Коллаген после удаления зубов
Опубликовано: 23.04.2024
Содержание:
- Костная ткань — это что?
- Почему возникает атрофия
- К чему приводит
- Как восстановить
- Как избежать атрофии
Атрофия костной ткани после удаления зуба — очень распространенная проблема. Если вовремя не прибегнуть к имплантации, десна постепенно начнет проседать. В последующем, когда будет принято решение об имплантации, может выясниться, что вживлять имплантат попросту некуда.
Чтобы исключить атрофию, важно не откладывать стоматологическое лечение на потом. В ближайшее время после вырывания единицы следует обсудить со стоматологом возможность протезирования.
Костная ткань — это что?
Это соединительная ткань челюсти, выполняющая защитную и опорную функцию. Ее образуют клетки двух видов (остеобласты и остеокласты) и межклеточное вещество. Последнее включает хлористый и фтористый кальций, коллагеновые волокна, благодаря которым кость становится упругой и более эластичной.
Функции клеток остеобластов — выработка коллагена и солей кальция, остеокластов — разрушение кости и уменьшение ее объема. В течение всей жизни в челюсти созидательные процессы сменяются разрушительными. Пока человек молод, этот баланс сохраняется, но с годами регенеративные реакции становятся не такими активными. В итоге примерно после 40 лет влияние остеокластов становится более выраженным.
Именно по этой причине, если у взрослого человека вырвать зуб, достаточно скоро начнется проседание десны. Без адекватной жевательной нагрузки кость уменьшится в размерах. Чтобы восстановить необходимое для полноценной работы челюсти давление, следует обязательно провести имплантацию или протезирование.
Почему возникает атрофия
Удаление костной ткани зуба не осуществляется специально. Атрофия — это почти всегда результат долгого «простоя» определенной зоны зубного ряда. Среди факторов, способствующих появлению проблемы:
- запущенные воспалительные заболевания десен;
- поражение периодонта;
- гнойное воспаление гайморовых пазух;
- острые/хронические патологии щитовидной железы;
- дефицит витамина Д;
- длительный прием глюкокортикостероидов и некоторых других лекарственных препаратов;
- врожденные аномалии верхней или нижней челюсти;
- наследственная склонность к нарушению.
Но чаще всего проседает костная ткань после удаления зуба. Это основная причина заболевания. Во время пережевывания пищи усиливается кровоснабжение кости. Именно за счет этого сохраняется ее исходный объем. После вырывания единицы пустующий участок перестает подвергаться необходимой жевательной нагрузке. Местное кровоснабжение ухудшается. Тогда кость убывает. За один год ее объем снижается примерно на 25%.
К чему приводит
Многие пациенты считают, что атрофия — абсолютно безобидное последствие выпадения зубов. Ведь визуально данная проблема почти никак себя не проявляет. Но это не так. По мере проседания кости возникают эстетические дефекты внешности, возникают нарушения в деятельности внутренних органов.
Самые распространенные последствия снижения объема кости челюсти:
- изменение внешности — появляется ассиметричный овал лица, губы и щеки как бы западают внутрь;
- за короткий срок образуется большое количество морщин;
- изменяется дикция — человек становится «шепелявым»;
- возникают болезни желудочно-кишечного тракта (это связано с некачественным пережевыванием пищи, проглатыванием больших кусков);
- изменение прикуса, смещение зубов, соседствующих с атрофируемой зоной;
- невозможность вживления имплантата без предварительной пластики кости.
Как восстановить
Чаще всего, чтобы устранить последствия атрофии, стоматологи назначают хирургическую операцию. Лекарства не позволяют исправить ситуацию. Они часто оказываются бесполезными, даже если нужно просто замедлить регресс.
Среди наиболее эффективных методов возврата исходного объема костной структуры:
- Синус-лифтинг. Подходит только для работы с верхней челюстью. Во время вмешательства хирург приподнимает дно гайморовой пазухи на высоту, требуемую для вживления имплантата. Появившуюся полость он заполняет специальной стружкой. После синус-лифтинга можно переходить к имплантации.
- Остеопластика. Операция по пересадке небольшого участка донорского/собственного материала. При необходимости доктор может использовать синтетический материал. Методика пользуется популярностью потому, что занимает мало времени. При этом риск отторжения пересаженного участка является минимальным.
- Тканевая регенерация. Инновационная методика, предусматривающая выращивание новой костной ткани непосредственно во рту у пациента. Чтобы получить желаемый результат, в деформированную зону подсаживают особую защитную мембрану. Она создает пространство, в котором максимально активно идут регенеративные процессы.
- Пересадка подготовленного блока. Показана, если нужно восстановить большой атрофированный участок челюсти. Врач берет материал для пересадки из кости пациента, полученной из нёба, бороды. Также возможно применение донорских заготовок.
Какая из доступных методик подойдет конкретному больному, специалист решает в персональном порядке.
Как избежать атрофии
Гораздо проще избежать появления проблемы, чем потом искать пути ее решения. Единственной возможностью исключить атрофию челюсти является своевременная имплантация. Ни в коем случае нельзя долгое время ходить с неприглядной беззубой улыбкой.
Если кость начала убывать по причине пародонтита, тяжелого заболевания щитовидной железы, гормонального сбоя, следует пройти грамотное лечение. Параллельно пациенту нужно тщательно следить за здоровьем своих зубов и десен, беспрекословно следовать всем врачебным назначениям.
Решающее значение в профилактике атрофии принадлежит здоровому и сбалансированному питанию. Ежедневно всем людям следует есть свежие овощи и фрукты. Во время их пережевывания создается необходимая нагрузка на челюсти, усиливается кровоснабжение зубных корней.
На сегодняшний день в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используют различные остеотропные материалы. Область применения данных препаратов весьма обширна - от заполнения дефектов после планового удаления зубов и кист челюстей до реконструктивных костно-замещающих операций на опорных тканях черепа с целью ускорения регенерации костной ткани (Т.Г. Мажаренко, 2007; А.И.Воложин, 2005; А.С.Панкратов, 2011).
Довольно часто в своей практике хирурги используют композиты на основе коллагена и фосфорно-кальциевых соединений, костные минералы, получаемые из тканей крупного рогатого скота и кораллов (И.В. Мыслевцев, 2011).
Известно, что ближайшие и, тем более, отдаленные результаты операций, проводимых с замещением костных дефектов после цистэктомии, удаления зубов, образований челюстей, во многом зависят от свойств тех веществ, которые входят в состав имплантируемых в полость материалов с целью стимуляции остеогенеза и дальнейшей минерализации вновь образующейся костной ткани. По мнению многих авторов, материалы на основе гидроксиапатита, коллагена, а также их сочетания, наиболее предсказуемы, достаточно эффективны и доступны для применения (А.Scarano, 2006; S.S.Jensen, 2009).
Однако в российской и зарубежной научной литературе недостаточно данных о комплексном использовании остеотропных материалов на основе коллагена I типа, нет единого универсального подхода при хирургическом лечении пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти различной этиологии.
Материалы и методы лечения
На базе Первого МГМУ им. И.М.Сеченова было проведено исследование с целью усовершенствования методик операций и создания универсального алгоритма лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти различной этиологии на основе применения материала «Коллост», представляющего собой коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота и сохраняющий третичную структуру.
После дообследования и сбора жалоб и анамнеза (в том числе-аллергического) проводили хирургическое лечение пациентов с кистами верхней и нижней челюстей (n=40), с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами (n=43).
Результаты лечения оценивали в раннем и позднем послеоперационном периоде по характеру жалоб пациента, проявлениям воспалительного процесса в области операции (боль, отек, покраснение), изменению костной плотности в области заполненного материалом КОЛЛОСТ дефекта с помощью лучевых методов исследования.
Группа 1. Применение материала «Коллост» для устранения дефектов после цистэктомии верхней и нижней челюстей, заполнение дефекта материалом КОЛЛОСТ (шарики или жгут-пломба, малая мембрана)
Техника операции на верхней челюсти
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (резцовой) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 (1:200000) выполняют разрез слизистой по переходной складке верхней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяют слизисто-надкостничный лоскут, затем его откидывают. Проводят ревизию кости верхней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечают скальпелем размеры костного окна, с помощью наконечника и шаровидных фрез его формируют, костный фрагмент удаляют. Через полученное костное окно проводят ревизию кисты, полностью удаляют ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяют отношение оболочки кисты ко дну верхнечелюстной пазухи. При отсутствии сообщения производят обработку полости кисты антисептическими растворами. В полость кисты помещают предварительно замоченных в аутокрови или физиологическом растворе 1-2 жгута материала КОЛЛОСТ до максимального заполнения дефекта. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняют дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Выполняют ушивание раны обвивным швом или отдельными узловыми швами нитью Prolen 4/0- 5/0. Давящая повязка на верхнюю челюсть в области операции. Холод местно.
Техника операции на нижней челюсти
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 выполняют разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти в области предполагаемого нахождения кисты- до 2-3 см (в зависимости от размера образования). Гладилкой и распатором отделяют слизисто- надкостничный лоскут, затем его откидывают. Проводят ревизию кости нижней челюсти на предмет дефектов кортикальных пластинок в области образования, их прочности. Намечают скальпелем размеры костного окна, с помощью наконечника и шаровидных фрез его формируют, костный фрагмент удаляют. Через полученное костное окно проводят ревизию кисты, полностью удаляют ее костными ложками (большими, средними и малыми), стараясь не повредить целостность оболочки. Проверяют отношение оболочки кисты к нижнему альвеолярному нерву - в случае “окутывания” нерва оболочкой осторожно отделяют его от оболочки. Производят обработку полости кисты антисептическими растворами (в щадящем режиме при залегании нерва на дне полости киста). В полость кисты помещают предварительно замоченных в аутокрови 2-3 шарика материал КОЛЛОСТ до максимального заполнения дефекта. Сверху укладывают малую мембрану КОЛЛОСТ, также находившуюся в аутокрови (взятой из кубитальной вены) или физиологическом растворе и смоделированную по размеру дефекта. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. В случае необходимости выполняют дополнительную мобилизацию лоскута с вестибулярной стороны. Выполняют ушивание раны обвивным швом или отдельными узловыми нитью Пролен 4/0- 5/0. Давящая повязка на нижнюю челюсть в области операции (фото 1-6).
Фото 1. Вид интраоперационной раны после выкраивания и откидывания слизисто- надкостничного лоскута. Видна истонченная выбухающая наружная кортикальная пластинка нижней челюсти.
Фото 2. Выделение кисты из окружающих тканей.
Фото 3. Вид интраоперационной раны после выделения кисты с оболочкой.
Фото 4. Имплантация материала КОЛЛОСТ в область дефекта костной ткани нижней челюсти.
Фото 5. Имплантация мембраны КОЛЛОСТ.
Фото 6. Вид послеоперационной раны после ушивания.
Группа 2. Применение материала «Коллост» для устранения дефектов после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, заполнение дефекта материалом КОЛЛОСТ (шарики или порошок, малая мембрана)
Техника операции
В условиях премедикации, местной инфильтрационной и проводниковой (мандибулярной) анестезии Sol.Ultrakaini 1:100000 (1:200000) выполняют разрез слизистой по переходной складке нижней челюсти от первого моляра до третьего моляра с переходом на ретромолярную область. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с помощью гладилки и скальпеля, лоскут откидывают. Выполняют ревизию предполагаемого местонахождения зуба. Скальпелем намечают область для будущей работы. С помощью наконечника и боров разделяют зуб 3.8 или 4.8 на несколько фрагментов, при необходимости удаляют костную ткань вокруг зуба Рабочий процесс протекает с постоянным охлаждением оборудования. Выполняют удаление зуба с помощью прямого элеваторов. После удаления зуба выполняют ревизию образовавшейся полости. Обрабатывают полость растворами антисептиков. Полностью заполняют его 2-3 предварительно выдержанных в аутокрови или физиологическом растворе шариками КОЛЛОСТ или порошком КОЛЛОСТ предварительно смешанным с физиологическим раствором или аутокровью (пропорция 1 г порошка : 1 мл жидкой среды). Сверху укладывают малую мембрану КОЛЛОСТ, также предварительно смоченную в аутокрови. Укладывают слизисто-надкостничный лоскут без натяжения. Рану ушивают отдельными узловыми швами или П-образными швами нитью Prolen Пролен 4/0- 5/0. Давящая повязка на нижнюю челюсть в области операции (фото 7).
Фото 7. Имплантация материала КОЛЛОСТ в полость, образующуюся после удаления нижнего третьего моляра.
Всем пациентам для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции назначали 7-дневный курс антибиотикотерапии (широкий спектр) и антигистаминных препаратов, при необходимости-обезболивающих средств. Рекомендовали соблюдать гигиену полости рта, проводить ежедневные ротовые ванночки несколько раз в день с раствором антисептиков.
Результаты лечения
Пациенты находились под наблюдением в течение всего срока заживления послеоперационной раны. Снятие швов в полости рта вне зависимости от нозологии выполняли по факту заживления послеоперационной раны- на 7-9ые сутки у основного количества пациентов.
У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без особенностей и развития каких- либо осложнений.
В группе пациентов с заболеваниями в области нижней челюсти (кисты, ретенированный дистопированный нижний третий моляр), процесс регенерации протекал быстрее, чем при дефектах равноценного объема и формы на верхней челюсти, поэтому сроки реабилитации при необходимости проведения дальнейшего ортопедического лечения (протезы, дентальные имплантаты) сокращался и был примерно равен 4-6 месяцев после операции.
По результатам лучевых методов исследования уже через 3 месяца после проведенной операции выявлялись выраженные рентгенологические признаки костной регенерации. Степень и выраженность неоостеогенеза на данном сроке наблюдения были более выражены у пациентов с меньшими дефектами и в случае использования большего объема материала КОЛЛОСТ для устранения костных полостей.
Полное восстановление объема костной ткани в области удаленных зубов и после цистэктомии по данным лучевым методов исследования отмечали в основной группе через 4-6 месяцев после проведенной операции. Сроки регенерации зависели от объема дефекта и количества примененного материала: регенерация в области дефектов до 2 куб.см протекала быстрее, чем в случае костных полостей, объем которых превышал данный показатель. Стоит отметить, что максимальный объем заполняемой полости составил 3,6 куб.см (по данным КЛКТ- исследования).
Заключение
На сегодняшний день в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии остается актуальной проблема выбора костнопластического материала для замещения дефектов костной ткани лицевого скелета, в частности, верхней и нижней челюсти. Практикующий хирург имеет в своем арсенале множество различных по характеристикам, цене и качеству костнопластических материалов. Зачастую предписываемые им свойства не соответствует действительности, а доказательная база весьма сомнительна. Кроме того, врачам затруднительно выбирать для применения в каждом конкретном случае новый материал.
По этой причине, для нашего исследования мы выбрали материал КОЛЛОСТ, содержащий в своей основе коллаген I типа, который уже более 10 лет успешно применяется в России в различных областях медицины, в частности- в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Несмотря на довольно частое использование материала, еще не было обобщенных данных по поводу алгоритмов применения его различных форм при заполнении костных дефектов.
На основании проведенного исследования и оценки результатов хирургического лечения пациентов с дефектами костной ткани челюстей по предлагаемой нами методике стало возможным точно определить показания, противопоказания к применению материала Коллост, той или иной его формы в зависимости от нозологии:
А) показаниями к применению различных форм материала КОЛЛОСТ являются дефекты костной ткани верхней и нижней челюсти вне зависимости от своей природы (за исключением злокачественных образований) до 3 куб.см;
Б) показания к применению форм материала КОЛЛОСТ в зависимости от нозологии:
- шарики - при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в области нижнего третьего моляра, подлежащего удалению, пациентов с кистами нижней челюсти, пациентов с ретенированным дистопированным третьим нижним моляром, находящемся в горизонтальном положении;
- жгуты - при лечении пациентов с кистами нижней челюсти, пациентами с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами с наклоном в медиальном или дистальном направлении;
- порошок в комбинации с малой мембраной - при лечении пациентов с любыми ретенированными дистопированными нижними третьими молярами;
- малая мембрана - при лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти, пациентов с ретенированными дистопированными нижними третьими молярами в горизонтальном положении
В) противопоказаниями к применению материала КОЛЛОСТ является индивидуальная непереносимость компонентов препарата и аллергические реакции на бычий коллаген I типа. Не рекомендуется применение материала при злокачественных образованиях костной ткани челюстей и окружающих мягких тканей.
В природе коллаген содержится исключительно животных продуктах. Он обладает высокой прочностью на растяжение и является важным компонентом связок, сухожилий, хряща, кожи и костей. Коллаген необходим для эластичности и прочности кожи, а его деградация приводит к появлению морщин, сопровождающих старение.
Также коллаген играет роль в развитии тканей, укрепляя кровеносные сосуды. Название происходит от греческого слова «Kolla» (клей) и французского «Collagene», означающего компонент, производящий клей.
Разновидности коллагена
До настоящего времени было идентифицировано 29 типов коллагена. Он встречается во многих частях тела, причем около 90% составляет коллаген типа I, II, III и IV.
I тип: кожа, сухожилия, сосуды, кости и органы
II тип: хрящевая ткань в суставах
III тип: стенки кровеносных сосудов
IV тип: основа базальной мембраны
V тип: поверхности клеток, волосы и плацента.
Fitzgerald, Steinberg (2009) продемонстрировали, что коллагены составляют самый большой фиброзный элемент экстрацеллюлярного матрикса (ECM) в коже. ЕСМ является крупнейшим компонентом дермального слоя кожи и состоит из воды, полисахаридов и белков. ECM обеспечивает регуляцию процессов заживления (регенерации).
Биосовместимость коллагеносодержащих материалов
В наши дни различные формы коллагена успешно используются в области медицины и стоматологии. Коллаген является предпочтительным материалом для лечения тяжелых ожогов, незаживающих язв, травматических и хирургических ран и различных косметических хирургических процедур.
Исследования в области стоматологии направлены на разработку подходящих коллагеносодержащих биоматериалов с уникальными функциональными свойствами.
Широкое использование коллагена связано с природными характеристиками:
Низкая иммуногенность и токсичность
Способность стимулировать клеточный рост и прикрепление
Способность растворов коллагена превращаться in vitro в микрофибриллярную структуру, аналогичную присутствующей в естественных тканях.
Коллаген часто используется в научных исследованиях для изучения поведения клеток, клеточной культуры и взаимодействия клеток с внеклеточной средой.
David Brett (2008) исследовал повязки на ранах на основе коллагена и заявил, что они оптимально подходят при повышенной концентрации ММР в раневой поверхности.
Также было продемонстрировано, что продукты расщепления коллагена являются хемотаксическими для разных клеток, в том числе необходимых для формирования грануляционной ткани.
Кроме того, повязки на основе коллагена обладают способностью поглощать раневой экссудат и поддерживать оптимальную влажность внутри раны.
Doillon и Silver (1986) также показали, что повязки на основе коллагена вызывают значительное увеличение продукции фибробластов.
Коллаген обладает гидрофильными свойствами, которые необходимы для стимулирования проникновения фибробластов, улучшения осаждения организованных и ориентированных волокон коллагена за счет мобилизации фибробластов.
Материал вызывает направленную миграцию клеток, которые помогают в поглощении и биодоступности фибронектина. Он помогает сохранить лейкоциты, макрофаги, фибробласты и эпителиальные клетки, а также участвует в поддержании адекватной химической и температурной микросреды раны.
Применение коллагеносодержащих материалов для стоматологии
Postlewaithe и Kang (1978) продемонстрировали, что коллаген, нанесенный местно, может инициировать заживление ран, активируя воспалительные клетки и способствуя усилению васкуляризации заживающей ткани.
Dunn и Ebendal (1978) пишут, что физическая трехмерная структура коллагена обладает способностью индуцировать рост фибробластов, который необходим для формирования грануляционной ткани.
Стоматологические мембраны для НРК
В качестве стоматологической мембраны для направленной регенерации кости подготовленный коллаген позволяет селективно восстанавливать популяцию клеток периодонтальной связки и является хемотаксической основой для фибробластов со слабовыраженными иммуногенными свойствами.
Преимущества использования коллагеновых мембран наглядно подтверждают такие коммерческие продукты, как Биоматрикс мембрана (животный ксеноколлаген I типа).
Коллаген для подготовки корня зуба
Коллагеносодержащие материалы используют в качестве средства для подготовки корней вместо лимонной кислоты, поскольку он усиливает прикрепление фибробластов и миграцию клеток пародонта на поверхности корней. Он также повышает экспрессию щелочных фосфатов, активизирует синтез нуклеиновых кислот и белков.
Гемостатические средства для стоматологии
В качестве гемостатического средства используется микрофибриллярный коллаген.
Коммерческие продукты Hemostat, Collastat и другие применяют для перевязки ран: известно, что медицинский коллаген типа I поддерживает рост новых тканей во время заживления ран.
Средства для лечения корневого канала
Коллагеновые продукты, такие как сшитый коллагеновый гель и обогащенный раствор коллагена, были описаны как средства для лечения корневого канала в экспериментах.
TeutaMarsan (2003) использовал коллагеновую биорезорбируемую мембрану в качестве материала при пульпотомии у собак. Через шесть недель жизнеспособность ткани пульпы восстанавливалась благодаря улучшению кровоснабжения и увеличению количества кровеносных сосудов в пролеченном участке.
Авторы также выявили, что биорезорбируемая коллагеновая мембрана демонстрирует сохранение морфологии всех гистологических структур.
С другой стороны, исследование Fuks (1991), оценило гистологическую реакцию ткани пульпы на продукт коллагена в пульпотомированных молочных зубах бабуинов. Ученые пришли к выводу, что материал не должен применяться для пульпотомии.
До сегодняшнего дня не сообщалось о клинических исследованиях по применению коллагена в качестве средства для лечения корневого канала. Теоретически, данный материал, известный своими превосходными свойствами при заживления ран, повышенной васкуляризацией и биосовместимостью, может иметь смысл.
Основываясь на биосовместимости коллагена, Pranitha и коллеги (2013) провели гистологическое исследование для оценки реакции пульпы на коллаген (Biofil) и цемент Pulpotec в качестве средств для лечения корневого канала. Ученые также анализировали биологический эффект других материалов на ткань пульпы.
Всего было отобрано двадцать оставшихся некариозных первичных зубов, и была проведена процедура пульпотомии с использованием частиц коллагена и цемента Pulpotec в группе I и II с экстракцией через 1 неделю, 15 дней и 30-дневный интервал.
Образцы декальцинировали и подвергали гистологическому анализу. Основываясь на полученных результатах, авторы предложили коллаген как альтернативный продукт.
Усиление васкуляризации и отличная способность коллагена заживлять раны делают коллаген наиболее эффективным биосовместимым материалом для многих областей.
Вывод
Помимо областей медицины, где коллаген используется для лечения тяжелых ожогов, незаживающих язв, травматических и хирургических ран, он играет огромную роль в качестве биосовместимого материала для стоматологической практики.
Сегодня стоматологи сталкиваются с многочисленными инновационными продуктами, которые продолжают появляться на рынке. Высокоочищенный ксеноколлаген славится превосходными ранозаживляющими свойствами, повышенной васкуляризацией, способностью к заживлению пульпы и биосовместимостью,
Исследования показывают, что коллагеносодержащие материалы для стоматологии являются перспективными продуктами с большим будущим.
И. И. Бородулина
д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
А. А. Жевлаков
аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Ретенция нижних третьих моляров выявляется более чем у половины населения. Увеличение болезней прорезывания, в частности, ретенции и полуретенции «зубов мудрости» подтверждено литературными данными: 1971 – 23% (Morris and Jerman), 1988 – 72% (Hugoson A. с соавт.), 2006 – 84% (Albert J. Haddad). Закономерно возрастает число осложнений прорезывания — кист и опухолей. Так, например, парадентальные кисты развиваются в 2,1% — 25% случаев (Шейнберг В.М., 1955; Colgan C.M., 2002).
Увеличение числа показаний к операции удаления этих зубов связано не только с большим количеством развивающихся осложнений, обусловленных аномалиями развития и затрудненным прорезыванием, но и с широким использованием высокоинформативных методов лучевой диагностики и комплексным подходом к ведению пациентов с зубо-челюстными аномалиями при ортодонтическом лечении.
Среди основных показаний к удалению нижнего третьего моляра выделяют значительное количество причин, основными из которых являются: хронический воспалительный процесс (перикоронит или периостит), абсцессы и флегмоны, обширные кариозные дефекты, фолликулярная, парадентальная или радикулярная кисты, ретенция и дистопия, хроническая травма щеки при прикусывании моляром.
Удаление ретенированных нижних третьих моляров относится к оперативным вмешательствам определенной степени сложности. Для экстракции зубов 38 и 48 предложен ряд методик, включающих формирование и отслоение слизисто-надкостничного лоскута, трепанацию наружной кортикальной пластинки и удаление участков кости, нависающей над коронкой зуба, фрагментацию зуба и его извлечение.
Лунка ретенированных 38 и 48 зубов, как правило, занимает больший объем, чем располагающийся в альвеолярный дуге зуб. Формирующийся костный дефект имеет параметры, включающие не только саму лунку, но и дефект кости, созданный хирургом в процессе удаления при формировании оперативного доступа к зубу. Размеры послеоперационного дефекта могут значительно увеличиться в тех клинических случаях, где имеются кисты челюстей: парадентальная, радикулярная или фолликулярная. На его восстановление требуется более длительный срок.
В процессе удаления вывихивание ретенированного моляра из лунки производится элеватором. В качестве точки «опоры» щечки элеватора используется костная перегородка между вторым и третьим молярами, что приводит к ее частичной утрате.
В некоторых клинических случаях перегородка отсутствует изначально как следствие мезиального наклона коронки или горизонтального положения нижних зубов мудрости.
За дистальной стенкой лунки вторых нижних моляров и в лунке удаленного зуба формируется карман, в котором происходит зазержка пищи в послеоперационном периоде, что приводит к развитию воспаления и замедлению заживления.
Одним из способов профилактики такого пародонтального кармана, развития воспалительных осложнений и оптимизации восстановления костной ткани челюстей является использование остеопластических материалов.
С целью стимуляции восстановления костной ткани и замещения костных дефектов после хирургического вмешательства рекомендуется применение остеопластических материалов различного происхождения и степени обработки.
К ним относят лиофилизированные, формалинизированные, деминерализованные, депротеинизированные препараты кости и хряща, а также брефоматериалы, препараты крови, коллагеновые материалы, аутотрансплантаты, биопластмассы и тканевые трансплантаты.
Перспективным методом местной коррекции метаболических процессов в кости является применение гидроксиапатита (ГАП), оказывающего специфическое остеотропное действие.
С целью повышения эффективности операции удаления ретенированных нижних третьих моляров, а также для профилактики воспалительных осложнений после удаления зуба, нами в алгоритм лечебно-профилактических мероприятий было включено заполнение послеоперационного дефекта костной ткани сочетанием биокомпозиционных материалов «Остеоматрикс», «Биоимплант-ГАП» по методике Д.А. Саващука, предложенной для консервации лунки перед дентальной имплантацией (ООО «Конектбиофарм», Москва).
Протокол операции
Для создания рационального оперативного доступа при удалении ретинированного третьего моляра и адекватной фиксации мембраны разрез производили по вершине альвеолярного отростка над третьим моляром, продолжали вдоль шейки второго моляра и заканчивали на его вестибулярной поверхности вертикальным рассечением слизистой оболочки до уровня переходной складки (рис. 1) .
Рис. 1. Линия разреза при формировании вестибулярного лоскута.
После извлечения зуба (рис. 2) и обработки лунки (кюретаж) проводили укладку остеопластического материала. Первым в лунку помещался Остеоматрикс, остеоиндуктивный материал, ремоделирующийся в кость. Его выкладывали слоями без утрамбовывания. Поверх Остеоматрикса укладывался остеокондуктивный материал Биоимплант-ГАП, который при дальнейшем заживлении уплотнялся и играл роль своеобразной «сыпучей мембраны», защищающей Остеоматрикс от прорастания эпителия слизистой оболочки (рис. 3).
Рис. 2. Экстракция зуба (направление выведения из лунки).
Рис. 3. Последовательность заполнения лунки.
Полученный двойной «сэндвич» покрывали коллагеновой биодеградируемой мембраной Биоматрикс, предварительно отмоделировав её таким образом, чтобы края перекрывались слизистой во время ушивания. Кромке мембраны, располагающейся на уровне шейки коронки 37 или 47 зубов придавали с помощью ножниц вид «бахромы» для более плотного и идеального прилегания зубу, что предотвращает «высыпание» Биоимпланта- ГАП (рис. 4) .
Рис. 4. Схема установки мембраны Биоматрикс.
При глухом ушивании раны над лункой нижнего зуба мудрости существует риск развития послеоперационной гематомы, поэтому большинство хирургов стоматологов предпочитают дренировать рану с помощью выпускника из перчаточной резины. При использовании любого костнопластического материала требуется «плотное» наложение швов для профилактики попадания инфекции и изоляции раны от содержимого полости рта. Присутствие кальция в костной крошке придает ей гемостатический эффект, но эти факторы не могут гарантировать отсутствие гематомы, особенно если она является следствием кровотечения из слизистой оболочки отслоенного лоскута. Наиболее удобным местом для установки дренажной полоски является край раны на уровне переходной складки преддверия полости рта ниже края установленной на лунку мембраны Биоматрикс. Использование дренажа позволяет осуществить профилактику послеоперационной гематомы, не влияя на аугментат.
Для заполнения лунки нижнего моляра достаточно стандартной упаковки чипсов Остеоматрикса 0,5 см3, крошки Биоимплант ГАП 0,5 см3 и резорбируемой мембраны Биоматрикс 15х20мм. В качестве клинического примера приводим выдержки из истории болезни пациентки А., 23 лет. Диагноз: [K01.0] Ретенция зубов 48, 38 (рис. 5, 6) .
Удаление зубов 48, 38 проводили с разницей в две недели.
Рис. 5. Ортопантомограмма пациентки А., 23 г.
Рис. 6. Вид ретенированного зуба 4.8 в полости рта.
Удаление проводилось под инфильтрационной и проводниковой анестезиями (рис. 7) .
Рис. 7. Проведение инфильтрационной анестезии.
После чего выполнялся Г-образный разрез в области 47- 48 зуба (рис. 8 а, б) .
Рис. 8 а. Проведения разреза со щечной поверхности.
Рис. 8 б. Проведения разреза по вершине альвеолярного отростка.
На следующем этапе для увеличения обзора операционного поля и доступа к коронке ретенированного зуба отслаивался слизисто-надкостничного лоскут и обнажалась коронка зуба 48 (рис. 9) .
Рис. 9 а. Отслаивание лоскута со стороны щеки.
Рис. 9 б. Отслаивание лоскута со стороны языка.
Для полного обнажения коронки зуба 48 проводили трепанацию наружной кортикальной пластинки (рис. 10 а) . После выполнения всех подготовительных этапов приступали к удалению зуба 48 прямым элеватором (рис. 10 б) .
Рис. 10 а. Трепанация кости над коронкой зуба 48.
Рис. 10 б. Вывихивание зуба элеватором.
Проводилось извлечение зуба из лунки вместе с оболочкой парадентальной кисты.
Рис. 11 а. Извлеченный зуб.
Рис. 11 б. Лунка зуба после удаления.
Затем в лунку укладывался костнопластический остеоиндуктивный материал в виде чипс размером 1,0-2,0 мм «Остеоматрикс» 0,5 см3 (рис. 12) .
Рис. 12 а. Заполнением лунки зуба 38 Остеоматриксом.
Рис. 12 б. Упаковка препарата.
Поверх укладывался костнопластический остеокондуктивный материал — крошка «Биоимплант-ГАП» размером 0,5-1,0 мм, объем 0,5 см3 (рис. 13) .
Рис. 13. Крошка «Биоимплант-ГАП», уложенная поверх Остеоматрикса.
Далее костный материал перекрывался биодеградируемой мембраной «Биоматрикс» 15х20 мм и слизисто-надкостничный лоскут возвращался на место (рис. 14) .
Рис. 14 а. Вид мембраны до установки.
Рис. 14 б. Вид мембраны после установки.
После чего края раны сопоставлялись и проводилось наложение швов и установка дренажа (рис. 15) .
Рис. 15 а. Рана после наложения швов.
Рис. 15 б. Рана после установки дренажа из перчаточной резины.
Зуб 38 удаляли спустя две недели по аналогичной методике.
Заключительным этапом проводили контрольную рентгенограмму непосредственно после удаления зуба и через три месяца (рис. 16, 17) .
Рис. 16 а. Ортопантомограммы после удаления зуба 48.
Рис. 16 б. Ортопантомограммы после удаления зуба 38.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной рентгенограмме можно проследить восполнение дефекта костной ткани в области дистальной поверхности нижних вторых моляров и отсутствие пародонтального кармана после удаления нижних третьих моляров.
Таким образом, использование костнопластических материалов «Остеоматрикс» и «Биоимплант-ГАП» в сочетании с биодеградируемой мембраной «Биоматрикс» позволяет ускорить заживление лунки зуба после удаления ретенированных третьих моляров, избежать расхождения краев раны с последующей задержкой пищи и образованием пародонтального кармана после полного заживления лунки. Послойная укладка остеоиндуктивного препарата «Остеоматрикс», остеокондуктивного «Биоимплант-ГАП» и мембраны «Биоматрикс» предотвращает высыпание костной крошки и прорастание эпителия в поверхностные слои аугментата за счет образования плотного поверхностного слоя.
Дмитрий Алексеевич Саващук, врач хирург-стоматолог «РМО» («Конектбиофарм»)
Ирина Ивановна Бородулина, д. м. н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Андрей Андреевич Жевлаков, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБВОУ ВО ««Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Replace the defect: the use of osteoplastic materials after the removal of the third molars
Аннотация. Удаление ретенированных нижних третьих моляров относится к оперативным вмешательствам определенной степени сложности. Формирующийся костный дефект имеет параметры, включающие не только саму лунку, но и дефект кости, созданный хирургом в процессе удаления при формировании оперативного доступа к зубу. С целью стимуляции восстановления костной ткани и замещения костных дефектов после хирургического вмешательства рекомендуется применение остеопластических материалов различного происхождения и степени обработки.
Annotation. Removal of the retarded lower third molars refers to surgical interventions of a certain degree of complexity. The emerging bone defect has parameters that include not only the hole itself, but also the bone defect created by the surgeon in the process of removal during the formation of operative access to the tooth. In order to stimulate the restoration of bone tissue and replacement of bone defects after surgery, the use of osteoplastic materials of different origin and degree of treatment is recommended.
Ключевые слова: Третий моляр; зуб мудрости; ретенированные моляры; остеопластические материалы; костный дефект.
Keyword: Third molar; wisdom tooth; impacted molars; osteoplastic materials; bone defect.
В этой заметке рассмотрены основные проблемы, с которыми человек встречается, когда посещает стоматологический кабинет в связи с необходимостью удалить зуб, нерв или избавиться от кариеса. Статья сможет ответить на довольно частые вопросы:
что предпринять после удаления зубов;
как справиться с болезненными ощущениями и прекратить кровотечение;
уход за деснами после удаления зубов;
когда нужно прибегать к удалению нерва зуба;
каким правилам нужно следовать при приёме антибиотиков.
Важно и необходимо выполнять все рекомендации лечащего врача, чтобы не иметь дело со следующими побочными эффектами: отек, воспаления лунки зуба, кровотечения, нагноения и боли, гематомы,.
Правильный уход за полостью рта после удаления зубов
Чтобы не допустить появление нежелательных последствий, важно не делать следующего:
прикасаться языком к ране или использовать для этого другие посторонние предметы,
обильно прополаскивать рот в первые два дня,
делать резкие движения мышцами лица,
окунаться в горячую воду или ополаскиваться ею,
принимать пищу в первые 3 часа, которые следуют за процедурой, при этом допустимо пить, но воздержитесь от кипятка.
также стоит в это время воздержаться от сигарет,
алкоголь противопоказан в течение суток после операции. При назначении врачом использования антибиотиков, алкоголь нельзя пить до окончания курса терапии.
Холодный компресс убережет от отека
Сразу после проведенных манипуляций требуется применить холодный компресс, поскольку после удаления зуба щека может опухнуть.
Для этого возьмите немного охлаждённых мясных продуктов или льда и приложите его, предварительно завернув в ткань. Такие действия помогут свести к минимуму или даже устранить отек мягких участков лица, которые могут образоваться в случае серьёзного вмешательства.
Лед рекомендуется держать около 5 минут, прикладывать 3 - 4 раза, делая перерыв между заходами. Прикладывать холод важно сразу после операции, так как далее это действие не принесёт требуемого эффекта. Ни в коем случае нельзя использовать теплый компресс или греть ткани другим образом – необдуманное вмешательство может вызывать нагноение.
Если десна после удаления зуба кровоточит
Прекратить кровотечение вы можете рядом действенных способов. В большинстве случаев от этого недуга страдают люди с повышенным давлением с гипертонической болезнью или же пациенты, у которых был задет крупный сосуд.
Стоит отметить, что в связи с психологическими перегрузками и нагрузками во время проведения действий, в том числе у людей с нормальным самочувствием может подняться давление. Первоочередные действия – это приложить к месту кровотечения отрезок стерильного бинта, плотно скрученный, после чего измерить у пациента давление. Если оно повышенное, нужно прибегнуть к лекарствам.
При повышенном давлении шанс возникновения гематомы и появления крови после удаления зуба возрастает. Такое развитие событий опасно нагноением, которое придется затем вскрывать, а кровотечение может вызвать головокружение и слабость.
Если кровотечение появляется спустя несколько часов с момента удаления, необходимо не ждать, когда ситуация нормализуется, а обратиться за медпомощью.
Сахарный диабет во время удаления зубов
Если у человека присутствует эта болезнь, непосредственно после операции рекомендуется измерить уровень сахара. Напряжение приводит к производству адреналина, от которого может увеличиваться показатель. Измерив сахар, человек будет знать о своем состоянии, сможет предотвратить проявление побочных эффектов.
Если на десну положили марлевый тампон
Марлевый тампон кладется на лунку, если она подтравливает. В других ситуациях применение этого средства нежелательно, так как это может спровоцировать воспаление. С удалением ткани удаляется и сгусток крови, образовавшийся в лунке.
Если тканевая подкладка находится на ране, необходимо после удаления зуба через определённый промежуток времени аккуратно извлечь его. Тампон, который впитал в себя некоторое количество жидкости, автоматически становится «рассадником» для широко спектра бактерий. Не стоит держать его долго во рту, чтобы не допустить появления воспалительных процессов в лунке, которая осталась после удаления зуба.
Антисептические полоскания от нагноений
Интенсивно полоскать рот не нужно, вместо этого прибегайте к «ванночкам». Для того чтобы не потревожить повреждённые ткани, набирайте в рот специальный противовоспалительный раствор, держите его внутри, а затем выплевывайте.
Ванночки стоит проводить если:
был сделан надрез для вскрытия флюса на десне;
зуб был удалён из-за воспалительных процессов;
присутствуют вредоносные отложения на зубах и кариес;
удаление корня зуба с кариесом
Для проведения процедур с ванночками можно использовать водный раствор хлоргексидина с концентрацией в 0,05%. Этот препарат недорогой, его можно приобрести уже в готовом виде, он обладает отличными антисептическими действиями, на вкус отдаёт горечью. Такие процедуры необходимо проводить 3 раза в день. Раствор держать в полости рта необходимо в течение 1 минуты.
Если болит десна после удаления зуба
Удаление зуба приводит к повреждению мягких тканей, в которых находится большое количество нервов. Врач проводит процедуры под действием местной анестезии, поэтому больной ощущает дискомфорт только в одном –необходимости провести определённое время с широко открытым ртом.
Когда обезболивающий эффект заканчивается, и зуб уже удален, возвращаются болевые ощущения. Обычно они носят «ноющий» характер и не мешают в корне нормальной жизнедеятельности. Но в некоторых случаях болевые ощущения могут быть интенсивными.
Если удаление зуба прошло не на фоне воспалительных процессов, вы можете избежать использования обезболивающих препаратов. Если же обезболивание необходимо, чтобы избежать появления сильных болей после удаления зуба, рекомендуется принимать анальгетик до момента прекращения действия анестетика выйдет.
Использование обезболивающих препаратов после удаления зубов
Если вы испытываете интенсивные болевые ощущения, можно прибегнуть к использованию «Кетанов»; лекарство отпускается провизорами в аптеках только по рецепту – это связано с наличием побочных эффектов. Сильная боль может возникнуть при сложном и длительном врачебном вмешательстве, особенно если оно сопровождалось высверливанием кости вокруг зуба, или же в том случае, если операция была проведена некачественно, непрофессионально и травматично.
Облегчить боль поможет также «Кеторол» (аналог «Кетанова»), «Анальгин» (поможет уменьшить слабовыраженный болевой синдром), «Спазмалгон» (помимо болеутоляющего эффекта оказывает антисептическое действие), «Баралгин» (препарат, который содержит «Анальгин» в своем составе).
Удаление зуба мудрости
Зубы мудрости – это маляры или жевательные зубы, располагающиеся в конце. При жевании они не играют существенной роли, строение ничем не отличается от обычных зубов.
Есть несколько общепринятых показания к удалению:
врастание корней в гайморову пазуху,
наклонное или боковое расположение,
При удалении зуба мудрости используются обезболивающие препараты, которые избавят от болевых ощущений. Последствия после проведения операции могут возникать в зависимости от сложности операции, от окружающих тканей, расположения, доступа к зубу.
Негативные последствия могут проявляться, если пациент не будет придерживаться назначений врача. Облегчить состояние после удаления также помогут ванночки из соды и отваров трав. Запрещается полоскать, важно сохранить кровяной сгусток, защищающий рану от попадания инфекций.
В каких случаях требуется удаление нерва зуба?
Удаление нерва из зуба умерщвляет его. Питательные вещества практически не поступают, из-за чего он становится темнее и слабее. Стоматологи при проведении лечения стараются сохранить в живом состоянии зубной нерв, но иногда приходится идти на вынужденные меры, чтобы привести в порядок ротовую полость.
Удаление нерва необходимо, если присутствует:
Глубокий кариес. Если болезнь уничтожила почти весь зуб, спасать ничего, главное для врача – предотвратить дальнейший деструктивный процесс.
Протезирование. Для установки протеза необходимо сделать надрез на пульповой камере. Особенно это необходимо в ситуации, когда зубы растут под наклонным углом.
Неправильное лечение в прошлом. Это может произойти, если во время лечения врач прибегал к вскрытию пульповую камеру. В таком случае необходимо частично удалить нерв.
Механическое повреждение. Травмирование может приводить к сколам на эмали, где располагается нерв. При повреждении передних зубов, нерв не удаляется полностью.
Антибиотикотерапия после удаления нездоровых зубов
Прием антибиотиков назначает лечащий врач - стоматолог. Препараты назначаются в случае сложного удаления, для предупреждения риска появления осложнений, если зуб был удален из - за воспалительных процессов.
Обычно назначают препарат - Линкомицин 0,25. Принимают капсулы после удаления зубов дней 5, по 2 капсулы 3 раза. Если присутствует гнойное воспаление, антибиотик назначается в уколах внутримышечно.
Кто страдает расстройством кишечника и желудка, можно принимать антибиотики в шипучих формах, например, «ЮнидоксСолютаб» и «ФлемоксинСолютаб».
Гигиена после удаления зубов
Ухаживать за зубами и деснами обязательно. Чистить их необходимо аккуратно и осторожно, включая те, что располагаются в области удаленного зуба. При отсутствии гигиены возникает накопление микробного налета, провоцирующего нагноения.
Читайте также: