Что такое культя пульпы

Опубликовано: 17.04.2024

Из этой статьи вы узнаете:

какие методы лечения пульпита позволяют сохранить зуб живым,
что такое метод витальной ампутации,
этапы биологического лечения пульпита.

Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.

Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).

Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».

Почему так важно оставить зуб живым –

Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.

Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.

Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»

1. Биологический метод лечения пульпита –

Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.

Показания к данному методу –

самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
возраст до 25-27 лет.

Первое посещение –

Обезболивание.
Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
Медикаментозная обработка полости зуба.
Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие.
Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
Наложение временной пломбы.

Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):

Назначения врача после первого посещения –

Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.

Второе посещение –

Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:

аккуратно снимают временную пломбу,
изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
постановка постоянной пломбы (рис.6).

После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).

2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –

Данный метод является условно-консервативным, т.к. он предусматривает сохранение жизнеспособной пульпы не во всем зубе, а только в корневых каналах (при этом из коронковой части зуба пульпа полностью убирается). Все это и входит в понятие «витальная ампутация коронковой части пульпы».

Этот метод применяется только при лечении многокорневых зубов (24stoma.ru). Это связано с тем, что в однокорневых зубах между корневой и коронковой частью пульпы нет границы как таковой. По схеме проведения данный метод практически ничем не отличается от биологического метода, за исключением того, что в первое посещение проводится удаление коронковой части пульпы.

Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):

В первое посещение проводится –

удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
наложение временной пломбы.

При этом методе также целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.

Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –

изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
снятие временной пломбы,
постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).

Экстрипация пульпы зуба – это удаление из корневых каналов нервы зуба, его пульпы. Экстрипация пульпы зуба обычно проводится при пульпите и других заболеваниях внутренних тканей зубов, либо при необходимости обточки зуба под протез.

Показания к экстрипации пульпы:

Пульпит;
Глубокий кариес на очень поздней стадии;
Периодонтит;
Некоторые механические травмы;
Необходимость подготовить зубы к протезированию.

Противопоказания к экстрипации пульпы:

Инфаркт миокарда, произошедший 6-12 месяцев назад или позже;
Эпилептический статус;
Обострение гипертонической болезни на третьей стадии;
Сведение челюстей;
Микростомия любого происхождения;
Неполноценная психика больного, которая затрудняет контакт с ним.

Методы экстирпации пульпы

Витальная экстирпация пульпы

Данная процедура проводится за одной посещение под местной анестезией и не требует накладывать девитализирующее средство. Витальный метод сегодня пользуется большой популярностью за счет двух преимуществ:

Осуществление всех манипуляций за один раз, что значительно экономит время;
При витальной экстирпации не применяется девитализирующая паста, негативно влияющая на ткани периодонта.

Этапы витальной экстирпации:

Выявление симптомов, точная диагностика;
Чистка больного зуба;
Местное обезболивание при помощи проводниковой или инфильтрационной анестезии;
Тщательная обработка кариозной полости, за которой следует вскрытие полости зубы;
Непосредственно удаление пульпы, осуществляемое при помощи специального инструмента - пульпоэкстрактора;
Удаление осуществляется одновременно с постоянной обработкой каналов зуба дезинфицирующим веществом;
Обработка каналов специальными инструментами;
Высушивание корневого канала при помощи пинов – бумажных штифтов;
Пломбирование корневых каналов (существует множество методов этой процедуры);
Установка постоянной пломбы.

Девитальная экстирпация пульпы

Этот метод удаления пульпы более традиционный. В этом случае в зуб сначала закладывается специальное средство, убивающее пульпу, и только на следующее посещение производится уже непосредственно очистка и лечение каналов.

Этот метод уже несколько устарел, однако он остается единственной альтернативой для пациентов, которые имеют аллергию на обезболивающие препараты. К тому же, этот метод несколько проще.

Есть для этого метода и дополнительные противопоказания:

Аллергия на девитализирующие препараты;
Некроз пульпы;
Гнойный пульпит;
Не до конца сформировавшиеся корни у постоянных зубов.

Девитализирующий препарат – это специальная паста с триоксиметиленом или параформальдегидом в качестве основного действующего вещества.

Этапы девитальной экстирпации:

Точная диагностика заболевания;
Чистка зуба;
Вскрытие полости зуба;
Наложение на пульпу девитализирующей пасты;
Установка временной пломбы.

Все предыдущие пункты осуществляются за первое посещение. Паста накладывается на одну-две недели, в течение которых пациент находится дома. По истечении срока он снова посещает стоматолога, и лечение продолжается.

Удаление из полости временной пломбы;
Расширение полости зуба для облегчения доступа к каналам;
Непосредственно экстирпация – удаление пульпы;
Обработка каналов инструментами и медикаментами;
Пломбирование каналов;
Установка постоянной пломбы.

Осложнения после экстирпации пульпы

Обычно постпломбировочные боли связаны с врачебными ошибками:

Неполное удаление пульпы. Случает так, что врач удаляет пульпу не полностью, оставляя воспаленную ткань в верхушке корня. Это становится причиной болей и распространения инфекции;
Выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Это также становится причиной сильной боли и может привести к воспалению нижнечелюстного нерва;
Отлом инструмента. В этом случае часть инструмента остается в канале, из-за чего канал оказывается не полностью запломбирован, и быстро инфицируется;
Перфорация корня – протыкание стенки корня зуба стоматологическим инструментом. В этом случае очень важно быстро закрыть такое отверстие, так как оно может вызвать очень серьезный и сильный воспалительный процесс, который быстро перейдет на соседние зубы. Иногда в таких случаях возникают кисты, остеомиелит, периодонтит и ряд других осложнений.

А. А. Лавров

стоматолог-ортопед, хирург-имплантолог, главный врач клиники «Органикдент» (Москва)

Важное значение в одонтопрепарировании имеет адекватный выбор абразивного инструмента. Появившиеся в последние годы твердосплавные и алмазные инструменты позволили значительно расширить их использование в обработке зуба, однако остается недостаточно исследуемой препарируемая поверхность зуба, формируемая данными инструментами.

Не решены вопросы выбора оптимального метода и режима одонтопрепарирования, в результате которого формируется структура, обеспечивающая ретенцию несъемных конструкций и долгосрочный эстетический результат, в зависимости от применяемого фиксирующего материала.

От характера препарирования зуба в области уступа зависит краевое прилегание и устойчивость к кариозному процессу искусственной коронки. Остаются недостаточно освещенными моменты финишной обработки культи опорного зуба, то, какими характеристиками должна обладать поверхность культи зуба на различных ее участках для обеспечения наиболее качественной совокупности эстетических и функциональных данных.

Таким образом, остается актуальной проблема сравнительной оценки различных комплексных факторов одонтопрепарирования, определяющих характер фиксации несъемной конструкции зубных протезов.

В данной статье автор хотел бы представить новинку, абсолютно уникальный запатентованный инструмент для финишной обработки культи зуба под несъемные конструкции зубных протезов.

Схематично культю зуба условно можно разделить на 3 участка: опорную часть (как правило, окклюзионная часть культи), ретенционную часть (боковая стенка культи) и уступную, или «кариесрезистентную» часть.

У каждого из вышеперечисленных участков есть, очевидно, своя роль в функционировании системы зуб — искусственная коронка.

В рамках этой научно-популярной публикации у нас нет возможности остановиться подробно на научных основах особенностей взаимодействия культи зуба и коронки через различные типы цемента.

Примем за аксиому, что, при прочих равных условиях, культя зуба должна обладать достаточными ретенционными свойствами для обеспечения значительных ретенционных свойств на макро- и микроуровне, соответствующей геометрией, а также ровным и четким краем в области уступа, там, где культя зуба контактирует с агрессивной средой полости рта. Согласитесь, что на сегодняшний день подобные условия на финальном этапе обработки культи можно создать только путем последовательного использования различных инструментов для препарирования с совершенно разными свойствами. Смена и подбор нужного инструмента часто сопровождаются потерей времени и так называемой расфокусировкой внимания оператора, особенно в тех случаях, когда используется увеличение и/или операционный микроскоп для одонтопрепарирования. Идея автора была в том, чтобы создать инструмент, упрощающий этап финишной обработки культи, сокращающий время обработки и количество манипуляций. Ни для кого не секрет, что основным рекомендованным инструментом для обработки структуры дентина является твердосплавный бор, в то время как для препарирования эмали мы используем алмазный бор. В процессе обработки культи зуба мы часто вторгаемся не только в эмалевый слой, но и не реже в слой дентина, при этом эмаль остается на вестибулярной поверхности у режущего края (там ее слой больше), в то время как в придесневом участке, где, собственно, и располагается уступ, мы «пролетаем» эмаль за секунды и располагаем уступ на границе эмали и дентина или непосредственно в дентине. Значит ли это, что инструмент для финишной обработки культи должен соответствовать этим особенностям? Мы знаем, что алмазный бор часто засаливается при обработке дентина, а карбидный бор тупится об эмаль. Соответственно, было бы логично предположить, что «идеальный» инструмент для одонтопрепарирования должен иметь основной объем рабочей части с алмазным покрытием, а кончик — твердосплавный.

Таким образом, было бы очень эффективно использовать лучшие качества разных инструментов для финишной обработки культи зуба в одном боре и на одном этапе. Делая этот этап и более эффективным, и более экономным по времени, и более удобным с точки зрения оператора. Данный инструмент нуждается в дальнейшей доработке и изучении, но нет сомнения, что он будет интересен не только начинающим, но и опытным специалистам нашей страны и не только.

Рис. 1. Улыбка до начала лечения.

Рис. 2. Фронтальный участок верхней челюсти, фото с контрастером.

Рис. 3. Фронтальный участок нижней челюсти, фото с контрастером.

Рис. 4. Окклюзионный вид верхней челюсти.

Рис. 5. Окклюзионный вид нижней челюсти.

Рис. 6. Фронтальный участок нижней челюсти, окклюзионный вид. Определяются значительные участки стирания режущего края.

Рис. 7. Вид ¾ слева.

Рис. 8. Вид ¾ справа.

Рис. 9. Боковой вид слева.

Рис. 10а. ОПТГ до лечения.

Рис. 10б. Боковой вид справа.

Рис. 11. Mock up до этапа одонтопрепарирования позволяет оценить макет улыбки и обсудить с пациентом нюансы будущей работы.

Рис. 12. Проводя последовательное одонтопрепарирование прямо через композит, мы можем избежать излишнего сошлифовывания тканей.

Рис. 13а. ОПТГ после установки имплантатов в области премоляров верхней челюсти и двустороннего синус-лифтинга.

Рис. 13б. Вид культи клыка после этапа одонтопрепарирования экспериментальным инструментом. Прослеживается полированный уступ и слегка шероховатая культя.

Рис. 13в. После удаления композита мы можем четко понимать, какие участки и в каком объеме необходимо допрепарировать, что позволяет избежать ошибок в протезировании.

Рис. 14. Улыбка после протезирования.

Рис. 15. Фронтальный вид после окончательной фиксации коронок, справа вверху используется временный металлокомпозитный мостовидный протез.

Рис. 16. Фронтальный участок верхней челюсти, фото с контрастером после лечения.

Рис. 17. Фронтальный участок нижней челюсти, фото с контрастером после лечения.

Рис. 18. Окклюзионный вид верхней челюсти после лечения.

Рис. 19. Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения.

Рис. 20. ОПТГ после установки имплантатов в боковых отделах н. ч., планируется установка имплантатов в боковых отделах в. ч. и ревизия ранее депульпированных зубов.

Рис. 21. Вид авторского экспериментального инструмента для финишной обработки культи зуба под несъемные конструкции зубных протезов.

Несмотря на значительные достижения в области медицинской науки и внедрение в практику прогрессивных методов диагностики и лечения, проблема эффективной терапии различных форм пульпита остается весьма актуальной [2]. В лечении пульпита доминируют методы девитальной экстирпации, направленные на уничтожение и полное удаление пульпы. К недостаткам эндодонтических вмешательств следует отнести и тот факт, что после депульпирования оставшиеся твердые ткани зуба приобретают ряд отрицательных характеристик. Этот процесс сопровождается активной дезорганизацией и деминерализацией твердых тканей зуба, повышается хрупкость и снижается устойчивость зуба к обычным жевательным нагрузкам [1].

В настоящее время получены подробные данные о морфологических особенностях корневой пульпы, что позволяет в перспективе рассчитывать на ее сохранение и восстановление [4]. Рационально в практику внедрять витальные методы, в частности ампутационный, дающий высокий процент положительных результатов [3,5]. Теоретически существует описание данного метода, но в практике врач сталкивается со значительным рядом технических сложностей.

Цель исследования: изучить в клинике отдаленные результаты лечения пульпита методом витальной ампутации и предложить рекомендации к практическому выполнению витальной пульпотомии.

Материалы и методы исследования

Витальная ампутация выполнялась в многокорневых зубах. Обязательным условием успешного лечения пациентов служит точная постановка диагноза, поскольку не все нозологические формы пульпита могут быть излечены витальной ампутацией. Достижение этой цели связано с тщательным обследованием, которое проводится согласно общепринятым правилам. Субъективное обследование начиналось с детального выяснения жалоб и данных анамнеза, в том числе аллергологического. Обращалось особое внимание на болевой синдром, характер, продолжительность, интенсивность, время появления, локализацию, иррадиацию боли, влияние различных видов раздражителей на ее возникновение или изменение. Объективное обследование включало осмотр, зондирование, термопробы, перкуссию, электроодонтометрию, рентгенографию. Зондирование кариозной полости интересующего зуба выявляло болезненность, возможное сообщение с полостью зуба. Температурные пробы определяли реакцию пульпы на холодовой и тепловой раздражители. При перкуссии обращали внимание на наличие или отсутствие болезненности и степень ее выраженности. Электроодонтометрия позволяла определить порог электровозбудимости пульпы, в исследование включались зубы, показатель ЭОМ которых не превышал 45 мкА. Рентгенологическое исследование периапикальных тканей проводилось обязательно до лечения, а также для контроля лечения спустя 6 месяцев и 2 года после его завершения.

Известно, что показаниями к витальной ампутации служат следующие формы пульпита: травматический, острый частичный, острый общий (с отрицательной перкуссией), хронический простой (I стадия) и хронический гипертрофический пульпит. Руководствуясь вышеперечисленными показаниями, было сделано дополнение их еще некоторыми формами: острый общий (с незначительно выраженной перкуторной реакцией), хронический простой (2 стадия), обострение хронического пульпита.

Лечение витальной ампутацией, позволившей сохранить жизнеспособность корневой пульпы, ее активное функционирование, проведено 39 пациентам в возрасте от 16 до 56 лет. Среди пациентов было 15 мужчин и 24 женщин. По данным клинического обследования у 2 больных был острый частичный, у 11 - острый общий (в том числе в 5 случаях отмечалась незначительно выраженная перкуторная реакция), у 23 - хронический простой, у 3 - обострение хронического пульпита. Проведенное до лечения рентгенологическое исследование показало, что в 34 зубах не было каких-либо изменений со стороны периапикальных тканей, а в 5 случаях наблюдалось расширение периодонтальной щели.

Витальная пульпотомия пациентам технически выполнялась согласно общераспространенной методике, с предварительной анестезией. Была применена методика местной проводниковой и инфильтрационной анестезии 3% раствором изокаина (без вазоконстриктора) или мепивакаина. Анестетики с добавлением сосудосуживающих средств для усиления эффекта анестезии не использовались, учитывая, что подобная комбинация препаратов может вызывать ишемию пульпы, и как следствие - увеличение отрицательных результатов при лечении пульпита с сохранением ее жизнеспособности. Более полное обезболивание достигалось двухэтапной анестезией по В.И. Лукьяненко. У всех пациентов удалось добиться полного обезболивания и выполнить технические манипуляции по ампутации пульпы в полном объеме.

После наступления анестезии приступали к собственно выполнению пульпотомии в условиях максимально допустимой в полости рта асептики, для чего больному предлагали несколько раз прополоскать полость рта слабым раствором перманганата калия, а зубные ряды протирали тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода. Далее из кариозной полости убирали некротизированный дентин острым экскаватором и шаровидным бором, одновременно расширяя ее. По мере выполнения этого этапа полость также периодически обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. Если полость зуба была не вскрыта, то после расширения кариозной полости до необходимых размеров стерильным шаровидным бором ее вскрывали, стерильным фиссурным бором расширяли перфорационное отверстие и удаляли нависающие края свода полости зуба. Если пульпа была вскрыта, то соответственно проводили расширение входа и удаление нависающих участков. Коронковую и устьевую пульпу удаляли острым экскаватором и шаровидным бором. При правильно выполненной ампутации обильное кровотечение из культи пульпы отсутствовало. Затем проводилась антисептическая обработка полости зуба и устьевой части корневой пульпы слабыми растворами антисептиков (0,5% раствор хлорамина, 0,02% раствор хлоргексидина и др.), гемостаз 3% раствором перекиси водорода, высушивание стерильными тампонами. В первое посещение в полости оставляли тампон с суспензией гидрокортизона под повязку из водного дентина.

Второе посещение назначалось пациентам на следующий день. При отсутствии жалоб и отрицательной реакции на перкуссию удаляли повязку, на культю пульпы накладывали пасту, содержащую гидроксид кальция с противовоспалительным и дентинстимулирующим эффектами "Кальцимол", затем изолирующую прокладку и постоянную пломбу из светоотверждаемого композита "Унирест".

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое наблюдение за больными осуществляли непосредственно после лечения, а также спустя 2 года. До лечения и в отдаленные сроки пациентам проводилась рентгенография.

Ближайшие результаты лечения витальной ампутацией выявили следующую картину. 33 пациента сразу же после лечения не отмечали каких-либо болевых ощущений. У 6 больных наблюдалась слабая болевая реакция на холод, которая самоликвидировалась без дополнительного лечения в течение первых 1-14 дней и в дальнейшем не возобновлялась.

Через 2 года после лечения было обследовано 33 пациента. 32 из них жалоб не предъявляли. При клиническом осмотре слизистая оболочка десны в проекции верхушек корней была без видимых патологических изменений, пломбы сохранены, перкуссия безболезненная. У одного пациента периодически возникали боли от горячего в излеченном зубе, а вертикальная перкуссия была слабо болезненной. Зуб перелечен витальной экстирпацией. При рентгенологическом обследовании 5 пациентов с первоначальными незначительными изменениями в периодонте у 2 пациентов выявлены эти изменения. Они остались не увеличенными. В 3 случаях изменения в периапикальных тканях имели тенденцию к замещению склерозированной костной тканью. Таким образом, во всех 33 случаях наблюдалось клиническое благополучие, в 31 случае – рентгенологическое. Положительные результаты лечения через два года получены в 94% случаев.

Таким образом, обобщая результаты клинико - рентгенологических наблюдений за больными с различными формами пульпита, следует отметить, что витальная ампутация дает высокий процент положительных результатов. Хотя в ближайшие сроки после лечения иногда возникала реакция на пломбирование, проявляющаяся в виде чувствительности зубов к холодовому раздражителю, как осложнение ее не рассматривали, поскольку она в течение нескольких суток после лечения исчезала и в дальнейшем не возобновлялась.

Данные клинических исследований подтверждают целесообразность лечения пульпита у практически здоровых пациентов методом витальной ампутации и возможность его внедрения в практическую стоматологию. Данный метод возможен при лечении острого общего (с незначительно выраженной перкуторной реакцией) и обострения хронического пульпита (при наличии интактного периодонта до лечения). При наличии первоначальных очагов в периодонте витальная ампутация возможна, но ее следует выполнять по строгим показаниям.

Автор: Theodore P. Croll, Constance M. Killian, Rachel L. Bresler

В 1991 году Yacobi и соавторы описали эволюцию материалов и методов пульпотомии временных моляров.Год спустя Croll и Killian описали технику пульпотомии временных моляров с использованием густо замешенной цинкоксид эвгенольной пастой (ЦОЭ) с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой. Данная техника – модификация классической пульпотомии на основе предложения профессора эндодонтии, который в результате своих исследований токсичности формокрезола сделал вывод: формокрезол пульпотомия может быть эффективной вопреки, а не благодаря применению данного материала. При необходимости для остановки кровотечения может быть использован сульфат железа. Согласно другим источникам, использование ЦОЭ как материала для покрытия культи пульпы и заполнения полости зуба было клинически эффективным.

Альтернативу этим методам представляет использование разновидности Portland цементов – минерал триоксид агрегата (МТА). Этот материал на данный момент наиболее часто применяется при витальной пульпотомии временных зубов.По результатам проведенного Lin и др. систематического обзора и метаанализа МТА является препаратом первого выбора при проведении пульпотомии временных моляров.

В данной статье описано проведение пульпотомии с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой на трех временных зубах у трёх пациентов. В одном клиническом случае применялась паста ЦОЭ, в остальных – МТА.

Разбор клинического случая №1

Мать привела на приём девочку, 3 года 3 месяца, для консультации по поводу обширной кариозной полости на окклюзионной поверхности зуба 8.5 (рис. 1).

Рис. 1 Кариозное поражение зуба 8.5 (девочка, 3 года 3 месяца)

Была предоставлена панорамная радиовизиограмма, сделанная во время посещения другого детского стоматолога (рис. 2).

Рис. 2 Панорамная радиовизиограмма: визуализируется размер кариозного поражения

Остальные зубы были интактны, внешний осмотр и осмотр полости рта без особенностей. На консультации другого детского стоматолога была дана рекомендация провести витальную стандартной металлической коронкой под общей анестезией. Во время обследования пациентка была стеснительной, но готовой к сотрудничеству, не проявляла видимых признаков тревоги во время осмотра. Пациентке и её матери была описана предлагаемая процедура, продемонстрированы фотографии детей в ингаляционных масках и наушниках с музыкой во время лечения под когнитивной седацией. После этого было получено согласие мамы на лечение ребенка под когнитивной седацией, визит назначен на следующий день.

Как только ребёнок сел в кресло, была установлена ингаляционная маска с подачей смеси: 20% оксид азота, 80% кислорода. Также надели наушники с музыкой для детей. Затем была проведена инфильтрационная анестезия, введён Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы. После этого наложен коффердам, техника сплит-дам. Для раскрытия кариозной полости использовали турбинный наконечник с водяным охлаждением и алмазный цилиндрический бор (рис. 3).

Рис.3 Кариозное поражение во время препарирования. Контуры полости после удаления нависающей эмали и выявленное кариозное вскрытие полости зуба

При препарировании было клинически подтверждено кариозное вскрытие полости зуба. Был удалён весь кариозно-измененный дентин, раскрыта полость зуба, проведена ампутация коронковой пульпы до уровня устьев корневых каналов стерильным шаровидным бором №6 на низкой скорости. Характер кровотечения из корневых каналов подтвердил витальность корневой пульпы. Гемостаз был достигнут путем помещения в полость зуба влажного ватного шарика, прижатого штопфером, без применения сульфата железа либо другого гемостатика. Далее шпателем была густо замешена паста ЦОЭ и внесёна в полость, излишки материала удалены (рис.4).

Рис.4 Вид полости после внесения ЦОЭ

На рис. 4 видно установленное ортодонтическое кольцо – оно было необходимо для стабилизации коффердама. После внесения пасты ЦОЭ был замешен СИЦ, модифицированный композитом, внесён в полость инжекционным методом и полимеризован. Затем было проведено препарирование зуба под стандартную металлическую коронку (рис.5).

Рис.5 Вид после заполнения полости зуба и препарирования под коронку

После проведённой процедуры пациентка наблюдалась у другого стоматолога, но через 4 года и 8 месяцев обратилась в нашу клинику с целью лечения кариозного поражения первого постоянного моляра верхней челюсти (двухслойная реставрация с применением СИЦ и композиционного материала). Было очевидно, что витальная пульпотомия зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной стальной коронкой была клинически эффективной (рис. 6, 7.) Однако из-за выраженной резорбции корней зуба 8.5 и скорого прорезывания зуба 4.5, а также воспаления десны вокруг коронки, зуб 8.5 был удален под инфильтрационной анестезией (рис. 8).

Рис. 6 Реставрация через 4 года и 8 месяцев после лечения

Рис.7 Панорамная радиовизиограмма через 4 года и 8 месяцев

Рис.8 Зуб 8.5 сразу после удаления

Разбор клинического случая №2

Мальчик, 9 лет, обратился к стоматологу с жалобой на кариозное поражение зуба 8.5 (рис. 9).

Рис. 9 Обширное кариозное поражение зуба 8.5 у 9-летнего пациента

При осмотре было выявлено кариозное поражение в соседнем зубе 8.4 и обширная кариозная полость на дистальной поверхности зуба 5.5. Рентгенологически определялось сообщение краиозной полости и полости зуба 8.5 (рис. 10). Было получено согласие родителей пациента на проведение витальной пульпотомии зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой и реставрации соседнего первого временного моляра зуба 8.4 композитным материалом.

Рис.10 Сообщение кариозной полости и полости зуба 8.5 на предварительной рентгенограмме

Поведение пациента было достаточно сотрудничающим для проведения местной анестезии (Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы). Затем наложен коффердам, техника сплит-дам (рис. 11), дальнейшие этапы лечения аналогичны таковым в клиническом случае №1 за исключением материалов, использованных для заполнения полости зуба и реставрации.

Рис. 11 Изоляция коффердам

Для удаления некротизированного дентина и создания доступа к полости зуба использовали цилиндрический алмазный бор с водяным охлаждением (рис. 12), компрессионный гемостаз влажным ватным шариком в течение нескольких минут (рис. 13, 14).

Рис. 12 Раскрытие кариозной полости и проведение некрэктомии цилиндрическим бором

Рис.13 Стерильный влажный ватный шарик, помещенный в полость зуба на несколько минут для достижения гемостаза

Рис. 14 Вид после достижения гемостаза

Далее шпателем был плотно замешен МТА (NeoMTA ® , NuSmile). Материал внесён в пульповую камеру амальгамоконденсером (рис. 15).

Рис.15 Внесение МТА

После начала схватывания материала его излишки были удалены цилиндрическим алмазным бором. Далее была отпрепарирована кариозная полость на окклюзионно-дистальной поверхности соседнего зуба 8.4 (рис. 16).

Рис. 16 Вид после проведения витальной пульпотомии зуба 8.5 и препарирования кариозной полости в зубе 8.4

Далее дефекты коронок обоих зубов были восстановлены биоактивным композитом (ACTIVA ™ BioACTIVE-RESTORATIVE ™ , Pulpdent) инжекционным методом. без применения матриц, проведена полимеризация материала (рис. 17, 18).

Рис. 17 Внесение биоактивного композита

Рис.18 Внесение и полимеризация биоактивного композита

Далее на медиальную поверхность первого постоянного моляра был нанесён 5% фторлак. Затем был проведён контуринг реставрации на дистально-окклюзионной поверхности зуба 8.4. Далее кламмер коффердама был снят с зуба 8.5 и установлен на зуб 4.6 для создания доступа при препарировании под коронку из нержавеющей стали. После этого проведено препарирование зуба 8.5 под стандартную металлическую коронку.

Рис.19 Контуринг реставрации зуба 8.5

Рис.20 Вид после препарирования под стандартную металлическую коронку

Далее была подобрана, скорректирована и заполирована стандартная металлическая коронка, произведена ее фиксация на фотоотверждаемый СИЦ, модифицированный полимером. Излишки цемента были удалены карвером Hollenback (рис. 21). Для удаления излишков цемента в апроксимальной области были использованы зубные ленты с узелками.

Рис.21 Удаление излишков цемента

Лечение зуба 1.6 проводилось в следующее посещение. Через 22 месяца сделаны фотография и радиовизиограмма зуба 8.5 (рис. 22, 23). В течение этого периода, по решению родителей, стоматологическая помощь ребенку оказывалась его предыдущим врачом.

Рис. 22 Реставрация через 22 месяца после проведённого лечения

Рис. 23 Контрольная радиовизиограмма через 22 месяца после лечения

Разбор клинического случая №3

Мальчик, 8 лет, направлен для удаления зуба 7.5 и решения вопроса об изготовлении местосохраняющей конструкции и лечения кариозного поражения на дистально-окклюзионной поверхности зуба 7.4 (рис. 24, 25).

Рис. 24 Зуб 75 у 8-летнего пациента, рекомендованный к удалению направившим стоматологом

Рис. 25 Диагностическая радиовизиограмма, демонстрирующая рентгенологическое вскрытие пульпы

Вместо этого родителям пациента была объяснена возможность сохранения зуба 8.5 путем проведения витальной пульпотомии с последующим покрытием зуба стандартной металлической коронкой и получено согласие на данное лечение.

Процедуры аналогичны клиническому случаю №2: после анестезии был установлен коффердам с фиксацией кламмера на зубе 1.6, проведена МТА-пульпотомия зуба 7.5 и последующее восстановление зуба стандартной металлической коронкой, выполнена реставрация зуба 7.4 (рис. 26).

Рис. 26 После проведения витальной пульпотомии зуба 7.5 и препарирования зуба 7.4

Как и в предыдущих клинических случаях, после ампутации пульпы гемостаз осуществлялся компрессией влажным ватным шариком, далее в полость вносился МТА, СИЦ, модифицированный полимером, затем было проведено восстановление стандартной металлической коронкой. Контрольный осмотр проведён через 33 месяца после лечения (рис. 27, 28).

Рис. 27 Вид реставрации через 33 месяца

Рис. 28 Радиовизиограмма через 33 месяца

В этот же визит временные моляры были удалены по ортодонтическим показаниям (рис. 29).

Рис.29 Зуб 75 непосредственно после удаления

Обсуждение

При проведение витальной пульпотомии временных моляров необходимо использование коффердама. Он обеспечивает безопасность и комфорт пациента во время проведения процедуры, идеальные условия для манипуляций, что упрощает их проведение, сокращает время лечения и положительно сказывается на управлении поведением во время приёма.

Если после вскрытия полости зуба кровотечение отсутствует (пульпа некротизирована), необходимо проведение пульпэктомии или удаления зуба. Удаление зуба с последующим изготовлением местосохраняющей конструкции более предпочтительно: система корневых каналов моляра имеет сложное строение, есть риск проникновения инфекции в прилежащую альвеолярную кость и вовлечения в патологический процесс зачатка постоянного премоляра.

В каждом из трёх представленных клинических случаев не возникало проблем при достижении гемостаза после удаления необратимо воспалённой части пульпы. Тем не менее, иногда кровотечение не останавливается. В таких случаях проводят глубокую ампутацию пульпы стерильным круглым бором на низкой скорости. После этого для остановки кровотечения можно использовать отжатый ватный валик, смоченный в растворе сульфата железа, поместив его на культю пульпы в течение 30-60 секунд. При продолжении кровотечения процедуру можно повторить. В некоторых источниках применение сульфата железа для остановки кровотечения описывается как «сульфат железа пульпотомия», но данный препарат используется лишь для достижения гемостаза. Следовательно, применение терминов «цинкоксид эвгенол пульпотомия» или «МТА пульпотомия» (в зависимости от выбранного материала для покрытия пульпы) является более оправданным для описанной процедуры.

Читайте также: