей с аномалией Киари было выявлено изменение N20 компонента вызванного соматосенсорного потенциала (Barnet et al., 1993), что часто сочеталось с клиническими симптомами поражения ствола мозга. КТ и МРТ (предпочтительная методика) при необходимости с использованием трехмерной технологии (Tsitouridis et al., 2002) в настоящее время позволяют исследовать как костные, так и неврологические аномалии, обеспечивая, таким образом, оптимальный подбор лечения (Koenigsberg et al., 2005).

д) Неврологические осложнения ахондроплазии. Ахондроплазия может индуцировать неврологические нарушения за счет нескольких механизмов.

Имеется множество причин для развития компрессии шейного отдела спинного мозга и ствола мозга. Чаще всего сдавление верхней части шейного отдела спинного мозга и ствола мозга вызывается суженным большим затылочным отверстием. Спинной мозг также может сдавливаться за счет стеноза канала шейного отдела спинного мозга и аномалий зуба второго шейного позвонка (Gordon, 2000). Сирингомиелия встречалась редко (Hecht и Butler, 1990). Компрессионная миелопатия может приводить к развитию тетраплегии или параплегии. Медленно развивающиеся неврологические изменения более характерны, чем тетраплегия, и включают клонус стопы, симптом Бабинского и гиперрефлексию, являющиеся признаками поражения спинного мозга, в то время как гипотония, хотя и является частым и выраженным проявлением, не может служить надежным показателем, так как часто выявляется у пациентов с ахондроплазией и слабостью связочного аппарата (Reid et al., 1987). Описанные признаки могут предшествовать дыхательной недостаточности или внезапной смерти (Colamaria et al., 1991) и являются показанием для хирургического лечения или сдавление верхней части шейного отдела спинного мозга и ствола мозга. Неврологические симптомы и признаки являются показанием для хирургической декомпрессии задней черепной ямки. Результаты лечения обычно удовлетворительные.

Тем не менее, не существует единого мнения по поводу показаний к хирургическому лечению без определенных неврологических признаков или симптомов или при стабильности проявлений.

Дыхательная недостаточность может приводить к хронической гипоксемии, иногда в сочетании с брадикардией, обструктивной или центральной одышке (Reid et al., 1987; Nelson et al., 1988; Pauli et al., 1995; Gordon, 2000) и даже к внезапной смерти (Bland и Emery, 1982) в основном у детей с ахондроплазией до 4-лет, особенно при наличии заметной гипоксии. Задержка развития, особенно мышечного тонуса, встречается довольно часто. Также возможна задержка умственного развития, в 10-16% случаев коэффициент IQ
Стеноз большого затылочного отверстия у мальчика с ахондроплазией.
На сагиттальной проекции МРТ - выраженная компрессия соединения ствола мозга и спинного мозга задним краем затылочной кости.
Цереброспинальная ось сдвинута вперед и изогнута.

Сужение большого затылочного отверстия или спинномозгового канала, особенно отсутствие переднего и заднего периспинального субарахноидального пространства и аномальный Т2-сигнал на МРТ верхней части спинного мозга считаются наиболее характерными признаками угрожающей опасности и должны расцениваться как показание к хирургическому лечению в виде декомпрессии задней черепной ямки и шейного отдела спинного мозга (Pauli et al., 1995). Существует также мнение, что МР-критерии не являются достаточным аргументом для хирургического лечения, так как состояние детей с описанными изменениями может оставаться хорошим, тем не менее, в отдельных случаях хирургическое лечение показано (Rimoin, 1995). Хирургическое лечение может предотвратить острые и поздние осложнения, включая сирингомиелию (Hecht et al., 1984), но сопряжено с определенным риском, поэтому решение о тактике лечения должно приниматься командой специалистов после тщательной оценки всех факторов.

Другие осложнения ахондроплазии включают макроцефалию, которая обычно сочетается с расширением желудочков. Гидроцефалия обычно имеет легкую или умеренную степень выраженности, также отмечается внешняя гидроцефалия. Случаи обструктивной гидроцефалии регистрируются редко (Gordon, 2000). Сообщающаяся гидроцефалия связана с повышением венозного давления в связи со стенозом яремного отверстия в основании черепа. Описаны также другие механизмы (Hecht и Butler, 1990). Показания к шунтированию имеются редко. При наличии обструкции удовлетворительные результаты отмечаются при хирургическом лечении с целью улучшения венозного оттока (Lundar et al., 1990). Для определения сдавления ствола мозга и гидроцефалии целесообразны синхронизированный кино-фазовый контраст и магнитно-резонансная венография (Rollins et al., 2001).

Стеноз позвоночного канала в поясничной области является типичным осложнением ахондроплазии и может приводить к сдавлению корешка или спинного мозга. Любое нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки должно быть поводом для исключения компрессии спинного мозга. Также могут выявляться двигательные и сенсорные нарушения (Nelson et al., 1988). Пояснично-крестцовый лордоз может быть причиной минимальной травмы спинного мозга и сочетаться с динамическим нарушением кровообращения в конском хвосте спинного мозга или мозговом конусе (Hecht и Butler, 1990).

Сдавление корешков нервов может приводить к поражению верхних или нижних конечностей. Нередко встречается затылочная невралгия, для лечения которой может проводиться затылочная нейроэктомия в случае, если исключена значимая компрессия шейнозатылочного сочленения. В настоящее время диагноз ахондроплазии легко подтвердить путем выявления мутации гена рецептора фактора роста фибробластов-3 (Stoilov et al., 1995), что облегчает дифференциальную диагностику сочетанных заболеваний (Hall, 1995).

е) Атлантоаксиальная дислокация. Атлантоаксиальная дислокация является результатом несостоятельности поперечной связки или аномалии зуба второго шейного позвонка (Stevens et al., 1994). Данное состояние может развиваться после травмы, инфекции и воспаления глотки или ревматоидного артрита. Способствующими факторами являются врожденные аномалии, такие как болезнь Моркио и синдром Дауна, приводящие с заметной слабости связок (Pueschel et al., 1987, Pueschel, 1988). Дислокация может приводить к тетрапарезу с недержанием или параплегии, которые могут появляться внезапно, но часто им предшествуют такие проявления как кривошея, шаткая походка и появление неврологических симптомов. В отдельных случаях выявляется гемиплегия (Coria et al., 1983b). Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляется расширение расстояния между передней поверхностью зуба второго шейного позвонка и атлантом более 5 мм, а на МРТ и КТ можно также выявить ротацию и боковое смешение зуба второго шейного позвонка (Chaudry et al., 1987).

Синдром Дауна является важной причиной атлантоаксиальной нестабильности. Сложность представляет дифференциальная диагностика простой бессимптомной атлантоаксиальной нестабильности, встречающейся у 19-31% пациентов с синдромом Дауна (Pueschel et al., 1987; Pueschel, 1988), и опасного подвывиха и дислокации, которые выявляются в 1-2% случаев (Chaudry et al., 1987). Диагноз атлантоаксиальной дислокации подтверждается рентгенологически при расстоянии между атлантом и зубом второго шейного позвонка > 5 мм. По результатам КТ можно выявить дополнительные отклонения, такие как ротационный подвывих С1-С2, зубовидную кость, сращение атлантозатылочного сочленения или сужение ( 7 мм) и могут выявляться пирамидные знаки и нарушения походки. Возможно повышение вызванных сенсорных потенциалов запястья, особенно разницы латентного периода потенциала точки N19 и латентного периода потенциала точки Эрба.

Таким детям не следует разрешать кувырки, прыжки на батуте и сходные виды действий. В случае развития симптомов предпочтительным методом лечения является сращение позвонков, в то время как задняя декомпрессия, приводящая к еще большей нестабильности позвоночника, противопоказана.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2018

Дата публикации: 12.06.2018

Дата проверки статьи: 10.07.2020

Смещение позвонков — это подвывих в одном или нескольких местах позвоночника. Медицинское название болезни — спондилолистез или листез. Позвонки защищают спинной мозг, нервные сплетения и внутренние органы от повреждений, поэтому патология нарушает здоровую жизнедеятельность всего организма. Возникает из-за врождённых или приобретённых заболеваний, травм, механических воздействий на спину и шею. Диагностикой и лечением занимаются узкопрофильные специалисты — травматологи, ортопеды, неврологи, нейрохирурги, ревматологи, хирурги и другие врачи.

Содержание статьи

Причины смещения позвонков
Симптомы смещения позвонков
Стадии развития смещения позвонков
Разновидности
Диагностика
К какому врачу обратиться
Лечение смещения позвонков
Осложнения
Профилактика смещения позвонков

Причины смещения позвонков

Источником патологии может стать как травмирование опорно-двигательного аппарата, так и развитие острых или хронических заболеваний организма. Самые распространённые причины спондилолистеза:

возрастные дегенеративные процессы в костно-мышечной системе;
родовые и механические травмы спины, падения, удары, переломы, вывихи;
сбои работоспособности и местоположения межпозвоночных дисков;
повышенные физические и психоэмоциональные нагрузки;
врождённая слабость костных и мышечных тканей позвоночника;
несращение позвоночных элементов (спондилолиз);
шейный, поясничный остеохондроз;
резкие сокращения мышц;
болезни щитовидной железы;
нарушения работы сердца и сосудов;
нездоровый образ жизни;
длительное пребывание в одном положении.

Симптомы смещения позвонков

Всего в организме здорового человека насчитывается 33 или 34 позвонка в 5 отделах позвоночника — шейном, поясничном, грудном, крестцовом и копчиковом. Спондилолистез имеет как общие, так и локальные признаки. К общим относятся острый или тупой болевой синдром с иррадиацией в другие части тела, повышенная усталость, искривление осанки, онемение и покалывание в области позвоночного столба, конечностей и шеи.

Симптомы заболевания в шейном отделе:

острая и хроническая головная боль;
нервные расстройства;
нарушения сна;
хруст в суставах;
шум или звон в ушах;
снижение зрения;
просаживание голоса.

Симптомы спондилолистеза пояснично-крестцового отдела:

ограниченная подвижность тела;
резкие боли в пояснице;
расстройства кишечника и мочевого пузыря;
напряжение или ослабление мышц спины;
отёки верхних и нижних конечностей;
варикозное расширение вен;
общая слабость.

Признаки смещения позвонков грудного отдела:

болезненные ощущения в области груди, сердца, печени, почек;
кашель, затруднения дыхания, болезни горла и дыхательных путей;
чувство сдавливания в рёбрах;
нарушения пищеварения.

Стадии развития смещения позвонков

Степень спондилолистеза определяют в зависимости от распространения дефекта. Всего различают 5 стадий развития:

Первая. Позвонок смещается не более, чем на ¼, симптомы проявляются во время активных движений туловища.
Вторая. Сдвиг увеличивается до 50 %, болезненность и другие признаки возникают чаще, иногда в спокойном состоянии.
Третья. Площадь деформации достигает 75 %, больной ощущает сильную боль, которая иррадиирует в ноги и руки, возникает скованность и ограничение подвижности.
Четвёртая. Дефект занимает более 75 %, выражается интенсивным болевым синдромом при движении, невозможностью стоять или двигаться, снижением чувствительности конечностей, шеи и спины.
Пятая. Полностью смещённый позвонок может выпасть из позвоночного столба, что грозит обездвиженностью и параличами.

Разновидности

Листезы классифицируют по причинам возникновения, степени фиксации и стороне направленности сдвига. Также болезнь различается по локации — смещение позвонков шейного отдела позвоночника развивается в области шеи и затрагивает часть верхнего надплечья и головы. Смещение позвонков поясничного, крестцового и грудного отделов позвоночника локализуется в области спины, груди и копчика, ограничивает подвижность и нарушает функции внутренних органов.

Смещение позвонков по причине развития

Дегенеративное. Встречается обычно после 40-50 лет вследствие возрастных дегенераций. Чаще развивается в пояснице на фоне остеохондроза или позвоночного артроза.
Истмическое. Возникает независимо от возраста, развивается в межпозвоночных зонах вследствие нагрузок или таких заболеваний, как спондилолиз.
Диспластическое. Диагностируется в пояснично-крестцовом отделе, преимущественно в фасеточных суставах при формировании позвоночника.
Травматическое. Появляется после травмирования и других механических факторов. Сопровождается нарушением целостности межпозвонковых пластин, суставов.
Патологическое. Причины появления — прогрессирующие болезни костей и мышц, связок, внутренних органов, а также раковые опухоли, воспаления, инфекции.

Смещение позвонков по степени фиксации

Стабильное. Несмотря на патологию, стойкая фиксация позвонка сохраняется, он не двигается и не смещается при ходьбе, наклонах, сгибах и разгибах.
Нестабильное. Характеризуется повышенной подвижностью, что грозит ущемлением нервных окончаний и сосудистых сеток.

Смещение позвонков по направленности

Ретроспондилолистез. Верхний позвонок смещается вниз по отношению к нижнему.
Антеспондилолистез. Смещение верхнего позвонка вперёд по отношению к нижнему.
Латероспондилолистез. Боковой сдвиг позвонка влево или вправо.

Диагностика

Для диагностирования патологии врачи используют осмотр, оценку неврологического состояния пациента, лабораторные и аппаратные методики. Из инструментальных методик применяют рентген, электронейромиографию, МРТ и КТ. Рекомендуется также процедуры плазмотерапия и фармакопунктура. А для поддержки здоровья и хорошего самочувствия нужны мануальная терапия, остеопатия и занятия ЛФК. Специалисты оценивают амплитуду движений позвоночника, уровень мышечных спазмов, характер боли, наличие блоков работоспособности органов.

В сети клиник ЦМРТ вы можете пройти обследования с помощью таких методик:

КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ (греч, kranion череп + лат. vertebra позвонок; аномалия) — дефекты развития краниовертебральной области, нередко сочетающиеся со сдавлением продолговатого мозга, мозжечка и верхних отделов спинного мозга. К. а. могут быть врожденными или формироваться в процессе жизни.

Различают пять основных разновидностей К. а.

1. Ассимиляция (окципитализация) атланта — сращение первого шейного позвонка с затылочной костью, нередко сочетающееся с недоразвитием и смещением его по отношению к эпистрофею.

2. Аномалия развития зуба осевого позвонка (эпистрофея) или его связочного аппарата, приводящая к смещению атланта вперед и сдавлению спинного мозга. Если зуб осевого позвонка вклинивается в большое затылочное отверстие, то возникают расстройства витальных функций.

3. Базилярное вдавление (платибазия) образуется в связи с тем, что позвоночник вдавливает основание затылочной кости и скат в полость задней черепной ямки. При этом угол между поверхностями клиновидной кости и ската возрастает до 160—180° (в норме он не превышает 140°). В результате создаются условия для сдавления продолговатого мозга и верхних отделов спинного мозга. Эта аномалия нередко сочетается с ассимиляцией атланта.

4. Аномалия Арнольда—Киари характеризуется смещением участков мозжечка или мозгового ствола в позвоночный канал в связи с нарушением развития задней черепной ямки. При этом может наблюдаться сдавление спинного мозга.

5. Синдром Клиппеля—Фейля, или синдром короткой шеи, возникает в связи с синостозом двух либо нескольких шейных позвонков (см. Клиппеля—Фейля болезнь). Иногда обнаруживаются шейные ребра или незаращения дужек позвонков. Возможны дефекты развития шейного отдела спинного мозга.

В ряде случаев могут наблюдаться сочетанные формы.

Характерен внешний вид больных с К. а.: короткая шея, низкая граница оволосения, вынужденное положение головы, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.

Первые признаки поражения нервной системы появляются в различные годы жизни, чаще в 20—30 лет.

Неврол, симптоматика обусловлена поражением верхних отделов спинного мозга (см.), продолговатого мозга (см.) и мозжечка (см.). Характерно симметричное повышение пе-риостальных и сухожильных рефлексов на руках и ногах при относительной сохранности силы и отсутствии спастичности в них, расстройства суставно-мышечного чувства в конечностях, сегментарные или проводниковые расстройства болевой и температурной чувствительности, боли в области затылка и шеи, атаксия.

При платибазии, помимо пирамидных и мозжечковых симптомов, могут быть парезы или параличи IX — XII пар черепных нервов. Аномалии Арнольда—Киари присущи вестибулярные и мозжечковые симптомы, симптомы поражения III, VI, VII или XII пар черепных нервов; при люмбальной пункции выявляются признаки блокады подпаутинное пространства.

При дифференциальной диагностике К. а. и опухолей этой локализации решающее значение имеют данные рентгенографии краниовертебральной области.

При лечении применяются анальгетики, Миорелаксанты, спазмолитические средства в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. Оперативное лечение направлено на устранение компрессии верхних отделов спинного мозга, ствола головного мозга и мозжечка.

Легкие формы К. а. протекают бессимптомно. Если аномалия выражена резко, она может привести к гибели больного. Лечение уменьшает выраженность неврол, симптоматики и улучшает общее состояние больного.

Библиография: Демина В. С. К клинике краниоспинальных аномалий, в кн.: Вопр, клин, и Эксперим, невропат., под ред. Н. С. Мисюка, с. 67, Минск, 1964; Дерябина Е. И. К диагностике кранио-спи-нальных аномалий, в кн.: Очерки клин, неврол., под ред. С. Н. Давиденкова, в. 1, с. 71, Л., 1962; она же, Спинальный синдром при кранио-вертебральных аномалиях, Журн, невропат, и психиат., т. 71, № 8, с. 1178, 1971; Косинская Н. С. Нарушения развития костносуставного аппарата, с. 180, Л., 1966; Bares L. Basilar impression and the so-called associated anomalies, Europ. Neurol. (Basel), v. 13, p. 92, 1975.

Что такое подвывих позвонка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мажейко Л. И., невролога со стажем в 40 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Подвывих позвонка — это патологическое смещение одного позвонка по отношению к другому, при котором сохраняется контакт суставных поверхностей позвонков. Подвывих — это неполный вывих. При вывихе, в отличие от подвывиха, происходит полная утрата контакта суставных поверхностей, что приводит к невозможности движения.

Краткое содержание статьи — в видео:

Подвывихам чаще всего подвержены позвонки шейного отдела, реже — поясничного и грудного. В верхне-шейном отделе позвоночника между позвонками межпозвонковых дисков нет. Затылочная кость и два верхних позвонка (атлант и аксис) соединены только связками, менее устойчивыми к механической травме, чем лежащие ниже позвонки, которые прочно соединены хрящевыми шайбами — дисками. Из-за этих анатомических особенностей возникают подвывихи атланта, которые встречаются чаще других подвывихов.

Причины подвывихов шейных позвонков:

повреждение связочного аппарата (удары, падения с высоты, резкие некоординированные движения при выполнении тяжелой физической работы, спортивных играх, выполнении стоек на голове, кувырков через голову и др.);
родовая травма шеи часто становится причиной подвывихов позвонков шейного отдела у детей;
слабость шейных мышц у детей, способствующая возникновению подвывиха при резком некоординированном движении; [2]
врожденная неполноценность соединительной ткани, которая сопровождается гипермобильностью суставов (синдром Моркио, синдром Элерса-Данлоса и др.);
воспалительный процесс в суставах позвоночника — ревматоидный артрит, болезнь Гризеля и др. [1]

Причинами подвывихов поясничных позвонков являются:

травмы позвоночника с повреждением суставных отростков, приводящие к переломо-подвывихам и переломо-вывихам;
дефекты дуг и фасеточных суставов позвонков, полученные после операционного вмешательства;
потеря упругости межпозвонковых дисков вследствие ослабления мышечного корсета поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса. Диски деформируются при физической работе, поднятии тяжестей;
врожденный или приобретенный дефект дуги поясничного позвонка (спондилолиз), при котором смещается тело одного позвонка по отношению к другому (спондилолистез). Хотя это не типичный подвывих в межпозвонковых суставах, условно его можно отнести к подвывихам поясничных позвонков.

Симптомы подвывиха позвонка

Симптомы острых подвывихов шейных позвонков вследствие травмы:

острая боль в шее;
вынужденное положение головы в виде наклона вперед или вбок;
нарушение движений в шейном отделе;
припухлость и резкая болезненность при ощупывании;
шум в ушах, головокружение;
ощущение мурашек в руках;
уменьшение силы и объема движений в руках.

Гораздо чаще встречаются застарелые не диагностированные ранее подвывихи позвонков.

боль в шее разной интенсивности, возникающая в результате активных движений или вследствие длительной неудобной рабочей позы, сна на высокой подушке;
головные боли, возникающие одновременно с болью в шее и усиливающиеся при давлении на подзатылочные мышцы шеи. Преобладают боли в затылочной и лобной областях;
ограничение амплитуды движений в шее в одну или обе стороны;
головокружения, звон в ухе, снижение слуха, зрения, вегетативные дисфункции; [5]
травматические подвывихи грудных позвонков характеризуются болями в области грудины, ребер, живота. При травматических подвывихах поясничных позвонков отмечаются жалобы на боли в области поясницы, усиливающиеся при движениях, иногда невозможность движения, расстройство чувствительности и силы в нижних конечностях, боли в животе и в области почек, расстройства функции тазовых органов;
при повреждении спинного мозга и корешков могут развиваться парезы и параличи нижних конечностей. [7]

Если подвывих позвонка связан с патологией диска, то боли в пояснице развиваются постепенно. Усиливаются при длительном стоянии, наклонах, при переносе тяжестей. Боль отдает в крестец, копчик, в область таза и нижних конечностей. При осмотре выявляется выраженное напряжение (контрактура) поясничных мышц в виде ограничения наклона туловища вперед. Контрактура задней группы мышц бедра приводит к сгибанию ног в тазобедренном и коленном суставах. Возможно изменение походки.

Патогенез подвывиха позвонка

Подвывихи шейных позвонков возникают при падении вниз головой. Действуют силы форсированного вращения позвоночника с одновременным сгибанием шеи кпереди и отклонением в сторону. Повреждаются связки, в итоге возникает подвывих позвонка (в тяжелых случаях — вывих).

В результате действия травмирующей силы при автокатастрофах, когда шея резко сгибается и разгибается, повреждается связочный аппарат и возникает подвывих шейных позвонков. Из-за особенности строения суставных площадок позвонков шейного отдела, когда связки разрываются, позвонок соскальзывает вперед или назад. Это так называемая хлыстовая травма. [5]

Некоординированное движение атланта по отношению ко второму позвонку или к мыщелкам затылочной кости наблюдается во время прохождения плода по родовым путям при стремительных родах, стимуляции родовой деятельности, надавливании роженице на живот, наложении акушерских щипцов, при извлечении плода путем кесарева сечения. При прохождении родовых путей на шейный отдел позвоночника плода действуют силы сжатия, сгибания и с одновременным вращением, в результате наиболее часто возникают ротационные и передние подвывихи атланта. При кесаревом сечении на связки позвоночника действуют силы растяжения и вращения, также приводящие к растяжению или надрыву связок и подвывихам позвонков, чаще атланта. [5]

В результате смещения позвонка происходит сильный мышечный спазм в шее, который препятствует дальнейшему его смещению. Этот спазм мышц сохраняется в течение всего периода, пока позвонок находится не на месте, и является причиной пережатия сосудов и нервных элементов.

Некоординированное движение шеей или головой у людей со слабыми шейными мышцами, низким мышечным тонусом или при врожденной гипермобильности суставов при сильном боковом наклоне головы сопровождается размыканием суставных поверхностей атланта и аксиса и ущемлением суставной капсулы вследствие болезненного спазма прилегающей группы шейных мышц. [8]

Механизм ротационного подвывиха атланта при воспалительном процессе в боковом атлантоаксиальном суставе связан с накоплением воспалительной жидкости. Это наблюдается при болезни Гризеля, причина которой — переход инфекции из носоглотки на боковой атлантоаксиальный сустав.

При ревматоидном артрите воспаление синовиальной оболочки атлантоаксиальных суставов вызывает ослабление поперечной связки, фиксирующей атлант к зубовидному отростку второго шейного позвонка, формируется передний подвывих атланта.

При системном поражении соединительной ткани вследствие растянутости связочного аппарата и слабости шейных мышц подвывихи шейных позвонков обнаруживаются при сгибании или разгибании шеи в виде чрезмерного смещения тела позвонка вперед или назад. [9]

Подвывихи шейных позвонков приводят к осложнениям в виде ущемления нервных корешков, спазма позвоночных артерий, вследствие которых развиваются боли и другие неврологические осложнения.

Действие сил при травме поясничных позвонков по типу сгибательно-вращательного механизма приводит к разрыву связок, перелому суставного отростка или дуги и формированию подвывиха или переломо-подвывиха позвонка. Происходит компрессия спинного мозга или его корешков. Аналогичный механизм травмы шейно-грудного перехода приводит к сдавлению плечевого сплетения и сосудов, питающих верхние конечности, с нарушением их функции.

Классификация и стадии развития подвывиха позвонка

По степени смещения: подвывих может быть на 1/3, ½ и ¾ сочленяющейся поверхности.

2. По типу смещения:

ротационный подвывих;
передний подвывих;
латеральный подвывих атланта;
верховой подвывих — нижний суставной отросток позвонка сместился на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка;
подвывих по Ковачу — разгибательный подвывих шейного (чаще третьего или четвертого) позвонка при разгибании шеи назад, при котором верхний суставной отросток смещенного позвонка внедряется в канал позвоночной артерии, вызывая ее раздражение или сдавление.

3. По стадиям заболевания:

свежий — до 10 дней;
несвежий — до 1 месяца;
застарелый — свыше 1 месяца.

Осложнения подвывиха позвонка

Подвывихи позвонков часто дают осложнения со стороны нервной системы вследствие сдавления сосудов, нервных корешков и спинного мозга. Раздражение или сдавление позвоночной артерии при подвывихах шейных позвонков дает приступы головных болей, головокружение, сердцебиение, ухудшение зрения в виде потери четкости изображения, звон в ушах, полуобморочные состояния, помутнение сознания, нарушения внимания, ухудшение памяти. Все это обычно сопровождается хронической усталостью, нарушением сна. [11]

В детском возрасте у ребенка с подвывихом шейного позвонка часто наблюдаются:

возбудимость;
нарушения мышечного тонуса;
мраморность кожи;
потливость;
беспокойный сон;
нарушения двигательного и речевого развития;
синдром дефицита внимания;
гиперактивное поведение;
эписиндром и прочие неврологические проблемы, связанные с нарушением циркуляции крови в сосудах бассейна позвоночных артерий и оттока ликвора. [10][15]

При подвывихах позвонков поясничного отдела может сдавливаться спинной мозг и корешки, а также возникать парезы ног и нарушения функции органов таза.

Диагностика подвывиха позвонка

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики. Шейный отдел позвоночника исследуется в пяти проекциях:

переднезадняя проекция;
боковая;
снимки в боковой проекции со сгибанием и разгибанием головы;
прямой снимок через открытый рот. [3]

Этот стандарт исследования минимизирует возможность ошибок диагностики, так как подвывих иногда выявляется только на функциональных снимках. Исследование шейного отдела позвоночника в двух или трех стандартных проекциях не дает достаточной информации, чтобы диагностировать подвывих атланта, который часто остается нераспознанным. [4]

Для исследования грудного и поясничного отдела используются переднезадняя и боковая проекции, включая снимок со сгибанием и разгибанием. В ряде случаев дополнительно проводится МРТ или КТ позвоночника, при осложнениях — электромиография и ультразвуковое исследование сосудов головного мозга. [12]

Лечение подвывиха позвонка

При подвывихах позвонков, возникших в результате травмы, подвывих вправляют вручную одномоментно или вытягивают позвоночник с последующим наложением жесткого воротника или гипсовой повязки. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, делают операцию — вправляют и фиксируют позвонки с помощью металлоконструкции. [14] [16] Затем назначается физиотерапия, массаж, ЛФК.

При застарелых подвывихах лечебные мероприятия направлены на снятие мышечного спазма и устранение болевого синдрома: медикаментозное лечение, физиотерапия, остеопатия, массаж, иглоукалывание. В некоторых случаях рекомендуется ношение корсета.

Нарастающая неврологическая симптоматика при застарелых подвывихах позвонков свидетельствует о нестабильности позвоночника. В этих случаях прибегают к оперативному лечению, целью которого является устранение компрессии сосудов и нервных элементов. Большинство операций предполагает наложение металлоконструкций. В послеоперационном периоде лечебные мероприятия направлены на восстановление полноценного кровообращения и функции нервных элементов с помощью массажа, физиотерапевтических процедур, водо- и грязелечения.

Прогноз. Профилактика

При травматических подвывихах прогноз большей частью благоприятный и зависит в основном от того, насколько удается воссоздать нормальные анатомические соотношения между травмированными элементами позвонков. Хорошо проведенное оперативное вмешательство и полноценное восстановительное лечение становятся залогом полного выздоровления.

При застарелых подвывихах обычно факт подвывиха не устанавливается в момент травмы, поэтому для застарелых подвывихов не характерно своевременное обращение. Тогда, по мере нарастания болей и неврологических симптомов решающее значение имеет правильная диагностика подвывиха и проведение соответствующего лечения.

Профилактикой неврологических осложнений при подвывихах является своевременное обращение за медицинской помощью. Соблюдение рекомендаций врачей-специалистов, направленных на снятие мышечного спазма, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения и избегание физических перегрузок также делает прогноз благоприятным.

Подвывих шейного позвонка – это патологическое состояние, сопровождающееся частичным смещением суставных поверхностей шейных позвонков относительно друг друга. Чаще всего страдает атлант (первый шейный позвонок). Причиной развития может стать нескоординированное сокращение шейных мышц, давление или удар по голове. Проявляется болями в шее, вынужденным положением головы, головокружениями, нарушениями чувствительности и движений туловища и конечностей. Диагноз уточняется на основании рентгенографии, КТ и МРТ. Лечение консервативное – вправление, иммобилизация.

МКБ-10

Причины
Симптомы подвывиха
Диагностика
Лечение подвывиха шейного позвонка
Цены на лечение

Общие сведения

Подвывих шейного позвонка – частичное смещение суставных поверхностей двух соседних позвонков. Может возникать вследствие удара, падения или резкого поворота головы. Иногда остается не диагностированным. Самым широко распространенным в травматологии и ортопедии является ротационный подвывих атланта (С1), составляющий около 30% от общего числа повреждений шейного отдела позвоночника. Как правило, подвывихи позвонков являются изолированной травмой. При адекватной терапии исход благоприятный.

В ряде случаев (обычно при падении с высоты) подвывихи II шейного и нижележащих позвонков сочетаются с другими травматическими повреждениями: переломами позвонков, ЧМТ, переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. При наличии сочетанных повреждений, особенно – ЧМТ и переломов позвонков прогноз ухудшается, а вероятность возникновения неврологических осложнений увеличивается. Лечением изолированных подвывихов занимаются врачи-травматологи. При выявлении сопутствующей неврологической симптоматики больных передают в ведение нейрохирургов.

Причины

Причиной подвывиха атланта в детском возрасте обычно становится резкий нескоординированный поворот головы. Травма возникает во время уроков физкультуры, активных игр или занятий спортом, реже – при первом движении после состояния покоя (например, после сна). Кроме того, как у детей, так и у взрослых подвывих С1 может развиваться вследствие внешнего пассивного или активного воздействия на голову или шею (например, при ударе волейбольным мячом во время игры). У взрослых ротационные подвывихи атланта выявляются значительно реже, чем у детей.

Причиной подвывиха С1 у новорожденных может стать даже незначительная травма при продвижении по родовым путям. Сухожильный и связочный аппарат младенцев еще недостаточно зрелый, поэтому при значительной амплитуде движений связки могут растягиваться и разрываться. Если во время движения по родовым путям головка отклоняется от центральной оси тела, давление родовых путей может вызвать дислокацию одного позвонка относительно другого. Такие повреждения достаточно часто остаются нераспознанными.

Подвывих остальных шейных позвонков обычно возникает в результате достаточно интенсивной травмы, например, падения на наклоненную голову. Причиной повреждения может стать ныряние на мелководье, удар головой, падение на голову или на лицо, обвалы в шахтах, неправильно выполненные кувырки, нарушение техники при стойке на голове, падение во время катания на коньках, удар затылком во время виса на перекладине и т. д. Иногда двухсторонний подвывих позвонков развивается при хлыстовом механизме травмы – избыточном резком сгибании шеи с ее последующим разгибанием или, наоборот, силовом переразгибании с последующим интенсивным сгибанием.

Симптомы подвывиха

При повреждении обычно наблюдаются боли в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, болезненность при пальпации, напряжение мышц и припухлость мягких тканей шеи. Кроме того, при сдавлении нервных корешков и спинного мозга могут возникать головокружения, нарушения сна, головные боли, судороги в руках, боли в спине, плечах, нижней или верхней челюсти, шум в ушах, ощущение мурашек в пальцах, снижение объема и силы движений в верхних и нижних конечностях.

Для ротационного подвывиха С1 характерны следующие признаки: боль в верхних отделах шеи, поворот головы в сторону (при правостороннем подвывихе – влево, при левостороннем – вправо), резкое усиление боли при попытке движений, невозможность повернуть голову в больную сторону. В отдельных случаях наблюдаются головокружения и потеря сознания. При подвывихах С2-С3 возникают боли в шее, затруднение глотания и ощущение отечности языка. Подвывихи нижних шейных позвонков проявляются болями в шее, иррадиирующими в плечо. Возможно также вздутие живота, боли или неприятные ощущения за грудиной.

Врожденные подвывихи шейных позвонков в первые месяцы жизни часто протекают бессимптомно. При увеличении вертикальных нагрузок (стоянии и ходьбе) возникает необходимость выполнять сложные движения, в том числе – и в шейном отделе позвоночника, и патология нередко проявляется в нарушении выработки стереотипов походки (неправильной походке). В отдаленном периоде у таких детей могут отмечаться головные боли, дефицит внимания, ухудшение памяти, быстрая утомляемость и повышенная капризность.

Диагностика

Основным инструментальным методом диагностики подвывиха шейных позвонков является рентгенография позвоночника с использованием как стандартных (боковой и прямой), так и дополнительных проекций: косых снимков, снимков через рот, рентгенограмм в положении разгибания и сгибания шеи. Перечень дополнительных проекций, назначаемых в каждом конкретном случае, определяется с учетом предположительного уровня повреждения. Наряду с рентгенографией могут быть назначены КТ и МРТ.

На КТ позвоночника выявляется уменьшение высоты диска и смещение суставных поверхностей, а при подвывихе С1 – асимметрия между атлантом и зубом. Проведение МРТ позвоночника позволяет уточнить состояние мягких тканей. Кроме того, пациентам с подозрением на подвывих позвонков назначают консультацию невролога для выявления возможных неврологических нарушений. При застарелых подвывихах и подозрении на ухудшение кровоснабжения головного мозга показана реоэнцефалография.

Лечение подвывиха шейного позвонка

При травме шеи необходимо полностью обездвижить голову и шею пострадавшего. Если пострадавший находится в автомобиле, следует сначала надежно зафиксировать шею, а уже затем доставать его из транспортного средства. Для фиксации применяют специальные шины. При отсутствии шин можно использовать самодельный воротник из нескольких слоев ваты, завернутой в марлю, главное – чтобы он надежно фиксировал поврежденный отдел и при этом не препятствовал дыханию. Самостоятельное вправление подвывиха категорически запрещается, манипуляцию может проводить только квалифицированный специалист в условиях стационара.

Процедуру желательно осуществлять в ранние сроки, поскольку с течением времени нарастает отек мягких тканей, и вправление подвывиха становится затруднительным. Обычно применяется петля Глиссона. Пациента укладывают на спину с небольшой плоской подушкой под плечами. Возможно как постепенное вправление с использованием небольшого груза, так и одномоментная манипуляция, во время которой травматолог при помощи петли осуществляет тягу, а затем производит разворот головы.

В момент вправления слышится характерный негромкий щелчок, пациент отмечает уменьшение боли и исчезновение препятствия движениям. Из-за повреждения связочного аппарата после вправления легко может возникнуть повторный подвывих, поэтому больному запрещают двигать головой и накладывают воротник Шанца или краниоторакальную повязку на срок от 2 недель до 3 месяцев (в зависимости от уровня и характера подвывиха). После вправления обязательно выполняют контрольную рентгенографию.

В последующем используют лекарственную терапию, физиолечение, массаж и ЛФК. По показаниям для расслабления мышц шеи назначают толперизон, для нормализации деятельности нервной системы и улучшения кровообращения – витамины группы В, для улучшения микроциркуляции – пентоксифиллин. Массаж может применяться с первых дней после травмы, его цель – расслабление мышц, улучшение питания и кровоснабжения тканей. Используются преимущественно щадящие методики – поглаживания и растирания.

Занятия ЛФК начинают сразу после вправления и продолжают вплоть до выздоровления. На начальном этапе выполняют только упражнения для плеч и надплечий. После снятия воротника Шанца в комплекс добавляют движения шеей. Все упражнения необходимо делать осторожно и аккуратно, постепенно увеличивая нагрузку. Одновременно с занятиями ЛФК применяют физиотерапевтические восстановительные методики: электрофорез с новокаином, ультразвук и тепловые процедуры.

Читайте также: