Реставрация зубов после эндодонтического лечения

Опубликовано: 26.04.2024

(совместно с И. А. Николишиным)

Восстановление зубов после зндодонтического лечения является неотъемлемой частью успешного лечения зубов по поводу осложненного кариеса и преследует цель не только устранения косметические нарушений, а также восстановления утраченной функции.

Известно, что депульпированный зуб, в отличие от ингакт-ного, очень хрупкий и часто изменен в цвете, что обусловлен' в известной мере потерей основной структурой зуба —дентином —внутренней влаги. Эмаль, лишенная дентина, также очень хрупкая и, в результате жевательной нагрузки, части откалывается. Поэтому восстановление зубов после эндодонтиче-ского лечения должно проводиться с учетом структурно-функциональных особенностей твердых тканей зуба, лишенного пульпы, групповой принадлежности зуба и выполняемой им функции.

При восстановлении зубов после эндодонтического лечения как правило встречается несколько ситуаций, которые, на няш взгляд, можно сгруппировать в четыре варианта:

1. Полость расположена в центре жевательной поверхности моляра (премоляра) или небной (язычной) поверхности фронтальных зубов при полностью сохраненных стенках зуба (эмаль и дентин).

2. В результате кариеса одна или две апроксимальные стенки моляра (премоляра) полностью разрушены, а небная (язычная) и щечная поверхности коронки сохранены, но значительно истончены.

3. Коронковая часть в одно- или многокорневом зубе разрушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны.

4. Полностью разрушена коронка зуба, а корень в однокорневом зубе сохранен, но частично разрушен в его поддес-невой части, или в многокорневом зубе один из корней разрушен под десной, а другой (гие) устойчивы и выступают над уровнем десны.

Все перечисленные выше клинические ситуации нужно должным образом проанализировать для выбора наиболее оп-

Глава 8

тимального варианта реставрации коронки зуба, чтобы восстановленный после эндодонтического лечения зуб был полноценным как в функциональном, так и эстетическом отношениях.

Рассмотрим более подробно каждую из клинических ситуаций.

1. Наиболее простой ситуацией после эндодонтического лечения следует считать наличие центральной полости на жевательной поверхности зуба с полностью сохраненными его стенками.Эмаль в этом случае, как правило, полноценна, так как под ней размещен толстый слой первичного дентина. Это обычно встречается после лечения зубов по поводу пародонти-та или травматического периодонтита, когда при эндодонтиче-ском лечении применяют трепанацию коронки зуба. Воссста-новление дефекта зуба в этом случае проводится или в тот же день после окончания эндодонтического лечения, или через несколько дней путем восстановления его амальгамой, композиционным материалом или вкладкой. Полость зуба обычно заполняют фосфатным, поликарбоксилатным или стеклоиономер-ным цементом. Применение поликарбоксилатного и особенно стеклоиономерного цементов позволяет в известной мере рассчитывать на укрепление и реминерализацию твердых тканей зуба за счет постоянного выделения фтора и образования между пломбировочным материалом и структурой дентина кальциевых мостиков. Хорошими адгезивными свойствами обладают компомеры, которыми также с успехом можно заполнить полость зуба. После этого дефект эмали обычно восстанавливают путем наложения пломбы из КМ химического отверждения (например, «Бриллиант», «Призма», «Альфа-дент» и другие), светоотверждаемого микрогибридного КМ (например, «ТРН Спектрум», «Геркулайт», Z100и др.) или изготавливают вкладку типа инлай (например, вкладка из материала «SR-Isosit inly/onlay»фирмы Вивадент или других материалов) (С. Уго-лева, 1993).При наличии в лечебном учреждении аппарата «Сегес» фирмы Сименс можно изготовить компьютерную вкладку из специальной заготовки (блока), прилагающейся к аппарату.

Восстановленный таким способом зуб с применением эмалевых (КМ химического отверждения) или эмалево-дентинных адгезивов (светоотверждаемые КМ) довольно прочен, выдерживает жевательную нагрузку и полноценен в косметическом отношении.

_________________ГЛАВА 8_______________ 115

2. Вторая клиническая ситуация более сложная, и возникает обычно после лечения осложненного кариеса (пульпита или периодонтита). В этом случае как правило разрушена одна или две апроксимальные стенки, а оставшиеся стенки истончены и не выдерживают жевательной нагрузки.При этом возникает опасность глубокого перелома коронки, который обычно проходит от медиальной к дистальной стенке и заканчивается в корне глубоко под десной (рис. 38а, б). При таких переломах часто прибегают к применению хирургического лечения (удаление зуба или гемисекция корня) (см. описание 4-й клинической ситуации). *

Рис. 38. Схематическое изображение действия жевательных сил при II клинической ситуации ( а — вид с медиальной поверхности, б -жевательная поверхность зуба) и после восстановления дефекта вкладкой (в) (по В. М. Бурову).

С целью профилактики глубокого перелома коронки восстановление зуба после эндодонтического лечения при второй клинической ситуации, когда полностью разрушена одна или две апроксимальные стенки, необходимо проводить с введением в корневой канал дополнительной опоры, штифта (поста) и

Современная концепция восстановления зубов после эндодонтического лечения

11.04.2014

Одна из наиболее важных составляющих эндодонтического лечения, часто определяющая его успех, — надлежащее качество реставрации зуба после пломбирования каналов. Именно оно обеспечивает, помимо эстетики и функциональности восстановленного зуба, предотвращение повторного инфицирования.

Эндодонтическое лечение нельзя считать законченным до тех пор, пока врач не гарантирует отсутствие риска повторного бактериального загрязнения корневых каналов. Достичь столь высокой планки в реставрации зубов — крайне сложная задача. Решить ее без компромиссов для врача и пациента может только единая система полностью совместимых друг с другом материалов для применения на каждом этапе восстановления зуба. Именно такую систему для комплексного лечения сильно разрушенных зубов предлагает немецкая компания DMG (Dental Material Gesellschaft), эксклюзивным представителем которой в России является ООО «Валлекс М».

Адекватная реставрация зубов после эндодонтических процедур вдвое улучшает прогноз лечения [1]. Помимо профилактики повторного инфицирования, она решает еще одну крайне важную задачу — снижение риска перелома зуба. Это осложнение часто связывают с пересушиванием твердых тканей вследствие удаления содержащей кровеносные сосуды пульпы. Однако основной причиной повышенного риска перелома является обширное препарирование для удаления кариозных тканей и создания доступа к полости зуба, что приводит к уменьшению объема твердых тканей и ослаблению зуба [2].

Для профилактики перелома культи зуба при окончательной реставрации зубов с сильно разрушенной коронковой частью нужно создать опору — дополнительный поддерживающий элемент. Роль такой опоры выполняют внутриканальные штифты.

Показания для установки внутриканальных штифтов

Решение об установке внутриканальных штифтов принимается с учетом объема сохраненных твердых тканей зуба. В частности, показаниями для использования штифтовой конструкции являются наличие только 2 стенок коронки у фронтальных зубов и премоляров, 2 стенок коронковой части высотой менее 3 мм у моляров, плоской пульпарной камеры с недостаточной поверхностью для ретенции адгезивной реставрации и другие клинические ситуации. Реставрация с использованием дополнительной опорной штифтовой конструкции обеспечивает надежную ретенцию при восстановлении сильно разрушенных зубов с недостаточностью коронковой структуры.

Установка штифтов также может стать приемлемым компромиссом для пациентов с нарушением фиксации искусственной коронки с частичным или полным разрушением твердых тканей коронковой части естественного зуба. В таком случае необходимо многоэтапное повторное протезирование. Если пациент не имеет достаточных для этого финансовых возможностей или ограничен во времени, показано восстановление коронковой части зуба с заданной формой ее наддесневой части с использованием штифтовых конструкций и композитных реставрационных материалов. Такой метод позволяет оказать пациенту ургентную помощь с восстановлением минимальной функции и эстетики, продлив срок службы искусственной коронки до тех пор, пока не будут выполнены новые постоянные ортопедические конструкции.

Стекловолокно & композиты — плюсы без минусов

Для изготовления штифтов ранее широко использовались металл и керамика, но в настоящее время стекловолоконные штифты все больше вытесняют традиционные металлические штифты и литые культевые вкладки. Это связано с тем, что за счет усиления композитами был преодолен основной недостаток стекловолокна — недостаточная прочность. Восстановление зуба стекловолоконными штифтами можно начинать сразу после обтурации канала, что, наряду с быстрой и простой методикой установки, обеспечивает своевременное создание надежного барьера для проникновения бактерий. Более того, адгезивная методика, используемая при установке усиленных композитами стекловолоконных штифтов, в значительной степени облегчает пломбирование канала и завершение реставрации по безметалловым технологиям. И, наконец, применение этой методики способствует прочной адгезии с бондинговой системой и дополнительной стабилизации тонких дентинных стенок.

Основным преимуществом стекловолокна является модуль упругости, близкий к дентину. Использование этого материала уменьшает напряжение в системе штифт – цемент – канал и снижает риск перелома корня зуба, который достаточно высок при использовании металлических штифтов. Стекловолокно также обладает оптическими преимуществами по сравнению с другими материалами, так как его прозрачность гарантирует эстетичность окончательной реставрации.

Дополнительные преимущества для врача и пациента дает использование цельной системы реставрационных материалов с соответствующими друг другу компонентами. Она должна включать не только штифты, реставрационные композитные материалы, но и адгезив.

Одна команда

Восстановление зубов после эндодонтического лечения? Это просто с комбинацией из трех продуктов от компании DMG. LuxaCore Z – Dual — композитный материал для восстановления культи зуба. Препарируется как дентин, вносится одномоментно, при этом послойная техника не требуется.

Материал обладает очень высокой прочностью на сжатие, отличной текучестью и как следствие идеальной адаптацией к структуре зуба. Недавно компания вывела на рынок усовершенствованный продукт премиум-класса LuxaCore Z – Dual. Этот материал, как никакой другой, точно соответствует свойствам дентина.

Он первый в своей категории произведен с применением нанотехнологий и диоксидом циркония в качестве наполнителя, обладает повышенной компрессионной прочностью.

Идеальным дополнением для этих композитов является LuxaPost — усиленные композитом стекловолоконные рентгеноконтрастные штифты с модулем упругости, аналогичным дентину. Они являются комплексным компонентом линии LuxaCore, оптимально подходят друг другу, поэтому обеспечивают надежную стабильность. А в тех случаях, когда необходим соответствующий адгезив, оптимальным решением для всех методик непрямых реставраций будет LuxaBond – Total Etch двойного отверждения. Специальная форма внутриканальных аппликаторов значительно упрощает внесение адгезива в канал корня зуба.

Для ускорения полимеризации бондинговой смеси на отпрепарированных тканях зуба используют материал PreBond. Успешное взаимодействие комбинации этих продуктов обеспечивает долговечность реставрации после эндодонтического лечения.

Шаг за шагом

Рассмотрим возможности восстановления зубов после эндодонтического лечения с использованием штифтовой системы LuxaPost и реставрационных материалов компании DMG. Коническая форма штифтов обеспечивает хорошую точность посадки и минимальную потерю тканей, а их прозрачность гарантирует эстетичность реставраций.

Использование полностью совместимых друг с другом штифтов и стоматологических материалов от компании DMG облегчает работу врача и дает ему уверенность в успешном завершении лечения.

Шаг 1. После обработки корневого канала необходимо определить его параметры. Это легко сделать с помощью маркера глубины и измерительной линейки (входят в комплект штифтов LuxaPost).

Если не удается подобрать штифт одного из трех типоразмеров (диаметром 1,25, 1,375 или 1,5 мм), подходящий по длине, его следует обрезать алмазной фрезой. Боры для этих целей применять не следует, так как они нарушают структуру волокон. Длина штифта должна быть такой, чтобы обеспечить слой гуттаперчи толщиной 4 мм для достижения качественной апикальной обтурации.

Шаг 2. Подготовка штифта LuxaPost для адгезивной фиксации. Для этого его необходимо сначала обезжирить, а затем нанести на его поверхность двойной слой силана Silane, который улучшает сцепление штифта с фиксирующим материалом. Silane состоит из двух компонентов, которые необходимо смешать в равной пропорции непосредственно перед применением. Через минуту после высыхания Silane его излишки удаляются струей сжатого воздуха.

Шаг 3. В канал, обработанный разверткой (входит в комплект штифтов LuxaPost) и промытый дистиллированной водой, вносится адгезив. Рекомендуется использовать для этих целей систему двойного отверждения LuxaBond – Total Etch. Тотальное протравливание корневого канала и полости зуба с использованием этого материала позволяет полностью удалить остаточный смазанный слой. После протравливания канал повторно промывается дистиллированной водой и высушивается бумажными штифтами. Сжатый воздух применять не рекомендуется, чтобы не препятствовать формированию гибридного слоя из-за пересушивания дентина и спадения коллагеновых волокон.

Шаг 4. Внесение в корневой канал и полость зуба небольшого количества (1–2 капли) материала PreBond из адгезивной системы LuxaBond – Total Etch двойного отверждения, быстрое (15 с) втирание его в протравленную поверхность специальным аппликатором Endobrush. Такие аппликаторы специально разработаны для удобного внесения адгезивных систем внутрь глубоких корневых каналов и входят в комплект адгезивной системы LuxaBond.

Шаг 5. Излишки материала удаляются бумажными штифтами. Далее производится обработка рабочей поверхности смесью 1:1 Bond A и Bond B (20 с). При желании адгезивом можно также обработать и сам штифт перед его установкой. Очень важный момент — избыток адгезива в корневом канале необходимо удалить (бумажными штифтами). Этот этап является обязательным, так как в присутствии пребондинга время полимеризации фиксирующего цемента в канале может сокращаться, а это создает риск невозможности введения штифта на полную глубину.

Шаг 6. Фиксация штифта в корневом канале с помощью композитного цемента LuxaCore Z – Dual. Этот материал, по сути, является усовершенствованным вариантом LuxaCore, от которого он отличается добавлением в качестве наполнителя оксида циркония и применением нанотехнологий при изготовлении. По желанию цемент можно нанести и на штифт. После установки штифта в корневой канал эта область засвечивается светополимеризационной лампой. Использование в ходе реставрации зуба композитного цемента LuxaCore Z – Dual и адгезивной системы LuxaBond – Total Etch двойного отверждения гарантирует отверждение фиксирующего цемента даже в глубоких каналах, куда плохо проникает свет полимеризационной лампы.

Шаг 7. Производят восстановление культи зуба с помощью LuxaCore Z – Dual, который в данном случае выполняет двойную функцию, что сокращает временные и трудовые затраты на реставрацию. Последующая обработка сформированной культи производится очень легко, поскольку материал по своим характеристикам максимально приближен к естественному дентину.

Шаг 8. По монофазной методике снимается окончательный оттиск поливинилсилоксановым материалом Silagum. Этот материал сочетает отличные физические характеристики и максимальную простоту использования. Гидрофильность материала способствует улучшению смачиваемости и таким образом гарантирует точность воспроизведения поддесневых областей.

После регистрации прикуса и определения цвета изготавливается цельнокерамическая коронка, которая обрабатывается силаном Silane и фиксируется с помощью композитного цемента двойного отверждения.

LuxaPost

Усиленные композитом стекловолоконные внутриканальные штифты LuxaPost идеально совместимы с композитным материалом LuxaCore Z и образуют с ним моноблок. Модуль упругости штифтов аналогичен не только LuxaCore, но и естественному дентину. Это минимизирует риск создания напряжения в системе штифт – цемент – корень и перелома корня зуба. Адгезивная фиксация обеспечивает прочное долговременное сцепление, а небольшие борозды в верхней части штифта усиливают механическую ретенцию. Конусная форма штифта соответствует форме корня и требует минимального препарирования тканей зуба. Ретгеноконтрастность штифтов позволяет легко контролировать процесс установки, а их прозрачность обеспечивает высокую эстетичность окончательной реставрации. В комплект входят развертки (одна для каждого размера).

LuxaCore Z — Dual

Композитный материал премиум-класса для восстановления культи зуба и фиксации внутриканальных штифтов. Это следующий этап в усовершенствовании многократно отмеченного наградами материала LuxaCore. Его основные отличия от своего предшественника – введение в состав диоксида циркония и нанотехнологии изготовления.

LuxaCore Z еще более приближается по своим параметрам к естественным твердым тканям зуба, поэтому обрабатывается как естественный дентин. Этот материал характеризуется еще большей прочностью на сжатие и улучшенными свойствами препарируемости. Отличные показатели текучести материала гарантируют оптимальную адаптацию к стенкам полости, корневых каналов и внутриканальных штифтов. Для материала, который применяется в качестве цемента для фиксации штифтов, толщина слоя лишь 20 мкм – безусловное преимущество. Легко и автоматически смешивается и дозируется и может применяться немедленно.

Ургентная помощь без переделки конструкции

Система реставрационных материалов LuxaCore и штифты LuxaPost производства компании DMG позволяют одномоментное восстановление коронковой части зуба без переделки всей ортопедической конструкции. Необходимость в таких мероприятиях возникает при нарушении фиксации искусственной коронки конструкции, соответствующей клиническим требованиям.

В таких случаях рекомендуется придерживаться следующей этапности лечебных мероприятий. Корневой канал(ы) распломбируют примерно на половину — треть длины в зависимости от длины выбранного штифта. Длина штифта должна быть такова, чтобы позволить беспрепятственно установить искусственную коронку на остаток культи зуба.

Из искусственной коронки удаляют остатки твердых тканей и выполняют восковый оттиск культи зуба, соответствующий внутренним стенкам. После удаления воска искусственную коронку заполняют корригирующей силиконовой оттискной массой Silagum light (DMG) и накладывают на восковую культю под контролем окклюзии. После полного отверждения оттискного материала коронку извлекают из полости рта. Слой корригирующей пасты обеспечивает необходимую толщину цемента при фиксации и исключает приклеивание реставрационного материала к стенкам коронки.

Восковая культя зуба удаляется, в корневой канал(ы) и полость зуба вносится адгезивная система двойного отверждения LuxaBond – Total Etch, после завершения протравливания они заполняются материалом LuxaCore Z – Dual, и устанавливается штифт (или 2, если зуб многокорневой) LuxaPost. После завершения отверждения из LuxaCore Z – Dual формируется культя зуба.

LuxaCore Z – Dual в небольшом количестве также вносится в искусственную коронку, после чего она устанавливается на зуб под контролем окклюзии. Если материал, из которого изготовлена искусственная коронка, не пропускает световые лучи, нужно подождать 5–7 мин до окончания химического отверждения LuxaCore Z – Dual.

После отверждения реставрационного материала искусственная коронка снимается с восстановленной культи. Дополнительно проводится световая полимеризация. Пустоты во вновь созданной культе заполняются LuxaCore Z – Dual. Получаемый в результате моноблок штифта(ов) и композиционного материала обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки.

Искусственная коронка примеряется и фиксируется цементом производства компании DMG для временной (TempoCem NE) или постоянной (Permacem) фиксации. Временный цемент используется, если планируется переделка искусственной коронки.

Такой метод восстановления зуба возможен в большинстве клинических ситуаций. Единственное ограничение — значительное расхождение осей коронки и корня зуба.

Система постэндодонтического лечения от компании DMG проста в применении и позволяет добиваться хороших результатов даже в самых сложных клинических случаях.

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемAlexandr Sitnikov

Презентация на тему: " Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Выполнил : Cитников А.В. Студент 505 гр. Стоматологического факультета. Кафедра терапевтической стоматологии." — Транскрипт:

1 Реставрация зубов после эндодонтического лечения. Выполнил : Cитников А.В. Студент 505 гр. Стоматологического факультета. Кафедра терапевтической стоматологии. ПГМУ 2015

2 Введение. Завершающим этапом в достижении эффективности эндодонтического лечения является восстановление функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты. Убыль твердых тканей коронки зуба возникает в результате кариозного процесса и препарирования. Механическая устойчивость эндодонтически леченного зуба к жевательной нагрузке ослабевает, так как удаляется свод полости зуба, в результате чего утрачивается важная поперечная связь. Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины зуба. Хорошо известно, что депульпированнные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во -первых, они более хрупкие вследствие уменьшения содержания в эмали и дентине внутренней воды. Во- вторых, в результате препарирования происходит значительная убыль твердых тканей, и прежде всего потеря дентина коронки и в меньшей степени дентина корня. В-третьих, депульпированные зубы часто изменены в цвете.

3 1. Полость доступа расположена в центре жевательной поверхности у боковых зубов или на язычной (небной) поверхностии фронтальных зубов при полностью сохраненных стенках зуба. 2. Апроксимальные стенки боковых зубов полностью разрушены, а язычная (небная) и щечная поверхностии коронки сохранены, и значительно истончены. 3. Коронковая часть зуба разрушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны. 4. Полностью разрушена коронка зуба, и частично разрушен корень. Существует множество клинических методик для реставрации эндодонтически пролеченных зубов. В каждом случае врач- стоматолог должен индивидуально и локально решить основную проблему восстановления: оптимальное соотношение ретенции реставрации и резистентности зубных тканей. После эндодонтического лечения встречается несколько клинических ситуаций:

4 глубина и форма разрушения коронковой части зуба; состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба; состояние связочного аппарата зуба (пародонта); состояние около верхушечных тканей; время, прошедшее после депульпирования; цвет дентина. Прежде чем провести полную реставрацию эндодонтически леченного зуба, следует подождать несколько дней. Этопозволит своевременно выявить осложнения после лечения и принять необходимые меры. Основные клинические критерии для выбора метода и вида реставрации зуба после эндодонтического лечения:

5 При восстановлении эндодонтически леченного зуба необходимо выделить следующие виды реставрационной конструкции: ПЛОМБА ШТИФТ КУЛЬТЯ, КОРОНКА

6 Восстановление зуба с помощью пломбировочного материала. В ситуации, когда зуб имеет интактную коронку при сохраненном коронковом дентине, пломба может стать единственным и наиболее простым методом реставрации эндодонтически леченного зуба. Около половины депульпированных зубов можно восстановить пломбой, не прибегая к использованию других методов реставрации. Минимальным условием для восстановления зуба пломбой является сохранение двух эмалево –дентинных стенок щечной и язычной с учетом их состояния после препарирования. Коронку зуба восстанавливают композиционными материалами или применяют технику "сэндвич". Для получения косметического эффекта используют всю цветовую гамму реставрационного материала. Внутренний слой дентина депульпированного зуба восстанавливают композиционным материалом непрозрачных (опаковых) оттенков. Околопульпарный дентин должен быть более светлым, чем плащевой. Основу композитной реставрации для повышения прочности армируют стекловолокном или углеродоволоконной керамикой.

7 Восстановление зуба с помощью корневого штифта Основной функцией корневого штифта является обеспечение достаточной ретенции реставрационной конструкции в корневой части оставшегося зуба. Абсолютным показанием для штифтовой конструкции является утрата 50% или более тканей коронковой части зуба. При менее выраженном разрушении зуб можно восстановить пломбировочным материалом. Корневые штифты изготавливают из различных материалов: Анкерные металлические штифты: а - цилиндрический б - конический (активный) в - цилиндрическо-конический В Б А Полимерные Керамические

8 В последнее время на стоматологическом рынке появились безметалловые стекловолоконные и углеродоволконные адгезивные корневые штифты. Они имеют эластичность, близкую к эластичности дентина. Благодаря без металловым адгезивным штифтам создается единая монолитная структура, выдерживающая как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Они не окрашивают дентин и пломбировочный материал. По цвету эти штифты близки к натуральным зубам.

9 При выборе вида корневого штифта учитывают: состояние корня; групповую принадлежность зуба; действие на зуб окклюзионных нагрузок. степень разрушения зуба; размер корня зуба и анатомические особенности его строения; состояние корня после проведенного эндодонтического лечения; степень истончения стенок корневого канала. Корневой штифт должен быть подобран такого диаметра, чтобы после подготовки посадочного ложа для него толщина стенок корня составляла более 1 мм с каждой стороны штифта. В случае, если толщина стенок корневого канала будет составлять менее 1 мм, фиксациия в таком канале штифта при действии на зуб окклюзионных сил может в дальнейшем привестикпереломукорня. При подборе корневого штифта важно учитывать не только ширину корня, но и его длину. Независимо от вида выбранного корневого штифта его длина должна подбираться таким образом, чтобы посадочное ложе занимало не менее половины длины канала.

10 Для препарирования канала под штифты используется набор разверток, входящих в комплект корневых штифтов. Завершают этап примеркой корневого штифта в канале и контрольной рентгенограммой. Затем канал очищают и фиксируют в нем штифт с помощью композитного цемента или другого адгезивного материала. После фиксации и корневого штифта коронковую часть зуба полностью восстанавливают любым композитом либо формируют культю под другие реставрационные конструкции.

11 Установка стекловолоконных штифтов

12 1. Пломбировка каналов Запломбируйте канал. После пломбировки каналов удалите гуттаперчу в обычной для себя манере, оставляя запломбированными устья корневых каналов.

13 2. Подбор размера штифта Определите необходимый размер штифта, используя рентгеновские снимки, знания рабочей длины канала и собственный опыт.

14 3. Последовательно обработайте ложе под штифт, используя рекомендуемые производителем номер и вид инструмента.

15 4. После примерки и перед установкой следует обработать штифты обезжиривающим составом. Это удалит с них лишние частицы, примеси, загрязнения, полученные после распаковки и подгонки штифтов. Для дополнительной адгезии рекомендуется обработать поверхностиь штифта Handyblasterом или аналогичным по принципу действия, прибором.

16 5. Нанесите на устанавливаемый штифт адгезив, который сочетается с Вашей фиксирующей системой (универсальный или персоналифицированный).

17 6. Обработайте подготовленный канал и полость 37-процентной фосфорной кислотой в течение секунд. Тщательно промойте полость и подготовленный канал водой (при промывании канала использовать эндодонтический шприц). Просушите полость и подготовленный канал (уберите избыток влаги) стараясь не пересушить, как Вы это делаете на живых зубах.

18 8. Подсушите полость струей воздуха. Избыток адгезива из подготовленного канала уберите при помощи как минимум трёх бумажных штифтов размером более 45.

19 9. Используйте фиксирующую композитную систему двойного или химического отверждения на Ваш выбор. Вносите фиксирующий материал в подготовленный под штифт канал каналонаполнителем на достаточных для проникновения фиксирующего материала оборотах.

20 10. После внесения фиксирующей композитной системы немедленно установите штифт. Обратите внимание на возможный воздушный пузырёк в фиксирующем материале, после установки штифта.

21 11. Отвердите используемый фиксирующий материал согласно инструкции производителя.

22 12. Восстановите структуру коронковой части зуба выбранным Вами материалом.

На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной стоматологии остается лечение кариеса и его осложнений. При этом современные требования к реставрации зубов таковы, что лечение должно быть минимально травматичным с максимальным сроком службы реставраций.

Однако проблема выбора конструкций, будь то простая реставрация, вкладка или коронка, всегда остается камнем преткновения и вызывает споры у специалистов разных стран. Данная публикация, конечно, не решит этих разногласий. Целью статьи является продемонстрировать преимущества лечения случаев осложненного кариеса с помощью современных стоматологических материалов.

Наибольшей практической значимостью обладают те методики лечения пациентов, которые как минимум не уменьшают среднестатистических сроков службы реставрации, а уменьшают стоимость для пациента и время, проведенное им в кресле.

При этом время, потраченное на все посещения для лечения схожих нозологий, одинаково дорого как для пациента, так и для врача. Экономия времени для пациента уменьшает его стресс и усталость от лечения, что увеличивает его мотивацию «быстро полечиться» и уменьшает риск ухода пациента из клиники из-за длительного лечения.

Экономия времени для врача уменьшает усталость и увеличивает оборачиваемость средств и основных фондов клиники, т. е. доктор может принять в освободившееся от многоэтапного лечения время нового пациента и получить дополнительный доход, который по итогам года может составить плюс несколько десятков, а то и сотен тысяч рублей. Остается главный вопрос, как это сделать, и при этом не проиграть в качестве.

Распломбировка корневых каналов и их обработка

На сегодняшний день ни для кого не секрет, что первичное лечение осложненного кариеса, как и ортоградную ревизию системы корневых каналов, следует проводить с применением коффердама. При этом типе изоляции операционного поля с успехом можно провести экскавацию кариеса, раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов.

Очень хорошо подходит система ультразвуковых насадок Start-X ™ для раскрытия устьев каналов и поиска дополнительных каналов.

Для первичной навигации и расширения узких каналов сегодня не обойтись без гибких и прочных никель-титановых файлов непрерывного вращения PathFile ™ .

Эта очень удобная линейка инструментов, состоящая из 3 файлов, позволяет снизить риск перелома основного файла при расширении системы корневых каналов, особенно в сильно изогнутых отделах. Далее, если все прошло удачно и доктор уверенно провел обработку корневых каналов, ему предстоит обтурировать их. Сделать это можно при помощи как старой доброй методики латеральной конденсации гуттаперчи, так и вертикальной конденсации с использованием различных аппаратов для разогрева гуттаперчи и ее конденсации. Например, с помощью системы Calamus ® Dual для вертикальной конденсации или нового обтуратора Gutta Core ™ , в котором решена проблема пластикового носителя, затруднявшего возможную распломбировку корневого канала в отдаленной перспективе. Итак, у нас есть все для обтурации корневых каналов, по сути, за один визит.

Мы хорошо прошли и расширили систему каналов, обработали раствором гипохлорита натрия и др., и если нет прямых показаний для временного лекарственного вложения и мы все сделали по протоколу, рекомендованному производителем инструментов для обработки системы каналов, мы можем хорошо высушить корневой канал (нет экссудации и кровотечения), ничто не мешает нам сразу его обтурировать.

Нам не нужен еще один визит, для которого и пациенту, и доктору еще нужно найти время. Время на кофе, время на подготовку кабинета и кресла, надеть фартук, спросить о самочувствии пациента, выслушать ответ… попрощаться. Всего этого можно избежать (и принять в следующий визит нового пациента), если соблюдать рекомендованные параметры лечения и работы с материалами и инструментами.

Подбор силера

Нам только нужно добавить к вышеперечисленному нейтральный полимерный силер для обтурации, который позволит использовать все преимущества адгезивной стоматологии в этот же визит. Как мы знаем, силеры на масляной основе, например, не дают такой возможности. Полимерный силер AH Plus ® Jet ™ , особенно удобный в системе автоматического смешивания, как раз подходит для нашего концепта лечения за один визит. И в сочетании с системой AH Plus ® cleaner, специальной композиции спиртов, позволит не только обтурировать, но и очистить стенки полости зуба от силера и подготовить их для стандартной адгезивной техники сразу же после пломбирования. Если все так просто, зачем нам ждать следующего дня для окончательного восстановления зуба?

Вероятно, следует дождаться окончательной полимеризации силера. Что происходит с силером за время полимеризации? Если мы принимаем утверждение, что усадка горячей гуттаперчи происходит по мере ее остывания до температуры тела (т. е. почти мгновенно), то остается усадка силера в течение 8 часов до отвердения при t 37 градусов. Усадка силера AH Plus ® равна 1,76 %, если представить тонкую пленку силера и ее реальный объем по стенкам канала, то получаем ничтожную усадку и мизерное влияние на окончательную реставрацию. А раз так, мы можем не ждать отвердения силера и полностью восстановить зуб за один визит, если нет никаких сомнений, что эту работу можно завершить в один визит пациента. Риски подобного лечения минимальны (всегда на усмотрение врача), а преимущества огромны. Если принять во внимание уменьшение усталости пациента и доктора, экономию времени и средств как клиники, так и пациента, отсутствие контаминации бактериями, герметичность системы и др., выходят практически одни плюсы. Единственное, нужно понимание доктором дальнейшей судьбы реставрируемого зуба и грамотное планирование возможного протезирования. Но и тут мы получаем практически готовый к протезированию зуб. По данным некоторых исследователей (Sorensen J A, Martinoff J T. и др.), после покрытия коронками выживает лишь около 50 % эндодонтически пролеченных зубов в 5-летний период. Важно, что устойчивость к переломам определяется в большей степени наличием твердых тканей зуба и локализацией дефекта и в меньшей — способом постэндодонтического восстановления.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения

Большой значимостью для устойчивости зуба к переломам, по данным литературы, обладает прецервикальный дентин. Если мы использовали увеличение и современные инструменты для минимально травматичного доступа к системе корневых каналов, минимально препарировали устья каналов и дентин вокруг них, то риск переломов коронки и корня уменьшается пропорционально уменьшению препарирования пришеечного дентина. При таких условиях во многих случаях постэндодонтического восстановления отпадает необходимость в изготовлении культевых металлических вкладок и подпиливании стенок зуба для их изготовления. Нет затрат на лабораторию и ожидания готовности работы, нет примерок и доделок.

Иногда, не снимая коффердама, мы можем закончить наш концепт лечения «Эндо-Ресто» за один визит не вставая с кресла. А современный текучий композит SDR ™ для восстановления дентина, уже довольно давно известный стоматологам, с возможностью быстрого внесения до 4 мм одной порцией, позволяет еще более ускорить процесс реставрации.

Далее этот же композит можно использовать и для опоры будущей коронки, так как он рекомендован для реставрации дентина, а его адгезивная связь с дентином зуба увеличивает прочность культи в несколько раз.

К тому же SDR ™ совместим с любым традиционным композитом на основе метилметакрилата (99,9 % от всех используемых композитов в мире), кроме композитов на основе оксиранового кольца. Использование стекловолоконных штифтов для укрепления культи зуба при протезировании остается на усмотрение специалиста в каждом случае индивидуально.

В случаях постэндодонтического восстановления с использованием SDR ™ отлично проявляет себя свойство самовыравнивания, позволяя заполнять труднодоступные участки полости зуба с поднутрениями и неровностями. Материал в течение нескольких секунд выравнивается в полости зуба, упрощая внесение следующей порции композита.

Его безопасно можно вносить большими порциями, тем самым безопасно и долговечно восстанавливая значительный объем ранее утраченного дентина. SDR ™ хорошо стабилизируется как в полостях верхнего, так и нижнего зубного ряда. Благодаря высокой тиксотропности материала он хорошо распределяется и остается там, куда его внесли.

Таким образом, на сегодняшний день практически не существует ограничений для одномоментного восстановления культи зуба после эндодонтического лечения.

А существующие много лет консервативные рекомендации по отсроченному восстановлению на самом деле давно изменились. В заключение необходимо уточнить, что описанный вариант быстрого восстановления рекомендован только с использованием вышеупомянутых материалов и методик.

В сочетании SDR ™ и Ceram•X ™ mono+ (Duo) лучше всего проявляются основные свойства данных материалов. Например, износоустойчивость и трещиностойкость нанокерамического композита Ceram•X ™ mono+ особенно актуальны для жевательной группы зубов.

Скорость и удобство внесения SDR ™ существенно упрощают процедуру восстановления зуба, экономя время врача и пациента. А высокая прочность SDR ™ позволяет надежно восстановить большие объемы разрушенных твердых тканей.

Рис. 1. После первичного обследования пациенту поставлен предварительный диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 36.

Рис. 2. Препарирование под контролем кариес-маркера подтвердило предположение.

Рис. 3. Состояние кариозной полости после первого этапа препарирования. Обнаружена точка сообщения с полостью зуба.

Рис. 4. Восстановление медиальной стенки позволяет лучше провести обработку системы корневых каналов в 1—2 посещения. Предложены лечение и обтурация каналов Gutta Core™ + AH Plus® Jet™ в одно посещение, а также восстановление материалами SDR™ + Ceram•X™ mono+ в этот же визит.

Рис. 5. Длительный визит к стоматологу проходит гораздо комфортнее, если установить прикусной силиконовый шаблон на время лечения.

Рис. 6. Попадания в полость рта агрессивных растворов для ирригации системы корневых каналов можно избежать, если провести изоляцию рабочего поля раббердамом и жидким ликвидамом.

Рис. 7. Система корневых каналов после обтурации.

Рис. 8. Этап кислотного кондиционирования рекомендуется проводить селективно для дентина и эмали. Сначала — эмаль зуба, потом — дентин. Так достигается оптимальная структура поверхности для нанесения адгезивной системы.

Рис. 9. Поверхность эмали после протравливания должна иметь матово-белый цвет, без дефектов и пятен.

Рис. 10. Этапы постэндодонтического восстановления и адгезивной подготовки полости зуба с использованием XP bond™.

Рис. 11. Первый слой композита SDR™ быстро и эффективно восстанавливает полость зуба без пор и поднутрений. Материал благодаря свойству самоадаптации заполняет неровности дна полости зуба и поднутрения пульпарной камеры.

Рис. 12. Второй слой SDR™ с возможностью внесения до 4 мм позволяет восстановить весь объем дентина менее чем за 2 минуты.

Рис. 13. Восстановление дентина закончено, остается внести поверхностный слой композита.

Рис. 14. Слой эмали восстановлен нанокерамическим композитным материалом Ceram•X mono+ оттенок М5, что соответствует оттенку А3 шкалы Vita classic.

Рис. 15. В 100 % случаев восстановления композитными материалами рекомендуется дополимеризовывать поверхностный слой композита через прозрачный гель на основе глицерина во избежание образования ингибированного кислородом слоя.

Рис. 16. Проверка окклюзионных контактов артикуляционной бумагой синего цвета.

Рис. 17. Проверку артикуляционных контактов рекомендуется проводить артикуляционной бумагой другого цвета, например красного.

Рис. 18. Окончательный вид реставрации. Различие в цвете реставрации и зуба связано с дегидратацией твердых тканей зуба вследствие длительной изоляции от полости рта раббердамом. Через 2—3 часа цвет зуба выровняется и совпадет с цветом и прозрачностью реставрации.

Рис. 19. Боковой вид реставрации в прикусе. Основная часть жевательной нагрузки приходится на сохраненные дистальные жевательные бугры, что выигрышно для нашей реставрации.

Рис. 20. Рентгеновский снимок итога пломбирования системы корневых каналов. Оптимальное и равномерное заполнение основных и дополнительных каналов гутой и полимерным силером AH Plus® Jet™ позволяет рассчитывать на отличный долгосрочный результат.

На представленном выше клиническом примере можно проследить основные этапы восстановления зуба после эндодонтического лечения с использованием предложенных материалов.

Cписок литературы находится в редакции.

Эндодонтическое лечение нацелено на устранение заболеваний пульпы (соединительной ткани с нервными окончаниями и кровеносными сосудами, которая заполняет зубную полость) и периодонта (соединительной ткани, которая находится между цементом корня и альвеолой). Его проводит врач узкой специализации – эндодонт, который в отличие от стоматолога общего профиля владеет методиками, позволяющими диагностировать и устранять заболевания зубных каналов. Сама по себе эндодонтия – это направление терапевтической стоматологии, которое изучает строение и заболевания тканей эндодонта, а также разрабатывает методики её лечения.

Пройти эндодонтическое лечение зуба в Москве приглашает стоматология ЦЭЛТ. Работая на столичном рынке платных медицинских услугу уже почти тридцать лет, мы располагаем сертификатами и лицензиями и предоставляем гарантию на проводимые манипуляции. Вы можете записаться на приём к ведущим отечественным эндодонтам, за плечами которых – многолетний опыт практической и научной работы. В их арсенале – современное оборудование, включая и мощные микроскопы, применение которых в разы повышает эффективность и качество манипуляций.

Стоимость консультации стоматолога-терапевта - 700

Записаться на прием

Эндодонтическое лечение: особенности, показания и противопоказания

Данное направление терапевтической стоматологии акцентирует внимание на лечении каналов зубных корней, а также тканей, окружающих корень единицы. В зависимости от клинического случая оно может проводиться в один или несколько этапов, а показаниями к нему служат такие стоматологические заболевания, как периодонтит, пульпит или ошибки, допущенные эндодонтом в процессе ранее проведённых манипуляций. Они требуют соответствующей квалификации специалиста, а в современной стоматологии эндодонтическое лечение ещё и должно проводиться с задействованием микроскопа.

Последний обеспечивает хорошую визуализацию внутренних анатомических структур зуба, которые питают защищают и обеспечивают его функциональность. Он сводит к минимуму риск совершения врачом ошибок, способных вызывать инфицирование и развитие воспалительных процессов, которые могут привести к утрате зуба. Это важно, поскольку цель такого лечения заключается в том, чтобы сохранить его. В подавляющем большинстве случае (98%) грамотное эндодонтическое лечение периодонтита или пульпита позволяет сохранить зуб даже в самых запущенных случаях.

Кариозные поражения на запущенных стадиях;
Любые формы воспаления тканей пульпы и периодонта;
Травмы, инициирующие проникновение инфекции в ткани пульпы;
Воспалительное поражение надкостницы;
Завершение срока службы ранее установленных пломб и необходимость их замены;
Кистозные формирования в области зубного корня;
Подготовка к установке протеза.

Зубные единицы, состояние которых не позволит восстановить их функции;
Невозможность обеспечить должный доступ у пациентов с ограниченным открыванием рта вследствие тех или иных нарушений;
Зубные единицы, которые характеризуется серьёзной утратой пародонтальных тканей;
Общее плохое состояние пациента;
Ряд заболеваний слизистой оболочки полости рта в острой или хронической форме;
Недостаточно хорошая гигиена ротовой полости и невозможность улучшения её качества по тем или иным причинам.

Цели и этапы эндодонтического лечения

Перед тем, как приступить к проведению лечебных мероприятий, врач-эндодонт проводит диагностику и решает, насколько они оправданы. Если болезнь серьёзно запущена, то даже самые сложные методы эндодонтического лечения не дадут желаемого результата: пациент зря потратит деньги, которые мог бы направить на протезирование. К сожалению, удаление единицы – крайняя мера, к которой специалисты ЦЭЛТ стараются прибегать как можно реже, но иногда она является единственно возможной.

В ситуациях, когда зуб можно сохранить, врач направляет свои усилия на купирование патологических процессов в каналах его корня и исключает риск их повторного развития. Он стремится не просто сохранить единицу, а ещё и продлить срок её функционирования. С этой целью он:

Иссекает поражённые ткани пульпы (частично/полностью);
Обрабатывает и дезинфицирует каналы, придаём им оптимальную форму для пломбирования;
Тщательно чистит их, удаляя патологическое содержимое;
Проводит их пломбировку и герметизацию;
Предпринимает меры к тому, чтобы повысить эффективность медикаментозных препаратов.

Принято выделять следующие этапы эндодонтического лечения:

Рентгенографическое исследование – позволяет точно установить целесообразность лечения. Если ответ положительный – позволяет врачу разработать его тактику;
Анестезия – исключает любые неприятные ощущения у пациента, повышает эффективность проводимых манипуляций;
Депульпация – направлена на удаление нерва. Может проводиться за один или за два приёма. В последнем случае на него накладывают специальную пасту, под воздействием которой он отмирает;
Обработка каналов – направлена на их расширение, удаление из них патологического содержимого, дезинфекцию и просушивание. При обнаружении воспаления внутрь закладывают лечебную пасту и ставят временную пломбу на несколько дней;
Пломбирование гуттаперчей – заполняет пустоты и исключает повторное развитие воспалительных процессов;
Реставрация коронковой части зуба – восстанавливает эстетичность и функциональность. Материалы и способ проведения работ определяется в зависимости от степени разрушения родной единицы. Правильно проведённые манипуляции продлевают срок её жизни.

Восстановление после эндодонтического лечения

При правильном подходе осложнения после эндодонтического лечения встречаются достаточно редко, особенно – если был задействован микроскоп. В то же время недостаточно квалифицированный эндодонт может совершить ошибки:

Пересушить каналы;
Оставить в них пустоты при пломбировании;
Оставить в них отломанные фрагменты инструментов;
Использовать слишком много пломбировочного материала, из-за чего он будет выходить за пределы апекса;
Перфорировать стенки корня.

В результате в период восстановления пациент будет страдать от болевых ощущений разной интенсивности, в канале начнут развиваться воспалительные процессы – потребуется повторное лечение. Если никаких нарушений не было, возможны отёчность и повышенная чувствительность десны, а также боли умеренного характера, которые пройдут сами по себе в течение одной недели. Если же этого не произошло, пациенту нужно обратиться за профессиональной эндодонтической помощью.

Читайте также: