В процессе развития зуба в первую очередь дифференцируется

Опубликовано: 23.04.2024

Зубы участвуют в механической обработке пищи: плоские резцы и клыки конической формы откусывают пищу, малые и большие коренные зубы с коронками кубической формы и жевательными буграми перетирают ее при еде. Зубы имеют важное значение для артикуляции.

Гисто- и органогенез зубов. У человека различают две смены зубов — выпадающие, или молочные (20), и постоянные (32). Развитие молочных зубов начинается в конце 2-го месяца эмбриогенеза. В это время эпителий ротовой полости врастает в виде зубной пластинки в подлежащую мезенхиму. На передней поверхности зубной пластинки возникают эпителиальные зубные почки по числу закладок зубов, вокруг которых возникает уплотнение мезенхимных клеток — зубные мешочки.

Взаимодействие двух эмбриональных зачатков приводит к изменению формы зубной пластинки — она постепенно трансформируется в структуру в виде бокала, внутри которого концентрируются мезенхимные клетки в форме сосочка. Последний оказывает индуктивное влияние на дифференцировку клеток эпителиального зубного бокала, в котором топографически выделяются внутренний и наружный эмалевый эпителий и клетки промежуточного слоя. Внутренний эмалевый эпителий обращен к мезенхимному сосочку, наружный образует "стенку" зубного бокала и тонкой клеточной ножкой остается некоторое время связанным с эпителием ротовой полости; клетки промежуточного слоя располагаются между двумя первыми, приобретают звездчатую форму и оттесняются друг от друга накапливающейся здесь жидкостью.

Внутренний эмалевый эпителий отделяется от мезенхимного сосочка базальной мембраной. Его клетки дифференцируются в энамелобласты (амелобласты) — клетки-образователи эмали. Образование базальной мембраны индуцирует дифференцировку расположенных рядом мезенхимных клеток в одонтобласты (дентинобласты). Последние, в свою очередь, влияют на развитие энамелобластов.

Энамелобласты имеют вытянутую цилиндрическую форму, в них постепенно происходит перемещение ядер из базальной части клеток в апикальную, поскольку в базальных частях клеток формируются эмалевые призмы, слой которых составляет эмаль зуба. Начинается кальцинация эмали. Каждый энамелобласт вырабатывает одну эмалевую призму.

Клетки, прилежащие к энамелобластам, — одонтобласты — начинают секретировать дентин во встречном с образованием эмали направлении. По мере развития зуба массы эмали и дентина увеличиваются, и ряды клеток удаляются друг от друга. Энамелобласты при этом отодвигаются наружу, а одонтобласты — внутрь развивающегося зуба. К моменту прорезывания молочных зубов ядросодержащие части энамелобластов редуцируются, остаются лишь тесно прилежащие друг к другу эмалевые призмы, покрытые кутикулой, образованной остатками промежуточных звездчатых клеток и наружного эмалевого эпителия. Последние постепенно уменьшаются в размерах и дегенерируют; клеточная ножка, связывающая зачаток зуба с эпителием полости рта, фрагментируется и полностью исчезает.

Зубной зачаток оказывается погруженным в костную ткань челюсти. Формирование эмали и дентина распространяется от вершины будущего зуба к боковым поверхностям. Клетки зубного мешочка дифференцируются в цементобласты, и незадолго до прорезывания зуба в области будущих корней формируют цемент. Клетки центральных участков мезенхимных сосочков образуют пульпу зуба — внутреннюю рыхлую соединительную ткань зуба, богатую сосудами. Из клеток наружного слоя мезенхимного зубного мешочка образуется зубная связка (периодонт), соединяющая зуб с альвеолой челюсти. Зубные альвеолы формируются из окружающей зубные зачатки мезенхимы параллельно с формированием зубов. Таким образом, в составе зуба эмаль имеет эпителиальную природу.

Все остальные части зуба (дентин, цемент, пульпа зуба), а также связочный аппарат — это производные мезенхимы.
Закладка постоянных зубов происходит на 4-5-м месяцах эмбриогенеза, когда от зубной пластинки начинают формироваться вторые эмалевые зачатки. Развитие их происходит принципиально так же, как и молочных зубов.

Процесс формирования постоянных зубов проходит параллельно с временными. Сразу после рождения каждый младенец имеет около 16 зачатков, которые находятся в неактивном состоянии. После начала резорбции и выпадения молочных зубов постоянные начинают интенсивное развитие, завершающееся их прорезыванием. Весь процесс формирования коронки и корня разделен на несколько этапов, каждый из которых имеет физиологические и временные особенности.

Внутричелюстное развитие

Постоянный прикус формируется на основе зубных пластинок, которые формируются внутри ямок из многослойного плоского эпителия. Примерно на 5-м месяце эмбрионального развития ребенка вдоль нижнего края зачатков временных зубов появляется эмалевый орган. По мере врастания в него мезенхимы формируются зубные сосочки и мешочки.

Всего у каждого ребенка в двух челюстях находится 20 зачатков для развития замещающих постоянных зубов, 16 из которых присутствуют на момент рождения, а остальные 4 появляются на 1-5 году жизни. Находясь в одной альвеоле с молочными, спустя время они отделяются от них костной перегородкой и размещаются в отдельных лунках. Зубные пластины растут в направлении кзади. Активно развиваются основные зубные ткани – дентин, пульпа, эмаль, а также кровеносные сосуды и нервные волокна.

Прорезывание

Выход постоянных зубов из места закладки и развития в ротовую полость, при условии правильного развития ребенка, совпадает с периодом выпадения молочных. Как правило, замена происходит в той же последовательности, что и прорезывание при формировании временного прикуса.

Первые постоянные зубы появляются в период 5-6 лет. Это – первые постоянные моляры, которые не имеют временных предшественников. Они же первыми подвергаются процессу обызвествления твердых тканей после рождения ребенка. После этого появляются премоляры, вторые моляры, центральные и боковые резцы, клыки.

При проблемах с резорбцией временных корней и другими сложностями, препятствующими нормальному прорезыванию, выполняют удаление молочного зуба и оказывают другую стоматологическую помощь. При этом учитывается факт генетической предрасположенности и другие особенности развития ребенка.

Согласно ВОЗ, стандартными сроками развития и прорезывания считаются:

Центральные резцы. Минерализуются на 4-5 году жизни. Появляются во рту в 6-8 лет, при этом формирование корня завершается только к 10 годам.
Боковые резцы. Прорезаются в возрасте 8-9 лет. Полная минерализация эмали происходит на 4-5 году жизни ребенка, а корневая система продолжает развитие до 10 лет;
Клыки. Эмаль минерализуется в 6-7 лет. Выходят на месте временных в 10-11 лет и завершают полное формирование в 13 лет.
Первые премоляры. Проходят полную минерализацию в возрасте 5-6 лет и появляются во рту в 9-10 лет. Корневая система этих зубов формируются к 12 годам.
Вторые премоляры. Минерализуются к 6-7 годам. Обычно прорезываются в возрасте 11 лет и полностью завершают развитие к 12 годам.
Первые моляры. Являются самыми первыми постоянными зубами. Минерализуются в 2-3 года, прорезаются в 5-6 лет и полностью формируются к 10 годам.
Вторые моляры. Появляются у детей в 12-13 лет и завершают развитие к 15 годам. При этом их внутричелюстной рост и минерализация проходит в период 7-8 лет.

Последними постоянными зубами, появляющимися в возрасте 18-25 лет, являются третьи моляры. Окончательное их развитие может длиться до 30 лет.

Формирование периодонта и корней

Данный этап развития начинается после прорезывания постоянных зубов и обычно продолжается в течение 3,5-5 лет. Он включает в себя процессы развития окружающих тканей, а также корневой системы. При этом коронка постоянных зубов на этом этапе практически полностью сформирована и готова к активной минерализации после прорезывания.

Период развития корневой части и тканей периодонта разделяются на такие стадии:

активный рост зубного корня в длину;
развитие и крепление верхушки корня;
незакрытая верхушка корня;
формирование и укрепление периодонта;
завершение развития периодонта и корня.

Стабилизация

Данный этап завершает физиологическое развитие постоянных зубов. Считается, что на этой стадии они полностью сформированы и готовы к нормальной жевательной нагрузке. В целом процесс развития постоянных зубов происходит значительно медленнее, чем временных, и в среднем занимает около 10 лет. Как правило, стабилизация наступает после полного окончания роста корневой части, которая нередко продолжается до 14-16 лет.

Периоды развития:

Внутриутробный
Беззубый рот новорожденного (от рождения до начала прорезывания молочных зубов 6 – 8мес)
Период формирования прикуса молочных зубов (6 мес – 3 года)
Сформированный молочный прикус (3-6 лет)
Сменный прикус-
1. Ранний сменный (-9)
2. Поздний сменный (7-6 12-13)
Период прикуса постоянных зубов

Внутриутробный период. Морфологические особенности

участки мезенхимы, разрастаясь, образуют жаберные дуги
из 4-х пар самые крупные мандибулярные дуги – из них зачатки ВЧ и НЧ
Латеральный носовой отросток
Медиальный носовой отросток
Вч-ой отросток
Нч-ой отросток
Ротовая щель
Лобный отросток
Носовое отверстие глаз.

На 3-й неделе формируется первичная ротовая полость

7-8-недяля деление ротовой полости с образованием твердого и мягкого небя

Язык (занимает большую часть)

Меккелев хрящ НЧ

На 6-7 неделе соотношение челюстей по сагиттальной плоскости. Наблюдается прогнатия. Верхняя челюсть впереди нижней.

На 8 неделе начинается сращение небных отростков и меняется направление роста ВЧ. Язык опускается вниз, стимулирует рост НЧ, вызывая ее переднее положение относительно верхней (эмбриональная прогения)

К 9-й неделе небные пластины срастаются по средней линии образуется твердое небо и носовая полость отделяется от ротовой.

8 недель 30 мм длина зародыша

10 недель – 40 мм

Аномалии возможны в связи с тем, что ткани двигаются с латеральной стороны.

Поперечная расщелина лица

Горизонтальная расщелина лица

Расщелины верхней губы, нижней губы

Развитие зубов начинается с верхней и нижней зубных пластинок, которые определяются на 8 неделе развития. Из каждой пластинки образуется по 10 зачатков молочных, а затем зачатки постоянных зубов

Закладка
Дифференцировка
Гистиогенез

С развитием зачатков зубов связан рост челюстей и альвеолярных отростков.

В 5-6 месяцев усиливается рост зубных фолликулов и соответственно альвеолярных отростков

В 7-8 месяцев темпы роста и минерализации несколько замедляются

С 9 м усиливается рост альвеолярных отростков, активизируется минерализация мол зубов

Воздействие пат факторов на разных этапах развития зачатков ведут к аномалиям зубов

Беззубый рот новорожденного

К моменту рождения – младенческая ретрогения
НЧ позади верхней на 5-7 мм
Вертикальная щель м/у челюстями 2,5 мм
Альвеолярные дуги имеет форму полуокружности
Высота прикуса удерживается десневыми валиками
Округлая форма десневых валиков не препятствуют движениям НЧ
Слабо выражен суставной бугорок, плоская суставная ямка, не сформирован суставной диск
К концу периода – ортогнатичекое соотношение челюстей.

Функциональные особенности

Возможность одновременного дыхания и глотания – т к высокое положение надгортанника
В норме выражен сосательный рефлекс
Инфантильный тип глотания 9во время глотания язык отталкивается от губ)
Большая амплитуда сагиттальных движений НЧ.

Период формирования молочного прикуса

Сроки, последовательность, парность прорезывания зубов

Кол-во молочных зубов – 20

Исключение клыки сначала чаще прорезываются на ВЧ

Сроки прорезывания

Особенности

Отсутствие трем и физиологической стираемости зубов
Полукруглая форма зубных дуг
Передний отдел нижнего ряда уплощен (2 – 2,5 года)
Отсутствие сагиттальная и трасверзальная компенсационных окклюзионные линии
Все зубы, кроме нижних центральных имеет по два антагониста
По одному антагонисту имеет верхние вторые моляры
Дистальные поверхности м2 находятся в одной плоскости
Линии, проходящие м/у центральными резцами совпадают на ВЧ и НЧ
Глубокое резцовое перекрытие (2,5 года)

Сформированный молочный прикус

Рассасывание корней молочных зубов
Физиологические тремы и диастемы
Физиологическая стираемость
Активные рост челюстей по сагиттали
Уменьшение глубины резцового перекрытия до «прямого соотношения»
Дистальные поверхности вторых моляров и клыков стоят с мезиальной ступенью

Становятся видны все возможные движения в суставе (около 3-хлет), формируются связки
Формируется речь
Переходный тип глотания
В норме носовое дыхание
Заканчивается формирование ВНЧС:
1. Верхнее-передний отдел суставной ямки
2. Нижни-задний отдел суставной ямки
3. Суставной диск
4. Суставной бугорок
5. Суставная капсула
Совершенствуется функция жевания
Чистое произношение звуков речи
Соматический тип глотания (переходный тип, элементы соматического)

Сменный прикус

Рассасывание корней
Физиологическая стираемость (если не ереводить ребенка не твердую пищу стираемости нет, это мешает развитию)
Выпадение молочных зубов
Прорезывание постоянных зубов (сроки, последовательность, парность)
Замедление роста челюстных костей (после прорезывания 6-ых зубов)

Функциональные особенности

Неполноценная функция жевания в связи с рассасыванием молочных и незаконченным формированием постоянных зубов (их корней)
Отсутствует чистота звуков
Более выраженные элементы инфантильного глотания (из-за отсутствия передних зубов)

При соотношение вторых молочных моляров с мезиальной ступенью первые постоянные моляры устанавливаются правильно

Если дистальные поверхности вторых молочных моляров стоят в одной плоскости возможно развитие окклюзии по 2 вариантам:

правильное соотношение М6
дистальная окклюзия

Иногда помогает трема м/у клыком и 4-м зубов – это позволяет соскользнуть зубам медиально.

Постоянный прикус

Кол-во постоянных зубов 28 – 32 (если показано удалить 1- восьмой зуб, то удаляют все 8)
Форма верхней зубной дуги – полуэлипс
Форма нижней зубной дуги – парабола

Каждый зуб имеет 2 антагониста (кроме 3.1, 4.1, 1.8, 2.8)
Каждый верхний зуб контактирует с одноименным зубом и позади стоящими
Зубы касаются контактными апроксимальными точками. (если нет апроксимальных контактов такой прикус не устойчив, патологическая окклюзия не может существовать без саморазрушения.

Непременное условие правильной окклюзии – бугор верхнего постоянного моляра должен находится в фиссуре м/у мезиольным и средним щечными буграми нижнего первого постоянного маляра (ключ окклюзии – Энгль)

Энгель не утверждал, что этого критерии достаточно для характеристики нормальной окклюзии

Верхние клыки находятся м/у нижними клыками и премолярома

Сагиттальная щель м/у резцами 1 – 2 мм

В переднем отделе – верхние резцы перекрывают нижние не более чем на 1/3, м/у ними имеется режуще-бугорковый контакт

Высота коронок уменьшается от резцов к молярам (исключение – клыки)

Если верхние резцы перекрывают более чем на 1/3 увеличивается резцовый путь – это ведет к большей нагрузке пародонта и зубов. Разрушение по 2 путям: 1)стираемость зубов, 2)разрушение пародонта.

Верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной фиссуры, небные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с продольными фиссурами нижних

Средние линии челюстей совпадают

1960 – 1964 гг. Лоуренс Ф. Эндрю проанализировал 120 пар моделей людей, которые

1. никогда не лечились у ортодонта

2. Были приятной открытой внешности

3. имели в целом правильный прикус

4. не выиграли бы от ортодонтического лечения.

Выбрал параметры (6ключей окклюзии по Эндрюсу)

Сравнение лучшего в результатах лечения и лечшего в природе позволил сформулировать 6 исключительно значимых признаков нормальной окклюзии.

Соотношение моляров

Дистальная поверхность дистально-щечного бугра верхнего первого моляра смыкается с мезиальной поверхность мизео-щечного бугра нижнего второго моляра

Мезиально-щечный бугор вер пер контактирует с фиссурой м/у щечными буграми нижнего первого моляра

Мезиальный небный бугор вер пер моляра находится в фиссуре нижнего первого моляра

Ангуляция (мезио-дистальный наклон) коронки.

Десневая часть длинных осей коронок более дистальная, чем окклюзионная.

Инклинация коронки (вестибуло-оральный наклон).

Коронки верхних и нижних резцов имеют вестибулярный наклон

Коронки верхних боковых зубов (от клыков до моляров) имеют одинаковый язычный наклон

Коронки нижних боковых зубов (от клыков к молярам) имеют язычный прогрессирующий наклон

В норме не должно быть поворотов зубов.

При повороте по своей оси моляры и премоляры занимают больше места в мезио-дистальном направлении, что ведет к нарушению окклюзии.

Пространства м/у зубами

В норме м/у зубами плотные контактны (никаких промежутков)

Окклюзионная линия

В норме окклюзионная линия варьирует от плоской до легкой вогнутости (до 2 мм).

При глубокой возникает неправильное положение верхних зубов, оптимальная окклюзия невозможна.

Прямая оптимальна для нормальной окклюзии

Реверсивная линия способствует образованию промежутков м/у зубами. (выгнутая).

В развитии кариеса зубов и зубочелюстных аномалий играют существенную роль самые разнообразные факторы: наследственные врожденные и приобретенные. Боровский Е.В. и Леус П.А. представляв ют развитие кариеса по следующей схеме. Действие разнообразных ка-риесогенных факторов общего характера (неполноценное питание и питьевая вода, болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов, экстремальные воздействия). Местными кариесогенными факторами являются зубной налет и бактерии, нарушение свойств и состава ротовой жидкости, углеводистые пищевые остатки. Существенную роль имеет нарушение резистентности зубных тканей (неполноценная структура, отклонения в химическом составе, неблагоприятный генетический код). Наибольшее значение имеет полноценность структуры эмали. Эмаль — это ткань эктодермального происхождения, которая подверглась обызвествлению. Это — бесклеточная ткань без сосудов и нервов. После обызвествления эмаль не растет и не способна к регенерации. В эмали содержится всего около 1,5% органического вещества. Все это приводит к тому, что в зрелой эмали весьма слабо текут обменные процессы. Следовательно, устойчивость эмали к действию де-минерализующих факторов определяется условиями ее закладки, обызвествления и созревания (этим определяется огромная роль антена-тальной профилактики). Эти условия, в немалой степени, зависят от развития альвеолярных отростков, определяющих уровень васкуляри-зации, доставки питательных веществ и микроэлементов. Работами В.К.Леонтьева, Л.Т.Левченко и В.А.Дистеля достоверно доказано, что у лиц с множественным кариесом имеет место более тесное расположение коронок зубов и корней зубов. Постепенное укорочение челюс-теи, сокращение ретромолярных пространств приводит, в конечном счете, не только к тесному расположению зубов, но и к их «скученности». При скученности зубов создаются благоприятные условия для ретенции пищевых остатков, образования зубного налета, глубоких дес-невых карманов с усиленно размножающейся микрофлорой. Зубной налет снижает кариесрезистентность зубов, так как содержит большое количество микроорганизмов, является очагом ферментации углеводов и образования органических кислот. Краткое перечисление некоторых факторов, играющих важную роль в развитии кариеса, приводит к пониманию необходимости более глубокого изучения взаимозависимости кариеса, развития зубов и челюстей и зубочелюстных аномалии. Поэтому, прежде чем приступить к вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний, необходимо хотя бы кратко рассмотреть основные вехи развития жевательного аппарата.

Филогенез — это процесс исторического развития мира организмов, их видов, родов, семейств, отрядов (порядков), классов, типов (отделов), царств. Онтогенез — это индивидуальное развитие организма, совокупность преобразований, претерпеваемых организмом от зарождения до конца жизни. Э.Геккель (1866) сформулировал один из основных биогенетических законов, смысл которого заключается в том, что онтогенез есть сжатое и сокращенное повторение филогенеза.

Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь развития от хрящевых рыб до человека. При этом в процессе филогенеза он проходит две стадии: первичную и вторичную.

Первичная зубочелюстпая система присуща всем хрящевым рыбам. Она состоит из двух висцеральных дуг: челюстной и подъязычной. Челюстная дуга представлена небно-квадратным и меккелевым хрящами, а подъязычная — челюстноподъязычным и подъязычным хрящами. Небно-квадратный хрящ соединяется с черепом с помощью связки и челюстно-подъязычного хряща. Челюстной сустав отсутствует.

Костистые рыбы, амфибии, рептилии имеют вторичный жевательный аппарат, представленный покровными костями, налегающими на первичные хрящи. Жевательный аппарат этих классов животных характеризуется наличием первичного сустава, образуемого двумя костями, входящими в состав челюстного аппарата (квадратной и сочленован-ной). Число покровных костей у различных классов позвоночных различное, но, как правило, чем выше в филогенетическом ряду стоит животное, тем их количество становится меньше.

В процессе эволюции идет усиленная редукция первичного жевательного аппарата и первичного сустава. Фактически на смену примитивного зубочелюстного аппарата развивается новый вторичный жевательный аппарат у млекопитающих. Этот жевательный аппарат приобретает новые признаки. Межчелюстные кости срастаются с челюстными, твердое небо образуется за счет межчелюстных, челюстных и небных костей. Нижняя челюсть представлена только одной зубной костью, восходящая ветвь которой сочленяется через суставной отросток с чешуйчатой костью, образуя вторичный сустав. У примитивных форм млекопитающих (однопроходных) имеется бездисковая форма сустава. Далее дифференцируются отдельные элементы сустава: диск, суставная ямка, суставной бугорок, суставной отросток. Все это обусловлено усложняющейся функцией. Усложняющаяся функция приводит к изменению зубной системы, а дифференцирующаяся зубная система резко меняет и усложняет функцию жевательного аппарата.

Зубы у рыб, амфибий и рептилий однотипны и имеют коническую форму, число их значительно варьирует у многих из этих животных, они сменяются в течение всей жизни и располагаются не только на челюстных костях, но и частично на различных частях стенок ротовой полости. Такие зубы служат только для удержания добычи до прогла-тывания.

Зубы у млекопитающих дифференцируются на отдельные группы (резцы, клыки, жевательные зубы), они располагаются только на челюстях в отдельных ячейках, уменьшается число зубов и количество смен зубов.

У млекопитающих в зависимости от преобладающей функции идет строгая дифференциация жевательного аппарата. Соответственно вертикальным движениям нижней челюсти у хищников в основном имеют место шарнирный сустав и трехбугорковые острые боковые зубы.

Грызунам присущи в основном сагиттальные движения нижней челюсти. Соответственно этому имеется желобовидный сустав, преимущественное развитие получили режущие зубы.

При имеющих место общих признаках, характеризующих зубную систему млекопитающих, разным видам, семействам, отрядам присущи и свои, порой резко выделяющиеся, принципы строения и функции зубочелюстной системы, как-то: различное количество зубов, от одного до шести комплектов зубов, отсутствие отдельных групп зубов, постоянно растущие зубы и т.д.

Височно-нижечелюстной сустав у приматов дисковый; постепенно в процессе эволюции человека утрачивает свое значение задний суставной отросток и огромное значение приобретает суставной бугорок, располагающийся на границе передней стенки суставной ямки. Сустав приобретает свойства инконгруентности. Подобное строение сустава обуславливает наиболее сложные движения нижней челюсти, а это, в свою очередь, изменяет строение и взаимоотношение зубных дуг, как-то: появление сагиттальных и трансверзальных окклюзион-ных кривых и т.д.

Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достигло наибольшего совершенства у приматов. Если на длительном этапе развития позвоночных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоминид, а также в истории самого человека на первый план выступает редукция жевательного аппарата.

У гоминид имели место большой клык и диастема. Редукция клыка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападения и перехода этой функции к руке. При этом передний отдел зубной системы значительно сократился. Следовательно, вначале уменьшаются размеры рсзцоз и клыков. Далее наступает очередь редукции жевательных зубов; при этом роль ключевого зуба переходит от второго моляра к первому. Параллельно идет редукция премоляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены признаки редукции всех зубов.

Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением случаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов, усилением степени редукции бугорков. В последние тысячелетия усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьшение размеров вплоть до полного его отсутствия).

Одной из причин усиливающегося процесса редукции Weidcnreich (1945) считает общие изменения черепа, связанные с эволюцией мозга.

В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся «ленность» жевательного аппарата являются одной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков (Walt, Wiliams, 1951; Andrik, 1962).

Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубо-челюстной системе человека, следует отметить быстрое распространение кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что кариес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индивидуумов, имеющих более дифференцированную структуру зубов (Ломиашвили Л.М., 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структуры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (Зубов А.А., 1968).

Процессы дифференциации под действием усложняющейся функции привели к развитию у человека самого сложного жевательного аппарата (инконгруентный височночелюстной сустав, развитый суставный бугорок, окклюзионные кривые, высоко дифференцированные жевательные поверхности зубов). В то же время взаимодействие процессов дифференциации и редукции привело человека к обладанию самым уязвимым жевательным аппаратом.

При изучении процессов редукции зубов посредством метода исследования прижизненной растворимости поверхностного слоя эмали (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1975) не найдено определенной связи между абсолютной величиной растворимости эмали отдельных зубов и степенью их редукции. В то же время установлена большая вариабельность растворимости зубов, подверженных данному процессу. У верхних латеральных резцов коэффициент вариации растворимости эмали равен 70,0±15,7%, у нижних третьих моляров — 70,0±17,5% и у верхних третьих моляров — 64,3±18,6%. Совсем иную величину коэффициента вариации растворимости эмали имеют зубы с невыраженными признаками редукции, например, первые верхние резцы — всего 26,2±5,9% (Дистель В.А., 1975). Вероятно, процессы редукции прежде проявляются в изменении физикохимических свойств и микроструктуры эмали, а уже позднее наблюдаются видимые анатомические изменения.

Если процессу редукции зубов человека посвящено достаточное количество работ, то процессу редукции альвеолярных отростков и взаимосвязи редукции жевательного аппарата и зубочелюстных аномалий уделено мало внимания. Ряд авторов указывают на взаимосвязь величины челюстей и интенсивности поражения зубов кариесом и его локализации (Мелик-Пашаев Н.Ш., 1924; Левченко Л.Т., Леонтьев В.К., 1977).

Касательно взаимосвязи зубочелюстных аномалий и кариеса выявлена следующая закономерность: дети, имеющие выраженные зубочелюст-ные аномалии, примерно в 2 раза чаще поражаются кариесом и эффективность профилактики у них примерно в 2 раза ниже (Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1983).

При изучении взаимосвязи кариеса зубов и зубочелюстных деформаций обнаружено, что лица с кариесрезистентными зубами обладают более развитыми и правильно сформированными челюстями: тип лица у них более широкий.

Люди же с множественным кариесом имеют менее развитые челюсти, большинство из них узколицые (табл. 1). Следовательно, не только кариозный процесс является причиной развития многих зубочелюстных аномалий, но сами зубочелюстные аномалии приводят к повышенному кариозному поражению зубов (Кузнецов П.А., Дистель В.А., Пономарев А.Е. и др., 1981).

Интересна при этом возрастная динамика изучаемых признаков (табл. 2).

Расстояние между мремолярачн и молярами, широтный индекс лица и величина угла нижней челюсти у лиц с кариесреэистентными зубами и при поражении зубов множественным кариесом (М±т)

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

Читайте также: