Показанием к применению серебряной амальгамы является пломбирование кариозных полостей по классу
Опубликовано: 26.04.2024
Различают три группы пломбировочных материалов для постоянных пломб: цементы, амальгамы, композиты.
Цементы. Это большая группа материалов, основными из которых являются фосфатный (цинк-фосфатный), силикатный, поликарбоксилатный, иономерный.
Фосфатные цементы. Порошок, 75—90 % которого составляют оксид цинка (II) с добавлением оксида магния (П), оксида кремния (II), оксида алюминия (II) и жидкость, приготовленная на водном растворе ортофосфорной кислоты. Выпускается порошок 4 наименований (фосфат; фосфат для фиксации; висфат; фосфат, содержащий серебро).
Фосфат-цемент применяется для пломбирования кариозных полостей под коронкой, для пломбирования молочных зубов, если до выпадения остается не более 8—10 мес, для фиксации искусственных коронок.
Силикатный цемент. Отличается от фосфатного главным образом составом порошка, в который в значительном количестве входят оксид кремния (до 47 %) и оксид алюминия (III) (до 35 %). Ранее применявшиеся силиции и си-лидонт к широкому применению не рекомендуются из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пульпу зуба.
Поликарбоксилатный цемент. Порошок состоит из спе-циально обработанного оксида цинка (III) с добавлением магния, а жидкость — водный раствор полиакриловой кис-лоты.
Достоинством этого цемента является его способность химически связываться с эмалью и дентином. Он полностью безвреден. Для оптимальной адгезии требуется тщательная очистка поверхности зуба и пломбирование не позднее 1У2—2 мин после замешивания.
Иономерный (стеклоиономерный) цемент. Относится к новому поколению пломбировочных материалов, которые были разработаны Wilson (1971). Порошок иономерного це-мента представляет собой алюмосиликатное стекло с определенными соотношениями кремний: алюминий и фтор: алюминий. Жидкостью для цемента в зависимости от цели назначения может быть дистиллированная вода или водный раствор полиакриловой кислоты. Иономерные цементы ввиду биологического сходства с дентином абсолютно безвредны для тканей зуба, а также исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в том числе и композиционных.
Иономерный цемент присоединяют к чистой и естествен-но увлажненной (не пересушенной!) поверхности тканей зуба. Высокая адгезия цемента к дентину объясняется ионным соединением кальция и органической основы с коллагеновыми волокнами. Скорость затвердения составляет в среднем 4 мин, а усадка в среднем 0,1 % (что во многом зависит от качества замешивания). Наличие в составе иономерных цементов фтора обеспечивает его поступление в контактирующие с пломбой ткани зуба, что обеспечивает противокариозный эффект.
Иономерные цементы бывают химического и светового отверждения.
Показания к применению стеклоиономерных цементов следующие:
? пломбирование полостей III и V классов, клиновидных дефектов и эрозий постоянных зубов;
? пломбирование полостей всех классов молочных зубов и профилактическое запечатывание фиссур постоянных зубов;
? наложение изолирующих прокладок;
А создание основы реставрации;
? фиксация штифтов и ортопедических конструкций (коронок, мостовидных протезов).
В зависимости от назначения иономерные цементы делят на 3 группы:
1. Для фиксации ортопедических конструкций Fuji-1, Aqua Meron, Aqua Cem.
2. Для прокладок и создания основы при реставрации полости по типу I, II классов, создании культи с металлическим штифтом, основ в технологии «сэндвич» —Fuji-2, Base Line. Цементы этой группы, замешиваемые на дистиллированной воде, рассасываются в ротовой жидкости, поэтому они не применяются в качестве постоянных пломб.
3. Для пломб и прокладок Chemfil Superior, Ionofil, ChelonFil.
При работе с иономерными цементами необходимо соблюдать следующие правила замешивания:
• перед забором порошок следует тщательно перемешать;
• флакон с порошком необходимо хранить с закрытой крышкой, так как он гигроскопичен;
• нельзя нарушать соотношение жидкость — порошок.
Амальгама. Представляет собой сплав металла с ртутью; является наиболее прочным пломбировочным материалом, который применяется в зубоврачевании более 100 лет. За этот период состав амальгамы претерпел многие изменения. Различают медную и серебряную амальгамы. В настоящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди, так называемые высокомедные амальгамы.
Серебряная амальгама состоит из ртути, серебра, олова, цинка и др. Изменение содержания этих компонентов в незначительной степени влияет на ее свойства. Так, серебро придает амальгаме твердость, олово замедляет процесс твердения, медь повышает прочность и обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости.
Достоинством серебряной амальгамы являются твердость, пластичность, свойство не изменять цвет зуба, не разрушаться и не изменяться в секрете полости рта и при соприкосновении со слизистой оболочкой десны. Недостатками амальгамы являются плохая прилипаемость, высокая теплопроводимость, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, которая, как известно, при определенных концентрациях в организме способна оказывать токсическое действие.
Вопрос о неблагоприятном действии ртути, поступаю-щей из амальгамовых пломб, дискутируется с момента их применения. За это время проведены многочисленные ис-следования с использованием точнейших методик. Установлено, что в проблеме интоксикации ртутью при пломбировании зубов следует различать два аспекта: попадание ртути в организм пациента из пломбы и возможность интоксикации персонала стоматологических кабинетов парами ртути в процессе приготовления амальгамы.
Считается бесспорным, что ртуть из амальгамы посту-пает в ротовую жидкость, а затем в организм. Однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при наличии 7—10 пломб), не превышает предельно допустимые дозы. Возможность интоксикации сотрудников стоматологических кабинетов имеется. Однако при соблюдении требований к условиям приготовления амальгам (как установлено в результате многочисленных исследований) содержание паров ртути в стоматологических кабинетах не превышает допустимых нормативов. Таким образом, использование амальгамы допускается, однако возможность загрязнения кабинетов парами ртути требует от персонала соблюдения требований, предусмотренных инструкциями, в полном объеме. Следует отметить, что выпуск капсулирован-ной амальгамы, когда смешивание порошка и ртути про-изводится без вскрытия, а ртуть содержится в нужном соотношении с порошком, в значительной степени умень-шает условия загрязнения.
Отечественная промышленность выпускает в капсулах се-ребряную амальгаму ФСТ-43, которая по своим качествам не уступает зарубежным.
Амальгамой пломбируют полости I, II и V классов. В силу того, что амальгама теплопроводна, под нее накладывают прокладку из цемента (фосфатного, лучше иономерного). Обязательным условием является наложение изолирующей прокладки до дентиноэмалевого соединения. В настоящее время вместо прокладки используют бондинговые системы. Достоинством их является надежное закрытие дентинных канальцев, что исключает подтекание дентинной жидкости. Кроме того, бондинговые системы создают благоприятные условия для адгезии амальгамы с краем зуба и тем самым уменьшают возможность возникновения краевой проницаемости.
При пломбировании амальгамой препарирование поло-сти производят в строгом соответствии с классификацией Блека. После того как полость готова, ее изолируют от слюны, высушивают и наносят изолирующую прокладку. Если в качестве прокладки используется цемент, то следует следить за тщательным покрытием дна полости, так как непосредственный контакт амальгамы с дном полости будет сопровождаться быстропроходящими болями от температурных раздражителей .
При использовании бондинга также необходимо следить за тщательным покрытием дна полости.
После наложения прокладки вносят первую порцию амальгамы, которую штопфером тщательно притирают к стенкам полости (рис. )
Затем вносят новую порцию амальгамы и постепенно заполняют всю полость.
Значительные затруднения возникают при пломбирова-нии полостей II класса. Отсутствие одной из стенок требует использования матрицы — тонкой пластинки, которая при помощи матрицедержателя создает отсутствующую стенку полости. Матрица должна охватывать поверхность зуба, плотно прилегать к придесневому (нижнему) краю полости. Если матрица не прилегает к нижнему краю по-лости, то в межзубный промежуток вводят деревянный клин. Плотность прилегания матрицы к зубу необходимо проверить, так как при неплотном прилегании в процессе пломбирования материал попадает в межзубный промежуток и создает нависающий край пломбы (рис. 6.16).
При пломбировании полостей II класса необходимо создание контактного пункта с соседним зубом. Наличие металлической пластинки между зубами приводит к образованию щелевидного промежутка. В целях предупреждения его возникновения рекомендуется при введении деревянного клина сместить зубы на толщину матрицы с расчетом, что после извлечения пластинки и клина зуб займет свое место и промежутка не будет. При пломбировании полостей II класса необходимо обращать внимание на состояние межзубного промежутка.
Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить пломбу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию десны, а затем накладывать пломбу.
Пломбу из амальгамы в обязательном порядке необхо-димо шлифовать и полировать и производят это в следую-щее посещение. Пломба считается правильно обработанной в том случае, если зондом не ощущается граница между пломбой и зубом. Для проверки качества контакта между пломбой и соседним зубом следует использовать флосс (нить). Флосс должен с усилием входить в промежуток и легко скользить по контактной поверхности, не задевая за уступы.
Амальгамой пломбируются полости I, II и V классов на премолярах и молярах. Исключением могут явиться полости в премолярах верхней
Рис. 11.5. Пломбирование кариозных полостей IV класса: а - применение парапульпарных штифтов (пинов) в полостях IV класса б - отделка пломб в полостях IV класса дисками и полировочными лентами (штрипсами)
челюсти (из косметических соображений) и полости, расположенные рядом с зубами, покрытыми золотыми коронками. Методика пломбирования амальгамой полости I класса
1. Препарирование кариозной полости производят по классическому варианту в соответствии с рекомендацией Г.В. Блэка (ящикообразной формы с отвесными стенками, прямыми углами между стенками и дном кариозной полости и созданием фальца (скоса) эмали в 45°).
2. Изоляция от ротовой жидкости.
3. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
4. Наложение изолирующей прокладки на дно и стенки кариозной полости до эмалевой дентинной границы. Толщина прокладки должна быть не менее 1-1,5 мм. Недопустимо накладывать прокладку жидко замешенной, иначе она будет вытесняться при конденсации амальгамы. В таком случае амальгама будет лежать на дне кариозной полости и проводить температурные раздражители в пульпу. Это приведет к возникновению болей и патологическим изменениям в пульпе.
5. Внесение амальгамы в полость и ее конденсация. Амальгама вносится небольшими порциями и тщательно притирается к прокладке специальным штопфером для амальгамы. Избыток ртути при конденсации удаляется. Так как амальгама обладает плохой прилипаемостью, ее наносят на незатвердевшую прокладку.
6. Моделирование пломбы. Создание фиссур, бугров, валиков. Удаление верхнего неблагоприятного слоя, содержащего повышенное количество ртути, гладилкой, экскаватором. Сглаживание поверхности пломбы штопфером, ватным шариком («блеснение пломбы»). Правильно смоделированная пломба приобретает матовый цвет. Движения инструментов должны быть направлены от краев пломбы к центру, так как в противном случае амальгама будет наслаиваться на эмаль зуба. После затвердения амальгамы эти наслоения будут отламываться, а пломба, имеющая неровные выступающие края, быстро разрушаться.
7. Проверка пломбы по окклюзии. Для этого просят пациента сомкнуть зубы и, если на пломбе остается отпечаток бугров зуба противоположной челюсти, излишек амальгамы удаляют (рис 11.6).
8. В следующее посещение пациента (через 24 ч) производят окончательную отделку пломбы. Пломбу финируют, все неровности и шероховатости сошлифовывают карборундовой головкой, финирами. Полирование производят полиром или вручную головкой штопфера до образования гладкой и блестящей поверхности пломбы. Зондом проверяют качество наложенной пломбы. При проверке зондом не должны ощущаться ее неровности и границы между пломбой и краями полости.
Методика пломбирования кариозных полостей II класса амальгамой Пломбирование полостей II класса с дополнительной площадкой имеет свои особенности при наложении матриц и создании контактного пункта. Существует две методики наложения матриц. Первая методика - матрицу накладывают традиционным способом. Вначале фиксируют матрицу, вносят прокладку на придесневую, боковые (щечные и оральные) стенки и дно основной полости и дополнительную площадку. Затем накладывают и конденсируют амальгаму (рис. 11.7).
Вторая методика применяется при расположении основной полости на задней контактной поверхности, когда затруднен подход к ней. Прокладку накладывают до фиксирования матрицы на основную полость и дополнительную площадку. Затем вносят небольшими
Рис. 11.6. Этапы пломбирования кариозной полости I класса: а - наложение прокладки
б - притирание первой порции амальгамы к прокладке
в - конденсация амальгамы
г - проверка высоты пломбы по окклюзии
д - отделка пломбы
порциями амальгаму, тщательно закрывая прокладку. После этого по всем правилам накладывают матрицу и окончательно пломбируют полость амальгамой.
Проводят моделирование пломбы, проверяют межзубный промежуток и удаляют избытки материала в нем. Снимают матрицу, прижимая ее к соседнему зубу, чтобы не повредить наложенную пломбу. Создают контактный пункт, нажимая на середину пломбы штопфером или ватным тампоном до соприкосновения с соседним зубом.
Рис. 11.7. Применение секционной матричной системы:
а - компоненты матричной системы
б - установка матрицы и фиксация ее клинышком
в - фиксирование матрицы прижимным кольцом для пломбирования II класса с дополнительной площадкой
г - установка двух матриц и фиксация их двумя кольцами для пломбирования МОД полости
Проверяют наложенную пломбу по окклюзии. Окончательную отделку пломбы проводят в следующее посещение (рис. 11.8).
При необходимости пломбирования амальгамой двух смежных полостей, расположенных на контактных поверхностях рядом стоящих зубов, пломбируют лишь одну полость. Вторую смежную полость, подготовленную для пломбирования, закрывают временной пломбой из искусственного дентина. Эту полость пломбируют в следующее посещение пациента. При этом условии может быть гарантирована более правильная форма пломбы и, что очень важно, создание контакта между зубами (рис 11.9, 11.10).
Рис. 11.8. Отделка пломб из амальгамы: а - удаление избытка материала из межзубного промежутка б - внутриротовые рентгенограммы: нависающий край пломбы, правильное моделирование контактного пункта
Пломбирование кариозных полостей V класса амальгамой
Кариозные полости V класса, так же, как и полости II класса, расположенные в пришеечной области при хорошем подходе к ним, пломбируют амальгамой традиционно, т.е. накладывают прокладку (прокладка не должна выходить за края полости), вносят отдельными порциями амальгаму, пломбу моделируют. Окончательная отделка пломбы проводится в следующее посещение.
Показанием к применению амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект:
– пломбирование полостей 1 класса;
– пломбирование полостей 2 класса;
– пломбирование полостей 5 класса (на молярах);
– для ретроградного пломбирования каналов при операциях резекции
верхушек корней или реплантации зубов;
– закрытие перфорационных отверстий (в области фуркаций).
Амальгама широко применяются в детской стоматологической практике благодаря способности сохранять свои свойства в условиях значительной влажности (известно, что обеспечить сухость полости рта у детей в момент пломбирования бывает очень сложно).
Амальгама является достаточно эффективным и надежным пломбировочным материалом. Она применяется в стоматологии более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах.
Противопоказания к применению амальгам:
– повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму;
– наличие в полости рта ортопедических металлических
(протезы из золота, стали и других металлов) конструкций,
особенно при их непосредственном контакте с пломбой из
– пломбирование фронтальной группы зубов;
– при проведении лучевой терапии;
– при сильно разрушенных коронках зубов;
– отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной
интоксикации или с высокими эстетическими запросами
– отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с
амальгамой (с современными амальгамами в герметичных
капсулах допускается работать в обычном стоматологическом
кабинете, конечно, с соблюдением всех необходимых мер
Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:
1. Подготовка (препарирование) кариозной полости
Кариозная полость препарируется по обычным правилам. В месте с тем, необходимо уделить внимание следующим моментам:
– для увеличения долговечности пломбы целесообразно расширение
полости до иммунных зон по Блеку (для предупреждения
– полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной
формы с прямыми углами между дном и стенками;
– скос эмали под углом 45 0 .
Наложение изолирующей прокладки
Как известно, амальгама обладают высокой теплопроводностью, что может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому наложение под амальгаму прокладки обязательно. В качестве изолирующей прокладки используют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы.
Прокладка, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, в ряде случаев – улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1-1,5 мм (базовая прокладка).
В кариозных полостях по поводу глубокого кариеса вначале накладывается лечебная прокладка на основе гидроксида кальция, а затем изолирующая прокладка.
В последнее время стенки полости иногда покрывают адгезивной системой. Этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и твердыми тканями зуба.
3. Приготовление амальгамы
Приготовление амальгамы проводится ручным и механическим способом.
3.1. Ручным способом амальгама готовится путем смешивания, с применением ступки и пестика, порошка и ртути в соотношении 4:1 с последующим растиранием. Растирание производится до получения пластичной и однородной массы серебряного цвета. Обычно для этого нужно 1,5-2 минуты. Скорость растирания составляет приблизительно 200 оборотов пестика за 1 минуту при силе давления пестиком около 800-1000 грамм.
В случае недостаточного растирания амальгама получается недостаточно гомогенной, наблюдается большая степень ее расширения при твердении, большая текучесть, уменьшение твердости, склонность к коррозии и изменению цвета зуба. Чрезмерно замешанная масса слишком пластична, ею тяжело манипулировать, она плохо удерживает форму.
В процессе растирания не рекомендуется добавлять в массу ни порошок, ни ртуть, т. к. это нарушает начавшийся в амальгаме процесс кристаллизации.
После приготовления из амальгамы отжимают излишек ртути – до появления хруста при сдавливании массы между пальцами. Для этого амальгаму помещают в кусочек марли и туго скручивают, выдавливая излишки ртути. Отжимают в специально приготовленную банку с водой, которую потом закрывают притертой пробкой. При этом надо работать в резиновых перчатках во избежание попадания ртути в организм, а также различных солей из пота в амальгаму, что снижает ее качество. Растирание приготовленной массы пальцами придает ей пластичность.
В случае применения сплава ССТА-01 значительно уменьшается время приготовления серебряной амальгамы, что обеспечивается тонкодисперсностью и хорошей растворимостью частичек серебряного сплава.
При правильном приготовлении удается получить амальгаму, которая не нуждается в отжимании ртути.
С внедрением амальгамы в стоматологическую практику в середине 19 века периодически проводились дискуссии о влиянии амальгамы на здоровье пациента (« амальгамоносителя») и медицинского персонала.
В настоящее время не оспаривается факт отрицательного влияния ртути на состояние здоровья человека, однако, нужно принять во внимание, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («Lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала.
Опасность ртути, содержащейся в амальгаме, имеет 3 основных аспекта: опасность для пациента, для врача и обслуживающего персонала, а также окружающей среды.
Отравление организма пациента выделяющейся из пломбы ртутью мало вероятно из-за ее ничтожности. Поступление ртути в организм из амальгамовой пломбы оценивается примерно 1,2 мкг в сутки, в то время как из других источников она поступает в значительно больших количествах.
Главная опасность заключается в хроническом воздействии паров ртути на медицинский персонал вследствие неаккуратной работы с амальгамой в процессе ее приготовления и пломбирования. Предельно допустимой концентрацией паров ртути в воздухе считается 0,01 г/л.
К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации.
Для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет (современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах).
Согласно санитарным правилам (№2956 а-83 от 28 декабря 1983г.) для работы с амальгамой в стоматологическом кабинете должен быть вытяжной шкаф с принудительной вентиляцией. Необходимо бесшовное покрытие пола линолеумом с перекрытием стен на 5 см. Стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (она связывает пары ртути). Периодически (один раз в неделю) должна проводиться демеркуризация (обработка пола, стен 20% раствором хлорного железа).
Амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу, т.к. наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит при разбрызгивании ртути амальгамосмесителем.
Ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, не бьющихся емкостях.
Отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия.
Врач должен работать в халате, застегивающимся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске, резиновых перчатках.
При окончательной обработке пломбы (шлифовании и полировании) следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, т.к. возможно испарение ртути.
3.2. Приготовление амальгамы механическим способом
Приготовление амальгамы автоматизируется путем использования дозаторов, капсул, амальгамосмесителей.
Наиболее точным и безопасным методом является дозирование, которое осуществляется производителем. Капсулы для амальгам бывают двух типов: простые однокамерные и двухкамерные.
Если капсула заполняется порошком и ртутью непосредственно перед пломбированием, лучше применять однокамерную. капсулу Если амальгама готовится впрок (ССТА-43, СМТА-56 и др.), то двухкамерную капсулу.
В двухкамерной капсуле в одной камере находится ртуть, в другой – порошок (рис.89). Одна камера поворачивается на 180 0 относительно другой, в результате обе камеры сообщаются, и ртуть перетекает в большую камеру с порошком, после чего камера поворачивается на 180 0 в обратном направлении. Капсула устанавливается в амальгамтрегер (смеситель) и смешивание производится в одной большой камере в течение 1 минуты.
Рис. 89. Двухкамерная капсула для замешивания амальгамы
В настоящее время фирмой «Стомахим» выпускается комплект готовых разовых двухкамерных капсул – «Амадент».
Дата добавления: 2018-09-23 ; просмотров: 1680 ; Мы поможем в написании вашей работы!
«Классическая» серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий из серебра (65—66%), олова (29—32%), меди (2-6%) и цинка (до 1%). Этот сплав смешивается с ртутью.
Каждый из компонентов амальгамы придает ей определенные «положительные» и/или «отрицательные» свойства:
— серебро обеспечивает пломбе прочность, уменьшает текучесть амальгамы, способствует расширению ее в полости, повышает коррозийную стойкость;
— олово замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твердость, ускоряет процесс амальгамировании сплава;
— медь повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости, способствует получению более однородной массы при приготовлении амальгамы;
— цинк улучшает манипуляциопные свойства (лучше поддается обработке во время притирания и уплотнения), предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой, более пластичной, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расширение амальгамы.
Основной составной частью системы «серебро-олово» является гамма-фаза — интерметаллическое соединение серебро- олово (Ag3Sn).
Амальгамирование
Амальгамирование достигается растиранием в ступке серебряных опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителя. В результате образуются новые интерметаллические соединения «серебро-ртуть» и «олово- ртуть». Этот процесс происходит только на поверхности частиц сплава (см. рис. 316).
Образующиеся соединения выступают в роли матрицы, связывающей непрореагировавшие частицы исходного сплава «серебро-олово». Химически процесс амальгамирования идет следующим образом (Петрикас А.Ж., 1994):
Затвердевшая амальгама состоит из трех интерметаллических соединений, или фаз:
1) g — гамма-фаза — частицы исходного сплава;
2) gl — гамма-1-фаза — соединение «серебро-ртуть»;
3) g2 — гамма-2-фаза — соединение «олово-ртуть».
Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют: гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-фаза. Последняя является наиболее слабым ингредиентом амальгамы. Она подвержена коррозии, уменьшает прочность пломбы.
В последние годы, достигнут большой прогресс по совершенствованию амальгам. Наиболее заметным является разработка амальгамы, свободной от фазы гамма-2 — поп gamma-2. Этого удалось достичь увеличением в сплаве процентного содержания меди (до 20%). В процессе амальгамирования медь активно конкурирует с оловом за ртуть, образуя h-фазу (ню- фаза). Фаза гамма-2 при этом не образуется. Химически процесс амальгамирования в таких амальгамах протекает следующим образом (Новиков B.C., 2003):
При работе с обычными амальгамами содержание в пломбе гамма-2-фазы можно уменьшить следующими способами:
— строгое соблюдение соотношения «опилки/ртуть», недопущение избытка ртути;
— соблюдение времени замешивания амальгамы (при увеличении времени замешивания содержание гамма-2- фазы увеличивается);
— исключение повторного перемешивания амальгамы, которая начинает «схватываться»;
— тщательная конденсация амальгамы (при этом происходит удаление фаз гамма-1 и гамма-2 из пломбы).
Другим направлением совершенствования амальгамы является изменение формы частиц сплава. Раньше применялись частицы игольчатой формы (опилки) размером не более 160 мкм. В настоящее время большое распространение получили амальгамы с тонкодисперсными сферическими частицами, размером от 4 до 40 мкм. Такие амальгамы называют иногда «сферическими». При использовании амальгам с игольчатыми частицами требуется большая сила при конденсации (т.е. уплотнении) пломбировочного материала; время твердения их больше; при твердении они имеют тенденцию к расширению. «Сферические» амальгамы требуют меньшего давления при конденсации; быстрее твердеют; легче полируются; при твердении имеют тенденцию к сжатию. Интересные результаты получены при сочетании сферических и игольчатых частиц.
Современные «сферические» амальгамы и амальгамы без гамма-2 фазы обладают целым рядом преимуществ перед традиционно применявшимися:
— имеют большую прочность, особенно — по краю пломбы;
— не требуют сильной конденсации;
— лучше полируются, сохраняют свой блеск;
— обладают более высокой коррозийной стойкостью;
— коррозия не сопровождается выделением свободной ртути (так как образуется нерастворимая оксидная пленка па поверхности пломбы);
— отсутствует макроскопическое расширение пломбы.
В нашей стране до недавних пор применялось дозирование порошка и ртути с помощью специальных объемных дозаторов. В настоящее время амальгама готовится путем замешивания в специальных двухкамерных одноразовых капсулах (см. рис. 317) при помощи амальгамосмесителей. В капсулах соотношение ртути и порошка точно дозировано; они герметичны, что почти исключает контакт при работе со свободной ртутью и опасность загрязнения парами ртути воздуха в кабинете.
Однако следует помнить, что капсула герметична и безопасна лишь до ее вскрытия. Поэтому при работе с капсулированными амальгамами требуется решить вопрос о безопасном хранении и утилизации использованных капсул и остатков амальгамы. Обращаем внимание стоматологов на то, что отходы, содержащие ртуть, представляют собой экологическую опасность и требуют захоронения с соблюдением специальных требований.
Положительные свойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала:
— высокая прочность и твердость;
— стабильность (устойчивость) в ротовой жидкости;
— отсутствие окрашивания твердых тканей зуба;
— хорошие манипуляционные качества;
— хорошая полируемость, что уменьшает абразивный износ пломбы.
Отрицательные свойства серебряной амальгамы:
— отсутствие адгезии к твердым тканям зуба;
— раздражающее действие на пульпу за счет высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути!);
— изменение объема при твердении (усадка);
— несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба;
— токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологическом кабинете (что обусловливает необходимость выполнения строгих санитарно-гигиенических требований).
Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект, т.е.:
1. Пломбирование полостей I класса.
2. Пломбирование полостей II класса.
3. Пломбирование полостей V класса (на молярах).
Необходимо отметить, что амальгама является достаточно
эффективным и надежным пломбировочным материалом, с помощью которого даже при неудовлетворительных условиях лечения достигается хороший клинический результат. Она применяется в стоматологии уже более 100 лет и до сих пор считается одним из лучших материалов для пломбирования полостей в жевательных зубах, особенно полостей II класса по Блеку.
Противопоказания к применению серебряных амальгам:
1. Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.
2. Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациента, который работает в условиях профессиональных вредностей.
3. Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.
4. Отказ пациента (как правило, связан с опасением ртутной интоксикации или с высокими эстетическими запросами пациента).
5. Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой (напоминаем, что с современными амальгамами в герметичных капсулах допускается работать в обычном стоматологическом кабинете, разумеется, с соблюдением всех необходимых в таком случае мер предосторожности).
Пломбирование амальгамой складывается из следующих этапов:
1. Подготовка (препарирование) кариозной полости.
Кариозная полость препарируется по обычным правилам. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на следующие моменты:
— для увеличения долговечности пломбы более целесообразно расширение полости до так называемых иммунных зон по Блеку (для профилактики рецидивного кариеса);
— полость формируется по классическому варианту, т.е. ящикообразной формы с прямыми углами между дном и стенками;
— для улучшения фиксации пломбы следует создавать ретенционные подрезки в области эмалево-дентинной границы;
— скос эмали под углом 45° делается обязательно.
2. Наложение изолирующей прокладки.
Как известно, амальгама обладает высокой теплопроводностью. Это может привести к раздражению и хроническому воспалению пульпы зуба, поэтому под амальгаму прокладка накладывается обязательно. Для этой цели используют цинк- фосфатные, поликарбоксилатные или стеклоиономерные цементы. Прокладка при этом, в первую очередь, выполняет теплоизолирующую функцию, а в ряде случаев — улучшает фиксацию пломбы. Толщина прокладки должна быть 1 — 1,5 мм.
Иногда стенки полости дополнительно покрывают адгезивной системой. Установлено, что этот прием позволяет улучшить краевое прилегание пломбы, снизить проникновение ротовой жидкости между пломбой и тканями зуба.
3. Приготовление амальгамы.
Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным приготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы. Этот способ сейчас применяется редко.
В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания — от 15 до 60 секунд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.
Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издает крепитирующий звук и не дает трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. Контакт амальгамы с кожей нежелателен из-за опасности токсического действия на врача ртути, а также нарушения процесса кристаллизации материала за счет пота, жира и хлоридов, что в конечном итоге приводит к нарушению прочности амальгамы и ее избыточному расширению в процессе твердения.
4. Внесение амальгамы в полость и конденсация ее.
После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование. Амальгама вносится малыми порциями. Каждая порция тщательно уплотняется специальным штопфером. При конденсации амальгамы на поверхности пломбы выделяется избыток ртути (жидкая амальгама, гамма-2-фаза). Ее необходимо удалить. После этого вносится следующая порция амальгамы. Полость заполняется амальгамой с небольшим избытком.
Следует отметить, что от тщательности конденсации амальгамы зависит прочность пломбы, плотность краевого прилегания и количество «лишней» ртути, оставшейся в пломбе. Чем меньше остаточной ртути в амальгаме, тем выше ее прочность, меньше текучесть и расширение. Кстати, применение «сферических» амальгам требует меньших усилий при конденсации.
5. Моделирование пластичной амальгамы (карвинг, от англ. carving — резная работа).
Оно заключается в создании окончательной формы пломбы.
Грубое моделирование осуществляется плотным ватным тампоном, смоченным в спирте и отжатым. При этом с поверхности пломбы удаляются избытки амальгамы, особенно фаза гамма-2.
Затем приступают к тонкому моделированию пломбы. При этом острым инструментом (например, экскаватором) снимается небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы (см. рис.318). Если эта манипуляция не выполняется, то наслоившаяся па поверхность зуба амальгама откалывается от основной массы пломбы и со временем между зубом и пломбой образуется ступенька. Кроме того, па этом этапе формируются бороздки (фиссуры) па поверхности пломбы.
6. Блеснение.
Блеснение пломбы осуществляется в стадии твердения амальгамы, т.е. сразу после тонкого моделирования. Оно заключается в легком заглаживании гладким инструментом смоделированной поверхности пломбы. В результате этого уменьшается порозность поверхностного слоя, улучшается краевое прилегание. Этап блеснения в основном проводится при применении «высокомедных» амальгам.
Необходимо учитывать, что твердение амальгамы — процесс длительный. Поэтому целесообразно рекомендовать пациенту не подвергать такую пломбу нагрузке в течение суток (не жевать на этой стороне).
7. Шлифование и полирование пломбы.
Этот этап проводится не раньше, чем через 24 часа.
Шлифование осуществляется карборундовыми головками, финирами; полирование — щетками, полирами, полировочными головками, круглоголовчатым штопфером (вручную). Движения полировочных инструментов при этом — от центра пломбы к краям ее. При шлифовании и полировании следует избегать перегрева пломбы, так как это ведет к испарению ртути и нарушению структуры поверхностного слоя пломбы.
После шлифования и полирования пломба должна:
1) восстанавливать анатомическую форму коронки зуба;
2) иметь зеркальный блеск;
3) зонд не должен задерживаться при движении по границе пломбы с тканями зуба.
Гигиенические аспекты работы с амальгамой.
С внедрением амальгамы в стоматологическую практику в середине XIX века начались дискуссии (так называемые «амальгамовые войны»), в которых на первом месте стоял вопрос о влиянии амальгамы на здоровье пациента («амальга- моносителя») и медицинского персонала. Сейчас уже никто не оспаривает того факта, что ртуть может отрицательно влиять на состояние здоровья человека. Однако все больше научных данных свидетельствует о том, что этот риск можно свести к минимуму. Следует еще раз подчеркнуть, что пломбы из амальгамы, приготовленные и наложенные компетентно («lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала учреждений здравоохранения.
К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объем санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации:
1) ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, небьющихся емкостях;
2) при заполнении смесителя и капсул ртутью работать надо над специальным подносом или ванночкой;
3) отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную емкость с раствором перманганата калия;
4) упавшая ртуть должна быть собрана и помещена в емкость для отходов;
5) пол в стоматологическом кабинете должен быть покрыт гладким линолеумом, без швов и щелей; линолеум должен перекрывать угол между полом и стеной на высоту до 5 см;
6) стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (связывает пары ртути);
7) один раз в неделю должна проводиться плановая демеркуризация, т.е. обработка пола и стен 20% раствором хлорного железа;
8) амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией, так как наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит именно при разбрызгивании ртути в момент работы амалыамо- смесителя;
9) для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет, хотя современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах;
10)врач должен работать в халате, застегивающемся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске или респираторе;
11)при шлифовании и полировании следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, так как при лом возможно испарение ртути;
12)при удалении («высверливании») «старой» амальгамовой пломбы следует избегать вдыхания амальгамовой пыли;
13)захоронение отходов, содержащих ртуть, должно производиться на специальных свалках и могильниках с соблюдением требований экологической безопасности.
В настоящее время, несмотря на сокращение клинического применения амальгам, ассортимент их достаточно широк (табл. 49).
Амальгамы после замешивания имеют ограниченное время «работы», в течение которого они сохраняют наилучшие свойства. Приводим справочную таблицу журнала «Praxisbedarf» (1999) с нашими дополнениями, отражающую это свойство современных амальгам (табл. 50).
3 комментария »
- Comment by Надежда — 1 февраля 2012 @ 11:42
срочно нужна амальгама серебряная, ручного замешивания. выпускалась в советское время, в баночках по 30 50 грамм. куплю в любом количестве. 89096463823
Comment by Юлия — 29 марта 2012 @ 9:18
Нужна амальгама для покраски фурнитуры и зеркал. 0509449574.
Comment by Stefania — 20 июня 2013 @ 14:02
продам серебряную амальгаму производства СССР.
ПЛОМБИРОВАНИЕ ЗУБОВ — метод лечения кариеса и восстановления анатомической формы и функции зубов путем заполнения дефектов твердых тканей пломбировочным материалом. Пломбированию подлежат кариозные зубы, а также дефекты твердых тканей зуба некариозного происхождения, такие как клиновидный дефект и эрозия (см. Зубы, патология). Пломбирование зубов является также конечным этапом лечения зубов при пульпите (см.), периодонтите (см.).
Большое значение для совершенствования Пломбирования зубов имела работа Блека (G. V. Black), в которой он в 1891 г. подробно описал принципы обработки и формирования кариозной полости под пломбу (см. Кариес зуба, лечение).
При пломбировании кариозного зуба необходимо соблюдать следующие требования: тщательно удалять патологически измененные твердые ткани зуба с целью профилактики рецидива кариеса и создания оптимальной конфигурации полости для фиксации пломбировочного материала (см.); рационально выбирать пломбировочный материал для каждого конкретного случая в зависимости от класса кариозной полости, группы зубов (резцы, коренные), глубины и обширности разрушения, а также вида прикуса (молочный или постоянный); соблюдать основные правила приготовления и наложения пломбы (строгое дозирование компонентов пломбировочного материала, получение требуемой консистенции его, максимальное уплотнение материала в хорошо высушенной полости); тщательно формировать и обрабатывать пломбу.
До начала пломбирования подбирают необходимый инструмент, матрицу (целлулоидную или металлическую пластинку), пломбировочный материал для прокладки и постоянной пломбы. Зуб изолируют от слюны и окружающих тканей ватными валиками.
Различают временное и постоянное П. з. Временное П. з. производят искусственным дентином, который накладывается на срок до 2 нед. с целью изоляции лекарственного вещества, оставляемого на дне кариозной полости, в устье канала или в канале корня зуба. В кариозную полость искусственный дентин вносят широкой гладилкой и уплотняют ватным тампоном.
Постоянное П. з. имеет нек-рые особенности, зависящие от глубины кариозного процесса. При поверхностном кариесе возможно наложение силикофосфатного цемента или пластмассы без прокладки. При среднем кариесе наложение изолирующей прокладки до внесения постоянной пломбы является обязательным. При глубоком кариесе на дно кариозной полости накладывают лечебную пасту на основе гидроокиси кальция или окиси цинка с эвгенолом (см. Зубоврачебные пасты), а затем прокладку и постоянную пломбу.
При пломбировании жевательных зубов (кариозных полостей I, II и V класса) применяют амальгаму или полимерные материалы (композиты). При этом следует помнить о возможности амальгамирования находящихся в полости рта золотых протезов. Заполнение полости амальгамой после обязательного наложения изолирующей прокладки производят несколькими порциями, каждая из которых тщательно уплотняется. Окончательную обработку пломбы производят не ранее чем через 24 часа.
Пломбирование кариозных полостей III, IV и V класса передних зубов чаще производят полимерными пломбировочными материалами, к-рые вносят в полость 1—2 порциями. Сначала небольшой порцией пломбировочного материала тщательно заполняют все углы и неровности полости, затем заполняют полость с избытком. После отвердения пластмассы проводят обработку пломбы, подгоняя ее по прикусу (см.). Наличие токсичного остаточного мономера в полимерных пломбировочных материалах требует обязательного наложения изолирующей прокладки до наложения пластмассы.
Для пломбирования кариозных полостей передних зубов (III и V класса, а также II класса у премоляров) применяют силикатные и сили-кофосфатные цементы. Наложение пломбы производят 1 — 2 порциями. После затвердевания в цементе длительное время сохраняется свободная кислота, которая может вызвать гибель пульпы, поэтому перед пломбированием обязательно накладывают изолирующую прокладку.
При пломбировании жевательных и передних зубов при отсутствии одной или нескольких стенок кариозной полости обязательным является применение матрицы, или пластинки (целлулоидной, металлической), для создания плотного контакта пломбы с соседним зубом и предупреждения образования нависающего над десной края пломбы.
При лечении пульпита и периодонтита производят пломбирование канала корня зуба соответствующими пастами, цементами, штифтами. До пломбирования производят тщательную механическую и медикаментозную обработку канала корня зуба. Существует мнение, что при зубной гранулеме или кисте (см. Зубная киста) пломбировочный материал целесообразно выводить за верхушку корня зуба, но это требует дальнейшего изучения (рис. 1). Введение пломбировочного материала в канал производят корневой иглой или каналонаполнителем (см. Стоматологический инструментарий).
При пломбировании канала корня зуба штифтом его подбирают и подгоняют так, чтобы он соответствовал длине канала и входил в него, оставляя место для пломбировочного материала. Затем стенки канала корня зуба обволакивают цинк-фосфатным цементом или пастой и заполняют им верхушечную часть корня зуба. Подготовленный штифт также обволакивают жидким цементом и вводят в канал корня зуба на необходимую глубину. Конец штифта, выступающий в кариозную полость, можно использовать для лучшей фиксации постоянной пломбы.
Возможные осложнения при пломбировании кариозной полости зуба связаны с образованием нависающего края пломбы (рис. 2) или щели между пломбой и соседним зубом, что может вызывать постоянное травмирование десневого сосочка и возникновение пародонтального кармана. Кроме того, погрешности при наложении прокладки или смещение ее в момент уплотнения накладываемой пломбы могут привести к проникновению вредных компонентов пломбы (мономера, кислоты) в дентинные канальцы и некрозу пульпы. При пломбировании каналов осложнения могут наступить в связи с избыточным выведением пломбировочного материала за верхушку корня зуба или с неполным заполнением канала корня зуба (рис. 3).
При значительных разрушениях твердых тканей зуба, истончении стенок кариозной полости для восстановления коронковой части зуба после пломбирования кариозной полости и канала корня зуба целесообразно прибегать к вкладкам или коронкам.
Библиография: Боровский Е. В., Грошиков М. П. и Патрикеев В. К. Терапевтическая стоматология, М., 1973; Грошиков М. И. и Патрикеев В. К. Учеоное пособие по терапевтической стоматологии, М., 1976; Каральник Д. М. Сравнительная клиническая оценка пластмассовых и цементных пломб, Стоматология, № 3, с. 47, 1969; Коварский М. Краткая история зубоврачевания, ч. 1, М., 1928; Рыбаков А. И. Ошибки в амбулаторной стоматологической практике, М., 1976; Рыбаков А. И. и Иванов В. С. Клиника терапевтической стоматологии, М., 1980; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и др., М., 1966; Black G. V. A work on operative dentistry, v. 1—2, Chicago, 1908; Gilmore H. W. a. Lund M. R. Operative dentistry, St Louis, 1973; Mahler D. B. a. Marantz R. The effect of the operator on the clinical performance of amalgam, J. Amer. dent. Ass., v. 99, p. 38, 1979; Rupp N. W. Clinical placement ant performance of composite resin restorations, J. dent. Res., v. 58, p. 1551, 1979.
Читайте также: