Ошибкой при лечении пульпита методом девитальной экстирпации является

Опубликовано: 06.05.2024

Характер осложнения

Причина возникновения

Методы устранения и профилактика

1 . Резкое усиление боли после наложения мышьяковистой пасты и герметической повязки

Усиление отека пульпы на начальном этапе девитализации при тугой тампонаде полости или наложение пасты на невскрытый рог пульпы

Удалить повязку, повторно положить пасту с рыхлым ватным тампоном и герметическую повязку. При гнойном пульпите -обязательно проверить вскрытие полости зуба

2. Папиллит, локализованный пародонтит

Попадание мышьяковистой пасты на десневой сосочек или в межзубной промежуток при несоблюдении правил ее наложения

Тщательное обследование всех сторон зуба для выявления имеющихся полостей. Для лечения воспаления применяют 5% раствор унитиола, настойку йода, противовоспалительную и регенерирующую терапию. Профилактика - герметическое закрытие полости

3. Ноющая боль и резко болезненная перкуссия во второе посещение

1. Передозировка мышьяковистой пасты или превышение необходимого времени действия 2. Интоксикация периодонта продуктами распада некротизированной пульпы

1 . Экстирпация пульпы, обработка каналов унитиолом или йодом, пломбирование силерами, не раздражающими периодонт

2. Лечение токсического периодонтита(унитиол)

4. Боль при зондировании устьев каналов после ампутации

Малое количество девитапизирующей пасты или недостаточное время ее действия

Индивидуальные особенности организма

Экстирпация под аппликационной анестезией с диатермокоагуляцией либо повторное наложение девитализирующей пасты на устья

5. Кровоточивость после ампутации

Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор адроксона, диатермокоагуляция

6. Кровоточивость после экстирпации

Неполная девитализация или травма периапикальных тканей

Диатермокоагуляция. Соблюдать размеры канала, не допускать выведения пульпэкстрактора за апикальное отверстие

Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

Характер осложнения

Причина возникновения

Методы устранения и профилактика

3. Остаточный пульпит

Наличие не выявленных дополнительных корневых каналов. Неполное удаление пульпы

Перелечивание зуба, при невозможности экстирпации - обработка труднопроходимых корневых каналов с использованием йод - электрофореза или применение девитапь-ного метода

4. Постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании, возникшая вскоре после пломбирования

1. Нарушение правил асептики и антисептики

2. Применение раздражающих лекарственных веществ для обработки корневого канала

3. Неправильный выбор силера

4. Вывод пломбировочного материала в периапикапьные ткани

5. Неполное заполнение корневого канала

6. Травма периодонта при экстирпации и инструментальной обработке канала

1,2,4,6. Физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, СВЧ, УФФ с гидрокортизоном). Полоскания теплыми отварами трав

3. Перепломбирование корневого канала другим материалом

5. Перепломбирование корневого канала до верхушки под рентгенологическим контролем

Прогноз на отдаленные сроки

Возникают они в отдаленные сроки после лечения пульпита. Через 1-3 года после лечения пульпита наиболее частым осложнением является выпадение постоянной пломбы. Такое осложнение встречается не только после лечения пульпита, но и при лечении зуба, пораженного кариесом, при лечении периодонтита. Выпадение пломбы может быть связано с неправильным выбором пломбировочного материала или с нарушением технологии его применения. Кроме того, в результате травмы может произойти отлом стенки зуба и частичное выпадение пломбы.

Необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование и при наличии положительных результатов провести повторное пломбирование зуба современными пломбировочными материалами.

Следующим наиболее часто встречающимся осложнением, особенно при девитальных методах лечения пульпита, является развитие хронического периодонтита. Долгое время он может протекать бессимптомно и выявляться только при рентгенологическом исследовании.

При снижении защитных сил организма, появлении комплекса местных раздражающих факторов может произойти обострение хронического процесса в периодонте и развиться одна из форм обострившегося хронического периодонтита (фиброзного, гранулирующего, гранулематозного).

Таким пациентам проводят тщательное клинико-рентгенологическое исследование и осуществляют весь комплекс эндодонтичес-ких мероприятий в зависимости от характера выявленной патологии.

При строгом соблюдении методик лечения, полноценном материальном обеспечении и высоком профессионализме врача-стоматолога зубы, вылеченные от пульпита, прослужат пациенту еще многие годы.

1. раскрытие полости зуба
2. удаление коронковой пульпы
3. удаление корневой пульпы
4. вскрытие полости зуба
5. полное эндодонтическое лечение

1. наложение мышьяковистой пасты без вскрытия полости зуба
2. закрытие кариозной полости искусственным дентином
3. наложение мышьяковистой пасты на вскрытую полость зуба
4. адекватное обезболивание
5. проведение некроэктомии

1. по переходной складке с вестибулярной стороны
2. по переходной складке с вестибулярной и небной сторон
3. с небной стороны
4. в области резцового отверстия
5. в области подглазничного отверстия

1. 15-25%
2. 28-30%
3. 38-40%
4. 48-50%
5. 60-70%

1. всего дна кариозной полости
2. проекции одного из рогов пульпы
3. эмалево-дентинного соеднинения
4. пришеечной
5. эмали

1. постоянная
2. ночная
3. локализованная
4. дневная
5. ноющая

1. болью от холодного раздражителя
2. болью от горячего раздражителя
3. болью от механического раздражителя
4. длительностью течения
5. отсутствием клинических проявлений

1. 60%
2. 85%
3. 90%
4. 95%
5. 100%

1. глубокого кариеса
2. острого очагового пульпита
3. острого диффузного пульпита
4. хронического фиброзного пульпита (длительное течение)
5. хронического гангренозного пульпита

1. острого очагового
2. острого диффузного
3. хронического фиброзного
4. хронического гипертрофического
5. хронического гангренозного

1. острого диффузного
2. хронического фиброзного
3. хронического гипертрофического
4. хронического гангренозного
5. обострения хронического пульпита

1. фузобактерии
2. спирохеты
3. гемолитические и негемолитические стрептококки
4. лактобактерии
5. простейшие

1. повышением гидростатического давления в полости зуба
2. раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза
3. периодическим шунтированием кровотока по артериоловенулярным анастомозам
4. увеличением количества вазоактивных веществ
5. снижением гидростатического давления в полости зуба

1. хронический фиброзный
2. острый диффузный
3. хронический гипертрофический
4. хронический гангренозный
5. острый периодонтит

1. глубоким кариесом
2. острым и обострившимся хроническим периодонтитом
3. хроническим фиброзным периодонтитом в стадии ремиссии
4. альвеолитом
5. острыми формами пульпита

1. остром очаговом
2. остром диффузном
3. хроническом фиброзном
4. хроническом гангренозном
5. хроническом гипертрофическом

1. хроническом фиброзном
2. хроническом гангренозном
3. хроническом гипертрофическом
4. хроническом в стадии обострения
5. остром очаговом

1. сформированных молочных резцах
2. молочных молярах независимо от стадии развития корня
3. молочных молярах независимо от стадии развития и в несформированных постоянных молярах
4. сформированных постоянных молярах
5. несформированных постоянных молярах

1. перелом части коронки зуба
2. нарушение техники препарирования кариозной полости
3. обработка кариозной полости при глубоком кариесе 3% раствором перекиси водорода, спиртом, эфиром
4. нелеченный кариес
5. наследственная предрасположенность

1. острого очагового
2. острого диффузного
3. хронического фиброзного
4. хронического гангренозного
5. хронического гангренозного в стадии обострения

1. девитальная ампутация
2. девитальная экстирпация
3. витальная ампутация
4. витальная экстирпация
5. высокая ампутация

1. девитальная ампутация
2. девитальная экстирпация
3. высокая ампутация
4. витальная экстирпация
5. витальная ампутация

1. самопроизвольные
2. постоянные
3. при попадании пищи, в сочетании с кровоточивостью
4. иррадиирующие
5. от температурных раздражителей

1. через 3 недели, а потом 1 раз в год
2. через 3 недели, а затем не реже 1 раза в год до завершения формирования корня
3. через 3-6 месяцев, а затем не реже 1 раза в год до завершения формирования корня
4. однократно после завершения лечения
5. однократно через 1 год после лечения

1. фиброзном
2. гангренозном
3. гипертрофическом
4. хроническом фиброзном в стадии обострения
5. хроническом гипертрофическом в стадии обострения

1. резорцин-формалиновой пастой
2. пастой из окиси цинка на масляной основе
3. фосфат-цементом
4. гуттаперчевыми штифтами
5. серебряными штифтами

1. расширение периодонтальной щели
2. остеопороз
3. остеосклероз
4. гиперцёментоз
5. отсутствие изменений

1. отлом коронки зуба с обнажением пульпы в первые 48 часов после травмы
2. отлом коронки зуба с обнажением пульпы спустя 48 часов после травмы
3. хронический гангренозный пульпит в постоянном несформированном однокорневом зубе
4. все формы пульпита во временных молярах независимо от стадии формирования корня
5. все формы пульпита во временных однокорневых зубах со сформированными корнями

1. отлом коронки зуба с обнажением пульпы в первые 48 часов после травмы
2. отлом коронки зуба с обнажением пульпы спустя 48 часов после травмы
3. плоскостная форма среднего или глубокого кариеса молочных зубов, исключающая фиксацию пломбы
4. хронический фиброзный пульпит в постоянных несформированных однокорневых зубах
5. все формы пульпита в молочных молярах

Gee Test

Система подготовки к тестам и средство для проверки своих знаний. Инструмент для тестирования студентов и школьников.

Экстрипация пульпы зуба – это удаление из корневых каналов нервы зуба, его пульпы. Экстрипация пульпы зуба обычно проводится при пульпите и других заболеваниях внутренних тканей зубов, либо при необходимости обточки зуба под протез.

Показания к экстрипации пульпы:

Пульпит;
Глубокий кариес на очень поздней стадии;
Периодонтит;
Некоторые механические травмы;
Необходимость подготовить зубы к протезированию.

Противопоказания к экстрипации пульпы:

Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;
Эпилептический статус;
Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;
Сведение челюстей;
Микростомия любого происхождения;
Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.

Методы экстирпации пульпы

Витальная экстирпация пульпы

Данная процедура проводится за одной посещение под местной анестезией и не требует накладывать девитализирующее средство. Витальный метод сегодня пользуется большой популярностью за счет двух преимуществ:

Осуществление всех манипуляций за один раз, что значительно экономит время;
При витальной экстирпации не применяется девитализирующая паста, негативно влияющая на ткани периодонта.

Этапы витальной экстирпации:

Выявление симптомов, точная диагностика;
Чистка больного зуба;
Местное обезболивание при помощи проводниковой или инфильтрационной анестезии;
Тщательная обработка кариозной полости, за которой следует вскрытие полости зубы;
Непосредственно удаление пульпы, осуществляемое при помощи специального инструмента - пульпоэкстрактора;
Удаление осуществляется одновременно с постоянной обработкой каналов зуба дезинфицирующим веществом;
Обработка каналов специальными инструментами;
Высушивание корневого канала при помощи пинов – бумажных штифтов;
Пломбирование корневых каналов (существует множество методов этой процедуры);
Установка постоянной пломбы.

Девитальная экстирпация пульпы

Этот метод удаления пульпы более традиционный. В этом случае в зуб сначала закладывается специальное средство, убивающее пульпу, и только на следующее посещение производится уже непосредственно очистка и лечение каналов.

Этот метод уже несколько устарел, однако он остается единственной альтернативой для пациентов, которые имеют аллергию на обезболивающие препараты. К тому же, этот метод несколько проще.

Есть для этого метода и дополнительные противопоказания:

Аллергия на девитализирующие препараты;
Некроз пульпы;
Гнойный пульпит;
Не до конца сформировавшиеся корни у постоянных зубов.

Девитализирующий препарат – это специальная паста с триоксиметиленом или параформальдегидом в качестве основного действующего вещества.

Этапы девитальной экстирпации:

Точная диагностика заболевания;
Чистка зуба;
Вскрытие полости зуба;
Наложение на пульпу девитализирующей пасты;
Установка временной пломбы.

Все предыдущие пункты осуществляются за первое посещение. Паста накладывается на одну-две недели, в течение которых пациент находится дома. По истечении срока он снова посещает стоматолога, и лечение продолжается.

Удаление из полости временной пломбы;
Расширение полости зуба для облегчения доступа к каналам;
Непосредственно экстирпация – удаление пульпы;
Обработка каналов инструментами и медикаментами;
Пломбирование каналов;
Установка постоянной пломбы.

Осложнения после экстирпации пульпы

Обычно постпломбировочные боли связаны с врачебными ошибками:

Неполное удаление пульпы. Случает так, что врач удаляет пульпу не полностью, оставляя воспаленную ткань в верхушке корня. Это становится причиной болей и распространения инфекции;
Выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Это также становится причиной сильной боли и может привести к воспалению нижнечелюстного нерва;
Отлом инструмента. В этом случае часть инструмента остается в канале, из-за чего канал оказывается не полностью запломбирован, и быстро инфицируется;
Перфорация корня – протыкание стенки корня зуба стоматологическим инструментом. В этом случае очень важно быстро закрыть такое отверстие, так как оно может вызвать очень серьезный и сильный воспалительный процесс, который быстро перейдет на соседние зубы. Иногда в таких случаях возникают кисты, остеомиелит, периодонтит и ряд других осложнений.

Особенности профессиональной деятельности летного и плавсостава требуют повышенной «надежности» лечения любых стоматологических заболеваний. Это необходимо для исключения предпосылок к возникновению острой зубной боли (бароденталгии) в период полета или погружения на глубину.
При диагностировании у летчиков или подводников и водолазов зубов с гиперемией пульпы показано эндодонтическое лечение.

Эндодонтическое лечение зуба у вышеуказанных категорий личного состава также является методом выбора при лечении травматического или ятрогенного пульпита, возникшего при случайном вскрытии пульпы во время лечения кариеса или при переломе коронковой части зуба.

При лечении любых клинико-морфологических форм пульпитов нецелесообразно использовать биологические методы и метод витальной ампутации коронковой пульпы. Витальная экстирпация корневой пульпы показана только в однокорневых зубах с хорошо проходимыми каналами корней. Применение смешанного метода лечения пульпита, а также метода девитальной ампутации коронковой пульпы у летного состава и подводникам противопоказано. Методом выбора у людей этих профессиональных категорий должна являться девитальная экстирпация, что обусловлено профилактикой возникновения симптомов остаточного пульпита или приступов бароденталгии при перепадах барометрического давления.

При выборе девитализирующей пасты возникают определенные противоречия в связи с необходимостью отстранения летчиков от полетов на время лечения пульпита: применение мышьяковистой пасты нежелательно из-за возможных медикаментозных поражений периодонта, а использование параформальдегидсодержащих препаратов требует экспозиции не менее 7-8 суток, что невозможно ввиду специфики работы. Разумным копромиссом является расширение показаний к использованию пасты Яраса, которая получается при добавлении к обычной дозе параформальдегидсодержащеи пасты ex tempore следов мышьяковистой пасты. К эндодонтическому лечению зуба в таком случае следует приступать на 3 - 5-е сутки после наложения смеси.

При наличии непроходимых каналов корней зубов расширяются показания к применению хирургических зубосохраняющих вмешательств (резекция верхушки корня зуба, ампутация корня, гемисекция зуба).

По данным М.М. Царинского (1991), результаты лечения пульпитов находятся в прямой зависимости от применяемого метода лечения и нозологической формы заболевания. Девитальные методы лечения чаще вызывают осложнения (остаточный пульпит, периодонтит), особенно в отдаленные сроки после лечения. После девитальной ампутации пульпы положительные результаты достигнуты в 92,1 % в ранние и в 73,8 % — в поздние сроки наблюдений, а после девиальной экстирпации они были, соответственно, 90,7 % и 60,1 % случаев (М.М. Царинский, 1991).

Наиболее обнадеживающие результаты получены автором после применения консервативного метода. Непосредственные результаты были успешными при этом методе в 97,4 % наблюдений, отдаленные — у 92,5 %.

Промежуточное положение заняли методы витальной ампутации и витальной экстирпации. В ранние сроки после лечения положительные результаты после витальной ампутации достигнуты в 93,2 % наблюдений, а в отдаленные сроки — у 85,1 % больных. После витальной экстирпации лечение было успешным в ранние сроки у 91,8 % больных, а в отдаленные — у 82,1 % (М.М. Царинский, 1991). Поданным автора, среди осложнений консервативных методов лечения разных обратимых форм пульпитов чаще встречались: боли от температурных раздражителей (3,8 - 4,5 %), рецидив пульпита (1,6 - 2,0 %), некроз пульпы (1,1 - 1,4 %), периодонтиты (0,3 - 0,6 %).

При витальных оперативных методах лечения различных форм острых и хронических пульпитов среди осложнений автор отмечал развитие остаточного пульпита (6,5 - 13,9 %), некроза пульпы (2,1 - 6,8 %), возникновения периодонтита (1,7 - 5,2 %). При девитальных методах лечения пульпита обычно диагностировали такие осложнения, как периодонтит (15,7 - 28,8 %) и остаточный пульпит (8,2 - 12,9 %).

Проведенный М.М. Царинским (1991) на большом клиническом материале (8051 больной различными формами пульпита) анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пульпитов отчетливо показывает преимущества витальных методов перед девитальными как в ранние, так и в отдаленные сроки после лечения. Представленные материалы позволяют рекомендовать к более широкому практическому использованию витальные методы лечения пульпита.

Проводимые строго по показаниям, они весьма эффективны, дают сравнительно небольшое число осложнений, в структуре которых преобладают патологические процессы, не выходящие за пределы зуба, а именно остаточный пульпит и некроз пульпы. Кроме того, эти методы, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы (ее части), позволяют надежно оградить периодонт от одонтогенной инфекции и исключить образование хронических периапикальных очагов инфекции и сенсибилизации организма.

В заключение отметим, что зубы, леченные по поводу пульпита, часто используют в целях зубопротезирования под различные виды ортопедических конструкций. Поэтому при выборе рациональной конструкции зубных протезов необходимо объективно оценивать состояние пародонта опорных зубов, учитывать их реакцию на жевательные нагрузки.

Динамика восстановления выносливости пародонта после эндодонтического лечения зубов изучена Т. А. Ходжиметовым и М.В. Бекматовым (1991). Ими с помощью гнатодинамометрии установлено, что выносливость пародонта интактных зубов после их депульпирования восстанавливается до исходных величин на 2 - 3 сутки. При остром пульпите зубы, леченные методом витальной экстирпации, восстанавливают свою выносливость к жевательным нагрузкам на 3 сутки, а при девитальной экстирпации пульпы — на 7 сутки.

Зубы с хроническим пульпитом, леченные с применением витальной экстирпации пульпы, восстанавливают свою нормальную функциональную активность при жевании на 7 сутки, а при девитальной экстирпации — на 7 - 14 сутки. Авторы также заметили, что после восстановления и стабилизации показателей гнатодинамометрии зубов, эндодонтически леченных по поводу осложненного кариеса или депульпирования интактных зубов, эти показатели остаются ниже физиологических норм к вертикальным и горизонтальным нагрузкам.

Наши клинико-рентгенологические и функциональные исследования показывают, что при качественном эндодонтическом лечении различных форм пульпита спустя 2-3 недели после пломбирования канала корня зуба последний имеет показатели гнатодинамометрии, не отличающиеся от одноименных симметричных зубов. Следует подчеркнуть, что при определении гнатодинамометрических показателей у депульпированных зубов, имеющих большие пломбы, иногда происходят переломы, отломы и разрушение коронковой части зуба, что свидетельствует о недостаточной ее прочности.

Поэтому при необходимости использования в ходе ортопедического лечения дупульпированных зубов для фиксации зубопротезных конструкций, стоматологу-ортопеду следует оценить наличие трещин эмали, пришеечных кариозных полостей или пломб, а также толщину стенок коронок зубов с целью предупреждения их разрушения на этапах зубопротезировапия, что может повлечь за собой невозможность использования у больного выбранной конструкции зубного протеза и изменить план протезирования. С целью профилактики указанных осложнений целесообразно восстанавливать значительно разрушенные коронковые части зубов с применением литых культевых штифтовых вкладок из кобальтохромового сплава или нержавеющей стали, парапульпарных (пины) или внутрипульпарпых (посты) штифтов, которые устойчивы к жевательным нагрузкам и вполне обеспечивают полноценное участие депульпированных зубов в пережевывании пищи.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Читайте также: