Для определения жизнеспособности пульпы зуба используется

Опубликовано: 26.04.2024

Исследование пульпы зуба - это клиническое и диагностическое средство, используемое в стоматологии, чтобы помочь установить здоровье пульпы зуба в пульповой камере и корневых каналах зуба. Такие исследования важны для помощи стоматологам в разработке плана лечения исследуемого зуба.

Существует два основных типа тестов пульпы зуба. «Тестирование жизнеспособности» оценивает кровоснабжение зуба, а «тестирование чувствительности» - сенсорное питание.

Содержание

1 Клиническое применение
2 Проверка чувствительности
- 2.1 Типы тестов на чувствительность
- 2.2 1. Тепловые испытания
- 2.3 2. Тестирование электрической пульпы (EPT)
- 2.4 3. Анестезиологическое тестирование
- 2.5 4. Тестовая полость
- 2.6 Ограничения тестирования чувствительности
3 Тестирование жизнеспособности
- 3.1 1. Лазерно-доплеровская флоуметрия
- 3.2 2. Пульсоксиметрия
- 3.3 3. Двухволновая спектрофотометрия
4 См. Также
5 ссылки

Клиническое применение

Исследование пульпы зуба - ценный метод, используемый для определения состояния пульпы зуба в стоматологии. Затем диагностическая информация, полученная в результате исследования пульпы, используется вместе с историей пациента, клиническими и рентгенологическими данными для определения диагноза и прогноза зуба.

Тесты пульпы полезны для следующих процедур в стоматологии:

а) диагностика эндодонтической патологии,

б) локализация зубной боли,

в) различение одонтогенной и не одонтогенной боли,

г) оценка состояния пульпы после травмы зубов ,

д) установление здоровья пульпы до протезирования .

Тесты пульпы могут проводиться путем стимуляции сенсорных волокон внутри пульпы ( тестирование чувствительности ) или путем оценки кровотока пульпы ( тестирование жизнеспособности ). Сообщается, что все доступные методы имеют ограничения с точки зрения точности и воспроизводимости и поэтому требуют тщательной интерпретации в клинической практике.

Тестирование чувствительности

Тесты чувствительности оценивают сенсорную реакцию зуба на внешний раздражитель, результаты которой можно экстраполировать для косвенного определения состояния здоровья пульпы. Сенсорные стимулы, такие как тепло, холод или электрический ток, прикладываются к рассматриваемому зубу, чтобы стимулировать ноцирецепторы в пульпе. Тип активируемых сенсорных волокон и, следовательно, реакция, которую испытывает пациент, зависит от используемого стимула. Тестирование чувствительности основано на гидродинамической теории Бреннстрома, которая утверждает, что активация ноцирецепторов вызывается движением жидкости в дентинных канальцах в ответ на тепловые, электрические, механические или осмотические стимулы.

Ответы на тестирование чувствительности

Как описано, существует три основных результата теста на чувствительность пульпы.

а) Нормальный ответ: ожидается, что здоровая пульпа будет реагировать на тест на чувствительность, вызывая короткую резкую боль, которая стихает при удалении раздражителя, указывая на то, что нервные волокна присутствуют и реагируют.

б) Повышенная или продолжительная реакция: повышенная или длительная реакция на тестирование чувствительности указывает на некоторую степень воспаления пульпы. Если боль выражена, но утихает после того, как раздражитель был удален, вероятен диагноз обратимого пульпита . Однако продолжающаяся боль, которая продолжается, несмотря на удаление раздражителя, свидетельствует о необратимом пульпите .

в) Нет ответа; Отсутствие реакции на тестирование чувствительности предполагает, что нервное питание зуба было уменьшено, как в случае некроза пульпы или ранее обработанных каналов.

Типы тестов на чувствительность

1. Тепловые испытания

Тепловое тестирование, которое включает в себя воздействие на зуб горячих или холодных раздражителей, является наиболее распространенной формой теста на чувствительность.

Для холодных испытаний доступен ряд продуктов, каждый с разной температурой плавления. Хотя домашний лед (0 ° C) дешев и его легко достать, он не так точен, как холодные продукты. Можно использовать сухой лед (-78 ° C), однако были опасения по поводу разрушительного воздействия чего-то столь холодного в ротовую полость, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что сухой лед не оказывает отрицательного воздействия на слизистые оболочки или структуру зубов. Распыленные хладагенты, такие как этилхлорид (-12,3 ° C), 1,1,1,2- тетрафторэтан (-26,5 ° C) или газовая смесь пропан / бутан / изобутан, также являются широко используемыми при холодных испытаниях. Считается, что холодовое тестирование стимулирует волокна типа Aδ в ткани пульпы, которые вызывают кратковременную острую боль.

Тепловые испытания включают использование нагретых инструментов, таких как зонд с шариковым наконечником или гуттаперча , резина, обычно используемая при процедурах лечения корневых каналов. Такие тесты используются реже, поскольку они считаются менее точными, чем тесты на холод, но с большей вероятностью могут вызвать повреждение зубов и окружающей слизистой оболочки.

2. Тестирование электрической пульпы (EPT)

Электрический ток может быть приложен к зубу для создания потенциала действия в волокнах типа Aδ внутри пульпы, вызывая неврологический ответ. Такие испытания проводятся путем нанесения проводящей среды (например, зубной пасты) на высушенный зуб и помещения наконечника электрического тестера пульпы на поверхность зуба, ближайшего к рогу (ам) пульпы. Затем пациента просят удерживать конец проводящего зонда, чтобы замкнуть цепь, и просят отпустить зонд, когда ощущается «покалывание».

Использование электрического тестирования пульпы было поставлено под сомнение у пациентов с традиционными кардиостимуляторами, несмотря на отсутствие доказательств помех у людей, особенно с более современными устройствами. Необходимо соблюдать осторожность при проведении теста на электрическую пульпу на зубе, прилегающем к металлическим реставрациям, так как это может вызвать электрическую проводимость и дать ложноотрицательные результаты.

3. Анестезиологическое тестирование

Когда результаты исследования пульпы неубедительны и пациенты не могут локализовать или определить боль или симптомы, можно использовать анестетик. Самый задний зуб в области, где возникает боль, подвергается анестезии путем инфильтрации или интралигаментарной инъекции, пока боль не уменьшится. Если боль все еще присутствует, процедура повторяется на мезиальных зубах один за другим, пока боль не уменьшится и не исчезнет. Если по-прежнему не удается определить источник боли, процедура повторяется на противоположной дуге. В случае, если боль не может быть локализована ни в верхней, ни в нижней челюсти, будет использована блокада нижнего альвеолярного нерва. Если боль прекращается, это означает, что она затрагивает зубы нижней челюсти.

4. Тестовая полость

Метод тестовой полости используется только в крайнем случае, когда результаты, полученные всеми другими методами, описанными выше, неубедительны. Быстроходные боры используются без анестезии, сверления эмали или реставрации дентина. В процессе сверления пациента спрашивают, ощущается ли болезненное ощущение, которое указывает на жизнеспособность пульпы. В случае жизнеспособности пульпы при соприкосновении с дентином бором возникает болезненная реакция, и процедура прекращается. Затем будет поставлена реставрация. Напротив, по сравнению с витальной пульпой, пульпа с частичным некрозом не будет стимулироваться так интенсивно. В случае частичного некроза потребуется доступ к дентину и в него, при этом стоматолог будет постепенно вторгаться в дентин и сверлить его глубже, проверяя сенсорную реакцию, которая обычно не сопровождается сенсорной реакцией из-за частичного некроза. Поэтому из-за инвазивности и возможного беспокойства, которое он может вызвать у пациента, обычно избегают техники тестовой полости. Кроме того, существует мало литературы, подтверждающей его эффективность, и что в клинической практике это было относительно анекдотично.

Ограничения тестирования чувствительности

Тем не менее, все тесты имеют некоторые ограничения, и их результаты должны интерпретироваться опытным стоматологом с учетом как клинических симптомов, так и рентгенографии. Тесты на чувствительность указывают только на наличие или отсутствие нервного питания отдельного зуба. Даже несмотря на то, что длительный ответ на вышеупомянутые тесты указывает на воспаление пульпы, степень воспаления или иннервации не может быть определена на основе этих тестов.

При проведении теста на чувствительность возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Ложноположительный ответ возникает, когда пациент отвечает на тест на чувствительность, несмотря на отсутствие сенсорной ткани в исследуемом зубе. Такие реакции могут возникать из-за иннервации соседних зубов из-за неадекватной изоляции исследуемого зуба или у тревожных пациентов, которые ощущают боль, несмотря на отсутствие сенсорных стимулов, или у многокорневых зубов, в каналах которых все еще есть остаточная пульпа. Ложноотрицательные результаты возникают, когда иннервируемые зубы не поддаются тестированию на чувствительность. Такое может произойти у людей, у которых недавно были травмы зубов, зубов с неполным развитием корня, зубов с тяжелыми реставрациями или зубов со значительно уменьшенным размером пульпы из-за образования третичного или склеротического дентина.

Тестирование чувствительности пульпы может считаться менее эффективным, чем тестирование жизнеспособности, поскольку оно не дает окончательного доказательства того, что зуб имеет кровоснабжение и жизненно важен. Тем не менее, электрические испытания пульпы и холодовые испытания оказались точными и надежными в случае оценки здоровья пульпы, особенно когда тесты используются в комбинации. Кроме того, холодный тест также более точен, чем электрическая пульпа в случае проведения тестов на незрелых или травмированных зубах.

Тестирование жизнеспособности

Тесты жизнеспособности оценивают кровоснабжение зуба. Сосудистое кровоснабжение обычно считается самым ранним показателем здоровья пульпы. Однако тесты жизнеспособности имеют ограничения и требуют строгого соблюдения правильной техники нанесения. К диагностическим методам оценки сосудистой реакции пульпы относятся:

1. Лазерно-доплеровская флоуметрия

Лазерно-допплеровская флоуметрия позволяет напрямую оценивать кровоток в пульпе зуба. Лазерный луч, направленный на зуб, следует по пути дентинных канальцев к пульпе. Жизнеспособность сосудистого снабжения пульпы определяется выходным сигналом, генерируемым обратно рассеянным отраженным светом от циркулирующих клеток крови. Отраженный свет имеет доплеровский сдвиг и имеет частоту, отличную от той, которая отражается от окружающих тканей, которые статичны. Произвольная единица измерения, «единица перфузии» (PU), используется для измерения концентрации и скорости (потока) клеток крови. На выходной сигнал лазерной допплеровской флоуметрии может влиять кровоток в окружающих тканях и, следовательно, на исследуемый зуб. должны быть должным образом изолированы, чтобы избежать неточностей.

2. Пульсоксиметрия

Этот метод использует разницу в поглощении красного и инфракрасного света насыщенными кислородом и дезоксигенированными эритроцитами в кровотоке для определения уровня насыщения кислородом (SaO2). Пульсоксиметрия, а также тесты жизнеспособности лазерно-допплеровской флоуметрии могут не отражать реальное состояние пульпы зуба. В основном это происходит в клинических случаях, когда пульпа зуба поражена, но при этом сохраняется жизнеспособное кровоснабжение.

3. Двухволновая спектрофотометрия.

Использование света с двумя длинами волн позволяет определить содержимое полости пульпы.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока. Процесс исследования электровозбудимости зубов называют электроодонтометрией (ЭОМ). Ток, генерируемый аппаратами для ЭОД и используемый для ЭОМ, называется диагностическим током. Следует подчеркнуть, что ЭОД дает представление не столько о состоянии самой пульпы зуба, сколько характеризует целостность и функциональность ее чувствительного нервного аппарата. Как известно, при различных патологических процессах в твердых тканях и пульпе зуба изменяются не только гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, но и происходят дистрофические процессы в нервных рецепторах, что проявляется изменением их электровозбудимости. В то же время, нужно помнить, что изменение показателей ЭОМ может происходить при различных патологических состояниях околозубных тканей и чувствительных нервов челюстно-лицевой области.

В норме пульпа зуба реагирует на проходящий через нее электрический ток незначительными болевыми ощущениями, чувством покалывания, ощущением легкого толчка, слабого удара током и т.п. Высокая чувствительность пульпы к действию раздражителей объясняется большим количеством сенсорных нервных окончаний, расположенных в субодонтобластическом нервном сплетении Рашкова, одонтобластическом слое, предентине.

Кариес зуба, по мере прогрессирования процесса и углубления кариозной полости, вызывает развитие в пульпе изменений, приводящих к снижению чувствительности нервных рецепторов: отложение заместительного дентина, изменения в слое одонтобластов, начальные дистрофические процессы в нервных элементах. Перечисленные явления могут постепенно приводить к незначительному снижению показателей ЭОМ.

Острые формы пульпита сопровождаются выраженным болевым синдромом, однако показатели ЭОМ, как правило, снижаются незначительно, а иногда остаются на уровне физиологической нормы. Это связано с тем, что на чувствительность нервных рецепторов влияют, в первую очередь, длительность патологического процесса и степень дистрофических изменений в пульпе зуба, а не выраженность воспалительных явлений. Как известно, при острых формах пульпита значительных дистрофических процессов в нервных элементах пульпы из-за скоротечности процесса не происходит. В то же время, значительное снижение электровозбудимости пульпы и отсутствие положительной динамики показателей ЭОМ в процессе проводимой терапии (например, при биологическом методе лечения) свидетельствуют о необратимости патологического процесса и неэффективности
проводимых лечебных мероприятий, что является показанием к применению экстирпационных методов лечения.

Хронические формы пульпита протекают с необратимой атрофией клеточных элементов пульпы, замещением ее грубоволокнистой соединительной тканью, прогрессирующими дистрофическими изменениями в нервных волокнах, изменением порога возбудимости нервных рецепторов пульпы. Это приводит к значительному, в 5–6 раз, повышению показателей ЭОМ по сравнению с физиологической нормой. Еще более выражено снижение электровозбудимости пульпы при гибели ее коронковой части – хроническом гангренозном пульпите. Следует подчеркнуть, что при обострениях хронических форм пульпита показатели ЭОМ не изменяются, оставаясь на уровне, соответствующем степени дистрофических изменений нервного аппарата пульпы. ЭОМ также позволяет получить ценную диагностическую информацию при «остаточных» пульпитах.

Периодонтиты характеризуются тотальным некрозом пульпы зуба. На раздражение электрическим током в этом случае реагируют уже́ чувствительные нервные окончания периодонта. Значения диагностического тока существенно возрастают – обычно более чем в 10 раз по сравнению с физиологической нормой. Зачастую изменяются и субъективные ощущения пациентов при проведении ЭОМ – преобладают тактильные ощущения: удар, толчок и т.д. В ряде случаев реакция на диагностический ток вообще отсутствует.

Некариозные поражения твердых тканей зубов, если в пульпе отсутствуют вторичные воспалительно-дистрофические процессы, сопровождаются лишь незначительными изменениями электровозбудимости. При патологической истираемости твердых тканей зубов, даже при значительной потере эмали и дентина (III степень по Bracco) показатели ЭОМ увеличиваются лишь в 1,5–2 раза, а на начальных стадиях заболевания остаются в пределах нормы, что является свидетельством отсутствия серьезных патологических процессов в пульпе и связано в основном с изменением электропроводности твердых тканей. При клиновидных дефектах зубов показатели ЭОМ увеличиваются в 2–3 раза по сравнению с нормой, что вполне объяснимо с точки зрения динамики и выраженности дистрофических процессов, происходящих в пульпе зуба при данной форме патологии. При гиперестезии твердых тканей зубов электровозбудимость пульпы либо находится в пределах физиологической нормы, либо, при тяжелых формах данной патологии, слегка повышается.

Заболевания пародонта могут сопровождаться вторичными дистрофическими процессами в пульпе зуба. При этом не отмечено однонаправленной тенденции изменения показателей ЭОМ: электровозбудимость пульпы зубов у данной категории больных может быть как повышенной, так и пониженной либо находиться в пределах физиологической нормы. В связи с этим у пародонтологических больных ЭОД имеет относительно невысокую диагностическую ценность и используется лишь для выявления возможных осложнений, например ретроградного пульпита.

Травматические, воспалительные и онкологические процессы челюстно-лицевой области достаточно часто протекают с поражением нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию. При этом могут изменяться показатели ЭОМ одного или нескольких соседних зубов. Наиболее характерны такие проявления для травматических повреждений зубов и челюстей, разлитых воспалительных процессов (гайморит, остеомиелит челюсти), опухолей, неврита ветвей тройничного нерва, побочных эффектов лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области. В то же время отмечено, что при болевых синдромах центрального генеза, например при невралгии тройничного нерва, изменения электровозбудимости рецепторов пульпы зубов не происходит, что является важным диагностическим критерием.

Ортодонтическое лечение сопряжено с довольно большими нефизиологичными силами, действующими на зубы в течение длительного времени. Считается, что снижение электровозбудимости зуба в процессе активной стадии ортодонтического лечения свидетельст вует о чрезмерности нагрузки, опасности развития дистрофических изменений в пульпе зуба, вплоть до ее гибели.

Временные (молочные) зубы исследовать с применением ЭОМ не рекомендуется. Это связано, в первую очередь, с проблематичностью адекватного контакта врача с пациентом детского возраста, сложностью получения достоверной «обратной связи» при проведении измерений и, как следствие, низкой степенью достоверности получаемых результатов.

Зубы, находящиеся в стадии формирования корней, в силу особенностей строения и развития сенсорного аппарата пульпы, также представляют значительную проблему для ЭОМ-исследования. В начальный период прорезывания зуба электровозбудимость отсутствует или резко понижена. По мере развития зуба электровозбудимость повышается и достигает нормы лишь к моменту полного формирования корней. В связи с этим у данной категории пациентов за физиологическую норму принимают показатели электровозбудимости зубов, находящихся на той же стадии формирования корней, что и у исследуемого зуба. Имеются также данные, что описанная выше закономерность изменения показателей ЭОМ позволяет проследить за динамикой развития зуба с момента его прорезывания до полного формирования корней.

Одним из наиболее современных, функциональных, эргономичных и информативных приборов для проведения ЭОД, по нашему мнению, является аппарат PulpEst (ПульпЭст), разработанный и изготовленный компанией Geosoft-Dent. Этот аппарат генерирует импульсный диагностический ток, имеющий следующие характеристики: частота – 3 имп./с; амплитуда – от 0 до 180 В.

ЭОД является одним из наиболее достоверных клинических методов исследования, позволяющих врачу-стоматологу получать важную диагностическую информацию о состоянии пульпы зуба при отсутствии выраженной клинической и рентгенологической симптоматики, отслеживать динамику патологического процесса, оценивать эффективность проводимого лечения. Несомненно также и то, что значение этого метода часто переоценивается, что приводит к досадным диагностическим ошибкам.

Особенно ярко это проявляется, когда конкретные цифровые значения ЭОМ жестко ассоциируются с конкретными стоматологическими диагнозами. При компетентном и научно обоснованном подходе в сочетании с технологически правильным выполнением и адекватным материально-техническим обеспечением ЭОД-исследование может занять достойное место в стоматологической практике, став неоценимым подспорьем в сложных клинических ситуациях.

Из этой статьи вы узнаете:

какие методы лечения пульпита позволяют сохранить зуб живым,
что такое метод витальной ампутации,
этапы биологического лечения пульпита.

Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.

Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).

Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».

Почему так важно оставить зуб живым –

Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.

Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.

Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»

1. Биологический метод лечения пульпита –

Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.

Показания к данному методу –

самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
возраст до 25-27 лет.

Первое посещение –

Обезболивание.
Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
Медикаментозная обработка полости зуба.
Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие.
Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
Наложение временной пломбы.

Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):

Назначения врача после первого посещения –

Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.

Второе посещение –

Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:

аккуратно снимают временную пломбу,
изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
постановка постоянной пломбы (рис.6).

После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).

2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –

Данный метод является условно-консервативным, т.к. он предусматривает сохранение жизнеспособной пульпы не во всем зубе, а только в корневых каналах (при этом из коронковой части зуба пульпа полностью убирается). Все это и входит в понятие «витальная ампутация коронковой части пульпы».

Этот метод применяется только при лечении многокорневых зубов (24stoma.ru). Это связано с тем, что в однокорневых зубах между корневой и коронковой частью пульпы нет границы как таковой. По схеме проведения данный метод практически ничем не отличается от биологического метода, за исключением того, что в первое посещение проводится удаление коронковой части пульпы.

Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):

В первое посещение проводится –

удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
наложение временной пломбы.

При этом методе также целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.

Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –

изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
снятие временной пломбы,
постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).

14 февраля 2018 9155

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

Джерод Джонсон, DDS

Витальные методы лечения широко используются на современном этапе развития стоматологии. Как правило мы предотвращаем или убираем кариозные поражения, используя различные варианты лечения. Однако вопрос по эндодонтическому лечению постоянных зубов с глубокими кариозными поражениями у детей остается открытым. 1,2

Есть несколько методик лечения глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков. Их главная цель - сохранить жизнеспособность пульпы, не доводя процесс до эндодонтического лечения или удаления постоянного зуба. В том случае, когда уже наблюдается некроз пульпы, особенно в зубах с несформированными корнями, лечение становится затруднительным в связи с:

тонкими дентинными стенками, склонными к образованию трещин
большим количеством продуктов распада пульпы
сложностью в ирригации каналов
отсутствием апикального упора

Сохранение жизнеспособности пульпы - это ключ к достижению апексогенеза, которое в свою очередь ведет к физиологичному формированию верхушки корня. 3–5 Помимо сложности в диагностике заболеваний и в анатомии зубов, неудобство в работе также может вызвать поведение ребенка в стоматологическом кресле. 6

Разработки в использовании силиката кальция легли в основу ProRoot MTA (ПроРут Эм-Ти-Эй), доказавшего свою эффективность в отношении лечения глубокого кариеса постоянных зубов с несформированными корнями. 7 Минерал триоксид агрегат, или МТА, это биосовместимый с тканями зуба материал, состоящий из трехкальциевого и двухкальциевого силиката. Материал успешно применяется как для непрямого, так и прямого покрытия пульпы, для частичной и полной пульпотомии в постоянных зубах. 8

Когда МТА связывается с межклеточной жидкостью, он выделяет кальций, который в свою очередь входит в состав гидроксиапатитов. 9 Это проявляется в химической связи с дентином и запечатывании дентинных канальцев. 10 Щелочная среда МТА создает неблагоприятные условия для бактерий и обеспечивает достаточную герметичность в канале. 11–12

Время застывания МТА составляет от двух до четырех часов, в связи с чем невозможно сразу же провести постоянную обтурацию корневых каналов. К минусам так же можно отнести высокую стоимость материала и сложность в обращении с ним. 7

Так, при контакте МТА с гипохлоритом натрия может произойти окрашивание зуба в темный цвет. Окрашивание может быть связано и с оксидом висмута, входящим в состав рентгенконтрастных пломбировочных паст. Остальные химические вещества приводят к менее выраженному дисколориту зубов. 13

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения. 14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований. 15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний. 16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса. 10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Прямое покрытие пульпы

Первоначально прямое покрытие пульпы проводили при помощи гидроокиси кальция. 17 Действие гидроокиси кальция основано на индукции коагуляционного некроза в поверхностных слоях пульпы и на стимуляции образования дентинного мостика. Впоследствии гидроксид кальция растворялся, в связи с чем в заместительном дентине образовывались поры; в 89% по истечении 2 лет наблюдались дефекты в образованных дентинных канальцах. 18 Учитывая возможные риски нарушения герметизации реставрации, от этого материала вскоре отказались.

Также на образование дентинного мостика при использовании гидроокиси кальция уходило намного больше времени по сравнению с использованием МТА. 19 Недавнее исследование по прямому покрытию рогов пульпы показало значительное преимущество МТА над использованием гидроокиси кальция. Важно то, что независимо от применения того или иного материала в области рогов пульпы шло образование заместительного дентина. 20

Клинический случай 3: Лечение вместо удаления

Пациентка 8 лет обратилась с жалобами на первый нижний постоянный моляр слева. После проведения осмотра было рекомендовано удалить постоянные моляры из-за наличия глубоких кариозных полостей и деформации зубного ряда вследствие раннего удаления временных моляров. Семья отказалась от удаления и приняла решение лечить зуб. В зубе 3.6 диагностирован обратимый пульпит. Проведены обезболивание зуба, изоляция зуба коффердамом. Произведено препарирование полости зуба со вскрытием пульпы. Проведена медикаментозная обработка зуба р-ром гипохлорита натрия, после чего в зоне вскрытия пульпы при помощи амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA. Поверх материала был помещен влажный ватный шарик, временное закрытие полости цементом IRM. Позже зуб был восстановлен композитным материалом. Через 2 года после лечения зуб пациентку не беспокоил, на рентгенограмме не было выявлено периапикальных изменений.

Частичная пульпотомия по Cvek

Пульпотомия по Cvek названа в честь доктора Miomir Cvek, распространявшего методику частичной пульпотомии. Данный метод заключается в удалении некротизированной пульпы или части вскрытой пульпы, оставляя лишь здоровую пульпу в апикальной зоне с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей в пульпе зуба. Далее кладут лечебный материал для покрытия оставшейся пульпы. 21

На протяжении многих лет для покрытия пульпы использовали гидроокись кальция, но вскоре и силикат кальция, такой как минерал триоксид агрегат, начал показывать неоднозначный результат в лечении. 22 Сохранение жизнеспособной пульпы было доказано в ходе гистологического исследования, в котором при прогрессировании кариеса оставалась ответная реакция со стороны пульпы. По мере прогрессирования кариеса пульпа начинала реагировать на инвазию бактерий; исследование показало, что даже при наличии воспаления, некроза в коронарной части пульпы под ними всё ещё может находиться здоровая пульпа. 23

Клинический случай 4: Случайное вскрытие и последующая реставрация зуба

Мальчик 11 лет обратился с жалобами на боль на нижней челюсти слева. Ранее он обращался к стоматологу, который назначил ему курс антибиотиков и направил на лечение каналов к эндодонтисту, но пациент так и не смог посетить специалиста. Пациент сообщил об умеренной периодичной боли в зубе.

При осмотре зуба 3.6 была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности. Холодовой тест положительный, боль исчезала сразу же после устранения раздражителя. На рентгенограмме выявлены глубокая кариозная полость с поражением твердых тканей более 2/3, стадия несформированного корня. Диагноз: обратимый пульпит без патологических периапикальных изменений.

Была проведена анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама. Далее препарировали кариозную полость, вскрыли пульпы зуба. После чего была произведена частичная пульпотомия алмазным бором компании Komet USA, медикаментозная обработка оставшейся пульпы 6% р-ром гипохлорита натрия (Vista Dental). На вскрытую полость зуба с помощью амальгамтрегера и ватного шарика был наложен ProRoot MTA (Dentsply). Полость зуба закрыли стеклоиономерным цементом Fuji IX (GC America), далее зуб был восстановлен композитным материалом Filtek Supreme цвета A2B (3M).

На повторном приеме у пациента отсутствовали жалобы, на рентгенограмме не было выявлено никаких периапикальных изменений. Необходимы профилактические осмотры для наблюдения за процессом апексогенеза.

Пульпотомия

Пульпотомия является довольно распространенной методикой при лечении временных зубов, также возрастает использование этой методики при лечении постоянных зубов. В систематическом обзоре сообщается об успешных показателях в 89,6% при проведении пульпотомии во временных зубах с использованием MTA. 24 Свойства МТА применимы при пульпотомии и в постоянных зубах. Не так давно была также доказана успешность использования материала в зубах с симптомами необратимого пульпита. 25

Клинический случай 5: Необратимый пульпит

У пациента был выявлен необратимый пульпит в зубе 4.6. Рентгенограмма показала стадию несформированной верхушки. После анестезии и наложения коффердама было проведено препарирование кариозной полости. Во вскрытой полости зуба виднелись жизнеспособные ткани пульпы, был проведен гемостаз. Использован р-р гипохлорита в качестве медикаментозной обработки, на вскрытую полость зуба внесен ProRoot MTA.

Поверх MTA наложили влажный ватный шарик, зуб закрыли временным цементом IRM. Позднее зуб был восстановлен металлической коронкой. В последующие посещения зуб оставался асимптоматичным, наблюдалось дальнейшее формирование корня зуба.

Заключение

Цель вышепредставленных методов лечения заключается в сохранении жизнеспособности пульпы, избегая тем самым удаления зуба или эндодонтического лечения каналов. При правильной постановке диагноза данные методики более эффективны в сохранении зубов по сравнению с эндодонтическим лечением каналов. Специалисту важно установить правильный диагноз, основываясь на данных объективных и дополнительных исследований, полученных в ходе обследования, чтобы в дальнейшем провести корректное лечение.

При должном исполнении специалиста ждёт высокий успех при лечении глубоких кариозных полостей на постоянных зубах. Необходимо делать всё возможное, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы при лечении детей и подростков.

Об авторе:

Джерод Джонсон, DDS, получил степень бакалавра в области биомедицинской инженерии в Университете штата Айова в 2009 году и степень доктора в 2013. Получил сертификат по детской стоматологии в стоматологической школе Университета штата Невада, Лас- Вегас. Д-р Джонсон является членом Американской ассоциации детских стоматологов, повышение квалификации в сфере психологии, седации, госпитальной стоматологии, травме зубов, поддерживающей терапии, общей ортодонтии, ретенции после ортодонтического лечения, профессиональной гигиены полости рта и в сфере диетологии. Джероду Джонсону нравится обучать детей и их родителей правильной гигиене полости рта, прививать им здоровую привычку ухода за зубами на всю жизнь.

Список литературы находится в редакции и может быть предоставлен по запросу.

Для детского стоматолога очень важно правильно оценить степень воспаления в пульпе временного зуба, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения.

Традиционно, определение степени воспаления пульпы зуба, проводили путем электроодонтодиагностики. У этого способа имеется ряд недостатков: необходимо учитывать психическое состояние ребёнка и возбудимость его нервной системы, а также анатомические размеры зуба и места установки активного электрода, что определяет искажение полученных результатов о состоянии пульпы временного зуба.

Для повышения точности диагностики пульпита временных зубов наряду с данными клинического обследования используют также данные объективного аппаратного исследования.

Также широко используется рентгендиагности ка хронического пульпита временных зубов. Такая диагностика включает рентгенографию обследуемого зуба и последующий анализ полученной рентгенограммы. На рентгенограмме обследуемого зуба выявляют признаки патологического изменения тканей периодонта: расширение периодонтальной щели; разряжение костной ткани в области фуркации корней, При выявлении указанных признаков у ребенка диагностируют ту или иную форму хронического пульпита временного зуба.

При этом при наличии патологических изменений в тканях периодонта по данным рентгенографии определяют значения оптической плотности костной ткани зуба в области бифуркации корней. Полученные значения сравнивают с пороговым значением оптической плотности (0,125). При такой оценке рентгенологическ их данных, удается повысить эффективность диагностики хронического пульпита молочных зубов. Однако, несмотря на наличие современной педодонтической рентгенологическ ой аппаратуры, позволяющей снизить лучевую нагрузку на пациента, проведение рентгенологического исследования при диагностике заболеваний зубов у детей является нежелательным моментом.

Одной из основных задач наших детских докторов является точность в диагностике состояния нерва (пульпы) временного зуба у детей.

Пульпа (нерв зуба) контактирует с тканями периодонта через апикальное отверстие, а со стороны корня зуба через боковые и дополнительные каналы. Так как десневая жидкость является транссудатом периодонтальных капилляров, то реакция пульпы зуба будет проявляться в изменении количественного и качественного состава десневой жидкости. Поэтому, использование показателей десневой жидкости является высокоэффективны м методом диагностики в детской стоматологии, поскольку не происходит повреждения тканей, что очень важно для пациентов детского возраста.

Были проведены исследования у детей с интактными (здоровыми, без видимого повреждения) зубами; и с зубами с подозрением на пульпит; на сегодняшний день доказано, что в результате исследования в образце десневой жидкости интактного зуба выявлен определенный уровень активности АСТ и АЛТ, соотношение которых в неизменённой десневой жидкости выше, чем в случае воспаления пульпы временного зуба, где выявлено снижение активности АСТ и АЛТ в 1,5 - 2 раза.

Данный способ диагностики максимально прост и безвреден, состоит из следующих простых процедур:

исследуемый зуб и прилегающую десну очищают от зубного налета,
изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают,
проводят забор десневой жидкости и исследуют.

Случай из врачебной практики:

Пациент А., 5 лет, обратился с жалобами на кратковременные самопроизвольные боли в 64 зубе.

Объективно: зуб 6.4 - на дистальной поверхности глубокая кариозная полость, заполненная размягченным, пигментированным дентином. Зондирование резко болезненно в одной точке полости зуба. Реакция на температурные раздражители положительная, перкуссия отрицательная. Активность АСТ и АЛТ, определённая в десневой жидкости, отобранной из десневой борозды исследуемого временного зуба 64, была значительно ниже, чем в десневой жидкости интактного зуба 54. На основании полученных объективных данных было диагностировано воспаление пульпы зуба 6.4. D.S.: Хронический пульпит 64 зуба.

Достоверно доказано, что при при соотношении АСТ/АЛТ >1,5 пульпа находится в стадии воспаления.

Для детского зубного врача очень важно владеть методикой объективной оценки состояния пульпы зуба в детском возрасте неинвазивным способом.

Время, в котором мы живем, является веком науки и технологий. Постоянно в практическую врачебную деятельность внедряются все новые методики и технологии. Наши доктора имеют возможность использовать в своей практической деятельности новейшие разработки современной медицины, благодаря чему достигаются отличные результаты в их практической работе.

Читайте также: