Как застраховать зубы при несчастном случае

Опубликовано: 30.04.2024

Выплата страховки, в связи с травмой — решаемая проблема. Для получения страховых выплат по травматизму изначально должен быть оформлен договор страхования именно на случай получения травм, т.е. страховым случаем в договоре должен быть указан – несчастный случай, который привел к получению травмы, или просто получение травмы.

Содержание статьи:

ВНИМАНИЕ: наш страховой юрист поможет получить страховку после травмы: профессионально, на выгодных условиях и в срок. Звоните уже сегодня!

Как получить страховку после травмы?

При наступлении страхового случая – травмы, необходимо собрать документы и предоставить их в страховую, при условии, что лицо само себя застраховало или своих работников, оформив договор личного страхования; либо если лицо работает на производстве по трудовому договору, то в этом случае работодатель обязан производить отчисления в ФСС по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве, страховые выплаты в этом случае производит ФСС и документы подаются в указанный орган.

Законодательством установлены отдельные категории граждан, для которых предусмотрено обязательное страхование от несчастных случаев, к таким относятся, например, военнослужащие.

Также страховку можно получить, если была застрахована гражданская ответственность лица, например, перевозчика.

При наступлении несчастного случая на производстве должен быть оформлен акт о несчастном случае, проведена проверка, результаты которой должны быть оформлены документально.
Для получения страховых выплат необходимо изначально зафиксировать факт получения травмы, для этого следует обратиться за медпомощью.
Далее подготавливается заявление в страховую компанию, чтобы была произведена страховая выплата, и прикладываются документы, подтверждающие наступление страхового случая, в том числе, содержащие информацию об обстоятельствах получения травмы.
Страховая обязана рассмотреть заявление и произвести страховую выплату либо отказать.

ВНИМАНИЕ: страховщику необходимо сообщить о наступлении страхового случая в установленный договором срок. Согласно ФЗ № 125 от 24.07.1998, посвященному страхованию от несчастных случаев на производстве, страхователь обязан сообщить страховщику о наступлении страхового случая в течение суток со дня, когда такой страховой случай наступил.

Сроки выплаты страховки от несчастного случая

При наступлении страхового случая на производстве страховая выплата должна быть произведена застрахованному лицу не позднее 1 месяца после того, как такая выплата была назначена. Решение о назначении страховой выплаты или об отказе должно быть принято страховщиком не позднее 10 дней со дня, когда поступило заявление.

В договорах добровольного страхования, отдельных законах могут быть указаны иные сроки по принятию решений по заявлениям и выплате страховок.

Какие документы для получения страховки по травме?

Чтобы получить выплаты при травме, в страховую следует направить нижеуказанные документы. Приведенный перечень является общим, т.е. предоставление отдельных документов в данном перечне зависит от обстоятельств, например, если лицо работает по трудовому договору, то, скорее всего, у него нет гражданско-правового договора.

Итак, документы при выплате по страхованию от травм и несчастных случаев:

заявление на страховую выплату;
документ, удостоверяющий личность;
полис страхования;
акт о несчастном случае на производстве;
заключение врача;
заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю;
решение суда, которым установлен факт несчастного случая на производстве;
трудовая книжка;
гражданско-правовой договор;
справка о заработке застрахованного;
справка об установлении инвалидности;
протокол ГИБДД при ДТП.

Всегда можно уточнить у страховщика, какие документы ему необходимо предоставить. Также при страховании отдельных категорий граждан следует смотреть специальные законы.

Сумма страховой выплаты при переломе

Указать конкретную сумму страховой выплаты при переломе затруднительно, поскольку все зависит от того, когда, где и в результате чего был получен перелом, было ли лицо трудоустроено и где, или у пострадавшего был заключен договор личного страхования у определенного страховщика, какие условия прописаны в договоре и в правилах страхования.

Размер страховки зависит также от вида перелома, например, согласно Постановлению Правительства РФ от 15.11.2012 № 1164 при переломе грудины потерпевшего, размер возмещения составит 7% от страховой суммы.

Претензия на отказ в выплате страховки по травме

При отказе страховщика выплатить страховку, в связи с полученной травмой застрахованным лицом, для начала необходимо изучить основания для отказа. После этого можно в телефонном разговоре задать уточняющие вопросы и оформить в адрес страховщика письменную претензию, изложив все свои доводы.

Претензия оформляется в свободной форме, в ней должно содержаться:

наименование страховщика, его адрес;
данные застрахованного лица;
в тексте претензии необходимо изложить обстоятельства наступления страхового случая, какие действия были выполнены застрахованным лицом при обращении к страховщику, почему отказ страховщика является незаконным;
в конце ставится дата, подпись и расшифровка подписи.

ПОЛЕЗНО: смотрите еще советы и предложение по составлению претензии со стороны нашего адвоката по страховке по ссылке

Суд со страховой о выплате возмещения при травме

Если страховая отказалась выплачивать возмещение при травме, тогда единственным способом взыскать с нее деньги является обращение в суд.

В суде пострадавшее лицо должно будет доказать, что страховая обязана выплатить возмещение, поскольку полученная травма относится к страховому случаю; страховой случай наступил в период действия договора страхования и т.д. Также истец должен будет представить суду доказательства, что со своей стороны им были выполнены все условия для получения страховки, а именно, было подано заявление и приложены все необходимые документы.

Страховщики будут отстаивать свою точку зрения, представлять свои аргументы, поэтому нелишним будет иметь на суде в качестве представителя юриста или адвоката.

Суд будет проходить по общим правилам, установленным процессуальным законодательством, т.е. будут устанавливаться личности участников, разъясняться их права, участвующие лица смогут заявлять ходатайства, давать пояснения, задавать вопросы друг другу и т.п.

Если Вы или Ваши близкие получили травму, а страховка не выплачивается, не знаете, как действовать в подобных ситуациях, обратитесь к нашим адвокатам, которые проанализируют Вашу ситуацию и помогут в решении возникших трудностей.

Автор статьи:

Страховка и стоматология: можно ли вылечить зубы по страховке?

Можно ли вылечить зубы по страховке - тема, которая волнует каждого туриста. Казалось бы, можно перетерпеть простуду и даже справиться самостоятельно с мелкими ссадинами, вытащить иголку морского ежа или вылечить ожог от медузы, но вытерпеть зубную боль не поможет даже красота Эгейского моря или вид на Эйфелеву башню.

Итак, можно ли вылечить зубы в путешествии с помощью туристической страховки? Что покрывает страховой полис, а что является исключением?

Страховой полис покрывает стоматологическую помощь в рамках лимита

Давайте разберемся, какую страховку вы купили? Если это базовый страховой полис на случай «лишь бы был» - минимальное страховое покрытие, множество исключений, отсутсвие дополнительных опций, - то рассчитывать на получения бесплатных для вас услуг стоматолога не приходится. Где бывают такие страховые полисы? Как правило, такие страховки идут вместе с путевками на курорт в составе общего турпакета.

Рассмотрим другой пример - популярный полис «чтобы получить шенгенскую визу». Требования визового центра сводятся к тому, что полис должен иметь минимальную страховую сумму от 30 000 евро. Как правило, такие полисы предусматривают покрытие экстренной стоматологической помощи. Но обратите внимание на лимиты.

Какую стоматологическую помощь покрывает и не покрывает страховка?

Исключения из страхового полиса

Как правило, страховые компании не покрывают ту помощь, которая не является экстренной. Например, страховая компания «Арсеналъ» формулирует исключение следующим способом - «стоматологическая помощь, не требующая немедленного вмешательства (удаление зубных камней, протезирование и так далее). «Абсолют страхование» не покрывает устранением косметических дефектов. Страховая компания «МАКС» покрывает только экстренную стоматологическую помощь, то есть если травма или заболевание требует решения здесь и сейчас.

Однако несмотря на любое исключение из договора страхования, в ситуации, угрожающей жизни, необходимо использовать все возможности для организации экстренной доставки пострадавшего в больницу, ближайшую к месту происшествия. И после этого застрахованный или сопровождающее его лицо должны незамедлительно связаться с сервисной компанией по контактам, указанным на страховом полисе.

Стоматологическая помощь покрывается, если…

Программой страхования может быть предусмотрено покрытие экстренной и неотложной стоматологической помощи. Причем экстренность и неотложность должен подтвердить лечащий врач. То есть за счет страховки нельзя будет отбелить зубы, вставить новый зуб, поставить коронку, провести профилактическую чистку и так далее. Покрывается только то, что действительно требует незамедлительного вмешательства.

Возможны ли повторные визиты к врачу по страховке? Каждый случай индивидуален, но визит скорее покроют, если есть ухудшение состояния (а не просто контроль над текущим положением дел). Врач, который примет вас на прием, должен четко зафиксировать симптомы, так как именно от мнения врача будет зависеть решение страховой компании - покрывать визит или нет.

А как страховые компании обозначают в правилах, что именно будет покрываться, если программой страхования предусмотрена стоматологическая помощь? Например, страховая компания «Арсеналъ» покрывает расходы в соответсвии с программой страхования на стоматологическое обслуживание, а именно: лечение натуральных зубов с обезболиванием при острой зубной боли, воспалении окружающих зуб тканей или разрушении (потере) зубов, поврежденных в результате несчастного случая, исключая протезирование. «Абсолют страхование» возмещает расходы, связанные с болеутоляющим лечением естественного зуба при травме зуба в результате несчастного случая, а также расходы, связанные с болеутоляющим лечением естественного зуба и связанного с ним пломбирования при остром воспалении зуба и окружающих тканей зуба. Страховая компания «МАКС» возмещает экстренную стоматологическую помощь, обусловленную травмами, полученными при несчастном случае, а также при возникновении острой зубной боли в пределах лимита возмещения.

Сделайте свой расчет

Категория 1 - Уже включено в страховое покрытие

У каждого человека могут происходить события, подвергающие опасности его жизнь и здоровье.

Воспользуйтесь программой личного страхования, чтобы обеспечить финансовую защиту в условиях непредвиденных обстоятельств.

Калькулятор страхования жизни от несчастных случаев на сайте АО «АльфаСтрахование» поможет вам рассчитать стоимость оптимального страхового покрытия (страховой защиты).

Когда необходима страховка от несчастных случаев?

Спортсменам любительского и профессионального уровня. Полис страхования жизни и здоровья от несчастного случая предусматривает выплату в случае травматического повреждения. Спортсмен защищен во время тренировок, выступления на соревнованиях и сборах.
Сотрудникам травмоопасных производств. Работа на заводах, в цехах, на строительных площадках сопряжена с высокими рисками. Несчастный случай может привести к потере временной или постоянной трудоспособности. Страховка от несчастного случая поддержит семью в период лечения.
Всем, кто заботится о собственном здоровье и о благополучии близких. Можно купить страховку от несчастного случая онлайн на всех членов семьи.

Контрольные цифры

Оформить страховку от несчастного случая можно на любого гражданина в возрасте от 3 до 65 лет.

Максимальное страховое покрытие

Сумма выплат по страховым случаям — до 500 000 рублей.

Минимальная стоимость полиса

Цена страховки — от 400 рублей в зависимости от наполнения программы.

По данным Росстата, в РФ на каждые 100 000 человек приходится 8730 травм ежегодно.

От чего защищает полис

Услуга по страхованию жизни и здоровья от несчастных случаев позволяет получить выплаты в таких ситуациях, как:

Получение травм в быту и в спорте.
Нападение животных, преступников.
Получение травмы в процессе работы с техникой или инструментами.
Отравление биологическими ядами, другими веществами.
Травмирование в результате падения предметов.
Обморожения, ожоги, поражение электрическим током.
Воздействие прочих внешних факторов.

Полис не покрывает расходы на лечение острых и хронических заболеваний, осложнений, инфарктов, инсультов, опухолей и т. д. Страхователь может сделать страховку не только на себя, но и на всех близких людей.

Какие документы нужны

Для оформления страховки потребуется паспорт застрахованного лица или свидетельство о рождении, если в полисе будет указан ребенок. Проходить медицинский осмотр не нужно. Дополнительные документы также не потребуются. Страхование онлайн — это быстро и просто.

Оформление страховки в АО «АльфаСтрахование»

Рассчитать, сколько стоит страховка от несчастного случая, можно в калькуляторе на нашем сайте. Укажите основную информацию:

Тип полиса (годовой или краткосрочный).
Возраст застрахованного лица.
Категорию спортивного покрытия (базовое или расширенное).
Дополнительные виды спорта при необходимости.
Участие в спортивных соревнованиях (отметить галочкой).

В один полис можно внести до 15 человек.

Нажмите «Рассчитать», и калькулятор определит цену страховки. Оплатите полис удобным способом. После этого страховка будет отправлена на электронную почту страхователя.

Любые неприятности со здоровьем способны подпортить отдых, неважно, головная ли это боль, колики в животе или солнечные ожоги. Однако зубная боль в этом списке стоит особняком: все, кто хоть раз с ней сталкивался, согласятся — терпеть её чаще всего просто невозможно, и сама по себе она тоже не пройдет.

Как раз на такой случай существует опция «экстренная стоматология», которая практически всегда включена в базовую страховку, а если нет, то её можно — даже нужно! — добавить самому. Попробуем разобраться, как работает эта опция, что она покрывает и почему не получится получить голливудскую улыбку за счёт страховой компании.

Застраховать свои зубы можно в любой компании?

В любой! Даже если страховая не включила экстренную стоматологию в базовый пакет опций (что редко случается), её всегда можно выбрать дополнительно, и экономить на этом не стоит точно. Часто неопытный путешественник рассуждает так: в моём полисе указана страховая сумма 35000 у.е. и есть опция «экстренная стоматология», а значит, можно воспользоваться случаем и поменять, например, старые пломбы. Путешественник ошибается дважды — во-первых, речь идёт только о срочной помощи стоматолога. Во-вторых, на эту помощь отведён определённый лимит средств, и страховая сумма тут роли практически не играет.

О каких лимитах речь?

При наступлении страхового случая компания возместит расходы, но в пределах лимита, который определен заранее и для каждой компании он свой. Лимит для стоматологии минимальный, чаще всего составляет 100‒300 у.е. — учитывая, что помощь зубного врача где угодно стоит недешёво, очевидно, что хватит этой суммы только на самые необходимые врачебные манипуляции, например, на осмотр и пломбу, или снимок, или удаление.

Почему не получится вылечить зубы?

Экстренная стоматология потому так и называется, что к ней прибегают в случае острой необходимости — а это значит, что лечение запущенного кариеса или протезирование здесь ни при чём. Страховка покрывает только те ситуации, в которых воспалился ранее здоровый зуб или десна, если произошло нагноение или зуб оказался сломан в результате несчастного случая или травмы. Наводить зубам косметический ремонт никто не будет: болит — дадут таблетку, воспалился — запломбируют или удалят, сломался — опять же снимут боль или удалят. Всё зависит от того, какие именно условия страховая определила для этой опции.

Частенько встречаются такие истории, как с нашим туристом Василием: бежал по пляжу, запнулся, упал, очнулся — чувствует, во рту что-то не так. Смотрит в зеркало, а там — полный рот зубного камня. Василий помнит, что он предусмотрительно купил страховку, включающую экстренную стоматологию, и решает воспользоваться случаем и сделать ультразвуковую чистку зубов. Однако страховая компания Васе откажет и будет права, потому что косметическая стоматология ни в одной страховке не значится, и даже если вся Васина зубная эмаль останется на пляже, реанимировать её он будет исключительно за свои средства. А вот если бы он упал зубами вперёд на тротуарный бордюр и сломал парочку, тогда никаких вопросов страховая не задавала бы, оплатив экстренную помощь строго в пределах той суммы, которая значится у Василия в полисе.

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты – страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

костные переломы;
ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
отморожения и ожоги;
оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Страхование разделяется на два основных вида:

Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения – коллеги, родственники – сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Читайте также: