Методы препарирования корневых каналов зубов
Опубликовано: 23.04.2024
Эта статья является продолжением темы эндодонтического инструментария и методик его использования.
Определение рабочей длины корневого канала
Определение рабочей длины корневого канала можно считать ключевым моментом в эндодонтическом лечении. Будучи неотъемлемым этапом, по времени занимает не так уж и много, однако, пренебрегать им не стоит.
Рабочую длину можно обозначить как расстояние между условной точкой на коронке зуба (например, любой сохраненный бугор), которую запоминаем на протяжении всего лечения, и физиологической верхушкой.
Существует разница между некоторыми видами сужений в апикальной трети, которое необходимо помнить.
Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом.
Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.
Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.
К методам определения рабочей длины канала относят применение апекслокатора, рентгенологический, тактильный, табличный, бумажных штифтов и метод чувствительности.
Апекслокатор
Без апекслокатора невозможно представить современную эндодонтию. Его действие основано на определении местонахождения эмалево-дентинной границы. У твердых тканей зуба и слизистой оболочки имеются разные показатели сопротивления (у твердых тканей выше). При введении инструмента в канал, на металлической части загубника резко повышается сопротивление. Создается незамкнутая электрическая цепь. При достижении сужения цепь замыкается.
Современные апекслокаторы одинаково работают в сухом или влажном канале. Метод обладает точностью 90% и более при условии отсутствия блокировки канала опилками инфицированного дентина.
Табличный метод определения рабочей длины
Табличный метод определения рабочей длины основан на использовании усредненных давно изученных длин корневых каналов каждого зуба. Но ведь никто не отменял индивидуальные параметры каждого человека.
Рентгенографический метод
Рентгенографический метод подходит при пломбировке канала до рентгенологической верхушки. Из плюсов – метод объективен, в большинстве случаев легко удается распознать верхушку при правильно сделанном снимке. Из минусов – на снимке структуры могут накладываться друг на друга, большая вероятность плохой визуализации искривленных каналов, трудности в выполнении у некоторых пациентов (повышенный рвотный рефлекс, лучевая нагрузка).
Метод бумажных штифтов
Метод бумажных штифтов основан на увлажнении кончика пина при выведении его на верхушку. Он может смачиваться кровью, сывороткой, гноем.
Тактильный метод
Тактильный метод представляет собой определение рабочей длины канала, основываясь на своих тактильных ощущениях. Результат зависит от опыта врача, так как техника сложна и не эффективна при несформированном апексе.
Болевые ощущения пациента также могут помочь при определении рабочей длины в момент проникновения инструмента за апекс и соприкосновение его с тканями верхушечного периодонта.
После определения рабочей длины приступают к препарированию или механической обработке корневого канала. На сегодняшний день придумано множество методик, каждая из себя несет определенную цель, а также имеет преимущества и недостатки. Чтобы понимать особенности создания формы корневого канала и последующего пломбирования, следует начать с основных техник.
Техника Step back (шаг назад)
Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.
1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины
Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.
2 этап – формирование апикального упора
Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.
Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями вверх-вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.
3 этап – обработка апикальной трети корневого канала
Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.
4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала
Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.
Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.
5 этап – финальное выравнивание стенок канала
Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.
Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.
Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.
Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.
Техника Step Down
1 этап – предварительная оценка рабочей длины
Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.
2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети
В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.
3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала
Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.
4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора
Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.
5 этап – окончательное выравнивание стенок
Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.
Техника Crown Down (от коронки вниз)
Техника Crown Down успешно применяется при значительном инфицировании корневого канала, для предупреждения выведения дентинных опилок за пределы апекса, для комфортной медикаментозной обработки канала и при лечении периодонтитов у детей.
1 этап – введение К-файла №35 на глубину 16 мм.
Если возникают сложности, то причинами могут быть искривление корневого канала или его сужение. Если причина — искривление, то обрабатываем часть корневого канала до момента искривления. Если причина в сужении, берем файл меньшего размера и пытаемся пройти на 16 мм. Цель – свободное прохождение К-файла №35 на длину 16 мм.
2 этап – определение «временной» рабочей длины
На Rh-грамме определяем промежуточную рабочую длину с инструментом в канале, не доведенным до апекса на 3 мм.
3 этап – обработка канала на «временную» рабочую длину
Начинают с введения и прокручивания К-файла №35. Затем файла №30, №25 и т.д. до прохождения на рабочую длину.
4 этап – определение окончательной рабочей длины
Как и во 2 этапе при помощи снимка определяем рабочую длину с введенным инструментом в корневой канал.
5 этап – расширение корневого канала
Расширение канала в начале проводят К-файлом №40, затем №35 и т.д. до достижения рабочей длины. Инструмент вводят в корневой канал, без нажима прокручивают на два оборота по часовой стрелке и выводят. Каждым следующим инструментом пытаются продвинуться глубже, прокручивая его по часовой стрелке.
После этого снова повторяется цикл, но начинают уже с файла №45. Следующий цикл с файла №50. Продолжают до тех пор, пока апикальная треть не будет расширена до нужного размера, но не менее №25.
В следующей статье познакомимся с вариантами медикаментозной обработки корневых каналов. Их особенности, плюсы и минусы каждого антисептика.
Стоматологам прекрасно известно, из каких этапов состоит эндодонтическое лечение зубов. Его основам нас обучали еще в университете. Сейчас мы можем углубить свои знания по данному вопросу, посещая различного рода тренинги как практического, так и теоретического характера.
На сегодняшний день существует много школ, которые на практике демонстрируют, каким образом можно достичь главной цели такого лечения — правильного пломбирования корневого канала, что, в свою очередь, является залогом успешного исхода всего лечения. В соответствии с принципами, изложенными ЕЭС (Европейским эндодонтическим сообществом), об успехе проведенного эндодонтического лечения свидетельствуют следующие критерии: отсутствие боли и отечности, а также других неприятных ощущений, отсутствие кист и сохранность тканей периодонта. О качестве такого лечения можно судить как минимум через год после его окончания, с последующим контролем по мере необходимости.
Важнейшую роль при этом играют постановка первоначального диагноза, рентгенограмма перед началом лечения, изоляция области манипуляций, определение рабочей длины канала, создание доступа, механическая обработка, ирригация и, наконец, пломбирование корневого канала. Другими важнейшими принципами являются обеспечение герметизации пульпарной камеры в процессе лечения, пломбирование корневых каналов, а также последующая правильная реставрация коронковой части. Приведенный ниже клинический случай описывает этапы успешного лечения обширного периапикального поражения.
Представлено также подробное описание метода механического препарирования корневых каналов, более известного под названием «Dry Lion», который предполагает обеспечение значительно лучшего контроля при работе с ротационными эндодонтическими инструментами, сводя к минимуму риск их поломки внутри канала.
Клинический случай
Пациент нуждался в эстетической реставрации 22 зуба. Клинические аспекты включали вторичный кариес IV класса по Блэку и потемневшую эмаль. Также было зафиксировано отсутствие болевых ощущений, в том числе при перкуссии зуба. Пациент сообщил, что несколько лет назад в этом зубе было проведено лечение корневого канала. На рисунке 1 представлен рентгенологический снимок.
Перед началом любых манипуляций в корневых каналах, независимо от того, первичная это эндодонтия или вторичная, в обязательном порядке необходимо делать рентгенограмму. Это помогает врачу не только сориентироваться в анатомии корневой системы пациента и установить наличие или отсутствие периапикальных поражений, но также в случае повторного или незавершенного лечения даст возможность определить объем ранее проделанных манипуляций, ответив на следующие вопросы: каким образом было проведено лечение канала, до какого уровня он был запломбирован, имеются ли внутри канала перфорации или сломанные инструменты.
Рентгеновский снимок пациента показал, что в зубе присутствуют некротические процессы, корневой канал не был заполнен каким-либо материалом, проявляющим рентгеноконтрастность, а также было выявлено наличие значительного периапикального поражения на верхушке корня. Исследование патологической области с использованием компьютерного рентгенографа зафиксировало периапикальный очаг размером 9—10 мм. Пациент согласился с тем, что необходимо попытаться вылечить зуб. Ему также сообщили, что в случае неудачи могут быть использованы другие варианты лечения, вплоть до резекции верхушки корня или удаления зуба.
После этого было принято решение провести лечение, состоящее как минимум из 2 этапов.
Первый этап предусматривал удаление пломбы, устранение кариозного поражения, а также восстановление небной стенки коронки композитным материалом для обеспечения герметизации канала. Это позволило установить раббердам и перейти непосредственно к этапу обработки корневого канала.
В процессе лечения был использован дентальный микроскоп. Внутри канала была обнаружена аморфная субстанция зеленовато-коричневого цвета, предположительно, эндометазон. Устье канала изначально было расширено при помощи бора Glidden Gates (3-го размера). Затем, используя апекслокатор с ручным к-файлом № 10, измерили рабочую длину канала (до режущего края), которая составила 24.8 мм. После этого при помощи низкоскоростного наконечника с крутящим моментом 128:1 и римера с переменным режущим краем системы Ra-Ce от компании FKG Dentaire провели расширение устья канала методикой crown-down с элементами техники «Dry Lion».
Действие метода «Dry Lion» основано на оседании частичек патологического дентина на витках инструмента (рис. 2), с помощью которого они выводятся из канала.
Далее инструмент очищают (рис. 3) с помощью губки-спонжа, после чего опять вводят в канал.
Идеальный эндодонтический инструмент должен иметь острые края, которые обеспечивают эффективность работы, и несколько глубоких витков, на которых будут задерживаться частички дентина. Первоначально метод был предназначен для сухой обработки канала (отсюда и его название). Однако позже выяснилось, что в момент использования римеров Ra-Ce дентинный дебрис продолжает скапливаться в витках инструмента даже после ирригации корневого канала.
В рассматриваемом случае последовательность выполнения процедуры была типичной для вышеупомянутой методики crown-down. Сначала сформировали доступ к каналу. Для этого машинный инструмент размера 25.10 постепенно вводили вглубь канала до появления признаков сопротивления, после чего инструмент быстро извлекали. Данную последовательность манипуляций повторяли несколько раз. Техника «Dry Lion» предполагает, что с каждым разом инструмент все глубже и глубже проникает внутрь канала.
Действие метода «Dry Lion» основано на оседании частичек патологического дентина на витках инструмента, с помощью которого они выводятся из канала.
Это происходит благодаря тому, что с каждой следующей попыткой корневой канал становится все более широким, а дентинный дебрис не остается в полости канала, а сразу же извлекается из него. Процесс необходимо продолжать до тех пор, пока на витках инструмента не перестанет появляться дентинная крошка или пока не будет достигнут желаемый диаметр корневого канала.
Скорость вращения инструмента должна составлять 60—80 оборотов в минуту. Погружать инструмент в канал необходимо не более 2—3 раз, иначе витки будут полностью заполнены стружкой, а ее избыток, скорее всего, будет переполнять канал и увеличивать давление внутри него, что, в свою очередь, может привести к поломке инструмента. По мере обработки канала необходимо постоянно контролировать его длину при помощи файла, который использовали при первичном измерении.
Следующим инструментом, который применили в данном случае, стал файл размера 25.08. Он благодаря уменьшенной конусности позволил еще больше углубиться в канал по сравнению с ранее используемым инструментом. Аналогичным образом файл внедряют в канал несколько раз до появления сопротивления, извлекают, очищают с помощью губки-спонжа и делают все это до тех пор, пока не будут достигнуты необходимые параметры. Подобным образом был обеспечен доступ к средней трети канала. При этом римеры Ra-Ce были использованы в следующей последовательности: 30.06, 25.06 и 20.06.
Подготовку апикальной трети корневого канала рекомендуют осуществлять в 2 этапа: сначала воспользоваться ручным к-файлом №м 15 и только после этого применять ротационные инструменты. Такой подход обеспечит надежность и безопасность проведения процедуры. Благодаря тому, что остальные участки канала уже достаточно расширены, становится возможным относительно быстро обработать его апикальную треть, используя ручной файл. В данном случае поставленная цель была достигнута при помощи римера Ra-Ce 15.04, который вводили в канал на всю рабочую длину до появления сопротивления.
После изъятия, очищения и повторного введения в полость канала инструмент смог углубиться еще на 0,5—1 мм. Такая очередность проведенных манипуляций обеспечила полноценный доступ к каналу. Файл использовали несколько раз до полного отсутствия дентинного дебриса на витках инструмента. Это означает, что канал был подготовлен до размера 15.04 и дальнейшее использование файла не представлялось целесообразным.
Следующим этапом стало расширение внутреннего диаметра канала до уровня 35.04. Поскольку файл 15.04 уже не мог достать всю дентинную крошку, он был заменен на файл большего размера — 20.04. Последний вводили вглубь канала до появления первого сопротивления, доставали, очищали и, таким образом, после нескольких попыток достигли необходимой рабочей длины.
Работа продолжалась до тех пор, пока файл удалял дентин, после чего его вновь заменяли на инструмент большего диаметра. Манипуляцию повторяли до тех пор, пока не достигли желаемого диаметра — 35.04. В конце первого визита при помощи каналонаполнителя Lentulo обработали канал препаратом Biopulp, поместили внутрь пульпарной камеры стерильный ватный тампон и герметично закрыли временной карбоново-цементной пломбой.
Метод «Dry Lion» не только облегчает контроль эффективности работы файла, но и дает возможность проследить за работой каждой его части в любой момент времени. На первом этапе эндодонтической техники step-back дентинная крошка должна, главным образом, сосредотачиваться на уровне середины рабочей части файла (рис. 4) или ближе к его рукоятке (при более широком диаметре).
В апикальной части дентинной крошки должно быть меньше, поскольку на данном этапе используют файл с диаметром конуса 0,06 мм и основной упор делают на свободное расширение устья канала. На втором этапе после достижения необходимой рабочей длины канала с помощью начального файла приступают к расширению апикальной трети канала. Дентинная крошка должна присутствовать только в апикальной части инструмента (рис. 5).
Если в ходе данного этапа дентинный дебрис обнаруживается по всей рабочей длине файла (рис. 6), это означает, что устье канала, ведущее к пульпарной камере, не было достаточно раскрыто в ходе первого этапа методики crown-down и необходимо снова использовать файлы большего размера. В результате давление на рабочую поверхность файла присутствует только в одном определенном месте, а не распространяется по всей длине.
Метод «Dry Lion» не только облегчает контроль эффективности работы файла, но и дает возможность проследить за работой каждой его части в любой момент времени.
Препарирование и ирригация корневого канала должны сопровождаться очищением его полости от дентинной крошки. В данном случае для ирригации поочередно применяли лимонную кислоту и 5,25%-ный раствор гипохлорита натрия, активированного ультразвуком. Далее канал высушили бумажным штифтом, предварительно обработав изопропиловым спиртом. Работая в сухой среде, даже невооруженным глазом можно контролировать уровень скопления дентинной крошки на витках инструмента. Это также представляется возможным и при работе с римерами Ra-Ce в среде гипохлорита натрия. Однако использование, например, пасты для расширения корневых каналов Rc-Prep не позволит объективно оценить расположение дентинной крошки на файле и узнать ее точное количество, поскольку после изъятия из полости канала на инструменте помимо дентинного дебриса будет присутствовать еще и паста.
Следующий визит пациента состоялся через месяц. У него по-прежнему наблюдалось отсутствие болевых ощущений в области 22 зуба и отрицательная перкуссия. Временная пломба была удалена. Корневой канал промыли от гидроксида кальция с помощью ультразвукового наконечника, расширив его до уровня 40.06, используя вышеизложенную методику. Далее при помощи холодной и горячей гуттаперчи (the B system) и двухкомпонентной пасты-силера AH plus канал был герметично запломбирован по всей его длине, а пульпарная камера — цементом. Затем был сделан очередной рентгеновский снимок (рис. 7).
Пациента обязали прийти на контрольный осмотр через 3 месяца. Ему также сообщили, что в зависимости от оценки качества проведенного лечения в дальнейшем будет принято решение касательно резекции или ортопедического лечения без хирургического вмешательства.
Пациент проигнорировал инструкции, посетив врача двумя годами позднее оговоренного срока. Цемент из пульпарной камеры со временем полностью вымылся, в результате чего появился рецидивирующий кариес. Тем не менее в области верхушечного отверстия наблюдалось герметичное запечатывание. Новый рентгеновский снимок продемонстрировал полное отсутствие периапикального поражения.
Представленный выше клинический случай подтвердил, что даже серьезные периапикальные поражения при условии правильно проведенного эндодонтического лечения могут быть полностью устранены. В данном конкретном случае по не зависящим от врача причинам первый после окончания лечения радиологический контроль был произведен только по истечении 2 лет, в то время как увидеть первые признаки уменьшения размеров очага поражения возможно уже через 3—6 месяцев.
Способ механической подготовки каналов с помощью римеров Ra-Ce, детально изложенный выше, является только одним из многочисленных предлагаемых на сегодняшний день методов безопасного препарирования корневых каналов. Идея методики «Dry Lion» состоит в эффективном инструментальном извлечении дентинного дебриса из полости канала, в то время как задачей врача является контроль за его своевременным выведением. Для того чтобы собрать остатки дентина на инструменте, не нужно прилагать больших усилий. Данный метод не ускоряет работу стоматолога, но дает ему представление о ходе манипуляции.
Препарирование коневого канала – важный этап лечения постоянных и временных зубов у детей, который предполагает удаление инфицированного дентина и мягких тканей с одновременным формированием равномерно сужающейся конической полости. В процессе такой обработки с внутренней поверхности снимается слой толщиной 15-50 мкм. Отдельные случаи предполагают более значительно расширение корневых каналов, особенно при наличии сильного инфицирования.
Инструментальная обработка корневых каналов временных зубов
В данном случае специалистам не нужно придавать обрабатываемой полости стандартную конусовидную форму, поскольку это может привести к опасному истончению очень хрупких стенок. Основной задачей в процессе обработки каналов является удаление инфицированного предентина и создание апикального упора. При этом римеры используются только тогда, когда необходимо обрабатывать очень узкие полости. В большинстве случаев в процессе лечения используют H-файлы. Диаметр инструмента увеличивается по мере углубления в корневой канал. Стандарта величины расширения внутренней полости корня не существует. Но на практике каналы моляров обычно увеличивают до 25-35 размера, а фронтальных зубов – до 70-90 или больше. Главное требование – расширение полости не должно превышать 2-3 размера первоначальной величины апикального участка. Также рекомендуется правильно расставить приоритеты, препарируя в первую очередь более сложные медиальные и щечные каналы моляров.
Обработка постоянных зубов на стадии формирования корневых каналов
В данном случае инструментальное препарирование проводится аналогично предыдущему варианту. Специалист выполняет очистку стенок корневых каналов H-файлами крупного размера, имеющих безопасную верхушку. Как и при лечении временных зубов внутренней полости не нужно придавать конусовидную форму, поскольку на стадии активного формирования слой дентина остается еще очень тонким. В процессе удаления инфицированных тканей стоматологу необходимо направлять инструмент таким образом, чтобы обеспечить максимально качественную очистку расширяющегося к верху корневого канала.
Инструментальная обработка каналов сформированного зубного корня
Эндодонтическое лечение постоянных зубов, которые имеют уже полностью развитую систему корневых каналов, осуществляется методами, применяемыми для взрослых пациентов. В процессе обработки основными задачами доктора являются придание полости воронкообразной формы с минимальным расширением в зоне физиологического сужения и максимальным на входе. Также специалисту нужно обеспечить неизменность позиции апикального отверстия и сформировать надежный упор для пломбировочного материала. В процессе инструментальной обработки постоянных зубов рекомендовано выполнять регулярное промывание полости. Для соскабливания тканей со стенок канала могут использоваться K-римеры, а также H- и K-файлы. Техника препарирования может быть основана на одном из следующих методов:
- Step-back. Известен еще как апикально-корональная техника или «шаг назад». Предполагает расширение корневых каналов от верхушечного отверстия в направлении устьев. Требует использования инструментов с постоянно возрастающим размером диаметра.
- Step-down. Данная техника имеет также названия «шаг вперед» или коронально-апикальная. Обработка каналов в этом случае выполняется в обратном предыдущему методу направлении: от корневых устьев к верхушке.
- Комбинированный. Этот гибридный способ предусматривает использование сразу двух техник. Как правило, на начальном этапе выполняется обработка коронки по принципу step-back, после чего проводится разработка каналов методом step-down.
Особенности машинной обработки зубных каналов у детей
Независимо от используемой техники, специалисту-стоматологу следует учесть такие моменты:
- Обработка изогнутых каналов должна выполняться предварительно изогнутым инструментом.
- После выведения римеры и файлы нужно очистить и проверить на предмет повреждения.
- Промывание обрабатываемой зоны должно осуществляться с помощью эндодонтического шприца, оснащенного специальной иглой.
Особое внимание стоит уделить медикаментозной обработке каналов с помощью ЭДТА и других препаратов. Она должна осуществляться на всех этапах инструментального препарирования, начиная от первичного вскрытия полости до завершающего вымывания перед пломбировкой.
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной механической (инструментальной) обработки корневых каналов. Этот этап является основным и самым сложным в техническом отношении компонентом эндодонтического лечения.
Задачи механической обработки корневых каналов следующие:
1) очистка корневого канала от остатков пульпы или ее распада, размягченного инфицированного дентина, инородных частиц (микроорганизмов, пищевых остатков и т.д.);
2) прохождение облитерированных участков канала;
3) устранение препятствий внутри канала (дентиклей, уступов);
4) расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной для пломбирования;
5) сглаживание стенок канала для улучшения контакта медикаментов с инфицированной поверхностью пристеночного дентина и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала.
Механическую обработку корневых каналов осуществляют с помощью эндодонтических инструментов.
Для успешного эндодонтического лечения необходимо придерживаться определенных правил.
Во-первых, иметь полный набор качественного эндодонтического инструментария.
Во-вторых, правильно создать доступ к устьям каналов: эндодонтический инструмент должен вводиться в канал без изгиба.
В-третьих, перед началом инструментальной обработки необходимо расширить устья корневых каналов, придав им воронкообразную форму. Это делается для устранения физиологического сужения в устьевой части канала и создания на дне полости зуба воронкообразного углубления для облегчения последующего введения в канал эндодонтических инструментов.
В-четвертых, при механической обработке каналов следует использовать эндодонтические инструменты в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов. Это ускоряет работу, снижает риск заклинивания и отлома инструмента.
В-пятых, перед началом механической обработки корневого канала обязательно должна быть установлена рабочая длина.
Рабочей длиной называется расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (например: вершина бугра, режущий край и т.д.)
Рабочая длина должна быть:
- при удалении живой пульпы - на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня;
- при удалении девитализированной, сильно инфицированной пульпы -на 1 мм меньше рентгенологической длины корня.
Рабочая длина фиксируется на инструментах при помощи стопорных дисков, которые могут изготавливаться из силикона, резины или металла.
В-шестых, инструменты следует использовать в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренную выбранной техникой расширения корневого канала. Перед использованием инструмент рекомендуется изогнуть в соответствии с кривизной канала. Это снижает риск образования ступеньки, улучшает тактильный контроль в процессе работы.
В-седьмых, при расширении канала ручными инструментами следует использовать минимальное количество вращений. Основные движения - это движения вверх-вниз, т.е. возвратно-поступательные, пилящие, а не вращательные.
В-восьмых, в процессе механической обработки следует часто промывать канал растворами антисептиков, желательно после использования каждого эндодонтического инструмента.
В-девятых, при проведении эндодонтических манипуляций не следует применять излишнюю силу, т.к. это может привести к деформации и отлому инструмента.
После механической обработки перед пломбированием канал должен иметь следующие параметры:
- верхняя (коронковая) треть канала - иметь воронкообразную форму; - средняя треть - иметь конусовидную форму ;
- апикальная треть - также иметь конусовидную форму, превышающую диаметр первоначального файла, который заклинивался в области верхушки, на 3-4 размера (но не менее №25 по ISO)
- в области физиологической верхушки должен быть сформирован конусовидный апикальный упор, а апикальное отверстие должно сохранять свое естественное анатомическое сужение. Широко раскрывать его не рекомендуется.
Существует несколько стандартных методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различные модификации, отвечающие индивидуальным требованиям врачей-стоматологов.
Методы механической обработки корневых каналов можно подразделить на две группы:
1. Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров.
2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.
Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.
Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.
Важно : в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.
Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –
- Неправильное измерение длины корневых каналов –
корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.
В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.
- Некачественная механическая обработка каналов –
такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.
Этапы лечения корневых каналов –
Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.
Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.
Основные этапы пломбирования корневых каналов –
- Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов. - Удаление пульпы зуба –
пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов. - Определение длины каждого корневого канала –
у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов. - Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня). - Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.
Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:
1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –
Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:
- Корневой канал будет недопломбирован –
это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.
- Корневой канал будет перепломбирован –
пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.
Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.
Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.
Важно : апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.
2) Механическая обработка корневых каналов –
Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.
Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.
Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:
- Ручными инструментами (рис.10) –
такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.
- С помощью эндодонтического наконечника (рис.11) –
в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.![n10]()
![n11]()
![n12]()
Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:
- Качество обработки канала во много раз выше –
поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).
- Безопасность –
в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).
Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео
3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –
После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:
- Метод одной пасты –
просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.
- Метод одного штифта –
после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно. - Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность. - Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.
Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей
Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.
Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –
- Подбор основного гуттаперчевого штифта –
штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки) - Наполнение корневого канала силером –
силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а) - Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в). - Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.
Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?
Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:
1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.
2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.
Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –
О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.
Источники:
1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).
Читайте также: