Аугментация лунки зуба после удаления

Опубликовано: 26.04.2024

Экстракция зубов является наиболее распространенной процедурой в стоматологической практике. Последствия таковой приводят к изменениям параметров размера резидуального гребня, что уже неоднократно было отмечено в публикациях различных исследований. В данном обзоре Horowitz было установлено, что минимизации резорбции костной ткани после удаления зубов можно достичь благодаря реализации техники сохранения альвеолярного гребня с использованием костного трансплантата. При неадекватном выполнении аугментации лунок удаленных зубов могут возникнуть различные дефекты эстетических, фонетических и функциональных параметров.

Аллогенные и синтетические аналоги костной ткани хоть и являются наиболее доступным источником биоматериалов-заменителей, однако аутологический трансплантат остается золотым стандартом костной реконструкции, поскольку содержит в себе не только биологически активные клеточные структуры, но и является иммунологически и физиологически приемлемым для человека. С другой стороны, недостатком данного вида трансплантатов является необходимость их забора у самого человека, что провоцирует дополнительную болезненность в донорской области. Хорошо известно, что кости челюстей, альвеолярная кость и зубы развиваются из клеток нервного гребня, и огромное количество структурных белков являются аналогичным как для костной ткани, так и для дентина и цемента. Поэтому вполне логично, что дентин, который составляет более 85% структуры зубов, может быть использован в качестве трансплантатного материала в процессе аугментации. Schmidt-Schultz и Schultz обнаружили, что некоторые факторы роста сохраняются даже в коллагеновом внеклеточном матриксе костей и зубов человека, датируемых еще античными временами. В предыдущих исследованиях был описан способ обработки бычьего дентина для придания ему формы стерильных частиц, которые использовались в качестве аугментата при исследованиях на животных. Из этого стало очевидно, что зубы по своей сути могут заменять материалы костных трансплантатов. В настоящее время все экстрагированные единицы зубного ряда считаются клинически непригодным биоматериалом, который утилизируется соответствующим образом. Но в некоторых исследованиях все же встречаются данные о том, что экстрагированные зубы, которые прошли через процесс очистки, измельчения, деминерализации и стерилизации, представляют собою довольно эффективный аналог трансплантата для восстановления дефектов альвеолярной кости у того же пациента. Однако прежде данная процедура занимала много времени, поскольку подготовка такого вида аугментата занимала достаточно много часов, а иногда – и дней.

В данной статье будет представлен модифицированный метод обработки удаленных зубов, который позволяет получить аутогенный минерализованный дентин, очищенный от бактерий для немедленной его подсадки в качестве костного аугментата. Для подобной цели был разработан аппарат «Smart Dentin Grinder», который, кроме механической обработки, также позволяет проводить химическую очистку частиц дентина в течение 15-20 минут. Подобная процедура может быть использована при экстракции скомпрометированных пародонтально или частично пораженных зубов. Зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению не должны использоваться в данных целях, поскольку существует риск контаминации материала инородными частицами. С другой стороны, коронки или области пломбировки могут быть редуцированы, а остаточная часть зуба может эффективно использоваться для дальнейшей реконструкции костной ткани после соответствующей обработки в аппарате.

Методы

Описание процедуры от этапа удаления зубов до аугментации дентина в форме частиц трансплантата

Зубы были удалены по пародонтологическим или ортодонтическим показаниям (как, например зубы мудрости), при этом таковые с наличием признаками эндодонтического исследования автоматически исключались из исследования. После экстракции проводили удаление участков коронок и реставраций, а с помощью твердосплавного бора дополнительно очищали ткани от пигментированного дентина, остатков пародонтальной связки, или зубного камня (фото 1a и 1b).

Фото 1. От этапа экстракции до получения чистого аугментата:
a) Вид зуба после экстракции;
b) Зуб после механической очистки бором;
c) Вид аугментата размером частиц в 200 мкм.

Было обнаружено, что высокоскоростные твердосплавные боры являются наиболее подходящими инструментами для данной цели. В случаях многокорневых зубов можно проводить сепарацию зуба, после чего приступать к этапу высушивания зуба при помощи шприца и помещать их в стерильную камеру аппарата «Smart Dentin Grinder» (фото 2a). «Smart Dentin Grinder» (SDG) способен проводить помол корней зубов за 3 секунды посредством вибрационных движений, при этом в процессе 20 секундной обработки удается получить частицы размером 1200 мкм, после чего они транспортируются во вторую камеру аппарата, где процесс измельчения позволяет уменьшить их размер до 300-1200 мкм (фото 2b). Частицы менее 300 мкм попадают в специальную ячейку, поскольку они считаются неподходящими для костной трансплантации. В сборной камере остаются частицы дентина размером 300-1200 мкм (фото 2b), которые погружают в спиртовой раствор-очиститель на период 10 минут в стерильный стеклянный контейнер.

Фото 2. Smart Dentin Grinder и лоток с частицами дентинного аугментата размером от 300 до 1200 мкм.
a) Smart Dentin Grinder и сортировочный лоток;
b) Лоток для сбора аугментата после помола.

Данный раствор состоит из 0,5 М NaOH и 30% спирта (об./Об.) и обеспечивает обезжиривание, а также растворение всех органических остатков, бактерий и токсинов в структуре частиц дентина. Кроме того, такой метод химической обработки позволяет кроме органических контаминантов полностью растворить также дентинные тубулы, что продемонстрировано на фото 3. На снимке SEM-фотографии изображены широко открытые и чистые трубочки дентина после 10-минутной обработки в очистителе (фото 3c).

Фото 3. Результаты СЭМ-анализа (увеличение в 750 раз) частиц дентина через:
a) 0 минут;
b) 3 минуты;
c) 10 минут после помола и очистки.
Обратите внимание на широко открытые дентинные трубочки через 10 минут обработки. Результаты бактериологических тестов указывают на отсутствие каких-либо контаминаций.

На следующем этапе частицы промывают в стерильном фосфатном буферном растворе (ФБР). Влажный порошкообразный дентин после погружения в ФБР является готовым к процедуре трансплантации в лунки свежеэкстрагированных зубов, полости дефектов альвеолярного гребня или в области дна гайморовой пазухи во время выполнения манипуляции синус-лифта. Процесс от этапа удаления зуба до достижения его полной готовности к аугментации занимает приблизительно 15-20 минут. Следует отметить, что эффективность выбора частиц дентина определенного размера для прививки составляет более 95%. Очевидно, что объем частиц дентина более чем в два раза превышает первоначальный объем корня. В качестве альтернативы влажные частицы могут быть помещены на горячую тарелку (140 °С) на период 5 минут, после чего и сухой стерильный аутологичный дентин можно использовать как для немедленной, так и для отстроченной процедур аугментации.

Результаты

Клиническая оценка

В течение 2 лет более 100 стоматологов применяли вышеописанный протокол в своей клинической практике. Согласно инструкциям, зубы, которым ранее проводилось эндодонтическое лечение, не рассматривались в качестве перспективного дентинного аугментата. В ходе обработки в структуру материала были включены ткани эмали и цемента. Ниже представлены клинические случаи использования очищенного аугментата, состоящего из частиц дентина экстрагированных зубов, в качестве материала для непосредственной реконструкции костной ткани. 16 зубов мудрости, которые демонстрировали признаки частичной или горизонтальной дистопии или же коронка которых была частично разрушена, были обработаны по протоколу SDG, а полученный из них аугментат использовали для аугментации лунок после экстракции. На фото изображен 48 зуб, который находился в чрезмерной близости к дистальной поверхности 47 зуба и демонстрировал признаки горизонтальной дистопии (фото 4b). После удаления 48 зуба дистальная поверхность корня 47 зуба осталась почти без какой-либо костной поддержки. После обработки удаленной зубной единицы провели восстановление лунки полученным дентинным аугментатом (фото 4с). Заживление раны и восстановление области дефекта прошло без каких-либо осложнений. Через 4 месяца у пациента отмечался нормальный контур десен вокруг 47 зуба, при этом глубина зондирования не превышала 1-2 мм. На рентгенограмме было отмечено, что дистальнее 47 зуба отмечалась интеграция костной ткани и частиц упакованного дентина, которые обеспечивали опору для имеющегося последнего моляра (фото 4d).

Фото 4.
a) Клинический вид области экстракции 48 зуба;
b) Рентгенограмма 48 зуба до экстракции;
c) После экстракции зуб был обработан для получения дентинного аугментата;
d) Вид области аугментации через 4 месяца: полное восстановления костной поддержки 47 зуба с дистальной стороны.

В другом исследовании было доказано эффективность протокола SDG, базируясь на результатах использования 37 пародонтально компрометированных зубов, которые были экстрагированы и обработаны до формы трансплантатного материала. В конкретном клиническом случае у 56-летнего мужчины с локализованным пародонтитом в дистальных участках нижней челюсти были удалены 47 и 48 зубы. После экстракции провели кюретаж лунок, очищая их от имеющейся грануляционной ткани. Поскольку 47 зуб был ранее эндодонтически пролеченным, его не использовали для дальнейших манипуляций. 48 же зуб обработали согласно протоколу SDG, и полученным аугментатом провели реконструкцию области экстракции. Полученного объема дентинного трансплантата оказалось достаточно для того, чтобы восстановить лунки обоих удаленных зубов. Из крови пациента также подготовили Choukrouns PRF (фибрин, обогащенный тромбоцитами), которым проводили покрытие трансплантата. Слизисто-периостальный лоскут ушивали непосредственно к PRF, избегая при этом натяжения мягких тканей. Использование PRF-мембраны помогло значительно улучшить процесс заживления. Через 2 месяца в области аугментации были установлены два имплантата, на которые в дальнейшем фиксировали мостовидную конструкцию. Контрольное рентген-исследование, проведенное через два года после имплантации, обнаружило наличие рентгеноконтрастной костной ткани, интегрированной на поверхности имплантата, и состоящей в основном именно из частиц непосредственно самой кости и дентинного аугментата (фото 5). Аналогичная процедура была проведена у того же пациента с левой стороны. В ходе рентгенологического обследования удалось обнаружить потерю костной ткани вокруг 36, 37 и 38 зубов (фото 5g). Через два месяца после аугментации дентином, полученным из 38 зуба, была проведена установка двух дентальных имплантатов (рис. 5h), а через год после имплантации наблюдалась достаточная плотность и адекватный уровень костной ткани вокруг интраоссальных опор без наличия признаков резорбции резидуального гребня вокруг области реставрации (фото 5j).

Фото 5.
a) Рентгенограмма 47 и 48 зубов до экстракции;
b) Вид 48 зубов до механической очистки;
c) Вид зуба после механической очистки;
d) Вид дентинного аугментата после обработки и очистки;
e) Установка имплантатов в область аугментации через 2 месяца;
f) Вид через 2 года: наличие плотной ткани и отсутствие признаков резорбции костной ткани;
g) Потеря костной ткани вокруг 36-38 зубов;
h) Вид через 2 месяца после аугментации дентинным материалом; установка имплантатов;
I) Вид через 1 год: адекватная плотность костной ткани и поддержка соответствующего уровня резидуального гребня вокруг имплантатов.

Частицы аутогенного дентина могут служить своеобразной матрицей для наращивания кости в области дна верхнечелюстных пазухах. В области 26 зуба наблюдалась потеря костной ткани с формированием соответствующих костных карманов (фото 6). 26 зуб был экстрагирован, очищен и обработан до формы дентинного аугментата (фото 6d).

Фото 6.
a) Вид пародонтально скомпрометированного зуба;
b) Экстракция зуба, наличие ороантрального соединения;
c) Вид зуба после очистки;
d) Восстановление дефекта и ороантрального соединения с использованием дентинного аугментата;
e) Вид через 2 месяца, наличие 8,3 мм высоты костной ткани отличной плотности;
f) Установка 3 имплантатов через 3 месяца.

После экстракции была проведена непосредственная процедура аугментации, после чего провели ушивание раны. Через три месяца наблюдалось заживление области реконструкции, при котором высота резидуального гребня составляла не менее 8,3 мм, что позволило провести установку 3 имплантатов. Следует отметить, что из одного 26 зуба удалось получать, по крайней мере, 2 куб. мм. дентина в виде частиц, чего было вполне достаточно для всей процедуры аугментации. Более того, было обнаружено, что использование аутогенного дентина позволяет проводить установку имплантатов уже через 3 месяца, поскольку сформированная кость является достаточно плотной для обеспечения опоры под интраоссальные титановые конструкции. Во время проведения остеотомии небольшую порцию новой ткани отправили для гистологического исследования, которое обнаружило, что заново сформированная костная ткань почти полностью интегрируется с дентинным аугментатом, образуя при этом интерфейс достаточной плотности (фото 7).

Фото 7.
a) Гистологический срез (окраска трихомом), полученный из области верхней челюсти, через 3 месяца после реконструкции дентинным аугментатом;
b) Увеличение костного интерфейса;
c) Дентин с тубулами;
d) Костный матрикс заново сформированной костной ткани.

Обсуждение

Около 40 лет назад экстрагированные зубы довольно часто трансплантировались в лунки альвеолярного гребня. После подобной манипуляции, как правило, возникает анкилоз зуба в челюстной кости, а через 5-8 лет начинают прогрессировать процессы резорбции. Кроме того, хорошо известно, что вывихнутые зубы, имплантированные обратно в свои лунки, подвергаются твердому прикреплению за счет образования костной ткани непосредственно на корневом дентине или цементе. Такой процесс в конце концов и приводит к анкилозу. Анкилозирующий корень непрерывно резорбируется и замещается костью, что, в свою очередь, провоцирует почти полную редукцию тканей корня, но при этом помогает сохранить целостность и объем резиудального гребня. В недавнем обзоре Malmgren подчеркивает, что анкилозированные зубы после процесса декоронации помогают не только сохранить объем костного гребня со щечной стороны, но и сопутствуют увеличению параметров кости в вертикальном направлении. В ходе нашего исследования были получены аналогичные результаты, поскольку удалось установить, что остеогенные клетки продуцируют костную матрицу непосредственно на дентинном аугментате, что, в свою очередь, обеспечивает стабильность последнего.

Банк зубов в Корее предоставляет такую услугу, как подготовка аутогенного деминерализованного дентинного трансплантата в форме блока или отдельных частиц, таким образом, помогая отстрочить процедуру дополнительного хирургического вмешательства от нескольких дней до нескольких недель. Но, несмотря на то, что деминерализованный дентин обеспечивает процесс выделения факторов роста, дифференцировки клеток и остеогенеза, образованная на его матриксе кость является довольно слабой для обеспечения надежной опоры под трансплантаты. Благодаря протоколу SDG удается получить очищенный дентинный аугментат, подходящий для непосредственного восстановления области дефекта. Частицы минерализованного дентина характеризуются достаточной механической стабильностью, позволяя проводить раннюю имплантации в области аугментированных таким образом лунок. Кроме того, несмотря на некоторую задержку в проявлении индуктивных свойств, минерализованный дентин прочно интегрируется с новообразованной костной тканью, формирую хирургическую область достаточной плотности. Фактически, наши клинические данные демонстрируют, что установку и нагрузку имплантатов в реконструированной при помощи аутогенного дентина кости можно проводить на обеих челюстях уже через 2-3 месяца после предварительно выполненной хирургической манипуляции. Поскольку минерализованный дентин ремоделируется достаточно медленно, удается сохранить эстетические и структурные параметры альвеолярного гребня и слизистой оболочки на протяжении многих лет функционирования интраоссальных конструкций. Зубы и челюстная кость являются довольно похожими по химической структуре, поэтому предложенный нами подход кроме всех своих преимуществ, является еще и биологически обоснованным. Дентинный аугментат при этом может быть получен в течение 15 минут после экстракции, и, по нашему мнению, может считается золотым стандартом при выполнении техник сохранения объема костной ткани лунки или альвеолярного гребня, а также при восстановления костных дефектов челюстей разной этиологии.

Ключевые результаты

Частицы аутогенного минерализованного дентина, используемые в качестве аугметата после экстракции компрометированных зубов, могут служить золотым стандартом при выполнении аугментации лунок и резидуального гребня челюстей, а также при проведении процесса синус-лифта или при восстановлении костных дефектов различной этиологии.

Авторы: Itzhak Binderman, Gideon Hallel, Casap Nardy, Avinoam Yaffe, Lari Sapoznikov (Израиль)

Издательство «Медиа Сфера»

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития, Москва

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи; ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии", Москва

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва

Клинико-рентгенологические особенности регенерации тканей после аугментации лунки удаленного зуба с помощью различных остеопластических материалов и мембран

Журнал: Стоматология. 2014;93(4): 37-40

Михайловский А. А., Кулаков А. А., Королёв В. М., Винниченко О. Ю. Клинико-рентгенологические особенности регенерации тканей после аугментации лунки удаленного зуба с помощью различных остеопластических материалов и мембран. Стоматология. 2014;93(4):37-40.

ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Оценивали в сравнении с заживлением под кровяным сгустком эффективность аугментации лунки удаленного зуба с использованием разных остеопластических материалов и коллагеновых мембран. В исследование включали пациентов с наличием одноименных симметричных зубов, подлежащих удалению. На этапе предимплантационной подготовки с одной стороны удаляли зубы с одномоментным заполнением лунки остеопластическими материалами; контролем служили одноименные симметрично расположенные зубы, которые удаляли без костной пластики. У пациентов 1-й группы аугментацию лунки с исследуемой стороны производили с использованием материала Bio-Oss Collagen и мембраны Bio-Gide; у пациентов 2-й группы применяли материал Остеодент-М и мембраны Коллост, 3-й - материал Биопласт-Дент и мембраны Биопласт-Дент-МК. Клинико-рентгенологическими методами выявлено положительное влияние биопластических материалов на скорость заживления и процессы восстановления костной ткани лунок удаленных зубов. Аугментация лунки с помощью материала Bio-Oss Collagen и применение в качестве барьера биорезорбируемой мембраны Bio-Gide позволяли создать наиболее благоприятные условия для отсроченной имплантации.

ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Профилактика атрофии альвеолярной кости после удаления зубов - актуальная задача современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Даже при отсутствии осложнений после удаления зуба в области дефекта зубного ряда ширина альвеолярного гребня в течение первых 12 мес уменьшается на 25-50% (приблизительно на 5-7 мм), причем 2/3 этой потери кости приходится на первые 3 мес после удаления зуба.

В первые 3 мес заживления происходит также существенная потеря кости в вертикальном направлении, которая составляет от 0,9 до 3,25 мм [4, 5, 8, 10, 12].

В настоящее время предложено множество протоколов лечения, предусматривающих сохранение альвеолярного гребня, минимизации потери высоты кости и щечно-язычной ширины и (или) ускорение формирования кости в лунках после удаления. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что одним из наиболее перспективных методов является направленная тканевая регенерация (НТР) с использованием для аугментации лунки остеопластических материалов и биорезорбируемых мембран [2, 6, 7, 9, 11, 13].

Процедуры сохранения альвеолярного гребня позволяют снизить резорбцию костной ткани в участках удаления зубов, причем эффективность регенеративной терапии с использованием разных материалов-заменителей костной ткани зависит от ряда факторов. Наиболее важны, безусловно, состав и микроструктура применяемых материалов, от которых зависят скорость и качество регенерации альвеолярной кости и мягких тканей [1, 3, 14, 15].

В связи с постоянной разработкой и появлением на стоматологическом рынке новых материалов для НТР для выявления наиболее эффективных материалов и методов для профилактики резорбции костной ткани после удаления зуба необходимы постмаркетинговые исследования.

Цель исследования - клинико-рентгенологическая оценка эффективности сохранения альвеолярной костной ткани после удаления зубов с использованием остеопластических материалов и мембран.

Материал и методы

В исследование были включены 40 пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 30 до 57 лет. Средний возраст пациентов составил: у мужчин - 43,2 года, женщин - 46,4 года.

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами у каждого пациента полость рта (ПР) была разделена на 2 части. На этапе предимплантационной подготовки с одной стороны удаляли зубы с одномоментным заполнением лунки остеопластическими материалами (основная группа); контролем служили одноименные симметрично расположенные зубы, которые удаляли без использования остеопластических материалов, заживление лунки происходило под кровяным сгустком.

Все пациенты на этапе предварительного отбора и перед операцией имплантации проходили клинико-лабораторное обследование: оценивали общее состояние здоровья, проводили анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмма, на гепатиты В,С, сифилис, ВИЧ).

Стоматологическое обследование проходило по общепринятой методике: выяснение жалоб, сбор анамнеза, внешний осмотр, обследование ПР, контроль гигиенического состояния ПР.

Для оценки структуры и плотности костной ткани челюстей выполняли компьютерную томографию на дентальном томографе «New Tom 3G» («Nim s.r.l.», Верона, Италия).

Предоперационная обработка осуществлялась стандартным образом и оформлялась документально. Для дезинфекции при удалении зуба применяли полоскание 0,05% водным раствором хлоргексидина. Местную анестезию, инфильтрационную и проводниковую, проводили в соответствии со стандартным протоколом. Из местных анестетиков использовали Ультракаин Форте 4% - 1,7 мл, Убистезин Форте 4% - 1,7 мл, Скандонест - 1,7 мл.

Затем производили атравматичное удаление зуба с помощью периотомов, элеваторов и бормашины, в случае необходимости - тщательное выскабливание лунки.

В общей сложности было удалено 88 зубов - не подлежащих восстановлению премоляров и моляров, из них 36 - на верхней челюсти и 52 - на нижней. В зависимости от применяемых для заполнения лунки остеопластических материалов пациенты были разделены на 3 основные группы и 1 группу сравнения.

В 1-й группе с исследуемой стороны удаляли зубы (рис. 1, а, см. на цв. вклейке) Рисунок 1. Рис. 1а. Лунка 24 зуба после удаления. и заполняли лунки остеопластическим материалом Bio-Oss Collagen («Geistlich Pharma AG», Швейцария), затем костный дефект закрывали биорезорбируемой мембраной Bio-Gide («Geistlich Pharma AG», Швейцария) (рис. 1, б, см. на цв. вклейке). Рисунок 1. Рис. 1б. Материал Bio-Oss Collagen с использованием мембраны Bio-Gide.

У пациентов 2-й группы удаляли зубы с одномоментным размещением в лунке остеопластического материала Остеодент-М («РУСИМПЛАНТ», Россия) (рис. 2, а, см. на цв. вклейке). Рисунок 2. Рис. 2а. Заполнение лунок 46, 47 зубов материалов Остеодент-М. В качестве барьера использовали коллагеновую мембрану Коллост («БиоФАРМАХОЛДИНГ», Россия; рис. 2, б, см. на цв. вклейке). Рисунок 2. Рис. 2б. Перекрывание костного дефекта мембраной Коллост.

В 3-й группе удаление зубов производили с одномоментной аугментацией лунки остеопластическим материалом «Биопласт-Дент» производства ЗАО «ОЭЗ ВладМиВа» (Россия); рис. 3, а, см. на цв. вклейке Рисунок 3. Рис. 3а. После заполнения лунки 46 зуба материалов Биопласт-Дент. , в качестве барьерного материала использовали биорезорбируемую мембрану Биопласт-Дент-МК той же фирмы-производителя (рис. 3, б, см. на цв. вклейке). Рисунок 3. Рис. 3б. После размещения мембраны Биопласт-Дент-МК. После размещения мембран их фиксировали, накладывая перекрестные швы без мобилизации лоскута.

Для сравнительного анализа у каждого пациента были удалены симметрично расположенные одноименные зубы, остеопластические материалы при этом не применялись, и заживление лунки происходило под кровяным сгустком (рис. 4, см. на цв. вклейке).
Рис. 4. Удаление 14, 15 зубов без аугментации лунок остеопластическими материалами. Эти зубы составили группу сравнения (контрольную). Последующие визиты планировали через 1 нед и через 6 мес после удаления зуба (перед имплантацией). В эти сроки проводили клинико-рентгенологическое обследование пациентов для оценки процессов регенерации тканей в области удаленных зубов.

Результаты и обсуждение

Обследование пациентов через 7 дней после оперативных вмешательств показало, что болевой синдром, температурная реакция, отек мягких тканей лица, осложнения в виде расхождения швов, смещения мембраны, обнажения трансплантата отсутствовали.

В 1-й группе, в которой для аугментации лунки применяли материал Bio-Oss Collagen и мембрану Bio-Gide, уже через 7 дней рана в области 12 (46,1%) зубов полностью заживала, в остальных 14 (53,9%) случаях наблюдалась неполная эпителизация раны (рис. 5, а, см. на цв. вклейке). Рисунок 5. Рис. 5а. Клиническая картина через 7 дней после удаления зуба. Заживление лунки удаленного 24 зуба при использовании для аугментации Bio-Oss Collagen и мембраны Bio-Gide.

Во 2-й группе (для аугментации лунки применяли материал Остеодент-М и мембрану Коллост) обследование пациентов через 7 дней после хирургического вмешательства выявило полную эпителизацию раны в области 4 (33,3%) удаленных зубов (рис. 5, б, см. на цв. вклейке). Рисунок 5. Рис. 5б. Клиническая картина через 7 дней после удаления зуба. Заживление лунок после удаления 46, 47 зубов с одномоментной аугментацией материалом Остеодент-М и мембраной Коллост.

В 3-й группе (одномоментная с удалением зуба аугментация лунки с помощью материала Биопласт-Дент и мембраны Биопласт-Дент-МК) при отсутствии осложнений через 7 дней дефект закрывался грануляционной тканью, а в области 5 (35,7%) удаленных зубов практически полностью эпителизировался (рис. 5, в, см. на цв. вклейке). Рисунок 5. Рис. 5в. Клиническая картина через 7 дней после удаления зуба. Заживление лунок удаленных 36. 37 зубов при использовании для аугментации материала Биопласт-Дент и мембраны Биопласт-Дент-МК.

При сравнении процесса заживления лунки под кровяным сгустком и при ее заполнении остеопластическими материалами установлено, что в 4-й группе (контрольной) у всех пациентов заживление лунки происходило медленнее, чем в основных группах. Так, через 7 дней после удаления в большинстве случаев полного заживления раны не происходило, отмечалась лишь краевая эпителизация (рис. 5, г, см. на цв. вклейке). Рисунок 5. Рис. 5г. Клиническая картина через 7 дней после удаления зуба. Заживление лунок удаленных з14, 15 зубов под кровяным сгустком.

Эффективность хирургического лечения оценивали также по данным анализа результатов рентгенологического обследования пациентов до удаления зубов и через 6 мес. В этих целях изучали компьютерные томограммы (КТ) с определением параметров ширины, высоты, структуры и плотности альвеолярной кости в области удаленного зуба.

Анализ КТ, полученных через 6 мес после удаления зубов, выявил особенности регенерации костной ткани (см. таблицу).

У пациентов 1-й группы, в которой зубы удаляли с одномоментной аугментацией лунки с помощью материала Bio-Oss Collagen и биорезорбируемой мембраны Bio-Gide, через 6 мес костный регенерат по высоте составлял 95,6% от высоты лунки, а по структуре и плотности соответствовал неизмененной костной ткани (рис. 6, см. на цв. вклейке). Рисунок 6. Рис. 6а. Анализ костной ткани в области 24 зуба по данным КЛКТ. До удаления зуба. Рисунок 6. Рис. 6б. Анализ костной ткани в области 24 зуба по данным КЛКТ. Через 6 мес после удаления зуба и аугментации лунки с использованием материала Bio-Oss Collagen и мембраны Bio-Gide. Сформированная костная ткань выявлялась по всему объему альвеолярного дефекта практически без разграничения с окружающей костью, прослеживался ровный контур вершины альвеолярного гребня без снижения его уровня или с незначительной атрофией по краю гребня. Высота кости по сравнению с исходным уровнем снижалась лишь на 0,49±0,07 мм; различия с контролем достоверны (p Рисунок 7. Рис. 7а. Анализ костной ткани в области 15 зуба по данным КЛКТ. До удаления зуба. Рисунок 7. Рис. 7б. Анализ костной ткани в области 15 зуба по данным КЛКТ. Через 6 мес после удаления зуба и заживления лунки зуба под кровяным сгустком. ; в основных группах ячеистость костной ткани была выражена меньше. Высота альвеолярного гребня по сравнению с исходным уровнем снижалась на 1,95±0,22 мм, что достоверно больше, чем в основных группах (p

Что такое аугментация? Aугментaция (лaт. augmentatio, от augmentare увеличивaть, усиливaть) – восстaновление или зaмещение костной ткaни челюсти, увеличение костной ткaни в объёме хирургическим путем. Это не новое нaпрaвление в стомaтологии, костнaя aугментaция нaчaлa рaзвивaться еще в XIX веке. Нaшa верхняя челюсть имеет необычную форму. Нa ней рaсположенa придaточнaя пaзухa носa (гaйморовa пaзухa), высотa верхней чaсти челюсти тaк же невысокa. Обычно тaкой высоты достaточно для того, чтобы зубы формировaлись сaмостоятельно. Но когдa возникaет необходимость в протезировaнии, высоту этой кости нужно увеличить. В процессе aугментaции чaсть днa гaйморовой пaзухи немного приподнимaют и обрaзовaнное прострaнство зaполняют костной ткaнью. От плотности костной ткaни зaвисит нaдежность фиксaции имплaнтaтов.

Когдa нужнa aугментaция? - При потере зубов. Через несколько месяцев после удaления зубов, нaчинaются процессы aтрофии. Если пaциенту не устaнaвливaется имплaнтaт, потери костной ткaни могут быть очень серьезными; - При трaвме зубa в процессе удaления, инфекции, бытовых и спортивных трaвмaх; - При пaродонтите, когдa есть серьезный риск полной потери зубов, для зaполнения полости после удaления кисты зубa; - Aугментaция лунки может понaдобиться при потере ее тонкой стенки после удaления непрaвильно рaсположенного зубa. Aугментaция проводится только по медицинским покaзaниям. Обычно онa делaется зa несколько месяцев до имплaнтaции, но иногдa нaрaщивaние костной ткaни проводится одновременно с устaновкой имплaнтaтов.

Какая она бывает? Оперaция по aугментaции бывaет горизонтaльной или вертикaльной. Это зaвисит от нaпрaвления, в котором нaрaщивaется костнaя ткaнь. Горизонтaльнaя aугментaция более рaспрострaненa. Онa проводится во фронтaльном отделе верхней челюсти и зaдних отделaх нижней челюсти. Вертикaльнaя aугментaция считaется более трудоемкой и ответственной. Потому что при недостaтке объемa костной ткaни по высоте сложнее изолировaть и неподвижно зaфиксировaть нaрaщивaемый aугментaт.

В чем преимуществa процедуры? После aугментaции можно устaновить достaточно длинные имплaнтaты, которые позволяют обеспечить нужную окклюзионную нaгрузку нa боковые отделы челюсти.

Что за мaтериaлы используются? При аугментации применяются биологические и синтетические костноплaстические мaтериaлы. Самая важная характеристика – скорость и выраженность костеобразования. Остеоиндуктивные мaтериaлы нaпрямую влияют нa рост кости, остеокондуктивные используют как кaркaс для новообрaзовaния костной ткaни. Костный мaтериaл различают и по происхождению. Идеально, если для пересaдки использовать костноплaстический мaтериaл сaмого пaциентa. При проведении aугментaции используют также мaтериaл другого человекa, материалы животного происхождения или изготовленные искусственно. Выбирает мaтериaл стомaтолог-хирург в зaвисимости от клинической ситуaции и от необходимого результaтa.

Есть ли у процедуры минусы? Минус аугментации – в возможном повреждении слизистой оболочки. Поэтому прежде, чем решиться на процедуру, стоит основательно подойти к выбору клиники. Аугментaция – сложнaя оперaция, и для её успешного результaтa потребуется челюстно-лицевой хирург высокой квaлификaции и опытнaя оперaционнaя бригaдa.

Какие есть противопокaзaния? Аугментация противопокaзaнa людям, стрaдaющим хроническими зaболевaниями в стaдии обострения и некоторыми психическими зaболевaниями в острой стaдии. Пaциентaм, проходящим курсы лучевой/химической терaпии, с инфекционными зaболевaниями в острой стaдии, a тaкже в периоды выздоровления и реaбилитaции, во время беременности и периодa грудного вскaрмливaния.

Возрaстные огрaничения имеются? Возрастных ограничений для проведения аугментации нет. Что же касается пожилых людей – глaвное, чтобы покaзaтели здоровья были в пределaх нормы.

А заживет быстро? После оперaции деснa будет зaживaть 5-7 дней, и только после этого снимут швы. Чтобы все прошло успешно, придется на пару недель уменьшить физическую нагрузку, соблюдать диету и принимать назначенные врачом лекарства.

От чего зaвисит ценa? Стоимость aугментaции склaдывaется из стоимости проведения сaмой оперaции, рaзмерa и формы оперируемой облaсти. Естественно, важно и то, какой материал будет использован, его объемы и производитель. Могут потребоваться и дополнительные расходы, такие, как рентгеногрaфия и компьютернaя томогрaфия. В индивидуaльных случaях тaкже может потребовaться консультaция узких специaлистов для более полной клинической кaртины.

Качественную аугментацию вам проведут в медицинском центре «Гарант» (лицензия на осуществление медицинской деятельности №ЛО-61-01-003679 от 06.11.2015 г.). Екатеринбург, ул. Опалихинская, 42. Телефон: +7 (343) 272-03-40. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

И. И. Бородулина
д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

А. А. Жевлаков
аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ретенция нижних третьих моляров выявляется более чем у половины населения. Увеличение болезней прорезывания, в частности, ретенции и полуретенции «зубов мудрости» подтверждено литературными данными: 1971 – 23% (Morris and Jerman), 1988 – 72% (Hugoson A. с соавт.), 2006 – 84% (Albert J. Haddad). Закономерно возрастает число осложнений прорезывания — кист и опухолей. Так, например, парадентальные кисты развиваются в 2,1% — 25% случаев (Шейнберг В.М., 1955; Colgan C.M., 2002).

Увеличение числа показаний к операции удаления этих зубов связано не только с большим количеством развивающихся осложнений, обусловленных аномалиями развития и затрудненным прорезыванием, но и с широким использованием высокоинформативных методов лучевой диагностики и комплексным подходом к ведению пациентов с зубо-челюстными аномалиями при ортодонтическом лечении.

Среди основных показаний к удалению нижнего третьего моляра выделяют значительное количество причин, основными из которых являются: хронический воспалительный процесс (перикоронит или периостит), абсцессы и флегмоны, обширные кариозные дефекты, фолликулярная, парадентальная или радикулярная кисты, ретенция и дистопия, хроническая травма щеки при прикусывании моляром.

Удаление ретенированных нижних третьих моляров относится к оперативным вмешательствам определенной степени сложности. Для экстракции зубов 38 и 48 предложен ряд методик, включающих формирование и отслоение слизисто-надкостничного лоскута, трепанацию наружной кортикальной пластинки и удаление участков кости, нависающей над коронкой зуба, фрагментацию зуба и его извлечение.

Лунка ретенированных 38 и 48 зубов, как правило, занимает больший объем, чем располагающийся в альвеолярный дуге зуб. Формирующийся костный дефект имеет параметры, включающие не только саму лунку, но и дефект кости, созданный хирургом в процессе удаления при формировании оперативного доступа к зубу. Размеры послеоперационного дефекта могут значительно увеличиться в тех клинических случаях, где имеются кисты челюстей: парадентальная, радикулярная или фолликулярная. На его восстановление требуется более длительный срок.

В процессе удаления вывихивание ретенированного моляра из лунки производится элеватором. В качестве точки «опоры» щечки элеватора используется костная перегородка между вторым и третьим молярами, что приводит к ее частичной утрате.

В некоторых клинических случаях перегородка отсутствует изначально как следствие мезиального наклона коронки или горизонтального положения нижних зубов мудрости.

За дистальной стенкой лунки вторых нижних моляров и в лунке удаленного зуба формируется карман, в котором происходит зазержка пищи в послеоперационном периоде, что приводит к развитию воспаления и замедлению заживления.

Одним из способов профилактики такого пародонтального кармана, развития воспалительных осложнений и оптимизации восстановления костной ткани челюстей является использование остеопластических материалов.

С целью стимуляции восстановления костной ткани и замещения костных дефектов после хирургического вмешательства рекомендуется применение остеопластических материалов различного происхождения и степени обработки.

К ним относят лиофилизированные, формалинизированные, деминерализованные, депротеинизированные препараты кости и хряща, а также брефоматериалы, препараты крови, коллагеновые материалы, аутотрансплантаты, биопластмассы и тканевые трансплантаты.

Перспективным методом местной коррекции метаболических процессов в кости является применение гидроксиапатита (ГАП), оказывающего специфическое остеотропное действие.

С целью повышения эффективности операции удаления ретенированных нижних третьих моляров, а также для профилактики воспалительных осложнений после удаления зуба, нами в алгоритм лечебно-профилактических мероприятий было включено заполнение послеоперационного дефекта костной ткани сочетанием биокомпозиционных материалов «Остеоматрикс», «Биоимплант-ГАП» по методике Д.А. Саващука, предложенной для консервации лунки перед дентальной имплантацией (ООО «Конектбиофарм», Москва).

Протокол операции

Для создания рационального оперативного доступа при удалении ретинированного третьего моляра и адекватной фиксации мембраны разрез производили по вершине альвеолярного отростка над третьим моляром, продолжали вдоль шейки второго моляра и заканчивали на его вестибулярной поверхности вертикальным рассечением слизистой оболочки до уровня переходной складки (рис. 1) .

Рис. 1. Линия разреза при формировании вестибулярного лоскута.

После извлечения зуба (рис. 2) и обработки лунки (кюретаж) проводили укладку остеопластического материала. Первым в лунку помещался Остеоматрикс, остеоиндуктивный материал, ремоделирующийся в кость. Его выкладывали слоями без утрамбовывания. Поверх Остеоматрикса укладывался остеокондуктивный материал Биоимплант-ГАП, который при дальнейшем заживлении уплотнялся и играл роль своеобразной «сыпучей мембраны», защищающей Остеоматрикс от прорастания эпителия слизистой оболочки (рис. 3).

Рис. 2. Экстракция зуба (направление выведения из лунки).

Рис. 3. Последовательность заполнения лунки.

Полученный двойной «сэндвич» покрывали коллагеновой биодеградируемой мембраной Биоматрикс, предварительно отмоделировав её таким образом, чтобы края перекрывались слизистой во время ушивания. Кромке мембраны, располагающейся на уровне шейки коронки 37 или 47 зубов придавали с помощью ножниц вид «бахромы» для более плотного и идеального прилегания зубу, что предотвращает «высыпание» Биоимпланта- ГАП (рис. 4) .

Рис. 4. Схема установки мембраны Биоматрикс.

При глухом ушивании раны над лункой нижнего зуба мудрости существует риск развития послеоперационной гематомы, поэтому большинство хирургов стоматологов предпочитают дренировать рану с помощью выпускника из перчаточной резины. При использовании любого костнопластического материала требуется «плотное» наложение швов для профилактики попадания инфекции и изоляции раны от содержимого полости рта. Присутствие кальция в костной крошке придает ей гемостатический эффект, но эти факторы не могут гарантировать отсутствие гематомы, особенно если она является следствием кровотечения из слизистой оболочки отслоенного лоскута. Наиболее удобным местом для установки дренажной полоски является край раны на уровне переходной складки преддверия полости рта ниже края установленной на лунку мембраны Биоматрикс. Использование дренажа позволяет осуществить профилактику послеоперационной гематомы, не влияя на аугментат.

Для заполнения лунки нижнего моляра достаточно стандартной упаковки чипсов Остеоматрикса 0,5 см3, крошки Биоимплант ГАП 0,5 см3 и резорбируемой мембраны Биоматрикс 15х20мм. В качестве клинического примера приводим выдержки из истории болезни пациентки А., 23 лет. Диагноз: [K01.0] Ретенция зубов 48, 38 (рис. 5, 6) .

Удаление зубов 48, 38 проводили с разницей в две недели.

Рис. 5. Ортопантомограмма пациентки А., 23 г.

Рис. 6. Вид ретенированного зуба 4.8 в полости рта.

Удаление проводилось под инфильтрационной и проводниковой анестезиями (рис. 7) .

Рис. 7. Проведение инфильтрационной анестезии.

После чего выполнялся Г-образный разрез в области 47- 48 зуба (рис. 8 а, б) .

Рис. 8 а. Проведения разреза со щечной поверхности.

Рис. 8 б. Проведения разреза по вершине альвеолярного отростка.

На следующем этапе для увеличения обзора операционного поля и доступа к коронке ретенированного зуба отслаивался слизисто-надкостничного лоскут и обнажалась коронка зуба 48 (рис. 9) .

Рис. 9 а. Отслаивание лоскута со стороны щеки.

Рис. 9 б. Отслаивание лоскута со стороны языка.

Для полного обнажения коронки зуба 48 проводили трепанацию наружной кортикальной пластинки (рис. 10 а) . После выполнения всех подготовительных этапов приступали к удалению зуба 48 прямым элеватором (рис. 10 б) .

Рис. 10 а. Трепанация кости над коронкой зуба 48.

Рис. 10 б. Вывихивание зуба элеватором.

Проводилось извлечение зуба из лунки вместе с оболочкой парадентальной кисты.

Рис. 11 а. Извлеченный зуб.

Рис. 11 б. Лунка зуба после удаления.

Затем в лунку укладывался костнопластический остеоиндуктивный материал в виде чипс размером 1,0-2,0 мм «Остеоматрикс» 0,5 см3 (рис. 12) .

Рис. 12 а. Заполнением лунки зуба 38 Остеоматриксом.

Рис. 12 б. Упаковка препарата.

Поверх укладывался костнопластический остеокондуктивный материал — крошка «Биоимплант-ГАП» размером 0,5-1,0 мм, объем 0,5 см3 (рис. 13) .

Рис. 13. Крошка «Биоимплант-ГАП», уложенная поверх Остеоматрикса.

Далее костный материал перекрывался биодеградируемой мембраной «Биоматрикс» 15х20 мм и слизисто-надкостничный лоскут возвращался на место (рис. 14) .

Рис. 14 а. Вид мембраны до установки.

Рис. 14 б. Вид мембраны после установки.

После чего края раны сопоставлялись и проводилось наложение швов и установка дренажа (рис. 15) .

Рис. 15 а. Рана после наложения швов.

Рис. 15 б. Рана после установки дренажа из перчаточной резины.

Зуб 38 удаляли спустя две недели по аналогичной методике.

Заключительным этапом проводили контрольную рентгенограмму непосредственно после удаления зуба и через три месяца (рис. 16, 17) .

Рис. 16 а. Ортопантомограммы после удаления зуба 48.

Рис. 16 б. Ортопантомограммы после удаления зуба 38.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной рентгенограмме можно проследить восполнение дефекта костной ткани в области дистальной поверхности нижних вторых моляров и отсутствие пародонтального кармана после удаления нижних третьих моляров.

Таким образом, использование костнопластических материалов «Остеоматрикс» и «Биоимплант-ГАП» в сочетании с биодеградируемой мембраной «Биоматрикс» позволяет ускорить заживление лунки зуба после удаления ретенированных третьих моляров, избежать расхождения краев раны с последующей задержкой пищи и образованием пародонтального кармана после полного заживления лунки. Послойная укладка остеоиндуктивного препарата «Остеоматрикс», остеокондуктивного «Биоимплант-ГАП» и мембраны «Биоматрикс» предотвращает высыпание костной крошки и прорастание эпителия в поверхностные слои аугментата за счет образования плотного поверхностного слоя.

Дмитрий Алексеевич Саващук, врач хирург-стоматолог «РМО» («Конектбиофарм»)

Ирина Ивановна Бородулина, д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Андрей Андреевич Жевлаков, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Replace the defect: the use of osteoplastic materials after the removal of the third molars

Аннотация. Удаление ретенированных нижних третьих моляров относится к оперативным вмешательствам определенной степени сложности. Формирующийся костный дефект имеет параметры, включающие не только саму лунку, но и дефект кости, созданный хирургом в процессе удаления при формировании оперативного доступа к зубу. С целью стимуляции восстановления костной ткани и замещения костных дефектов после хирургического вмешательства рекомендуется применение остеопластических материалов различного происхождения и степени обработки.

Annotation. Removal of the retarded lower third molars refers to surgical interventions of a certain degree of complexity. The emerging bone defect has parameters that include not only the hole itself, but also the bone defect created by the surgeon in the process of removal during the formation of operative access to the tooth. In order to stimulate the restoration of bone tissue and replacement of bone defects after surgery, the use of osteoplastic materials of different origin and degree of treatment is recommended.

Ключевые слова: Третий моляр; зуб мудрости; ретенированные моляры; остеопластические материалы; костный дефект.

Keyword: Third molar; wisdom tooth; impacted molars; osteoplastic materials; bone defect.

Стоматология. Понятная и Доступная.

Лучший блог о стоматологии и имплантации зубов

Не усложняйте! Немедленная имплантация или аугментация лунки?

stsvv December 5th, 2015

29 ноября состоялась лекция OneDrive.OneHole, посвященная немедленной имплантации и ее месту в стоматологической практике. Признаться, не ожидал такого интереса к этой теме. Поэтому я искренне признателен всем, кто принял участие в мероприятии и, надеюсь, мне еще удастся его повторить. А вам вообще лекция понравилась?

И сегодня я хотел поговорить с вами вот о чем.

На лекции мы с вами говорили о том, что, по сути, для немедленной имплантации нет ограничений, за исключением:

- случаев, когда немедленная имплантация не вписывается в общий план стоматологической реабилитации (например, предполагается ортодонтическое лечение)

- ситуаций, когда невозможно хоть как-то стабилизировать имплантат в лунке зуба после удаления.

- стадий обострения хронического воспалительного процесса.

Последнее весьма условно, ибо даже при наличии значительных по размеру кист и гранулем, свищевых ходов с гнойным отделяемым, метод немедленной имплантации вполне себе работает, при условии, что даже возникший из-за воспаления дефицит костной ткани не усложняет установку и позиционирование импланта, - и я это наглядно показал в своей лекции:

Кроме того, у меня есть примеры случаев, когда даже удаление зуба по острой боли не является препятствием для немедленной имплантации, хотя, я повторюсь, к таким случаям следует относиться очень и очень осторожно. И лучше отложить имплантацию до снятия острых воспалительных явлений.

Другими словами, немедленная имплантация возможна почти всегда. Сочетание немедленной имплантации с синуслифтингом или остеопластикой уже не является чем-то необычным, и это позволяет существенно расширить показания для использования этой имплантологической методики.

Вот немедленная имплантация с синуслифтингом:

а вот - с остеопластикой:

Однако, любая хирургическая операция должна рассматриваться, безусловно, с точки зрения снижения риска. Любое хирургическое вмешательство - это риск, который должен быть, как минимум, оправдан с точки зрения результата. И, если тот же результат достижим более простыми решениями, то они должны быть рассмотрены в первую очередь.

- не нужно усложнять. Что-то усложнить - это всегда очень просто. А вот упростить что-то сложное - не так легко, как кажется.

Для примера, давайте рассмотрим вот этот снимок:

Возможна ли имплантация в области левого верхнего премоляра? Вполне. Зуб и гранулему можно удалить, сделать синуслифтинг, вопрос со стабилизацией импланта решить по ходу операции. Остается только один вопрос:

- зачем усложнять?

Другой вариант лечения: удаление зуба, аугментация лунки, через полтора месяца можно приступать к имплантации. Без всяких синуслифтингов и проблем, связанных со стабилизацией импланта. Атрофия альвеолярного гребня? Эта проблема решается на этапе аугментации лунки.

И вот, если Вы любите и уважаете своих пациентов, если у вас нет ипотеки - наверняка вы будете рассматривать данный клинический случай через призму снижения рисков и упрощения работы. И, следовательно, выберите второй вариант. Верно?

Другими словами, друзья, иногда стоит отказаться от сложного и дорогого в пользу простого и доступного. Конечно, очень круто зафигачить какую-нибудь нереальную операцию, потом выложить ее в фейсбуке, чтобы все восхищались, но еще круче сделать так, чтобы пациент такую операцию просто не заметил. Ведь многое, очень многое остается за пределами фейсбучных фотографий, и это многое весьма важно, в первую очередь, для пациента. Он испытывает дискомфорт и рискует здоровьем, а не вы или ваши фейсбучные поклонники.

Итак, к трем исключениям, при которых немедленная имплантация не то, что невозможна, но просто нежелательна, добавляется еще один пункт:

- если немедленная имплантация получается сложнее и дороже, чем обычное отсроченное имплантологическое лечение.

И не стоит этот пункт игнорировать.

Продолжу рассказ о клиническом случае, который начал со снимка выше.

Итак, у пациентки был выбор: либо немедленная имплантация с синуслифтингом и неясным прогнозом, либо чуть более длительное лечение, но без синуслифтинга и геморроя со стабилизацией. И, поскольку ипотеку я уже давно отдал, мы пошли именно по второму пути.

Вот исходная клиническая картинка:

К сожалению, попытка вылечить зуб эндодонтически и восстановить с помощью вкладки/коронки потерпела неудачу. Поэтому приходится его удалять.

Первое, с чего начинается удаление зуба - это разрез. С помощью скальпеля и периотома отделяется круговая связка зуба. Конкретно в этом случае важно еще увидеть границы лунки, чтобы понять пределы аугментации:

Ну и, зуб проще удалить, если ты видишь, что от него осталось. Что мы и делаем:

Вместе с зубом удаляется прикорневая гранулема. После того, как из лунки удалены все патологически измененные ткани, можно подумать о том, как сохранить объемы альвеолярного гребня в этом участке для будущей имплантации.

Существует множество взглядов на аугментацию (или, как еще говорят, консервацию) лунки зуба после удаления. В абсолютном большинстве способов для этого используют биоматериалы. Остается лишь вопрос:

- Какие биоматериалы?

В огромном количестве существующих ныне биоматериалов сложно разобраться даже профессионалу. Попробуем как-то их систематизировать, чтобы понять, что это вообще такое:

1. Аллографты (аллотрансплантаты) изготавливаются из трупных тканей мертвых людей. Другими словами, берется мертвый труп мертвого человека, режется на части. Эти части обрабатываются особым образом и используются для лечения других людей. Наиболее известным аллографтом в России является мулдашевский Аллоплант, за рубежом больше известны Аллодерм, Аллографт и т. д.

2. Ксенографты (ксенотрансплантаты) получают путем переработки тканей животных другого, нежели человек, вида. Например, берется корова или свинья, делится на части: мясо в МакДональдс (если там вообще используют мясо), а кости - на какой-нибудь завод биоматериалов. Так производится Geistlich BioOss, Bottis Cerabone и целый ряд других известных во всем мире биоматериалов.

3. Структура синтетических биоматериалов воспроизводится искусственно. Другими словами, их источником может быть как сильно переработанное природное сырье (все, что угодно - от костной ткани до кораллов), так и конкретно химические продукты (кристаллический гидроксиапатит, шпат или стекло).

В целом, что нужно знать о биоматериалах?

Первое то, что ВСЕ ОНИ РАБОТАЮТ. При условии, что мы используем их правильно и по показаниям. Любое бездумное использование даже самых крутых биоматериалов обречено на провал.

Второе то, что не существует каких-то "волшебных" биоматериалов. Все они, независимо от источника происхождения, работают по схожим принципам, а именно: удерживают объем в течение необходимого для регенерации кости времени. Другими словами, сами материалы в "кость" не превращаются. Волшебства вообще не существует.

Итак, вернемся к аугментации лунки. Задача биоматериалов в данном случае - удержание объема. В первую очередь, вестибулярной стенки лунки. Следовательно, тот графт, который мы планируем использовать, должен удержать объем.

Исходя из условий задачи, становится понятно, почему бессмысленно использовать для заполнения лунки коллагеновые губки. Возьмите губку, даже такую крутую как Collacone от Bottis, сдавите ее пальцами. Держит объем? Не, не держит. Так смысл толкать гемостатические губки в в лунки и называть это "аугментацией"? "Гемостаз" - вот этому название!

Примерно также бессмысленно применять для аугментации лунки гелеобразные или пастообразные биоматериалы, типа EasyGraft. В лунке должно находиться что-то более хардкорное, твердое и плотное. То, что позволит удержать объем. И выбор здесь, относительно небольшой - либо порошкообразные или гранулированные биоматериалы, либо что-то вроде объемных блоков.

На мой взгляд, идеальный материал для аугментации лунки - это, все же Geistlich BioOss Collagen:

Несмотря на внешний вид и название, это НЕ КОЛЛАГЕНОВАЯ ГУБКА! Во многом, это действительно уникальный материал, а состоит он из 90% известного всем BioOss и 10% коллагена. Если сказать иначе - это BioOss, встроенный в коллагеновый каркас. И этим объясняются многие его свойства:

- легкая адаптация, он вполне себе режется скальпелем.

- не теряет форму при увлажнении, за счет коллагенового каркаса

- держит объем благодаря тому, что известный вам BioOss резорбируется крайне медленно.

Итак, все начинается с адаптации:

Делается это с помощью скальпеля.

Биоматериал не нужно предварительно смачивать или увлажнять, он просто помещается в лунку в нужное положение:

Обратите внимание - у лунки отсутствует часть вестибулярной стенки. При использовании порошкообразного или гранулированного материала, мне пришлось бы отграничивать эту вестибулярную стенку с помощью барьерной мембраны. При использовании BioOss Collagen чаще всего этого не требуется.

Сам же материал достаточно гигроскопичен, чтобы быстро пропитаться кровью из лунки. Напомню, что именно жидкости являются транспортной средой в нашем организме, поэтому гидрофильные свойства во многом определяют способность биоматериала к интеграции:

Нет необходимости заполнять биоматериалом всю лунку. Не нужно заталкивать его в периапикальные области. Не забывайте о задаче - в первую очередь, нас интересует положение вестибулярной стенки, именно ее мы должны удержать на месте. Поэтому позиционируем наш графт, в основном, в верхней трети лунки:

И вот теперь самое время вспомнить "Факторы успеха остеопластических операций", а именно - фактор #3. Согласно ему, любой тип графта должен быть изолирован от окружающей среды - и это является необходимым условием его регенерации. Другими словами, друзья, лунка должна быть герметично запечатана.

Осуществить это можно несколькими способами:

Вариант #1: Использование слизистотканного или соединительнотканного лоскута:

И все бы хорошо, но этот самый соединительнотканный лоскут нужно где-то взять. А это требует донорского участка и, следовательно, увеличивает травматичность и нашей операции, совершенно не добавляя комфорта в послеоперационном периоде. Зато можно сэкономить на материалах!)

По сути, коллагеновая матрица в данном случае играет ту же роль, что и лоскут. При этом, нам не требуется где-то этот самый лоскут вырезать, не говоря уже о том, что адаптация и фиксация матрицы намного проще, чем даже самого тонкого соединительнотканного аутотрансплантата.

В своей практике я использую Geistlich Mucograft Seal, разработанный и предназначенный специально для аугментации лунок зубов. Это коллагеновая матрица, нарезанная кружочками 8 мм в диаметре:

ВНИМАНИЕ! Важное замечание!Коллагеновые матрицы - это не барьерные мембраны! Несмотря на внешнюю схожесть, они серьезно отличаются как по физическим, так и по биологическим свойствам. В частности, задача барьерных мембран - отделять одно от другого, в то время как коллагеновые матрицы служат основой для формирования новых мягких тканей.

В этом случае мы используем Mucograft Seal как наименее травматичный и наиболее простой способ герметизации лунки:

Матрица подшивается узловыми швами к краям лунки, таким образом достигается ее герметичность:

И вот что важно про швы. Любые другие способы подшивания что матрицы, что десневого лоскута, например П-образные или Х-образные швы, во-первых, не обеспечивают нужной герметичности, а во вторых создают излишнее натяжение краев слизистой оболочки, что приводит их деградации и стимулирует атрофию тканей. Так что лучше потратить побольше времени и зашить лунку так, как надо, чем потом переживать за результат операции.

В принципе, с наложением швов операция заканчивается. По времени такая работа занимает, примерно, полчаса, иногда дольше (40-50 минут), если удаление зуба затягивается.

Послеоперационные рекомендации можно дать совершенно такие же, как и при обычном удалении зубов. В подавляющем большинстве случаев, требуется антибактериальная терапия по стандартной послеоперационной схеме.

Важным этапом реабилитационных мероприятий является наблюдение. Вот так наша лунка выглядит через два дня:

Швы можно снять через 8-12 дней.

А вот так область операции выглядит через полтора месяца. Как видите, мы сохранили как объем альвеолярного гребня, так и кератинизированной десны:

И теперь наша клиническая ситуация - просто мечта для имплантолога!

Ничего не стоит поставить имплантат в такие объемы кости и при таком качестве слизистой оболочки:

Обратите внимание: даже там, где отсутствовала вестибулярная стенка лунки, восстановилась костная ткань:

Теперь мы просто ставим имплантат. Без синуслифтинга. И без проблем со стабилизацией:

А качество и объем слизистой оболочки настолько хороши, что можно сразу поставить формирователь десны:

и через 3 месяца приступить к протезированию:

Итого: 4,5 месяца, удаление-аугментация лунки плюс имплантация-формирование десны. Всего две операции. И никаких проблем.

Друзья, к чему я все это вам показываю? Причин несколько, резюмирую по порядку.

- на лекциях меня нередко спрашивают, какие материалы мы используем и почему. Биоматериалам даже посвящена отдельная лекция - RegenerationDay. Бесплатная, кстати. И вот, если честно, мой выбор Geistlich - просто потому, что это действительно хорошие биоматериалы. Хотя, и недешевые. А такого материала как BioOss Collagen, в таком же формате и с такими же свойствами вообще больше ни у кого нет.

- превентивная аугментация лунок, а этот термин мне лично нравится больше, чем что-то там с презервацией (кхмммм. ), действительно работает. И каждый случай удаления мы, по идее, должны рассматривать как выбор между немедленной имплантацией и превентивной аугментацией лунки. Тем самым, создавая условия для будущего имплантологического лечения.

- не всегда нужно "втыкать" импланты в лунки только что удаленных зубов. Даже если очень хочется. Следует максимально рационально взвешивать как сложность вмешательства, так и возможные последствия. И, если вдруг немедленная имплантация получается сложнее, чем отсроченная - лучше ее не делать. И пойти более простым и надежным путем.

Ведь, друзья, как показывает практика, нередко именно простые решения оказываются правильными. Верно?

Читайте также: