Лечение зубов и рассеянный склероз

Опубликовано: 14.10.2021

Возможные осложнения

Лечение рассеянного склероза затруднено, ведь нужно учесть множество аспектов болезни. Поэтому вероятность осложнения высока. Многое зависит от локализации очага поражения: в головном или спинном мозге. Тем не менее есть ряд осложнений, характерных для больных.

Ограничение физических возможностей

Ранние признаки рассеянного склероза могут быть стерты, но иногда пациенты замечают изменения физической активности. Объяснить это можно нарушением прохождения импульса от мышц к мозгу. В первую очередь, это повышенная утомляемость. Если раньше было легко преодолеть подъем по лестнице или дорогу от дома до работы, то постепенно эта задача становится трудновыполнимой. Развиваются парезы, ограничивающие движения, со временем теряется возможность тренировать мышцы, что необходимо для сохранения двигательной активности. Прогрессирование пареза и параличей – причина, приводящая к необходимости использования вспомогательных средств передвижения. Нарушения двигательной активности приводят к раннему изнашиванию суставов позвоночника, что только ухудшает ситуацию. Для того чтобы двигаться, людям с РС приходится прилагать больше усилий даже для элементарных движений. Общую ситуацию осложняют побочные эффекты, связанные с приемом препаратов от рассеянного склероза.

Doctor-3.jpg


Изменения психики

В этом вопросе не все так однозначно. Лишь у четверти пациентов изменения в психике напрямую связаны с РС. В остальных случаях депрессия, частые перепады настроения связаны лишь с осознанием болезни и возможными прогнозами, ее сложным течением и лечением. Несмотря на все усилия по лечению, вылечить РС невозможно, удается лишь сдерживать его прогрессию. За несколько дней до обострения пациенты отмечают повышенную раздражительность, смену настроения. На поздних стадиях развития болезни возможны нарушения концентрации внимания, трудности с письмом и счетом. В редких случаях может изменяться личность и проявляться слабоумие.

Инфекционные осложнения

Дает ли РС инвалидность

РС часто приводит к инвалидности, однако при установлении группы могут возникнуть сложности, что объясняется большим количеством и разнообразием симптомов. Даже одна и та же клиническая форма может протекать по-разному. Поэтому группа устанавливается на основании нарушений двигательной активности:

  • I группа выставляется при ярко выраженных двигательных расстройствах;
  • II группа дается при выраженных расстройствах двигательной системы;
  • III группа дается, когда у человека сохраняется трудоспособность, присутствуют двигательные расстройства в легкой или умеренной форме.
Сроки перехода к инвалидности варьируются: у одних пациентов двигательные нарушения проявляются в первые годы после начала заболевания, у других – гораздо позже. Известны случаи, когда инвалидность была присвоена спустя десятилетия и больше.

Профилактика

hello_html_m34060738.jpg

До сих пор нет единого мнения, что именно приводит к развитию рассеянного склероза, но определены предрасполагающие факторы. И как раз их устранение – средство профилактики при имеющейся предрасположенности. Этих рекомендаций нужно придерживаться и при появлении первых признаков рассеянного склероза:

  • Образ жизни
Это ключевой фактор, помогающий предотвратить развитие РС. В первую очередь, это обеспечение достаточной физической нагрузки, главное – чтобы она была постоянной, но злоупотреблять тренировками не стоит. Важно отказаться от вредных привычек, избегать стресса, эмоционального перенапряжения.
  • Питание
В рационе должно присутствовать большое разнообразие фруктов, овощей, зелени. Нужно ограничить потребление животных жиров, их лучше заменить на блюда с высоким содержанием Омега-3 кислот, то есть растительными маслами, жирной рыбой. Из рациона необходимо исключить сладости, острое, копченое, жирные сыры, а также красное мясо.
  • Профилактика инфекционных заболеваний
Инфекции любого типа, даже обычные ОРВИ – сигнал, активизирующий иммунную систему, а ведь ее чрезмерная активность поражает миелиновую оболочку нервов. В соответствии с этим профилактика инфекций поможет избежать осложнений и быстрого прогрессирования болезни. Прогноз РС – заболевание, которое постоянно прогрессирует, но скорость его развития сильно варьируется.

Прогноз

заболевания зависит от множества факторов: образа жизни, своевременной диагностики и начатого лечения. Однако острая форма РС, которая регистрируется у одного из четырех пациентов, может сократить продолжительность жизни на 4-6 лет. Однако это скорее исключение, чем правило. И при соблюдении рекомендаций врача, правильно подобранной терапии, продолжительность жизни не уменьшается. И если диагноз был выставлен человеку в возрасте 35-40 лет, есть все шансы прожить полноценно и активно до 70 лет, а то и больше.


Когда ставиться диагноз «рассеянный склероз», никто не знает, как будет протекать заболевание. Высока вероятность, что болезнь будет протекать легко, а современные методы лечения позволят предотвратить прогрессирование.

Жизнь поставила перед Вами сложную задачу – болезнь, с которой необходимо справиться. Не жалейте себя и не способствуйте тому, чтобы вас жалели другие. Сильные душевные переживания и особенно страх негативно отражаются на течении болезни. Старайтесь расти духовно. Стремитесь наполнить радостью каждый день. Гордитесь собой и своими новыми достижениями.

По-возможности продолжайте прежнюю работу. Однако противопоказана работа, связанная с сильными физическими нагрузками, в условиях высокой температуры, холода и сырости, сдельная и посменная работа, работа, требующая повышенного внимания и напряжения.

Рационально распределяйте свои обязанность и нагрузки, соблюдайте режим дня. Каждые 2-3 часа устраивайте небольшие перерывы. Не переутомляйтесь, учитывайте своё физическое самочувствие. Из-за слабости вы часто не сможете выполнять свою работу так быстро и спорно, как раньше. Гордитесь собой, если, несмотря на недуг, успешно справляетесь с возложенными на Вас обязанностями, потому что для их выполнения Вы затрачиваете гораздо больше усилий и времени, чем здоровый человек.

Вредно долго напрягать зрение, сидя перед телевизором или компьютером.

Жильё должно быть светлым, не жарким, не сырым.

Необходим полноценный сон. В спальне не должно быть жарко. Перед сном можно принять расслабляющую, но не горячую, ванну.

Избегайте парной бани, сауны, горячей ванны, сквозняков.

Противопоказано соблюдение строгих диет. Диета, которая могла бы излечить рассеянный склероз, не существует. Рацион должен включать себя большое количество овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов. Необходимо ограничить продукты, богатые холестерином (свинина, субпродукты, жирные колбаса и сыр, взбитые сливки, сливочное масло, икра, яйца, жирная рыба, какао, шоколад). Полезны растительное масло, орехи, цельнозерновые крупы. Предпочтительнее быстрозамороженные продукты, чем консервы.

Ежедневно выпивайте не менее 1,5 л жидкости. Можно пить кофе по утрам. Алкоголь противопоказан. Иногда можно позволить себе пиво, вино, шампанское.

Половая жизнь полезна. При обострении болезни возможны временная импотенция, снижение либидо. Важно научиться открыто разговаривать со своим партнёром о проблемах, связанных с половой жизнью.

Необходимо предохраняться от нежелательной беременности надёжными контрацептивами.
Не рекомендуется беременеть в первые 1-2 года после первого обострения болезни, чтобы стало ясно, в какой форме протекает болезнь и при необходимости провести длительный курс лечения в начале болезни. Беременность чаще всего не становиться причиной обострения. Опасность обострения велика в первые недели после родов. Во время родов предпочтительнее кесарево сечение. Кормить грудью не противопоказано, если это не вызывает физического переутомления.

Полезно заниматься спортом без переутомления. Полезно плавание в воде при температуре 22-26 градусов, езда на велосипеде, верховая езда, теннис. В период обострения нужно прекратить занятия на 3-4 недели. Начинать с лечебной физкультуры.

Не рекомендуется ездить в жаркие страны в тёплое время года. Лучше лететь на самолёте, чем ехать на поезде или в автобусе.

При простудных заболеваниях рекомендуется приём аспирина. Инфекции необходимо лечить вовремя, обычным путём. Бактериальные и особенно вирусные инфекции могут спровоцировать обострение. Иногда при повышении температуры может быть нарастание неврологических расстройств, которые уменьшаются при нормализации температуры.

Не следует применять средства, стимулирующие иммунитет (препараты вилочковой железы, гамма интерферон и т.д.), проводить аутогемотерапию.

Рисунок 1. МР-томограмма мозга, показывающая более плотные участки белого вещества, типичные для рассеянного склероза Морфологически рассеянный склероз (РС) характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге


Рисунок 1. МР-томограмма мозга, показывающая более плотные участки белого вещества, типичные для рассеянного склероза
Морфологически рассеянный склероз (РС) характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в головном и спинном мозге, которые отличаются от нормальной нервной ткани цветом и консистенцией. Микроскопически это картина периаксиальной демиелинизации нервных волокон. Происходит разрастание микроглии соединительной ткани, формируются глиозные рубцы, замещающие погибшую ткань. Так образуется неактивная бляшка РС, плотная на ощупь, имеющая сероватый оттенок.

Несмотря на многолетние исследования, причина возникновения РС до сих пор не выяснена. Условно исследование этиологических факторов можно разделить на две группы.

  1. Изучение генетического фактора. РС является мультигенным заболеванием с вовлечением локусов, имеющих разное значение в разных этнических группах. Проявление генетической предрасположенности к РС также зависит от внешних факторов.
  2. Изучение внешнего фактора. РС встречается чаще в крупных городах с населением больше 1 млн. жителей, а также у людей, имеющих многочисленные контакты с другими людьми в силу их профессии. Высокий уровень заболеваемости и его тяжелое течение наблюдается в областях с развитой промышленностью и загрязненной окружающей средой.

К внешним этиологическим факторам относится также инфекционный фактор экзогенной интоксикации.

Клиника РС

В многообразии клинических проявлений РС можно выделить две группы симптомов.

Первая группа включает наиболее распространенные классические симптомы, которые являются непосредственным проявлением поражения проводящих путей мозга. Сюда же входят симптомокомплексы, отражающие особенности клинических проявлений многоочагового демиелинизирующего процесса. Ко второй группе относятся редкие клинические проявления заболевания.

Типичные клинические симптомы

Симптомы поражения пирамидного пути. Это наиболее частое поражение при РС, оно составляет 85-97%. В зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы. Наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее. Клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение надкостничных, сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом — это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути.

Центральные парезы и параличи сопровождаются изменениями мышечного тонуса — как спастикой, так и гипотонией, дистонией. Одной из проблем для больных РС представляется повышение тонуса по спастическому типу. Как правило, оно наблюдается у больных с нижними парапарезами.

Рассеянный склероз — демиелинизирующее заболевание, которое характеризуется признаками многоочагового поражения нервной системы. Впервые был описан Шарко в 1968 году. Высокая значимость проблемы определяется его значительной распространенностью, а также тем, что заболевают преимущественно лица молодого возраста

Симптомы поражения мозжечка. Встречаются в 62-87% случаев. Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Часто встречается динамическая и стратегическая атаксия, дисметрия, асинергия, интенционное дрожание, скандированная речь, мегалография. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить.

Симптомы поражения черепных нервов. Наблюдаются в 36-81% случаев. Очаги демиелинизации зачастую образовываются во внутримозговых частях нервов, поэтому могут отмечаться симптомы как центрального, так и периферического поражения двигательных черепных нервов, чаще III, V, VI, VII пары нервов. Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение.

Характерен симптом дискоординированного движения глазных яблок, недоведение глазных яблок в стороны, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола.

Симптомы нарушения чувствительности. Встречаются у 56-92% пациентов. Один из наиболее частых симптомов РС — изменение глубокой и поверхностной чувствительности. Чаще на ранних стадиях отмечается небольшое расстройство болевой чувствительности, дизестезия в дистальных отделах конечностей. Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные не могут четко их описать и часто предъявляют жалобы на онемение и жжение в конечностях.

Симптомы зрительных нарушений. Встречаются в 36-52% случаев. К зрительным нарушениям относится снижение остроты зрения, а также изменение полей зрения. Часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания. При офтальмологическом исследовании выявляются центральные скотомы, сужение полей зрения, преходящее снижение остроты зрения.

Симптомы нарушения функции тазовых органов. Наблюдаются в 26-53% случаев. Это один из первых и наиболее часто встречающихся симптомов при РС. Наиболее рано проявляются нарушения мочеиспускания по центральному типу, могут быть как учащения, так и задержка мочи, а также императивные позывы. На более поздних стадиях это, как правило, недержание мочи. У мужчин может быть снижение потенции, связанное с повреждением спинного мозга очагом демиелинизации.

Нейропсихологические симптомы. Имеют место в 65-95% случаев. Они могут включать в себя нарушение памяти, остроты мышления и всевозможные нарушения эмоционального характера. Особое внимание заслуживает депрессия с состояниями апатии и тревоги. Часто при РС отмечается эйфория, сочетаемая со снижением интеллекта. У женщин отмечаются истерические реакции, что является причиной несоответствия жалоб больной и объективной неврологической симптоматики.

Редкие клинические проявления

РС в детском возрасте

Возрастные границы РС в настоящее время подвергаются пересмотру. Встречаются сообщения о развитии заболевания как в пожилом, так и в старческом возрасте. Но более актуальна проблема заболевания в детском возрасте.

Описаны случаи развития РС в двухлетнем возрасте, а в материалах НИИ неврологии АМН отмечено самое раннее начало заболевания в возрасте 11-15 лет. Диагностика РС в детском возрасте еще более затруднительна из-за многообразия синдромологических вариантов и типов течения.

Современные методы диагностики РС

Полиморфизм РС сильно затрудняет раннюю диагностику. Число и диапазон ошибок остаются значительными. Важнейшие критерии диагностики:

  • начало болезни в молодом возрасте;
  • полиморфизм клинических проявлений;
  • мерцание “симптомов” даже на протяжении суток;
  • волнообразное течение болезни.

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм:

  1. Клиническая картина, выявление неврологического поражения.
  2. МРТ головного мозга, спинного мозга.
  3. Офтальмологическое обследование.

Патологические изменения при МРТ наиболее часто локализуются в перивентикулярной области. Редко очаги демиелинизации видны в стволе и мозжечке. Отчетливой связи между числом очагов демиелинизации и тяжестью заболевания не наблюдается.

Дифференциальный диагноз РС

В начальных стадиях РС следует дифференцировать с ВСД, невротическими расстройствами, синдромом Меньера, ретробульбарным невритом, опухолью головного и спинного мозга, мозжечка, рассеянным энцефаломиелитом, дегенеративными заболеваниями нервной системы. Спинальные формы РС могут проявляться аналогично опухолям спинного мозга. Но симптоматика РС в начальных стадиях характеризуется меньшей выраженностью парезов, чувствительных и тазовых расстройств. От болезни Штрюмпеля РС отличается наличием признаков поражения других отделов нервной системы.

Варианты течения и прогноз

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов заболевания.

  1. Обострение: появление нового симптома или группы симптомов после того, как состояние больного оставалось стабильным в течение месяца.
  2. Ремиссия: отчетливое улучшение состояния больного в виде уменьшения выраженности или исчезновения симптома или группы симптомов, которое длится не менее суток.
  3. Хроническое прогрессирование: увеличение тяжести симптома заболевания в течение двух месяцев без стабилизации состояния.
  4. Стабилизация: отсутствие обострения, прогрессирования и ремиссии не менее одного месяца.
  5. Ремитирующее течение: течение с обострениями и ремиссиями без признаков прогрессирования. Различают также мягкое и злокачественное течение РС. К первому относят продолжительное протекание (10-15 лет и более) заболевания, сопровождающееся минимальными нарушениями. При злокачественном течении наступает полная инвалидизация больного в течение первых пяти лет.

Если заболевают люди старше 40 лет, при этом болезнь носит ремитирующий характер с первой ремиссией не менее года и длительностью первого обострения не более трех месяцев, то можно говорить о благоприятном процессе заболевания. Все остальные случаи считаются неблагоприятными.

Лечение РС

Лечение РС складывается из мероприятий, направленных на борьбу с демиелинизацией ЦНС, и симптоматической терапии. К методам, направленным против демиелинизации, относят лечение обострений и хронически прогрессирующего заболевания. Некоторые виды терапии способны уменьшать частоту и выраженность рецидивов. Поскольку ни один из известных способов не вызывает ремиелинизацию, то главной задачей является замедление или стабилизация нарастания неврологического дефекта.

Препаратом выбора при лечении РС остаются кортикостероиды и препараты АКТГ. Полагают, что их назначение особенно показано во время острых эпизодов, частых рецидивов.

Эти средства призваны ограничить воспалительный процесс и степень разрушения миелина.

Одним из методов лечения РС является плазмоферез, обычно в сочетании с гормонотерапией. Наблюдается положительный эффект при лечении бетафероном. Он эффективен в основном при ремитирующей форме РС. Его назначают для уменьшения частоты обострений, а также для снижения скорости прогрессирования патологического процесса. Это говорит о том, что бетаферон не излечивает полностью, а лишь приостанавливает прогредиентное развитие заболевания.

Что касается эффективности биологических препаратов, то судить об этом трудно, так как нет объективных лабораторных маркеров для оценки активности демиелинизирующего процесса.

К симптоматической терапии РС относится лечение спастичности и флексорных спазмов. В этих случаях применяют миорелаксанты.

В период ремиссии назначается общеукрепляющая, ноотропная, сосудистая терапия, поощряется физическая нагрузка.

В целях профилактики больные должны избегать инъекций, интоксикации, переутомления, не рекомендуется смена климата, противопоказана гиперинсоляция. Вопрос о беременности и родах обсуждаем, хотя чаще в литературе встречаются данные об обострении заболевания в этот период.

Клинический случай


Рисунок 2. Компьютерная томограмма головного мозга: выявлены характерные для рассеянного склероза изменения

Женщина, 32 года, предъявляла жалобы на преходящую слабость в левой руке и ноге в течение года. Этот симптом почти полностью исчез за два месяца до госпитализации, но за последнюю неделю перед госпитализацией левая нога настолько ослабла, что больная часто спотыкалась при ходьбе. В течение последних трех месяцев отмечалось периодическое недержание мочи. В возрасте 18 лет имел место эпизод диплопии, которая спонтанно регрессировала.

Неврологическое обследование выявило бледность височной половины диска левого зрительного нерва, слабость в левой руке при пожатии, повышение рефлексов на левых конечностях, отсутствие поверхностных брюшных рефлексов с обеих сторон, симптом Бабинского слева. Наблюдалась гемиплегическая походка. Миелография и исследование спинномозговой жидкости не выявили патологических изменений. Выявлены характерные изменения на КТ (рис. 2)

Таким образом, у больной был диагностирован рассеянный склероз.

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Рассеянный склероз характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации.

Среди характерных симптомов зрительные и глазодвигательные нарушения, парестезии, слабость, нарушение функций тазовых органов и когнитивные нарушения.

Типично неврологический дефицит множественный, с ремиссиями и обострениями, постепенно приводящий к нетрудоспособности. Диагноз рассеянного склероза ставят при наличии ремиссий и обострений, как минимум 2 топически отдельных неврологических нарушений, выявленных клинически или инструментально, изменений на МРТ или других критериев (в зависимости от жалоб). Лечение рассеянного склероза: глюкокортикоиды при обострениях, иммуномодуляторы для профилактики обострений и симптоматическая терапия.

Рассеянный склероз - самая частая причина приобретенной демиелинизации центральной нервной системы, которая, по сути, представляет собой воспалительный процесс, направленный против миелина головного и спинного мозга. Являясь довольно распространенным заболеванием в западном полушарии и Европе, рассеянный склероз служит одной из основных причин инвалидизации улиц среднего и молодого возраста. Для большинства, если не для всех больных, рассеянный склероз является источником значительных физических и эмоциональных страданий, а обществу он наносит значительный экономический и социальный ущерб. В США рассеянным склерозом страдают 300-400 тысяч человек. Хотя точная причина рассеянного склероза остается неизвестной и полностью излечить заболевание не удается, в последние годы появились средства, которые влияют на течение заболевания, воздействуя на патогенетические процессы, лежащие в его основе, и способны улучшить качество жизни и здоровья.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Эпидемиология рассеянного склероза

Вероятно, при рассеянном склерозе (PC) вовлекается иммунологический механизм, не исключено, что существует инфекция (неидентифицированный латентный вирус), запускающая вторичный иммунный ответ. Повышенная распространенность в некоторых семьях и определенных аллотипов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR2) свидетельствует в пользу генетической предрасположенности. Рассеянный склероз чаще встречается у лиц, проведших первые 15 лет жизни в условиях умеренного климата (1/2000), нежели в тропиках (1/10 000). Увеличивает риск и курение. Дебют заболевания в возрасте 15-60 лет, типично 20-40 лет. Женщины болеют чаще.

trusted-source

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Причины рассеянного склероза

Выявляются участки демиелинизации (их называют бляшками), внутри и вокруг которых идет деструкция олигодендроглии, периваскулярное воспаление, химические изменения липидных и белковых компонентов миелина. Возможно и аксональное поражение, но тела клеток и аксоны достаточно сохранны. В рассеянных по ЦНС бляшках развивается фибринозный глиоз, сначала в белом веществе, в частности в боковых и задних столбах (особенно в шейном отделе), зрительных нервах и перивентрикулярных зонах. Поражаются проводящие пути среднего мозга, моста и мозжечка. Серое вещество головного и спинного мозга страдает в меньшей степени.

trusted-source

[22], [23], [24], [25], [26]

Симптомы рассеянного склероза

Для рассеянного склероза характерны ремиссии и обострения неврологического дефицита. Частота обострений варьирует, в среднем составляя примерно 3 раза в год. Наиболее частые начальные симптомы - парестезии в одной или нескольких конечностях, туловище или одной стороне лица; слабость или неловкость в руке или ноге и нарушения зрения (например, частичная потеря зрения и боль в одном глазу вследствие ретробупьбарного неврита, диплопия из-за паралича глазодвигательных нервов, скотомы). Другие частые ранние симптомы рассеянного склероза включают онемение или повышенную утомляемость конечности, нарушения походки и функций тазовых органов, головокружение. Эти признаки, указывающие на мозаичность вовлечения ЦНС, могут быть едва заметны. При повышении температуры (жара, горячая ванна, лихорадка) симптомы могут усугубляться.

Обычно легкое когнитивное снижение, бывает апатия, снижение критики и внимания, а также аффективные расстройства, включающие эмоциональную лабильность, эйфорию или, чаще, депрессию. Депрессия может быть реактивной или развиваться вследствие поражения головного мозга. Возможны эпилептические припадки.

Черепные нервы

Типичны унилатеральный (асимметричный) неврит зрительного нерва и билатеральная межъядерная офтальмоплегия. Неврит зрительного нерва приводит к ухудшению зрения (от скотом до слепоты), боли в глазу, иногда сужению полей зрения, отеку диска зрительного нерва, частичному или полному афферентному зрачковому дефекту. Межъядерная офтальмоплегия - результат поражения медиального продольного пучка, объединяющего ядра III, VI пар черепных нервов. При взоре в горизонтальной плоскости снижается аддукция одного глаза и появляется нистагм другого; конвергенция не нарушается. Быстрые, низкоамплитудные осцилляции глаза при прямом взоре (педункулярный нистагм) характерны для рассеянного склероза, но встречаются нечасто. Обычны головокружения. Возможны интермиттирующее унилатеральное онемение лица, боль (напоминает невралгию тройничного нерва), паралич или спазм. Может появляться умеренная дизартрия, вызванная бульбарными расстройствами, поражением мозжечка или нарушением кортикального контроля. Поражение других черепных нервов нехарактерно, но может осложнить поражения ствола мозга.

trusted-source

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Двигательная сфера

Билатеральный спастический парез преимущественно нижних конечностей обычно развивается как результат поражения кортикоспинальных проводящих путей на уровне спинного мозга. Повышены сухожильные рефлексы (коленные и ахилловы), часто выявляются разгибательные подошвенные рефлексы (рефлекс Бабинского) и клонус стоп и коленных чашечек. Нарушения походки с течением времени может приковать пациента к инвалидному креслу. В поздних стадиях в ответ на сенсорные стимулы (например, прикосновение постельного белья) возникает болезненный спазм сгибателей. Поражения головного мозга могут приводить к гемиплегии.

Интенционный тремор - конечность осциллирует во время движения - может симулировать мозжечковую дисметрию (атаксические движения конечностей). Встречается и тремор покоя, особенно заметный, когда голова лишается дополнительной опоры.

Мозжечок

В далеко зашедших стадиях рассеянного склероза мозжечковая атаксия и спастичность приводят к стойкой утрате трудоспособности. Среди других проявлений поражения мозжечка возможны дизартрия, скандированная речь (медленное произношение с запинками в начале слова или слога), интенционный тремор и нистагм.

trusted-source

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Чувствительность

Характерны парестезии и частичная потеря чувствительности любого типа (например, на руках или ногах). Различные сенсорные нарушения (например, чувство жжения или боль, как при ударе током) могут возникать спонтанно или в ответ на прикосновение, особенно при поражении спинного мозга. Пример - симптом Лермитта, когда при наклоне головы вперед боль по типу удара током иррадиирует сверху вниз вдоль позвоночника и в ноги. Объективные признаки сенсорных нарушений транзиторны.

Спинной мозг.

Вовлечение спинного мозга приводит к нарушению функции тазовых органов (например, императивные позывы, задержка или недержание мочи). Возможны запор, эректильная дисфункция у мужчин и анестезия гениталий у женщин.

Оптикомиелит (болезнь Девика) - вариант рассеянного склероза - острый, иногда билатеральный неврит зрительного нерва в сочетании с демиелинизацией в шейном или грудном отделе спинного мозга; приводит к потере зрения и парапарезу. Другой вариант - изолированная двигательная слабость из-за поражения спинного мозга без иных неврологических дефицитов (прогрессирующая миелопатия).

Диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз следует заподозрить при неврите зрительного нерва, межъядерной офтальмоплегии и другой симптоматике, совместимой с рассеянным склерозом, особенно если дефицит мультифокальный или интермиттирующий. Большинство диагностичных критериев рассеянного склероза требуют анамнестических обострений и ремиссий, а также объективных данных, свидетельствующих о наличии двух или более очаговых поражений ЦНС. Проводят МРТ головного и иногда спинного мозга. Если данные МРТ и клинической картины неубедительны, может потребоваться дополнительное обследование для объективной демонстрации напичия очагов. Обычно начинают с анализа ЦСЖ и, при необходимости, вызванных потенциалов.

МРТ - наиболее чувствительный метод неировизуализации. Он позволяет исключить имитирующие рассеянный склероз потенциально обратимые заболевания. Среди них недемиелинизирующие поражения в области перехода спинного мозга в продолговатый (например, субарахноидальные кисты и опухоли в области большого затылочного отверстия). Контрастное усиление гадолинием помогает отличить активное воспаление от старых бляшек. В качестве альтернативы возможна КТ с контрастированием. Чувствительность МРТ и КТ можно увеличить за счет повторного введения контраста и отсроченного сканирования.

Обычно в ЦСЖ повышено содержание IgG по отношению к белку (норма 2 внутривенно каждые 3 мес в течение года. Натализумаб - антитела к альфа4-интегрину - ингибирует пассаж лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер; при ежемесячных инфузиях он способствует снижению частоты обострений и появлению новых очагов, но допуск его на рынок приостановлен до завершения исследования его связи с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией. При неэффективности иммуномодулирующей терапии может помочь ежемесячное внутривенное введение иммуноглобулина. При выраженном, прогрессирующем рассеянном склерозе применяют иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, кладрибин), но оправданность их применения остается предметом дискуссии.

При спастичности назначают баклофен, постепенно повышая дозу с 10 до 20 мг внутрь 3-4 раза/день или тизанидин 4-8 мг внутрь 3 раза/день. Эффективны тренировка походки и физические упражнения. При нейропатической боли назначают габапентин 100-600 мг внутрь 3 раза/день, альтернатива - трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин 25-75 мг внутрь перед сном, если амитриптилин вызывает антихолинергические побочные эффекты, то дезипрамин 25-100 мг внутрь пред сном), карбамазепин 200 мг внутрь 3 раза/день и опиоиды. При нарушениях функций тазовых органов лечение зависит от их конкретного механизма.

Помогают поощрение и поддержка. Даже на далеко зашедших стадиях показаны тренирующие мышцы и сердце регулярные физические упражнения (велотренажер, бегущая дорожка, плавание). Они уменьшают спастичность, помогают предотвратить развитие контрактур и полезны психологически. Пациенты по возможности должны поддерживать активный образ жизни, но избегать переутомления и перегревания. Вакцинации не увеличивают риск обострения. Ослабленные больные нуждаются в профилактике пролежней и инфекций мочевыводящих путей; иногда нужна перемежающаяся самокатетеризация мочевого пузыря.

Темы передачи: новое в лечении рассеянного склероза, зубные трансплантаты, а также короткие медицинские новости.

Евгений Муслин: Рассеянный склероз весьма распространённое и очень тяжелое заболевание, лечение которого до сих пор представляет почти непреодолимые трудности. Именно поэтому каждое сообщение о каких-либо новых средствах и методах лечения этой болезни или даже облегчения страдания больных людей воспринимается с большим интересом и сами больными, и их родственниками, на которых падает основная тяжесть ухода за этими больными, нередко на протяжении многих лет. Мы попросили профессора Даниила Голубева рассказать о том новом, что появилось в лекарственной терапии рассеянного склероза. Но вначале, Даниил Борисович, дайте пожалуйста, краткую общую характеристику этого заболевания.

Даниил Голубев: Укажу на самое главное. Только в США сейчас насчитывается 350 тысяч больных этим тяжелейшим и, можно сказать, зловещим заболеванием. Оно подкрадывается незаметно, как бы исподволь, без всяких очевидных, во всяком случае, видимых причин, поражает людей преимущественно в молодом возрасте (20 - 40 лет) и практически никогда не излечивается полностью. Заболевший рассеянным склерозом, как правило, становится инвалидом, лишается возможности самостоятельно передвигаться, часто слепнет. Болезнь протекает с ремиссиями, то есть с периодами улучшения, иногда имитирующими почти полное выздоровление, и неминуемо возникающими обострениями (рецидивами). Болезнь длится годами, а нередко - десятилетиями с постепенным, но неуклонным ухудшением состояния в течение всей оставшейся жизни, почти всегда укорачивая ее. Судьба больных рассеянным склерозом трагична.

Евгений Муслин: Отчего возникает рассеянный склероз?

Даниил Голубев: На вопрос, что является причиной этого заболевания, ответить очень трудно, а вот как оно развивается, каков его механизм - по этому поводу сведений немало.

Известно, что основным звеном патогенеза рассеянного склероза является поражение миелинового "футляра", окружающего нервные волокна головного и спинного мозга. Нервное волокно с достаточным основанием может быть уподоблено электрическому проводу, а миелиновый футляр - изоляционному покрытию, которое каждый провод имеет. Подобно тому, как электрический сигнал не будет нормально передаваться по проводу с нарушенной изоляцией, так и нервный импульс или не передается совсем по нерву с нарушенным миелиновым покрытием, или передается с непредсказуемыми искажениями, что и приводит к "рассеянной" симптоматике неврологических нарушений. Это обусловливает появление чувства онемения и покалывания (так называемых парастезий), а также болезненной слабости в конечностях, чаще всего в нижних, изменений в глазных нервах, вплоть до периодически наступающей полной утраты зрения, и других симптомов рассеянного склероза.

Считается, что причиной поражений миелинового футляра нервных стволов являются антитела к этому миелину, возникающие в организме больного (так называемые "ауто-антитела"). Иными словами, есть мнение, что рассеянный склероз является разновидностью аутоиммунных заболеваний. Однако, остается открытым вопрос о том, под влиянием каких факторов в данном организме начинается выработка этих аутоантител. Среди возможных причин называются различные вирусы - кори, гриппа, так называемые ретровирусы, но прямых доказательств, свидетельствующих о реальной роли того или иного агента, пока не получено. В результате в одних руководствах рассеянный склероз называют "аутоиммунным заболеванием", а в других - "медленной инфекцией предположительно вирусной природы". На нынешнем этапе рассеянный склероз следует относить к категории болезней с невыясненной этиологией.

Евгений Муслин: Как же оно лечится?

Даниил Голубев: Если кратко, то прямо скажем: недостаточно эффективно. Наиболее часто для лечения рассеянного склероза применяются кортикостероидные гормоны: так называемый АКТГ (адрено-кортико-тропный гормон) и преднизалон. Эти препараты способствуют репарации (восстановлению) миелиновой оболочки и даже могут вызвать стойкую и достаточно продолжительную ремиссию, но, увы, только ремиссию, за которой практически всегда следует обострение. Кроме того - и это, к сожалению, весьма существенно - гормоны вызывают много побочных реакций, в том числе, резкое снижение иммунной защиты организма, что приводит к активизации разного рода инфекий, в том числе - гноеродных.

Помимо гормонов при лечении рассеянного склероза используются различные другие препараты, подавляющие иммунные функции больного организма: циклофосфамид, специальные антитела против лимфоцитов крови ("антилимфоцетарные") и другие Используются, хотя и с переменным успехом, противовирусные препараты альфа и бета-интерферонов, а в совершенно безнадежных случаях - противоопухолевое средство митоксантрон (новантрон).

Ученые упорно ищут новые, более эффективные средства для лечения рассеянного склероза.

Евгений Муслин: Есть ли существенные продвижения в этом направлении?

Даниил Голубев: В самое последнее время внимание на себя обратили данные невропатолога Скотта Замвила, работающего в Калифорнийском университете Сан-Франциско. Он вызывал экспериментальное заболевание белых мышей, очень напоминающее по своей клинической картине рассеянный склероз у человека, а затем "репарировал", то есть восстанавливал утраченные функции нервной системы больных животных с помощью: статинов, то есть препаратов, снижающих уровень холестерина в крови. Эти препараты принимают миллионы людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или имеющими лишь предрасположенность к ним. В этом последнем случае статины выполняют функции профилактических средств.

Евгений Муслин: Ограничены ли эти наблюдения только экспериментами на лабораторных животных?

Даниил Голубев: Нет, не ограничены. Необходимо подчеркнуть, что опыт успешного использования статинов для лечения рассеянного склероза не ограничивается одними только экспериментами на мышах. В 3-х разных американских штатах проведено ограниченное по своим масштабам, но все же истинно клиническое испытание на 32 больных рассеянным склерозом. Эти больные получали в качестве лечебного средства статин Симвастатин (торговое наименование - Зокор). По заключению невропатолога клиники Университета штата Южная Каролина доктора Вильяма Тайера - одного из координаторов части этого исследования - указанный статин, бесспорно, положительно влияет на состояние больных рассеянным склерозом, улучшая их общее состояние и приглушая выраженность симптомов неврологических нарушений. Аналогичные данные в различных калифорнийских клиниках были получены при применении другого статина - Липитора. Наконец, совсем недавно германские учёные из Института нейробиологии имени Макса Планка получили данные о терапевтической активности против рассеянного склероза ещё одного статина - Ловастатина.

Все эти данные внушают большие надежды: статины - доступные и широко используемые лекарственные препараты. Их использование в широких масштабах по назначению врачей вполне возможно. Кстати, эффективность их применения свидетельствует о том, что одной из причин возникновения рассеянного склероза является нарушение холестеринового обмена, который этими препаратами нормализуется.

У больных рассеянным склерозом - а им болеет каждый тысячный житель США - появилась надежда на облегчение их страданий

Лилия Шукаева: Кэрол Коттер хорошо помнит, как в детстве, когда ей только исполнилось 14 лет, она помогала своей бабушке вставлять в рот искусственную челюсть. "И я тогда подумала, - говорит 58-летняя жительница Нью-Джерси,- неужели и со мной когда-нибудь случится такое"? Увы, к 35-летнему возрасту Кэрол уже потеряла несколько зубов. А потом у нее начался пародонтоз, оставшиеся зубы стали шататься, смещаться, и она совсем растерялась.

Но сейчас, спустя несколько лет, Кэрол обрела твердую уверенность, что искусственные челюсти ей никогда не понадобятся. Дело в том, что 4 года назад ей заменили все верхние и несколько нижних зубов на зубные имплантаты - искусственные вживляемые зубы. Эти имплантаты выглядят и ощущаются, говорит она, совсем, как собственные зубы, и ими можно есть и раскусывать любую пищу. В общем, она восхищена результатами протезирования.

Зубной имплантат - это искусственный металлический зуб с фарфоровым покрытием, придающим ему естественный вид Главный его компонент - это корень - титановый винт, анкер, хирургически имплантируемый в челюстную кость. Для такой имплантации обычно достаточно местного обезболивания.

Сначала врач имплантирует только титановый винт. Постепенно, в течение нескольких месяцев, этот винт-корень обрастает со всех сторон закрепляющей его костяной тканью. Затем на винт одевается сам зуб, то есть, коронка. Имплантаты можно также использовать для закрепления мостов и несъемных протезов, когда нужно заменить сразу несколько зубов. Как и при любой хирургической операции, основной риск связан с инфекциями, хотя они при зубных имплантациях довольно редки.

По словам Кэрол, такая операция оказалась менее мучительной, чем она ожидала. Удалять зубы было гораздо больнее, чем их имплантировать. "Я была очень напугана, но все обошлось легко, - говорит она. - Имплантация менее болезненна, чем удаление зубов или нервов".

Многие люди теряют зубы из-за кариеса или пародонтоза. По данным американских медиков, к 17 годам 7% жителей США теряют, по крайней мере, один зуб, а к 40 годам людей, потерявших хотя бы один зуб, становится уже около 70%. К 50 годам американцы теряют уже в среднем 12 зубов, правда, включая и зубы мудрости.

Иногда потеря зубов связана с травмами. Нью-йоркская жительница Кристина де-Лассус выбила себе передние зубы в результате мотоциклетной аварии. Сначала ей поставили мост, а когда он сломался, его заменили имплантатами. "Я очень довольна своими имплантатами, - говорит она, - я чувствую, что они прочнее настоящих зубов, выглядят они совершенно естественно, и я даже забыла, что у меня во рту что-то не мое".

Если собственный зуб невозможно спасти, считают американские дантисты, лучше всего поставить имплантат. В большинстве случаев он даже лучше моста, потому что прочнее и не требует травмирования соседних зубов. По данным американской ассоциации зубных врачей, в последнее десятилетие число зубных имплантаций утроилось. Сейчас количество имплантируемых зубов достигло в США 2 миллионов в год. С улучшением качества применяемых материалов и с совершенствованием техники имплантации риск неудачи резко понизился.

"Сегодня имплантация зубов стала одной из наиболее успешных медицинских процедур", - говорит нью-йоркский зубной врач Майкл Уиланд, занимающийся восстановительной стоматологией в течение 35 лет и зубной имплантацией в течение 15 лет. Недавно он издал книгу под названием: "Как зубные имплантаты могут изменить вашу жизнь".

Как утверждает доктор Марта Зомерман, работающая на стоматологическом факультете Мичиганского университета и являющаяся президентом Американской ассоциации стоматологических исследований, "конструкция имплантатов сейчас значительно улучшилась. Как правило, имплантации протекают сейчас успешно. Но, конечно, успех зависит и от прочности костей пациента и от их способности наращивать новую костную ткань".

Вероятность успеха, которая зависит от места имплантации и от cостояния челюстной кости, колеблется от 96 до 85%. Удачными имплантатами считаются те, что стоят не менее 10 лет. Нередко, говорит доктор Уиланд, их хватает и на всю жизнь. К тому же выпавшие имплантаты часто можно заменить или восстановить.

И все же имплантация подходит не всем. Важную роль играет состояние здоровья и медицинская история кандидатов на имплантацию: не происходит ли у них общая потеря костной массы, не страдают ли они от диабета и от некоторых кардиологических проблем?

Тем не менее, нью-йоркский хирург-стоматолог доктор Бабак Галили, специализирующийся на сложных случаях, заверяет, что технология имплантации зубов в последнее время стала столь совершенной, что можно найти решение практически для любого пациента.

Имплантаты проделали большой путь за время своей истории. Первым имплантатом, известным историкам медицины, стал медный стержень, вколоченный в верхнюю челюсть египетского фараона примерно 3 тысяч лет назад. Доктор Уиланд предполагает, что такую операцию скорее всего проделали могильщики, чтобы улучшить улыбку покойного в подземном царстве.

Исследователи также обнаружили, что тысячу лет спустя на территории нынешнего Гондураса люди пытались заменять потерянные зубы зубами животных или зубами, купленными у рабов и у бедняков. Однако в прошлом всегда оказывалось, что искусственные зубы вставлять проще и безболезненнее, чем прибегать к имплантации.

Американские дантисты стали экспериментировать с имплантатами в 50-х и 60-х годах, укрепляя их в фиброзных тканях. Но имплантаты тогда не обрастали новой костной тканью, пропорция неудач была довольна высока и врачи отказались на время от такой процедуры.

Но вот, в середине 60-х годов доктор Пер-Ингвар Бранемарк, профессор Института прикладной биотехнологии при Гетеборгском университете в Швеции, обнаружил, что титан хорошо сочетается с костной тканью. На этой основе он и разработал теорию и методы зубной имплантации, которые успешно применяются уже в течение 30 лет.

Первоначально имплантаты вставлялись лишь в среднюю часть нижней челюсти, где этому не мешали нервы. Затем эта техника была усовершенствована в Америке, и дантисты стали имплантировать зубы в задние части и верхней, и нижней челюсти, где костная ткань более разрежена, и где труднее работать по анатомическим причинам.

Следующим шагом стало восстановление костной ткани, разрушенной из-за потери зубов или болезни десен. Дальнейший прогресс в методах пересадок костной ткани сделал имплантацию возможной для людей, которым еще несколько лет назад дантисты ничем не могли помочь.

Как заявил доктор Гарольд Славкин, декан стоматологического факультета университета Южной Калифорнии и бывший директор Института стоматологических и челюстно-лицевых исследований, "качественные и доскональные исследования доктора Бранемарка, его коллег и других клиницистов, проделанные в течение последних 50 лет, создали солидный и рациональный фундамент для современной техники зубной имплантации".

Эта техника и стоматологические материалы продолжают совершенствоваться. Так, на титановые винты-анкеры недавно стали наносить дополнительные покрытия, улучшающие их сцепление с костью. Улучшен внешний вид зубов и их крепление с анкерами. Операция также стала занимать меньше времени. Раньше требовалось от 6 до 3 месяцев, чтобы титановые винты стали обрастать новой костной тканью, без чего на них нельзя насадить коронки. Теперь же на анкерные винты коронки часто можно насаживать уже через две-три недели, особенно если у пациента крепкие челюстные кости и здоровые десны.

"Имплантаты - это великая вещь, - говорит доктор Галили, - они помогают множеству людей. Однако и у них есть ограничения, и для работы с ними врачу нужна высокая квалификация".

Кэрол Котер, с которой мы начали наш рассказ о зубных имплантатах, сказала, что она очень довольна ими, но что они пока очень дороги - от 2500 долларов за один зуб до десятков тысяч за полную реконструкцию челюстей. Причем страховка обычно покрывает только небольшую часть их стоимости.

В перспективе, однако, считает доктор Славкин, и имплантаты могут отойти в прошлое. На стоматологическом горизонте появилось биоинженерное восстановление зубов, которые будут выращиваться из стволовых клеток самого пациента. Прототипы таких зубов, возможно, появятся уже в будущем десятилетии.

Евгений Муслин: И в заключение нашей передачи короткие медицинские новости.

В германском Центре медицинских исследований "Хоэнштайн" началась разработка необычной лечебной одежды. Как пояснил ведущий сотрудник Центра Дирк Хофер, эта одежда будет автоматически лечить своих владельцев от накожных заболеваний, таких, например, как экзема. Лечебный эффект будет достигаться с помощью вплетенных в материал одежды микрокапсул, содержащих лекарственные препараты и активируемых при контакте одежды с кожей пациента. "Лечебная одежда значительно облегчит жизнь многим людям",- сказал Хофер. Исследователи работают также над футболками, облегчающими головные боли, над противогрибковыми носками и над посеребренным бельем для больных дерматитом.

Изучая ткани животных, медики-исследователи обнаружили, что у клеток сердца имеется особый механизм, выживания. Этот механизм представляет собой воротца, через которые атомы калия проталкиваются в клеточные структуры, обеспечивающие сердечные клетки энергией. Доктор Брайан О'Рурке и его коллеги из университета Джонса Гопкинса в Балтиморе заметили, что при стимуляции клеточных проходов некоторыми лекарственными препаратами в клетках происходят химические изменения, позволяющие многим из них уцелеть после сердечного приступа. Если аналогичный механизм обнаружится и у людей, его можно будет использовать для уменьшения ущерба, наносимого сердечной мышце во время инфаркта.

Новый метод, разработанный итальянскими генетиками из Миланского университета под руководством Марии-Луизы Лавитран, позволяет избежать биологического отторжения и тем самым резко повысить вероятность удачных пересадок органов от свиней людям. До сих пор исследователи впрыскивали человеческие гены в уже оплодотворенную свиную яйцеклетку, чтобы получить животных с органами, пригодными для пересадки. Но человеческие гены при этом часто не приживались, и пересаженные органы отторгались. Итальянские ученые предложили подвергнуть генетической модификации не яйцеклетки, а свиную сперму, которая предварительно помещалась в термостат, в среду, содержавшую человеческую ДНК, из которой в сперму переходили человеческие гены. В результате после оплодотворения рождались животные, органы которых не атаковались иммунной системой человека. Исследование итальянских ученых опубликовано в Трудах Американской Национальной Академии Наук.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.