Фолликул зуба это что

Опубликовано: 29.04.2024

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Период гистогенеза зубных тканей начинается с 4-го месяца внутриутробной жизни. При формировании твердых тканей зуба вначале образуется органическое вещество, а затем происходит его минерализация, четко определяемая на рентгенограммах. В процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата выделяют три периода.

Первый период от рождения ребенка до 5-6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов). При рождении губчатое вещество челюстей имеет нежный мелкопетлистый характер, в каждой челюсти располагается 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных).

Фолликул зуба представлен в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, по периферии окруженного замыкающей кортикальной пластинкой. Зуб виден на рентгенограммах лишь после минерализации, начинающейся с появления точечных обызвествлений по режущему краю или в области бугров, постепенно сливающихся и образующих контур коронки.

Прорезывание зубов у девочек происходит несколько раньше. Нижние молочные зубы обычно прорезываются на 1-2 мес раньше, чем аналогичные верхние. Рахит, хронические диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдвиги (заболевания щитовидной железы, гипофиза), нарушения питания, гиповитаминозы влияют на сроки прорезывания зубов.

При задержке прорезывания зубов лишь рентгенологическое исследование дает возможность определить наличие или отсутствие зачатков и характер их формирования с учетом возраста ребенка.

На рентгенограммах различают две стадии формирования корней (и молочных, и постоянных): стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки. В стадии несформированной верхушки на рентгенограмме определяется неравномерно широкий корневой канал, воронкообразно расширенный у верхушки корня и суживающийся по направлению к полости зуба. У верхушки зуба с широким апикальным отверстием видна ростковая зона в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, окруженного по периферии кортикальной пластинкой лунки.

Стадия незакрытой верхушки наблюдается у корней зубов, заканчивающих свое формирование. Неравномерной ширины корневой канал постепенно суживается по направлению от полости зуба к верхушке. У верхушки зуба хорошо видно апикальное отверстие, не определяемое обычно в сформированных зубах. Периодонтальная щель у верхушки зуба несколько расширена.

Второй период начинается в возрасте 6-7 лет с замены временных зубов на постоянные. По завершении формирования коронки зачаток постоянного зуба начинает смещаться к краю альвеолярного отростка. После окончания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологическое рассасывание корней молочных зубов (корни укорочены, «изъедены»).

На рентгенограммах в этот период зубы и зачатки расположены в три ряда: временные зубы в зубной дуге и в два ряда зачатки постоянных зубов. Отдельно расположены зачатки клыков: на верхней челюсти - под нижнеглазничным краем, в нижней - над кортикальным слоем нижнего края. Раньше всех прорезываются первые нижние моляры. Если первыми прорезываются нижние центральные резцы, то это рассматривают как возможный вариант нормы.

В третьем периоде, в возрасте 12-13 лет, в зубном ряду находятся постоянные зубы, корни которых сформированы в разной степени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Кисты челюстей. Киста представляет собой полость в тканях, выстланную эпителием. Кисты челюстей обычно образуются вследствие кистозной дегенерации остатков развивающегося или прорезавшегося зуба. Кисты челюстей делят на врождённые, одонтогенные, воспалительные и ложные, или псевдокисты, не имеющие эпителиальной выстилки. На рентгенограммах кисты имеют вид однокамерного или многокамерного очага просветления. Многокамерные кисты склонны к увеличению и чаще рецидивируют.

Кисту резцового (носонёбного) канала относят к врождённым кистам, она образуется из остатков эпителия носонёбного протока. На рентгенограммах классическая киста проявляется в виде очага просветления сердцевидной формы, расположенного между корнями жизнеспособных верхних медиальных резцов. Она обсуждается в статье «Опухоли и опухолевидные образования нёба». Киста резцового сосочка — мягкотканый вариант кисты резцового канала, которая локализуется в резцовом сосочке и характеризуется медленным ростом. Травмирование кисты при смыкании челюстей может вызвать покраснение кисты и её изъязвление. Больные могут жаловаться на боль при жевании. Методом выбора служит иссечение кисты. Рецидивы наблюдают редко.

Боковая периодонтальная киста — врождённая одонтогенная киста, образуется вблизи корня зуба, обычно сбоку от него, выстлана неороговевающим эпителием. Чаще боковая периодонтальная киста локализуется в области нижних премоляров. Источник кисты — остатки эпителия зубной пластинки. Развивается боковая периодонтальная киста обычно у лиц в возрасте от 40 до 70 лет. На рентгенограммах имеет вид небольшого (менее 5 мм) очага просветления в межзубном промежутке, ограниченного кортикальной пластинкой. Соседние с кистой зубы имеют живую пульпу. Различают две разновидности: кисту десны взрослых и ботриоидную (гроздевидную) боковую периодонтальную кисту. Киста десны полностью заключена в мягкие ткани. Десневая и ботриоидная боковая периодонтальные кисты после иссечения рецидивируют редко.

Ботриоидная боковая периодонтальная киста.

Ботриоидная боковая периодонтальная киста — многокамерная разновидность боковой периодонтальной кисты. Макроскопически она напоминает гроздь винограда (отсюда и её название). Иногда встречают также однокамерную ботриоидную кисту. Средний возраст, в котором появляется ботриоидная киста, составляет 46 лет, причём у мужчин её наблюдают несколько чаще. Наиболее часты жалобы на припухлость и боли, которые в большинстве случаев локализуются в области клыка, премоляров или резцов нижней челюсти. На рентгенограммах наиболее крупная камера опухоли обычно имеет такое же расположение, как и однокамерная боковая киста, в то время как остальные камеры располагаются вблизи верхушки корня. Через 10 лет после удаления ботриоидной кисты рецидивы выявляют у 30—50% пациентов.

Фолликулярная киста.

Фолликулярная киста связана с коронкой прорезывающегося или ретенированного зуба. Она развивается в результате пролиферации остатков эмалевого органа или редуцированного эпителия эмали (фолликулярного мешка). Это наиболее частая причина патологического просветления, выявляемого вокруг коронки зуба, и вторая по частоте киста челюсти после периапикальной. Её обычно наблюдают у лиц моложе 20 лет, чаще у мужчин. Рентгенологически киста проявляется в виде око-локоронкового просветления с чётко очерченными границами, которое следует отличать от нормального фолликулярного мешка. Оба эти образования при гистологическом исследовании имеют одинаковое строение и отличаются размерами на рентгеновском снимке. В норме диаметр фолликула на внутриротовом рентгеновском снимке не превышает 2,5 мм, на панорамном он достигает 3 мм. Более крупное просветление расценивают как кисту. Наиболее частая локализация соответствует области третьего нижнего моляра (56%).

Киста может стать источником развития амело-бластомы, плоскоклеточного или мукоэпидермоидного рака, поэтому её следует удалить.

Периодонт расположен между цементом корня и близлежащей кортикальной пластинкой альвеолы. Это соединительно-тканное образование выполняет несколько функций, среди которых – защитная, опорно-удерживающая, пластическая, трофическая, сенсорная. Кроме того, он распределяет жевательное давление. Все это справедливо для периодонта во взрослом возрасте: в детском – он отличается нестабильностью.

Как формируется периодонт

Периодонт образуется на этапе до прорезывания из зубного мешочка коронки зуба, наряду с формированием корня. Он начинается неподалеку от шейки зуба, а в закончившей формирование части корня сливается с ростовой зоной. Периодонтальная щель расширяется вместе с корнем, а зона роста, в свою очередь, уменьшается. Периодонт коренного зуба можно назвать окончательно сформированным не ранее чем через год после того, как апикальное отверстие закроется.

В процессе развития фолликул проходит такие этапы

Взаимоотношение фолликулов коренных зубов с корнями молочных постоянно меняется.

Сначала они не достают до корней временных моляров, поскольку те еще не сформировались окончательно. В этот период фолликулы округлые, их окружает слой губчатовидного костного вещества и кортикальная пластинка.
Шаг за шагом фолликул передвигается к альвеолярному краю, что происходит на фоне дефицита извести коронковой части. Это хорошо заметно на рентген-снимках: корни молочных зубов сформированы окончательно, а периодонтальная щель визуализируется на всем протяжении, имеет на наружных поверхностях более четкие контуры.
С внутренней стороны границы периодонтальной щели слегка размыты, в области бифуркации корней щель сужается. Фолликулы округлые и визуализируются на уровне верхушек предшествующих им корней.
Начинает формироваться шейка фолликула и корень постоянного зуба. Он удлиняется и оказывается между корнями временных зубов, перемещается к границе альвеолярного отростка. Этап называют стабилизацией, поскольку начинается рассасывание корней молочных зубов.
По мере резорбции, на фоне роста фолликула, корни и фолликулы сближаются и долго пребывают близко друг к другу.
Вместе с прорезыванием постоянного зуба активизируется рассасывание границ фолликула и выпадает временный зуб.

3 типа физиологической резорбции корней

Равномерная. Процесс активизируется в области верхушек и продолжается вертикально. Этот тип актуален для однокорневых зубов. По такой схеме рассасываются в основном ротовая стенка корней резцов и медиальная стенка клыков.
Неравномерная резорбция. Рассасывается зачастую один корень, который находится максимально близко к зачатку постоянного зуба. В случае с верхними молярами это затрагивает дистально-щечный корень, с нижними – дистальный.
Резорбция в сегменте бифуркации. Верхушечная часть корня остается целой. Стоматологи должны учитывать при составлении тактики лечения кариеса временных зубов возможность сообщения в области бифуркации с коронковой пульпой.

Как проходит патологическая резорбция и рассасывание корней с интактным периодонтом

Если в контакте с корнем находится интактный периодонт, в процессе, как правило, участвуют остеокласты, а на более поздних этапах – ткани пульпы. Они способствуют более интенсивному рассасыванию дентина со стороны полости зуба.

Если в периодонте есть воспаление хронического характера, к процессу резорбции подключаются клетки воспалительного инфильтрата. Вместо соединительной ткани формируется грануляционная. Вследствие рассасывания образуются мелкие и средние по глубине лакуны, заполненные грануляциями. При патологическом течении возможна резорбция еще не до конца сформированных корней. Она распространяется и на зачатки постоянных зубов, ускоряет рассасывание частей фолликула и инициирует преждевременное прорезывание коренных зубов.

Гиперплазия зубных фолликулов описана как однотогенное гамартозное поражение, которое возникает в перикорональных тканях непрорезовавшегося зуба. Хотя данное поражение может возникать у любой возрастной группы, литературный обзор говорит нам, что наиболее часто оно способно возникать в юном возрасте, затрагивая постоянные первые и вторые моляры.

Рентгенографически гиперплазия фолликула выглядит как хорошо очерченное рентгеноконтрастное образование со склеротическими границами, окружающими непрорезовавшийся зуб, часто напоминающее одонтогенную кисту. С данным поражением ассоциируют отложенное или полностью задержанное прорезывание зубов. Микроскопически гиперплазированный зубной фолликул состоит из фиброзной соединительной ткани, содержащей одонтогенный эпителий, многоядерные гигантские клетки и очаги кальцификации.

Недавно несколько ученых описали развитие множественной калицифирующей гиперплазии зубных фолликулов, связанное с множественной ретенцией зубов у молодых пациентов мужского пола, и они предложили выделить данное состояние в отдельную определенную патологию.

Частота встречаемости гамартом одонтогенной природы несколько выше цифр, представленных в обзоре литературы. Кроме того диагностика гиперплазии зубных фолликулов важна для дифференциации данного состояния от одонтогенных опухолей, которые обладают совсем другим патогенезом и потенциалом к рецидиву.

В данном случае целью статьи является описание гиперплазии зубного зачатка в фокусе этиопатогенеза и клиникопатологических особенностей данного образования у юного пациента.

Клинический случай

В клинику обратился 14-летний мальчик с жалобами на отсутствие моляра на нижней челюсти. История болезни без особенностей.

Клинический осмотр выявил увеличение десны в области непрорезовавшегося правого нижнего второго моляра (Фото 1).

Фото 1: Припухлость десны в зоне непрорезовавшегося правого второго нижнего моляра

Рентгенографическое исследование показало рентгеноконтрастную хорошо отграниченную зону, окруженную непрорезовавшейся коронкой зуба с сформированным корнем на одну треть. Вдобавок прицельный рентгеновский снимок выявил зубной фолликул, отграниченный тонкой склеротической стенкой с отсутствием видимой кальцификации. Образование корня и эмали зуба проходило в рамках нормы (Фото 2). Клинический диагноз – фолликулярная киста. Никаких других особенностей зубо-челюстной системы не выявлено. Под местной анестезией проведена хирургическая марсупализация образования с обнажением коронки зуба, жидкость не обнаружена. Полученные ткани отправлены для гистопатологического исследования в лабораторию (Фото 3).

Фото 2: Рентгенологическое исследование непрорезовавшихся зубов. (а) Секционная панорамная рентгенография: рентгеноконтрастная хорошо отграниченная зона, окружающая коронку зуба 47, расположенная от апекса до передней поверхности. (b) Прицельная рентгенография: тонкая склеротическая граница, нормальное формирования корня и эмали, отсутствие очагов кальцификации в перикорональной зоне.

Фото 3: (а) Инцизионная биопсия образования (b) Свежий фрагмент десны и фолликулярных тканей после извлечения

Микроскопический анализ выявил невоспалительную фиброзную соединительную ткань с плотным коллагеном, веретеновидными клетками и гигантскими многоядерными клетками (Фото 4 (а) и 4 (b). Обнаружены единичные одонтогенные эпителиальные островки, окруженные кальцификационным кольцом (Фото 4с). Некоторые эпителиальные островки представляли собой чешуйчатую метаплазию. Эпителий эмали не обнаружен. Иммуногистохимический анализ показал, что гигантские многоядерные клетки были негативны к CD-68, HHF-35 и строго позитивны к виментину. Кровеносные сосуды позитивны к HHF-35, а коллагеновые волокна к виментину (Фото 5). Основываясь на клинические, рентгенологические и микроскопические исследования поставлен диагноз гиперплазии зубного фолликула. Пациент поставлен на клинический контроль, зуб начал прорезываться.

Фото 4: Гистопатологическое исследование фолликула: (а) перикорональные ткани с плотной соединительной тканью (b) многоядерные гигантские клетки (показаны стрелками) (с) островки одонтогенного эпителия (крупная стрелка) и зоны кальцификации (малая стрелка) (ГЭ (а) 50х, (b) 400х, и (c) 200x).

Фото 5: Микроскопические иммуногистохимические черты: (а) гигантские многоядерные клетки оказались негативны к антителам анти CD 68 (стрелка), что исключило моноцитную природу; (b) кровеносные сосуды позитивны к анти HHF 35, но многоядерные клетки оказались негативны к этому антителу (стрелка) (с) выраженная позитивность к виментину гигантских многоядерных клеток подтвердила мезенхимальную природу (стрелка) (а) 400х и (с) 400х.

Обсуждение

За последние несколько десятилетий некоторые клинические исследования попытались изучить основные характеристики гиперплазии зубных фолликулов, ассоциированных с задержкой или нарушением прорезывания зубов, в попытке провести категоризацию данной патологии более ясно и четко. В норме рентгенографически размер перикоронального фолликула колеблется от 2 до 3 мм. Хотя согласно рентгенографическим данным рентгенопрозрачность вокруг коронки непрорезовавшегося зуба в районе 5 мм дает предпосылки к кисте прорезывания или одонтогенной опухоли, при клинической диагностике из виду также нельзя упускать гиперплазию зубного фолликула.

Этиопатогенез гиперплазии зубного фолликула остается неясным, а во многих клинических случаях данное состояние также часто сочетается с несовершенным амелогенезом или эмалевой дисплазией.

Согласно обзору литературы клинических случаев Англии у пациентов возрастом от 5 до 19 лет наблюдается следующее половое распределение 1:1,4 (женщины: мужчины), что свидетельствует о несколько более частой встречаемости заболевания у молодых людей.

Из 18 пациентов отобранных по критериям у большинства произошло затрагивание нескольких зубов (14 случаев). Только 4 пациента младше 21 года имели единичный пораженный зуб (в том числе и описанный клинический случай). Согласно множеству исследований количество зубов в основном варьировало от 4 до 16. Два автора описали поражение фолликулов соседних зубов (первый и второй нижние моляры), что не было посчитано как множественная вовлеченность.

При оценке качества минерализации эмали мы удостоверились, что коронки зубов были нормально сформированы у 14 пациентов, у 4 же наблюдался несовершенный амелогенез или дисплазия эмали. Кроме того важно упомянуть, что отсутствовала взаимосвязь между множественной гиперплазией зубных фолликулов и генетическими синдромами, обуславливающими задержку прорезывания зубов, таких как синдром Гарднера и клейдокраниальная дисплазия.

Микроскопическое исследование гиперплазированных зубных фолликулов выявили наличие фиброзной соединительной ткани, извитых коллагеновых волокон, островков одонтогенного эпителия, многоядерных гигантских клеток и различного размера базофильных минерализованных зон, включающих цементоподобные круглые или продолговатые кальцификации. Эти зоны кальцификации варьировали по размеру, количеству, микроскопической структуре, некоторые из них напоминали кость, остеодентин и цемент, в то время как другие были продолговатыми кольцеобразными структурами. Наличие морфологически заметной кальцификации, ассоциированной с одонтогенным эпителием часто наблюдается в нормальных перикорональных тканях иди одонтогенных кистах и опухолях. Кроме того согласно обзору литературы зоны кальцификации весьма часто обнаруживаются в гиперплазированных зубных фолликулах у молодых пациентов.

Гистопатологическая диагностика гиперплазированных зубных фолликулов основывается на окрашивании при помощи гематоксилин эозина. Хотя иммуногистохимия не важна для постановки окончательного диагноза, в настоящем случае, иммунопрофиль гигантских клеток был исследован. Гиперплазированные фолликулы показали типичные характеристики, такие как позитивная реактивность коллагена на виментин и кровеносных сосудов на факторы HHF 35. Также многоклеточные гигантские клетки были негативны к CD68, HHF 35 и резко позитивны к виментину, тем самым подтверждая мезенхимальную природу данных клеток. Согласно предыдущему исследованию, многоядерные гигантские клетки в гиперплазированном фолликуле представляют собой фибробласты и по видимому связан с формированием миксоидной матрицы.

С 1980 года, когда Gardner впервые описал гиперплазированные зубные фолликулы, возникли трудности с дифференциацией данной патологии с другими одонтогенными опухолями, в том числе с центральной одонтогенной фибромой. Оба поражения проявляются схоже клинически и гистопатологически, поэтому отличие может быть весьма затруднительным. Было установлено, что гамартозные патологии, такие как гиперплазия зубного фолликула, обладают менее агрессивным характером, чем опухоли в виде одонттогенной фибромы, а клиническое проявление может стать важным инструментов диагностики.

Механизм, по которому некоторые фолликулы подвергают гиперплазии, тем самым затрудняя и останавливая прорезывание зубов, до конца не изучен. Однако было выдвинуто предположение, что наличие гамартозных перикорональных зон, как наблюдалось в данном клиническом случае, может индуцировать активное ремоделирование тканей ив результате вызывать фиброз. С другой стороны, Kim подтвердил, что побочный эффект экстрацеллюлярной матрицы негативно сказывается на регуляции металлопротеиназ в гиперплазированном зубном фолликуле, что, по видимому, связано с нарушенным прорезыванием зубов.

Наш и другие клинические случаи показывают, что существует потребность в тщательном рентгенологическом исследовании молодых пациентов с единичными гиперплазиями зубных фолликулов для исключения возможности множественной патологии. При возникновении фолликулов, которые могут препятствовать прорезыванию каких либо зубов, они подлежат удалению и рутинному микроскопическому исследованию для дифференциальной диагностики.

Диагноз гиперплазии зубного фолликула у молодых пациентов должен ставиться, когда задержка прорезывания подтверждается рентгенологическим снимком расширенного перикоронального пространства в совокупности с микроскопическими особенностями. Клиницисты должны быть осведомлены о существовании такой патологии у молодых пациентов и проводить систематическое удаление с последующим микроскопическим анализом.

Авторы: Ligia Buloto Schmitd, DiegoMauricio Bravo-Calderon, Cleverson Teixeira Soares, Denise Tostes Oliveira

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. А. Зубарева

д. м. н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Е. В. Кайзеров

ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

А. В. Холин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

Р. Х. Чарыев

аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Лучевая диагностика фолликулярных кист обычно не вызывает серьезных затруднений, так как существует дифференциально-диагностический признак, свойственный только этому типу кистозной полости, — наличие непрорезавшегося зуба в полости кисты.

Однако выявить лишь тип кистозной полости недостаточно для оценки состояния зубочелюстной системы и выбора тактики и объема лечебных мероприятий. Необходимо четко оценить границы распространения кисты, вовлечение в процесс корней соседних зубов, состояние пазух и полости носа, нарушение структуры стенок нижнечелюстного канала и степень разрушения кортикальных пластинок челюстей, а также выявить сообщения полости кисты (свищевых ходов) и состояние окружающих мягких тканей. В амбулаторной практике принято широко использовать различные варианты внутриротовых рентгенограмм, а также ортопантомографию, предпочтительно ее цифровую модификацию. Это позволяет выявить факт наличия кисты и оценить ее некоторые рентгенологические симптомы.

Однако традиционные методы лучевой диагностики отвечают не всем требованиям по выявлению семиотических признаков фолликулярных кист. Для детальной оценки локализации и содержимого кистозной полости, состояния окружающих тканей необходимо использование современных трехмерных методов лучевой диагностики, таких как спиральная компьютерная томография и конусно-лучевая томография. Данные методы получают все большее развитие в челюстно-лицевой хирургии и, безусловно, обладают множеством преимуществ, что делает их перспективными для внедрения в широкую практику диагностики фолликулярных зубосодержащих кист для ускорения процесса подготовки пациентов к лечению.

Фолликулярные зубосодержащие кисты относятся к образованиям зубочелюстной системы, связанным с пороком развития и нарушением дифференцировки тканей зубного зачатка — тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг зубного органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Частота возникновения фолликулярных кист составляет около 20 % всех эпителиальных кист челюстных костей. Данные образования не являются результатом хронического воспалительного процесса в периодонте, не связаны с кариозным поражением и патологией корневых каналов.

Однако в ряде случаев увеличивающаяся фолликулярная киста может влиять на состояние корней соседних зубов, вызывая их дивергенцию или частичный лизис. Инфекционно-воспалительный процесс может развиваться вторично внутри кисты, что приводит к возникновению клинических проявлений, которые могут быть достаточно выраженны. В результате хронического гнойно-воспалительного процесса могут образовываться свищевые ходы, сообщающиеся с полостью носа и рта, а также с придаточными пазухами носа.

При микроскопическом исследовании оболочки кисты выявляется многослойный плоский неороговевающий эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты. Под эпителием определяется рыхлая соединительная ткань с признаками хронического воспалительного процесса в виде лейкоцитарной инфильтрации и повышенной васкуляризации. При прогрессировании воспалительного процесса эпителий может трансформироваться в ороговевающий, подлежащая соединительная ткань становится грубоволокнистой, в различной степени инфильтрированной клеточными элементами.

Наличие фолликулярной кисты в верхней челюсти в большинстве случаев сопровождается воспалительным процессом в слизистой полости носа или верхнечелюстной пазухи различной степени выраженности. Связано это с прилеганием кисты к костным стенкам или проникновением в полость носа или верхнечелюстной пазухи, с истончением или частичным разрушением костных структур стенки полости носа или пазухи. В результате инициируется воспалительная реакция слизистой верхнечелюстной пазухи и полости носа с формированием хронического гайморита или ринита. В некоторых случаях фолликулярная киста образуется непосредственно в полости верхнечелюстной пазухи. Локализация кисты непосредственно в пазухе способствует ее быстрому увеличению, так как рост кисты не встречает сопротивления со стороны костных структур, и в сравнительно короткий срок киста заполняет полость пазухи.

Рис. 2. Фолликулярная киста 3.8 зуба с распространением на тело, угол и ветвь нижней челюсти. МСКТ.

Рис. 3. Фолликулярные интрасинусальные кисты в полости верхнечелюстных пазух с обеих сторон. МСКТ.

Рис. 4. Фолликулярная киста фронтального отдела верхней челюсти, проникающая в правую верхнечелюстную пазуху. МСКТ.

Рис. 5. Фолликулярная киста нижней челюсти справа с наличием однородного мягкотканного содержимого и сформированного зуба. МСКТ.

Рис. 6. Фолликулярная киста тела, угла и ветви нижней челюсти справа с наличием дефектов кортикальных пластинок. МСКТ.

Рис. 7. Фолликулярная интрасинусальная киста. Гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. 3DКТ.

Цель данного исследования

Целью данного исследования явилось детальное изучение клинических и рентгенологических признаков фолликулярных кист с использованием современных методов лучевой диагностики: спиральной компьютерной и конусно-лучевой томографии, данных локальной денситометрии — для трехмерной оценки состояния как самой кистозной полости и ее содержимого, так и окружающих структур.

Материалы и методы

Был проведен детальный анализ 44 пациентов с фолликулярными зубосодержащими кистами челюстей по трем формализованным картам: клиническая, 3D-РКТ-кистограмма (рентгеносемиотика кератокист, основанная на данных цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной (конусно-лучевой) томографии), локальная динамическая денситометрия в различных зонах (использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии). Кроме того, были использованы данные цитогистологического исследования, данные оценки послеоперационного материала (макропрепараты), а также способы оперативного вмешательства в зависимости от размеров, локализации и распространения кистозной полости, наличия сопутствующей патологии, воздействие на нижнечелюстной канал, височно-нижнечелюстной сустав, верхнечелюстной синус и полость носа.

Результаты и обсуждение представлены в таблицах № 1—6.

Анализ данных таблиц № 1 и 2 показывает, что фолликулярные зубосодержащие кисты могут встречаться в разных возрастных группах без статистически значимого различия частоты встречаемости по половому признаку: 23 (52.3 %) мужчин и 21 (47.7 %) женщин. Пациенты, у которых была диагностирована фолликулярная киста, были преимущественно молодого возраста (10—30 лет). Так, у мужчин наибольшая частота встречаемости фолликулярных кист была выявлена в возрасте 10—20 лет — 10 (43.5 %) случаев, у женщин в возрасте от 10 до 40 лет — 12 (57.1 %) случаев. Был выявлен некоторый пик встречаемости фолликулярных кист в возрасте 51—60 лет как у мужчин — 5 (21.7 %), так и у женщин — 6 (28.6 %). В данной возрастной группе выявленная кистозная полость имела значительные (более 30 мм) размеры и имела сопутствующую воспалительную патологию: хронический верхнечелюстной синусит, хронический ринит, а также выраженную деформацию челюстей, которая и являлась причиной обращения в стоматологическую клинику. Кроме того, часть случаев диагностики фолликулярных кист в данной возрастной группе явилась следствием планового рентгенологического обследования при подготовке к протезированию зубов или иным плановым стоматологическим вмешательствам.

Как показывает таблица № 3, жалобы и данные объективного обследования соответствовали вовлечению в процесс верхнечелюстной пазухи и развитию симптомов верхнечелюстного синусита — 8 (72.7 %), а именно: чувство распирания в челюсти — 5 (45.5 %), тяжесть под глазом — 7 (63.6 %), хронические выделения из носа — 8 (72.7 %), нарушение носового дыхания — 4 (36.4 %). В одном наблюдении жалобы отсутствовали.

Данные объективного обследования показали, что непрорезавшийся зуб в проекции кисты был наиболее частым симптомом — 9 (81.8 %) случаев. Вздутие челюсти по переходной складке наблюдалось почти в половине случаев — 5 (45.5 %).

Как показывают данные таблицы № 4, в одной пятой случаев — 7 (21.2 %) жалобы отсутствовали. Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 14 (42.1 %), чувство распирания в челюсти — 9 (27.3 %), боль, припухлость десны — 12 (36.4 %) пациентов.

Непрорезавшийся зуб в проекции кисты являлся наиболее частым признаком при объективном обследовании — 27 (81.8 %). Характерным признаком при стоматологическом обследовании было вздутие челюсти по переходной складке — 21 (63.6 %) с истончением и крепитацией кортикальных пластинок, определяемых при пальпации, — 19 (57,6 %). В 9 (27.3 %) пальпировались дефекты кортикальных пластинок. Патологическая подвижность зубов в проекции кисты наблюдалась в 7 (21.2 %) случаях. Сопутствующая воспалительная патология определялась в виде местных изменений десны в проекции непрорезавшегося зуба — 4 (12.2 %) либо при разрушении стенки нижнечелюстного канала и вовлечении в процесс нижнечелюстного нерва — 3 (9.2 %).

Для лучевой диагностики зубосодержащих кист челюстей были использованы цифровая ОПТГ, МСКТ и дентальная объемная томография. Анализируя полученные данные, сформировали расширенный комплекс рентгенологических признаков, характерный для этого типа кистозной полости.

Данные таблицы № 5 демонстрируют, что фолликулярные зубосодержащие кисты в трех четвертях наблюдений локализовались на нижней челюсти — 33 (75 %). Наиболее распространенная локализация на нижней челюсти наблюдалась в области угла на уровне третьих моляров — 13 (29.5 % от всех наблюдений и 39.4 % от всех фолликулярных кист нижней челюсти). Кисты данной локализации, как правило, имели небольшие размеры (менее 10 мм или до 20 мм). Однако в 14 (42.4 %) наблюдениях кистозная полость распространялась на два и более зуба, в область тела и ветви нижней челюсти. Размеры такой кистозной полости превышали 20 мм — 5 случаев, а в 9 случаях превышали 30 мм. При локализации в верхней челюсти кистозная полость в девяти случаях из одиннадцати проникала в верхнечелюстную пазуху. В двух наблюдениях при локализации кисты в области резцов верхней челюсти кистозная полость проникала в полость носа. Размеры кист верхней челюсти, как правило, превышали 30 мм — 9 (82 %) случаев всех кист данной локализации, — занимая значительную часть полости верхнечелюстной пазухи. При локализации во фронтальных отделах верхней челюсти размер не превышал 20 мм.

Для фолликулярных кист характерна неправильная овальная форма кистозной полости — 29 (65.9 %). Округлая форма кистозной полости наблюдалась при малых размерах (менее 20 мм) и локализации в области третьих моляров нижней челюсти — 5 (11.4 %). При кистах нижней челюсти больших размеров (более 30 мм) кистозная полость имела вытянутую по оси нижней челюсти форму — 6 (13.6 %). При тотальном заполнении полости верхнечелюстной пазухи киста принимала форму верхнечелюстной пазухи — 3 (6.8 %)

Внутренние контуры кисты в большинстве случаев четкие — 42 (95 %), ровные — 27 (61.4 %). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 42 (95 %), ровными — 28 (63.6 %).

Более чем в трех четвертях наблюдений выявлено однородное мягкотканное содержимое фолликулярных кист — 35 (79.5 %) — с наличием сформированного зуба внутри. Встречались также кисты со смешанным содержимым (фиброзная — 2 (4.5 %), жировая ткань — 3 (6.8 %), жидкость — 2 (4.5 %), воздух — 3 (6.8 %). В одном наблюдении при локализации во фронтальном отделе нижней челюсти в полости кисты обнаружены два зубоподобных образования с несформированной коронковой и корневой частями.

Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у большинства обследуемых с кистами данной локализации — 24 (72.7 %), с истончением — 28 (84.8 %) и дефектами — 20 (60.6 %) кортикальных пластинок. Часто встречающимся признаком фолликулярной кисты нижней челюсти являлось оттеснение — 17 (51.5 %) — или частичное разрушение — 15 (45.5 %) — стенки нижнечелюстного канала. При локализации на верхней челюсти в 7 (63.6 %) наблюдениях выявлено оттеснение, а в 4 (36.4 %) — частичное разрушение стенки верхнечелюстной пазухи. Во всех 11 случаях локализации на верхней челюсти отмечалось изменение (утолщение) слизистой верхнечелюстной пазухи и полости носа.

Анализируя денситометрические показатели структурных компонентов зубосодержащих кист (табл. № 6) по данным МСКТ в единицах Хаунсфилда, а также данные конусно-лучевой КТ в у. е., установили, что наиболее часто полость кисты заполнена однородной структурой с характеристиками, соответствующими мягким тканям, — 72.2 % по данным конусно-лучевой КТ и 76.9 % по данным МСКТ. Жироподобное содержимое встречалось в 16.7 % по данным конусно-лучевой КТ и в 7.7 % по данным МСКТ. В 11.1 % случаев по данным конусно-лучевой КТ и 11.5 % наблюдений по данным МСКТ структура имела смешанный мягкотканно-фиброзный характер. Важно отметить, что в 43 (97.7 %) наблюдениях в полости кисты определялся полностью сформированный зуб с характерными денситометрическими показателями дентина и эмали. Лишь в одном наблюдении с использованием конусно-лучевой КТ в структуре кисты выявлены зубоподобные образования, по данным денситометрии, не соответствующие сформированным зубам.

Заключение

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография, с учетом клинических особенностей развития фолликулярных кист, позволяют получить более полную информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможности трехмерной визуализации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценки состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов.

Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, а также состояние полости носа и верхнечелюстной пазухи, вовлеченных в патологический процесс. Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, полость носа и верхнечелюстная пазуха.

Выводы

Фолликулярные кисты, являясь пороком развития зубного зачатка, формируются в молодом возрасте, однако могут быть впервые выявлены в различных возрастных группах, так как длительное время не имеют симптомов, за исключением отсутствия прорезывания зуба в проекции кисты, локализуются преимущественно в области третьих моляров нижней челюсти, а также в альвеолярном отростке верхней челюсти, имеют преимущественно овальную форму, четкие ровные контуры, однокамерную полость и не связаны с кариозными зубами или патологией корневых каналов. Содержимое кисты, как правило, однородное мягкотканное, всегда с наличием сформированного зуба или зубоподобного образования.

Литература

Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П., Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007.

Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А, Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/FPD — диагностика XXI века. — СПб.: ООО «MEDИ издательство», 2007. — 144 с.

Рабухина Н. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.

Соловьев М. М. Оперативное лечение одонтогенных кист. Руководство. — СПб., 2004.

Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография ( 3D GALILEOS/GALAXIS, SIRONA) — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2010.

Чибисова М. А., Дударев А. Л., Шавгулидзе М. А. Возможности цифровой объемной томографии в оториноларингологии // Лучевая диагностика и терапия. — 2011, № 4. — С. 105— 118.

Чибисова М. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии / М. А. Чибисова, А. Л. Дударев, А. А. Кураскуа. — СПб.: Ин-т стоматологии, 2002. — 368 с.

Чибисова М. А. с соавт. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2014. — 360 с.

Чибисова М. А., Карпищенко С. А, Зубарева А. А., Шавгулидзе М. А. Диагностика хронического одонтогенного полипозного риносинусита с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии // Институт стоматологии. — 2013, № 1 (58). — С. 48—49.

Чибисова М. А., Орехова Л. Ю., Серова Н. В. Особенности методики диагностического обследования пациентов с заболеваниями пародонта на конусно-лучевом компьютерном томографе // Институт стоматологии. — 2014, № 1 (62). — С. 84—87.

Читайте также: