Острый серозный периодонтит патологическая анатомия

Опубликовано: 29.04.2024

Патологическая анатомия периодонтитов, классификация

I. Острые периодонтиты

1. Серозный периодонтит.

2. Гнойный периодонтит.

II. Хронические периодонтиты

1. Фиброзный периодонтит.

2. Грануломатозный периодонтит.

3. Гранулирующий периодонтит.

III. Обострившийся периодонтит

Острые периодонтиты. Гиперемия — первый признак начинающегося воспаления периодонта. В этой стадии, как правило, раздражающим агентом являются токсины пульпитного очага. Такого рода гиперемия должна расцениваться как перифокальное явление токсического характера. С внедрением в ткань периодонта инфекционного агента (то же относится и к химическому агенту) развертывается картина фокального воспаления.

Острый процесс в периодонте может проявляться в форме как серозного, так и гнойного (воспаления. Неправильно широко распространенное мнение, будто гнойный острый периодонтит обязательно представляет собой более позднюю фазу воспаления—исход серозного периодонтита. Характер воспаления в периодонте в значительной степени определяется условиями инфекции, идущей из пульпы. Часто закрытый острый гнойный пульпит переходит в острый гнойный периодонтит.

Макроскопически периодонт при остром воспалении представляется в виде отечной и резко красной оболочки, одевающей корень. Характерная красная краска обусловлена: 1) активной и пассивной гиперемией сосудов периодонта, особенно мелких, 2) наличием геморрагических очагов, зависящих от повреждения сосудистой стенки. Последнее представляет переход к дальнейшим фазам воспаления. Отечный вид зависит от пропитывания ткани серозным экссудатом. Нередко наблюдаются и гнойные очажки.

Под микроскопом острый периодонтит характеризуется обильной клеточной инфильтрацией с наличием сравнительно большого количества гистиоцитов и меньшего числа лимфоцитов.

Локализация воспаления, в зависимости от путей проникновения инфекции, бывает различной: при внутрикорневом распространении — у верхушки, при маргинальном — на боковой стенке корня. Кроме того, в зависимости от быстроты и характера распространения инфекции создаются ограниченные или разлитые очаги, захватывающие различные участки перицемента.

Дальнейшее развитие острого процесса часто ведет к возникновению диффузного гнойного периодонтита. В этих случаях обычно имеет место распространение воспаления и экссудата в сторону наименьшего сопротивления в пределах периодонтального пространства. Иногда экссудат прокладывает себе путь через порозную стенку альвеолы, отслаивает надкостницу и скапливается под десной. Возникает поддесневой гнойник (рис.149-151).

Исходом острого периодонтита может быть клиническое и анатомическое выздоровление или переход в хроническое состояние. В последнем случае, несмотря на отсутствие анатомического восстановления, нередко может наблюдаться внешнее клиническое выздоровление. В действительности же имеется бессимптомное носительство инфекции и воспалительного очага.

Острые периодонтиты могут возникнуть в результате обострения хронического периодонтита. Из особенностей анатомического проявления последнего должна быть указана наклонность к диффузному поражению и в ряде случаев трудная обратимость воспалительных изменений.

Из сказанного следует, что при классификации острых периодонтитов должны быть выделены следующие формы:

1) острый серозный периодонтит, 2) острый гнойный периодонтит. Каждая из этих форм может быть ограниченной и разлитой.

Понятно, что острый периодонтит в ряде случаев должен иметь свою зону перифокального воспаления, выходящую за пределы расположения периодонтальной ткани.

В перифокальное воспаление, естественно, вовлекается костная ткань зубной альвеолы. Анатомически мы будем иметь дело с периоститом и оститом. Не следует смешивать это перифокальное поражение с фокальным оститом (что обычно допускают многие авторы). Такое смешение ведет к потере критериев для определения и клинического распознавания периодонтита и, следовательно, к потере возможности практически необходимого разграничения между острым периодонтитом и острым оститом или остеомиелитом.

Токсины распространяются главным образом по естественным ходам гаверсовых и фолькмановских каналов альвеолярной стенки.

Микроскопически перифокальный остит характеризуется наличием эмигрировавших лейкоцитов, единичных лимфоцитов и адвентициальных клеток. Отмечается отсутствие гигантских клеток (остеокластов), обычно сопровождающих процессы рассасывания костного вещества, и хорошая окраска ядер костных клеток в начальной фазе.

Хронические периодонтиты обладают рядом общих черт: а) наклонностью к продуктивному воспалению, б) изменением очертаний периодонтальной щели.

Многообразие форм проявления хронического периодонтита зависит: 1 ) от различия морфологической картины, 2) от различного течения процесса, 3) от различных форм воздействия на очаг хронического воспаления со стороны организма, приобретшего иммунитет к инфекции зубного происхождения.

Фиброзный хронический периодонтит, как показывает название, характеризуется преобладанием в микроскопической картине прубоволокнистой соединительной ткани. Ткань периодонта представляется утолщенной. Размеры периодонталыной щели увеличены, щель расширена. Волокнистая соединительная ткань богата клетками. Небольшие очажки инфильтрации, содержащие по преимуществу лимфоциты, рассеяны по всей ткани. Часто встречаются новообразованные костные балочки как в центре, так и по периферии. Течение фиброзного периодонтита большей частью доброкачественное, так как не сопровождается разрушением альвеолярной стенки и тканей корня. На корне возможны отложения новообразованных слоев цемента — гиперцементоз (рис. 152, 153).

При наличии подобного очага хронического воспаления явления интоксикации большей частью отсутствуют.

Хронический гранулирующий периодонтит может представить дальнейшую стадию развития хронического периодонтита. Однако в этой новой форме характер процесса явственно меняется. Хронический гранулирующий периодонтит обладает более медленным течением, хотя также неуклонно прогрессирующим. В грануляционной ткани, которая составляет основу морфологической картины, нет той наклонности к нагноению, которая характерна для инфильтрирующего периодонтита. Обычно в грануляционной ткани редко наблюдаются гнойники, встречается мало лейкоцитов. Тем не менее тканевой обмен резко нарушен, в грануляциях имеется большое количество клеток с признаками жирового перерождения (рис.154).

Местная активность процесса проявляется в проникновении грануляционной ткани в костномозговые пространства, в разрушении костной ткани. По естественным анатомическим каналам альвеолы процесс нередко переходит на мягкие ткани, замещая в месте поражения поддесневую ткань грануляциями.

По характеру связи с общим состоянием организма гранулирующий периодонтит должен быть отнесен к активным очагам, нередко оказывающим токсическое действие на организм. С анатомической точки зрения сохранение за этой формой наименования «периодонтит» условно. Но оно сохраняется в клинике из терапевтических требований.

Гранулома, или хронический грануломатозный периодонтит, представляет особую форму продуктивного воспаления периодонта. Общая его черта с гранулирующим периодонтитом —наличие грануляционной ткани как основного выражения заболевания. Разница — в развитии, в соотношении с окружающими тканями, активности процесса.

Характерной чертой гранулемы является локализованность, отграниченность поражения. Большей частью грануломы располагаются у верхушки корпя. Окружающая грануломатозный очаг соединительная ткань реактивно разрастается, образуя капсулу. Волокна соединительной ткани вплетаются к периодонт, и таким образом гранулома прочно соединяется с корнем. При таком благоприятном течении фиброзная ткань нередко замещает значительные участки грануляции. Происходит организация грануляций. Затем наступает частичное восстановление губчатого вещества кости в виде образования отдельных балочек. В таких случаях отдельные участки несколько напоминают картину фиброзного периодонтита — одну из наиболее доброкачественных форм хронического воспаления периодонта (рис.155).

Клеточный состав простой грануломы весьма разнообразен. Здесь встречаются в большом числе гистиоциты, лимфоциты, клетки эндотелия и фибробласты. Количественное содержание лейкоцитов в грануломе различно. В «холодных» случаях их обычно мало, при нагноении в случаях обострения количество лейкоцитов значительно нарастает. Развитие нагноения обострение воспалительного процесса может сопровождаться более или менее значительным расплавлением фиброзной капсулы и переходом ограниченного поражения в диффузное воспаление периодонта.
В таких случаях спокойное до того течение воспаления в периодонте нарушается, процесс принимает характер диффузного инфильтратавного или гранулирующего. Тогда, по сути дела, мы можем «говорить не о грануломатозном, а о гранулирующем периодонте.

Помимо простых гранулом, различают еще эпителиальные кистовидные грануломы. Эпителиальная гранулома не представляет, сравнению с простой грануломой, чего-либо качественно отличного. При тщательном обследовании в подавляющем числе гранулом (простых) обнаруживают также эпителиальные клетки. Степень прорастания грануляционной ткани эпителием в различных грануломах может быть неодинаковой: от отдельных гнездных скоплений до разветвленных вегетации. На источник происхождения эпителия в грануломах существуют различные точки зрения: Н. А. Астахов считает, что размножаются «клетки «эпителиальных околозубных остатков», И. Г. Лукомский полагает, что прорастают «клетки базального слоя десны (рис. 156 и 157).

Массивные скопления эпителия в грануломах служат полем образования кист и таким образом возникает кистевидная гранулома. Причиной образования полости являются дегенеративные процессы изменчивости клеток.

С точки зрения лечения гранулом важно иметь в виду, что присутствие эпителия делает их ткань весьма неподатливой по отношению к ряду терапевтических агентов.

Итак, патологическая анатомия позволяет установить три основные формы хронического течения периодонтита: 1) фиброзный, 2) гранулирующий, 3) гранулома, или грануломатозный периодонтит.

Перечисленные формы отражают основные морфологические черты хронического воспаления периодонта и особенности общепатологического процесса, его течения и проявления.

Последовательность приведенного перечисления хронических периодонтитов отнюдь не соответствует последовательности превращения одной формы в другую. Каждая из этих форм может развиваться из острого периодонтита и каждая из этих форм может возникнуть одна из другой в любой по следовательности.

При сравнении между собой описанных форм, помимо указанных общих признаков, которые свойственны всем хроническим периодонтитам, можно установить некоторые добавочные черты сходства. То же можно сказать в отношении различия.

Так, можно найти сходство между фиброзной и грануломатозной формой периодонтита. И в том, и в другом случае мы имеем дело с ограниченным воспалением, не 'имеющим агрессивного течения. Обе формы не обладают в большинстве случаев общим токсическим действием, хотя для фиброзного периодонтита из этого правила значительно больше исключений, чем для грануломатозного. Грануломатозный периодонтит требует специального и тщательного исследования (помимо морфологического), чтобы исключить токсическое действие гранулемы.

Другие две формы, близкие друг другу по морфологическим и общепатологическим проявлениям, — это инфильтрирующий и гранулирующий периодонтит. И в том, и в другом случае мы наблюдаем хорошо выраженную динамичность процесса. Об этом свидетельствует ряд признаков: 1) диффузность поражения; 2) тенденция к постоянному прогрессированию и отсутствие наклонности к организации поражения; 3) резорбция тканей корня и альвеолы; 4) резко нарушенный местный тканевой обмен, хотя различно проявляющийся; 5) токсичность в значительном числе случаев.

Клинически с целью упрощения может оказаться целесообразным объединение обеих форм (инфильтрирующей и гранулирующей) под одним названием «гранулирующий периодонтит», хотя анатомически инфильтрирующий периодонтит во многом отличается от гранулирующего: различный характер нарушения обмена — наклонность к нагноению и жировому перерождению. Поэтому при объединении обеих форм под одним названием необходимо различать стадии поражения: более раннюю, соответствующую инфильтрирующему периодонтиту, и более зрелую, соответствующую гранулирующему периодонтиту.

Таким образом, упрощенная классификация хронических периодонтитов, основанная на данных патологической анатомии и пригодная для клинического использования, может быть представлена в следующей схеме: 1) фиброзный хронический периодонтит, 2) гранулирующий хронический периодонтит, 3) грануломатозный хронический периодонтит, или гранулома.

В каждой из этих форм можно различать стадию процесса.

Но, кроме того, гранулирующий периодонтит может сопровождаться явлениями общей интоксикации, а иногда и общего инфицирования организма. В меньшей степени это относится к грануломе и еще в меньшей степени — к фиброзному хроническому периодонтиту. Поэтому возникает необходимость выделения токсических или активных форм периодонтита.

Периодонтитом называется воспаление периодонта.

Этиология и патогенез. Причиной периодонтита являются инфекция, травма, химические вещества, в том числе и медикаментозные. Значение инфекции в развитии периодонтита очень велико, так как она не только сама вызывает развитие воспаления, но и присоединяется к другим патогенным факторам. Основную роль играют стрептококки, другие представители микробной флоры полости рта имеют меньшее значение. Пути проникновения инфекта разные: внутризубной и внезубной. Внутризубной (нисходящий) путь является наиболее частым, развитию периодонтита предшествует пульпит. Внезубной путь может быть контактным - из окружающих тканей и, реже, восходящим - лимфогенным или гематогенным.

Патологическая анатомия. По локализации воспаления в периодонте выделяют апикальный (верхушечный) и маргинальный (краевой, десневой) периодонтит. По течению периодонтит может быть острым, хроническим и хроническим с обострением.

Острый апикальный периодонтит может быть серозным и гнойным. При серозном отмечаются воспалительная гиперемия тканей в области верхушки зуба, отек их с инфильтрацией отдельными нейтрофильными лейкоцитами. Очень быстро серозный экссудат становится гнойным. При этом в результате гнойного расплавления тканей может образоваться острый абсцесс или диффузная гнойная инфильтрация околоверхушечной ткани с переходом процесса на лунку зуба, десну и переходную складку. При этом в мягких тканях щеки, переходной складки, неба, регионарных к пораженному зубу, может развиться перифокальное серозное воспаление с выраженным отеком тканей, называемое флюсом (parulis). Острый процесс в периодонте может длиться от 2-3 сут до 2 нед и закончиться выздоровлением или переходом в хроническую форму.

Хронический апикальный периодонтит бывает трех видов: гранулирующим, гранулематозным и фиброзным. При гранулирующем периодонтите в области верхушки зуба отмечается образование грануляционной ткани с большей или меньшей инфильтрацией ее нейтрофилами. Может наблюдаться остеокластическое рассасывание компактной пластинки альвеолы, цемента, а иногда дентина корня пораженного зуба. В десне могут образоваться свищевые ходы, через которые периодически выделяется гной.

При гранулематозном периодонтите по периферии околоверхушечного скопления грануляционной ткани образуется фиброзная капсула, которая плотно спаяна с тканями, окружающими верхушку зуба. Этот вариант гранулематоз-ного периодонтита носит название простой гранулемы. Среди клеточного проли-ферата преобладают фибробласты, макрофаги, встречаются лимфоциты, плазматические, ксантомные клетки, кристаллы холестерина, иногда гигантские клетки типа клеток инородных тел. Костная ткань альвеолярного отростка, соответствующая расположению гранулемы, подвергается резорбции. При обострении воспаления гранулема может нагнаиваться. Наиболее часто встречается второй вариант гранулематозного периодонтита - сложная, или эпителиальная, гранулема. Ее отличие от простой гранулемы заключается в том, что в ней образуются тяжи многослойного плоского эпителия, пронизывающего грануляционную ткань. Происхождение эпителия в гранулеме связывают с пролиферацией остатков одонтогенного эпителия (островки Малассе). Третий вариант гранулематозного периодонтита - кистогранулема. Морфогенетически она связана с эпителиальной гранулемой и представляет собой полость с эпителиальной выстилкой. Формирование кистогранулемы связывают с нагноением, дистрофическими и некробиотическими процессами в грануляционной ткани. Кистогранулема может иметь 0,5-0,8 см в диаметре. Дальнейшая эволюция кистогранулемы ведет к образованию радикулярной кисты челюсти.

Фиброзный периодонтит представляет собой исход гранулирующего периодонтита, обусловленного созреванием грануляционной ткани при отсутствии обострения процесса.

Любой из видов хронического верхушечного периодонтита может обостряться и нагнаиваться.

Осложнения и исходы. При тяжелом течении гнойное воспаление в периодонте может распространяться на периост, а затем и на костный мозг альвеолярного отростка. Возникает периостит, возможно развитие остеомиелита лунки. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы. Гнойный периодонтит зубов верхней челюсти, проецируемый в верхнечелюстную (гайморову) пазуху, может осложниться развитием гнойного гайморита.

Из этой статьи Вы узнаете:

что такое хронический апикальный периодонтит,
отличия острой и хронической формы,
диагностика по симптомам и рентгеновскому снимку.

Апикальный периодонтит (согласно классификации Лукомского) – принято делить на несколько форм. Прежде всего это – 1) острый периодонтит, 2) хронический периодонтит. Для острой формы воспаления характерны выраженная боль и отек, а у хронической формы – симптоматика вялая, либо может вообще отсутствовать. В последнем случае пациенты порой слишком поздно обращаются для терапии очага воспаления у верхушки корня зуба, и часто лечение таких зубов может быть уже только хирургическим.

Кроме того выделяют такую форму, как обострение хронического периодонтита. В результате влияния неблагоприятных факторов, например, простуды – ухудшается иммунитет, что чаще всего приводит к обострению хронического воспаления. Для периода обострения характерны такие же выраженные симптомы, как и при острой форме заболевания. Ниже мы расскажем о симптомах и диагностике каждой формы в отдельности.

Острый периодонтит –

В соответствии с теорией течения воспалительного процесса острую форму периодонтита принято разделять еще и на серозную, и гнойную формы. Диагностика острого серозного и острого гнойного периодонтита проводится только по симптоматике, т.к. на рентгеновском снимке изменений, как правило, нет.

Это связано с тем, что диагноз «острый периодонтит» ставится только при первичном его возникновении. Возникнуть он может, например, как следствие –

вовремя невылеченного пульпита,
некачественного пломбирования каналов (после лечения пульпита).

1. Острый серозный периодонтит –

Симптомы –
поначалу боль может носить самопроизвольный характер, что связано с тем, что накапливающийся в периодонте воспалительный экссудат локализован в замкнутом пространстве, и поэтому он сдавливает нервные окончания. Боль резко усиливается при накусывании на зуб.

Именно отек периодонта связан с жалобами пациентов на чувство удлинения причинного зуба, и его преждевременное смыкание с зубами антагонистами другой челюсти. Отек действительно приводит к тому, что причинный зуб немного вертикально выдвигается.

Может быть незначительный отек мягких тканей лица в проекции причинного зуба, но при его пальпации (прощупывании) он как правило безболезненен. Так как пульпа при развитии периодонтита, как правило, уже мертва, то зондирование кариозной полости обычно безболезненно. На рентгенограмме на этой стадии развития воспаления еще нет каких-либо изменений.

2. Острый гнойный периодонтит –

Симптомы –
примерно через два дня серозная стадия воспаления переходит в гнойную. С этим связано значительное усиление симптоматики. Болевые ощущения принимают характер пульсирующих болей с редкими безболевыми промежутками.

В результате того, что гной расплавляет периодонт (связочный аппарат зуба) – зуб становится подвижным. Может возникнуть значительный отек мягких тканей лица. Десна в области причинного зуба, как правило, резко болезненна при надавливании. На рентгенограмме по прежнему каких-либо значимых изменений не наблюдается.

Стадии развития острого гнойного периодонтита (рис.1-4) –

Периодонтальная стадия –
гнойный процесс ограничивается областью периодонтальной щели, т.е. в области верхушки корня зуба возникает микроабсцесс (рис.1). Клинически это может соответствовать появлению чувство выросшего зуба.

Эндооссальная стадия –
гной проникает в костную ткань и инфильтрирует ее (рис.2).

Формирование субпериостального абсцесса –
гной накапливается под надкостницей (рис.3). Клинически проявляется выраженным отеком десны, мягких тканей лица, выраженными болями. Пациенты называют это флюсом десны.

Субмукозная стадия –
происходит разрушение надкостницы и гной выходит в мягкие ткани (с формированием в них абсцесса). После прорыва надкостницы боли сразу стихают, т.к. напряжение в очаге гнойного воспаления уменьшается. Но при этом увеличивается отек мягких тканей лица (рис.4).

Острый гнойный периодонтит: видео

На видео можно увидеть, как при вскрытии зуба с острым гнойным периодонтитом – из устья одного из корневых каналов начинает выходить гной.

Хронический апикальный периодонтит –

Хронический периодонтит чаще всего является исходом острого процесса, однако в некоторых случаях он может развиваться и самостоятельно (особенно при слабом иммунитете). Протекают хронические периодонтиты, как правило, бессимптомно, либо с небольшой болезненностью при накусывании на причинный зуб.

Выраженная симптоматика появляется только при обострении хронического процесса, что может быть спровоцировано переохлаждением организма, снижением иммунитета после перенесенного ОРВИ. Различают 3 формы хронического периодонтита…

1. Хронический фиброзный периодонтит –

Характеризуется тем, что волокна периодонта (связочного аппарата зуба, который связывает зуб с костью) постепенно замещаются соединительной фиброзной тканью. Периодонтит хронический фиброзный крайне скуден на симптоматику, и болевые ощущения могут отсутствовать полностью.

Хронический фиброзный периодонтит (об этом говорит расширение периодонтальной щели)
Поставить диагноз порой можно только на основе рентгеновского снимка. Если на ренгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски между корнем зуба с одной стороны, и альвеолой кости с другой, то при фиброзном периодонтите наблюдается порой значительное расширение периодонтальной щели.

2. Хронический гранулирующий периодонтит –

Это самая активная из форм хронических периодонтитов. Она характеризуется появлением в области верхушек корней – грануляционной ткани, которая визуально выглядит как рыхлая зернистая ткань красного цвета. Грануляционная ткань обладает способностью к быстрому росту, что приводит к активному разрушению кости и замещению ее грануляционной тканью.

Симптоматика –
пациенты жалуются на боли ноющего характера, которые периодически обостряются. Накусывание на зуб и постукивание по нему вызывают умеренную болевую реакцию. На десне в проекции причинного зуба может существовать свищ, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое.

На рентгеновском снимке –
хронический гранулирующий периодонтит очень хорошо видно на рентгеновских снимках. В проекции верхушки корня зуба определяется затемнение неправильной формы, с пламяобразными очертаниями. Такое затемнение говорит о том, что в данном участке костная ткань разрушилась, и произошло ее замещение грануляционной тканью.

3. Хронический гранулематозный периодонтит –

Хронический гранулематозный периодонтите характеризуется тем, что на верхушке корня образуется что-то вроде гнойного мешочка. В зависимости от размера этого образования – принято различать следующие 3 разновидности данной формы периодонтита: гранулему, кистогранулему и радикулярную кисту. Они имеют одинаковое строение, заполнены гноем, и отличаются только размерами…

Гранулема –
отличается тем, что имеет размеры до 0,5 см в диаметре. Лечение гранулемы относительно простое, в отличии от образований большего размера.

Кистогранулема –
имеет размеры от 0,5 до 1-го см в диаметре.

Киста –
образование на верхушке корня называют кистой, когда ее диаметр превышает 1 см. Кисты могут достигать и 5-6 см в диаметре, и даже полностью заполнять собой, например, гайморову пазуху верхней челюсти. Для кист размером 1-1.5 см возможно консервативное лечение, а при большем размере – рекомендуется их хирургическое удаление.

Гранулема и киста на рентгеновском снимках –

На рентгеновском снимке –
в области верхушки корня зуба определяется затемнение с четкими ровными контурами округлой формы. Это затемнение говорит о том, что в этом участке рассосалась костная ткань. Ровные четкие контуры такого затемнения говорят о том, что образование (кистогранулема или киста) имеет плотную капсулу, не связанную с окружающей костной тканью.

За счет чего происходит рост –
рост этих образований и превращение их друг в друга – происходит за счет постоянного увеличения количества гноя в внутри образования, что приводит к увеличению давления образования на окружающую костную ткань. Кость под воздействием давления – рассасывается. В результате образование занимает новое пространство, и далее все по новой. По мере увеличения гранулема превращается в кистогранулему, а последняя – в кисту.

Симптоматика гранулематозного периодонтита –
эта форма периодонтита по характеру течения занимает промежуточное место между вялотекущей фиброзной формой периодонтита и агрессивным течением гранулирующего периодонтита. В начале своего развития хронический гранулематозный периодонтит имеет очень бедную симптоматику, и не всегда накусывание на зуб или постукивание по нему вызывает боль. Однако в более поздние сроки симптоматика усиливается (24stoma.ru).

Как выглядит кистогранулема на верхушке корня удаленного зуба: видео

Обострение хронического периодонтита –

Длительно существующие хронические очаги воспаления в периодонте склонны к периодическим обострениям. Это будет проявляться появлением острых болей, припухлостью десны, отеком мягких тканей лица. К обострению хронического процесса могут привести:

Повреждение оболочки периодонтального абсцесса –
при гранулематозном периодонтите очаг гнойного воспаления ограничен плотной фиброзной тканью, что напоминает мешочек, заполненный гноем. Чрезмерная нагрузка на зуб передается в свою очередь на затихший инфекционный очаг. Так как внутри кистогранулемы или кисты содержится гной, то накусывание на зуб приводит к повышению давления гноя внутри образования. Чрезмерное давление может вызвать разрыв оболочки (капсулы) и выходу инфекции за ее пределы, что приведет к обострению воспалительного процесса.

Нарушение оттока гноя из очага воспаления –
В очаге воспаление при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите происходит практически постоянное образование гноя. Пока у гноя есть возможность выхода из очага воспаления через свищ, или через корневые каналы и далее в кариозную полость – процесс развивается незаметно и почти бессимптомно. Но как только свищ закрывается или корневые каналы забиваются (например, остатками пищи) происходит накапливание гноя в очаге воспаления, распирание, появляются острые боли, отек и т.д.

Снижение иммунитета организма –
это приводит к тому, что факторы, сдерживающие рост инфекции в периодонте зубов, ослабевают. Это приводит к бурному развитию инфекции и обострению процесса. О причинах развития периодонтита вы можете прочитать в статье: «Причины возникновения периодонтита». Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Серозный периодонтит – острое воспаление околокорневой соединительнотканной оболочки зуба, характеризующееся заполнением экссудатом белковой природы щели между корнем зуба и стенкой альвеолы. Пациенты жалуются на появление резкой болезненности при накусывании на причинный зуб. Слизистая оболочка в проекции верхушек корней гиперемирована, отечна, болезненна. Диагностика серозного периодонтита включает клинический осмотр, рентгенологическое исследование, ЭОД. При выявлении патологии показано эндодонтическое лечение, включающее удаление путридных масс из корневых каналов, инструментальную и медикаментозную обработку, стерилизацию и обтурацию каналов эндогерметиком.

Причины серозного периодонтита
Классификация и симптомы серозного периодонтита
Диагностика серозного периодонтита
Лечение серозного периодонтита
Цены на лечение

Общие сведения

Серозный периодонтит – начальная стадия патологического процесса воспалительного характера, протекающего с вовлечением тканей периодонта. Серозный периодонтит диагностируют в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Высокая активность метаболических процессов и хорошая васкуляризация – факторы, способствующие распространенности острого серозного периодонтита среди детей и людей молодого возраста. Возбудителем инфекционной формы заболевания в 62% является негемолитический стрептококк. В 22% случаев выявляют зеленящий стрептококк и в 12% – гемолитический стрептококк. Помимо этих микроорганизмов при серозном периодонтите нередко обнаруживают вейлонеллы, лактобактерии, грибы. Чаще патологию диагностируют в весенне-осенний период. Наличие сопутствующих заболеваний не влияет на течение воспалительного процесса.

Причины серозного периодонтита

Чаще серозный периодонтит возникает в результате инфицирования периапикальных тканей. Микст-инфекция, состоящая из анаэробных и аэробных бактерий, может проникать за верхушку зуба трансканально, что наблюдается при воспалении, распаде пульпы. При пародонтите контаминация тканей периодонта происходит через пародонтальный карман. Реже причинами серозного периодонтита становятся патологические очаги (при гайморите, периостите, остеомиелите), расположенные в смежных участках. В стоматологии также встречается травматический серозный периодонтит. Если механическое повреждение зуба сопряжено с нарушением целостности сосудисто-нервного пучка, это приводит к гибели и некрозу пульпы, воспалению периапикальных тканей.

Кроме того, выделяют серозный периодонтит ятрогенного происхождения. Травмирование тканей периодонта эндоинструментами или химический ожог при нарушении техники промывания каналов, использование агрессивных высококонцентрированных растворов, недопломбировка каналов или, наоборот, чрезмерное выведение материала за апикальное отверстие, пренебрежение сроками наложения мышьяковистой пасты – все эти факторы также способны вызвать развитие серозного периодонтита. У людей с иммунодефицитом инфекционные агенты могут проникать в ткани периодонта гематогенным путем с током крови. Лимфогенный путь инфицирования встречается редко.

При серозном периодонтите микроскопически выявляют повышение проницаемости сосудов гаверсовых каналов, стаз, тромбоз, отек основного вещества соединительной ткани, дистрофические изменения нервных волокон, признаки начальной стадии дезорганизации коллагена. Наблюдается активизация остеокластов. В патологический очаг устремляются защитные клетки крови – нейтрофилы, лимфоциты. Экссудат при серозном периодонтите состоит преимущественно из ферментов, альбуминов, иммуноглобулинов. Структура периодонтальной щели в большинстве случаев не нарушена.

Классификация и симптомы серозного периодонтита

По этиологии серозный периодонтит может быть:

Инфекционным. Возникает в результате проникновения микроорганизмов в ткани периодонта через канал зуба интрадентальным путем или экстрадентально (через пародонтальный карман или из расположенных рядом патологических очагов).
Травматическим. Основными причинами являются острое повреждение зуба (при ударе или падении), а также хроническая травматизация (завышение высоты прикуса при восстановлении коронковой части композитом, вкладкой или коронкой).
Медикаментозным. Возникает при воздействии на ткани периодонта высококонцентрированных медикаментозных средств. К этой группе также относят серозный периодонтит аллергической природы, который протекает по типу местной иммунологической реакции на применяемый в ходе лечения лекарственный препарат.

По локализации серозный периодонтит разделяют на апикальный (верхушечный) и маргинальный (краевой).

Причинный зуб у пациентов с серозным периодонтитом может быть интактным, покрытым коронкой, с глубокой кариозной полостью или пломбой на жевательной поверхности. Воспаление апикальных тканей выявляют и на ранее эндодонтически леченных зубах с некачественно запломбированными каналами. При серозном периодонтите пациенты указывают на болезненность при жевании, откусывании пищи. От надавливания на зуб интенсивность боли усиливается. Слизистая оболочка в проекции верхушек корней причинного зуба гиперемирована, отечна, болезненна. Вертикальная перкуссия положительная. Общее состояние у пациентов с серозным периодонтитом, как правило, не нарушено. Повышение температуры не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Диагностика серозного периодонтита

Постановка диагноза серозный периодонтит базируется на основе жалоб, данных клинического осмотра, результатов рентгенографии, ЭОД, термопробы. Из анамнеза удается выяснить, что причинный зуб ранее беспокоил, от воздействия температурных раздражителей возникала ноющая боль. В ходе физикального обследования врач-стоматолог выявляет кариозный, покрытый коронкой или ранее леченный причинный зуб. Препарирование эмалево-дентинной границы, зондирование дна и стенок при серозном периодонтите безболезненное. При наличии соустья с пульповой камерой зондирование устьев каналов также не вызывает неприятных болевых ощущений. В каналах обнаруживают путридные массы или рыхлый пломбировочный материал. Вертикальная перкуссия при серозном периодонтите положительная. Слизистая вокруг верхушек корней причинного зуба отечна, болезненна.

Расширения периодонтальной щели или деструкции костной ткани при серозном периодонтите на рентгенограмме не обнаруживают. Если причиной инфицирования периапикального периодонта является недопломбировка каналов или, наоборот, выведение материала за границы апекса, прицельный рентгеновский снимок необходим для установления этиологии заболевания и выбора рационального плана лечения. При серозном периодонтите показатели ЭОД варьируют в диапазоне от 100 мкА и выше, что свидетельствует о распаде пульпы. Термопроба отрицательная. Дифференцируют серозный периодонтит с острым пульпитом, острым гнойным периодонтитом и обострением хронического периодонтита. Пациента обследует стоматолог-терапевт.

Лечение серозного периодонтита

При выявлении серозного периодонтита показано эндодонтическое лечение. Если причинный зуб ранее не был леченным, стоматолог раскрывает полость зуба, удаляет распавшуюся коронковую и корневую пульпу, проводит инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов. С целью устранения микробной биопленки, стерилизации дельт и разветвлений при серозном периодонтите корневые каналы на 48 часов заполняют временным пломбировочным материалом на основе гидроксида кальция. Через 2 дня кальцийсодержащую пасту удаляют и проводят обтурацию каналов постоянным эндогерметиком.

При наличии в корневых каналах пломбировочного материала показано повторное эндолечение, которое включает этапы распломбировки, инструментальной и медикаментозной обработки, стерилизации с последующим пломбированием каналов методом латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. При раннем выявлении серозного периодонтита прогноз благоприятный. Качественно проведенное эндодонтическое лечение ликвидирует очаг инфицирования тканей периодонта и купирует воспалительный процесс. Позднее обращение к стоматологу приводит к переходу серозного воспаления в гнойную форму.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Периодонтит острый

Периодонтит острый – острое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].

Таблица - 1 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика .

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 290 клиник из 4 стран
1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

С нами работают 290 клиник из 4 стран
Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]:

1. Острый верхушечный периодонтит:
а) фаза интоксикации;
б) фаза экссудации: серозная, гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:
Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Клинические проявления обусловлены фазой течения острого периодонтита. При остром периодонтите переход фазы интоксикации в фазу экссудации проходит очень быстро.

Таблица – 2. Данные опроса

Фаза воспаления	Жалобы	Анамнез
Интоксикации	наблюдается в самом начале воспаления, характеризуется жалобами на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при накусывании на зуб. Больной точно определяет зуб.	Зуб беспокоит 1-2 дня
Экссудации	постоянная острая ноющая боль, боль от малейшего прикосновения к зубу, ощущение выросшего зуба, появление припухлости в области больного зуба, возможны недомогание, головная боль, субфебрильная температура иногда до 38º.	Зуб беспокоит более 2-х дней

Физикальное обследование:

Таблица – 3. Данные физикального обследования

Фаза воспаления	Осмотр	Зондирование	Перкуссия, пальпация
интоксикации	лицо симметричное, открывание рта свободное. Коронка причинного зуба не изменена в цвете, имеется пломба или глубокая кариозная полость, которая, как правило, не сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в области причинного зуба бледно-розового цвета. Зуб устойчив.	зондирование дна и стенок полости безболезненное	перкуссия слабо болезненная, пальпация десны в области верхушки корня безболезненная.
экссудации	возможна асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в области причинного зуба. Регионарные лимфатические узлы на стороне причинного зуба увеличены, болезненны. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется глубокая кариозная полость, не сообщается с полостью зуба. Зуб подвижен, слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, напряжена.	Зондирование дна и стенок безболезненное, грубое зондирование болезненно.	Перкуссия резко болезненна, пальпация болезненна, может быть резко болезненна, в ряде случаев возможна флюктуация.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования:

Таблица – 4. Данные инструментальных исследований

Фазы воспаления	Реакция зуба на температурный раздражитель	ЭОД, мкА	Рентгенография
интоксикации	боль отсутствует	свыше 100 мкА	изменений в периодонте нет
экссудации	боль отсутствует	свыше 100 мкА	определяется небольшое расширение периодонтальной щели. Через 1-2 дня отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества костной ткани.

Показания для консультации специалистов: по показаниям - консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику проводим с острым гнойным пульпитом, острым одонтогенным остеомиелитом, острым гайморитом (при локализации причинного зуба на верхней челюсти), обострением хронического периодонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации.

Таблица - 5 Дифференциально-диагностические признаки острого периодонтита

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

· устранение боли;
· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1) Консервативный метод;
2) Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.

Таблица - 6 Лечение острого периодонтита в фазе интоксикации

Посещения	Проводимое лечение
Первое	при необходимости проводят обезболивание. Препарирание кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Второе	Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Таблица - 7 Лечение острого периодонтита в фазе экссудации.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога.
Второе	Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Третье	удаление временной пломбы, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Лечение в одно посещение.
Показанием для лечения острого периодонтита в одно посещение является проведение периостотомии в однокорневом зубе.

Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 13, 14]:

Читайте также: