Смерть при лечении зубов у детей
Опубликовано: 23.04.2024
Однако Следственный комитет пока возбудил уголовное дело по факту оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть 5-летней девочки (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ).
Отец девочки Александр Гришин на своей странице во «ВКонтакте» призывает к ответу наро-фоминских врачей и буквально по дням рассказывает, как всё происходило.
22 августа мама с Евой обратились в стоматологическую поликлинику с жалобой на боль в зубе у ребенка. Отец пишет, что в день обращения медицинская помощь ребенку оказана не была. Выданы рекомендации: «мазать обезболивающей мазью». На следующий день, когда Ева с мамой пришли в детскую стоматологию с острой болью, девочку приняли. Отец рассказывает:
«Врач сделала обезболивающий укол. Просверлила дырку, поковырялась в зубе (предметом, напоминающим иглу), вытащила 4 кровянисто-гнойные капли, продула воздухом. Пломбу ставить не стала. На вопрос мамы «А пломбу ставить будете?» – врач ответила, что не нужно, т.к. это молочный зуб!»
Последующую неделю девочка находилась дома в удовлетворительном состоянии, жалоб на самочувствие не возникало. 28 августа она почувствовала боль в ногах, на следующий день родители обратились в частную клинику, где был сделан рентген, поставлен диагноз – «растяжение связок» и назначено лечение.
30 августа состояние ребенка ухудшилось. Как пишет отец, «дочка практически перестала вставать, она жаловалась на сильные боли в ноге. У нее резко повысилась температура тела». Родители обратились в приемное отделение ГБУЗ «Наро-Фоминская районная больница».
– Врачи посмотрели только снимок, сделанный в частной клинике, – рассказывает отец Евы. – Ничего не назначив, врач сказал следовать инструкции, ранее предложенной в частной клинике! Нас с дочкой, которая к этому моменту уже не могла самостоятельно стоять, отправили домой! По возвращении домой Еве стало еще хуже. Около 16.00 была вызвана скорая помощь, которая поспешила привезти девочку в РБ № 1 вновь.
По настоянию родителей у ребенка были взяты анализы крови, которые показали «замечательные результаты». При этом девочка, по словам отца, «кричала от боли, и налицо были другие признаки крайне тяжелого состояния»:
– Вызванный на консультацию врач подтвердил диагноз, поставленный ранее – «артрит правого тазобедренного сустава», и ограничился им, при этом просто едва потрогав ребенка и будто бы игнорируя другие симптомы. Отказавшись от принятия немедленных мер, лечение пообещали назначить на следующий день!
Родители отказались от госпитализации в это лечебное учреждение. По словам отца, они приняли такое решение, «видя нежелание врачей помогать ребенку, нежелание перепроверить диагноз, поставленный в частной клинике, и упорное нежелание видеть явное ухудшение состояния малышки».
Тогда врач выдал направление на госпитализацию в Морозовскую детскую клиническую больницу.
В Морозовской больнице Ева сразу же была помещена в реанимацию. Но время было потеряно и после двух остановок сердца в 23.30 девочка умерла. Предварительная причина смерти – криптогенный сепсис, иными словами, заражение крови.
Сегодня возбуждено уголовное дело по факту оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть 5-летней девочки (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ). Следствие выясняет, в каком из медицинских учреждений были оказаны низкоквалифицированные, не отвечающие требованиям безопасности медицинские услуги, повлекшие по неосторожности смерть ребенка, проводится судебно-медицинская экспертиза, из медицинских учреждений изъята вся необходимая документация.
Виноваты не врачи, но система здравоохранения
Владимир Александровский, директор сети детских стоматологий «Дентал фэнтези», прокомментировал действия врачей стоматологической клиники и ситуацию в целом:
– Как стоматолог могу сказать, что больной зуб действительно может являться источником инфекции и нести серьезные риски для здоровья человека. Анаэробные бактерии, которые вызывают некоторые стоматологические заболевания, крайне агрессивны. К тому же анатомически зубы находятся в наиболее кровоснабжаемой области. И очень важно то, что все биологические процессы в организме ребенка протекают быстро. Учитывая все эти факторы, к проблемам с зубами в раннем детском возрасте нужно относиться с особым вниманием!
При этом на основании только слов родителей в социальных сетях и публикаций в прессе мы не имеем права сегодня давать какие-то оценки правильности действий врачей. Для этого существует специальная процедура расследования. Но, вместе с тем, то малое, что известно из официальных источников об этой ситуации, должно заставить нас задуматься о происходящем в российском здравоохранении в целом.
Сегодня в нашей стране укрепилась практика, когда в случае возникновения проблем или осложнений находят ОДНОГО виноватого врача, которого назначают ответственным за произошедшее. Такая практика ведет к сокрытию реальных врачебных ошибок, ставших причинами трагических событий.
Во всём цивилизованном мире в медицине сегодня пропагандируют культуру безопасности. Когда руководство клиник берет на себя большую часть ответственности за подобные трагедии. Когда врачи безбоязненно сообщают руководителям о своих ошибках, стремятся их не скрывать, а наоборот, обсуждать и делать из этого правильные, полезные для пациентов выводы. Когда каждый непростой рабочий случай, каждый медицинский инцидент становятся предметами тщательного изучения.
В мировой практике пациентам уделяется достаточное время на консультацию, выдаются письменные рекомендации на руки, процесс лечения фиксируется в истории болезни и в медицинской карте. В России же в государственных клиниках врачам дается ограниченное время на прием, за которое просто невозможно оказать качественную медпомощь. Пришел ребенок с какими-то жалобами, с болью, а его можно отправить домой, сказав: принимайте лекарства. И это считается культурной нормой!
В России медицина нередко опасна для людей – и пациентов, и самих врачей! Низкий уровень образования медицинского персонала, усталость докторов, переработки, нищенские зарплаты, часто – противоречия в законодательстве и нечеткие протоколы лечения. Всё это создает условия, в которых просто невозможно оказать качественную медицинскую помощь. И виноватым считается доктор, совершивший ошибку, а не руководители, чья задача – выстроить систему, в которой будет сведен к минимуму риск подобных ошибок. Руководители системы здравоохранения – на уровне клиник, а главное – на уровне государства должны стремиться создавать атмосферу, в которой будет невозможно пренебрежительное отношение к пациенту. И, конечно, к рядовому врачу. Сейчас и то и другое – практика.
Система государственной медицины в России сегодня коррупционна и безответственна. Именно это привело к смерти ребенка. Когда в одной клинике девочку неправильно диагностировали, в другой – не госпитализировали вовремя и так далее… По факту сейчас, скорее всего, найдут «стрелочника», обвинят какого-то конкретного врача и всё останется на своих местах. Виноваты не врачи, но система здравоохранения.
Трагическое происшествие в Самаре, в обстоятельствах которого сейчас разбираются следователи. Пятилетний мальчик умер на приеме у стоматолога.
Общее обезболивание, чтобы ввести ребенка в состояние медикаментозного сна, и внезапная остановка сердца. Что пошло не так? Несмотря на распространенность и кажущуюся простоту подобных операций (их все чаще делают детям, когда по-другому вылечить больные зубы не получается), есть много нюансов.
Самарская клиника «Практик» сегодня не работает, как указано на дверях, по техническим причинам. С интернет-сайта удалена вся прежняя информация — теперь там текст соболезнования семье Степы: «23 июля 2017 года в клинике ООО "Практик-Самара" произошел несчастный случай с летальным исходом во время введения пациента в общий наркоз. Усилия бригады анестезиологов - реаниматологов и проведение всех необходимых мероприятий согласно протоколу не принесли результата. Персонал клиники приносит глубокие соболезнования семье понесшей невосполнимую утрату».
Чтобы вылечить ребенку кариес, родители специально привезли его в Самару из областного Новокуйбышевска. Клинику выбирали тщательно. «Практик» — крупнейшая детская стоматологическая сеть в Поволжье, цены на порядок выше среднего. Авторы яркого рекламного ролика утверждают: здесь ребенок может почувствовать себя, как в парке развлечений.
Главные слоганы — «безопасно», «без боли». Основное преимущество — лечение с помощью закиси азота-кислорода, когда с помощью газа ребенок отключается. Спустя несколько минут после начала именно этой процедуры у Степы остановилось сердце. Что пошло не так, пока неизвестно — закись азота широко используется в медицине, но в основном при хирургических операциях.
Следственный комитет возбудил уголовное дело и пока в нем даже нет фигурантов — идет проверка.
«23 июля 2017 года примерно в 9 часов ребенок был доставлен в одну из стоматологических клиник города Самары, где была начата процедура общего обезболивания и введения ребенка в состояние медикаментозного сна. После введения некоторых медицинских препаратов у ребенка произошло нарушение сердечного ритма. Несмотря на проведенные реанимационные мероприятий, ребенок скончался. Назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза», — сообщила старший помощник руководителя СУ СК России по Самарской области Елена Шкаева.
Общий наркоз в последние годы все чаще стали применять и в стоматологии. Дети зачастую просто не могут высидеть на одном месте, пока им лечат зубы, да и многие взрослые попросту боятся дантистов. Но специалисты говорят, что подобные меры — серьезная нагрузка на организм, которая при визите к стоматологу совершенно неоправдана.
«Постараться избегать общего наркоза. На сегодняшний день в стоматологии все можно делать с местным обезболиванием», — говорит ректор Московского государственного медико-стоматологического университета Олег Янушевич.
Подобные трагедии становятся печальной статистикой: в прошлом году в Екатеринбурге умерла трехлетняя Лиза Епифанцева. 18 месяцев девочка находилась в коме, в которую впала после общего наркоза. Причина, как позже установило следствие — индивидуальная непереносимость.
«Ребенок не давал зубы смотреть, и нам врачи посоветовали обратиться в девятую больницу и под анестезией вылечить все зубы сразу же», — рассказал отец девочки Иван Епифанов.
Родители выиграли иск против поликлиники, но уголовной ответственности за смерть ребенка никто не понес.
Врачи говорят: любая форма наркоза требует тщательного обследования накануне. Анестезиологу необходимо знать не только о врожденных патологиях и аллергии, но и даже о недавно перенесенных вирусных заболеваниях.
«Анализ крови, желательно и мочи, чтобы смотреть, насколько почки хорошо работают. Всесторонне обследовать ребенка, четко понимать, что нет аллергии», — говорит ректор Московского государственного медико-стоматологического университета Олег Янушевич.
Но главное, что необходимо знать самим пациентам — общий наркоз могут делать лишь в клиниках, где есть реанимация. Индивидуальная реакция может быть непредсказуемой.
Двухлетняя Лиза после лечения зубов оказалась в глубокой коме Фото: Личный архив семьи Епифановых
Лиза Епифанова из Екатеринбурга росла бойким и смышленым ребенком. Девочка рано начала разговаривать и в два года уже вовсю пела. Малышка любила общаться со взрослыми и часто заливалась звонким смехом. Лиза мечтала побыстрее пойти в детский сад. Для этого нужно было пройти медосмотр. Педиатр посоветовал родителям девочки показать ее стоматологу. В итоге медики нашли у Лизы кариес и отправили на первое в ее жизни лечение зубов.
- Нам дали направление в детскую больницу № 9, - вспоминает мать Лизы Наталья Епифанова. - Дочке нужно было лечить девять зубов. На пяти был кариес и на трех пульпит. Врачи сказали, что необходим наркоз, чтобы не травмировать ребенка. Мол, пока Лиза спит, мы поставим ей пломбы. Я спросила: есть ли риск? Но мне ответили, что нет: «У нас так делают постоянно».
Лиза росла бойким и смышленым ребенком Фото: Личный архив семьи Епифановых
Лечение было бесплатным, поэтому ждать пришлось два месяца. За день до процедуры Наталью Епифанову вместе с дочкой положили в больницу. Утром девочку ввели в состояние наркоза и отвезли в отделение челюстно-лицевой хирургии.
- Ребенка вернули мне через полтора часа, - плачет мама Лизы. – Дочка лежала бездыханная. Я несколько раз спросила у анестезиолога: «Она спит?» Он ответил, что через 15 минут Лиза должна перейти из состояния наркоза в обычный сон. Сказал, что это нормально. Чтобы у ребенка не было стресса, ей нужно хорошенько выспаться. И все будет хорошо. При этом рядом со мной никого не оставили: ни врача, ни медсестру. Я села возле Лизы и начала ее поглаживать.
Заботливая мама на всякий случай решила проверить дыхание Лизы. И с ужасом поняла, что девочка не дышит.
- Медсестра вызвала анестезиолога, - продолжает Наталья. – Уже через несколько минут к нам сбежалась целая группа врачей. Медики стали теребить Лизу за ушком, чтобы та просыпалась. Но никаких результатов это не дало. И в конце концов меня попросили выйти из палаты.
Родители каждое утро ездят к малышке в надежде, что они придет в сознание Фото: Личный архив семьи Епифановых
Лизу срочно перевели в реанимацию. Узнав о ЧП, в больницу приехал и отец девочки. Медики стали успокаивать родителей, что у девочки произошла остановка дыхания, но его восстановили. Состояние малышки доктора оценили, как «тяжелое».
- На второй день самочувствие дочки ухудшилось. Начался отек мозга, - вздыхает отец Лизы Иван Андреевич. - Утром нам позвонили из реанимации и сообщили, что отек стремительно развивается. Пришлось делать трепанацию черепа. Врачи говорили: «Мы делаем все возможное».
После трепанации у Лизы, по словам родителей, произошло необратимое тотальное поражение мозга. Девочка уже месяц находится в глубокой коме на искусственной вентиляции легких. При этом свою вину сам анестезиолог полностью отрицает.
- У дочки стоит диагноз «Постреанимационная болезнь», - добавляют родители. - Нам не озвучивают прогнозы. Чтобы получить медицинскую карту, нам пришлось писать заявление, в котором мы указали, что согласно закону представители ребенка могут ее получить. Нам выдали ее только со второго раза, и то со скандалом. Мы ездим к Лизе каждое утро. И однажды дежурный врач сказал нам: «А что вы хотите услышать, если вашему ребенку был поставлен неблагоприятный прогноз? Вам же сказали, что все плохо». Так мы узнали, что надежды нет…
Медики дали неблагоприятный для жизни Лизы Фото: Личный архив семьи Епифановых
Сам анестезиолог, встретив Епифановых в коридоре больницы, даже не извинился.
- Он нам сказал: «Я все сделал правильно. Моей ошибки здесь нет. Если все вернуть назад, я сделал бы все точно также, - негодуют мама и папа Лизы. – Но мы считаем, что здесь вина анестезиолога. Он ее не вывел из состояния наркоза. Как он нам пояснил, «ребенок открыл глаза, показал ему язык». Якобы, Лиза ему еще и что-то сказала. Но нам он принес дочку без сознания. Мы считаем, что это его халатность!
«СЛУЧАЙ С ЛИЗОЙ – ОДИН НА 20 ТЫСЯЧ»
Епифановы написали претензию к больнице, где потребовали наказать анестезиолога и возместить им моральный и материальный ущерб в пять миллионов рублей. Ждать ответа от докторов пришлось 10 дней. В запрос на восемь листов они получили ответ на полстраницы, в котором было сказано, что причиной трагедии стал препарат «Пропофол». Именно им Лизу вводили в наркоз.
- В ответе говорится, что организм Лизы не воспринял препарат, - разводит руками Наталья Епифанова. – Хотя, по их же словам, это одно из самых безвредных лекарств. Медики отмахиваются, что организм Лизы «оказался очень индивидуальным». Мол, этот случай – один на 20 тысяч благоприятных.
Родители Лизы намерены судиться, чтобы наказать врача-анестезиолога Фото: Личный архив семьи Епифановых
В ответе из детской больницы сказано:
« Причина развития осложнения у вашей дочери связана с отсроченной нетипичной реакцией организма ребенка на наркотические препараты пропофола, фентанила. Подобная реакция на наркотические препараты в практике больницы не встречалась, является следствием индивидуальных особенностей организма вашего ребенка. Данную индивидуальную реакцию на препараты невозможно предусмотреть и предупредить. Выбор тактики лечения вашего ребенка как до, так и после проведения наркоза считаем верным и обоснованным».
Но сами родители не намерены сдаваться. Теперь справедливости они намерены добиваться в суде.
«Прогнозировать индивидуальную реакцию на препарат практически невозможно»
- Случаи индивидуальной непереносимости препаратов у детей достаточно редки. Но все-таки случаются, - пояснила «КП» главный педиатр Свердловской области Любовь Малямова. - Процент таких лекарственных реакций чрезвычайно низок. И случаи эти казуистические. Они настолько редкие, что предусмотреть их достаточно сложно. Такие случаи - один на миллион. Это достаточно трудно прогнозировать. Скорее всего, даже почти невозможно. Другое дело, что в данной ситуации должны быть предусмотрены все мероприятия для оказания реанимационной помощи маленьким пациентам. И, как правило, все кабинеты оборудованы такой возможностью, а специалисты подготовлены. Здесь особенность организма пациента. А на вопрос есть ли вина врачей, мы можем ответить только после того, как будет проведен подробный патологоанатомический и клинический анализ.
Несмотря на то что тема лечения зубов у детей под общим наркозом сегодня широко освещена в различных статьях, на сайтах стоматологических клиник и активно обсуждается на родительских интернет-форумах, вопросы о том, насколько это безопасно и в принципе оправдано, приходится слышать практически от каждого первого родителя. Именно поэтому мы решили еще раз затронуть эту тему, а также поговорить о том, почему в детской стоматологии используется наркоз, когда и кому он нужен. Для этого мы подобрали «коллекцию» из наиболее часто задаваемых вопросов и постарались максимально полно и понятно на них ответить.
1. Дети какого возраста нуждаются в лечении зубов именно под общим наркозом и в каких случаях он действительно необходим?
Наш основной возрастной диапазон – дети от 2 до 7-8 лет, то есть до момента, когда молочные зубки начинают меняться на коренные. Но у каждого возрастного этапа, у каждого конкретного пациента – свои проблемы и причины для лечения зубов под наркозом. Поговорим об основных.
Наши самые частые пациенты, «претендующие» на лечение под общим наркозом, - малыши в возрасте 2-3 лет, которым в силу психологических и физиологических причин попросту не хватает усидчивости. Объяснить такой крохе, что нужно долго и неподвижно сидеть с открытым ртом, не представляется возможности.
Кроме того, именно в этом возрасте ребенка довольно легко напугать, особенно если речь идет о лечении пульпитных зубах, когда сам по себе процесс лечения довольно болезненный и необходимо сделать и обезболивающий укол, и посверлить зубик. После этого шансы «договориться» с малышом об очередном посещении зубного врача сводятся к нулю.
Таким образом, лечение зубов в раннем детском возрасте не только можно, но и необходимо проводить под общим наркозом.
Кстати! В декабре 2009 года Минздравсоцразвития был издан приказ, в котором было четко прописано, что санация полости рта (а проще – лечение зубов) у детей младше 3 лет должна проводиться под общим обезболиванием, то есть наркозом.
Кроме того! В лечении под общим наркозом нуждаются (хоть и реже) дети старше 3-х лет, которые были раньше напуганы (при лечении зубов) и теперь попросту не дают проводить какие-либо манипуляции в полости рта. Детей в возрасте 4-5 лет приходится брать под общий наркоз в случае, когда рот очень запущен и стоматологу заранее понятно, что лечение займет много времени и потребуются множественные обезболивающие уколы. Чтобы проделать большой объем работы и при этом не травмировать и не напугать ребенка, мы даем ему наркоз.
И, конечно же, наши «особые» пациенты – дети с ДЦП, ранним детским аутизмом, синдромом Дауна и т.п. – всегда и безоговорочно нуждаются в общей анестезии.
В итоге целевая аудитория общего наркоза:
- дети в возрасте до 3 лет;
- дети от 3 до 8 лет с большим объемом лечения;
- дети, ранее напуганные во время лечения зубов;
- пациенты, у которых предполагается сложное удаление (такое бывает редко);
- «особые» детки.
2. Неужели без наркоза обойтись никак нельзя?
Можно, но только в одном случае: мы не даем общий наркоз даже совсем маленьким детям, когда нужно вылечить кариес – это минутное дело, и потребность в наркозе просто не возникает.
Но, к сожалению, чаще всего дети попадают к нам уже с целым «букетом» проблем. Связано это с несоблюдением гигиены полости рта и с тем, что малыши едят много сладкого. А родители, в свою очередь, зачастую на протяжении довольно длительного времени даже не подозревают о том, что у их ребенка уже есть проблемы с зубами. Больше того, с завидным постоянством нам приходится слышать фразу: «А мы и не знали, что таким малюткам можно и нужно лечить зубы». В результате дети попадают к нам в состоянии, когда объем лечения уже довольно обширный.
К счастью, сейчас родители все чаще и чаще задумываются о том, что ранняя диагностика и профилактика, а также соблюдение гигиены полости рта необходимы малышам так же, как и взрослым, и предпринимают какие-то меры. Важно помнить, что больные зубы становятся причиной возникновения таких заболеваний, как гастрит, холецистит, всевозможных лор-заболеваний (тонзиллитов, частых ангин и т.п.).
3. Виды наркоза применяются в детской стоматологии?
На сегодняшний день в детской стоматологии широко применяется газ Севоран. Его уникальность заключается в том, что в отличие от всех препаратов прошлого поколения он обладает двумя очень важными свойствами: он нетоксичный и выводится из организма в неизмененном виде с дыханием, не оказывая влияния на внутренние органы. Достаточно сказать, что Севоран широко применяется в кардиохирургии.
Важно то, что он не снижет артериальное давление ниже физиологической нормы, не угнетает функцию сердца. Он просто выключает сознание, хорошо обезболивает и релаксирует – то есть с его помощью достигается тот эффект, который нам необходим для работы. И еще одно важное качество, особенно для детской стоматологии: у Севорана приятный запах, деткам он нравится.
4. Как проходит наркоз у детей – с момента прихода ребенка в клинику?
В первую очередь, мы создаем максимально комфортные условия для наших маленьких пациентов. Когда малыш садится в кресло, мы включаем мультфильм и в это время предлагаем подышать кислородом, чтобы ребенок привык к маске, перестал бояться, понял, что ничего страшного не происходит и никто не собирается делать ему больно. Все это время родители находятся в кабинете, рядом с малышом.
Приблизительно через две минуты, также через маску, подается газ Севоран. Он быстро достигает высоких концентраций, поэтому погружение в наркоз происходит примерно в течение 1 минуты – на нескольких первых вдохах.
Когда ребенок засыпает, мы просим родителей выйти из кабинета. Это обязательное условие. Лечение зубов у детей под наркозом – это, по сути, маленькая операция, и врачу лучше не мешать.
Затем в течение 5-10 минут перед началом лечения мы прикрепляем датчики и подключаем необходимую аппаратуру, которая позволяет нам контролировать основные жизненные показатели – артериальное давление, работу сердца, температуру тела, пульс, содержание в дыхательной смеси кислорода, углекислого газа – на уровне расширенного Гарвардского стандарта мониторинга. Затем устанавливаем ларингеальную маску и подключаем пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который позволяет нам контролировать все параметры дыхания. После выхода из наркоза самостоятельное дыхание восстанавливается сразу.
Кстати! Для управляемого наркоза мы используем ларингеальную маску, а не интубационную трубку. Дело в том, что сам процесс интубации по уровню своей болезненности и воздействию на слизистые схож с кожным разрезом. Кроме того, чтобы проводить интубацию, Севоран нужно давать через маску в течение 3-4 минут на высоких порогах, чтобы убрать чувствительность к трубке. Интубационная трубка оставляет после пробуждения чувство дискомфорта во рту. Также наличие инородного тела может вызвать ответную реакцию – отек гортани по типу ложного крупа: это довольно распространенное осложнение после интубационного наркоза. Интубация очень удобна анестезиологу, но количество осложнений у пациентов после нее больше.
Ларингеальная маска носит те же функции, что и интубационная трубка, но она не входит в трахею. Она находится в надгортанном пространстве, перекрывает вход в пищевод, и оставляет открытым вход в трахею. Она безопасна и эффективна. Она безболезненна, требует меньшей концентрации Севорана, ускоряет время работы под наркозом, защищает от попадания жидкости в желудок, не дает таких осложнений, как ларингоспазм, отек подсвязочного пространства и т.п.
Ее единственный недостаток заключается в том, что ее сложнее установить, чем интубационную трубку, и не все умеют с ней работать. То есть анестезиолог должен обладать определенными навыками.
Возникают ситуации, когда интубация необходима, например, в силу измененного строения гортани у детей с ДЦП, когда маска не ложится. Так что при необходимости мы можем проинтубировать, у нас для этого есть все необходимое.
Кроме того! После завершения всех необходимых манипуляций мы обеспечиваем малышу мягкое пробуждение после наркоза. Нам удалось найти решение, как сделать этот процесс максимально безболезненным для наших пациентов. Это наша наработка, секреты которой мы раскрывать не станем. Скажем только, что после выведения Севорана из организма ребенок спит еще 10-15 минут (это уже физиологический сон). В это время мы приглашаем родителей. К моменту, когда малыш просыпается… он «продолжает» смотреть мультик, будучи совершенно уверенным, что он уснул, когда любимая мультяшка только началась.
Мы рассказываем малышу, что пока он спал… «прилетала зубная фея, коснулась волшебной палочкой, и теперь зубки здоровы. Но она велела чистить зубки два раза в день и почаще заглядывать к ней в гости, чтобы она могла посмотреть, все ли зубы здоровы»…
Надо отметить, что большинство детей покидают клинику в хорошем самочувствии и настроении. Обычно, удаление зубов у детей — это основная причина для небольших капризулек. Но беспокоит их, собственно, не дискомфортное состояние после наркоза, а неприятные ощущения после местной анестезии (которая призвана уменьшить постоперационную боль, снизить кровотечение и в целом ускорить процесс удаления) – онемение, потеря чувствительности, чуть позже – даже несильно выраженная болезненность.
Также, стоит отметить, что настроение ребенка во многом зависит от настроения родителей. Если родители напуганы и встревожены, постоянно спрашивают, не болит ли у него что-то, не тошнит ли и т.д., то ребенок в конечном итоге начнет испытывать те ощущения, которые ему «подсказывают». Он начинает понимать, что он не просто спал, а с ним «что-то было не так». Поэтому состояние малыша – во многом результат отношения родителей ко всему этому процессу.
5. Как часто придется давать наркоз ребенку, если объем лечения окажется большим?
Мы всегда стараемся сделать всю работу за одно посещение. Во всяком случае детям до 5 лет – точно! Тем более что именно наркоз позволяет значительно сократить время лечения или удаления одного зуба.
Кроме того, если объем лечения был большой, но нам удалось решить все проблемы, мы стараемся не проводить повторный наркоз. Гораздо эффективнее заботиться о зубах, предотвращая их множественные поражения. Что это значит? Родители должны исключить из рациона ребенка сладости. А самое главное – необходимо делать профилактические чистки. Детям старше 5 лет мы рекомендуем посещать клинику для профессиональной чистки зубов примерно один раз в месяц. Она проводится специальным аппаратом, зубная паста снимает налет и покрывает зубы пленочкой с полезными веществами. Занимает такая процедура не более 5 минут, зато решает сразу ряд проблем: профилактика, ранняя диагностика (если во время чистки мы обнаруживаем кариес на начальной стадии, то можем пролечить его буквально за несколько минут – и наркоз давать не придется). А кроме того, ребенок ПРИВЫКАЕТ к посещению стоматолога, что позволяет избежать стоматофобии (то есть страха перед лечением зубов).
Вообще, профессиональные чистки входят в нашу программу реабилитации стоматофобии (как у взрослых, так и у детей). В день визита в клинику детям мы дарим подарки, а родителей просим сделать этот день для их малыша максимально позитивным. Это превращает визит в стоматологическую клинику в поистине радостное мероприятие. Как показывает наша многолетняя практика, после 3-4 посещения дети начинают любить (да-да, не удивляйтесь, именно любить!) стоматологов и ждут очередного посещения «зубной феи».
6. Можно ли сделать ребенку внутривенный наркоз?
Дело в том, что с помощью пропофола – препарата, который мы используем для внутривенного введения, – достичь общего наркоза невозможно, только седации (чтобы с помощью пропофола погрузить человека в наркоз, придется добавлять наркотические вещества, которые мы в принципе никогда не используем в работе!).
Но эта методика у детишек неэффективна по ряду причин. Во-первых, в отличие от взрослого человека у ребенка недостаточно развит артикуляционный аппарат, поэтому он не может контролировать западение языка. Во-вторых, во время седации дыхание будет поверхностным и неконтролируемым – а это тяжело для организма. В-третьих, у ребенка маленький ротик, и он недостаточно широко его открывают, что помешает врачу сделать инъекцию или провести все необходимые манипуляции. Приходится ставить расширители. Это создаст дискомфорт пациенту и в значительной мере будет мешать врачу. В-четвертых, ребенок полностью не расслаблен и может пошевелиться в самый неподходящий момент.
Кроме того, пропофол не дает нужного уровня обезболивания. Поэтому, чтобы пролечить каждый пульпитный зуб, придется делать местную анестезию (заморозку). А если таких зубов 10? Нужно будет сделать 10 уколов. В результате ребенок проснется с полностью «замороженным» ртом. И если взрослый адекватно воспринял бы такую ситуацию, то малыш попросту придет в ужас от этих ощущений.
Именно поэтому в детской стоматологии мы применяем общий наркоз с газом Севоран. В этом случае, как мы говорили, малыш находится на управляемом дыхании, он полностью расслаблен, и врач имеет свободный доступ к любому участку ротовой полости.
В некоторых случаях мы обеспечиваем детям доступ к вене (проще говоря, ставим капельницу), если необходимо введение дополнительных препаратов – антибиотиков, обезболивающих, глюкозы и т.п. Это делается только после того, как ребенок уснет. Вынимаем иглу тоже во сне. Таким образом, ребенок просыпается с симпатичным детским пластырем на руке и даже не догадывается, что кто-то колол ему вену и делал что-то «страшное» и болезненное.
Кстати! Внутривенно вводить препарат пропофол – то есть делать седацию – иногда приходится подросткам, у которых уже давно прорезались коренные зубы (например, если у ребенка стоматофобия). Пролечивание одного только коренного зуба может занять 3 часа. А если таких зубов несколько? Давать наркоз в данном случае не имеет смысла: ведь у подростков вполне хватает усидчивости, и они адекватно реагируют на указания врача (например, если доктор просит пошире открыть рот). В данном случае лучше провести 4-6 часов под седацией, чем под наркозом.
7. Слышали про закись азота. Почему нельзя ею заменить общий наркоз?
В большинстве клиник в мире, а также в Москве стоматологи часто используют в работе закись азота, или веселящий газ, даже без привлечения анестезиолога. Она вызывает у взрослых состояние легкого опьянения, сравнимое с выпитым бокалом шампанского. А дети становятся заторможенными и расслабленными, они меньше реагирует на звук бормашины, движение. Закись азота также немного снижает болевую чувствительность. Но этот эффект нельзя назвать седацией или наркозом, веселящий газ создает, скорее, просто состояние комфорта.
Однако он довольно ограничен в применении. Во-первых, веселящий газ эффективен для детей только с 4-летнего возраста, когда появляется усидчивость, а также при условии, что продолжительность лечения не превысит 40 минут. Во-вторых, закись азота может применяться только тогда, когда заранее известно, что ребенку понадобится не более 4 посещений. Дело в том, что дети постепенно устают от того измененного состояния сознания, которое она вызывает, и у них пропадает усидчивость. В-третьих, веселящий газ в отличие от Севорана увеличивает частоту возникновения тошноты и рвоты, перед ее применением так же, как и перед общим наркозом, необходимо выдерживать голодную паузу.
Кроме того, необходимо помнить, что если у ребенка или даже взрослого человека страх выражен достаточно сильно, то закись азота окажется неэффективной.
8. Есть ли какие-то противопоказания к проведению наркоза?
Да, мы отказываем пациентам, которые требуют после наркоза длительного наблюдения в условиях стационара. Это тяжелые больные в стадии декомпенсации: например, при тяжелой почечной недостаточности, циррозе печени, тяжелых органических поражениях головного мозга.
9. Существует ли какая-то специальная подготовка к наркозу?
Перед наркозом нужно пройти всего два обследования – сделать электрокардиограмму (ЭКГ) и сдать общий анализ крови.
Также в день наркоза необходимо выдержать голодную паузу: это означает, что нельзя есть за 6 часов перед наркозом и пить – за 4 часа. После наркоза можно понемногу, маленькими порциями, начать пить воду уже через час. И если у малыша нет тошноты и рвоты, через 1,5 часа его можно покормить.
10. Насколько безопасен общий наркоз у детей?
Вообще, мы умышленно поставили этот вопрос последним, хотя вполне понятно, что именно он беспокоит родителей в первую очередь. Дело в том, что о безопасности уже много сказано и написано. Но большинство родителей по-прежнему смотрят на наркоз с опаской.
Хотим вас заверить, что вопрос безопасности стоит на первом месте не только для вас, дорогие родители, но и для любого врача. Именно поэтому все сотрудники нашей клиники – это одна команда, единый слаженный организм. Мы делаем все, чтобы наркоз у каждого нашего пациента прошел не только безопасно, но и максимально комфортно.
Как мы уже говорили, для наркоза мы используем высокобезопасный газ Севоран. Дыханием пациента «управляет» немецкий аппарат искусственной вентиляции легких Drager последнего поколения. Основные жизненные показатели, а также контроль глубины наркоза находятся под неусыпным контролем высокоточной аппаратуры и, разумеется, опытных специалистов. Мы обращаем внимание даже на такие «мелочи», как мягкое пробуждение, сведение к минимуму частоты случаев синдрома ПТР (постоперационной тошноты и рвоты) и даже на настроение наших маленьких пациентов после наркоза. Мы делаем все для того, чтобы малыши покидали нашу клинику в хорошем настроении. И более того, с нетерпением ждали бы следующей встречи с «зубной феей».
После проведения наркоза мы всегда контролируем состояние наших пациентов. На протяжении всего дня с вами будут связываться по телефону наши администраторы. Также вы сами всегда можете позвонить в клинику и при необходимости получить консультацию любого нашего специалиста. В случае если пациент покидает клинику поздно вечером, мы его контролируем даже ночью по телефону.
Мы с гордостью можем сказать, что большинство наших пациентов попадают к нам по рекомендации тех, кто уже успешно прошел лечение у наших докторов. А это означает, что люди нам действительно доверяют.
Более того, наши врачи, особенно детские стоматологи и анестезиологи, не испытывают дефицита внимания со стороны администрации клиники. Если доктор говорит, что ему для безопасной работы необходим какой-то сложный и дорогой аппарат, лекарства, инструменты, то он никогда не услышит отказа. Это значит, что у нас всегда под рукой есть все необходимое для качественного и безопасного наркоза и лечения. Таким образом, наши доктора имеют возможность работать на потребности каждого конкретного пациента.
Мы также «не экономим» на высокопрофессиональных ассистентах, которые не только помогают нашим докторам, но и надлежащим образом обрабатывают инструменты, упаковывают их в крафт-пакеты и т.п. Ведь чистота и стерильность – одна из важных составляющих безопасного лечения.
Детский стоматолог Ксения Соколова рассказала cherinfo, почему стало нормой удалять зубы малышам, как избежать лечения детям до трёх лет, как выбрать зубную пасту и можно ли отвлечь ребёнка от страшных мыслей во время похода к стоматологу.
Самые маленькие пациенты
Самым маленьким моим пациентом был 15-месячный ребенок. Вообще, до трех лет дети не должны ходить к стоматологу. Рекомендованы только осмотры, профилактика. Но никак не лечение и тем более не удаление. Но у нас стало нормой в два года удалять зуб! Когда я пришла, у меня был шок: в два года родители ведут удалять зубы! С мамочками беседуешь: «Даете сладкое?», а они спокойно отвечают, что да. Ребенку нет трех лет, какие сладости?! Сладкого вообще не должно быть в рационе! Но они дают шоколадные яйца, леденцы… Поэтому и статистика такая: детям в 1,7 года удаляем уже центральные резцы. А у некоторых в три года уже половина зубов удалена. Ужасная статистика! У многих изначально гипоплазия эмали, то есть эмаль слабая. Плюс плохая гигиена, едят вредные углеводы. И начинается разрушение зуба. А ребенку до трех лет очень сложно пролечить зуб качественно. Только под общим наркозом получится. В Череповце мы оказываем такую помощь только деткам с инвалидностью. Даем направление в детскую больницу, выезжаем туда с переносным оборудование и лечим ребенка под наркозом.
Подход к детям
Я придумываю для них сказки. У нас волшебные снежинки приклеены, шарик воздушный летом надуваем. Есть гель для аппликационной анестезии, называется «волшебное варенье». С детьми интересно — выдумываешь все время что-нибудь. Кто прислушивается, тот уже смирно сидит, понимает, что действительно не больно. С медсестрой придумываем: вот это у нас надувная подушка, чтоб зубик уснул. Иногда на ходу что-то приходит, только чтобы ребенок чувствовал себя комфортно, не паниковал.
Ребёнку не больно, а страшно
Кто-то думает, что врач причиняет ребенку невыносимую боль. Хотя взрослые сами ходят к стоматологу и знают, как все происходит. Ребенок закричал, мама тут же: «Ой, вы ему делаете больно!», «Ой, он так кричит! Ваша анестезия плохая!». Взрослые не понимают, каково ребенку, когда у него во рту ковыряются. А он испытывает сильное давление, когда корни вынимаешь, а они большие. И ребенок кричит от страха, а не от боли. С самими детками, в принципе, не сложно. Но есть и такие, которым требуется двойная доза анестезии. Я это уже знаю и проверяю, больно ли ребенку после одного укола. Это обычно 12−13-летние дети.
Бывало, и не раз, что сделали анестезию ребёнку, а он не дождался и ушёл. Я по три раза повторяю родителям, чтобы обязательно ждали в коридоре, если не хотят заходить в кабинет. Ребенок выходит, я говорю, что сделана анестезия, нужно посидеть в коридоре. Выходишь — и нет никого. Ребенок испугался и передумал, ушли домой. Бывает, через час или через день возвращаются.
С кем сложнее
Сложнее с детьми от десяти лет. Маленьких еще можно сказочками и снежинками уболтать, а детей постарше, которые уже сталкивались со стоматологами, сложно успокоить. Они думают, что мы их все равно обидим. Сложно объяснить, что после анестезии ничего не чувствуешь.
Разница между лечением взрослых и детей
У молочных зубов другое строение, более объемная пульпарная камера — кариес быстрее переходит в пульпит. Более широкие каналы, то есть из пульпита всё быстрее переходит в периодонтит. Некоторые мамочки говорят: «У нас вчера ночью заболело, а сегодня щека раздулась». Если у ребенка зуб заболел, то обычно это уже осложненный кариес. Кстати, о молочных зубах: многие родители не понимают, что такие зубы тоже надо лечить. Вот тот же пятый зуб — он очень важен в развитии челюсти. Я родителям объясняю, что этот зуб будет меняться только с 11 лет и его нужно обязательно вылечить. Они удивляются, говорят, что все равно выпадет. А выпадет он только лет через пять, а то и позднее. Но от лечения родители все равно отказываются, просят просто удалить, если зуб плохой.
Эмаль восстановить нельзя
Слабая эмаль молочных зубов может возникнуть из-за того, что у мамы во время беременности была какая-то проблема со здоровьем. Закладка зубов начинается на 6−7 неделе беременности, а некоторые мамочки еще и не знают, что беременны, могут алкоголь употреблять, курить и даже наркотиками баловаться. А ткани зубов уже формируются. А потом говорят, что ребенок только родился, а зубы уже плохие. Экология тоже сильно влияет. Питание беременной сказывается — едят все что угодно, неправильные продукты. Иногда на первом году жизни у ребенка возникают проблемы со здоровьем, эмаль тоже портится.
Больные зубы – больной организм
Вовремя не вылеченный зуб отражается не только на здоровье полости рта, но и на общем состоянии организма. Это же хроническая инфекция в полости рта! Если удалить, то ортодонтические проблемы, проблемы с височным нижним челюстным суставом и организмом в целом. Если множественный кариес вовремя не вылечить, страдают почки, желудочно-кишечный тракт, даже на сердце влияет.
С чем приводят детей
В основном это физиологическая смена зубов, то есть зубик шатается, новый растет. От ортодонтов направляют. Врач составляет план лечения, если нужно удалить какие-то зубки, отправляет к нам. С острой болью приходят: как правило, это уже отек. Это серьезные отеки, гнойные воспаления, обострения, воспаление, которое переходит уже на костную ткань. Недавно был на приеме ребенок: 13 лет, пять дней сидел с зубной болью дома на кетороле. Пришел с огромным отеком. Зуб ходуном ходил, воспалился, там была река гноя. Всё родители. Как ребенка не жалко?
Протезирование у детей
Этим занимается ортодонт. Сначала временное протезирование — ставятся пластинки, даже с зубками. А когда подрастет, нужно уже вставлять зуб, иначе произойдет деформация, зубы даже перемещаются. Поэтому и говорим родителям, если удалены молочные «пятерки» и в пять лет начали вылезать «шестерки», нужно быстро идти к ортодонту, чтобы закрыть дефект. «Шестерка» может сместиться на место пятого зуба, и для пятого постоянного зуба не будет места, он никогда не прорежется или будет резаться в щеку, язык или нёбо. А постоянные прорежутся только лет в 11.
Камни на зубах у детей
В основном, конечно, влияет гигиена. Если мягкий зубной налет вовремя не удалить, он минерализуется, появляется камешек. А щеткой камень не удалишь — нужна профессиональная гигиена. Ультразвуком убираются камушки, налет снимается специальным аппаратом. В большинстве государственных поликлиник чистка делается ручными скиллерами. У нас на установках есть ультразвук. Процедура бывает болезненной, если камень глубоко. Он может быть над десной, под десной. Это уже заболевание десен, пародонтиты, воспаленные десны, запах изо рта… Камни появляются не только у подростков. Была на приеме десятилетняя девочка. Отец говорит: посмотрите, у нее что-то на зубе. А там зубной камень с мой палец толщиной! Просто ребенок зубки плохо чистит.
Много детей с неправильным прикусом
Очень и очень много! У каждого второго неправильный прикус. Много стало деток, у которых смена зубов происходит не вовремя: еще молочные стоят, а постоянные уже прорезались. Это проблема — неправильно происходит резорбция корней, то есть они не успевают рассосаться. Бывает и челюсти плохо развиваются. Мы же что едим? Сосисочки, котлетки, все мягонькое. Не жуем, не прилагаем усилий. Я всегда спрашиваю у родителей, едят ли дети мясо в кусках? Большинство отвечает, что только котлеты едят. А твердую пищу нужно есть обязательно, чтобы развивалась челюсть. А потом возгласы: «Ой, у ребенка зубы в два ряда, как у акулы!». А что еще при таком питании? Раньше мы мясо жевали кусками, грызли морковку, яблоки. А сейчас детям дают всякие пюрешечки.
Кроме того, малышам дают очень много сладкого! Я советую, чтобы только один день в неделю был «сладким». Но и то после трех лет. До трех лет в рационе не должно быть сладостей. Но и после трех не карамельки и леденцы, а сухофрукты. Леденцы — это микротравмирование эмали, а в дальнейшем кариес. Нюансов много. Между приемами пищи и в конце я не рекомендую употреблять сладости. А у нас как: ребенок покушал — на конфетку или пироженку. Так нельзя. Честно, сейчас у детей очень рты запущены. У половины лечить уже нечего — одни пенёчки и корешочки.
Методика чистки зубов
Методика есть для всех возрастов. Детям нужна маленькая зубная щетка с мягкой щетиной. Зубная паста должна быть без фтора, только с кальцием. Дети до трех лет всегда глотают пасту. На упаковке всегда указан возраст. Если ребенок правильно питается, то и налета на зубах практически нет. Именно от углеводной пищи возникает налет. Взрослым лучше использовать щетки средней жесткости.
Спокойные дети
На приёме бывают спокойные дети. И это неожиданно обычно — ребенок очень маленький и очень спокойный. Недавно была девочка лет трех, ей нужно было удалить центральные резцы, она даже от анестезии не шелохнулась. Это не больно, но все равно неприятно. Когда зуб удаляли, она тоже не дернулась. Вот так бывает. Иногда подростки кричат, а тут малютка слезинки не проронила.
Многие стоматологи избегают работы с детьми
Потому что анестезия для детей отличается от взрослой. Надо знать точные дозировки. Плюс надо очень тщательно собирать аллергоанамнез. А некоторые детки приходят с бабушками. А бабушка и не знает, есть ли у ребенка аллергия. Некоторые мамочки говорят: «У нас отек Квинке был, а на что, мы не знаем». Таких детей тоже опасно брать, мы их отправляем на дообследование к аллергологу. По поводу анестезии. По закону родители отвечают за детей до 15 лет. С 15 лет пациент сам принимает решение по лечению. Иногда мама настаивает на сохранении зуба, а подросток говорит, что согласен удалить. Я ориентируюсь на решение ребенка. Некоторым проще удалить зуб, нежели ходить на лечение. Я объясняю, что лучше родного зуба ничего не может быть, а его потеря приведет к проблемам. Все это разжевываешь подросткам, но они все равно настаивают на своем.
Почему детская стоматология?
Все началось в студенчестве. Я училась в Архангельске, в Северном меде. Во время практики поняла, что больше всего мне нравится хирургия. В голове сразу все сложилось. А детской стоматологией заинтересовалась ближе к пятому курсу. Забавная история была на третьем курсе: я принимала трехлетнего ребенка, он так плакал, мне его было очень жаль, и я сказала своему преподавателю, что никогда не буду детским стоматологом. А она мне: «Так говорят 80% тех, кто становится именно детскими стоматологами». Поработав со взрослыми, я поняла, что с детками мне проще, они открытые, с ними интереснее. Я подписала договор с этой поликлиникой на интернатуру и вот уже пять лет работаю.
Работа в государственной и подработки в частной клиниках
Мне нравится работать в государственной поликлинике, но есть свои нюансы. Мы весьма ограничены в материалах. В частных клиниках широкий ассортимент лекарств, материалов, технически они оснащены лучше. А у нас только то, что положено в рамках госгарантий. Дальше шагнуть мы не можем. Хотелось бы большего.
Пару лет назад я подрабатывала в частных клиниках, но сейчас нет – как-то не пошло. Некоторые хотят завлечь клиентов, а я так не могу, не умею завлекать. Я подрабатываю в школах, деток осматриваю. У нас хоть профилактика начала развиваться в школах и садиках.
Как сообщалось ранее, заведующая детским стоматологическим отделением поликлиники №29 Фрунзенского района Ольга Котюрова рассказала об особенностях лечения юных пациентов, подходах к ним и как справляться, если ребёнок боится зубного врача. Подробнее читайте: Детский стоматолог – об особенностях своей работы.
Читайте также: