Резервная и остаточная мощность пародонта

Опубликовано: 29.04.2024

В специальной литературе встречаются достаточно противоречивые данные о величине нагрузки, испытываемой отдельными зубами во время акта жевания. Так, с помощью весьма точных электрических приборов установлено, что во время пережевывания твердой пищи на резцы действует сила а 5—10 кг, на клыки — 15 кг, на премоляры — 13—18 кг, на моляры — 20—30 кг. Наряду с этим давно известно, что здоровый паро-донт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Иногда устойчивость пародонта к повышенной нагрузке достигает значительных величин. Например, цирковые артисты при выполнении специальных упражнений могут удерживать челюстями груз, превышающий 100 кг. Таким образом, из вышесказанного следует, что при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать. Разность между этими величинами составляет так называемые резервные силы пародонта.

Наиболее точное определение резервных сил пародонта дает Е. И. Гаврилов (1966), обозначая их как способность пародонта приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Такая трактовка вытекает из биологического представ-

лен и я о взаимообусловленности формы и функции и явлений компенсации, определяемых суммой факторов: общим состоянием организма, состоянием пародонта зубов, психосоматическими факторами и др.

Сходную формулировку предлагает А. К. Недергин (1968), который понимает под резервными силами "способность к самообновлению и, следовательно, к поддержанию соответствия процессов разрушения и возрождения".

Резервные силы зависят от многих факторов: формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний (Астахов Н. А., 1938; Бусыгин А. Т., 1962; Гаврилов Е. И., 1966).

По мнению Е. И. Гаврилова и А. С. Щербакова (1969), функциональные структуры пародонта являются наследственными. Поэтому, как считают авторы, нет оснований отрицать наследственный фактор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной поверхности зубов за счет стирания бугров является благоприятным фактором, поскольку делает жевательные движения нижней челюсти более плавными и снижает действие вредных для пародонта боковых нагрузок.

Общие и местные заболевания также могут влиять на запас резервных сил. Например, при экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлияния и инфильтраты. Подобные изменения были отмечены и у щенков после облучения их рентгеновскими лучами (Гаврилов Е. И., 1957). Отсюда становится совершенно ясно, что различные повреждения, так же как острое и хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности зуба приспосабливаться к изменению функциональной нагрузки.

1.8.3. Биомеханика пародонта

Жевательное давление, испытываемое зубами, передается через периодонт на альвеолярную кость. При этом ткани пародонта оказываются не в одинаковых условиях. Определенная часть жевательного давления передается через волокна периодонта в виде растяжения их и прилегающей к ним стенки альвеолярного отростка, а другая, в связи с погружением зуба, ^авливает волокна периодонта и кровеносные сосуды и передается на альвеолярную кость в виде гидростатического давле-^я. Силу, действующую на однокорневой зуб, можно разложить на две составляющие — вертикальную, проходящую ^оль оси зуба, и горизонтальную, действующую перпендику-

лярно к ней. Величина же этих составляющих определяется величиной угла, образуемого направлением данной силы и прф-

дол*>ной осью зуба (рис. 20). ;

Более сложные ус ловия наблюдаются на молярах. Величины сос тавляющих зависят от на клона скатов бугров мно гокорневого зуба, поло жения нижней челюсти и локализации окклюзион ного контакта в различ ные фазы артикуляции. Богато развитая сосудис тая сеть периодонта бла годаря своим амортизи рующим свойствам за щищает окружающие ткани от травматических повреждений и обеспе чивает возвращение зу бов в исходное положе ние. При этом следует иметь в виду, что альвео лярная кость и корневой цемент обладают боль шой упругостью. Так, мо дуль упругости костной ткани составляет 2000 кг/мм^, то есть для того I г чтобы растянуть вдвое

Рис. 20. Схема распределения нагрузки, кусочек КОСТНОЙ ТКВНИ

падающеи^на^мокорневоизуб, размером 1 мм2 потре-

Р — сила, приложенная к шиной поверхности зуба; боваЛОСЬ бы усИЛИО В

pi.p,- компоненты силы Р 2000 КГ. У Пру ГОСТЬ, ИЛИ

способность частиц ткани возвращаться в исходное положение после прекращения действия какой-либо силы, соответствует величине модуля упругости. Для костной ткани он оценивается очень высоко.

Пародонт зубов находится под жевательным давлением в среднем около 1,5 часа в сутки. Однако величина, продолжительность и направление жевательного давления постоянно меняются и зависят от многих факторов: характера принимаемой пищи, состояния лародонта, тренированности жевательных мышц, состояния твердых тканей зубов, их положения в зубной дуге, состояния зубных рядов, прикуса.

Перемещение зубов в альвеоле при жевании происходит в разных направлениях вследствие эластичности волокон периодонта и наличия сосудистых клубочков в области верху tUKM'Hroi*-ня (Доминик К., 1967).

Считается, что пародонт лучше всего приспособлен для восприятия вертикальной нагрузки, совпадающей с направлением длинной оси зуба и равномерно распределяющейся по стенкам лунки. Боковые же нагрузки оказывают более выраженное отрицательное воздействие на пародонт. Способность противостоять жевательному давлению зависит не только от направления нагрузки, но и от тренированности пародонта, запаса резервных сил, длины и толщины корня, величины и сохранности коронок зубов, наличия межзубных контактов.

Кроме того, окклюзионные поверхности зубов представлены различной высоты бугорками, разделенными фиссурами, и имеют поэтому самый разнообразный профиль. Нагрузка же, падающая на наклонные поверхности бугорков, то есть скаты, трансформируется в силы, действующие под углом к вертикальной оси зуба (рис. 21). Однако подобная ситуация возникает

Рис. 21. Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорков жевательных зубов, обращенных к фиссуре:

К, R„ R, — серяишалшая сила; Р, Р. Р, — компоненты мртитллных сил; О—обижая сила

лишь при так называемом беспищевом жевании (парафункции), вызывающем функциональную перегрузку удерживающего аппарата зубов. При жевании бугры зубов преодолевают сопротивление пищи и испытывают более или менее равномерные жевательные нагрузки практически по всем поверхностям скатов бугорков параллельно длинной оси зуба (рис. 22).

Рис. 22.Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорка жевательного зуба:

R — мртитлюии силы; Р. Т — компоненты сил К;

О — общая сила

Подобная ситуация возникает и при воздействии жевательных нагрузок в области фиссур и ограничивающих их скатов бугорков.

Таким образом, анатомическое строение жевательных поверхностей зубов способствует наиболее благоприятному трансформированию усилий вдоль длинной оси зуба. В конце жевания, когда консистенция пищи не препятствует соприкосновению зубов, скаты бугров как бы компенсируют развитие опас-

Рис. 23. Частичная нейтрализация горизонтальных нагрузок а направлении, близком к длинной оси зуба:

R — сила, приложенная к лубу; АВ — жтршмнш силы Я' Р,Т — wmwmhhw силы R

ных для пародонта горизонтальных нагрузок, приближая их направление к длинной оси зубов (рис. 23).

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

Описанные методы измерения резервных возможностей тканей пародонта, проанализированы их положительные и отрицательные черты, сделан вывод о том, что все предложенные методики остаются несовершенными и требуют более детального и объективного контроля и интерпретации параметров, которые изучаются.

Текст научной работы на тему «Методы измерения резервных возможностей тканей пародонта в клинике ортопедической стоматологии»

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

ВГУЗУ ’’Украинская медицинская стоматологическая академия”

Ключевые слова: выносливость пародонта, методы измерения. Summary

Key words: periodontium endurance, methods of measurement. Литература

1. Гаврилов Е. И. Ортопедическая стоматология / Е. И. Гаврилов, А. Г. Щербаков. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.

2. Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты / В. Н. Копейкин, М. 3. Миргазизов, А. Ю. Малый. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.

3. Жулёв Е. Н. Несъёмные протезы: теория, клиника и лабораторная техника / Е. Н Жулёв.- Н.: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1998. - 365 с.

4. Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта / В. Н. Копейкин.- М.: Триада-Х, 1998.-175 с.

5. Аболмасов Н. Г. Ортопедическая стоматология / [Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким]. - Смоленск: СГМА,

6. Канканян А. П. Болезни пародонта: новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении / А. П. Канканян,

В. К. Леонтьев. - Ер.: Тигран Мец, 1998. - 360 с.

7. Якупов Р.Ш. Биомеханика пародонта при применении несъёмных протезов: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец.14.01.22 «Стоматология» / Р.Ш. Якупов. - М., 1989. - 16 с.

8. Listgarten M.A. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions / M.A. Listgarten, M.M. Rosenberg // J. Periodontol. - 1979. - Vol. 50. - P. 333-342.

9. Марков Б.П. Результаты измерения подвижности зубов двухпараметрическим периодонтометром / Б.П. Марков, В.Б. Морозов, К.А. Морозов // Стоматология. - 2001. - №4. - С.10-14.

10. Лебеденко И. Ю. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии / И. Ю. Лебеденко, Т. И. Ибрагимов, А. Н Ряховский. - М.: МИА, 2003. - 128 с.

11. Конюшко Д. П. Значение чувствительности пародонта зубов к давлению при ортопедическом лечении зубочелюстных деформаций / Д. П. Конюшко. - М.: Медицина, 1960. - С. 124-129.

12. Muhlemann H. R. Tooth mobility / H. R. Muhlemann // J. Periodont.-1954. - Vol. 25, № 1. - P. 22-29.

Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. По данным ВОЗ (1990), в которых обобщены результаты обследования населения 53 стран, высокий уровень этого заболевания отмечен у большинства пациентов стоматологических клиник (69-99 %). Значимость болезней пародонта как общемедицинской, так и социальной проблемы определяется значительной распространенностью их в мире, большой потерей зубов и отрицательным влиянием пародонтальных очагов инфекции на организм в целом [6,8,13]. Методы диагностики и лечения данного заболевания трудоемки, требуют большого числа посещений больного и далеки от совершенства. В вопросах их этиологии и патогенеза имеется много неясного, а имеющиеся работы часто противоречивы [4,6]. Это свидетельствует о том, что проблема патологии тканей пародонта является актуальной.

Способность пародонта приспосабливаться к повышенной функциональной нагрузке определяет его адаптационно-компенсаторные возможности или резервные силы [1,2]. Последние обусловлены состоянием опорно-удерживающего аппарата зубов, главными

параметрами которого являются степень атрофии альвеолярной кости и величина подвижности зуба [3,4]. Не имея точных данных о выносливости пародонта, мы планируем давление на опорные зубы фактически наугад. Поэтому не всегда создаётся адекватная нагрузка, а чаще перегружаются ткани пародонта, что ведёт к их дистрофии, за которой следуют более тяжёлые, невосполнимые потери в виде разрушения зубов и необратимых процессов в подлежащих тканях.

В данной публикации представлен в хронологическом порядке обзор литературы по применению различных методов, оценивающих состояние тканей пародонта естественных зубов в норме и при патологии. Для изучения чувствительности опорного аппарата зубов к давлению предложено большое количество приборов различных конструкций [11].

Аппарат Блека, названный гнатодинамометром, похож на

роторасширитель, щечки которого раздвинуты пружиной. Он снабжен шкалой с указателем, который при сдавлении щечек зубами передвигается, указывая силу давления.

А.Т.Бусыгин и Б.З.Миллер [5] предложили гидравлический

Общим недостатком механических динамометров является невозможность удаления индикаторной части прибора от объекта измерений (обследуемый), что в ряде случаев затрудняет проведение исследований.

Л.М. Перзашкевич [11] предложил электронный динамометр, состоящий из датчика, укладываемого на зубы и связанного с электронным генератором и микроамперметром. Датчик (прикусываемая площадка) состоит из плоской латунной пластинки и катушки индуктивности, которые вмонтированы в суппорте. В результате давления на латунную пластинку изменяется расстояние между этой пластинкой и катушкой, что приводит к изменению величины индуктивности, отмечаемому благодаря электронной схеме на шкале микроамперметра, градуированного в граммах.

Д.П.Конюшко и А.И.Драпкин сконструировали и изготовили электронный пародонтодинамометр. В основу конструкции прибора положены тензодатчики, изменённый электронный автоматический мост и устройства, воспринимающие давление от обследуемого и передающие их на шкалу прибора [12].

Аппарат позволяет определить чувствительность пародонта каждого зуба к давлению в вертикальном и горизонтальном направлениях независимо от наличия зубов-антагонистов, а также давление, передаваемое через протезы на слизистую оболочку альвеолярных

отростков, и чувствительность к давлению опорного аппарата зубов, соединённых в блоки.

Электронный пародонтодинамометр данных авторов имеет тот недостаток, что в нём используется типовой автоматический мост. Это приводит к неоправданному усложнению конструкции, увеличению веса и габаритов, а наличие электронных ламп снижает оперативность работы с ним, так как необходимая точность измерения гарантируется лишь после

5-минутного прогрева электронной схемы моста.

В 1970 г. В.Ю.Курляндский, В.А.Никитенко предложили

универсальный электронный динамометр, где учли все отрицательные стороны аппарата Д.П.Конюшко и А.И.Драпкина.

Недостаток метода гнатодинамометрии в том, что с его помощью невозможно установить фактическую выносливость пародонта при значительных изменениях в рецепторном аппарате. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии костных стенок лунки зуба оценивают, сравнивая эту выносливость с той, которая определяется

гнатодинамометром при непораженном пародонте. Для удобства оценки состояния пародонта данные о выносливости пародонта к нагрузке в килограммах переведены в условные коэффициенты, причём за единицу взята выносливость к нагрузке пародонта бокового верхнего резца [10]. Полученные коэффициенты остаточной мощности пародонта каждого зуба можно внести в схему, получив при этом графическое изображение состояния пародонта зубных рядов. Эта схема носит название пародонтограммы.

Пародонтограмма даёт наглядную картину функционального состояния зубочелюстной системы. В схему записываются данные о состоянии опорного аппарата зубов верхней и нижней челюстей.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и

зубных рядов в целом путём ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма даёт возможность определить протяжённость шинирующего приспособления; установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съёмного протеза, что особенно важно при составлении плана лечения.

Однако наряду с положительными сторонами этот метод имеет и ряд недостатков. В одонтопародонтограмме используются однажды установленные и произвольно округлённые коэффициенты для оценки динамических процессов, обусловливающих выносливость пародонта к жевательному давлению при различных функциональных состояниях, не учитывается клиническое состояние отдельных зубов.

Для более точного определения состояния зубочелюстной системы применяются функциональные методы диагностики.

Одним из основных диагностических параметров состояния опорноудерживающего аппарата, как указывалось выше, является величина подвижности зуба [5,6]. В относительной физиологической норме зубы имеют незначительную подвижность. Повышенная подвижность зуба свидетельствует о том, что его опорно-удерживающий аппарат не справляется со своей функцией. Традиционная оценка подвижности зуба основывается на субъективных ощущениях врача или пациента [7]. Точную величину подвижности зуба получают только специальными устройствами.

Прибор Эльбрехта позволяет определить подвижность зубов в миллиметрах и только в горизонтальном направлении. Приборы Вернера и Дрейфуса неудобны для применения в полости рта из-за сложности. Аппарат Мюлемана фиксируется в области моляров и премоляров, поэтому позволяет определить подвижность только резцов и клыков [13].

Этих недостатков лишен прибор З.Г.Есеновой, дающий возможность определить подвижность зубов во всех направлениях с диапазоном измерения 0,01-5,0 мм [10].

Общим недостатком этих аппаратов является то, что они очень громоздки, неудобны в проведении измерений, а также не дают сведений о механических свойствах пародонта.

В конце 80 годов фирмой «Siemens” и Университетом Tuebingen (Германия) был разработан «Periotest» [8]. Методика использования прибора «Periotest» предполагает электронно контролируемую и воспроизводимую перкуссию зуба, создаваемую толчком катушки. Регулирующая катушка обеспечивает скорость стучащего бойка, которая является постоянной 0,2 м/сек. с компенсацией трения и силы тяжести. Значение «Periotest» высчитывается по сигналу акселерометра. «Periotest» измеряет реакцию на воспроизводимый толчок, прилагаемый к коронке зуба, и тем самым определяет вязко-эластичные свойства тканей пародонта.

Существенным недостатком этого метода является измерение только одного параметра, причём точность результата зависит от состояния зубочелюстной системы. Нельзя быть уверенными в полноте результата измерения механических характеристик опорно-удерживающего аппарата зуба, если прямо или косвенно не измеряются упругость и вязкость тканей пародонта.

В настоящее время существует новый метод измерения подвижности зуба и площади его периодонта с помощью специального прибора -двухпараметрического периодонтометра [9]. На основании теоретических расчётов реализована возможность оценки упругой и вязкой составляющих подвижности зуба. С помощью предложенного прибора проведены клинические исследования подвижности зубов при относительном физиологически нормальном состоянии пародонта.

Экспериментально показано, что отношение упругой и вязкой составляющих подвижности зуба пропорционально площади периодонта.

Вывод. Проведённый анализ литературы позволяет сделать вывод, что вопрос о методах измерения адаптационно-компенсаторных возможностей пародонта опорных зубов на сегодняшний день остаётся недостаточно изученным, все предлагаемые методики в силу особенностей состояния тканей пародонта остаются несовершенными и требуют более конкретного и объективного контроля изученных параметров.

Одонтопародонтограммапредставляет собою схему- чертеж, в которыйзаносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. К этим обозначениям относятся:

N -без патологических изменений;

¼ - атрофия 1 степени

½ -атрофия 2 степени

¾ - атрофия 3 степени

Атрофия более ¾-к IV степени, при которой зуб удерживается в мягких тканях и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обозначается условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не болеющих пародонтитом. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается, соответственно, коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время максимальной обработки пищи.

Каждый зуб, отмечает автор, имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы, как принято считать, равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме. Под остаточной мощностью пародонта подразумевают способность его сохранять функциональную выносливость при патологическом состоянии (резорбции стенок альвеол; образованию пародонтальных карманов, уменьшение площади периодонта).

(В норме опорные ткани зуба могут вынести нагрузку в 2 раза большую, чем она развивается во время пережевывания пищи.)

При пародонтите эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости 16 зуба составляет 3, а его резервные силы равны 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервные силы уменьшаются. Так, при атрофии лунок I степени резервные силы 16 зуба равны 0,75ед., при II степени- 0, а при III степени наступает функциональная недостаточность, которая равна 1,5ед.

Получив соответствующие данные, заполняют схему-чертеж будущей одонтопародонтограммы, состоящей из 5 рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом (рис.1). По середине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, а над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выставляют данные резервных (остаточных) сил опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюстей и полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челюстей.

В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно – 25,2 : 17,7, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.

9.3	6.6	9. 3
2,0	3,0	3,0	1,3	1,1	1,0	1,2	1,2	1,0	1,1	1,3	3,0	3,0	2,0	25,2
N	N	N	3/4	3/4	N	N	N	N	3/4	3/4	N	N	N
3/4	3/4	N	N	1/2	3/4	3/4	3/4	3/4	3/4	N	N
1,5	1,3	1,75	1,5	0,5	0,75	0,75	1,1	1,3	2,25	3,0	2,0	17,7
4.55	4.6	8.55

В суммарном виде выносят данные силовых соотношений отдельных групп зубов: фронтальные и жевательные обеих челюстей. Их выставляют против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установления силового превалирования одноименных групп зубов и локализации травматических узлов.

В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между фронтальными зубами составляют: 6,6 и 4,6, что указывает на силовое превалирование фронтальных зубов верхней челюсти над зубами нижней челюсти. Вследствие несоответствия силовых соотношений возникает травматический узел и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области группы жевательных зубов слева и справа верхней и нижней челюстей. Она наиболее выражена в области группы жевательных зубов справой стороны челюсти, где соотношение сил ровно 9,3 к 4,55. Такое силовое превалирование между зубами также ведет к развитию травматических узлов. При определении силовых соотношений между зубами следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособлений больного во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния зубов, их количества и расположения в челюсти. Так, при отсутствии жевательных зубов больной вынужден пережевывать пищу фронтальными зубами, а в случае болезненности в области фронтальных зубов откусывать пищу премолярами, если они имеются в челюсти.

В зависимости от этого и силовые соотношения могут меняться в благоприятную или неблагоприятную сторону для пораженных тканей пародонта. Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность: 1)определить протяженность шинирующего приспособления; 2)установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съемных протезов.

Ортопедические вмешательства, по мнению В.Ю.Курляндского (1956), должны иметь ведущее значение и предшествовать другим методам лечения. Шинирование зубов показано при появлении травматической окклюзии при которой терапевтические методы безуспешны.

План та організаційна структура заняття.

Морфологические структуры пародонта формируются под влиянием функции жевания. В зависимости от твердости пищевого комка пародонт воспринимает значительные по величине силы, развиваемые жевательной мускулатурой, трансформирует их, сохраняя нормальное морфологическое строение.

Устойчивость пародонта к механическим нагрузкам определяется многими факторами.

Зуб, укрепленный в альвеоле посредством волокон периодонта, следует рассматривать с точки зрения механики как рычаг первого рода (рис. 32). Внеальвеолярная часть - коронка зуба (плечо А) и внутриальвеолярная часть - корень зуба (плечо Б) при нормальном состоянии пародонта для различных групп зубов находятся в определенном взаимоотношении (табл. 1).

По законам механики система находится в статическом состоянии при условии, если плечо А меньше плеча Б или они равны. Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что при нормальном состоянии пародонта отношение высоты коронки к корню у всех групп зубов обеспечивает статико-дина-мические условия для жевания. Наиболее благоприятные условия имеют вторые премоляры верхней челюсти, у которых это соотношение 1,0:2,01; первые моляры верхней и нижней челюстей (1,0:2,09 и 1,0:2,30); вторые моляры нижней челюсти (1,0:2,07).

При заболеваниях пародонта с резорбцией костной ткани увеличивается внеальвеолярное плечо А и уменьшается внутриальвеолярное плечо Б, что резко ухудшает статико-динамические условия функционирования зубов, отягощая течение и прогноз заболевания.

Необходимо знать и учитывать площадь пародонта каждого зуба (см. табл. 1), которая зависит от количества корней, их длины и толщины. По этим показателям выделяют три основные группы: резцы, имеющие наименьшую площадь корней, моляры, имеющие наибольшую площадь, клыки и премоляры, занимающие промежуточное положение.

При сопоставлении двух факторов: соотношение коронка/корень и площадь корней - обращает на себя внимание, что при приеме пищи одной и той же твердости давление на каждый 1 мм 2 у резцов будет самое большое, у моляров - минимальное, а у клыков и премоляров - среднее по значению. Естественно, что при атрофических процессах в пародонте, уменьшении его площади это давление будет расти, а значит, будет снижаться общая выносливость пародонта к жевательному давлению. Возникает ситуация, которую В. Ю. Курляндский назвал «травматическим узлом», когда любой этап в акте жевания превышает «резервные» (компенсаторные) силы пародонта и развивающееся давление предопределяет дальнейшее разрушение пародонта и зубо-челюстной системы в целом. При этом возникает состояние так называемой травматической артикуляции (по Курляндскому) или травматической окклюзии, когда в зубочелюстной системе не сохраняется ни одного зуба с интактным пародонтом и прием любой пищи является чрезвычайным раздражителем.

Травматическая окклюзия, имея различный генез, может быть первичной, приводя к развитию па-родонтита, или вторичной, развиваясь на фоне больного пародонта, отягощая течение заболевания.

О том, что пародонт в норме имеет скрытые, резервные, силы, реализуемые при компенсированном и субкомпенсированном течении заболевания, свидетельствуют объективные данные выносливости пародонта до болевого порога, определяемые методом гнатодинамометрии (табл. 2).

По данным Рус, во время естественного процесса жевания твердой пищи в области резцов требуется усилие в 5-10 кг, клыков - в 15 кг, премоляров-в 15-18 кг, а моляров - в 20-30 кг. Сопоставление этих данных с данными, приведенными в табл. 2, свидетельствует, что во время жевания реализуется примерно 50% выносливости пародонта к максимальным нагрузкам.

При нормальном состоянии пародонта 50% максимальной нагрузки реализуется в естественных условиях жевания, а 50%-это резервные силы, потенциальные. В случае резорбции тканей пародрнта на 1/4 длины корня резервные силы уменьшаются на 50%, при резорбции на х/2 длины корня па-родонт «работает» на пределе своих функциональных возможностей. При убыли костной ткани альвеолы более чем на 1/2 длины корня пародонт находится в состоянии функциональной недостаточности. Корни зубов имеют коническую форму. По мере резорбции костной ткани альвеолы происходит уменьшение площади пародонта, поэтому резервные силы расходуются не по законам арифметической прогрессии. При резорбции пародонта на 1/2 длины корня любой естественный пищевой раздражитель является чрезвычайным, разрушающим оставшиеся ткани.

Кроме вертикального компонента, на пародонт воздействуют горизонтальные нагрузки, порог чувствительности к которым тесно связан со строением альвеолярной кости: он тем выше, чем толще стенка альвеолы. Под влиянием сил, действующих под углом к оси зуба, и горизонтального компонента жевательных усилий стенка альвеолы с вестибулярной и язычной сторон подвергается деформации изгибающего момента (по В. Н. Копейкину).

При действии субпороговых сил жевательного давления, направленных под углом, зуб совершает трехмерное вращательно-поступательное движение вокруг центра. Разные его участки перемещаются на различную величину. У клыка смещение в горизонтальной плоскости верхушки корня составляет 10 мкм, у коронки - 19,3 мкм, на уровне края альвеолы - 7,6 мкм, на середине длины корня - 1,24 мкм (рис. 33). У моляров все эти параметры смещения меньше, чем у клыков и премоляров. При резорбции пародонта резко возрастает величина пространственного смещения зубов и меняется направление смещения участков корня с перемещением центра вращения по направлению к верхушке. При резорбции альвеолы на х/2 длины корня смещение корня по горизонтали увеличивается в 57 раз, а верхушки корня - в 11,3 раза. Увеличение степени деформации и изменение зон сжатия и растяжения в периодонте вызывают глубокие нарушения кровообращения в тканях пародонта.

Величина жевательного давления на пародонт, возникновение горизонтального компонента сил во время жевания обусловлены величиной площади поверхности смыкания каждого зуба, рельефом ее и осевым взаимоотношением зу-бов-антагонистов.

В области резцов и клыков площадь окклюзионной плоскости линейно-точечная, минимальная и пропорциональна площади пародонта. Площадь окклюзионной поверхности премоляров варьирует от 4 до 6 мм 2 , а моляров составляет 8-10 мм 2 . Она также пропорциональна площади пародонта соответствующих групп зубов.

Вся площадь окклюзионной поверхности вовлекается в процесс дробления и перетирания пищи лишь во время расположения между антагонистами пищевого комка.

На окклюзионной поверхности в центральной окклюзии между боковыми зубами образуются множественные точечные контакты. Их количество и топография неоднородны. Исходя из этого, нами выделено понятие «характерные площадки смыкания», т. е. те точечные контакты, которые при исследовании пациентов с ортогнатическим прикусом в возрасте 18-30 лет повторялись не менее чем в 95-96% случаев (рис. 34). Остальные 4-5% контактов мы относим к незакономерным, индивидуальным. Практически между оральными буграми первых премоляров точечные контакты отсутствуют.

Увеличивать площадь смыкания на окклюзионной поверхности нецелесообразно, так как это неизбежно ведет к увеличению удельного давления на каждый квадратный миллиметр площади пародонта. Все это необходимо учитывать при избирательном пришлифовывании зубов.

Важное значение имеет также выраженность рельефа окклюзионной поверхности каждого жевательного зуба, особенно крутизна скатов бугорков, которые при смыкании образуют угол. Величина этого угла, а также выраженность бугорков являются ведущими звеньями в биомеханике пародонта (рис. 35).

По нашим данным, имеется различие в величине углов конвергенции окклюзионных скатов бугров жевательных зубов у мужчин и женщин (табл. 3).

При болезнях пародонта не происходит физиологического процесса стирания твердых тканей на окклюзионной поверхности, угол дивергенции окклюзионных скатов бугорков в связи с этим не изменяется с возрастом. Важное звено в окклюзионно-артикуляционной цепи выпадает и становится фактором, отягощающим течение заболевания. В связи с этим в задачу избирательного пришлифовывания окклюзионной поверхности входят увеличение угла дивергенции и формирование рельефа окклюзионной поверхности жевательных зубов соответственно закону артикуляции.

В общей концепции биомеханики пародонта важное значение имеет осевое взаимоотношение антагонирующих зубов в центральной окклюзии в начальной и конечной фазах жевательного акта. Величина угла между продольными осями зубов-антагонистов в конечном счете определяет и тип прикуса (см. рис. 35).

Так, при ортогнатическом прикусе между осями передних зубов в сагиттальной плоскости, по данным А. Т. Бусыгина, угол равен 141°, между первыми премолярами - 147°, вторыми премолярами - 159°, первыми молярами - 162°, вторыми молярами-159°. При прямом прикусе угол между осями передних зубов стремится к развернутому, т.е. 180°. При бипрогнатическом прикусе его величина меньше, чем при ортогнатическом в соответствующей группе зубов.

Ось зуба (особенно жевательного) должна рассматриваться не как анатомическое образование, а как явно выраженное функциональное начало, проявляющее себя во время дробления, перетирания и пережевывания пищи. В момент окклюзионных контактов между зубами-антагонистами оси взаимодействуют через какой-то угол, названный нами функциональным. Следовательно, контактирующая поверхность зубов-антагонистов является объективной и наиболее существенной основой, базой для нахождения направления оси каждого зуба и угла между ними (рис. 36; табл. 4).

В биомеханическом комплексе коронка зуба через пищевой комок воспринимает давление в связи с сокращением жевательных мышц, передает его на пародонт, а в пародонте развиваются реакции, ответные силам, действующим на зуб. Характер, направление и величины этих сил сложны: окклюзионная поверхность зубов является статически неопределяемой системой, ось зубов, представленная на чертежах, не является действительной осью распределения жевательных сил, точки на ней носят условный характер, как центр устойчивости, центр вращения или точка момента.

Знание и учет биомеханики пародонта при анализе состояния зубочелюстной системы у лиц с заболеваниями пародонта способствуют правильной постановке диагноза, выбору метода лечения и благоприятному прогнозу.

Контактный пункт. В нормальных условиях в результате микродвижений зубов контактные точки превращаются в площадки, что ведет к незначительному уменьшению межзубных промежутков. В медиальных стенках альвеолы при этом постоянно происходят процессы резорбции, а в дистальных - аппозиции кости (рис. 37).

Сохранность контактных пунктов способствует частичному перераспределению жевательного давления, уменьшая степень упругой деформации кости, повышая устойчивость зубного ряда.

Нарушение контактного пункта сопровождается не только раздражением межзубного сосочка, но может быть пусковым механизмом развития дистрофических процессов стенок альвеол отдельных зубов, что обосновывает необходимость восстановления контактных пунктов при лечении кариеса на контактных поверхностях, выбор шинирующей конструкции протеза, комплексное лечение заболеваний пародонта.

Продолжая приведенные в предыдущей статье вычисления отметим, что 1/4 от 0,2 мм составит 0,05 мм, что будет соответствовать физиологической подвижности зуба, измеренной в пришеечной области. Середина поверхности коронки зуба расположена дальше пришеечной части зуба от центра поворота корня приблизительно в 2 раза (имеется в виду не эмалево-дентинная граница, а участок корня зуба, входящий в лунку зуба), следовательно, амплитуда движений в указанной области будет в 2 раза больше: 0,05 х 2 = 0,1, что приблизительно соответствует цифрам, полученным в эксперименте.

Отклонения могут быть связаны с различной длиной коронки, корня и количеством корней рассматриваемого зуба. Таким образом, подвижность зуба, измеренная в области середины коронковой части зуба и равная приблизительно 1/4 ширины периодонтальной шели, соответствует физиологической подвижности зуба. Подвижность зуба, измеренная в области середины коронковой части зуба и составившая более 0,1 мм, не соответствует физиологической подвижности и свидетельствует об изменениях в периодонте зуба.

Если увеличение подвижности зуба превосходит границы периодонтальной шели, то это свидетельствует об изменениях в костной стенке лунки зуба. В определенных границах эти изменения могут быть обратимы, что рентгенологически подтверждается регрессией расширения периодонтальной шели. Превышение этих границ свидетельствует о необратимости изменений костной стенки лунки зуба. Опытно-экспериментальным путем эта граница установлена на уровне 0,25 мм подвижности коронкой части зуба.
Представленный анализ был положен в основу классификации подвижности зубов по ARPA, согласно которой выделяют различные степени подвижности зубов.

В пародонтологии чаще используется определение подвижности зубов по Miller. Данная классификация предусматривает выделение следующих степеней подвижности зубов.
Степень I — подвижность до 1 мм в горизонтальном направлении.
Степень II — подвижность более 1 мм в горизонтальном направлении.
Степень III — значительная подвижность в горизонтальном и вертикальном направлениях.

При сравнении этих двух классификаций видно, что речь идет о разном масштабе измерения подвижности. Классификация по Miller позволяет проследить динамику лечения острых воспалительных процессов или хронических, находящихся в стадии обострения. Классификация по ARPA больше подходит для оценки дефектов опорного аппарата зуба после достижения ремиссии хронического воспалительного процесса или излечения острого воспаления.

Вообще с позиций медицины, основанной на доказательствах, симптом подвижности зуба следует характеризовать как тест с высокой чувствительностью и низкой специфичностью, поскольку он указывает не только на наличие воспалительного процесса в пародонте, но может быть также связан с различными физиологическими состояниями организма. Так, подвижность зубов может увеличиваться во время беременности, при синдроме Кушинга, при склеродермии. Повышенная подвижность наблюдается и при частичной утрате опорных тканей пародонта, даже если они не имеют признаков воспаления.
В связи с этим оценка степени подвижности зуба сама по себе не может быть положена в основу определения показаний и выбора конструкции шины.

В течение определенного периода для определения показаний к шинированию зубов широко использовали такой критерий, как величина деструкции стенки лунки зуба. В основу этого принципа положено учение о резервных силах пародонта В. Ю. Курляндского. Согласно этому учению, интактный пародонт способен выдержать двойную нагрузку. При атрофии лунки на 1/2, резервные силы исчерпываются: пародонт еше в состоянии выполнять свою функцию, но, как говорится, на пределе своих возможностей.

Наибольшую опасность представляют в такой ситуации горизонтальные силы, успешно противостоять которым могут съемные шины. При атрофии на 3/4 от первоначальной высоты лунки возникает функциональная недостаточность пародонта, который не в состоянии противостоять как горизонтальной, так и вертикальной нагрузке.

В подобной ситуации кламмерная фиксация съемного протеза (исходя из технических возможностей отечественной стоматологии того времени, максимум, на что можно было рассчитывать в относительно широкой стоматологической практике, — это бюгельные шинирующие протезы) не могла удержать шинируемый зуб в вертикальном направлении, поэтому в качестве оптимальной конструкции шины рассматривалась несъемная конструкция. Соответственно, при деструкции на 1/4 первоначальной высоты лунки зуба пародонт еще располагает определенным запасом резервных сил, в связи с чем шинирование может быть и не показано.

Основу таких взглядов составляло представление о том, что первоначально заболевание пародонта начинается с дистрофии опорных тканей пародонта, а воспаление присоединяется потом, когда компенсаторные возможности пародонта исчерпаны. При таком подходе неизбежно расширение показаний к шинированию, поскольку любые клинические признаки свидетельствуют о скорой декомпенсации воспалительно-дистрофического процесса.

Однако в настоящее время, когда роль микробной бляшки оценивается очень высоко, шинирование без достаточных оснований будет не просто бесполезным, но и потенциально опасным, поскольку шина часто способствует аккумуляции микробной бляшки и затрудняет проведение гигиенических мероприятий в полости рта.

Читайте также:

Резервная и остаточная мощность пародонта

1.8.3. Биомеханика пародонта

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А.А. Шарпило, В.В. Рубаненко, В.Н.Дворник

Текст научной работы на тему «Методы измерения резервных возможностей тканей пародонта в клинике ортопедической стоматологии»