Опубликовано: 23.04.2024

Когда заходит речь о качественной реставрации и адгезии, сразу приходит на ум хорошая изоляция. Это обязательная процедура, которую, однако, не всегда легко выполнить. Необходимость работать в сухих условиях в ротовой полости признана многие десятилетия назад, а идея использования резинового полотна для изоляции зуба возникла более 150 лет назад! Впервые применение коффердама описано в 1864 году в Нью-Йорке доктором Sanford Christie Barnum, который продемонстрировал преимущества изоляции зуба куском резины. В то время не были известны адгезивные процедуры, поэтому возникает вопрос: «Почему он решил работать с коффердамом?»

Author: Dan Lazar

Что подразумевает хорошая изоляция?

Хорошей изоляции можно добиться, если механически оградить от окружающей среды зубы, с которыми планируется работать. В этом случае они останутся сухими и чистыми на протяжении всей процедуры.

Первое, к чему нужно стремиться – хорошая инверсия, то есть подворачивание краев коффердама вокруг пришеечной области зубов в зубодесневую борозду и сохранение его там до окончания работы. Другими словами, нужно разместить коффердам за границами области препарирования.

Хорошая изоляция также включает:

1. Сухое рабочее поле;
2. Большое рабочее поле;
3. Максимальную ретракцию тканей;
4. Минимальные помехи для реставрационных процедур.

Для поиска новых решений, улучшающих и ускоряющих инверсию коффердама, были разработаны различные технологии и материалы.

Основная цель изоляции – «отделить» зубы от полости рта, чтобы не допускать попадания жидкостей и окружающих тканей в рабочее поле. Слабыми местами в изоляции коффердамом являются перфорационные отверстия. Сразу после наложения коффердама необходимо поместить его под десневой край в зубодесневые борозды. Этот процесс называется инверсией. Другими словами, инверсия – это подворачивание края отверстий коффердама вокруг шеек зубов в зубодесневые борозды для удержания его в таком положении до окончания работы. Важное правило: коффердам должен располагаться около шейки зуба пассивно. Если материал растянут, инверсии добиться практически невозможно. Эластичные свойства резины очень полезны в этом процессе.

Уровень 1 – Воздушная инверсия

Самый простой способ выполнить инверсию – подуть воздухом вокруг пришеечной области и одновременно аккуратно протолкнуть шпателем края коффердама в зубодесневую борозду. Резина будет находиться в контакте с зубом и не будет скользить, поэтому останется в области шейки. Воздушная инверсия прекрасно подходит, когда границы препарирования находятся вне десневого края. Однако встречаются ситуации, когда эта техника не срабатывает. В случае если под резиновой завесой находится большое количество слюны, трудно высушить зубы. Тогда рекомендуется использовать несколько ватных валиков в преддверии полости рта во время наложения коффердама. Другая сложная ситуация – когда зуб не полностью прорезался и его экватор находится в придесневой области. Эту проблему можно решить с помощью лигатур из зубной нити или дополнительного кламмера. Оба описанных варианта будут рассмотрены далее.

Уровень 2 – Инверсия с помощью флосса

Как упоминалось ранее, встречаются случаи, при которых инверсия воздухом невозможна. В таких ситуациях стратегия заключается в использовании флосса вокруг зуба. Под апикальным давлением при помощи медленных движений коффердам должен катиться и инвертироваться. Инверсию следует проводить у всех зубов, которые нужно изолировать (например, определенный квадрант), а не только вокруг реставрируемых. Это позволит предупредить просачивание слюны в области зубов с невыполненной должным образом инверсией во время адгезивных процедур.

Инверсия с помощью завязываемых лигатур

Эта техника очень полезна при работе с полостями 2 или 3 класса или при фиксации керамических реставраций с наддесневыми границами. Этот метод обеспечивает два преимущества: во-первых, нить продвигает резиновый край глубоко в борозду, близко к эпителиальному прикреплению. Во-вторых, нить затягивает коффердам вокруг зуба и удерживает его в этом положении во время проведения реставрации. Такой вариант изоляции осуществим только в случаях, когда границы полости не затрагивают эпителиальное прикрепление. Так как резина и флосс эластичные, они не будут продвигаться под десну дальше, чем эпителиальное прикрепление. При повреждении эпителиального прикрепления нужно выбрать другую стратегию инверсии. Далее будет описана техника, с помощью которой можно добиться изоляции в очень сложных случаях.

Фото 5. Инверсия с помощью завязываемых лигатур.

Фото 6. При использовании такой методики коффердам отодвигает десневой край в проксимальных областях на расстояние до нескольких миллиметров, что дает стоматологу лучший обзор.

Инверсия с помощью тефлоновой ленты

Такая техника используется в случаях с затрудненной изоляцией. С помощью тефлоновой ленты можно поместить края коффердама глубоко в зубодесневые борозды за границами реставрации. Чаще тефлон используется для проталкивания коффердама в вертикальном направлении в некоторых областях возле зубов. В полостях 2 класса, например, границы разрушения находятся близко к эпителиальному прикреплению, поэтому инверсия с помощью флосса невозможна. Почему так происходит? Это легче понять, если представить эпителиальное прикрепление как красную линию вокруг зуба. Эту красную линию нельзя повреждать при проведении инверсии. Пришеечная граница полости или край препарирования часто прикасаются или заходят за эту красную линию. В таких случаях коффердам будет оставаться на красной линии в этой области и не может быть инвертирован воздухом, флоссом или завязанными лигатурами. Использование кусочка тефлоновой ленты, намотанного на влажный шпатель, позволит продвинуть коффердам глубже за границы препарирования. Процедура непростая, и иногда может потребоваться помощь ассистента. Тефлон — материал, обладающий пластическими свойствами: при нажатии шпателем он прилипает, но может последовать за шпателем при его извлечении. Поэтому целесообразно использовать еще один инструмент (например, пинцет, второй шпатель и т.д.) для удержания тефлона на месте.

Еще один способ изоляции при глубоких поддесневых полостях – гингивэктомия хирургическим скальпелем, лазером или другим режущим инструментом. После этого следует остановить кровотечение для облегчения изолирования. Электрический хирургический нож или лазер позволяют хорошо контролировать кровотечение. Уровень десны после гингивопластики следует делать глубже границ препарирования и уровня эпителиального прикрепления с вестибулярной и язычной стороны. В таких новых условиях будет легче выполнить инверсию коффердама.

Фото 8. Инверсия с завязанными лигатурами.

Фото 9. После удаления старых композитных реставраций проксимальные области оказались неизолированными.

Фото 10. Для изоляции проксимальных областей использовалась тефлоновая лента.

Фото 11. Теперь все готово к реставрации.

Изоляция зубов

Теперь нам доступны все «фишки» и способы для изоляции зубов в самых трудных ситуациях. Если какой-то зуб не удается изолировать, стоит задуматься, насколько благоприятным будет прогноз. Если не удается изолировать зуб, его нельзя реставрировать в таком состоянии. Стоит рассмотреть варианты клинического удлинения коронки или пересмотреть данные относительно прогноза этого зуба.

Для подавляющего большинства современников выпускников стоматологических факультетов использование коффердама при проведении различных стоматологических манипуляций расценивается как обязательный процедурный аспект . которого часто можно и не соблюдать. Оно и неудивительно: об использовании коффердама как обязательной составляющей клинического приема говорят на большинстве частных курсов и конференций, однако, когда врач-интерн приходит в среднестатистическую стоматологическую клинику (еще и тем более если таковая является государственной) – факт существования данного метода изоляции начинает подлежать сомнению. Конечно, никто не имеет целью оскорбить врачей стоматологических клиник любых форм собственности, но давайте будем честными с самими собой в разрезе среднестатистического показателя частоты использования коффердама . и ватных валиков. Не нужно вводить никаких новых статистических критериев, чтобы констатировать превалирующее использование последних в ходе рутинного стоматологического приема. Вот и все.

Чаще всего, демотивация использования коффердама среди «врачей со стажем» заключается в следующем:

фиксация коффердама занимает достаточно много, или же явно больше времени, чем изоляция рабочего поля ватными валиками;

результаты успешности проведения различных стоматологических вмешательств при изоляции рабочего поля ватными валиками и коффердамом практически не отличаются (это же установлено из их собственного опыта);

в случаях когда пациент «не утопает» в собственной слюне, то есть уровень слюноотделение является настолько малым, что изоляции вообще не нужно проводить, или же достаточно «заткнуть основные пробоины» в местах открытия протоков больших слюнных желез;

и как говорят буржуа «last but not least», и причина, которую врачи признают реже всего - просто неумение правильно использовать коффердам.

Конечно, хоть и достаточно редко, но бывают случаи, когда установить коффердам попросту невозможно или же такая установка не является целесообразной, но процент таких случаев ничтожно мал. Среди причин невозможности изоляции рабочего поля с помощью коффердама, что, другими словами, и есть его недостатками, наши врачи-эксперты выделяют следующие:

Станислав Белоус

Дмитрий Кудряшов

Азиз Азизов

Ольга Ткачук

И как справедливо добавляет Азиз Азизов:

Конечно, как справедливо заметил Роман Василиадис, в некоторых случаях можно обойтись и без коффердама:

Все кажется аргументованным, если бы не желание предоставить, хотя бы какую-то надежную доказательность вышеперечисленных фактов. Ведь фиксация коффердама при наличии достаточного опыта занимает не более 5-7 минут, результаты успешности стоматологического лечения при его использовании являются доказательно выше, чем без него, коффердам обеспечивает изоляцию не только от жидкостей полости рта, но и от ряда других влиятельных факторов, а научиться использовать данный метод на самом деле не так уж трудно, если не сказать, что совсем просто.

Вот что по этому поводу думает Азиз Азизов:

Своеобразный бум на использование коффердама начался ближе к 2000 годам, и откровенно можно сказать, что он продолжается до сих пор. Почему? Потому что необходимость использования коффердама до сих пор отмечают (!), не просто вспоминают, как обязательный и поэтому строго предусмотренный этап клинического приема, а именно – отмечают почти на всех проводимых стоматологических курсах в России.

Изобретение коффердама произошло предположительно в середине 18 века, а первые публикации об опыте использования коффердама в США и европейских странах с приведением конкретных численных результатов достигают середины 60-х годов (!) прошлого века. Предыдущие предложения не помешает прочитать дважды.

Однако проблемы не только у нас. Исследование, проведенное в Чешской республике, продемонстрировало, что среди 450 опрошенных врачей-стоматологов, более 70% не используют коффердам вообще, около 20% - только в отдельных случаях, и только 10% - обязательно. Вот что значит честность!

При этом был отмечен интересный факт: наименьшие показатели использования коффердама были зарегистрированы среди врачей с наибольшим стажем работы (более 36 лет), а самые высокие – у врачей с наименьшим стажем работы (до 5 лет). О чем это может свидетельствовать? Очевидно, о том, что отсутствие изучения коффердама при обучении студентов-стоматологов 40 лет назад теперь привело к тому, что большинство из тогдашних выпускников противится его использованию. И наоборот: введение коффердама как отдельной темы занятий в Карловом университете в Праге привело к тому, что его выпускники являются в той выборке, которая характеризуется наиболее правильным подходом к ведению стоматологического приема. Разница в показателях использования коффердама среди врачей с разным стажем может свидетельствовать и о другом: при открытии личной стоматологической практики частота использования такой формы изоляции со временем снижается. Почему? Ибо на фиксацию коффердама, как-никак, нужно хоть и минимальное, но дополнительное время, а оно, как известно, синонимично слову «деньги». Интересно, что аналогично низкие показатели частоты использования коффердама были отмечены и в других европейских странах, а также в США.

И если Вы уже дочитали до этого абзаца, то теперь – о более интересном.

Как на счет вопроса возможности фиксации клампа на зубы с установленными винирами, или цельнокерамическими коронками? Возникает вопрос, не повредит ли металлический кламп дорогую конструкцию, если фиксация коффердама происходит, скажем, ради выполнения прямой реставрации на соседних зубах?

Стоматологи из Бразилии придумали следующий выход из этой ситуации: после наложения платка на зуб, на который позже будет установлен кламп, его обжимают базой С-силиконового оттискного материала, и ждут пока она заполимеризируется. После этого просто подрезают одиночный оттиск до предела, так чтобы он обеспечивал адекватную визуализацию рабочего поля, и уже на него фиксируют металлический кламп. Таким образом, удается обойтись без прямого контакта металла с керамическим виниром или коронкой, и, не боясь никаких их повреждений или сколов, смело можно приступать к проведению нужной реставрации.

Хотя здесь стоит отметить, что компания Kerr для именно таких ситуаций разработала SoftClamp - неметаллические полимерные клампы без острых краев, которые еще можно многократно автоклавировать.

В пользу SoftClamp высказался Мурад Гаммадаев:

Та же компания Kerr разработала систему Optidam, которую сама же и ознаменовала первой 3-х мерной системой для изоляции, которая состоит из анатомически-адаптированной рамки, и позволяет четко и просто размещать ее как на верхней, так и на нижней челюстях.

По поводу данной системы положительно откликается Азиз Азизов:

Owens (2006) описал простой метод обеспечения лучшей изоляции при восстановлении полости V класса кариозной и некариозной этиологии. Автор просто предложил модифицировать обычный кламп # 212, выгибая вестибулярную его фиксационная ножку в более апикальном направлении.

Учитывая возможность наличия у пациента аллергии на латекс, и вообще ограничивая контакт с этим материалом, McKay, и Harris описали новую систему Roeko Flexi Dam - систему бумажного коффердама. Таковая является модифицированной фиксацией на ушах (!), и логично, что она экономически выгоднее резиновых аналогов на 46%. Система, конечно, со временем усовершенствовалась и на следующих рисунках можно проследить ее стремительную эволюцию.

Кроме того, что платки коффердама могут быть стандартного размера 5" x 5" или 6" x 6", их еще можно подрезать до необходимых параметров из специальных Roll-Dam-вариантов (5" x 22" / 127 мм x 6.7 мм и 6" x 18" / 152 мм x 5.5 мм). Существуют также специфические платки типа Fiesta, которые, кроме того, что могут быть розового, голубого и фиолетового цветов, еще и имеют фруктовый запах. Цвет платков коффердамов также может быть черным для лучшего контраста в области рабочего поля, голубой - для повышения фотографического эффекта, и светлый - с лучшими прозрачными параметрами, которые в отдельных случаях могут влиять на качество полимеризации.

Кроме вышеупомянутых модификаций клампов и платков для коффердама, со временем модифицировались и рамки такового. Различные разновидности таких приведены на фото.

1 - традиционная U-образная рамка, 2 – Hygienic Master 6 U-рамка, 3 - полигональная акулевидная рамка Nygoard-Оstby

1 - овальная раскладная рамка Sauveur (Cadre de Dique), 2 - овальная раскладная рамка Sauveur (Roeko)

Однако нерешенной все равно оставалась одна проблема: из-за чрезмерного натяжения платка на рамке иногда невозможно обеспечить нормальное позиционирование коффердама в ротовой полости, а значит необходимо проводить повторное корректное наложение платка. А это – время. Для решения этой задачи Ahlers и коллеги предложили специальные разъединяющиеся по плоскости рамки, в зазор между которыми и вставляли платок коффердама. При необходимости его коррекции, рамку просто снова немного расщепить «легким нажатием» кнопки, и адаптировать к нужному натяжению.

Однако, несмотря на многочисленные модификации в дизайне, исследование, проведенное Feierabend и коллегами, свидетельствует о том, что использование классического коффердама с металлической рамкой по сравнению с OptraDam (Ivoclar Vivadent) является более приемлемым как среди студентов и врачей-стоматологов, так и со стороны пациентов. Хотя разницы в эффективности использования различных систем отмечено не было.

Тем не менее каждый доктор отдает предпочтение той или иной системе. Так, Роман Василиадис указывает:

Александр Григорьев отмечает свои предпочтения:

Алексей Сошников:

А каковы же особенности фиксации коффердама в области зубов, которые только планируется восстановить с помощью непрямых реставраций?

Здесь тоже есть свои ньюансы. Так, Александр Газаров считает, что:

Ольга Ткачук:

Азиз Азизов:

Некоторые доктора, как, например, Роман Турецкий не видят особой разницы при фиксации коффердама при прямой или непрямой реставрации, поскольку основная цель в обоих случаях – добиться изоляции, свободного доступа к операционному полю и контроль места соединения «реставрация-зуб».

А Роман Алиев концентрирует внимание на том, что:

Исследования тайваньских ученых, включали анализ 517234 зубов, которым было проведено эндодонтическое лечение, и предусматривало определение влияния факта использования коффердама на параметр выживания данных зубов. Оказалось, что через 3,43 года (средний период наблюдения) уровень выживания зубов, которые были пролечены в условиях изоляции коффердамом, составлял 90,3%, а без такового - 88,8%. Разница кажется на первый взгляд незначительной, но если интерпретировать данные результаты на количество полмиллиона зубов - то все становится очевидным. При этом относительный риск необходимости проведения экстракции зубов, пролеченных без коффердама, составлял 0,81, что почти вдвое превышало таковой при лечении зубов с коффердамом. В исследовании Goldfein и коллег (2013) успешность эндодонтически пролеченных зубов с коффердамом через 2,7 лет наблюдения составляла 93,3%, тогда как без такого - 73,6%.

В эндодонтии, между прочим, возможность использования коффердама может определять выбор ирриганта для химической обработки корневого канала: боясь спровоцировать раздражение слизистой оболочки полости рта, врачи, которые не изолируют зуб коффердамом, часто выбирают для ирригации менее агрессивные растворы (хлоргексидин вместо гипохлорита и т. д.). Менее агрессивные при этом чаще и менее эффективны. Кроме того, интернет-форумы и даже отдельные полноценные научные публикации свидетельствуют о риске возможной аспирации эндодонтического инструмента при работе без коффердама.

В отношении проведения эндодонтического лечения и применения коффердама доктора Сазонов Алексей, Станислав Белоус, Мурад Гаммадаев и Алексей Сошников согласны с мнением Романа Алиева в том, что:

Удачно по поводу проведения эндодонтического лечения и применения коффердама высказался Азиз Азизов, подытожив мнения вышеуказанных докторов:

Некоторые доктора занимают нейтральную позицию в отношении применения коффердама при эндодонтическом лечении.

Так, Ольга Ткачук:

Или же Дмитрий Кудряшов:

Предварительно проведенные исследования также показывают, что риск контаминации отпрепарированной кариозной полости при реставрации ее композитом без использования коффердама возрастает до 95-99%, в то время как с ним - не превышает 70%. То есть изоляция коффердамом обеспечивает не только функцию «плотины против реки слюны», но и защиты от бактериальных форм жизни в структуре зуба, что, в конце концов, заканчивается развитием полноценного кариозного процесса.

Какое же отношение пациента к коффердаму?

В общем, положительное. Если уметь его корректно и быстро накладывать. По крайней мере, об этом свидетельствуют результаты исследований, основанных на ответах самих пациентов. В коффердаме пациент не испытывает никакого дискомфорта, а при наличии соответствующих навыков - даже может глотать. Без коффердама он также может глотать, но уже не только свою слюну, и при этом нарушая полный герметизм в области будущей реставрации или эндодонтического вмешательства.

Как же в финансовом плане отражается использование коффердама?

Очевидно, что применение коффердама не повлияет существенно на конечную стоимость лечения для пациента. Как уточнил Александр Газаров:

или Азиз Азизов:

Что касается других систем изоляции рабочего поля, в частности применения ватных валиков, то здесь разгорелась тоже целая дискуссия.

Станислав Белоус:

Ольга Ткачук:

Александр Григорьев:

Дмитрий Кудряшов, Азиз Азизов, Мурат Гаммадаев, Алексей Сошников, Роман Алиев высказались категорически против ватных валиков с целью изоляции рабочего поля, поскольку ватные валики только впитывают жидкость и делают ретракцию языка и щек, а иногда и сильно прилипают к слизистой. Герметичной изоляции зуба от полости рта попросту нет.

В отдельных клинических случаях доктора прибегают к использованию альтернативных систем изоляции рабочего поля. В частности Алексей Сошников, Мурад Гаммадаев, Станислав Белоус, Ольга Ткачук в целях изоляции в ортопедической стоматологии, в случаях препарирования зубов, а также для чистки зубов используют OptraGate (Ivoclar Vivadent).

Наряду с системой коффердам практикующие специалисты в арсенале имеют и другие системы изоляции операционного поля, в частности жидкий коффердам, тефлоновую ленту и др. Однако, применение данных систем имеет ограниченные показания и требует также высокого уровня мануальных навыков специалиста.

Так, Ольга Ткачук отмечает, что:

А некоторые доктора, как например Александр Григорьев, и вовсе придерживаются своих собственных методик изоляции рабочего поля:

Альтернативные возможности использования коффердама подлежат сомнению, тем более, что такие приводят только в английском варианте Википедии, и цитируя оригинал их можно изложить следующим образом: «Dental dams may also be used as a safe sex technique to reduce the risk of sexually transmitted infections (STIs) during cunnilingus and other sexual activities». Если перевести данное предложение только для понимания общих аспектов, то оказывается стоматологический коффердам можно использовать как метод предупреждения болезней, передающихся половым путем при . ну, тут уже можно перечитать оригинал предложения и уловить его ключевые слова.

Учитывая, все вышеперечисленное можно резюмировать, что использование коффердама не является времязатратным, но аргументировано нужным этапом стоматологического лечения. Благодаря ему удается добиться лучшей визуализации рабочего поля, достичь необходимого уровня изоляции, и не только от слюны, но и от микроорганизмов, обеспечивая высокую прогнозируемость результатов лечения. Правильно наложенный коффердам - это также экономия времени в ходе лечения и минимальный риск потенциальных осложнений. А если сложить все вместе - это и соответствующий уровень профессионализма. А мы с Вами профессионалы. Правда ведь?

Напишите свое мнение об использовании коффердама в повседневной практике.

Спасибо, что подписываетесь на мои посты, дорогие пикабушники! Задавайте вопросы в комментариях – будут новые заметки. Предыдущий пост здесь. Сегодня поговорим о таком девайсе, как коффердам (раббердам, оптидам и прочие –«дамы»).

Небольшой экскурс в историю.

Доктор Рич (Rich) в 1836 году впервые упомянул свою новаторскую идею, которая получила название «коффердам» (cofferdam). Идея заключалась в изоляции зуба золотой фольгой, так как завезённая в Америку братьями Крокур в 1833 году технология серебряной амальгамы требовала сухого операционного поля при пломбировании. В дальнейшем, благодаря случайному открытию в 1839 году Чарльзом Нельсоном Гудьиром (Charles Nelson Goodyear) технологии вулканизации каучука серой, благодаря которой получалась латексная резина, появилась возможность создания платков коффердама похожих на те, что применяются в настоящее время в стоматологии. 15 марта 1864 года в Нью-Йорке зубной врач Сэнфорд Кристи Бэрним (Sanford Christie Barnum) впервые применил резиновый коффердам, а в июне устроил демонстрацию использования коффердама перед коллегами на заседании общества дантистов в Нью-Йорке.

Таким образом, коффердаму в стоматологии уже почти 200 лет. В Европе лечение с использованием коффердама является обязательным стандартом. В России он стал известен после падения «железного занавеса». Но до сих пор повсеместного применения этого девайса на территории нашей страны не наблюдается.

Коффердам представляет собой одноразовый латексный платок различной толщины и цвета.

В платке по специальному шаблону пробиваются отверстия.

Платок крепится на зуб с помощью специальной клипсы - кламмера (клампа). Клампы могут отличаться по форме, размерам и материалу. Если зуб сильно разрушен или имеет обтекаемую форму, кламп может соскочить. При этом структура зуба не повреждается.

При лечении нескольких зубов коффердамом изолируется группа зубов, это позволяет сэкономить на стоимости лечения (за один визит используется один платок вне зависимости от количества зубов). После того, как кламмер с платком установлены на зуб, платок натягивают на рамку. Края платка аккуратно вводятся между зубами и заводятся в зубодесневую борозду. Резина плотно обхватывает каждый зуб, препятствуя проникновению жидкостей, пыли, различных частиц в полость рта и обратно.

После окончания лечения коффердам полностью удаляется из полости рта.

Так зачем же он нужен?

Использование коффердама преследует несколько целей и имеет ряд преимуществ перед другими методами изоляции:

1) Изоляция операционного поля от полости рта.

В полости рта имеется очень большое количество бактерий, которые вызывают кариес и другие заболевания зубов. Если эти бактерии в процессе лечения попадут в подготовленный для пломбирования зуб или корневой канал, то в будущем под пломбой образуется новый кариес, а на верхушке корня (или корней) появляется гранулёма (в обиходе её часто называют кистой).

Раньше в стоматологии в России применялиь цементные и амальгамовые (металлические) пломбы, которые держались в зубе за счёт своего объёма и формы. Сейчас при лечении кариеса практически повсеместно используются композитные материалы. В основном фотоотверждаемые, которые твердеют под действием света специальной лампы. Эти материалы “склеиваются” с поверхностью зуба. Они позволяют лечить полости произвольных размеров и даже сверхмалых объёмов. Однако, эти материалы предъявляют гораздо более жёсткие требования к работе с собой. Поверхность зуба при постановке пломбы должна быть абсолютно сухой и абсолютно чистой. Там, где на зуб попала влага или поверхность загрязнилась, пломба не приклеивается, в этих местах возникает рецидив кариеса либо пломба просто выпадает. Влага в полости рта - это не только слюна. Слюна из подъязычной слюнной железы с лёгкостью может попасть на верхние зубы - она бьёт струёй из железы, когда слизистая пересыхает. Влага так же содержится в воздухе, который мы выдыхаем. Этот конденсат оседает на поверхности зубов и препятствует приклеиванию (адгезии) пломбы. Коффердам полностью исключает попадание влаги и загрязнение поверхности зуба.

2) Защита пациента

Латексная завеса закрывает слизистую, отодвигает язык и щёки от места работы врача. Даже если рука у врача соскользнёт, бор разрежет только платок и не поранит Вам щёку, язык, соседний зуб или другие ткани в полости рта. Также платок защищает от попадания мелких инструментов в полость рта, глотки и дыхательные пути. Если вдруг мелкий инструмент выпадет из наконечника или из рук врача, он останется в латексной завесе и не навредит Вашему здоровью.

3) Снижение аллергических реакций

Стоматолог при лечении применяет препараты, которые могут быть токсичными для слизистой и вызывать ожоги и аллергические реакции. Применение коффердама сводит риск попадания таких веществ на слизистую к нулю.

4) Слизистая полости рта не пересыхает, так как Вы не дышите через рот. В коффердаме Вы спокойно можете дышать носом и сглатывать слюну. В неё не попадает пыль, вода и медикаменты, она совершенно чистая. И количество слюны при этом незначительное - слюнные железы работают в обычном режиме, так как увлажнённость слизистой под коффердамом не меняется.

5) Можно закрывать рот практически полностью. Мышцы не устают. Так же в коффердаме можно спокойно разговаривать, а если у Вас запершило в горле - откашляться.

Да, коффердам - такая классная вещь, которая позволяет закрыть или прикрыть рот во время процедуры! Поэтому, если Вы устали, можете отдохнуть. Можно общаться с врачом. Да, это не просто, но гораздо удобнее, чем с полностью открытым ртом. Доктор Вас обязательно поймёт.

6) Удобен при наличии рвотного рефлекса.

У некоторых людей имеется повышенный рвотный рефлекс. Иногда он настолько сильный, что невозможно почистить боковые зубы. Что уж говорить о ватных валиках? Коффердам мягко отодвигает язык, не касаясь при этом его корня. Однако, придётся чуть-чуть потерпеть во время наложения завесы - доктору придётся задевать язык и щёки.

7) Можно продолжать лечение в кратчайшие сроки после хирургических вмешательств.

После удаления зубов и других хирургических манипуляций не рекомендуется проводить какие-либо процедуры в полости рта, чтобы избежать попадания инфекции в послеоперационную рану. Коффердам позволяет начинать лечение раньше - он надёжно защищает место хирургического вмешательства от загрязнения.

Как у любого метода лечения, у кофферама есть свои недостатки, которые, впрочем, с лихвой перекрываются его достоинствами.

1) Аллергия. У некоторых людей может быть аллергия на латекс. Для таких случаев изобретён специальный безлатексный коффердам. Единственный его недостаток - более высокая цена.

2) Работа с коффердамом требует от врача наличия определённых знаний и навыков, а также дополнительного времени на установку. Обычно установка занимает 2-3 минуты. В очень сложных случаях может потребоваться значительно больше времени.

3) Наложить коффердам одному (в две руки) тяжело, а в некоторых случаях просто невозможно. Поэтому чаще врач, работающий без ассистента, не может его использовать.

По клиническим данным моим и моих коллег, использование коффердама во время лечения значительно улучшает прогноз. Без использования коффердама разгерметизация пломбы наступает в пределах 3-12 месяцев после лечения. А осложнения в виде периодонтита после лечения корневых каналов без коффердама - в 70% случаев. И да, дополнительный бонус коффердама - удобство работы и более широкий обзор, чем без него.

Как указывалось ранее, целесообразен метод, при котором дугу клампа проводят сквозь отверстие коффердама, при этом последний располагается над крыльями клампа. Затем щипцами раскрывают кламп, придавая ему окончательное положение, и присоединяют коффердам к пластиковой рамке. После этого коффердам, кламп и рамка устанавливаются на зуб как единое целое (рис. 5-36), и края коффердама убирают под крылья клампа пластиковым инструментом.

Другая методика начинается с установки клампа, обычно без крыльев, на зуб и дальнейшего размещения коффердама на зубе с клампом (рис. 5-37). Преимущество этого способа в том, что врач получает возможность точно увидеть, в каком месте бранши клампа охватызают зуб, и предотвратить возможное повреждение тканей десны. Чтобы проверить фиксацию клампа, осторожно нажимают пальцем на него с язычной и щечной сторон. Возможные варианты этого метода: сначала закрепить кламп и коффердам, а затем рамку, либо сначала коффердам, а затем кламп и рамку.

Третий метод, техника раздельной фиксации коффердама (техника split-dam), применяется для изоляции передних зубов без использования клампа. Эта техника удобна при значительной утрате тканей коронки, при горизонтальных переломах, а также для предотвращения повреждения фарфоровых реставраций (коронок, вини-ров) браншами клампа. Исследования показали, что даже при правильной стабилизации клампа возможны значительные повреждения керамики в пришеечной части, а также дентина и цемента. Поэтому при наличии фарфоровых реставраций в качестве альтернативы клампу коффердама рекомендуется использовать зубную нить или укреплять коффердам на соседнем зубе.

При использовании техники сплитдам в коффердаме прокалывают два отверстия, частично перекрывающие друг друга. Над зубом, который подлежит лечению, по переходной складке размещают ватный валик. Коффердам растягивают над причинным зубом и прилежащими к нему с обеих сторон зубами. Край коффердама осторожно проводят через контактный пункт с дистальной стороны прилежащих зубов, помогая зубной нитью. Натяжение коффердама, усиленное рамкой, удерживает его на месте. Туго натянутый коффердам и ватный валик обеспечивают сухость операционного поля (рис. 5-38). Если коффердам соскальзывает, можно использовать кламп для премоляров на наиболее дистальном зубе (рис. 5-39). В таком случае кламп располагают поверх коффердама, и последний служит прокладкой между браншами клампа и слизистой оболочкой.

Дополнительные нюансы установки коффердама

Прокалывание и выбор места для отверстий Коффердам можно условно разделить на четыре равных квадранта; в зависимости от того, какой зуб нуждается в лечении, определяется место прокола. Чем более дистально расположен зуб, тем ближе к центру коффердама нужно сделать отверстие. Выполнение облегчается по мере того, как врач набирает опыт. Прокол должен быть сделан точно, без разрывов и неровностей. Если коффердам надорван, возможно просачивание жидкости или дальнейший его разрыв при установке на зуб.

Пространственная ориентация коффердама и его сморщивание Коффердам должен быть укреплен на рамке с достаточным натяжением для ретракции мягких тканей и предотвращения его сморщивания, но так, чтобы не возник разрыв коффердама или смещение клампа. Коффердам должен полностью закрывать полость рта, но не нос или глаза. Чтобы предотвратить деформацию коффердама в межзубном промежутке, только самый край его проводят между зубами, используя зубную нить. Контактные пункты необходимо проверять зубной нитью до установки коффердама. Пластиковым инструментом окончательно прижимают край коффердама к зубу по всей окружности, чтобы обеспечить прилегание.

Решение проблем, возникающих при изоляции зуба

Негерметичное прилегание коффердама Лучший способ предотвратить просачивание жидкости — тщательная установка системы коффердама. Правильный выбор и фиксация зажима, четкие проколы и верно расположенные отверстия, использование коффердама адекватной толщины и его прилегание к зубу — все эти детали препятствуют проникновению жидкости через коффердам и в корневые каналы.- Однако, возможны ситуации, когда имеется небольшой разрыв, отверстие или зазор между коффердамом и зубом. В таких случаях для заклеивания можно использовать Cavit, OraSeal Caulking, адгезив на основе резины, жидкий коффердам, клей для пародонтальных повязок. Если просачивание продолжается, коффердам необходимо заменить.

Т.к. ротовая жидкость может просачиваться даже через отлично установленный коффердам, людям с избыточным слюноотделением может потребоваться премедикация для уменьшения саливации до контролируемого уровня. Недостаточный контроль слюноотделения может привести к попаданию слюны в каналы, скоплению ее под коффердамом, а также к слюнотечению изо рта и возможной аспирации. Подобные происшествия нарушают процесс лечения, их необходимо избегать. Избыточную саливацию уменьшают антихолинэргические препараты, например, атропина сульфат, пропантелина бромид (Pro-Banthine), метантелин (Banthine) или гликопирро-лат (Robinul). Терапевтическая доза атропина сульфата для взрослых составляет 0,3-1 мгпероральноза 1-2 часа до процедуры. Исследования показали, что синтетический препарат пропантелина бромид (Pro-Banthine) имеет меньше побочных эффектов, чем Banthine. Обычная доза Pro-Banthine для взрослых составляет 7,5—15 мг внутрь за 30—45 минут перед вмешательством. Т.к. возможны нежелательные побочные эффекты, особенно в связи с лекарственным взаимодействием, антихолинэргические препараты должны применяться только в специфических случаях и в качестве крайнего средства.

Необычная форма или положение зуба не позволяющие адекватно зафиксировать кламп Некоторым зубам не соответствуют никакие клампы. Это зубы, которые не полностью прорезались, зубы, препарированные под коронку, а также разрушенные в результате кариеса или перелома ниже десыевого края. В таких случаях можно приспособить кламп, изменив форму его браншей для адаптации к конкретному зубу (рис. 5-40 55).Если зуб частично прорезался или имеет коническую форму (например, препарированный под коронку), можно использовать технику53 точечного наложения самотвердеющей пластмассы в пришеечной области зуба. Эти капли пластмассы действуют как ретенционные пункты для крепления во время лечения. Другой метод29 - наложить небольшое количество композита с протравливанием на поверхность зуба; эти композитные частицы играют роль искусственного уступа и остаются на зубе между посещениями. После завершения лечения каналов наложенный материал легко удаляется. При лечении нескольких зубов с аномалиями формы может быть использован стандартный акриловый ретейнер51 для изоляции операционного поля с помощью коффердама.

Утрата тканей зуба Если сохранившихся тканей зуба недостаточно для фиксации клампа, врач должен первым делом определить, в норме ли состояние периодонта и подлежит ли зуб реставрации. При тщательном и подробном планировании лечения можно избежать многих ситуаций, смущающих и доктора, и пациента. Частый пример — эндодонтическое лечение проведено без определения возможности реставрации; затем обнаруживается, что коронка не подлежит восстановлению.

Если реставрация все же возможна, но край зуба находится под десной, можно использовать несколько методов. Как отмечалось ранее, сначала нужно испробовать малоинвазивные методы, например, кламп с апикально скошенными браышами (см. рис. 5-34). Если эти способы не дают желаемого эффекта, возможна фиксация зажима с захватом прикрепленной десны и альвеолярного отростка. В такой ситуации чрезвычайно важно предварительно хорошо обезболить мягкие ткани. Хотя возможен определенный послеоперационный дискомфорт, ткани пародонта быстро восстанавливаются при минимальном уходе за ними после процедуры.

Восстановительные процедуры Если применение какого-либо из вышеописанных методов нежелательно, могут быть предприняты реставрационные мероприятия, чтобы надстроить зуб для качественной установки клампа. На оставшейся части естественной коронки можно зацементировать преформированное медное кольцо, временную коронку или ортодонтическое кольцо (рис. 5-41 и 5-42).

Такое кольцо или коронка не только делают возможной успешную фиксацию клампа, но и способствуют ретенции внутриканальных медикаментов и временных пломбировочных материалов между посетениями. У временных коронок и колец есть некоторые недостатки. Один из основных — неспособность обеспечить полную герметичность. Другая проблема состоит в том, что частицы металла или цемента могут попасть в каналы в процессе раскрытия полости зуба и инструментальной обработки каналов, и заблокировать их. И наконец, при смещении коронки (кольца) или неправильном подборе по форме может возникнуть воспалительный процесс в тканях пародонта.

Иногда коронка настолько разрушена, что фиксацию искусственной коронки или кольца невозможно осуществить. В таких случаях необходимо восстановить отсутствующие ткани зуба, чтобы облегчить установку коффердама и исключить попадание жидкости в полость зуба в процессе лечения.383951 Утраченные ткани зуба можно восстановить амальгамой на штифте, композитным материалом, стекло-иономерным цементом, например, Ketak-Silver, Fuji II (рис. 5-43), Photac-Fil, или системой, связывающейся сдентином,

как Scotchbond 2, Tenure Bond, Gluma, Optibond, PermaQuik (рис. 5-44) или С&В Metabond.54 Хотя эти новейшие системы бондинга к дентину создают очень сильное соединение и очень просты в использовании, любой восстановительный метод для надстройки разрушенного зуба отнимает время и может мешать эндодонтическому лечению. Также может потребоваться повторная реставрация. Многие реставрации, которые перфорируют для доступа к полости зуба, ослаблены и требуют переделывания.

Проецирование каналов В технике проецирования каналов используются специальные инструменты, которые являются проводниками для эндодонтических файлов (проекторы - Projectors), разработанные CJM Engineering, Santa Barbara, CA. Эта техника предполагает реконструкцию разрушенной коронковой и корневой частей зуба до эндодонтического лечения, при этом сохраняя индивидуальный доступ к каждому из каналов (рис. 5-45, А). Техника выполняется следующим образом:

После раскрытия полости зуба устья каналов углубляют круглым бором № 2 на низкой скорости.

Устанавливают подходящую матрицу, затем все поверхности, подлежащие дальнейшему восстановлению, протравливают и наносят праймер, не чувствительный к влаге.

Проекторы, которые представляют собой пластиковые воронкообразные проводники различных размеров, надевают на эндодонтические файлы, затем файлы вводят в каналы и проекторы продвигают в апикальном направлении (рис. 5-45, В).

На поверхности, обработанные праймером, наносят бонд; из шприца наносят самотвердеющий композитный материал от дна полости до уровня окклюзионной поверхности коронки.

После полимеризации файлы вынимают, оставляя проекторы.

Алмазным бором выравнивают контуры коронки и окклюзионную поверхность вместе с погруженными в нее проекторами. Проекторы в данной ситуации препятствуют попаданию в каналы отломков композита.

Проекторы вынимают из каналов, используя файлы Хедстрема № 60.

Наружная поверхность проекторов обрабатывается очистителем для удаления остатков пломбировочного материала. В зависимости от того, под каким углом расположились проекторы выше дна полости зуба, устья каналов проецируются по-разному на окклюзионной поверхности. Этот момент вызывает большое количество споров в среде специалистов по эндодонтии (рис. 5-45, Си D).

После механической и медикаментозной обработки и пломбирования каналов коронковая часть заполняется композитным материалом, который наносится из шприца прямо поверх гуттаперчи от уровня дна полости зуба до окклюзионной поверхности. В результате получается специфическая рентгенологическая картина (рис. 5-45, Ей F).

Пародонтологические процедуры В результате значительной деструкции коронки или неполного прорезывания возможна гипертрофия десны, которая делает невозможным наложение зажима без повреждения слизистой. Если часть твердых тканей зуба все же располагается

выше уровня альвеолярного гребня, используют различные методики гингивэктомии (рис. 5-46) или электрохирургии. При нарушениях в области прикрепленной десны, костных дефектах, аномалиях анатомической формы методом выбора для удлинения коронки зуба является лоскутная операция.

Электрохирургия и традиционная гингивэктомия - это способы удлинения короиковой части зуба, применимые в случаях, когда уровень прикрепления десны в норме и в процесс не вовлечена костная ткань.38,39 Преимущество метода электрохирургии в том, что он сводит к минимуму кровотечение, позволяя сразу установить коффердам. С помощью современных аппаратов для электрохирургии можно выполнять как разрезы, так н коагуляцию; при правильном использовании не происходит разрушения клеток. Большое разнообразие размеров и форм электродов дают хирургу более широкие возможноти. чем скальпель. К тому же, использование электрохирургии позволяет удалять патологическую ткань, граняя при этом нормальную архитектонику десны. Эти свойства, а также контролируемый гемостаз, делают : 1ектронож весьма полезным инструментом в подготовке зубов перед установкой коффердама.

Основной недостаток электрохирургии — возможность повреждения прилежащих тканей; в случае контакта электрода с костью наступает значительная деструкция костной ткани. Поэтому эта техника не рекомендуется, когда расстояние между альвеолярной костью и сохранившимися тканями зуба минимальное. В противовес электрохирургии, традиционная гингивэктомия приводит к обильному кровотечению; в результате эндодонтическое лечение откладывается до заживления мягких тканей.

Лоскутная операция (отслоение лоскута в апикальном направлении)3839 используется для удлинения коронковой части при неадекватном прикреплении десны, наличии костных карманов, разрушении зуба ниже уровня альвеолярного гребня. При использовании этой техники эндодонтическое лечение также откладывают до заживления тканей пародонта.

Ортодонтическое лечение Самое частое показание для ортодонтического вытяжения зуба — это перелом передней стенки коронки ниже костного края альвеолы. Нужно иметь в виду, что при ортодонтическом вытяжении кость и прикрепленная десна следуют за зубом. Поэтому может потребоваться вмешательство для удлинения зуба, чтобы достичь желаемой высоты клинической коронки и восстановить биологическое и эстетическое равновесие. Таким образом, в результате ортодонтического вытяжения 2—3 мм корня будут находиться выше уровня альвеолярного гребня.

Успех эндодонтического лечения зависит от влияния различных факторов, многие из которых можно контролировать с самого начала лечения. Тщательная подготовка пациента и операционного поля перед эндодонтическим лечением является основой, значительно повышающей вероятность успеха в результате лечения.

Препарирование зуба

Стоматология

Преимущества использования коффердама
Использование коффердама в эндодонтии является аксиомой. Его преимущества и абсолютная необходимость всегда должны брать верх над мыслями об экономии времени и привычкой. Говорят, что "больше всего времени уходит на то, чтобы убедить стоматолога использовать коффердам". Правильно подготовить и установить коффердам можно быстро, и это облегчит весь процесс лечения.

Использование коффердама в эндодонтии обеспечивает следующее:
защиту пациента от аспирации или заглатывания инструментов, осколков зубов, медикаментов и орошающих растворов (юридические проблемы, которые могут возникнуть при заглатывании и аспирации материалов пациентом при работе без коффердама рассматриваются в работах Grossman, Cohen, Zinman в главе 9);
хирургическую стерильность операционного поля;
ретракцию и защиту мягких тканей — десен, языка, губ и щек;
хороший обзор рабочего поля;
рабочую эффективность — это мешает пациенту разговаривать во время манипуляций и устраняет необходимость частых полосканий.

Методы установки коффердама
Целесообразным методом установки является наложение коффердама вместе с клампом, изгиб которого располагают дистально относительно изолируемого зуба. Для этого необходимо использовать кламп с крыльями. Его растягивают щипцами, чтобы он сохранял свое положение в латексной пластине, которую укрепляют в рамке, что позволяет установить всю конструкцию одномоментно. После укрепления клампа на зубе латекс проталкивают под ее крылья гладилкой.

Другим методом является установка клампа на зуб и затем натягивание на него латексной пластины. Этот метод имеет то преимущество, что врач точно видит, где края клампа охватывают зуб, избегая таким образом травмы десны. Проверить надежность крепления клампа перед установкой коффердама можно путем легкого пальцевого давления со щечной или лингвальной стороны.

Третий, сплит-метод, может применяться для изоляции фронтальных зубов без использования клампа. Эта методика полезна не только при малой высоте коронки, как, например, при горизонтальных переломах. Она также предотвращает возможное откалывание клампом края зубов, восстановленных фарфоровыми или пластмассовыми коронками.
При сплит-методе в резиновой части коффердама делают два частично перекрывающихся отверстия. Над зубом, который будут лечить, на переходную складку укладывают ватный валик. Затем коффердам натягивают на подлежащий лечению зуб и на соседние зубы с двух сторон. Его края тщательно проталкивают через контакты апрокси-мальных поверхностей двух соседних зубов. Протолкнуть коффердам вниз к десне можно с помощью флосса. Напряжение, вызванное растяжением коффердама, при помощи рамки обеспечивает фиксацию. Плотная установка и ватный валик обеспечивают полную сухость операционного поля. Если коффердам соскальзывает, то на зуб, расположенный дистально относительно изолированных зубов, можно установить дополнительный кламп. Его помещают над коффердамом, который действует как подушка для крыльев клампа. Независимо от применяемого метода после изоляции зуб и коффердам перед началом лечения нужно обработать дезинфицирующим раствором.

Помощь в установке коффердама
Создание и расположение отверстий. Коффердам можно разделить на четыре равные квадранта и отверстия располагать соответственно зубу, подвергаемому лечению. Чем дис-тальнее находится зуб, тем ближе к центру располагают отверстие. Этот метод становится более простым по мере приобретения опыта врачом . Альтернативный метод заключается в использовании шаблона. Он позволяет ассистенту и врачу точно расположить отверстие. Оно должно быть сделано чисто, без надрывов или надрезов. Если латекс разорвался, то он может давать краевую проницаемость или продолжать разрываться при натяжении во время установки на зуб.

Предотвращение сморщивания коффердама. Чтобы предотвратить сморщивание коффердама перегородку между отверстиями нужно погрузить в межзубной промежуток, одним из краев. Затем, чтобы провести коффердам через контактные пункты, используют флосс. Перед установкой коффердама эти контакты нужно всегда проверять таким флоссом.
Негерметичное прилегание коффердама. Если в коффердаме образуются маленькие надрывы или отверстия, то их можно закрыть с помощью препаратов Orabase или Cavit. При изоляции опорного зуба несъемного моста для предотвращения краевой проницаемости вокруг клампа и коффердама можно наложить десневую повязку.

Правильная ориентация коффердама. Перед установкой коффердама в его верхней части можно сделать два отверстия. Они будут служить точками ориентира для правильной повторной установки латекса, если рамка удалялась для выполнения снимка. Это предотвращает скручивание и сморщивание коффердама при его повторной установке на рамке.

Правильная установка клампа. Нужно убедиться в наличии контакта клампа коффердама с изолируемым зубом в четырех точках.

Особые ситуации
Иногда для облегчения установки коффердама может потребоваться специальная подготовка зуба. Такая ситуация может возникнуть при необычном расположении или форме зуба, обширной утрате его ткани вследствие кариеса, травмы или при разрастании десны.
Необычное расположение или форма зуба. Форма некоторых зубов не соответствует разнообразию имеющихся клампов. Кроме метода с использованием стандартных клампов может применяться альтернативный метод.

Влияние десны на установку коффердама. При обширном разрушении коронки или неполном прорезывании зуба десна может мешать установке клампа коффердама. В таких случаях показаны гингивэктомия или гингивопласти-ка с помощью скальпеля или электрохирургического метода.

Последний метод имеет преимущество, так как он не дает кровотечения и позволяет сразу устанавливать коффердам. Электрохирургия и оборудование для нее подверглись значительному усовершенствованию. В настоящее время имеется аппаратура, позволяющая формировать импульсы тока произвольной формы, вплоть до постоянного тока. Эти приборы вырабатывают токи с режущим и коагулирующим действием, которые при правильном использовании не разрушают клеток. Широкое разнообразие размеров и форм хирургических электродов позволяет врачу достигать областей, не доступных для обычного скальпеля. Более того, электрохирургическое воздействие так удаляет нежелательные ткани, что восстанавливается нормальная архитектоника десен. Это наряду с контролируемым гемостазом делает "электронож" исключительно полезным для подготовки некоторых зубов к установке клампов коффердама.

Влияние клампов на установку рентгеновской пленки. Различные варианты использования устройств для параллельной установки тубуса могут предотвращать смещение клампа коффердама и увеличивают охват периапикальной области во время эндодонтических процедур. В этих устройствах пленку с прицельным кольцом смещают латераль-но от центра тубуса, что позволяет устанавливать этот блок рядом с клампом, не изменяя параллельности расположения тубуса относительно пленки.

Для облегчения получения параллельных "рабочих снимков" при установленном клампе коффердама были разработаны другие специальные держатели пленки. Обычно они имеют приспособление, направляющее рентгеновский пучок, модифицированный прикусный блок и держатель пленки для соответствующего расположения над клампом коффердама или вокруг нее.

Читайте также:

  
• Интактный зуб обозначается символом
  
• Пересадили зуб в глаз
  
• Стоит ли учиться на зубного техника
  
• Приклеивание зуба к соседним
  
• У ребенка растет клык над зубом