Стенокардия и зубная боль

Опубликовано: 26.04.2024

Основой диагностики стенокардии является триада: анамнез, функциональная и инвазивная диагностика (коронарография). Весьма важно целенаправленно изучить анамнез больного (с учетом ФР) и тщательно оценить болевой синдром по опроснику (например, Роуза): Были ли боли или неприятные ощущения в сердце? Они возникали при быстрой ходьбе или подъеме в гору либо при ходьбе обычным шагом по ровному месту? Что вы делаете, если боли возникли в период ходьбы? Что происходит после того, как вы остановились? Как быстро проходят боли? Где вы ощущаете боль? Пользуетесь ли вы нитроглицерином? Если да. то как быстро он снимает боль?

Диагноз стенокардии в большинстве случаев ставится уже на основе анализа жалоб, так, как объективным обследованием можно и не обнаружить патологии. В целом, для Ст характерно наличие болей в период ФН (или воздействия факторов, повышающих потребление кислорода миокардом) и прекращение боли в течение 1—15 мин после устранения этих факторов. Сердце посылает больному сигнал SOS — приступ Ст.

Врачу необходимо оценить 7 основных клинических признаков стенокардии:
1) характер болей;
2) локализацию и иррадиацию болей;
3) связь начала болей с определенной ФН или отягощающими факторами;
4) длительность болей;
5) окончание приступа;
6) чем купируются боли;
7) как быстро помогает нитроглицерин.

Характер болей (большая часть больных боль не ощущают, а указывают, что это дискомфорт) может быть различным: от легкого сдавления (онемения, жжения) до сильной острой, сжимающей, давящей боли (римский философ Сенека описал ее, как «очень короткую боль, но сильную, как шторм»). Боль может быть тупой, тягостной (словно болит зуб), давящей (как будто сжимает горло), сверлящей и жгучей. Острые («режущие») боли, усиливающиеся при вдохе, не характерны для Ст. Типичный приступ Ст обычно начинается постепенно и достигает максимальной интенсивности через несколько минут. Нет полного параллелизма между степенью ишемии миокарда и выраженностью ангинозной боли. Последняя может сопровождаться потливостью, сердцебиением, холодным потом и страхом смерти. Больной застывает в том положении, в котором на него «свалилась» боль. Приступ стенокардии не зависит от положения тела и фазы дыхания.

Для приступа стенокардии не характерно максимальное развитие в течение секунд.
Типичная локализация дискомфорта (болей) — верхняя треть грудины (больные кладут сюда ладонь) Боль может ощущаться за грудиной (в глубине грудной клетки) или чуть левее (по левому краю грудины). Нередко боль бывает диффузной, нело-кализованной (это связано с тем, что стенокардическая боль — висцеральные ощущения), и больные редко указывают на зону дискомфорта одним пальцем. Так, если больной указываег пальцем на точечную боль в левой околососковой или межлопаточной области, то вряд ли она носит ангинозный характер. Важно учитывать мимику и «коронарные жесты» больного (они могут сказать больше, чем словесное описание боли): например, он ведет рукой по нижней трети грудины вверх, как бы завязывая галстук, или кистями обеих рук охватывает грудную клетку («бессловесный» диагноз Ст). Но боль может быть и везде—от диафрагмы до подбородка.

Иными словами, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до эпигастральной области (при ишемии — в области задней стенки ЛЖ), в том числе и в правой половине грудной клетки. Различия в локализации боли зависят от ряда факторов: особенностей иннервации миокарда и кровообращения, локализации поражения, путей проведения болевых импульсов, наличия сопутствующих заболеваний. В целом, для больного Ст характерно постоянство локализации болей. Если таковой нет, то не похоже, что это Ст.

Иррадиация болей может идти в обе стороны от грудины, но все же чаще отдает в левую сторону (левую лопатку, медиальную часть левой руки, а потом в ее кисть). Нередко отмечаются боли, отраженные в шею или в нижнюю челюсть (зубы). Кроме этого, у ряда больных Ст может отмечаться повышенная чувствительность отдельных участков кожи левой половины грудной клетки (так называемый симптом «наградных колодок») вследствие наличия зон Захарьина—Геда.

Начало болей, их четкая связь с ФН или другими провоцирующими факторами (возбуждение, эмоциональный стресс, АГ, холодная погода, ФН после еды также могут вызывать ангинозный приступ). Оценка болей не является полной, если не учитываются последние. Так, боль в сердце, возникающая только после выполнения всей ФН или при определенных движениях тела, не характерна для Ст. Обычно при Ст напряжения боль возникает на высоте ФН одинакового уровня, например при ходьбе (особенно против холодного ветра) или подъеме на лестницу, после другой ФН или обильного приема пищи, вследствие роста ЧСС, АД и сократимости миокарда. Потребность миокарда в кислороде при этом повышается, а имеющийся коронарный кровоток не может ее удовлетворить.

Заболевания и состояния, боль при которых может ошибочно приниматься за зубную. В основном это заболевания смежных областей (придаточные пазухи, органы зрения и слуха, глотка, шейные позвонки, мозг); причиной могут быть также заболевания сердца и сосудов, костно-мышечной системы (позвоночник), нервной системы, а также психические нарушения.

Невралгия тройничного нерва. Тройничный нерв отвечает за чувствительность лица и полости рта. При его поражении боль очень сильная и похожа на зубную. К сожалению, многие пациенты с невралгией подверглись многочисленным депульпированиям и удалению зубов, однако продолжают испытывать боль. Несмотря на уверенность пациента в том, что причиной боли является зуб, стоматологу необходимо скорректировать диагноз и направить больного к невропатологу. Другим вариантом является постгерпетическая невралгия, которая встречается у людей, перенесших опоясывающий герпес (опоясывающий .лишай). Поэтому важно сообщить стоматологу, если некоторое время назад появлялись зудящие пузырьки на коже и слизистой, или был поставлен этот диагноз.

Кластерная головная боль - это синдром неясного происхождения, представленный острой приступообразной болью. Возможно, это одна из форм мигрени. Кластерная головная боль чаще встречается у мужчин в возрасте 30-60 лет. Многие пациенты отмечают появление боли после приема алкоголя.

В классических случаях отмечается односторонняя боль в области верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и позади глазницы. Кластерную головную боль часто ошибочно принимают за острый пульпит или периодонтит жевательных зубов верхней челюсти.

Воспаление среднего уха (средний отит) - распространенное заболевание, особенно у детей, вызываемое стрептококками. Хорошо известно, что при заболеваниях жевательных зубов боль может отдавать в область уха. И, наоборот, при воспалении среднего уха симптомы смещаются в заднюю часть верхней и нижней челюстей. После постановки диагноза пациента направляют к оториноларингологу.

Острый верхнечелюстной синусит (гайморит). Корни зубов верхней челюсти прилежат к дну пазухи, поэтому воспаление часто имитирует зубную боль. Большинство форм синусита являются аллергическими и характеризуются тупой болью в скуловой области и альвеолярном отростке верхней челюсти.

При остром гайморите боль может быть колющей, давящей, пульсирующей. Часто она отдает в подглазничную область, в область зубов верхней челюсти. При этом боль ощущается не в каком-либо одном зубе, а в нескольких. Рекомендуется обратиться к лору.

Заболевания придаточных пазух часто носят хронический характер и являются аллергическими. Они имеют тенденцию к сезонности, ведь для большинства людей аллергенами являются семена и пыльца различных растений. В странах с северным климатом процент заболеваемости синуситами увеличивается весной и осенью. Пациент должен быть направлен к лору и аллергологу.

Заболевания сердца. Стенокардия - это боль за грудиной, которая может «отдавать» в левое плечо и вдоль руки. Боль обычно возникает после физической нагрузки. Эти симптомы крайне важны, так как стенокардия является предвестником острого инфаркта миокарда. Иногда боль при этом ощущается только в левом плече и руке, еще реже - в левом углу нижней челюсти.

Итак, если имеются жалобы на боль в задней части нижней челюсти слева и при этом отсутствуют объективные причины со стороны зубов, можно предположить сердечную природу боли. В таком случае стоматолог направит пациента на консультацию к кардиологу или терапевту.

Слюннокаменная болезнь развивается в протоке одной из слюнных желез. Долгое время единственным проявлением является сухость во рту. Когда камень достигает критического размера, он закупоривает слюнной проток; появляется зубная боль. Может возникать припухлость в поднижнечелюстной области. Чтобы поставить диагноз, делают несколько рентгеновских снимков. Лечение проводит хирург-стоматолог, оно заключается в надрезе протока и удалении камня под местной анестезией.

Боль костно-мышечного происхождения может быть вызвана травмой или дисфункцией мышц шеи, головы, челюстей. Боль может отмечаться в области зубов, щеки, виска, боковой поверхности шеи, затылка. В эту группу также входят заболевания височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника. Другие заболевания суставов (ревматоидный артрит, подагра, псориаз; коллагеновые болезни, или коллагенозы) могут вызывать боль в челюстно-лицевой области.

При внутренней дисфункции височно-нижнечелюстного сустава часто возникают жалобы на зубную боль. Нарушение работы сустава вызвано смещением суставного диска, образованием сращений или из-за различных форм артрита, травмами, зеванием, продолжительном открыванием рта. Проявления: рот открывается не полностью, при открывании нижняя челюсть сдвигается в сторону, щелканье или скрип в суставе, а также боль впереди от козелка уха.

Боль продолжительная, тупая, приглушенная, но может становиться более острой при широком открывании рта или жевании. В некоторых случаях боль отдает в висок, щеку, дистальные отделы верхней и нижней челюстей. В таких случаях пациент может считать, что испытывает зубную боль.

Опухоли . Проявлением злокачественных опухолей в области челюстей редко является боль. В типичных случаях отмечаются жалобы на покалывание или снижение чувствительности (онемение). Большинство опухолей поражает не только чувствительные, но и двигательные нервы.

Атипичные болевые состояния, маскирующиеся под зубную боль - это группа синдромов, не соответствующих какой-либо специфической болезни. При этом пациент обычно убежден в том, что причиной боли являются зубы» и настаивает на их лечении или удалении. Хотя причина неизвестна, многие эксперты предполагают участие нервной системы. Атипичная боль обычно хроническая, ноющая; пациенты ощущают ее глубоко внутри кости и с трудом локализуют. Иногда кажется, что боль перемещается из одной области в другую, возможны жалобы на боли во всем теле. Обследование должно включать психологический скрининг и тесты на нарушение поведенческих реакций, которые оценивают депрессивное, тревожное, враждебное поведение. Не исключено, что первичной причиной атипичной боли является психологическое нарушение. Показана консультация психолога или психиатра.

В конце 19 начале 20 века стенокардия была редким заболеванием, а в 21 веке она уже имеет характер неинфекционной пандемии. В РФ более 10 млн человек страдают ишемической болезнью сердца, из них более 3 млн человек имеют стабильную стенокардию. Половина пациентов со стенокардией младше 60 лет.

Что такое стенокардия

Стенокардия — это комплекс симптомов, который развивается при несоответствии потребностей сердца в кислороде и возможностями кровотока. Проявляется нехватка кислорода для миокарда следующими симптомами:

чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера;
наиболее часто ощущается «за грудиной»;
может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Впервые это состояние было подробно описано в 1772 г. и названо синдромом «грудной жабы». Продолжительный дефицит кислорода может привести к инфаркту миокарда.

Часто, люди страдающие стенокардией, при очередном приступе, кладут таблетку нитроглицерина под язык, останавливаются, садятся и ждут когда “отпустит”. Кажется, все закончилось хорошо и можно продолжать заниматься дальше своими делами. Выяснилось, что даже окончание приступа не означает, что сердце работает как и прежде.

В течениие нескольких часов после приступа может быть нарушена сократимость этого участка миокарда, клетки сердца живы, но из-за дефицита кислорода перешли в энергосберегающий режим.

Симптомы

Основная жалоба — это боль в груди. Но сначала необходимо понять связана она с кровоснабжением сердца или нет. Сделать это не всегда просто, особенно у пожилых людей. Этому мешают проблемы со слухом, памятью и расплывчатое описание ощущений.

Главный симптом — это боль в груди. Но могут быть и другие проявления.

Боль должна быть связана с физической нагрузкой, эмоциями, холодом, возникать после обильного приема пищи или утром при пробуждении. Проходить через несколько минут отдыха или приема нитратов. Это можно отнести к классическим симптомам. Боль может отдавать в локоть, плечо, нижнюю челюсть, область эпигастрия. Но даже у одного человека места иррадиации боли могут меняться в течение суток.

Бывает, что приступы стенокардии чередуются с бессимптомной ишемией миокарда. Особенно это выражено у людей с сахарным диабетом, так как при нем поражаются нервные окончания и нарушается чувствительность.

Для правильной оценки симптомов нужно исключать заболевания позвоночника, желудочно-кишечного тракта, депрессии.

Причины

Раньше общепринятым было мнение, что стенокардия — это последствия развития атеросклероза. “Плохой” холестерин (липопротеиды низкой плотности) осаждается на стенках артерий. Происходит его накопление, появляется липидное пятно. Нарушается функция сосудов, запускается процесс воспаления, растет атеросклеротическая бляшка. Главное, чтобы фиброзная покрышка бляшки стала стабильной и не сформировался тромб. Когда сужение просвета сосуда станет значимым для питания сердца, могут появиться симптомы недостатка кислорода при физической нагрузке в виде боли.

Причиной дислипидемии и развитием атеросклероза могут быть генетические особенности. Либо нарушение липидного обмена следствие других причин:

сахарный диабет, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга, липодистрофия;
проблема с оттоком желчи, цирроз печени ;
хроническая почечная недостаточность;
особенности образа жизни и питания;
прием лекарственных средств, обладающие атерогенным эффектом (в-адреноблокаторы, эстрогены и прогестины, анаболические стероиды, кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты, тиазидные диуретики, ретиноиды, ингибиторы протеаз).

Оказалось, что атеросклероз не единственная причина приступов стенокардии. Более того, было выявлено несоответствие: бляшки в коронарных артериях могли присутствовать и не вызывать симптомов, в то время как у других людей сужения просвета крупных артерий, питающих сердце, не было, а симптомы стенокардии были.

Проблема кровоснабжения выявилась на уровне мельчайших сосудов. Они не пропускали нужное количество крови из-за нарушения вазодилятации и избыточного сопротивления току крови. Это может быть вследствии дислипидемии, курения, а также инсулинорезистентности, дефицита эстрогенов у женщин в перименопаузальном периоде, оксидативного стресса и воспаления. Микрососудистая стенокардия чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

Еще одна причина это спазм коронарных артерий. А также различные сочетания всех вышеперечисленных факторов.

Еще одним фактором влияющим на доставку кислорода может быть сама кровь. При анемии страдает транспортная функция крови и она не может переносить достаточное количество кислорода к сердцу, хотя сосуды могут работать правильно.

Классификация

Упрощенно стенокардию можно разделить на несколько видов.

Стабильная стенокардия — проявляется под нагрузкой, чем меньше выносливость миокарда и раньше появляются боли тем выше класс функциональный класс от I до IV.

Нестабильная стенокардия — может быть впервые возникшая, после перенесенного инфаркта.

Спонтанная стенокардия — при спазме коронарных артерий, не зависит от нагрузки.

Микрососудистая стенокардия — при нарушении работы микроциркуляторного русла.

Диагностика

Кажется, что достаточно сделать ЭКГ и все станет понятно. К сожалению, снять показания ЭКГ с приступом стенокардии в состоянии покоя маловероятно. Поэтому для получения точных данных используют множество диагностических способов от проб с физической нагрузкой, суточного ЭКГ-мониторирования до исследования тока крови с введением контрастного вещества.

Снять показания ЭКГ с приступом стенокардии в состоянии покоя маловероятно. Это компенсируется другими методами диагностики.

Порядок и способы диагностики должен определять врач. Обычно идут от простого к сложному:

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, глюкоза крови натощак, липидный профиль натощак, креатинин.
Электрокардиография в покое и во время болевого приступа и с физической нагрузкой.
Суточное мониторирование ЭКГ, если подозревается аритмия, вазоспастическая стенокардия или высока вероятность безболевой ишемии.
Рентгенологическое исследование грудной клетки, если подозревается сердечная недостаточность или тяжелая легочная патология, если выслушиваются сердечные шумы.
Эхокардиография, если подозревается сердечная недостаточность, есть изменения при тонов сердца, с блокадами ножек пучка Гиса, при выраженных изменениях на ЭКГ, сопутствующей гипертензией или сахарным диабетом.
Визуализирующие методики в покое или с нагрузкой .

Лечение

Цель лечения это профилактика возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни. Для этого нужно:

Остановить прогрессирование атеромы.
Стабилизировать бляшку, уменьшить ее воспаление и улучшить функцию эндотелия.
Предупредить тромбообразование, если возникнет дисфункция эндотелия или разрыв бляшки.
Восстановить поврежденную артерию, если она снабжает большой участок миокарда.

Уменьшение частоты и интенсивности приступов улучшает качество жизни.

Курение достаточно сильно влияет на развитие атеросклероза и, как следствие, стенокардии.

Прием лекарственных средств необходим, но важна и “домашняя работа”:

избегать нагрузок, вызывающих боль;
бросить курить и другие вредные привычки;
придерживаться диеты для нормализации липидного профиля (средиземноморская диета);
избегать самолечения фармакологическими препаратами, так как в составе основного лечения их будет немало;
обучиться психологическим методикам для снятия стресса;
выполнять рекомендации врача по дозированной физической нагрузке регулярно.

антитромботические, для профилактики тромбозов ( аспирин , плавикс );
статины для нормализации липидного профиля крови ( Крестор , Липримар );
ингибиторы абсорбции холестерина, применяется в комплексе со статинами ( Эзетрол );
В-адреноблокаторы, снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление, помогают снять боль ( Конкор );
ингибиторы АПФ ( Эналаприл );
нитраты ( нитроглицерин таблетки , нитроглицерин спрей );
блокаторы кальциевых каналов ( Амлодипин ).

Как видим препаратов множество. Только доктор может подобрать нужные дозировки и сочетания препаратов, чтобы получить нужный эффект. Обычно на это требуется время, так как у каждого есть индивидуальные особенности, другие заболевания, противопоказания к тем или иным препаратам.

Также возможно хирургическое лечение для устранения атеросклеротических бляшек и восстановления адекватного кровоснабжения.

Фролова Е.В. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ//Российский семейный врач 2008
Суджаева О.А. ВОЗМОЖНОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ СТЕНОКАРДИИ С УЧЕТОМ НОВОЙ ПАРАДИГМЫ РАЗВИТИЯ ИБС//Медицинские новости 2016

Далеко не всегда сердце сигналит о своих проблемах болью в груди. Иногда предупредить о том, что ваш "мотор" не в порядке, может больной зуб, изжога или даже неудачи в постели

Фото: GLOBAL LOOK PRESS

Серьезная опасность заболеваний сердца заключается еще и в том, что далеко не все догадываются, что входят в «группу риска». Ведь «бытовые» симптомы сердечных заболеваний порой бывают столь неожиданные, что мы легко списываем их на другие причины, и можем долго еще оставаться в благодушном неведении. Потому кардиологи советуют обратить внимание на эти признаки:

1. Зубная боль, которая проявляется во время нагрузки

Такая боль возникает, как правило, в нижней челюсти. Это может быть кариес, а может только казаться, что болит зуб. Дело в том, что для сердечных болей характерно такое явления как иррадиация, то есть распространение болевых ощущений за пределы сердца. В данном случае возбуждение сердечного нерва передается в челюсть.

Можно ли отличать реальную зубную боль от фантомной? Можно, но не наверняка. Как правило, при стенокардии боль в нижней челюсти возникает только при физической нагрузке, например, во время ходьбы, когда вы поднимаетесь по лестнице или поднимаете что-то тяжелое. При покое она исчезает. Зубная же боль постоянна. В общем, если у вас заболел зуб, проверьте - не проходит ли боль, когда вы отдыхаете. Если боль успокаивается в покое и нет ярко выраженного больного зуба - не поленитесь, сделайте ЭКГ.

2. Пародонтоз, воспаление десен

Воспаление десен тоже может быть связано с сердечной недостаточностью. Из-за плохой работы сердца снижается общее кровоснабжение организма. В первую очередь страдают мелкие сосуды и капилляры, сквозь которых кровь уже не проталкивается, и ткани внутренних органов получают меньше кислорода. Десны, да и вообще ткани полости рта, очень чувствительны к его недостатку, и тут же отвечают воспалением. Пародонтоз может быть вызван и другими причинами, но мы и говорим о признаках, которые обычно с сердцем не связывают. Так что при постоянных микрокровотечениях во рту, (особенно это заметно когда вы чистите зубы или грызете жесткое яблоко) стоит проверить свое сердце.

3. Грипп, который продолжается более пяти дней

Как правило, средняя продолжительность тяжелых симптомов гриппа - 3-4 дня. Однако, если по истечении пяти-шести дней состояние не улучшается, то это вполне может быть симптомом серьезных проблем с сердцем. Вирусная инфекции к этому времени практически уничтожена, однако сердце не в состоянии как прежде эффективно разгонять кровь по артериям. Поэтому постоянная слабость, обильное потоотделение, особенно в ночное время, головокружение, то есть симптомы, которые так похожи на проявления вирусного заболевания, остаются. Однако при этом исчезает один из явных симптомов, характерных для гриппа - ломота в суставах. Если при всех признаках гриппа руки и ноги уже не ломит, обратите на это внимание.

Кстати, затяжной грипп имеет и обратную зависимость. У людей с хронической сердечной недостаточностью грипп может резко усугубить заболевание. Более того, он может сработать как «рубильник», включающий сердечный приступ. Примерно половина неожиданных смертей при гриппе вызвана болезнями сердца и сосудов. Так что затяжная болезнь - в любом случае серьезный повод отправиться к кардиологу.

4. Громкий храп или кроткие остановки дыхания во сне

Сам по себе храп не является прямым признаком заболеваний сердца, однако, если человек начал храпеть, то вероятность сердечного приступа в течение ближайших 5 лет повышается в три раза! Это связано с тем, что храп является нарушением дыхания. А значит, воздух хуже проникает в легкие, и кровь недостаточно обогащается кислородом. Сердце, которому необходима постоянная кислородная подпитка, начинает работать слабее. И как раз в тот момент, когда от него требуется усиленная работа, чтобы поддержать кровоток легких, которые работают в усиленном режиме из-за схлопывания дыхательных путей. Так что, если ваши близкие не могут из-за вас заснуть по ночам – стоит обратиться сразу к двум врачам. Один проверит сердце, другой избавит от храпа.

5. Изжога и боли в желудке

Если в области живота возникают боли, которые не успокаиваются с применением обычных желудочных лекарств, вполне возможно, что это та же самая иррадиация сердечного нерва, но теперь уже в желудок. Обратите внимание на то, как регулярно повторяются такие «неизлечимые» приступы, и, если заметили, что боли возникают периодически и без видимых причин, – обратитесь к кардиологу. Только не стоит во время приступа «изжоги» отправляться в поликлинику. Если это стенокардия, для вас главное — покой. Лучше вызвать неотложку. И не надо стесняться звать на помощь, в конце концов, речь идет о вашем здоровье.

6. Понижение потенции

Это крайне неприятное для мужчин явление, которое по научному называется эректильная дисфункция, как ни странно является одним из самых ранних симптомов сердечной недостаточности и вообще заболеваний сердечно-сосудистой системы. Понятно, что и здесь может быть множество причин, однако посещение кардиолога в этом случае будет совсем не лишним - две трети мужчин, у которых были выявлены проблемы с сердцем, задолго до диагностирования заболевания страдали половой дисфункцией.

Пониженная эрекция в этом случае вызвана тем, что патология сердечно-сосудистой системы в первую очередь вызывает сужение сосудов, что ограничивает приток крови к органам (помните, воспаление десен?). Разумеется, недостаток кровоснабжения половой системы заметен намного сильнее и проявляется явственнее, чем проблемы с сердцем. И кроме того, сосуды сердца намного шире, чем в половых органах, так что сбои в сердце начнутся позже сбоев в сексе.

Разумеется, симптомы, которые здесь описаны, не являются точными признаками, что человека началась стенокардия, или развивается инфаркт. Они только показывают, что человек находится в группе риска таких заболеваний. Однако, если у вас есть хотя бы один из вышеперечисленных симптомов - не поленитесь, сходите к кардиологу и сделайте ЭКГ.

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

Причины стенокардии
Факторы риска
Классификация
Симптомы стенокардии
Диагностика
Лечение стенокардии
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Как проявление ишемической болезни стенокардия встречается почти у 50% пациентов, являясь самой частой формой ИБС. Распространенность стенокардии выше среди мужчин – 5-20% (против 1-15% среди женщин), с возрастом ее частота резко возрастает. Стенокардия, ввиду специфической симптоматики, также известна как «грудная жаба» или коронарная болезнь сердца.

Развитие стенокардии провоцируется острой недостаточностью коронарного кровотока, вследствие которой развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в поступлении кислорода и ее удовлетворением. Нарушение перфузии сердечной мышцы приводит к ее ишемии. В результате ишемии нарушаются окислительные процессы в миокарде: происходит избыточное накопление недоокисленных метаболитов (молочной, угольной, пировиноградной, фосфорной и других кислот), нарушается ионное равновесие, уменьшается синтез АТФ. Эти процессы вызывают сначала диастолическую, а затем и систолическую дисфункцию миокарда, электрофизиологические нарушения (изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ) и, в конечном итоге, развитие болевой реакции. Последовательность происходящих в миокарде изменений носит название «ишемического каскада», в основе которого лежит нарушение перфузии и изменение метаболизма в сердечной мышце, а заключительным этапом является развитие стенокардии.

Кислородная недостаточность особенно остро ощущается миокардом во время эмоционального или физического напряжения: по этой причине приступы стенокардии чаще случаются при усиленной работе сердца (во время физической активности, стресса). В отличие от острого инфаркта миокарда, при котором в сердечной мышце развиваются необратимые изменения, при стенокардии расстройство коронарного кровообращения носит преходящий характер. Однако если гипоксия миокарда превышает порог его выживаемости, то стенокардия может перерасти в инфаркт миокарда.

Причины стенокардии

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца - так называемая, рефлекторная стенокардия.

Факторы риска

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

Гиперлипидемия. У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.
Ожирение. Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.
Гиподинамия. Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании.
Курение. Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.
Артериальная гипертония. Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.
Анемия и интоксикации. Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.
Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.
Увеличение относительной вязкости крови. Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск атеротромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.
Психоэмоциональный стресс. Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Классификация

По международной классификации, принятой ВОЗ (1979 г.) и Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР (1984 г.), выделяют следующие виды стенокардии:

Стенокардию напряжения - протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками, повышающими метаболические потребности миокарда (тахикардия, повышение АД). Обычно боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения включает:

Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления. Может иметь различное течение и прогноз: регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию.

Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

I класс – хорошая переносимость обычных физических нагрузок; развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;
II класс – обычная физическая активность несколько ограничена; возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.
III класс – обычная физическая активность резко ограничена; приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.
IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия».

Симптомы стенокардии

Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I—V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.

Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД. Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика

При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т - маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.

ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Велгоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр. Выявление стенокардии также возможно путем индуцирования контролируемой преходящей ишемии миокарда с помощью функциональных (чрезпищеводная стимуляция предсердий) или фармакологических (изопротереноловой, пробы с дипиридамолом) нагрузочных тестов.

Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Лечение стенокардии

Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).

Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.

В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов - ловастатина, симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика

Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.

Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

Читайте также: