Исследование состояния сосудов десен
Опубликовано: 29.04.2024
Сосуды являются тем патогенетическим звеном заболеваний пародонта, в котором можно выявить малейшие начальные изменения. Эти изменения проявляются нарушением энергетических и обменных процессов вплоть до глубоких облитеративных и склеротических явлений. Для оценки состояния сосудов используются функциональные методы.
Стоматоскопия— осмотр слизистой оболочки рта с помощью люминесцентного фотодиагноскопа. При 10-30-кратном увеличении визуально обследуют десневые сосочки, десневой край, альвеолярную десну, выявляют зубные отложения, оценивают йодную пробу, определяют состояние капилляров десны.
Капилляроскопия.О состоянии капиллярной сети пародонта и слизистой полости рта судят по данным прижизненного её изучения. Для этой цели используют капилляроскоп М-70-А с осветителем при 28- и 70-кратном увеличении, кольпоскопы, специальные контактные микроскопы. Оценивают количество сосудов в поле зрения, размер, форму, расположение и диаметр просвета.
Определение стойкости капилляров(вакуумная проба по В.И.Кулаженко) используется для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и скорость образования гематомы. Метод основан на учете времени образования гематомы. Используют насос Комовского, хирургические отсасыватели типа ОХ-1, ВАК-1, ВАК-2 и АЛП-01, АЛП-02.
Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диаметром 6-7 мм, соединенную с вакуумным аппаратом, прикладывают к слизистой оболочке в области подвижной части десны. После присасывания трубочки динамика образования гематомы контролируется визуально. Трубочку снимают после уравновешивания давления в системе аппарата и окружающего воздуха.
В нормальных условиях у здорового человека в возрасте 20-40 лет при разрежении 720-740 мм рт. ст. вакуумная гематома в слизистой оболочке десен образуется в течение 50-80 сек. При заболеваниях пародонта с выраженным воспалительным компонентом колебания довольно значительны: от 15-25 сек. при гингивите и до 5-10 сек. при генерализованном пародонтите. При пародонтозе время образования гематом остается довольно высоким и зависит от характера дистрофических проявлений в тканях пародонта.
Вакуумные гематомы, помимо диагностического значения, оказывают терапевтическое действие, сходное с эффектом аутогемотерапии: стимулируе Тема:Лабораторные исследования - цитология содержимого пародонтального кармана, исследование количественного и качественного состава десневой жидкости, миграция лейкоцитов, микробиологическое и гистологическое исследование.
Целевая установка:
Изучить показания к дополнительным методам исследования. Освоение методики взятия мазка на цитологическое, бактериологическое исследования содержимого карманов.
Содержание занятия:
Проявление в полости рта различных системных заболеваний и патологических состояний организма часто сопровождаются изменениями показателей крови и слюны. Поэтому для постановки диагноза используются лабораторные, микробиологические и гистологические исследования.
I. Лабораторные методы
Цитологический методиспользуется для исследования содержимого пародонтальных карманов и других очагов поражения пародонта. Содержимое изучают по методике. П.М.Покровского и М.С.Макаровой в модификации И.А.Бенюмовой (1962). Пародонтальные карманы предварительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия, стерильной корневой иглой с турундой производят забор материала и переносят его на предметное стекло. Препарат фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе-Романовскому.
Микроскопически изучают клеточный состав экссудата, оценка которого позволяет получить представление о защитной реакции тканей пародонта (наличие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Определяют качественное состояние и количество нейтрофилов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состояние других клеточных элементов крови, эпителиальных клеток. Гистохимические методы исследования позволяют уточнить состояние обмена.
Индекс кератинизации. Подсчитывают общее количество эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество. Иногда индекс кератинизации высчитывают отдельно для слизистой оболочки каждой челюсти. Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции.
Ротовая цитодиагностикаоснована на данных о циклических изменениях многослойного плоского эпителия полости рта синхронно с менструальным циклом. Материал для исследования берут шпателем со слизистой оболочки щеки выше линии смыкания зубов - это наиболее удачное для такого исследования место благодаря минимальному травмированию.
Различают 4 степени эстрогенной насыщенности:
I степень - резкая недостаточность эстрогенов (в мазках атрофические клетки);
II степень - средняя степень дефицита эстрогенов (мазки состоят преимущественно из парабазальных клеток с крупными ядрами);
Ш степень - умеренное снижение эстрогенов. В мазках встречаются промежуточные клетки с ядрами средней величины, единичные парабазальные и поверхностные клетки;
IV степень характерна для хорошей эстрогенной насыщенности (в мазках преобладают поверхностные клетки). Достоверное заключение о функциональной активности яичников можно получить при биохимических исследованиях гормонального статуса.
Эмиграция лейкоцитов в полость рта (метод Ясиновского) позволяет судить о защитных реакциях тканей пародонта, степени фагоцитоза, характере воспалительной реакции.
Для полоскания рта используют 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Длительность одного полоскания - 30 сек. Промежутки между полосканиями составляют 5 мин. Первые три порции выплевывают, три последующие собирают в пробирки для исследования. Пробирки закрывают, взбалтывают содержимое. Пипеткой отмеряют 1 мл смыва, переносят в другую пробирку, делают разведение (в 9 раз). Тщательно взбалтывают, подкрашивают 1% водным раствором трипанового синего и 1% водным раствором конго красного (по 1 капле).
Пипеткой заполняют камеру для подсчета. Через 5-10 мин. после оседания лейкоцитов производят подсчет в 30 полях зрения.
Камера представляет собой предметное стекло, на которое наклеено второе толщиной 1 мм с отверстием в центре. Для работы используют окуляр с ограниченным полем зрения, равным 45 квадратикам по камере 1 оряева.
Подсчитывают в 10 полях зрения количество живых, мертвых лейкоцитов и клеток плоского эпителия. Затем производят расчеты:
1) среднее число лейкоцитов в одном поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпителия;
2) среднее число лейкоцитов в одном поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпителия умножают на 400 и на разведение и делят на 45. Полученное число показывает количество эмигрировавших лейкоцитов в 1 мл смывной жидкости по Ясиновскому.
Для суждения о качественном составе клеточных элементов смыва готовят мазки из осадка, которые фиксируют в этиловом спирте и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Затем в мазках проводят дифференцированный подсчет относительного количества неизмененных нейтрофилов и находящихся в стадии дистрофии. Учитывают количество фагоцитов и лимфоцитов. Производят дифференциацию эпителиальных клеток по степени зрелости. Определяют количество ороговевших, промежуточных и парабазальных эпителиальных клеток. Степень ороговения устанавливают по клеточной морфологии в дополнение к реакциям окрашивания. Всего подсчитывают 100 клеток и выводят процент. В норме 80% эмигрировавших в полость рта жизнеспособных лейкоцитов сохраняют подвижность и функцию фагоцитоза в течение 2,5 ч. По интенсивности эмиграции лейкоцитов и десквамации можно судить о реактивности слизистой оболочки рта, степени тяжести патологического процесса в тканях пародонта. Этот метод объективно оценивает результаты различных способов лечения заболеваний пародонта.
Гемограмма - совокупность качественного и количественного исследования крови. Для подсчета гемограммы мазки готовят по обычной методике. В морфологической картине периферической крови определяют отклонения от нормы: уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.
Моноцитограмма - это тест функционального состояния активности мезенхимы, который изучают по методике О.П.Григоровой путем дифференцированного подсчета и определения процентного соотношения различных форм (юных и старых) моноцитов в периферической крови. В норме процентное соотношение различных групп дифференцированных моноцитов следующее: промоноцитов 20-23%, собственно моноцитов 26-32%, полиморфно-ядерных 42-62%, полинуклеаров 0,1%.
К функциональным методам исследования состояния тканей пародонта относятся:
• Реопародонтография.
• Лазерная допплеровская флоуметрия.
• Ультразвуковая высокочастотная допплерография.
• Эхоостеометрия.
Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта являются одним из факторов патогенеза ВЗП. Многочисленные исследования, проведенные за последнее время, показали, что изменения в сосудах микроциркуляторного русла при пародонтите носят весьма разнообразный характер. При этом важно отметить, что в сосудах могут происходить как структурные, так и функциональные изменения: нарушается их проницаемость, уменьшается число функционирующих капилляров, изменяются агрегационные свойства крови, приводящие к снижению перфузии микроциркуляторного русла кровью.
По данным А. И. Варшавского (1977), изменения всех компонентов микроциркуляторного русла десны происходят одновременно. Степень же этих изменений зависит от длительности хронического воспалительного процесса. На структуру и функцию микроциркуляторного русла десны и тканей пародонта могут оказывать влияние различные факторы: функциональная нагрузка, вазоактивные вещества, температурные раздражители и др. Также в работе ряда авторов были показаны некоторые закономерные изменения в сосудах при пародонтите в динамике.
При заболеваниях пародонта в процесс вовлекаются все сосуды. Наблюдаются явления пролиферации и набухания эндотелия, расслоение эластических волокон, в результате эндотелий сосудов становится проницаемым, возникает отек десны. Так, при пародонтите легкой степени тяжести просвет артериол и прекапилляров сужается. Отмечаются некоторые склеротические изменения, выражающиеся в утолщении и гиалинизации средней оболочки сосудов, умеренном склерозе интимы. Также происходит запустевание отдельных капилляров, явления стаза, венозного застоя. Наряду с малоизмененными сосудами обнаруживаются капилляры с необратимыми изменениями в их структуре.
При средней и тяжелой степени пародонтита просвет сосудов значительно уменьшается, наружный слой увеличивается за счет разрастания субстрата сосудистой стенки, некоторые артериолы облитерируются. Кроме того, нарастает гиалиноз, фиброз прекапилляров и артериол, что приводит к нарушению окислительно-восстановительного баланса, в дальнейшем — к гипоксии, нарушению метаболизма сосудистой стенки за счет преобладания склеротических процессов. Наблюдаются изменения в базальной мембране: она реплицируется, нарушается ее плотность на отдельных участках, происходит лизис волокон в околососудистой зоне.
Состояние гемодинамических процессов в пародонте объективно отражают данные функциональных методов исследования.
Реопародонтография — это метод оценки функционального состояния сосудов тканей пародонта путем регистрации пульсирующего в них потока крови. Пульсовый объем крови зависит от функционального состояния регионарных сосудов, а тонус сосудов — от артериального давления и местных факторов, например от медиаторов воспаления и жевательной нагрузки. Реопародонтография позволяет давать качественную и количественную характеристику кровенаполнения тканей и состояния тонуса регионарных сосудов, исходя из оценки конфигурации пульсовой кривой и ее амплитудно-временных показателей.
Для выявления функциональных изменений в системе кровоснабжения пародонта проводят визуальный анализ реограмм. Из числовых параметров используют реографический индекс (РИ), который линейно связан с амплитудой пульсовых кривых и характеризует интенсивность пульсового кровенаполнения исследуемых тканей. Для оценки тонуса сосудов данного региона используют индекс периферического сопротивления — ИПС и индекс эластичности стенок — ИЭ. В расчетные показатели входит также ПТС — показатель тонуса сосудов, который основан на измерении временных отрезков пульсовой кривой, зависящих от частоты пульса.
Для проведения реографии используют многофункциональный программно-аппаратный комплекс «ДИАСТОМ», который предназначен для регистрации и автоматической обработки реографических кривых.
Данный комплекс работает в среде Windows 95 и имеет системное и прикладное программное обеспечение, позволяющее считывать с электродов реосигналы; осуществлять их вывод на экран монитора компьютера, запоминание и хранение в памяти; рассчитывать информативные показатели пульсовых кривых и распечатывать результаты на принтере.
Электродную систему располагают в полости рта таким образом, чтобы исследуемая зона находилась между внутренними электродными площадками при нейтраполярной методике реографии.
Метод позволяет оценить такие характеристики сосудов, как эластичность их стенок, тонус, определить степень их повреждения.
Индекс периферического сопротивления (ИПС): ИПС в норме составляет 80—90 %.
Индекс эластичности (ИЭ): ИЭ в норме составляет 70—80 %.
Реографический индекс (РИ) — показатель кровенаполнения тканей пародонта. РИ в норме составляет 0,36 Ом.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
По данным одного из последних исследований, проведенных лондонским Queen Mary University, проблемы с зубами и деснами – такими как кариес, пародонтоз и пародонтит – имеют 3,9 млрд. жителей нашей планеты. И это на 20% больше, чем в 1999 году. Какое-либо заболевание пародонта в наличии у 47% взрослых американцев, а почти 14,5% населения Германии страдает от пародонтоза.
Пародонтоз зубов представляет собой патологическое изменение тканей пародонта - альвеолярной кости, цемента зубного корня, периодонтальной связки. То есть всего опорного аппарата наших зубов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Код по МКБ-10
Причины пародонтоза
Стопроцентно исчерпывающего ответа на вопрос, от чего бывает пародонтоз, пока нет. Но многочисленными научными исследованиями патогенеза пародонтоза доказано, что данное заболевание не относится к воспалительным…
Это дистрофическое поражение пародонта, связанное с нарушением его питания. Пародонтоз развивается в течение длительного времени вследствие воздействия таких факторов, как функциональные нарушения эндокринной системы организма, патологии сосудистой системы, расстройства системы пищеварения (желудочно-кишечного тракта), стойкий дефицит определенных витаминов (в частности витамина С).
И здесь необходимо сразу же уточнить, чем отличается пародонтоз от пародонтита, поскольку это два разных заболевания, имеющих не только очень похожие названия, но и некоторые сходные симптомы. Но вот причины возникновения и механизмы развития этих болезней существенно различаются.
Если причины пародонтоза носят системный характер, а бактериальное воздействие на окружающие зубы ткани лишь усугубляет клиническую картину течения заболевания, то первопричиной пародонтита всегда является инфекция, которая накапливается в зубном налете. Проникая между зубом и десной, болезнетворные микроорганизмы находят идеальное место для размножения, и тогда начинается воспаление пародонта. Причем воспалительный процесс при пародонтите, в первую очередь, затрагивает более мягкие ткани краевого пародонта (образуя зубодесневые карманы). При отсутствии адекватного лечения в воспалительный процесс вовлекаются более глубокие слои околозубных тканей, что приводит к повышению подвижности зубов и их последующей утрате.
При пародонтозе клинико-морфологическая картина совершенно иная. Все начинается в костной ткани челюсти без малейших намеков на воспаление. Под воздействием атеросклеротических изменений сосудов и нарушений обменного характера (сахарный диабет, остепороз) запускается прогрессирующий патологический процесс, при котором происходит атрофия (уменьшение объемов и размера) альвеолярных отростков (части кости челюсти, несущей на себе зубы), нарушается процесс ороговения эпителия в десне, а в сосудах пародонта появляются склеротические изменения. А вот воспалительные очаги в слизистой десны, которые могут появиться с течением болезни, стоматологи относят к вторичным симптомам пародонтоза.
Пародонтоз при беременности может возникать из-за нарушения гормонального баланса, зубного налета и недостаточной гигиены полости рта.
Следует отметить, что британские и американские ученые пришли к выводу, что пародонтоз является первым этапом потери костной массы организма человека, известной как остеопороз. А изменения тканей пародонта выявлено у 75% больных сахарным диабетом.
Кстати, поскольку пародонтоз является дистрофическим поражением альвеолярной кости, то пародонтоз у детей не диагностируется: в детстве и подростковом возрасте костная система организма активно развивается с образованием новой костной ткани. Однако у детей с сахарным диабетом бывает другая патология (пародонтолиз), при которой, как и при пародонтите, возникает гнойное воспаление десен с образованием «карманов», разрушаются перегородки между альвеолами, и зубы стают подвижными.
[14], [15], [16], [17]
Симптомы пародонтоза
Пародонтоз имеет длительный латентный период и в течение многих лет развивается бессимптомно, медленно разрушая околозубные ткани. Первый «звоночек» наличия данной патологии – ощущение дискомфорта и легкого зуда, которые время от времени возникают в области десен.
Для легкой формы пародонтоза характерны зуд и легкое жжение в деснах, ретракция десны (уменьшение объема тканей десны или ее «оседание»). В результате шейки зубов обнажаются на треть своей высоты, уменьшается высота межзубных альвеолярных перегородок, возрастает чувствительность шеек зубов - иногда с болевыми ощущениями при приеме пищи или вдыхании холодного воздуха. Появляется зубной налет - плотные пигментированные зубные отложения.
Симптомы пародонтоза средней и тяжелой форм выражаются аналогично, но обнажение шеек зубов составляет уже половину или две трети их высоты, зубы утрачивают прочную фиксацию в десне и становятся подвижными. При этом десны не кровоточат, а бледнеют, десневые сосочки полностью сглажены. Появляются стойкие зубные отложения, но десневые карманы и выделения гноя отсутствуют.
Далее (если нет надлежащего лечения) разрушается пародонтальная связка, между зубами появляются щели, нарушается функция жевания и нормальной артикуляции. Выражено несмыкание между режущими краями и жевательными поверхностями зубов (травматическая окклюзия). Полностью нарушается прикус (зубы смещаются вперед), появляется V-образное поражение эмали зуба в области шейки с наружной стороны (клиновидные дефекты). В некоторых зубах костное ложе полностью рассасывается, и зубы - без боли и крови - выпадают…
В чистом виде пародонтоз встречается не более чем в 20-25% случаев, остальные пациенты сталкиваются не только с дистрофией околозубных тканей, но и с их воспалением, которое присоединяется по ходу развития заболевания.
В таком случае симптомы пародонтоза включают: наличие постоянных отеков и покраснения слизистой десны; кровоточивость десны и ее отслоение от зуба; сильную боль при надавливании на подвижный зуб; образование десневого кармана и наличие гноя; запах изо рта; общее плохое самочувствие нередко с повышением температуры (вследствие инфекционной интоксикации организма). При таком «букете» признаков стоматологи часто указывают в диагнозе – «гнойный пародонтоз» или «осложненный пародонтоз».
Где болит?
Что беспокоит?
Классификация пародонтоза
На сегодняшний день сами пародонтологи насчитали добрый десяток различных классификаций пародонтоза. И отмечают, что подобная ситуация вызвана двумя обстоятельствами: различиями в принципах систематизации и отсутствием единства терминологии…
Почти полстолетия ведутся споры по поводу определения форм пародонтоза. По одной версии, классификация пародонтоза включает атрофическую, дистрофическую, геморрагическую, воспалительную стадии и гнойную стадию (альвеолярная пиорея). По второй версии, у этого заболевания всего две формы - дистрофическая и воспалительно-дистрофическая. Однако гуру пародонтологии считают, что воспалительно-дистрофическая форма является тем же пародонтозом, но осложненным воспалением.
А классификация пародонтоза, которой придерживается большинство отечественных специалистов клинической стоматологии, подразумевает наличие трех форм данной болезни – в зависимости от степени ее тяжести. Это легкая, средняя и тяжелая форма. В соответствии с формами выделяются и симптомы пародонтоза.
[18], [19], [20], [21], [22], [23]
Диагностика пародонтоза
В диагностике пародонтоза данных анамнеза и клинической картины заболевания недостаточно, и точный диагноз устанавливается путем рентгенологического исследования, которое дает возможность выявить состояние кости альвеолярных отростков челюстей пациента.
Так, наличие локальных патологических изменений пародонта определяется путем проведения ортопантомографии (панорамной рентгенографии, ОПТГ). Исследование функционального состояния кровеносных сосудов пародонта и определение степени их склеротических изменений проводится с помощью реопародонтографии. А уровень кислорода в тканях пародонта специалисты стоматологических клиник выявляют с помощью полярографии. Значительное снижение этого уровня – объективный показатель наличия патологии пародонта.
Дифференциальная диагностика пародонтоза проводится с целью исключения пародонтита. Это особенно важно, когда течение пародонтоза осложнено воспалением околозубных тканей. И ключевым отличительным диагностическим признаком этих двух патологий пародонта специалисты считают отсутствие при пародонтозе патологических зубодесневых карманов. Помимо этого, с помощью рентгена врач должен убедиться в наличии характерных для пародонтоза изменениях костного рисунка, а также оценить состояние межальвеолярных перегородок зубов и поверхностей альвеолярных отростков.
[24], [25], [26], [27]
К кому обратиться?
Лечение пародонтоза
Для остановки патологического процесса и сохранности всех зубов лечение пародонтоза проводится комплексно – с использованием физиотерапевтических методов и медикаментозной терапии. Лечение проводится только в стоматологических клиниках.
Обязательное условие комплексного лечения пародонтоза – лечение того основного заболевания, которое стало его причиной (см. Причины пародонтоза). Для снижения проницаемости сосудов назначается прием аскорбиновой кислоты (витамина С), рутина (витамина Р), а также 15-20 уколов витамина В1 (5% раствор тиамина хлорида). А для стимуляции защитных сил организма врач может назначить курс инъекций таких биогенных стимуляторов, как экстракт алоэ или фибс (15-20 уколов по 1 мл подкожно). Однако следует иметь в виду, что оба этих препарата противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых патологиях, гипертонии, нефрозонефрите, острых расстройствах ЖКТ и беременности на поздних сроках.
Для активизации кровообращения и лимфотока в тканях десен стоматологи назначают массаж (в том числе аппаратный), гидромассаж, дарсонвализацию, электрофорез с витаминами, а при повышенной чувствительности твердых тканей зубов - электрофорез с раствором фторида натрия. Также применяются такие физиотерапевтические процедуры, как гальванизация и ультразвуковое воздействие.
В лечении пародонтоза на ранней стадии рекомендуется применять спиртовую настойку прополиса: в виде турунд (тонких марлевых тампонов), помещаемых в десневые карманы (на 5 минут – 1-2 раза в день) или в виде полосканий: 15 мл на 100 мл воды, 4-5 раз в день в течение 3-4 дней. Прополис - хорошее профилактическое средство, которое препятствует распространению заболевания на здоровые ткани десны.
Комбинированный препарат растительного происхождения Мараславин (жидкость во флаконах) содержит экстракты травы полыни понтийской, травы чабера, бутонов гвоздичного дерева, плодов черного перца и корня имбиря. Он оказывает противомикробное, противовоспалительное, анальгезирующее, кератопластическое и кровоостанавливающее действие при стоматологических заболеваниях. Мараславин применяется в виде полосканий, ванночек и аппликаций. Полоскания проводят неразбавленным раствором препарата – по 1-2 столовые ложки 5 раз в сутки.
Лечение пародонтоза, осложненного воспалением
В случае появления при пародонтозе воспаления десны и образования пародонтальных карманов глубиной более 3 мм с гноем производится лечение, аналогичное лечению при пародонтите.
Стоматологи удаляют зубной камень - наддесневой, а затем поддесневой. Далее при местном обезболивании производится специальная стоматологическая процедура – закрытый кюретаж (выскабливание) содержимого десневых карманов. Если у пациента наблюдаются значительные гнойные выделения, то перед проведением этой процедуры производится обработка десневых карманов с использованием 3% раствора перекиси водорода, раствора риванола или химотрипсина.
Когда глубина десневых карманов превышает 5 мм, применяется их открытый кюретаж, при котором рассекается десна. Также может быть применена диатермокоагуляция с последующей обработкой обнажившегося корня зуба.
Презентация была опубликована 4 года назад пользователемОля Афанасьева
Похожие презентации
Презентация на тему: " Исследование состояния сосудов десен Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение высшего образования «Чувашский Государственный Университет." — Транскрипт:
1 Исследование состояния сосудов десен Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение высшего образования «Чувашский Государственный Университет им. И.Н.Ульянова» Выполнила: студентка IV курса медицинского факультета группы М Афанасьева Ольга Евгеньевна Г. Чебоксары,2016
2 Стоматоскопия осмотр слизистой оболочки рта с помощью люминесцентного фотодиагноскопа. При кратном увеличении визуально обследуют десневые сосочки, десневой край, альвеолярную десну, выявляют зубные отложения, оценивают йодную пробу, определяют состояние капилляров десны.
3 Люминесцентное исследование СОПР можно провести с помощью фотодиагноскопа либо специального прибора ОЛД-14. Метод люминесцентного исследования базируется на свойстве тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей (лучи Вуда) изменять свой цвет флуоресцировать.
5 При люминесцентном исследовании участки здоровой СО светятся бледно-синевато-фиолетовым цветом; кератоз дает средней интенсивности свечение с тусклым желтым оттенком; гиперкератоз с голубовато-фиолетовым; воспаление СОПР интенсивное синюшно-фиолетовое свечение; эрозии язвы проявляются темно-коричневыми или черными пятнами; пятна красной волчанки, даже плохо различимые визуально, характеризуются белоснежно-голубоватым или снежно-белым свечением; дно раковой язвы имеет коричнево-оранжевое свечение; туберкулезные и сифилитические язвы - темно-фиолетовый оттенок; участки хронического воспаления красной каймы губ приобретают темно-фиолетовый оттенок; серозно-геморрагические корочки желтовато-коричневый.
6 Йодная проба Йодная проба позволяет определить характер воспаления по интенсивности коричневой окраски, а также состояние процессов ороговения эпителия. Применяют 2 % водный раствор Люголя, которым смачивают тампон и на 1 мин прикладывают к исследуемому участку, захватывая 12 см окружающей, визуально нормальной, слизистой оболочки.
7 Капилляроскопия - это метод прижизненного изучения состояния капиллярной сетки пародонта и слизистой оболочки полости рта. Для обследования используют капилляроскоп (М-70-А с осветителем, М- 11), специальные контактные микроскопы (МЛК-1) и оптические системы с люминесцентным или поляризованным отраженным светом за 28 или 70 кратного увеличения Капилляроскоп М-70А
8 Капилляроскоп цифровой Капилляроскоп С-01 Капилляроскоп СS-11
9 Оценивают количество сосудов в поле зрения, размер, форму, расположение и диаметр просвета. В случае патологии пародонта меняются длина и диаметр просвета капилляров, количество их в поле зрения и расположение, замедляется кровоток, появляются признаки стаза крови.
14 Биомикроскопия- прижизненное изучение состояния тканей пародонта с помощью оптических систем. Используют капилляроскоп, бинокулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, применяемую в офтальмологической практике.
15 Метод позволяет определить густоту (количество) капиллярных петель, число функционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровотока в капиллярах. По окраске окружающего капиллярного фона косвенно судят о состоянии проницаемости капилляров.
16 Биомикроскопия слизистой оболочки здоровых людей позволила выделить три зоны. Первая зона характеризуется желто-розовым фоном, капилляры имеют правильную форму, артериальная часть капилляра тонкая, венозная - в 2 раза длиннее и толще, артериальная часть четко переходит в венозную, субкапиллярная сеть не определяется. Вторая зона имеет бледно-розовый цвет, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозной, слабо развита субкапиллярная сеть, ток крови ровный, непрерывный. Третья зона - на розовом, слегка синюшном фоне крупные капилляры, венозная часть удлинена и расширена, переходный отдел закруглен, ток крови непрерывный. При патологии пародонта выявляются помутнение фона во всех зонах, прекапиллярный отек, нарушение ориентации в распределении капилляров, замедление кровотока.
17 Реография- бескровный метод изучения кровоснабжения тканей. Основан на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Для записи реопародонтограмм используют реографы и регистрирующие устройства «Элкар», «Салют», двухканальный реограф РПГ и 6-канальный электрокардиограф с чернильной записью.
18 При использовании РПГ и ЭКГ синхронную запись проводят во 2 стандартном отведении в положении обследуемого лёжа со скоростью движения лентопротяжного механизма 20 мм/с. Оценивают реограммы по количественным и качественным показателям. Качественные показатели: 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполообразная); 3) характеристика нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикторы (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети, ближе к основанию нисходящей волны); 5) наличие и расположение дополнительных волн (количество, уровень по отношению к нисходящей части) и др.
19 Количественные показатели: РИ - реографический индекс (выражается в Омах) - это отношение амплитуды РГ к высоте калибровочного стандартного импульса величиной 0,1 Ом; α - время подъема восходящей части; расстояние по горизонтальной линии от точки начала подъема восходящей части до её пересечения с основной амплитудой; отражает растяженность сосудистой стенки и позволяет сулить об относительной скорости кровотока; β - время спуска нисходящей части кривой: расстояние от амплитуды до точки окончания дикторы, отражает состояние венозного оттока; γ - период быстрого кровенаполнения: время от начала РПГ до амплитуды быстрого кровенаполнения; отражает максимальное растяжение артериол кровью при первом ударе пульсовой волны; ИЭ - индекс эластичности: отношение амплитуды быстрого (а) и медленного (с) кровенаполнения. ИЭ = а х 100%,характеризует эластичность сосудов; с ИПС - индекс периферического сопротивления: из низшей точки инцизуры опускают перпендикуляр на основание РГ. Его обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры d. Отношение амплитуды низшей точки инцизуры к амплитуде быстрого кровенаполнения, т.е. ИПС = d х 100% а ДИ - дикротический индекс: отношение амплитуды инцизуры к амплитуде РГ. ДИ = d х 100%, отражает состояние артериол; b а х - время распространения пульсовой волны: расстояние от перпендикуляра, опущенного от зубца ЭКГ, до начала РПГ; при патологии возрастает; ПТС - показатель тонуса сосудов; отношение периода восходящей части РПГ к длительности одной кривой ПTC = d х 100% β + α
20 При заболеваниях пародонта РИ понижается, показатель тонуса сосудов и их периферическое сопротивление возрастают, понижается эластичность сосудов, возрастают показатели состояния артериол (ДИ) и венул (ДС), ускоряется также время распространения волны.
23 Полярография тканей пародонта - определение кислородного баланса. Метод позволяет судить о характере окислительно- восстановительных процессов. Используют полярографы Р-60 в импульсном режиме подачи поляризующего напряжения. Метод основан на восстановлении кислорода на платиновом электроде, введенном в ткань десны. Степень кислородного баланса определяется величиной тока при постоянном напряжении, которая прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях.
25 По изменению высоты полярограммы судят о концентрации кислорода, состоянии микроциркуляции и транскапиллярного обмена, скорости усвоения кислорода клетками и тканями пародонта. Эта методика может быть использована в качестве объективного теста при диагностике заболеваний пародонта, а также в динамике для оценки эффективности проводимого лечения.
26 Метод ультразвуковой допплерографии заключается в эффекте изменения частоты отраженного сиг- нала движущегося объекта на вели- чину, пропорциональную скорости движения отражателя. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о нали- чии кровотока в зоне ультразвуковой локации.
Здоровье полости рта – это не только красивые зубы или отсутствие кариеса. Одними из самых распространённых патологий являются заболевания дёсен. Они приносят значительный дискомфорт пациенту, ухудшают качество жизни, создают источник постоянной инфекции, а также могут привести к выпадению зубов. Поэтому лечение заболеваний дёсен у взрослых нельзя откладывать «на потом».
Анатомия дёсенного аппарата
Дёсны являются одной из анатомических структур периодонта – тканей, непосредственно окружающих зуб. К периодонту относят такие элементы:
Альвеола (зубная лунка);
Связочный аппарат, удерживающий зуб в альвеоле;
Непосредственно, десна, состоящая из подвижных и неподвижных слизистых оболочек, уздечек, десневого края и переходных складок;
Дёсны переходят в слизистую ткань щёк или губ.
Важно понимать, что все анатомические структуры пародонта связаны между собой, потому заболевания дёсен могут переходить друг в друга, в зависимости от причины, вида, патогенеза, степени воспаления.
Причины болезней пародонта
В большинстве случаев воспалительные процессы в дёснах имеют инфекционную природу – то есть, вызываются патогенной микрофлорой. Вот несколько причин, способствующих началу воспаления:
Неправильная гигиена полости рта – нерегулярная чистка зубов, неподходящие зубные щётки или пасты. Пациент может не уделять гигиене рта достаточно времени, не вычищая зубной налёт из пришеечных зон. В некоторых случаях жёсткие зубные щётки приводят к микротравмам, царапинам слизистой. Всё это способствует скоплению условно-патогенной микрофлоры, которая всегда присутствует во рту, но привести к воспалению может только при создании ей благоприятных условий;
Наличие зубного камня. Сначала в пришеечной зоне зубов образовывается налёт. Со временем он твердеет – его невозможно вычистить щёткой. Камень разрастается, травмирует дёсны, а под ним размножаются бактерии, что также провоцирует начало болезни;
Болезни слизистых при брекетах или других ортодонтических конструкциях связаны с затруднённой чисткой зубов в первую очередь, и микротравмами слизистой – во вторую. Если брекеты лигатурные, с крючкообразными выступами, риск травматизации больше;
При неправильном протезировании зубов часто встречаются случаи заболеваний дёсен. Это может быть вызвано травмой при установке коронки или моста, либо при их неправильном изготовлении зубным техником. Съёмные или условно-съёмные зубные протезы часто создают неестественное давление на дёсны, что может привести к их воспалению;
Курение часто вызывает патологии слизистой вследствие нарушения кровообращения (табак сужает сосуды), химического воздействия (смолами, содержащимися во вдыхаемом дыму), даже ожогов (при вдыхании очень горячего дыма);
Заболевания желудочно-кишечного тракта, из-за которых нарушается всасывание питательных веществ, витаминов, микроэлементов;
Неполноценный рацион с недостаточным количеством микро- и макронутриентов;
Гормональные нарушения, болезни эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз).
В редких случаях на слизистых могут разрастаться доброкачественные или злокачественные новообразования, развиваться генетические патологии (синдром Папийона-Лефевра), аутоиммунные заболевания (гистоцитоз Х, десмодонтоз) и другие.
Общая симптоматика
У разных заболеваний дёсен свои, специфические симптомы. Но есть ряд признаков, которые должны указать пациенту на развитие патологии. При обнаружении подобных симптомов ни в коем случае нельзя «терпеть», а необходимо как можно быстрее записаться к врачу:
Повышение местной температуры;
Рыхлость, мягкость или, наоборот – неестественная твёрдость;
Кровотечение, поначалу – только во время гигиены рта;
Повышение чувствительности зубов;
Становится больно пережёвывать пищу, чистить зубы;
Десневой край может быть неравномерным, где-то выше или ниже, где-то краснее или белее;
Появление неприятного запаха изо рта, от которого невозможно избавиться ни полосканием, ни мятными жвачками.
Более подробные симптомы зависят от разновидности заболевания. Каждая патология имеет свои диагностические признаки.
Виды воспаления дёсен
Существует много видов болезней десенных тканей. Они отличаются причинами, симптомами, степенью поражения и уровнем последствий для пациента. Вот лишь самые распространённые из них:
Гингивит
Гингивит – наиболее часто встречающееся заболевание дёсен. Название происходит от латинского слова gingiva – десна, и окончания –itis, означающего воспаление. Болезнь поражает только краевую часть слизистой, не углубляясь в альвеолу, не затрагивая связочный аппарат зуба или костные ткани альвеолы. Существует несколько вариаций гингивита:
Катаральная форма. Практически всегда вызвана недостаточной гигиеной полости рта. Основными симптомами является болезненность, кровоточивость во время чистки зубов, покраснение десневого края, специфический запах изо рта. Эта форма гингивита легче всего поддаётся лечению. Но также, при отсутствии необходимых мер, легко переходит в пародонтит;
Гипертрофическая форма. Характеризуется увеличением межзубных сосочков, отёчностью слизистой, разрастанием в ней соединительной ткани. Чаще всего гипертрофический гингивит является следствием катарального, реже – начинается как самостоятельное заболевание (беременность может стать провоцирующим фактором).
Лечение гингивита должно проводиться в условиях стоматологического кабинета. Врач осмотрит пациента, проведёт диагностику и назначит необходимые процедуры и/или медикаменты. В обязательном порядке проводится чистка зубов от налёта или камня – часто уже одной такой манипуляции достаточно для полного излечения болезни. После процедуры врач пропишет различные гели, полоскания антисептиками, а в тяжёлых случаях – приём антибиотиков. При фиброзной гипертрофической форме может даже понадобиться хирургическая пластика.
Пародонтит
Пародонтит – это воспалительное заболевание дёсен, поражающие уже глубокие анатомические структуры (связочный аппарат альвеолы, надкостницу) с образованием пародонтальных карманов. Термин происходит от греческих слов para – около, odontos – зуб, и окончания –itis, означающего воспаление.
В лёгких случаях симптомы заболевания пародонта могут практически не отличаться от симптомов катаральной формы гингивита. Пациент может заметить лишь небольшое отхождение десенного края от шеек зубов, а также наличие под десной зубного камня.
Чем более запущена болезнь – тем ярче выражены симптомы:
Образование пародонтальных карманов. Сначала их глубина может составлять 2-3 мм, а в тяжёлых случаях достигать 5-6 мм;
Воспаление поражает связочный аппарат зубов, отчего пациент может обнаружить их шаткость;
Из-под десны, при надавливании на неё, выделяется гной;
Со временем зубы расходятся в разные стороны от механических нагрузок;
Оголяются шейки зубов.
Реже встречается локальный пародонтит – когда воспаление поражает ткани только вокруг одного-двух зубов. Причинами могут стать травмы от нависающего острого края пломбы, некачественно установленной коронки или моста. Реже локальный пародонтит развивается из-за неправильного прикуса.
Лечение пародонтита заключается в тщательном вычищении пародонтальных карманов методом открытого или закрытого кюретажа. В некоторых современных частных клиниках применяются лазерные технологии, позволяющие не только добиться полной стерильности, но и стимулирующие регенеративные процессы. Далее врач прописывает противовоспалительную терапию в качестве местных полосканий и перорального приёма антибиотиков. Иногда может понадобиться шинирование (фиксация) подвижных зубов для предотвращения ещё большего расшатывания.
Пародонтоз
Если гингивит с пародонтитом тесно связаны, то пародонтоз является совершенно другим заболеванием. Это, по большей части, дистрофические изменения слизистой и костной ткани. С греческого языка термин переводится как para – около, odontos – зуб, и окончание –os – как дистрофический, невоспалительный процесс. Хотя, согласно МКБ-10, пародонтоз признан одним из вариаций пародонтита, и вызывается инфекционным агентом.
Главными отличиями пародонтоза от других заболеваний дёсен является его безболезненное течение. Дёсны не кровоточат, не краснеют, из-под них не выделяется гной. Нарушается кровообращение, отчего мягкие ткани истончаются, а костные межзубные перегородки атрофируются. Высота десны визуально уменьшается, шейки оголяются. Зубы становятся подвижными и подвержены риску выпадения.
Лечение пародонтоза должно быть комплексным:
Улучшение общего состояние организма, уменьшение влияния системных заболеваний;
Устранение местных раздражителей – неправильных зубных протезов, острых краёв пломб;
Укрепление сосудов, улучшение кровообращения в дёснах путём применения физиотерапии;
Медикаментозное лечение – питательные гели, улучшающие кровообращение и регенерацию аппликации, общий курс витаминов и микроэлементов.
Чаще всего пародонтоз поражает людей пенсионного возраста, у которых уже в силу прожитых лет накоплено множество хронических заболеваний, ухудшено кровообращение в дёснах, частично отсутствуют зубы.
Флюсом, или периоститом, называют гнойное поражение надкостницы челюстных костей. Чаще всего причиной становится запущенный кариес и прочие проблемы с органами полости рта – слизистыми, зубным камнем. Визуально флюс выглядит как наполненная гноем полость, выступающая над поверхностью слизистой. Пациент жалуется на общее угнетение, ухудшение самочувствие, часто процесс сопровождается высокой температурой.
Если патологию не лечить, она перейдёт в гнойный абсцесс или даже флегмону – просачивание гноем мягких тканей, словно вода губку. Лечение флюса может быть консервативным и оперативным:
Консервативное (медикаментозное) лечение способно помочь только при начальных стадиях заболевания. Пациенту назначается антибиотикотерапия, противовоспалительные препараты, местные антисептики. Важно убрать первопричину патологии – кариес, зубной камень, вылечить гингивит;
Оперативное (хирургическое) лечение назначают в тяжёлых запущенных случаях, либо если медикаментозная терапия не дала результатов. Врач производит разрез полости, удаление оттуда гноя, промывание антисептиками с установкой дренажа. Также прописывается курс антибиотиков. В редких случаях привести к выздоровлению может только полное удаление зуба.
Эпулис
Эпулис (наддесневик) – опухолевидное разрастание на слизистой десны. Оно бывает доброкачественным и злокачественным, может расти вплоть до 3-4 см размера. Новообразование не вызывает боли, но причиняет дискомфорт во время жевания, разговора. Также оно негативным образом влияет на эстетику, искажая черты лица.
Причинами чаще всего называют травмы, ожоги, неаккуратное лечение зубов, неправильное протезирование, неподходящие брекеты. Злокачественный эпулис может развиться вследствие генетической склонности, вирусных заболеваний, низкого иммунитета. Как и в случае с любыми раковыми заболеваниями – точных причин никто не знает.
Лечение эпулиса заключается в иссечении поражения. Для этого применяются как хирургические инструменты, так и медицинский лазер. В случае сильных повреждений удаляется также часть периодонта и зубные единицы.
Диагностика заболеваний дёсен
Для постановки точного диагноза одного только осмотра полости рта пациента будет недостаточно. Врач обязательно назначит рентген или ортопантомографию, а также некоторые функциональные пробы:
Определение гигиенического индекса. Происходит оценка тщательности чистки зубов, наличия кариеса, налёта и других патологий. У большинства современных людей индекс гигиены неудовлетворительный;
Температурный метод позволяет определить чувствительность каждого зуба. С помощью специального инструмента на коронку подаётся высокая или низкая температура, и пациент звуком даёт понять, где это вызывает боль;
Проба Шиллера-Писарева заключается в нанесении специального йодсодержащего состава. При неравномерном прокрашивании становятся видны очаги воспаления;
Определение глубины пародонтальных карманов при подозрении на пародонтит. Это осуществляется с помощью стоматологического зонда;
Витальное окрашивание эмали позволяет обнаружить кариес на самых ранних стадиях;
Электроодонометрия, как и в случае с температурным методом, даёт возможность определить чувствительность каждого зуба и тем самым обнаружить локализацию воспалительного процесса. Только в этом случае воздействие осуществляется слабым электрическим током;
Взятие мазка на бактериоскопию с последующим посевом и определением чувствительности к антибиотикам. Это необходимо делать, если препараты широкого спектра действия не помогают. В некоторых случаях воспаление может быть вызвано не бактериями а, например, грибками рода Candida;
При подозрении на герпес необходимо провести цитологическое исследование;
Если подозревается злокачественное новообразование, необходимо пройти дополнительные тесты – сдать анализы крови, тест на онкомаркеры, сделать МРТ, и биопсию с последующим гистологическим исследованием.
Витальное окрашивание эмали позволяет обнаружить кариес на самых ранних стадиях
Народные методы лечения
Стоматологические проблемы преследовали людей с самого зарождения вида Homo Sapiens. За всю историю своего существования люди наработали множество народных методов лечения. И хотя избавить полностью от сложных, запущенных болезней они не могут – облегчить симптомы на начальных стадиях того же гингивита определённо способны.
Чаще всего применяются природные антисептики:
Отвары, настои, аппликации этих растений позволяют уменьшить боль, снять отёчность, облегчив состояние пациента.
Не занимайтесь самолечением! При первых же симптомах обратитесь к своему лечащему врачу. Только полностью устранив причину можно вылечить болезнь. Если вы будете пытаться лечиться самостоятельно – есть риск, что к врачу вы придёте уже на запущенной стадии. В этом случае продолжительность лечения и его цена уже могут быть гораздо выше.
Вы можете применять народные средства не вместо, а вместе с профессиональным стоматологическим лечением. Но обязательно проконсультируйтесь о своих намерениях со своим врачом.
Стоматологические методы лечения
При разных заболеваниях дёсен часто применяются одинаковые методы лечения. Так, для санации ротовой полости используют такие процедуры:
Ультразвуковая чистка зубов от камня и налёта. Звуковые волны разрушают отложения, убирая причину болезни, создавая неблагоприятные условия для дальнейшего размножения бактерий. После процедуры эмаль обязательно полируется и укрепляется;
Снятие зубного камня и налёта пескоструйным аппаратом AirFlow. Этот метод считается более щадящим и менее травматичным, чем ультразвук;
Профессиональная чистка зубов лазером позволяет не только убрать отложения, но и добиться полной стерильности зубов, уничтожив всю патогенную микрофлору.
В качестве медикаментозного лечения применяют различные антисептические, противовоспалительные, антибактериальные средства:
Амоксициллин, Азитромицин, Линкомицин, Цефутил, Метронидазол и другие антибиотики широкого спектра действия. Они назначаются перед и после хирургических вмешательств, а также для лечения пародонтита, запущенного гингивита и других заболеваний;
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) предназначены снять боль и уменьшить признаки воспаления. К таким препаратам относится Анальгин, Ибупрофен, Диклофенак и другие. Есть также гели для местного применения – Кетанов, Темпалгин;
Антисептические растворы для полоскания полости рта. Мирамистин, Фурацилин, Декасан, Хлоргексидин стоят недорого и доступны каждому;
Различные гели комплексного действия для аппликаций на дёсны – Метрогил-Дента, Метродент, Солкосерил, Актовегин. Их можно чередовать между собой, получая одновременно противовоспалительные и регенеративные эффекты.
Хирургические методы лечения применяются в запущенных случаях, когда консервативными (медикаментозными) средствами не получается добиться желаемого результата:
Закрытый и открытый кюретаж (чистка пародонтальных карманов);
Вскрытие абсцесса или флюса;
Гингивопластика, лоскутные операции на дёснах;
Шинирование зубов металлом или стекловолокном;
Наращивание прикреплённой десенной ткани;
Наращивание костной ткани (остеопластика).
Профилактика заболеваний дёсен
Любую болезнь лучше предотвратить, чем лечить её. Профилактика болезней дёсен совершенно не сложная, она не потребует от вас особых усилий:
Чистка зубов должна осуществляться дважды в день, подходящими зубными щётками и пастами;
После еды желательно использовать специальные ополаскиватели, или хотя бы полоскать рот простой водой;
Не пренебрегайте стоматологической нитью, забудьте о деревянных зубочистках;
Регулярно посещайте стоматолога для своевременного обнаружения патологий на самых ранних стадиях;
Следите за состоянием своего ЖКТ, вовремя лечите кишечные расстройства;
Минимум дважды в году пропивайте курс поливитаминов.
Лечение заболеваний дёсен в нашей клинике
Если вас беспокоят слизистые рта, запишитесь на приём в нашу клинику. Мы оснащены всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения. Наши специалисты регулярно повышают свою квалификацию за рубежом.
Для тех, кто испытывает дискомфорт от самого факта пребывания в стоматологическом кресле, разработана программа «Антистресс», в рамках которой можно использовать седацию или общий наркоз по желанию пациента. В таком случае, помимо врача и ассистента, на приёме присутствует врач-анестезиолог, доктор медицинских наук, Диасамидзе К.Э.
Мы предлагаем доступные цены на все услуги. В стоимость уже будет включена работа врачей, ассистентов, а также оплата расходников и медикаментов. Мы используем только качественные материалы, что гарантирует ожидаемый результат.
Запишитесь к нам на приём, и вы узнаете, что такое современная стоматология без боли. У нас нет очередей, зато есть возможность оформить рассрочку на все процедуры и манипуляции.
Читайте также: