Ступенька в канале зуба

Опубликовано: 23.04.2024

Кроме коварного и опасного кариеса зубная эмаль может страдать и при других стоматологических заболеваниях — так называемых некариозных поражениях зубов. К ним, в частности, относится клиновидный дефект зубов, выявляемый на видимом участке в пришеечной области зубной коронки. Отчего и как развивается эта патология, и нужно ли тратиться на ее лечение?

Как выглядит специфическое поражение зубной эмали?

На начальной стадии дефект выглядит как небольшая щель глубиной всего в 0,1 мм на передней поверхности коронки, поэтому даже при осмотре ротовой полости заметить ее на этой стадии практически невозможно.
По мере развития заболевания эмаль постепенно разрушается, зубки становятся сверхчувствительными, и пациент, употребляющий горячие и холодные напитки, сладкие и кислые продукты, начинает испытывать серьезные болезненные ощущения.
На третьей стадии клиновидный дефект на фото уже выглядит V–образным: на помутневшей, изменившей оттенок эмали различается «клин» размером 2–4 мм, заостренная часть которого направлена внутрь зубной коронки.
На четвертой стадии глубина дефекта превышает 4 мм, и если поражается пульповая камера зуба, появляется серьезный риск откола коронки даже при незначительной механической нагрузке.

Заболевание чаще поражает мужчин, чем женщин, причем страдают главным образом симметрично расположенные премоляры, клыки и моляры только одной челюсти. Отмечаются также случаи поражения фронтальных зубов, резцов, и тогда дефект становится еще и серьезной косметической проблемой. Как правило, V–образные повреждения эмалевого покрытия встречаются у людей в возрасте после 30–40 лет.

Существует и еще одна интересная статистика. У правшей клинышки на зубах образуются с левой стороны зубного ряда, а у левшей — с правой, именно там, где чистить зубы проще и удобнее, и где прикладывается большее механическое усилие. Именно в этом состоит одна из основных причин появления клиновидного дефекта эмали: неправильная техника чистки зубов, усугубляющаяся применением чрезмерно жесткой зубной щетки. В пришеечной области толщина эмали минимальна, и стирается она при значительном механическом воздействии гораздо быстрее. К сожалению, патология возникает не только и не столько из-за чрезмерного «усердия» пациентов.

Какие факторы провоцируют разрушение зубной эмали?

Целостность зубной эмали зависит и от качества проведения гигиенических процедур при использовании «правильной» щетки. При несвоевременном удалении с поверхности зубов остатков пищи и мягкого налета в них начинают активно размножаться кислотообразующие патогенные бактерии. Кислотность среды при этом резко возрастает, и под воздействием кислоты происходит деминерализация эмалевого покрытия. Утрата кальция приводит к разрушению эмали и расположенного под ней более рыхлого и мягкого дентина.

Замечено, что клиновидный дефект часто образуется:

при злоупотреблении газированными напитками и кислыми соками;
у пациентов с нарушенным прикусом — из-за нефизиологичного движения челюстей, пережевывающих пищу, и повышенной жевательной нагрузки, приходящейся на отдельные зубки;
при коррекции прикуса брекетами;
у пациентов с заболеваниями пародонта, сопровождающимися оседанием воспаленных десен и, соответственно, оголением шеек зубов.

Даже правильно подобранное лечение помогает избежать нежелательных последствий только при выявлении проблемы на ранней стадии. Поэтому пациентам следует своевременно обращаться за стоматологической помощью при выявлении самых первых признаков патологии.

На какие симптомы клиновидного дефекта следует обратить внимание?

Болезненные ощущения при кариесе появляются, когда разрушенные зубные ткани (так называемая кариозная полость) уже не в состоянии защитить нервно–сосудистый пучок, распложенный в пульповой камере. При некариозном дефекте пораженная область и разрушающийся дентин прикрыты десной, а стенки образованной клиновидной полости остаются гладкими и твердыми. Поэтому пациент начинает испытывать неприятные ощущения не сразу, а лишь на третьей–четвертой стадиях. Лечение запущенной патологии оказывается более сложным, затратным, а в некоторых случаях и неэффективным.

Поэтому необходимо обязательно показаться лечащему врачу, если у вас:

отдельные зубки стали гиперчувствительными и реагируют на внешние раздражения резкой, пронизывающей болью;
эмаль стала мутной, побледнела или стала более пигментированной;
изменилась граница десны, и обнажились шейки зубов.

Особенности лечения клиновидного дефекта зубов

Все мероприятия нацелены на устранение провоцирующих факторов: подбираются щетка и паста, проводится коррекция прикуса брекетами, назначается лечение выявленного заболевания ЖКТ и пр. Для непосредственного устранения дефекта и уплотнения эмали проводят кальцинирование и фторирование зубов. Для восстановления эстетики зубы пломбируют, устанавливают на них виниры или коронки.

Продолжим разговор о расширенных возможностях стоматолога при лечении каналов с помощью операционного микроскопа. И в этом блоке я покажу несколько клинических случаев из своей практики, в которых доктору без мощного увеличения практически нечего ловить.

1. В канале зуба сломан инструмент.

Поломка инструмента в канале - вещь крайне неприятная. В практике любого стоматолога, занимающегося лечением каналов, такое осложнение происходило не раз. Чем же это плохо? Сам по себе металлический отломок внутри зуба никакого вреда принести не может - в аэропорту звенеть вы не будете, сплав, из которого сделаны файлы ("иголочки для каналов") вполне инертный, аллергия на него тоже маловероятна. Так в чем же проблема? Проблема в том, что эти отломки закупоривают корневой канал и стоматолог не может нормально очистить пространство за инструментом. От этого могут быть проблемы в будущем. Извлечь отломок из канала без применения микроскопа можно, только если он находится у самой поверхности. Да и то, в случае удачи это стоит признать большим везением. А вот если "облом" случился в глубине канала, то вслепую там делать нечего. Скорее можно наломать новых дров.

Итак, в этом случае мы видим на снимке "спиральку" в одном из каналов. Она показана стрелкой. Точками обведен воспалительный очаг вокруг корня зуба.

Чтобы хорошо очистить корневые каналы, стояла задача удалить этот отломок. При этом он находился довольно глубоко и имел небольшие размеры. Без вооруженного микроскопом глаза задача была бы трудновыполнимой. На фото ниже красной стрелкой показан отломок в глубине канала. Видя его, стоматологу уже намного легче обломок убрать и вывести наружу (зеленая стрелка).

В конечном счете инструмент был удален, а каналы полностью очищены и запломбированы.

Теперь нет сомнений, что гранулема, выросшая на корне зуба и грозившая его удалением, уйдет через несколько месяцев. И существованию зуба более ничего не будет угрожать.

2. Закрытие перфораций зуба.

Перфорация - это дырка в зубе, причем искусственная. Возникает она, если доктор слишком ретиво и неаккуратно работал с зубом. Наиболее часто случается при подготовке каналов под установку различного рода штифтов.

В нашем случае нижний жевательный зуб был после лечения восстановлен пломбой на штифте. да не на одном. Видимо, работал принцип "кашу маслом не испортишь". Но то каша, а вот для зуба "многоштифтов" обернулось фактически убийством: один из штифтов был установлен мимо корневого канала и пробил дно насквозь. Возможно, зуб был подвижный и доктор хотел таким образом его немного укрепить но тогда стоило выбрать штифт подлиннее.

Вот на фото после удаления старой пломбы обнаруживаются 2 штифта, вкрученные в зуб (слева), а после их удаления мы видим дно полости зуба в пробоинах (справа).

Как выяснилось, одна из этих пробоин получилась, как сказали бы моряки, "ниже ватерлинии". Говоря языком стоматологическим - та самая перфорация корня. Канал зуба в одну сторону (каналы показаны зелеными стрелками), дырка под штифт - совершенно в другую (перфорация показана красной стрелкой).

Лужица крови как бы намекает, что здесь имел место криминал. Доктор-киллер пытался засверлить зуб насмерть и ему это почти удалось. Чаще всего зубы с перфорациями отправляются стоматологами на удаление. Но при хорошей визуализации, которую дает операционный микроскоп, вполне реально аккуратно обработать нанесенные зубу раны и заштопать беднягу. Что и было сделано.

На рентгене эта же картина выглядела вот так: красными линиями показаны 3 корневых канала, черным пунктиром - зона перфорации, закрытая специальным материалом, красным пунктиром - воспалительный процесс в костной ткани вокруг зоны перфорации.

После закрытия перфорации корня, основной проблемы этого зуба, которая вела его прямиком в руки хирурга, были перелечены корневые каналы и корень, таким образом, остался сохраненным для последующего протезирования.

3. Ступени в корневых каналах.

Во многих наших зубах корневые каналы не прямые, а изогнутые. И если у доктора недостаточно навыков и/или нет необходимого инструментария, то при попытке очистить корневой канал, имеющий приличный изгиб, у него нередко получаются т.н. ступеньки (красной стрелкой показан обработанный стоматологом участок канала, синей - направление истинного корневого канала, зеленым - сформированная врачом искусственная ступенька).

Такое осложнение приводит к тому, что врач теряет направление канала и часть его остается необработанной. В этом пространстве потом и селится микрофлора, приводящая к возникновению хронических воспалительных процессов на корнях зубов.

Вот и наглядный пример. Перелечивание каналов зуба с микроскопом, не так давно леченного по поводу пульпита. Что мы видим на начальном снимке? Один из каналов запломбирован не до конца. Чтобы было наглядно видно, на правом снимке схематично показаны контуры корней и каналов в них. Синим - корень с незапломбированным до верхушки каналом.

Фото при вскрытии полости зуба.

. показывает оранжевые точки - это гуттаперча, пломбировочный материал. Полость зуба не очень хорошо очищена от остатков пломбировочного материала.

После удаления массы старого пломбировочного материала из пройденной части канала мы утыкаемся в ступеньку (красная стрелка), дальше которой не смог пройти инструментом предыдущий стоматолог.

С микроскопом становится возможной четкая визуализация направления изгиба канала. Это вкупе с правильными инструментами позволяет обойти ступеньку и нащупать истинный ход корневого канала (снимок справа с введенным на всю длину инструментом).

Дальше становится возможной полная очистка канала от распада, который служил пищевым складом для существования микробов. После завершения очистки остается только полностью герметично запломбировать все каналы и восстановить зуб. Теперь гуттаперча плотно заполнила все пространство каналов.

Снимки до и после лечения. В корневых каналах этого зуба не осталось пустот, в которых могут жить микробы, попутно провоцируя воспалительный процесс.

Итак, мы разобрали основные критичные ситуации, в которых доктор без микроскопа подобен слепому котенку. Рассчитывать на успех своих манипуляций в подобных случаях ему крайне сложно. А потому такие зубы часто становятся "добычей" хирургов-стоматологов. Применение операционного микроскопа в случаях сложного повторного лечения каналов делает вмешательство более предсказуемым, а его результат значительно более успешным. В конечном итоге пациент получает возможность сохранить свои зубы, которые еще вчера признавались (да и сегодня продолжают признаваться многими стоматологами) безнадежными. Даже несмотря на бурное развитие имплантологии, без тени сомнения можно сказать, что лучший имплант - это свой зуб. Лечение каналов с применением увеличения сделало большой рывок в сторону сокращения количества зубов, требующих замены на титановые шурупы-протезы.

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно : в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

Неправильное измерение длины корневых каналов –

корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.

В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

Некачественная механическая обработка каналов –
такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения корневых каналов –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов –

Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
Удаление пульпы зуба –
пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
Определение длины каждого корневого канала –
у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

Корневой канал будет недопломбирован –
это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

Корневой канал будет перепломбирован –
пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.

Важно : апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов –

Стенки корневого канала до механической обработки и после (канал расширен, ему придана конусность)
Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

Ручными инструментами (рис.10) –
такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

С помощью эндодонтического наконечника (рис.11) –
в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

Качество обработки канала во много раз выше –
поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

Безопасность –
в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.

Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

Метод одной пасты –
просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

Метод одного штифта –
после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).

Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –

Подбор основного гуттаперчевого штифта –
штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
Наполнение корневого канала силером –
силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.

Рентгенологический контроль пломбирования –
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.

Удаление излишков гуттаперчи и силера –
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.

Временная пломба –
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Так уж сложилось, что я здесь отвечаю на самые популярные вопросы и объясняю с чем связаны жалобы. Например, часто бывает так, что пациент рассказывает об острой боли, возникающей от холодной воды. И при этом жалуется на какую-то ступеньку около десны, которую он ощущает во время чистки зубочисткой (а нам с вами известно, что зубочисткой пользоваться категорически запрещено!). Это стандартный набор жалоб для диагноза называемого «клиновидный дефект зуба».

Что это такое? Это не кариес. Это дефект эмали, в форме клина, возникающий на наружной поверхности зубов, чаще в пришеечной области.

Еще характерно наличие чувствительности зубов на различные раздражители (холодная вода или воздух; сладкая или кислая пища; чувствительность к механическим раздражителям – боль при чистке зубов). Однако такие симптомы могут и полностью отсутствовать.

Что же с этим делать? Существует несколько стадий развития клиновидного дефекта:

на начальной стадии поражения зуба клиновидный дефект не обнаруживается визуально, но сопровождающие его симптомы уже могут присутствовать. К ним относятся: повышенная чувствительность к холодному/горячему/кислому; болезненная реакция при чистке зубов и даже при прикосновении. В некоторых случаях эти симптомы не проявляются.
по мере развития заболевания, клиновидный эффект становится заметен визуально. Чувствительность зубов становится сильнее. Второй стадией болезни считается клиновидный эффект до 3,5 мм.
следующая стадия поражения зуба – это когда клиновидный эффект углубился до 5 мм и затронул внутренние слои зуба, в частности дентин.
если клиновидный дефект достиг середины зуба, то зуб (при нагрузке) может отломиться.

Почему клиновидный дефект появляется? Главная причина появления - это неравномерная нагрузка на зубы: какие-то почти не задействованы в процессе жевания, а каким-то приходится работать с повышенной нагрузкой. Те зубы, на которые выпадает двойная работа и подвержены появлению клиновидного эффекта. Также есть исследования, по зависимости возникновения таких дефектов и заболеваниями щитовидной железы. Есть мнения, что агрессивная чистка зубов также влияет на появление клиновидных дефектов. Но я считаю, что чрезмерное давление щеткой на зубы может усугублять дефект, но не являться причиной. И так как у меня по этому вопросу нет ученой степени, можете мое мнение по этой конкретной причине не учитывать.

Так что же с этим делать? Устранение клиновидного дефекта зависит от стадии.

Если клиновидный дефект только появился и почти незаметен, то его не пломбируют, а проводят курс реминерализирующей терапии. Она поможет остановить развитие клиновидного дефекта зубов. Это обработка зубов препаратами, содержащими кальций. Обработка может проводиться стоматологом или самостоятельно, в домашних условиях. Необходима она для того, чтобы насытить разрушенную эмаль кальцием, и восстановить ее. Еще может быть фторирование эмали. Оно нужно для укрепления зубов и снижения их чувствительности к воздействию кислот и механическим повреждениям. Препараты, содержащие фтор, наносятся на зубы. Обычно обработку зубов фторо- и кальций- содержащими препаратами, проводят поочередно. Также необходимо использование зубных паст, снижающих чувствительность зубов. Это домашний метод симптоматического лечения, который направлен на уменьшение неприятных симптомов заболевания. И еще, нашим пациентам мы рассказываем о правильной чистке зубов, и объясняем необходимость регулярного профессионального удаления зубного камня и зубных отложений.

Если же глубина клиновидного дефекта значительная - необходимо его пломбирование. Перед пломбированием делается незначительное препарирование, под анестезией естественно. И затем, после специальной обработки протравливающим гелем и адгезивным компонентом, уже наносится пломбировочный материал.

Пациенты часто спрашивают меня: «А если я буду правильно чистить зубы и куплю пасту для чувствительных зубов, у меня все пройдет? И можно ничего не делать больше?». Мне бы и хотелось, чтоб так было, но так не бывает.. И если клиновидный дефект значительный, то самый лучший способ - это восстановление анатомической формы, при помощи композита или керамического винира. В другом случае он будет продолжать увеличиваться в размерах. Ну, и самое главное, нужно понять в чем причина.

Все это дело непростое, но мы успешно справляемся с нашей задачей. Главное - это комплексный подход и выполнение рекомендаций. И результат не заставит ждать.

Предварительный изгиб инструмента создает условия для более безопасного использования ручных файлов и вращающегося NiTi инструментария. Прохождение корневых каналов (Canal scouting)- это первый этап инструментальной обработки, в ходе которого чаще всего могут возникать процедурные трудности или ошибки.

Author: Massimo Giovarruscio

Формы корневых каналов и их обработка

Прохождение коронковой 2/3 предоставляет информацию об анатомии системы корневых каналов и дает важную информацию о степени кривизны канала, об обратно изгибающихся каналах или о наличии разрывов. Клиницистам необходимо оценить пять часто встречающихся анатомических форм корневых каналов. Это могут быть каналы которые, которые соединяются в один, искривляются, обратно искривляются или разделяются.

Когда прямой доступ (straightline)завершен и все отверстия найдены, все внимание направляем на подготовку корневого канала. Если пульпа жива и кровоточит, то камера заполняется до краев вязким хелатом. Если же пульпа некротизирована, то камера орошается и полностью заполняется 5,25% -ным тёплым раствором NaOCL. При прохождении файлы меньших размеров из нержавеющей стали измеряются на предварительной рентгенограмме и предварительно изгибаются, чтобы полностью соответствовать ожидаемой длине и кривизне корневого канала. Сужающиеся ручные К-Файлы из нержавеющей стали диаметром 0,02 используются для прохождения коронковой 2/3 корневого канала.

Фото 2. После прохождения коронковой 2/3 канал промывается NaOCL и может быть предварительно расширен с помощью ручных инструментов, гейтс-глиден или вращающиеся NiTi файлы для обработки. Когда коронковые 2/3 хорошо обработаны механически и медикаментозно, то приступаем к обработке апикальной 1/3. Ручные файлы малого размера (К-файлы номер 8 или 10) используются для прохождения остальной части канала, создания ковровой дорожки.

Фото 3. В каналах со сложной анатомией с малыми, длинными и потенциально разветленными каналами невозможно сразу же пройти 10 К-файлом до конца корня. Впоследствии клиницист при прохождении каналов может попытаться использовать меньшие файлы в области апекса. Обычно К-файлы 06 и 08 не нужны, для того чтобы расширить канал в области апекса, если, конечно, это не очень сложный случай.

Фото 4. Апикальное отверстие всегда будет больше, чем размер 10 K-файла; поэтому любое сопротивление, встречающееся в области апекса, вероятно, будет связано с искривлением канала или его неправильной (нестандартной) формой. В результате, вскрытие канала 10K-файлом с небольшими нарастанием может быть эффективным способом придерживаться ковровой дорожки, при этом минимизируя вероятность создания уступа или блокировки канала.

Фото 5. Совет по прохождению состоит в том, что файл никогда не должен быть принудительно применен в апикальной части, поскольку риск создания уступов значительно увеличивается. Если кончик файла никогда не касается стенок канала, то невозможно сделать выступ.

Фото 6. Послеоперационная рентгенограмма показывает, как изначальная анатомия была сохранена после инструментальной обработки корневого канала. Прекурвинг и прохождение канала гарантируют сохранение всей анатомии корневого канала.

Прохождение каналов с препятствиями

Каналы также могут сочетаться с различными анатомическими препятствиями, такими как прямой канал с нестандартной верхушкой, изогнутый канал с неправильной формой и резко изогнутый канал.

Фото 8. Эти каналы требуют умения и упорства, чтобы их пройти. Препятствия определяются тактильно (ощущаются через ручку файла) наличием «слабого сопротивления» в области верхушки файла. Это происходит потому, что кончик файла застревает, а не притирается по длине и дальше.

Фото 9. Когда будет обнаружено препятствие в апикальной части, удалите файл, плавно согните последние 2 мм с помощью пинцета для изгиба файлов (EndoBender), выровняйте метку силиконового стоппера по отношению к изгибу файла, и вы сможете преодолеть препятствие.

Фото 10. При прохождении канала будьте осторожны с вращательными движениями, которые используются для продвижения файла через препятствие. Когда встретите препятствие, то следует извлечь кончик файла на 1 мм и повернуть его в новом направлении. Переместите его апикально с покачиванием и посмотрите, продвинется ли он. Если нет, то оттяните назад, перенаправьте наконечник изогнутого файла и посмотрите, не выпадет ли он. Повторяйте, пока не будет наблюдаться продвижения в апикальном направлении и не будет получен доступ. Апекс-локатор и рентгенограмма необходимы для проверки того, была ли достигнута конечная точка после успешного прохождения препятствия.

Фото 11. Послеоперационные рентгенограммы показывают полное трехмерное заполнение корневого канала и соблюдение комплексной анатомии.

Фото 12. В сложных случаях может потребоваться много попыток при прохождении каналов. Как только кончик файла выходит за пределы препятствия, он будет погружаться глубже в канал.

Фото 13. Во время прохождения метка на силиконовом стоппере информирует клинициста о направлении кончика изогнутого файла, когда оно пересекает препятствие, отображая его путь. Изгибая файл и продвигаясь глубже, при работе с ним, используйте апекс локатор, пока не будет достигнуто необходимое расстояние.

Фото 14. Пройдя препятствие, не извлекайте файл из канала, так как он неизбежно выпрямляется и больше не будет перемещаться по нему без полного изъятия, сгибания и повторной установки.

В канале с двойным препятствием, например в S-образном канале, объем его будет снижаться в направлении первого изгиба. Затем файл снова столкнется со снижением сопротивления по отношению к апексу, когда он встретит второй изгиб канала. В этом случае слегка потяните файл назад, поверните его на 180 градусов, покачайте его и посмотрите, цепляется ли он или просто опускается по длине.

Фото 15. С изогнутыми файлами и индикаторами на стопперах вы должны мысленно отображать траекторию канала вокруг препятствий, а затем легко двигаться вокруг них и выполнять работу!

Прохождение канала

В этой статье описано обоснование для прохождения, а затем и предварительного расширение корональной 2/3 канала до завершения прохождения апикальной 1/3. Прохождение канала решающим образом влияет на создание приемлемой и безопасной ковровой дорожки.

Читайте также: