Анатомо физиологические особенности пульпы

Опубликовано: 03.05.2024

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 1

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 3 КУРСА (6 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

Анатомо-физиологические особенности пульпы

Ознакомиться с анатомо-физиологическими особенностями и функции пульпы зуба

Воспитательная цель: Ознакомиться с работами преподавателей кафедры по данной проблеме.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

Основная литература:

1. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с.

2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.

Дополнительная литература:

1. Кальцификации в пульпе зуба и их влияние на эндодонтическое лечение: монография / - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 20с.

2. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения).: учеб.-метод. пособие /, , и др.; под ред. . - Волгоград: Феникс, 20с.

3. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.

4. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, - Режим доступа: http://www. *****

5. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.

6. Клиническая анатомия полости зуба и корневых каналов: учеб. пособие /. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 20с.

7. Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

8. Основы клинической морфологии зубов: учеб. пособие /, , - М.: Оникс 21 век: Мир и образование, 20с.

9. Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.

11. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060"СТОМАТОЛОГИЯ": В 2 ч. /Под общ. ред. ; ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". - М.: ВУНМЦ Росздрава, 20с.

12. Витально-экстирпационный метод лечения пульпита: учеб. пособие /, , - Волгоград, 2с.

13. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений : учеб. пособие для студ. III-V курса стоматол. фак. /, , . - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2с.

14. Методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами: учеб.-метод. рек. /, , и др. - Волгоград, 2003. – 28 с.

15. Современные аспекты эндодонтии: учеб. пособие для студ. III-V курсов стоматол. фак. /, , . - Волгоград, 20с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

Гистологическое и анатомическое строение зубов. Кровоснабжение верхней и нижней челюстей. Иннервация верхней и нижней челюстей.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

Каков клеточный состав пульпы зуба? Каковы волокнистые структуры пульпы зуба? Как кровоснабжается пульпа зуба? Как иннервируется пульпа зуба? Каковы основные функции пульпы зуба

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ

Пульпа зуба – обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности – рога пульпы. пульпа выполняет ряд важных функций:

1) пластическую – участвует в образовании дентина (благодаря деятельности расположенных в ней одонтобластов);

2) трофическую – обеспечивает трофику дентина (за счет находящихся в ней сосудов);

3) сенсорную (вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний);

4) защитную и репаративную (путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций, воспаления).

Живая неповрежденная пульпа зуба необходима для осуществления его нормальной функции. Хотя депульпированный зуб может в течение некоторого времени нести жевательную нагрузку, он становится хрупким и недолговечен.

СТРОЕНИЕ ПУЛЬПЫ ЗУБА:

КЛЕТКИ И МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ВЕЩЕСТВО

4) дендритные клетки;

6) тучные клетки (см. примечание);

7) малодифференцированные клетки.

Примечание: тучные клетки располагаются периваскулярно, преимущественно в коронковой пульпе и характеризуются присутствием в цитоплазме крупных гранул, содержащих биологически активные вещества: гепарин, гистамин, эозинофильный хемотаксический фактор и лейкотриен С. По данным ряда авторов тучные клетки присутствуют в пульпе только у детей. существует мнение о том, что они характерны для пульпы лишь при ее воспалении. Другие исследователи считают, что они являются обычными клеточными элементами пульпы, причем при воспалении их число резко увеличивается.

1) собственно коллагеновые волокна (коллаген I типа) – в коронке формируют сеть в корневом канале ориентированы по его длине, расположены более плотно, образуют пучки;

2) ретикулярные волокна (коллаген III типа) – располагаются в виде сеточки по всей пульпе;

3) эластические волокна – имеются только в стенках сосудов;

4) окситалановые волокна – не имеют строгой ориентации, более многочисленны в периферической части пульпы и связаны с сосудами;

5) основное вещество сходно с таковым рыхлой соединительной ткани.

РАЗЛИЧИЯ СТРУКТУРЫ КОРОНКОВОЙ И КОРНЕВОЙ ПУЛЬПЫ

Наиболее выражены в постоянных зубах. имеют большое значение. определяя неодинаковый характер течения патологических процессов и различную тактику лечебных воздействий.

Коронковая пульпа – очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань. Содержит разнообразные клетки; расположенные в ней одотобласты имеют призматическую или грушевидную форму и располагаются в несколько рядов. Цитоархитектоника этой части наиболее дифференцирована.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей плотностью, чем в коронке. Слабее васкуляризована и иннервирована, клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1 – 2 ряда. Промежуточный слой не выражен.

АРХИТЕКТОНИКА ПУЛЬПЫ

Пульпа содержит 3 нерезко разграниченных слоя:

1) периферический слой – образован компактным слоем одонтобластов толщиной в 1 – 8 клеток, прилежащих к предентину. Одонтобласты в течение всей жизни вырабатывают предентин, сужая пульпарную камеру.

2) промежуточный (субодонтобластический) слой развит только в коронковой пульпе. Организация отличается значительной вариабельностью. Имеет наружную и внутреннюю зоны:

а) наружная зона (слой Вейля) – содержит многочисленные отростки клеток, расположенных во внутренней зоне. В наружной зоне таже расположена сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и кровеносные капиляры, окруженные коллагеновыми и ретикулярными волокнами и погруженные в основное вещество;

б) внутренняя (богатая клетками) зона – содержит многочисленные и разнообразные клетки: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также капилляры, миелиновые и безмиелиновые нервные волокна;

3) центральный слой – представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.

СОСУДЫ И НЕРВЫ ПУЛЬПЫ

Пульпа характеризуется очень развитой сетью и богатой иннервацией. Сосуды и нервы пульпы проникают в нее через апикальное и добавочные отверстия корня, образуя в корневом канале сосудисто-нервный пучок.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬПЫ

После завершения формирования зуба происходит постоянное сокращение размеров пульпарной камеры вследствие непрерывного отложения вторичного и периодического отложения третичного дентина. В результате неравномерного отложения вторичного и третичного дентина происходит изменение формы пульпарной камеры по сравнению с первоначальной, в частности сглаживаются рога пульпы. Избыточное отложение дентина на крыше и дне пульпарной камеры в пожилом возрасте может затруднить нахождение каналов.

С возрастом происходит уменьшение числа клеток во всех слоях пульпы (до 50% исходного); в периферическом слое одонтобласты из призматических превращаются в кубические, причем их высота сокращается вдвое. Уменьшается число рядов этих клеток, и у пожилых людей они часто лежат в один ряд. В одонтобластах происходит вакуолизация уитоплазмы. межклеточные пространства расщиряются. Синтетическая активность фибробластов также снижается, а фагоцитарная – увеличивается.

Содержание коллагеновых волокон нарастает, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В пульпе зубов пожилых людей оно почти в три раза выше, чем у молодых.

Кровоснабжение ухудшается за счет редукции микроциркулярного русла.

При старении отмечаются регрессивные изменения нервного аппарата зуба.

Обызвественные структуры в пульпе. С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обызвествленных структур (кальцификатов), которые у пожилых людей выявляются в 90% зубов, но могут встречаться и у молодых. Обызиствленные образования имеют характер диффузных или локальных отложений солей кальция. Более 70% их сосредоточены в корневой пульпе. Диффузные участки обызвествления (петрификаты) обычно обнаруживаются в корне по периферии нервных волокон и сосудов, а также в стенке последних и характеризуются слиянием мелких участков отложения кристалов гидроксиапатита. Локальные обызвествления носят названия дентиклей.

Дентикли – округлые или неправильной формы обызвествленные образования вариабельных размеров (до 2-3 мм), лежащие в коронковой или корневой пульпе. Иногда воей формой они повторяют пульповую камеру. По расположению выделяют свободные, пристеночные и интерстициальные (включеные в дентин) дентикли.

Истинные (высокоорганизованные) дентикли – участки гетеротопического отложения дентина в пульпе.

Ложные (низкоорганизованные) дентикли встречаются в пульпе значительно чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, откладывающегося обычно вокруг некротизированных клеток и не содержащего дентинных трубочек.

Тестовый контроль знаний

001. Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую

а) из основного вещества, сосудов и нервов

б) из клеточных, волокнистых элементов, основного вещества сосудов и нервов

в) из сосудов, нервов, клеточных и волокнистых элементов

002. Анатомическая верхушка корня отстоит от физиологической

003. В пульпе различают клеточные слои

а) периферический (одонтобластический)

б) подповерхностный (субодонтобластический)

004. Периферический слой пульпы содержит клетки

б) пульпоциты звездчатой формы

д) плазматические клетки

е) лимфоциты и моноциты

005. Субодонтобластический слой пульпы содержит клетки

б) пульпоциты звездчатой формы

д) плазматические клетки

е) лимфоциты и моноциты

006. Центральный слой пульпы содержит клетки

б) пульпоциты звездчатой формы

д) плазматические клетки

е) лимфоциты и моноциты

007. В пульпе зуба располагаются капиллярные сплетения

008. Старение пульпы характеризуется

Эндодонтия

Для специальности: 060201.65 – Стоматология

Нальчик 2015

Суетенков Дмитрий Евгеньевич к.м.н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Саратовского государственного университета имени В.И. Разумовского.

Даурова Фатима Юрьевна д.м.н., профессор заведующая кафедрой терапевтической стоматологии РУДН

Составители: Тхазаплижева М.Т., Балкаров А.О., Шогенова Ж.Л., Балкарова С.А., Карданова Л.В., Хулаев И.В.

Учебное пособие предназначено для практических занятий и самостоятельной подготовки студентов по дисциплине профессионального цикла «Эндодонтия» на 3курсе 6семестре

Методические рекомендации составлены с учетом Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки 060201 «Стоматология», утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации «14» января 2011 г. № 16.

Содержание

2 Анатомо-физиологическое строение пульпы зуба. Функции пульпы.

3 Пульпит Этиология. Патогенез. Классификация пульпитов.

4 Острый очаговый пульпит. Клиника. Патологическая анатомия. Дифференциальная диагностика.

5 Острый диффузный пульпит. Клиника. Патологическая анатомия. Дифференциальная диагностика.

6 Хронические формы пульпита. Клиника. Патологическая анатомия. Дифференциальная диагностика.

7 Обострение хронического пульпита. Состояние после частичного и полного удаления пульпы. Клиника. Дифференциальная диагностика.

8. Лечения пульпитов. Показания, противопоказания, методика проведения различных методов лечения пульпита.

9. Ошибки и осложнения возникающие при лечении пульпита, меры их предупреждения.

10. Анатомо-физиологическое строение периодонта. Функции периодонта.

11. Периодонтит. Этиология. Патогенез. Классификация пульпитов.

12 Острый периодонтит. Клиника. Патологическая анатомия. Дифференциальная диагностика.

13.Хронические формы периодонтита. Клиника. Патологическая анатомия. Дифференциальная диагностика.

14. Обострение хронического периодонтита. Клиника. Дифференциальная диагностика.

15. Схема лечения периодонтитов.

16. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

ВВЕДЕНИЕ

Специфика данного раздела современной стоматологии обусловлена значительной распространенностью осложнений кариеса - пульпита и периодонтита, особенностью течения, влиянием очагов одонтогенной инфекции на органы, системы и организм в целом. Имеются данные о значительной роли инфекции полости рта в возникновении заболеваний суставов, почек, сердца и т.д.

Осложнение кариеса в практике врача-стоматолога встречается довольно часто. По данным обследования обращаемость по поводу осложнений кариеса в Кабардино-Балкарии составляет от 48% до 73% от общего числа больных стоматологического профиля.

В связи с этим вопрос клиники, диагностики и качества лечения осложнений кариеса является актуальным на сегодняшний день.

В работе обобщены, имеющиеся современные данные по практической эндодонтии, что даст возможность студентам освоить материал при изучении данного раздела.

Эндодонтия –это наука о морфологии тканей, содержащихся в полости зуба и корневых каналах, а также окружающих зуб; особенностей возникновения и течения патологических процессов в пульпе и периодонте, методах диагностики и лечения.

Эндодонт – это комплекс тканей, включающий пульпу зуба и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально; пульпо-апикальный комплекс, включающий в себя апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатую кость, прилежащую к верхушке зуба.

Эндодонтическое лечение – это одонто –хирургическое вмешательство, которое осуществляется через полость зуба или в ее пределах с целью сохранения зуба и последующего восстановления его формы и функции

Цель – подготовка врача стоматолога, способного оказать пациентам с заболеваниями пульпы и периодонта, провести эндодонтическое лечение.

Задачи:

- освоение методов диагностики, используемых при обследовании пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

- изучение показаний для терапевтического лечения пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

- освоение планирования терапевтического лечения заболевания пульпы и периодонта;

- формирование практических умений по терапевтическому лечению пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта в амбулаторно-поликлинических условиях;

- обучение профилактике, выявлению и устранению осложнений при эндодонтическом лечении.

В результате освоения дисциплины студент должен:

Знать:

- классификации, этиологию, патогенез заболеваний пульпы и периодонта;

- этиологические факторы, приводящие к развитию заболеваний пульпы и периодонта;

- методы обследования, диагностики, профилактики и терапевтического лечения пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

- методы эндодонтического лечения пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

- причины осложнений в терапевтической практике при лечении пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта и способы их предупреждения;

- ошибки, возникающие при лечении пульпы и периодонтита, и методы их профилактики и устранения.

Уметь:

- обследовать пациента с заболеваниями пульпы и периодонта;

- определять этиологические факторы, приводящие к развитию заболеваний пульпы и периодонта;

-использовать для постановки диагноза лабораторные и лучевые методы исследования;

- планировать лечение пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

- выбирать метод эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта;

- выявить, устранить и предпринять меры профилактики осложнений при лечении пульпы и периодонта;

Демонстрировать способность и готовность (владеть):

- методами обследования пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

- методами лечения воспаления пульпы с сохранением ее жизнеспособности;

- методами лечения воспаления пульпы с применением девитализирующих средств;

- методами лечения воспаления пульпы с применением анестезии (методами витальной ампутации и экстирпации);

- методами лечения острого и хронического апикального периодонтита;

- консервативно-хирургическими методами лечения хронического апикального периодонтита;

- методами реставрации зубов после эндодонтического лечения;

- методами отбеливания девитальных зубов.

Тема № 1 Анатомо-физиологическое строение пульпы зуба.

Функции пульпы

Цель: изучить анатомо-физиологическое строение и функции пульпы зуба.

Краткое изложение темы

Пульпа зуба (pulpa dentis)– представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую сосудами и нервами, заполняющую полость зуба и корневые каналы.

Анатомо – топографически выделяют коронковую и корневую части пульпы зуба. В коронковой части пульпа образует выросты – рога пульпы, которые соответствуют бугоркам жевательной поверхности и режущему краю. В однокорневых зубах коронковая пульпа без резких границ переходит в корневую; в многокорневых зубах между корневой и коронковой частью существует анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов. Через апикальное отверстие и дополнительные каналы в области верхушки корня пульпа сообщается с периодонтом.

Пульпа представлена: клетками, волокнами, основным веществом, кровеносными сосудами, нервами.

Клеточный состав пульпы.

В пульпе зуба выделяют 3 слоя:

1. Периферический (одонтобластический)

2. Промежуточный (субодонтобластический)

Периферический слойпредставлен высокоорганизованными клетками грушевидной формы – одонтобластами, располагающимися в наружном слое пульпы на границе с дентином. Эти клетки обеспечивают дентиногенез и трофику тканей зуба. Отростки этих клеток (волокна Томса) проникают в дентинные канальцы и пронизывают всю толщу дентина, обеспечивая тем самым доставку минеральных солей к дентину и эмали.

Промежуточный слойимеется только в коронковой части пульпы и имеет 2 зоны: богатой звездчатыми клетками и бесклеточный (слой Вейля).

Клетки звездчатой формы участвуют в синтезе коллагена и основного вещества пульпы.

В центральном слоепульпы располагаются фибробласты, гистиоциты, плазматические клетки, лимфоциты и моноциты.

Волокнистые структурыпредставлены в основном коллагеновыми волокнами, ретикулиновыми В центральной части –диффузные коллагеновые волокна и по периферии – пучковые коллагеновые волокна.

В коронковой пульпе пучки коллагеновых волокон преобладают над клеточными элементами со слаборазвитой сетью кровеносных сосудов. Корневая пульпа богата клеточными элементами. Она хорошо васкуляризирована и иннервирована, коллагеновые почки тонкие и малоразвиты.

Основное веществосодержит высокие концентрации мукополисахаридов, мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др.

Кровоснабжение пульпыочень обильное.На верхней челюсти осуществляется из a. Maxillaries interna , нижней - a.alveolaris inferior

Иннервация пульпы зуба.Через апикальноеотверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон.

Функции пульпы зуба

Трофическая функция –осуществляется хорошо развитой кровеносной и лимфатической сетью. Основное вещество пульпы обеспечивает обменные процессы, через нее питательные вещества из крови поступают в клеточные элементы пульпы, а продукты метаболизма через ту же среду попадают в венозную кровеносную сеть.

Защитная или барьерная функцияосуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы: гистиоциты осуществляют фагоцитоз, плазмоциты вырабатывают антитела, фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе при воспалении.

Пластическая функцияпроявляется с начала формирования зуба и сохраняется на протяжении всей жизни. В процессе развития тканей зуба образуется первичный дентин (за счет пролиферации одонтобластов), после прорезывания зуба происходит отложения вторичного (заместительного) дентина. В ответ на патологическое раздражение образуется третичный дентин.

Сенсорная –нервные окончания в пульпе носят характер рецепторов раздражение которых воспринимается как боль.

Возрастные изменения.

У детей пульпа более массивная, с возрастом ее объем становится меньше, количество клеточных элементов уменьшается, волокнистые структуры увеличиваются. В молодой пульпе очень мало коллагеновых волокон, с возрастом коллаген вырабатывается больше.

Контрольные вопросы

1. Особенности строение пульпы зуба.

2 Из каких слоев состоит пульпа?

3. Клеточный состав пульпы зуба.

4. Кровоснабжение пульпы

6. Функции пульпы.

7. Функции одонтобластов.

8.Биологическая роль пульпы зуба.

Тестовые задания

ЗаданиеПульпа зуба представляет собой….

1: рыхлую соединительную ткань, состоящую из клеточных, волокнистых элементов, основного вещества сосудов и нервов

2: дентин и эмаль

3: цемент, дентин и эмаль

ЗаданиеПульпа располагается в:

2: в корневом канале

3: в полости зуба

ЗаданиеВ пульпе различают слои

ЗаданиеФункции пульпы:

Задание

Проникновение инфекции в пульпу происходит:

1: через кариозную полость

2: ретроградным путем

3: гематогенным путем

4: через поврежденную слизистую оболочку

ЗаданиеРетроградный путь проникновения инфекции в пульпу:

1: через верхушечное отверстие при наличии глубокого пародонтального кармана

2: по дентинным канальцам

3: через кровяное русло

4: через пораженную слизистую

Задание

Гематогенный путь проникновения инфекции в пульпу:

1: через кровяное русло

2: через кариозную полость

3: через верхушечное отверстие

4: через поврежденную слизистую

Краткое изложение темы

Пульпит (pulpitis) – это воспалительный процесс, который является ответной реакцией тканей пульпы на действие различных раздражителей..

Этиология. Причинами возникновения пульпита могут быть различные факторы: биологический или инфекционный (микробы и их токсины); травматический фактор, химический, лучевой и др.

Травматический фактор

Пульпит возникает при различные травматических ситуациях: ушибы при падении, ударе и др. травме.

При травме типичны частичный или полный отлом коронки зуба со вскрытием полости зуба с последующим развитием инфекционного воспаления в пульпе.

Ятрогенные причины– термический ожог пульпы при длительном препарировании кариозной полости без охлаждения, а также при препарировании зуба с целью изготовления искусственной коронки.

При обнажении цемента интактного зуба в пульпе легко развиваются воспалительные очаги.

Острый пульпит может быть следствием глубокого кюретажа, лоскутной операции при лечении пародонтита.

Ишемический некроз может быть результатом чрезмерной нагрузки на ткани зуба в процессе ортодонтического лечения.

Химический фактор

Применение постоянных пломбировочных материалов без прокладки, введение в пародонтальные карманы сильнодействующих лекарственных веществ может привести к повреждению пульпы.

Лучевое воздействие.

Одонтобласты обладают высокой чувствительностью к лучевой нагрузке . Лучевое лечение органов головы и шеи может стать серьезной причиной повреждения пульпы зубов.

Патогенез

Воспаление пульпы начинается с реакции сосудистого русла и проявляется незначительным усилением кровотока, дилатацией капилляров, повышением проницаемости стенки сосудов. Эти явления характерны для острого пульпита, развивающегося поэтапно, и включает в себя три стадии: альтерацию, экссудацию и пролиферацию.

Альтеративные явления захватывают нервные элементы пульпы, клетки, межклеточное вещество, сосуды.

Повышенная проницаемость стенок сосудов приводит к выходу жидкости в окружающие ткани. Процесс экссудации вначале носит серозный характер и приводит к тканевой гипоксии и развитию ацидоза, что, снижает фагоцитарную активность клеток пульпы. Скопление экссудата сопровождается повышением давления в полости зуба и способствует возникновению болевой реакции. Боль может быть и в результате скопления биогенных аминов, образующихся при ацидозе, из-за раздражения нервно-рецепторного аппарата пульпы.

Через 6-8 часов серозное воспаление переходит в гнойное. Происходит миграция лейкоцитов в очаги воспаления. Нарастает гипоксия, которая еще больше ухудшает обмен веществ в пульпе, усиливая анаэробный гликолиз , это и приводит к образованию очагов гнойного воспаления. Такое состояние соответствует острому очаговому пульпиту, который может существовать до 48 часов. Если отток экссудата будет достаточным , давление в полости зуба падает, трофика тканей улучшается. Если абсцесс вскрывается в кариозную полость, то воспаление переходит в стадию хронического воспаления, сопровождающегося образованием грануляционной ткани. Так, острый очаговый пульпит переходит в хронический фиброзный пульпит. В случае, когда отток экссудата из полости зуба нарушен, происходит накопление продуктов распада в пульпе, это приводит к образованию новых абсцессов и их слиянию. Тогда воспаление захватывает уже коронковую и корневую пульпу с развитием острого диффузного пульпита. Если в этот период времени произойдет образование достаточного дренажа, то воспаление перейдет в хроническую стадию с развитием гангренозного пульпита, так как часть пульпы, чаще коронковой, погибает за счет расплавления раннее образовавшихся абсцессов и присоединяется гнилостная микрофлора- между некротически измененной тканью и неизменной пульпой образуется демаркационная линия.

Хронический гангренозный пульпит не может перейти в хронический фиброзный пульпит, т. к. инфицированность предентина стенок полости препятствует развитию грануляционной ткани и она подвергается распаду под действием инфекции.

Хронический гипертрофический пульпит является следствием длительно протекающего хронического фиброзного пульпита при наличии хорошего сообщения кариозной полости с полостью зуба. Разрастанию грануляционной ткани способствует хорошая реактивность пульпы зуба, поэтому эта форма пульпита часто встречается у лиц молодого возраста, температурные и химические раздражители, действующие на пульпу через кариозную полость, стимулируют разрастание грануляционной ткани.

Возможен переход хронического фиброзного пульпита в хронический гангренозный через фазу обострения хронического пульпита. Обострение возникает при закрытии оттока экссудата (дренажа), что ведет к накоплению продуктов воспаления в полости зуба, повышению давления и развитию новых абсцессов. К обострению процесса могут приводить различные инфекционные заболевания, способствующие снижению резистентности организма и пульпы в частности.

Классификация пульпитов.

Задание

1: воспаление пульпы

2: воспаление тканей окружающих верхушку корня

3: воспаление десневого сосочка

4: воспаление тканей периодонта

5: деминерализация эмали

ЗаданиеХронический пульпит делится на:

Пульпа зуба – это волокнистая рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба и располагается под эмалью и дентином. Пульпа – это сложная структура, которая состоит из:

Клеточной части
Основного вещества
Волокон
Сосудов
Нервов

Про каждую из этих частей стоит поговорить отдельно.

Клеточная часть

Клеточная часть пульпы состоит из большого количества клеток, выполняющих различные функции:

Фибробласты. Они находятся в центральной части пульпы и предназначены для синтеза коллагена
Одонтобласты. Самые главные клетки пульпы, состоящие из грушевидного тела и двух отростков: центрального и периферического. Тела одонтобластов располагаются на границе с дентином, а все периферические отростки заполняют собой дентиновые канальцы, закрывая все пространство между пульпой и дентином. Если дентин повреждается, то именно с одонтобластах начинается синтез репаративного, то есть третичного дентина
Гистоциты. Переходящие по пульпе клетки, которые в случае необходимости превращаются в макрофагов. Эти клетки выполняют главную защитную функцию, не давая инфекции проникать глубже, в корень зуба
Мезенхимальные недифференцированные клетки. Они способны преобразовываться в любые из вышеперечисленных клеток
При травмах и во время воспалительных процессах в клеточной части пульпы зуба иногда находятся плазматические клетки, лейкоциты, лимфоциты и другие компоненты

Основное вещество зубной пульпы

Основное вещество – это то, что объединяет все составляющие зубной пульпы между собой. За счет этого оно играет очень важную роль в процессах метаболизма в пульпе.

Основное вещество пульпы состоит из:

Гликопротеинов
Гексозаминов
Мукопротеинов
Мукополисахаридов. Среди них находится гиалуроновая кислота, которая играет особо важную роль в жизнедеятельности пульпы. Если количество этой кислоты повышается, то ткани зуба становятся более проницаемы к токсинам и микроорганизмам, что может стать причиной пульпита

Волокнистая часть пульпы зуба

Этот компоненты пульпы состоит из ретикулярных, агрофильных и коллагеновых волокон. В коронковой части пульпы волокон немного, и они располагаются пучками. В апикальной же части их намного больше, и расположены они диффузно, без какой-либо системы.

Сосуды пульпы зуба

К сосудам пульпы относятся:

Артерии и артериолы. Они идут из апикальной части пульпы в коронковую. В коронковой части они разветвляются на множество капилляров. Капилляры тесно контактируют с одонтобластами, активно обеспечивая их необходимыми питательными веществами
Лимфатические сосуды. Эта часть сосудов пульпы образуется вокруг одонтобластов слепые мешочки, где происходит обмен веществ
Вены, по которым из пульпы выводятся продукты ее жизнедеятельности
Апикальное отверстие. Формально оно не является частью сосудов пульпы, однако именно через него артерии, лимфатические сосуды и вены входят и выходят из тканей пульпы

Нервы зубной пульпы

Через то же самое апикальное отверстие, вместе с сосудами, в пульпу входят зубные нервы. Они идут от апикальной до коронарной части, разветвляясь и образуя сеть. Рядом с одонтобластами нервы образуют так называемое сплетение Рашкова, из которого они выходят без миелиновой оболочки и иннервируют, то есть снабжают нервами, одонтобласты. Вместе с периферическими отростками одонтобластов нервы проникают в дентинные канальцы, предентин и дентин. Именно сплетение Рашкова отвечает за болевые ощущения в пульпе зуба.

Возрастные изменения пульпы

С возрастом пульпа постоянных зубов претерпевает некоторые изменения. В зубах постоянно происходит формирование вторичного физиологического дентина. Так как это дентин формируется внутри зуба, со временем размеры корневого канала и пульпарной камеры уменьшаются, а значит, уменьшаются и размеры самой пульпы.

Также в процессе старения сильно истончается и даже полностью исчезает одонтобластический слой, играющий такую важную роль в функционировании пульпы. В ее тканях отмечаются фиброзные процессы, приводящие к общему уменьшению количества клеточных элементов.

Сосуды пульпы также не остаются неизменными – их затрагивают атеросклеротические изменения. Иногда капилляры и прекапилляры, а также нервные окончания, кальцифицируются, что является признаком минерализации пульпарной ткани.

Таким образом, со временем пульпа все хуже снабжает пульпу питательными веществами, а ее защитные функции сильно снижаются. Обычно к старости пульпа не исчезает и еще продолжает функционировать, однако из-за ее плохой работы повышается вероятность пульпита и других воспалений тканей зуба, так что ее нередко приходится удалять.

ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Пульпа, или мякоть зуба (pulpae dentis), представляет собой сложный соединительнотканный орган с разнообразными клеточными структурами, кровеносными сосудами, богата нервными волокнами и рецепторным аппаратом, которые в комплексе выполняют ее функции, обеспечивают жизнедеятельность зуба. Пульпа полностью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верхушечного отверстия в ткань периодонта. Общие очертания пульпы определенной мерой повторяют форму и внешний рельеф зуба. Пульпа, которая содержится в полости коронки зуба, называется коронковой, в корневых каналах - корневой. Названия «коронковая пульпа» и «корневая пульпа» отражают не только анатомически распределительный характер, они имеют определенные отличия в зависимости от размещения, формы, структуры и функции этих анатомических образований. Особенно эти отличия между коронковой и корневой пульпой существенны в многокорневых зубах, где анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов проявляется довольно четко, особенно при развитии в ней патологических процессов.

По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее особенность состоит в том, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного вещества. Волокна представлены коллагеновыми и ретикулярными (аргирофильными), эластические волокна в пульпе не выявлены. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобласты, фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты и прочие. Эти клетки размещены в пульпе неравномерно, образуя при этом определенную закономерность. Условно это позволяет выделить в ней три слоя: слой одонтобластов, или периферический, субодонтобластический, или камбиальный, центральный. Каждый из них выполняет определенную физиологическую функцию или проявляет ту или иную реакцию при развитии различных процессов.

В периферическом слое пульпы, что непосредственно прилежит к дентину, в несколько рядов размещаются одонтобласты. Это высокоспециализированные грушевидной формы клетки с тем ном, базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет дентинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинную трубочку и разветвляется в ней соответственно разветвлению последней. Тело клетки богатое на клеточные органеллы: хорошо развитый внутриклеточный сетчатый аппарат, пластинчатый комплекс, - аппарат Гольджи, многочисленные митохондрии, ядро содержит много хроматина и несколько ядрышек. По направлению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы уменьшаются.

Субодонтобластический слой состоит из мелких малодифференцированных звездчатых клеток, от тела которых отходят многочисленные отростки, которые тесно переплетаются между собой. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединяются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами и заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют способность при необходимости трансформироваться в одонтобласты.

Центральный слой пульпы содержит клетки типа фибробластов, которые имеют веретенообразную форму. Для клеток пульпы типа фибробластов характерной функциональной особенностью является их дифференцировка в специфические клетки пульпы преодонтобласты и одонтобласты. Кроме фибробластов в этом слое есть большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоциты). Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечивает ее защитную роль. Как в субодонтобластическом, так и в центральном слоях пульпы имеется большое количество адвентициальных клеток (перициты), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным элементам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, прогрессирующе видоизменяясь, превращаются или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, с наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатые и адвентициальные клетки) связана способность пульпы к регенерации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие ретикулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преобладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые — в центральном слое.

Кровоснабжение пульпы

Пульпа имеет довольно хорошо развитую систему кровоснабжения, анатомо-топографическое строение которой тесно связано с анатомо-топографическими особенностями полости зуба. Основной артериальный сосуд в сопровождении 1-2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие и, дойдя до устья коронковой пульпы, распадается на артериолы и образует густую сетку капилляров. В особенности густое сплетение мелких прекапиллярных сосудов и капилляров образовано в субодонтобластическом слое, откуда капилляры проникают к одонтобластам, оплетая их тела. Капилляры переходят в вены, которые имеют очень тонкие стенки и значительно больший диаметр, чем артерии. Вены следуют по основному ходу артерий и выходят через верхушечное отверстие корня. Между артериальными сосудами как корневой, так и коронковой пульпы есть многочисленные анастомозы, а в участке верхушки дельтовидные разветвления. Диаметр верхушечного отверстия больше диаметра сосудистого вокруг них как в поверхностных, так и в глубоких слоях пульпы. Они также выходят через верхушечное отверстие, впадают в большие лимфатические сосуды и в дальнейшем в глубокие лимфатические узлы.

Иннервация пульпы

Пульпа зуба верхних и нижних зубов иннервирована ветвями тройничного нерва и представляет собой высокочувствительную ткань. Пучки мякотных нервных волокон входят через апикальное отверстие корня, образуя вместе с кровеносными сосудами сосудисто-нервный пучок. В начале корневого канала нервный пучок почти не разветвлен, в дальнейшем он отдает от себя более тонкие веточки и отдельные нервные волокна, которые идут в различных направлениях на периферию пульпы, образуя здесь пододонтобластическое нервное сплетение - сплетение Рашкова. Оно имеет большое количество нервных окончаний, и наиболее выражено в участке рогов коронковой пульпы. Значительная часть нервных волокон из центрального слоя пульпы направляется через слой одонтобластов в предентин и дентин. Над слоем одонтобластов, на границе пульпы и дентина часть нервных волокон образует надодонтобластическое нервное сплетение, волокна которого разветвляются в основном веществе предентина. В пульпе описаны различные рецепторы: в виде разветвленных кустиков, кистей и прочее. По дентинным отросткам одонтобластов нервные волокна могут проникать приблизительно на глубину одной трети толщины дентина. Таким образом, пульпа имеет выраженную чувствительную иннервацию, что позволяет воспринимать ощущения не только из пульпы, но и из твердых тканей зуба.

Функции пульпы

Пульпа зуба выполняет ряд многообразных функций. Одной из самых важных для развития и жизнедеятельности зуба является дентинообразование. Непосредственно эту функцию обеспечивают высокодифференцированные клетки пульпы - одонтобласты. Резервом постоянного пополнения одонтобластов являются малодифференцированные клетки субодонтобластического слоя.

Пластическая функция пульпы наиболее активно и четко проявляется во время формирования зуба и продолжается после его прорезывания. При возникновении патологических изменений в твердых тканях зубов, например, кариеса, пульпа отвечает на них образованием вторичного иррегулярного (заместительного) дентина. Дентиногенез продолжается до тех пор, пока малодифференцированные клетки пульпы способны к дифференциации в одонтобласты. Под влиянием факторов, вызывающих развитие кариозного процесса, наряду с образованием вторичного иррегулярного дентина, наблюдаются перестроечные процессы в дентине, непосредственно прилегающему ко дну кариозной полости. Они сопровождаются активным поступлением минеральных солей по волокнам Томса в дентинные трубочки. В результате происходит облитерация, т.е. полное закрытие просвета некоторых групп дентинных трубочек. Это так называемый прозрачный, склерозированный дентин, отличающийся повышенной твердостью. Повышенное отложение солей извести при кариесе и повышенном стирании зубов можно рассматривать как реакцию зуба на действие различных вредных агентов, которая предохраняет пульпу от раздражения и проникновения в нее инфекции.

Важной для пульпы является трофическая функция, она обеспечивает питание дентина и поддерживает жизнедеятельность эмали зубов. Твердые ткани зуба получают питательные вещества с транссудатом из капилляров, по волокнам Томса, которые, разветвляясь и анастомозируя, образуют соконосную сетку. Через пульпу регулируются нейрогуморальные процессы во всех тканях зуба и их нарушение может привести к дистрофическим изменениям в дентине и эмали.

Клетки пульпы, в особенности одонтобласты, регулируют трофическую функцию и регенераторную способность дентина. Наличие в пульпе элементов ретикулоэндотелиальной ткани (оседлые макрофагоциты) повышает ее защитную барьерную функцию. Установлено, что клетки пульпы имеют высокую фагоцитарную способность, что препятствует проникновению микробов в периапикальные ткани и инактивирует их. Подтверждением этого факта является активное накопление клеток в участках, расположенных непосредственно у апикальных отверстий или на небольшом от них отдалении. С одной стороны, барьерная функция пульпы усиливается наличием в ней гиалуроновой кислоты, вяжущие свойства которой способствуют задержке бактерий, не обладающих гиалуронидазовыделительной способностью. С другой стороны, пульпа богата капиллярной сетью кровеносных и лимфатических сосудов, которые дают возможность оттока экссудата. Одной из особенностей пульпы зуба является высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, как один из резервных физиологических механизмов тканевой защиты, особенно при воспалении пульпы. Важную защитную роль играет также и богатая иннервации пульпы, ее рецепторный аппарат.

Пульпа зуба имеет значительный потенциал к регенерации как ткань сосудисто -соединительнотканного типа. Она содержит значительное количество малодифференцированных клеток, способных быстро трансформироваться н высокодифференцированные клетки защитного ряда и специфические одонтобласты. Не менее важную роль в этом процессе играет богатое кровоснабжение и иннервация пульпы, высокая активность обменных процессов в ней. Это приводит к тому, что даже при значительных травмах пульпа может оставаться жизнеспособной и образовывать рубец на месте травмы. Эти особенности строения и функции пульпы обеспечивают специфическую клиническую картину при воспалительных процессах в ней и лежат во главе выбора методов лечения.

Возрастная анатомия полости зуба и возрастные особенности пульпы

Пульпа зуба, начиная от зубного зачатка у ребенка и до глубокой старости, претерпевает совершенно закономерные изменения структуры в соответствии с возрастом человека.

В детском возрасте, когда корни еще не сформировались, вся пульпарная полость находится в коронке зуба и дна не имеет. Только с ростом корней коронковая часть полости начинает постепенно через отверстия (устья) каналов продолжаться в корни.

Особенностью пульпы молочных зубов является отчетливо выраженный рисунок рогов пульпы, значительно большие размеры полости зуба, чем в постоянных зубах, более широкие по отношению к коронке зуба каналы и апикальное отверстие. В молочных зубах более выражены разветвления корневой пульпы как в однокорневых, так и особенно в многокорневых зубах.

В молочных зубах пульпа массивнее как в коронковой, так и в корневой части, особенно у верхушки корня, где в это время имеется широкое верхушечное отверстие. Наличие широкого верхушечного отверстия в зубах детей должно учитываться клиницистами, так как этот фактор способствует проникновению в периодонт инфекции и некоторых лекарственных веществ.

В детских зубах наблюдаются добавочные корневые каналы, выходящие в периодонт не только в области верхушки, но и в середине и в области бифуркации корня зуба, которые содержат сосуды. В дальнейшем они запустевают, облитерируются.

С возрастом изменяется конфигурация полости зуба в связи с постоянным отложением на стенках пульпарной полости и корневых каналов новых слоев дентина. В детских зубах полость коронки зуба велика, каналы корней широкие. Полости зубов, в преклонном возрасте повторяя конфигурацию полости в молодом возрасте, отличаются меньшими размерами и более узкими каналами. Пульпа зубов у лиц молодого возраста представлена сочной, рыхлой тканью, богата молодыми малодифференцированными клетками, имеющимися во всех ее слоях; хорошо снабжена нервными волокнами, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть.

Следовательно, анатомо-физиологические данные пульпы у лиц молодого возраста позволяют рассматривать ее как ткань богатую реактивными элементами, обладающую высокой жизнедеятельностью, огромными защитно-приспособительными механизмами.

С возрастом пульпа зуба подвергается изменениям, которые проявляются в уменьшении количества клеток, увеличении объема межклеточного вещества, часто подвергающегося склерозу. Малодифференцированные клетки сохраняются в пододонтобластическом слое и не определяются в центральном. Одонтобласты вакуолизируются, наблюдается сетчатая дистрофия слоя одонтобластов, а затем и всей ткани пульпы, вызванная тем, что в пожилом возрасте процессы изнашивания и гибели клеток не уравновешиваются процессами регенерации их.

В пульпе резко снижается уровень микроциркуляции и обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшается их просвет, стенки сосудов склерозируются, развивается дегидратация пульпы. По ходу сосудов часто откладываются петрификаты. Все это ведет к снижению защитных и регенераторных свойств пульпы, что следует учитывать при выборе метода лечения различных форм пульпита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Среди большого разнообразия стоматологических заболеваний воспаление пульпы зуба занимает от 14 до 25%. Несмотря на особенности строения, специфичность локализации и функции пульпы, процесс воспаления в ней следует рассматривать с позиций, соответствующих общим патофизиологическим и морфологическим закономерностям развития патологических процессов в других структурах организма человека. Характер воспаления, его течение, динамика развития обычно тесно связаны, обусловливаются разными уровнями реактивности организма и протекают преимущественно с проявлениями, в которых превалируют процессы экссудации, альтерации или пролиферации.

Рассматривая физиологические и патофизиологические свойства пульпы с общих позиций, характерных для всей соединительной ткани организма, следует упомянуть о некоторых ее особенностях, влияющих на течение возникающего патологического процесса. Она в отличие от других тканей не покрыта эпителием и находится в замкнутом образовании из дентина. Одновременно пульпе присуща специфическая функция, которая свойственна только ей — дентинообразование. Такая функциональная анатомия обеспечивается комплексом защитно-приспособительных механизмов пульпы, что обусловливает особенности и характер течения воспалительных процессов в ней. Эти особенности приобретают важное значение в оценке резервных возможностей пульпы, особенно оценки выбора биологического или хирургического методов лечения отдельных форм пульпита в общепринятых его классификациях.

Этиология пульпита

Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на раздражители, которые влияют на пульпу.

Превалирующими этиологическими факторами обычно являются микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, распад органического вещества дентина, химические, токсические вещества экзогенного происхождения (кислоты, щелочи), температурные, механические, физические и другие раздражители.

Микроорганизмы. Превалирующей причиной по частоте возникновения пульпита являются микроорганизмы. Они могут проникать из нелеченой кариозной полости и при негерметическом прилегании пломбы к твердым тканям зуба, через пародонтальные карманы, а также гематогенным путем.

Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциаций стрептококков и других гноетворных кокков, гнилостных микробов, грамположительных палочек, фузоспирохетной флоры и грибов. Наиболее часто представлены ассоциации стрептококков и лактобактерий, реже - стафилококки. Обычно стафилококки, стрептококки воспаленной пульпы - это микроорганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами.

Как осложнение кариеса пульпит всегда развивается в форме гиперергического воспаления на фоне предыдущей сенсибилизации пульпы продуктами распада органического вещества дентина и эндотоксинами микроорганизмов кариозного очага. Инфекция может проникнуть в пульпу также по артериям, которые входят в корневой канал. Гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при гриппе, осложненном капилляротоксикозом, остеомиелите и др. Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из близлежащих инфекционных очагов, ретроградно через одно из верхушечных отверстий.

Компания Oneway Biomed провела

международный конгресс по базальной имплантации в российской столице спорта и отдыха – в гороед Сочи.

Керамические виниры: эстетика высшего класса!

3КОММЕНТАРИЙ
К СТАТЬЕ
Когда-то наши предки делали из керамики посуду, а сегодня из нее можно изготовить тончайшие пластинки, способные превратить нашу улыбку в настоящее произведение искусства. Речь идет о керамических винирах, с помощью которых можно придать зубам идеальную форму, эстетичный светлый оттенок и естественную прозрачную структуру.

На протяжении 20 лет компания «Колгейт-Палмолив» во всем мире проводит детскую образовательную стоматологическую программу «Ослепительная улыбка на всю жизнь». С 1991 года в ней приняли участие более 650 миллионов детей, говорящих на 30 различных языках и живущих в 80 странах мира.

Применение фторидов является на сегодняшний день одним из немногих научно обоснованных и доказанных методов эффективной кариеспрофилактики. Расширение наших знаний и понимания механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторпрофилактики.

Имплантация: мифы и реальность.МИФ ПЕРВЫЙ.

Говорят, имплантация - это мучительно больно.

Поставить имплантат не больнее, чем лечить кариес. Современные анестетики дают отличное обезболивание, а при отсутствии противопоказаний и при желании пациента имплантация может быть выполнена в присутствии анестезиологов.

Физиология и патофизиология пульпы зуба

Пульпа зуба обладает специфической, т.е.

характерной лишь для нее, функцией, связанной

с особенностями ее места в системе соединительной

ткани организма, а также зубочелюстного аппарата.

Физиологические особенности пульпы зуба соответствуют общим представлениям о соединительной ткани, ее биологических свойствах и пластических возможностях, изученных в фундаментальных классических трудах таких ученых, как А.А. Богомолец (1942), и продолженных А.А. Заварзиным (1953), В.Г. Елисеевым (1961), И.В. Давыдовским (1965) и др. Расширено представление о соединительной ткани как опорной субстанции, ткани внутренней среды организма, в которой происходят обменные процессы, ответные реакции на разнообразные воздействия. Физиологическими и патофизиологическими особенностями пульпы зуба человека занимались Л.И. Фалин (1953), А.С. Григорьян (1975), В.Р. Окушко (1981) и др.
Биологии пульпы зуба посвящены монографии Е.И. Гаврилова (1969) и др. Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние: возраст, конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения, а заболевания органов и систем организма проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе.
Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. В любом зубе различают коронковую и корневую пульпу. Коронковая пульпа без какой-либо границы переходит в корневую, хотя в молярах есть сужение. Нормальная пульпа является рыхлой соединительной тканью. В периферической зоне находится слой одонтобластов, которые играют решающую роль в развитии и сохранении нормального дентина. В строме пульпы множество клеток: фибробластов, гистиоцитов, звездчатых, веретенообразных, адвенциальных. Пульпа содержит много фибрилл, составляющих каркас, и со временем волокнистые образования начинают преобладать над клеточными. Обычно волокна располагаются у стенок кровеносных сосудов, где группируются в пучки. Волокна способны также воспринимать известковые элементы. Клетки и волокна пульпы погружены в основное вещество, состоящее главным образом из кислых мукополисахаридов (гликозаминогликаны). Васкуляриация пульпы. Зуб является почти уникальным примером органа, кровоснабжение которого осуществляется в условиях замкнутой полости, жестко лимитирующих каналов поступления и оттока крови. Неблагоприятные условия диктуют необходимость оптимальной конструкции системы обеспечения трофики пульпы и твердых тканей зуба.
Очевидно, что она должна быть адаптирована к вариациям гистоархитектоники корневой и коронковой пульпы, а также отвечать особой «послойной» диспозиции ее клеточных элементов, не типичной для рыхлой соединительной ткани. Соответственно от топографо-морфологических особенностей пульпы зависят органоспецифические черты пространственной организации, строения и функционирования сосудистого русла зуба. Общепризнанно, что зубная пульпа имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые (собственно зубные артерии) в виде одного, реже двух стволиков входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают сюда через добавочные аппертуры в его дельтовидных разветвлениях [Лукомский И.Г., 1934; Воробьев В.П., Ясвоин Г.В., 1936; Логинова Н.К., 1970; Иванов В.С. и др., 1984;] Достоверно установлено, что в корневой пульпе основные и добавочные артериальные стволы, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы [Гаврилов Е.И.1957; Варшавский А.И., Левин В.И., 1972].
Присутствие коллатералей в определенной мере увеличивает надежность артериального кровоснабжения пульпы, препятствует ее полной ишемизации при обтурации основной зубной артерии. Таким образом, мнение о том, что артерии пульпы относятся к сосудам концевого типа, имеет лишь исторический интерес, особенно если учесть значительную роль в кровоснабжении ответвлений, сообщающихся с периодонтом. В связи с исследованиями, проведенными в последние годы, возникает вопрос: как квалифицировать приносящие артериальные ветви?
Этот вопрос не ограничивается рамками терминалиями. Зубные артерии — тонкостенные сосуды лишены выраженных эластичных мембран и содержат в средней оболочке, как правило, один слой циркулярно-ориентированных гладких миоцитов, что по всем параметрамсоответствует морфологической характеристике артериол [Ковалев Е.В., 1983]. Электронно-микроскопические исследования подтверждают вывод об отсутствии в пульпе типичных артерий. Следствием этого заключения может явиться представление о кровеносном русле пульпы как фрагменте микроциркуляторной системы зубодесневого комплекса. На такой основе еще ярче вырисовывается степень зависимости кровоснабжения зуба от состояния кровоснабжения всего региона. Приносящие артериальные сосуды в корневой пульпе характеризуются магистральным типом ветвления. Этот принцип особенно демонстративен в однокорневых зубах; в молярах он нивелируется сетью артериоло-артериолярных анастомозов, образующих дугообразные конструкции, связывающие артериальные коллекторы корней. Уже в корневом канале от артериол начинают отходить артериальные микрососуды диаметром до 30-35 мкм, которые, анастомозируя, дают начало прекапиллярным артериолам, формирующим в свою очередь редкопетлистую капиллярную сеть. Отличительной чертой микроциркуляторного русла корневой пульпы является слабое развитие обменного звена (рис. 3, а). Вероятно, это связано с регионарными особенностями строения пульпы, представленной здесь в основном «инертным» своим компонентом — коллагеновыми волокнами, что исключает необходимость активного обмена. Определенное исключение в этом плане составляет корневая пульпа клыков, объем и клеточный состав которой в корневой и коронковой частях зуба сравнительно близки. Вследствие этого в корневой пульпе клыков капиллярная сеть более обширна. Возможно, что особый режим трофики обусловливает относительно меньшую подверженность клыков патологическим процессам.
Достаточно простая конструкция русла в корневом канале отражает общую топографию микрососудов, характерную для всех отделов зуба. Положение Е.И. Гаврилова (1961) о слоистом строении пульпы находит отражение и в функционально обоснованной ориентации транспортных коммуникаций. Центральный слой пульпы, имеющей в основном волокнистую Структуру, занят магистральными резистивными и емкостными сосудами. Пододонтобластический слой — зона преимущественной локализации прекапиллярных артериол, посткапиллярных венул. Периферический слой, или слой одонтобластов, граничит с терминальными отделами капиллярных петель. Принцип продольного хода магистральных сосудов и радиального расположения пре- и посткапиллярных звеньев постоянен и нарушается лишь в краниальных отделах коронковой пульпы, где ветвление артериол приобретает «рассыпной» характер.
Активация развития микроциркуляторного русла отчетливо отмечается уже в средней трети корневого канала. Проникающие сюда артериолы отдают многочисленные артериолярные стволики, диаметр которых не превышает 35 мкм. Эти микрососуды могут быть определены как артериолы второго порядка. Их стенка еще сохраняет сплошной слой гладких миоцитов, и именно они являются источником прекапиллярных артериол. По данным Е.В. Ковалева (1977), указанные «дочерние» артериолы, анастомозируя, образуют аркадные конструкции, располагающиеся ярусами на всем протяжении пульпы. По мнению автора, существование артериолярных аркад (и сопутствующих им венул) обусловливает пространственную организацию кровеносной системы пульпы как повторение (ярусы) комплексов микрососудов, представленных всеми звеньями микроциркуляторного русла. Подтверждение этой закономерности было бы интересно в теоретическом плане как дополнительный аргумент в пользу вероятной универсальности «блочного» типа объединения микрососудов [В.В. Куприянов и др., 1976].
В конкретном случае заслуживает внимания факт анастомозирования микрососудистых комплексов пульпы, что создает благоприятные условия для поддержания гемодинамического баланса в пределах данной системы кровообращения. Отходящие от аркад прекапиллярные артериолы отличаются небольшим диаметром (до 20 мкм) и редукцией гладкомышечных элементов в средней оболочке. Вектор ветвления этих микрососудов на капилляры направлен, на периферию пульпы, в сторону наиболее активных «рабочих» структур — одонтобластов. В коронковой части капиллярная сеть представлена чрезвычайно обильно, отражая тем самым прямую зависимость между степенью развития одонтобластического слоя и уровнем васкуляризации пульпы.
Электронно-микроскопически регистрируется двухслойная структура стенки гемокапилляров: эндотелиальный пласт лежит на непрерывной базальной мембране, в дубликатуре которой заключены немногочисленные перициты. Адвентициальная оболочка как самостоятельное образование не прослеживается. Примечательно присутствие в пульпе капилляров двух типов: висцеральных с фенестрированным эндотелием и соматических с непрерывной эндотелиальной выстилкой [Иванчикова Л.А. и др., 1973]. Крайне интересна закономерность топографии гемокапилляров различных типов. Капилляры с фенестрированным эндотелием выявляются главным образом по периферии пульпы, а соматические — в зоне локализации прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул. Логично оценить этот феномен как морфологическое выражение градиента функциональной (обменной) активности по длиннику капилляра. Фенестры являются каналами «облегченного» трансэндотелиального переноса микромолекул, в частности белков [Casley-Smith U., 1976]. Следовательно, такая специализация эндотелия капилляров субодонтобластического слоя может свидетельствовать об активности транспортных процессов в этой области. Правомерно допустить, что выявление на срезах капилляров двух типов связано с вариациями строения артериолярного и венулярного сегментов терминальных капиллярных петель. Это предположение косвенно подтверждает фенестрация эндотелия расположенных на периферии пульпы посткапиллярных венул [Ковалев Е.В., 1978].
Структура посткапилляров, локализующихся в субодонтобластическом слое, близка к структуре истинных капилляров. Различия касаются диаметров микрососудов и некоторых деталей организации их стенок. Так, для посткапилляров типичны более округлая форма перикариона и меньшая протяженность маргинальных зон эндотелиоцитов, обилие перицитов и большое количество адвентициальных клеток в субэндотелиальном окружении. Основываясь на сходстве ультрамикроскопических характеристик стенки капиллярных и посткапиллярных микрососудов, можно сделать вывод о включении посткапилляров в обменное звено микроциркуляторного русла и вследствие этого значительном расширении активной площади гематотканевого обмена. Участие посткапиллярных венул в процессах трансэндотелиального транспорта веществ активно обсуждается в литературе и продемонстрировано на примере ряда органов [Куприянов В.В. и др., 1977; Банин В.В., 1986].
Что касается особенностей ультраструктуры эндотелия обменных микрососудов пульпы, то следует указать на сравнительное постоянство присутствия в цитоплазме эндотелиальных клеток микрофиламентов, микротрубочек, микротелец типа «стержневидных гранул» [Wiebel Е.W, Ра1ас1е С.Е., 1964] и крупных кристаллоподобных структур, часто комплектирующихся с лизосомами и липидными включениями. Отвергая возможность «продукции» кристаллоподобных структур самой эндотелиальной клеткой, В.А. Шахламов (1971) ассоциирует их с проявлением фагоцитарной активности эндотелия. В конкретном случае эта точка зрения приобретает особый интерес, открывая возможность обсуждения роли сосудистого эндотелия в реализации защитной функции пульпы. Активность развития микрофибриллярных и микротубулярных структур в эндотелиоцитах в определенной мере относится к органоспецифическим признакам гемокапилляров. Их обилие в эндотелии пульпарных микрососудов должно интерпретироваться в рамках нерешенного вопроса о контрактильных свойствах сосудистого эндотелия.
Предполагается, что элементы цитоскелета, содержащие сократительные белки, способны регулировать «рабочий» просвет капилляров путем изменения формы эндотелиоцитов. Заметная роль в регуляции этого параметра отводится также перицитам. Так или иначе, но разнообразие диаметров капилляров пульпы даже в пределах одного микрорайона вплоть до «зияющих» капилляров, описанных Н.А. Кодола и соавт. (1980), оправдывает поиск механизмов, дифференцированно корригирующих этот показатель в отдельных микрососудах. В регуляции объемного кровотока и, следовательно, площади сечения сосудистых трубок ведущее место отводится гемодинамическим факторам, а также изменениям концентрации нейромедиаторов и вазоактивных веществ в паравазальных пространствах.
Лаброциты в пульпе не обнаружены [Кодола Н.А. и др., 1980], в то время как околососудистые нервные терминали представлены достаточно широко. Учитывая топографическую связь микрососудов и нервных термина-леи (рис. 6), можно допустить вероятность существования в пульпе функциональных аксовазальных синапсов по аналогии с функциональными (лишенными синаптической структуры) нейротканевыми синапсами в паренхиматозных органах [Zellander T. et al., 1962]. Этот механизм может являться составным компонентом адаптационно-компенсаторных реакций пульпарной микроциркуляции. С данных позиций возможна более глубокая оценка значения нейродистрофических расстройств в патогенезе заболеваний зубодесневого комплекса.
Очевидно, что повреждение иннервационных приборов может снижать приспособительные возможности микроциркуляторной системы пульпы, усугублять нарушения гемодинамики и транскапиллярного обмена, вызванные воспалением или иным патологическим процессом. Для понимания механизмов нарушения трофики зуба при развитии патологических процессов необходимо также представление о природе транспортных взаимодействий в пульпе, в том числе о кинетике внесосудистого интерстициального переноса веществ.
Пространственная организация русла, обусловливающая максимальную концентрацию обменных микрососудов на периферии пульпы, регионарные особенности строения их стенок (фенестрация эндотелия) позволяют квалифицировать зону раздела твердых и мягких тканей зуба как область активного гематотканевого обмена. Присутствие здесь фенестрированных гемокапилляров и посткапиллярных венул служит основой для предпочтительного транспорта макромолекул, в частности белков, к основанию одонтобластического слоя. Связанное с этим локальное повышение онкотического давления обусловливает направленное перемещение потоков жидкости, фильтрующейся через стенки всех гемокапилляров, в краевую зону пульпы. Это является основой для обеспечения оптимальной трофики дентина и предентина. В реализации данного процесса важная роль отводится одонтобластам (точнее их цитоплазматическим отросткам) как посредникам в переносе различных субстратов к дентиновому слою.
Однако существуют данные, опровергающие мнение об исключительности этого пути транспорта. С помощью электронно-плотных маркеров (пероксидаза хрена, ферритин) установлено, что белки с низкой молекулярной массой (до 50 тыс.) могут транспортироваться по межклеточным щелям в слое одонтобластов [Semba Т., Ishida М., 1975]. - На границе раздела твердых и мягких тканей зубов человека выявлена сложная система коммуникаций, представленная интрацеллюлярными «каналами», осуществляющими прямую связь интерстициального пространства пульпы с предентином (Ковалев Е.В., 1978]. В свете противоречивости мнений о существовании в пульпе лимфатических капилляров эта транспортная система может рассматриваться также как начальные пути экстравазального лимфооттока. Изменение ее конструкции при патологических процессах в пульпе может иметь существенное значение для потенцирования дистрофических нарушений и сдвигов жидкостного баланса в тканях зуба.
Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, формирующим собирательные венулы. Диаметр этих микрососудов достигает 40 мкм; в их стенке отсутствуют гладкомышечные элементы, но сравнительно развита адвентициальная оболочка.
Обилие венулярных микрососудов, связанных многочисленными анастомозами, обеспечивает высокую емкость венулярного звена микроциркуляторного русла пульпы. В области локализации собирательных венул обнаружены артериоло-венулярные анастомозы, открывающие возможность прямого шунтирования крови.

Сбросом крови через артериоло-венулярные анастомозы и вследствие этого резким изменением давления в пульпарной камере объясняется периодичность болей при пульпите [Рыбаков А.И., Иванов В.С. 1980]. Собирательные венулы сливаются в магистральные коллекторы, диаметр которых достигает 120-130 мкм, но структура стенки практически не отличается от таковой в собирательных венулах. Тонкостенность магистральных венул в коронковой пульпе и отсутствие гладкомышечных элементов в их стенке (рис. 8) служат причинами выраженных гемодинамических расстройств, возникающих при отеке пульпарной ткани. Магистральные венулы сопровождают магистральные артериолы, формируя вместе с ними и нервными проводниками сосудисто-нервный пучок корневого канала.

Читайте также: