Налет на зубах при рефлюксе
Опубликовано: 23.04.2024
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) оказывает негативное воздействие не только на пищевод, но и на всю ротовую полость. Рассмотрим подробнее, как защитить зубы при такой болезни.
Вред кислоты для эмали
Рефлюксом называют обратный отток содержимого желудка в пищевод. Симптомы данного заболевания довольно часто проявляются после принятия пищи в большом количестве, особенно,в положении лежа или при наклонах. Главный признак – это изжога, то есть ощущение жжения в пищеводе. При рефлюксе может развиться: болезненные ощущения при глотании, охриплость голоса, кашель, а также боль в груди. Со стороны стоматологии при рефлюксе может появиться неприятный запах изо рта и обильное слюноотделение, которое является естественной защитной реакцией организма на переизбыток жирных кислот.Если эту болезнь не лечить, то существует большая вероятность таких осложнений, как развитие воспалительных процессов в пищеводе и раковых опухолей желудка и пищевода.
Рефлюксная болезнь негативно отражается и на здоровье зубов. Это связано с тем, что чем выше показатель уровня кислотности во рту, тем меньше зубы подвержены химической эрозии. Нормальный уровень рН слюны равен 7,2. рН желудочной кислоты составляет 2,0, и при ее попадании в полость рта, происходит нарушение кислотно-щелочного баланса.При уровне 5,5 зубная эмаль начинает разрушаться. Получается, что чем больше кислоты попадает из желудка в рот, тем выше риск повреждения зубов.
Воздействию кислот в большей степени подвержена внутренняя сторона зубов. Вовремя изжоги желудочный сок сильно окисляет щелочную среду во рту, и эмаль зубов размягчается. Это ведет к образованию микро травм на поверхности зубов, и, как следствие, к развитию кариеса, а также к истиранию зубов.
Рекомендации по гигиене зубов
Пациентам, страдающим от рефлюкса, для предотвращения негативных последствий заболевания, необходимо придерживаться специальных правил по гигиене полости рта, которые нейтрализуют действие кислоты и обеспечат зубам дополнительную защиту.
- Не чистить зубы на протяжении 1 часа после проявления рефлюкса. В этот период зубная эмаль очень ослаблена, и дополнительное трение поверхности зубов щеткой, а также абразивные вещества в составе пасты, могут повредить структуру эмали.
- После рефлюкса следует прополоскать рот теплой водой.
- Принять антацидные препараты или использовать жевательную резинку без сахара, в процессе ее жевания происходит стимулирование слюнных желез к выработке слюны, нейтрализующей кислоту.
- Людям с рефлюксом рекомендуется пользоваться специальными зубными пастами, в составе которых присутствует фтор. Такие пасты помогают защитить зубы от деминерализации, вызванной кислотой, то есть снижения количества минеральных составляющих в зубной эмали.
- Обязательно следует придерживаться диеты. Из рациона питания следует убрать: жирную, острую и жареную пищу, молочные продукты,фруктовые соки, сильно подслащенные напитки, газированные и цитрусовые.
Лечение поврежденных зубов
При возникновении повреждений зубов от желудочной кислоты требуется проведение лечения. Повреждение эмали и дентина может спровоцировать развитие кариеса и воспалительных процессов.В такой ситуации необходимо лечение не только рефлюкса, как первичного заболевания, но и его последствий. Изначально необходимо обратиться за помощью к гастроэнтерологу. При обращении к стоматологу, врач осмотрит состояние всей полости рта и, в зависимости от каждой конкретной ситуации, проведет необходимое лечение.
Симптомы повреждения эмали кислотами можно распознать самостоятельно. Первым признаком считается повышенная чувствительность зубов к холодной и горячей пищи, а также напиткам. Довольно часто возникает гиперпигментация – зубы становятся желтыми, а на их поверхности образуются темные пятна. К тому же могут появиться вмятины, а края зубов могут стать более острыми и потерять свою форму.
Следует более внимательно относиться к своему здоровью, и в случае необходимости, своевременно обращаться за помощью специалистов. Будьте здоровы!
CC BY
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Островская Л.Ю., Булкина Н.В., Осипова Ю.Л.
Представлено клиническое наблюдение пациента с полиморбидной патологией. Одним из внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является глоссалгия . Глоссалгия полиэтиологическое заболевание. Лечение необходимо проводить с учетом факторов, обусловливающих возникновение глоссалгии . В связи с этим предусматривается нормализация функций органов и систем организма.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Островская Л.Ю., Булкина Н.В., Осипова Ю.Л.
GLOSSALGIA SYNDROME AS SUPRAESOPHAGEAL MANIFESTATION OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
The case of clinical supervision of the patient having polimorbid pathology is presented. One of extraesophageal manifestations of a gastroesophageal reflux disease is the glossalgia . Glossalgia is the polyetiological disease. Treatment needs to be carried out taking into account the factors causing emergence of a glossalgia . In this regard normalization of functions of organs and systems of an organism is provided.
Текст научной работы на тему «Глоссалгический синдром как внепищеводное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»
цветной вклейке в журнал
УДК 616.313-009.1-008.6-06:616.329.002] — 07-08 (045)
ГЛОССАЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КАК ВНЕПИЩЕВОДНОЕ * Фотографии к статье - на
ПРОЯВЛЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ*
Островская Л. Ю., Булкина Н. В., Осипова Ю.Л.
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ
GLOSSALGIA SYNDROME AS SUPRAESOPHAGEAL MANIFESTATION OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Ostrovskaya L. Yu., Bulkina N. V., Osipova U. L.
Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky
Островская Л. Ю.— доктор медицинских наук, доцент кафедры стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ
Булкина Н. В.— доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ
Осипова Ю. Л.—кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии терапевтической ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ
Ostrovskaya L. Yu.— Saratov State Medical University n.a. V I. Razumovsky, Department of Therapeutic Stomatology, Assistant Professor, Doctor of Medical Science
Bulkina N. V.— Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Therapeutic Stomatology, Professor, Doctor of Medical Science
Osipova U. L.—Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Therapeutic Stomatology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science
Островская Лариса Юрьевна Ostrovskaya Larisa Yu. 410056, г. Саратов, ул. Мичурина, 4, кв. 20. Е-mail:
Представлено клиническое наблюдение пациента с полиморбидной патологией. Одним из внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является глоссалгия. Глоссалгия — полиэтиологическое заболевание. Лечение необходимо проводить с учетом факторов, обусловливающих возникновение глоссалгии. В связи с этим предусматривается нормализация функций органов и систем организма.
Ключевые слова: глоссалгия, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, коморбидная патология.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 118 (6): 95-98
The case of clinical supervision of the patient having polimorbid pathology is presented. One of extraesophageal manifestations of a gastroesophageal reflux disease is the glossalgia. Glossalgia is the polyetiological disease. Treatment needs to be carried out taking into account the factors causing emergence of a glossalgia. In this regard normalization of functions of organs and systems of an organism is provided.
Keywords: glossalgia, gastroesophageal reflux disease, comorbid diseases.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4): 95-98
Боль, а также иные неприятные субъективные ощущения является основной причиной обращения за медицинской помощью. Глоссалгия — синдром жжения полости рта, по праву, считается самой неоднозначной в понимании и, видимо, одной из наиболее сложных в терапии патологией [1]. Глоссалгии свойственна клиническая гетерогенность, которая реализуется на уровне коморбидности с соматической патологией. В последние годы существенное место в общесоматической патологии занимают кислотозависимые заболевания, классическим примером которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, в том числе и стоматологической. По данным разных авторов частота поражения полости рта при ГЭРБ варьирует от 5 до 69,4 % [2]. Полость рта является начальным отделом пищеварительного тракта, а слизистая оболочка — важной интегральной составляющей системы анатомо-физиологических связей органов желудочно-кишечного тракта. При ГЭРБ у больных происходят изменения состава и свойств слюны. Известно, что слюна входит в систему предэпители-альной защиты антирефлюксного барьера и играет протективную роль при действии соляной кислоты на ткани полости рта [3]. В норме слюна выполняет защитная функцию за счет органических и неорганических компонентов (К+, Са2+, №+, PO43-, муцин, немуциновые протеины). При ГЭРБ значение рН слюны смещаются от нейтральной в кислую сторону. Более чем у половины пациентов с ГЭРБ
Пациент Л., 72 лет, обратился на кафедру стоматологии терапевтической СГМУ с жалобами на жжение в языке.
Из анамнеза известно, что жалобы появились около 3 месяцев назад. Пациент обращался в стоматологическую поликлинику, где врач-стоматолог назначил фунгицидные препараты. Микробиологическое обследование соскоба с поверхности языка проведено не было. Больной страдает ГЭРБ в течение 3 лет.
При расспросе выяснено, что у пациента имеются 2 топографические зоны локализации болевых ощущений: в области корня и кончика языка. Боли локализуются в обеих половинах языка и не распространяются на другие участки полости рта.
и сопутствующей стоматологической патологией определяется фаринголарингеальный рефлюкс. А длительность самого эпизода рефлюкса в гор-таноглотку у части пациентов превышала аналогичный показатель в нижний отдел пищевода, что свидетельствует о более низкой способности гортаноглотки к нейтрализации соляной кислоты по сравнению с пищеводным клиренсом. Данная особенность гортаноглотки, может способствовать повреждению полости рта при высоком рефлюксе [4]. Вследствие изменений физико-химических свойств слюны при ГЭРБ снижается колонизационная резистентность слизистой оболочки полости рта с пролиферацией патогенов, что может способствовать дисбиозу в данном биотопе [5]. Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях заболевания, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей ротовой полости. Наряду с этим существенная роль в появлении и усилении парестезий и болевых ощущений в языке принадлежит местным раздражающим факторам [6].
Поэтому междисциплинарной подход к лечению глоссодинии, предусматривающий различные механизмы формирования заболевания (влияние психогенных, местных стоматологических факторов наряду с соматической патологией), представляется актуальным и перспективным.
Жжение в области корня языка возникает в ночное время суток. Жжение в кончике языка беспокоит постоянно, не исчезает при приеме пищи. Нарушения саливации пациент не отмечает.
При объективном обследовании: Конфигурация лица не изменена. Высота нижнего отдела лица не снижена. При пальпации височно-нижнечелюст-ного сустава: движения головок нижней челюсти безболезненные, плавные, симметричные, без щелчков как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре преддверия полости рта: слизистая оболочка розового цвета, умеренно увлажнена. Пальпация околоушных слюнных желез безболезненна. Выводные протоки
глоссалгический синдром. | glossalgia syndrome.
открываются на уровне 17, 27 зубов, без патологических изменений, секрет выделяется чистый, в небольшом количестве.
Десна отечна, цианотична, кровоточивость I ст. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Уровень гигиены неудовлетворительный. Глубина пародонтальных карманов 3-4 мм. Прикус ортогна-тический. Во фронтальной группе зубов нижней челюсти отмечается физиологическая стираемость в соответствии с возрастом, острые края зубов. В области жевательной группы зубов мостовидные металлические паяные протезы с опорой 35 и 37, 15 и 17. Конструкции состоятельные.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений, умеренно увлажнена. Язык отечен, имеются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. Спинка языка покрыта небольшим количеством белого налета, снимающимся при поскабливании, нитевидные сосочки языка гипертрофированы.
Измерение микротоков в полости рта: уровень микротоков 5 мА.
Пациент предоставил выписку из стационара 20.01.2015.
ЭГДС: Пищевод свободно проходим. Слизистая гиперемирована, отечна, кардиальный жом смыкается частично, зияет, рефлюкс есть, эрозий нет, полипов — нет. Грыжи пищеводного
Биохимический анализ крови: уровень глюкозы 5,4ммоль/л.
Бактериологическое исследование: в соскобе с языка Str. viridans 105, грибы рода Candida не обнаружены.
Произведена профессиональная гигиена полости: снятие над- и поддесневых зубных отложений. Полирование поверхности зубов с помощью «эр флоу». Медикаментозная обработка пародонтальных
Пациент отмечает значительное улучшение состояния в области корня языка. Жжение в кончике языка не наблюдается.
Результаты и обсуждение
Развитие глоссалгического синдрома у пациента связано как с местными, так и общими причинами.
1. Местными причинами возникновения глоссал-гии у пациента являлась травма кончика языка острыми краями зубов, твердыми над-и поддес-невыми зубными отложениями.
2. После оценки состоятельности ортопедических конструкций в полости рта и определения уровня гальванических токов гальванизм как причина глоссалгии был исключен.
3. Результаты клинического обследования ви-сочно-нижнечелюстного сустава позволили заключить, что травмы chorda tympani за счет смещения суставной головки не наблюдается. Следовательно, патология височно-нижнече-люстного сустава как этиологический фактор глоссалгии не выявлена.
отверстия — нет. Желудок натощак содержит умеренное количество секреторной жидкости, желчь. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, с очагами атрофии. Привратник не изменен. Луковица двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. Взята биопсия из антрального отдела желудка. Заключение: Эндоскопически негативная форма ГЭРБ. Рефлюкс эзофагит, дуо-дено-гастральный рефлюкс, Очаговый атрофиче-ский гастрит, дуоденит.
Морфологическое исследование антрального отдела желудка: гастрит с поражением желез с атрофией II степени активности, дисплазии нет, Н.ру1оп — I степень обсеменения. По данным суточной рН-метрии была зарегистрирована гиперсекреторная активность (рН желудка 1,4); рН в дистальном отделе пищевода 3,1.
Диагноз: Неэрозивная форма ГЭРБ. Хронический гастродуоденит в фазе обострения. Хронический Н. Р. гастрит.
Назначена эрадикационная терапия: кларитро-мицин 500 мг 2 /сутки; амоксициллин 1г 2/сутки в течение 7 дней, омепразол 40 мг/сутки в течение 4 недель; домперидон 30 мг в сутки, 4 недели.
Рекомендовано: микробиологическое обследование соскоба с поверхности языка, биохимический анализ крови (уровень глюкозы), консультация гастроэнтеролога.
карманов 0,05 % рствором хлоргекседина, инсталляции «Метрогил дента». Острые края зубов сглажены алмазным бором и отполированы дисками, щеткой с полировочной пастой.
Рекомендации гастроэнтеролога: омепразол 40 мг/сутки в течение 4 недель; домперидон 30 мг в сутки, 4 недели. Спать с приподнятым головным концом не менее чем на 15 см; не принимать пищу за 2-3 часа до сна.
4. Общей причиной возникновения глоссалгии у пациента являлась ГЭРБ, что подтверждалось ночным временем возникновения боли, когда происходил рефлюкс содержимого желудка в полость рта.
5. Сахарный диабет и связанный с ним кандидоз как результат активации условно-патогенной грибковой микрофлоры полости рта, приводящие к жжению в полости рта, не подтвердились данными основных и дополнительных методов обследования.
6. Отчетливый положительный клинический эффект достигнут после выполнения санации полости рта и соблюдения рекомендаций гастроэнтеролога.
7. Глоссалгический синдром у пациента с комор-бидной патологией требует междисциплинарного подхода в лечении.
1. Скуридин П. И., Пузин М. Н. Факторы риска и клинические особенности синдрома жжения полости рта. // Российский стоматологический журнал, 2010, № 2, С. 28-30.
2. Malagelada J. R. Review article: supraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther., 2004, vol. 19, suppl. 1, рр. 43-48.
3. Маев И. В., Барер Г. М., БусароваГ. А., Пустовойт Е. В., Поликанова Е. Н., Бурков С. Г., Юренев Г. Л. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной реф-люксной болезни // Клиническая медицина, 2005, № 11, С. 33-38.
4. Завикторина Т. Г. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани. // Рос. журн. Гастроэнтерол. Гепатол. колопроктол., 2008, т. 18, № 3, С. 78-83.
5. Шабалов А. М., Кузьмина Д. А., Новикова В. П. и со-авт. Candida species и микробиоценоз полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом // Проблемы медицинской микологии, 2010, т. 12, № 2, С. 143.
6. Хубаев С. З., Караков К. Г. Стоматологические аспекты глоссодинии // Вестник Медицинского стоматологического института, 2014, т. 21, № 1, С. 35-37.
Глоссалгический синдром как внепищеводное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (стр. 95-98).
Состояние твердых тканей зубов и пародонта больного Л.
Наличие налета и гипертрофированных нитевидных сосочков у больного ГЭРБ
Бронхиальная астма. О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1892-ом г. писал выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Позднее, в 1946-ом году, Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. Таким образом, на сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. То есть если идет высокий заброс содержимого желудка, кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и затем развитие симптомов со стороны органов дыхания. В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, то есть кислота не забрасывается высоко, то можно говорить о рефлекторном бронхоспазме. По-видимому, в жизни имеют место оба случая, и разграничить, где в чистом виде имеется проксимальный рефлюкс и микроаспирация, а где лишь рефлекторная бронхоконстрикция, по-видимому, нельзя. Какие же факторы могут указывать на вероятную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего, это позднее начало бронхиальной астмы; это усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах; усиление симптомов астмы в ночное время, после приема снотворных средств; и совпадения кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса. Нами было обследовано 162, как упоминалось выше, пациента, страдавших бронхиальной астмой. Из них у 86 было обнаружена еще параллельно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и 76 пациентов были без рефлюксной болезни. Обратите, пожалуйста, внимание, что подавляющее большинство пациентов имели среднетяжелое течение бронхиальной астмы, и в группе больных, страдавших параллельно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой, преобладали пациенты с ночной астмой. Основным симптомом у этих пациентов была изжога, в 95% случаев, и здесь же была отмечена корреляционная связь между тяжестью, выраженностью изжоги и тяжестью течения бронхиальной астмы. В тех случаях, когда изжога особого, беспокойства у пациентов не вызывала, то и случаев тяжелого течения бронхиальной астмы не наблюдалось. В случаях тяжелого повреждения, эрозивного повреждения пищевода, мы наблюдали и тяжелые случаи течения бронхиальной астмы. По результатам эндоскопического исследования, превалировали пациенты, страдавшие неэрозивной формой рефлюксной болезни. Пациенты были условно разделены на три группы. Первая группа в дополнение к базисному противоастматическому лечению получала антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, вторая группа пациентов, помимо лечения бронхиальной астмы, получала симптоматическое лечение антацидными препаратами, и третья группа пациентов, без симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, им проводилось лечение лишь бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, которые используются для лечения кислотозависимых заболеваний и, конечно же, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются ингибиторы протонной помпы, которые, устраняя воздействие агрессивной соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода, приводят к устранению симптомов, излечению рефлюкс-эзофагита и, таким образом, улучшению качества жизни пациента. Но среди огромного количества препаратов этого ряда мне хотелось бы обратить ваше внимание на следующий факт. По данным Американской ассоциации производителей дженериков в 2004-ом году доля дженериков на рынке США составила 30%. 63% выписанных докторами США рецептов в 2006-ом году приходилось на дженерики. По прогнозу экспертов к 2011-ому году доля дженериков на рынке США достигнет 70%. И преимущество высококачественного дженерика состоит в том, что его цена где-то на 30, и даже на 80% ниже, чем оригинального препарата, что делает препарат более доступным для населения. И в этой же связи мне хотелось бы обратить ваше внимание на сравнительно новый на нашем рынке препарат Лансопрозол (Ланзоптол), эффективность которого была доказана многочисленными клиническими исследованиями, и вот одно из них. В исследование было включено 170 пациентов, страдавших рефлюксной болезнью, и после четырехнедельного курса терапии в 82% случаев удалось достичь излечения заболевания. Нужно отметить, что Лансопрозол (Ланзоптол) является самым быстродействующим ингибитором протонной помпы, и поэтому если мы хотим добиться скорейшего эффекта, то, возможно, следует задуматься о применении данного препарата. О высоком качестве Ланзоптола говорит и тот факт, что по результатам анализа биоэквивалентности он полностью соответствует, идентичен оригинальному Лансопрозолу, а та оригинальная методика, которая была предложена разработчиками, при которой действующий препарат представлен в виде микрогранул, собранных в одну большую гранулуц. Это позволяет эффективнее защитить препарат, активную субстанцию препарата, от агрессивного желудочного сока, и данная форма препарата является более активной. Итак, нами проводилось лечение группы больных, страдавших бронхиальной астмой, им назначался ингибитор протонной помпы, базисная противовоспалительная терапия, гормональная/негормональная, и традиционная бронхолитическая терапия симпатомиметиками и холинолитиками. При назначении терапии изжогу удалось купировать практически в первый же день у подавляющего большинства пациентов, а к контрольному сроку, к 28-ому дню, у почти 90% пациентов изжога была купирована. На фоне терапии ингибитором протонной помпы снизилась потребность в бронхолитиках, снизилось число дневных приступов, достоверно уменьшилось число ночных приступов, то есть произошла резко положительная динамика в лечении бронхиальной астмы. Опять же, хотелось бы показать, что чем тяжелее были проявления рефлюкс-эзофагита, тем более хороших результатов удалось добиться. То есть у больных рефлюкс-эзофагитом с эрозивной формой в большей мере, нежели чем у пациентов с НЭРБ, уменьшилось число дневных приступов, ночных приступов и, соответственно, потребление бронхолитиков.
Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый «задний ларингит», при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. Нами было обследовано 262 больных, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная форма рефлюксной болезни была выявлена у 27% больных и неэрозивная – у 72% больных. Патология ЛОР-органов выявлена в целом у 67% пациентов. Обратите внимание на то, что, чаще всего мы выявляли хронический фарингит – в 33% случаев. В общей массе больных хроническим фарингитом преобладали пациенты с гипертрофической формой заболевания. И, проводя лечение ингибиторами протонной помпы – здесь уже длительное лечение, в течение 12 недель – нам удалось уменьшить проявления хронического фарингита, и особенно его гипертрофической формы.
Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако, соляная кислота была признана причиной в патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971-ом году G.Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Все изменения в полости рта при ГЭРБ можно разделить на поражение мягких тканей (красная кайма губ, слизистая оболочка, язык, ткани пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости. Всего нами было обследовано 88 пациентов, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная ГЭРБ была диагностирована в 73 почти процентах случаев, и у 24% имела место неэрозивная форма заболевания. Позвольте представить несколько наших наблюдений. Отек языка, фестончатость боковых поверхностей языка, очаг десквамации на спинке языка, эрозия твердых тканей зубов вследствие повторяющихся забросов соляной кислоты. Назначение ингибиторов протонной помпы привело к положительной динамике и состояния слизистой оболочки полости рта, и динамике состояния языка. В заключение мне хотелось бы привести одно небольшое наше клиническое наблюдение. Больной 70 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого течения в течение десяти лет. В последние шесть месяцев у него появились ночные приступы удушья. Проводилась терапия бекотидом, вентолином, и в эти же последние три месяца больной отметил периодически возникавшую изжогу, боль в подложечной области. На высоте изжоги больной самостоятельно принимал питьевую соду и жидкие антациды. Пациенту была назначена терапия ингибитором протонной помпы. На фоне терапии прекратилась изжога, уменьшилось число дневных приступов и практически полностью прекратились ночные приступы, состояние стабилизировалось. Больной уезжает в санаторий и весь свой традиционный набор препаратов для лечения бронхиальной астмы он берет с собой, а вот Ланзоптол, посчитав, что изжога прошла и все нормально, он с собой не берет. Какое-то время сохраняется последействие, но далее у больного вновь появляется изжога, вновь появляются ночные приступы, усиливаются симптомы бронхообструкции, увеличивается частота дневных приступов, увеличивается потребность в бронхолитиках. Через три дня, после того как пациент возобновил приём ингибитора протонной помпы, изжога пошла на убыль, на убыль пошли дневные приступы, прекратились ночные приступы, сократилась потребность в бронхолитиках.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости тщательного обследования пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью врачами различных специальностей – пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Благодарю за внимание!
Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов занимают видное место среди проблем как стоматологии, так и гастроэнтерологии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает особое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Актуальность проблемы ГЭРБ связана с высокой распространенностью среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля [1, 6].
Введение
Большое внимание клиницистов привлекает связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и патологией других органов и систем. Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми масками ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и, соответственно, отсутствию у пациентов адекватной терапии. Это, в свою очередь, сказывается на прогнозе заболевания и качестве жизни больных. К числу важнейших «масок» заболевания следует отнести «кардиологическую», «легочную», «оториноларингологическую», «стоматологическую» [2, 3].
В настоящее время известно, что ГЭРБ может являться пусковым механизмом развития болевого синдрома в грудной клетке с неизмененными коронарными артериями, бронхиальной астмы, хронического бронхита, повторных пневмоний, возникающих в результате аспирации желудочного содержимого, пневмофиброза, абсцесса легкого, ларингита с хронической охриплостью, фарингита с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки, язв, гранулем голосовых связок, а также провоцировать появление изменений в полости рта [2, 5].
Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения
Проявлению ГЭРБ в полости рта уделяется особое внимание. Полость рта является началом пищеварительного тракта, а слизистая оболочка — важной составляющей анатомо-физиологических связей различных органов желудочно-кишечного тракта. При патологии органов пищеварения изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действия различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известны, но тем не менее желудочная кислотность была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. Howden G. F. (1971) впервые описал так называемую стоматологическую маску ГЭРБ [8].
Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей ротовой полости.
Чрезвычайно актуальной представляется проблема диагностики и дальнейшего выбора рациональной терапии стоматологических проявлений ГЭРБ, целью которой должно являться купирование симптомов, лечение РЭ, профилактика осложнений заболевания и улучшение качества жизни больного.
Учитывая недостаточную изученность данной проблемы, противоречивость имеющихся сведений и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности по этому вопросу, нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение клинических особенностей стоматологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Материалы и методы исследования
Нами было проведено обследование 50 пациентов с диагнозом ГЭРБ, у которых были отмечены изменения в полости рта, характерные для данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования.
Стоматологическое обследование пациентов включало: обследование мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов. При обследовании твердых тканей зубов особое внимание уделяли наличию эрозии эмали зуба.
Всем пациентам после проведения первичного стоматологического обследования проводилось лечение ГЭРБ в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [4].
Описание клинических наблюдений
В ходе клинического исследования у больных отмечались жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также жалобы со стороны полости рта. Следует отметить, что частота встречаемости большинства анализируемых стоматологических жалоб была достоверно выше по сравнению с частотой эзофагеальных симптомов.
При проведении 24-часового рН-мониторирования пищевода до проведения лечения ГЭРБ наблюдалось увеличение общего количества гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки с 64+6,1 до 115+11,1 (р
изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно связаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания
На фоне проведенной терапии ГЭРБ и местного лечения было отмечено улучшение состояния красной каймы губ, отсутствие корочек, ангулярного хейлита, уменьшение отечности слизистой оболочки полости рта, отсутствие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек, уменьшение отечности языка, уменьшение очагов десквамации на языке в размерах. Все больные отмечали исчезновение чувства жжения и ошпаренности языка, которое проходило одновременно с исчезновением изжоги. При осмотре твердых тканей зубов у больных ГЭРБ после проведенной антирефлюксной терапии нами не отмечено никакой динамики процесса в сравнении с начальным исследованием.
Можно отметить, что купирование симптомов со стороны слизистой оболочки полости рта было наиболее отчетливо. Это подтверждает существование взаимосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и изменениями слизистой оболочки полости рта и языка.
Заключение
Обследование пациентов показало, что изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно взаимосвязаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания. У больных с эрозивной ГЭРБ отмечены наиболее тяжелые изменения в полости рта в сравнении с группой больных НЭРБ: эрозия эмали зуба III степени по Ecless, гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки полости рта, десквамативные изменения языка.
Проведенное нами клиническое обследование пациентов позволило сделать вывод, что эрозия эмали зуба является наиболее часто встречающейся (77,3 %) патологией при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Правильная и своевременная диагностика изменений, происходящих в полости рта, выбор современных средств терапии и особенности ее проведения при ГЭРБ являются актуальными вопросами практической стоматологии. В связи с этим больным с ГЭРБ нами рекомендовано обязательное посещение врача-стоматолога 1 раз в 3—6 месяцев с целью тщательного осмотра полости рта.
И.В. Маев, Г.М. Барер, Г.А. Бусарова, Е.В. Пустовойт, Е.Н. Поликанова, С.Г. Бурков, Г.Л. Юренев
Целью исследования явилось изучение изменений тканей полости рта и гастроэзофагеальной зоны на фоне терапии ингибитором протонной помпы (ИПП) рабепразолом.
Обследовано 88 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), у которых имели место изменения в полости рта, характерные при данной патологии. Все пациенты были разделены на 4 группы: в 1-ю вошли пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью, остальные 3 группы были составлены в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ: в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита - А, В, С. В качестве ИПП был назначен рабепразол.
Установлено, что изменения, возникающие в полости рта, связаны с выраженностью гастроэзофагеалъных рефлюксов. Выявлена высокая клиническая эффективность применения рабепразола у больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, полость рта, лечение, рабепразол.
В настоящее время вопросам сочетанной патологии полости рта и внутренних органов уделяется все возрастающее внимание. В последние годы существенное место в общесоматической патологии занимают кислотозависимые заболевания, классическим примером которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Актуальность данной проблемы связана с высокой распространенностью ГЭРБ среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля. В США примерно 44% взрослого населения испытывает изжогу 1 раз в месяц и 20% - 1 раз в неделю. По данным эпидемиологических исследований, в странах Европы эпизоды изжоги фиксируются более чем у 50 млн человек [1,2]. Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска") в Новосибирске, показали, что в целом изжога беспокоит 61,7% мужчин и 63,6% женщин, а у 10,3 и 15,1% соответственно она имеет постоянный характер [3]. По данным S. Spechler [4], в 1992 г. симптомы ГЭРБ отмечались примерно у 20-40% населения, при этом рефлюкс-эзофагит (РЭ) выявлялся только у 2%. По сообщениям О. Philip [5], в 2001 г. симптомы ГЭРБ имели место у 50% респондентов, а РЭ установлен у 7-10% в популяции. В исследовании J. Joshua [6] обнаружено, что более чем у 50% обследованных с клиническими проявлениями ГЭРБ имеет место эндоскопически неизмененная картина либо гиперемия слизистой оболочки (СО) пищевода.
Большое внимание клиницистов привлекает связь между ГЭРБ и патологией других органов и систем. Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми масками ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и соответственно отсутствию адекватной терапии. Это в свою очередь сказывается на качестве жизни пациентов и прогнозе заболевания. К числу важнейших масок ГЭРБ следует отнести кардиологическую, легочную, оториноларингологическую, стоматологическую 7.
В настоящее время известно, что ГЭРБ может являться пусковым механизмом развития болевого синдрома в грудной клетке у больных с неизменными коронарными артериями, бронхиальной астмы, хронического бронхита, повторных пневмоний, абсцесса легкого, ларингита с хронической охриплостью голоса, фарингита с характерным при ГЭРБ поражением задней стенки глотки, язв и фа-нулем голосовых связок, а также провоцировать появление изменений в полости рта [3,10].
Проявлениям ГЭРБ в полости рта уделяют особое внимание. Полость рта является началом пищеварительного тракта, а СО - важной интегральной составляющей системы анатомо-физиологических связей органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При патологии пищеварительной системы изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действие различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известно, тем не менее соляная кислота была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. В 1971 г. G. Howden [11] впервые описал изменения в полости рта при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей ротовой полости.
По данным литературы, все изменения в полости рта при ГЭРБ условно можно разделить на поражение мягких тканей (красной каймы губ, СО, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости [12]. V. Jarvinen и соавт. [13] изучали состояние зубочелюстной системы у 109 пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Почти у 55% больных РЭ диагностировали такие симптомы, как ощущение жжения в полости рта, повышенная чувствительность языка и болезненные язвы. М. Storr и соавт. [14] оценивали состояние тканей полости рта у 117 больных ГЭРБ. Большинство из них жаловались на часто возникающие ощущения сухости и жжения во рту, гиперчувствительность зубов, боли при глотании.
У больных ГЭРБ также изменяются состав и свойства слюны. Известно, что слюна входит в систему предэпителиальной защиты антирефлюксного барьера и играет протективную роль при действии соляной кислоты на ткани полости рта и СО пищевода [15]. В норме предэпителиальный барьер в значительной степени усиливается за счет органических и неорганических компонентов слюны (К+, Са2+, Na+, PO43-, муцин, немуциновые протеины). При ГЭРБ значения рН смещаются в кислую сторону, что снижает насыщенность слюны кальцием и приводит к растворению эмали.
Изменения твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ характеризуются развитием эрозий эмали. Частая изжога, рвота, отрыжка кислым, булимия способствуют длительному эрозивному воздействию рефлюктата на поверхность зубов. В некоторых исследованиях были предприняты попытки установить связь между эрозиями зубов и ГЭРБ. По данным V. Jarvinen и соавт. [16], эрозии эмали зубов обнаружены у 20% больных ГЭРБ. Авторы сделали вывод о том, что эрозии эмали могут быть связаны с кислотозависимыми заболеваниями. По данным J. Meurman и соавт. [17], у больных ГЭРБ с анамнезом более 8 лет и при среднем возрасте более 45 лет эрозии эмали выявлялись в 24% случаев. При этом эрозии не обнаружены у пациентов с дуоденогастральными рефлкжсами, возникшими после холецистэктомии, что, по-видимому, связано с отсутствием у них достаточной ацидификации ротовой жидкости. В отечественной литературе нам встретились лишь единичные работы по данной проблеме. О. В. Еремин [18] при обследовании больных ГЭРБ установил склонность к генерализации воспалительного процесса в пародонте, а также выраженные изменения СО полости рта и красной каймы губ.
Чрезвычайно актуальной представляется проблема выбора рациональной терапии стоматологических проявлений ГЭРБ, целью которой является купирование симптомов, лечение РЭ, профилактика осложнений заболевания и улучшение качества жизни больного [19]. В настоящее время препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Данные препараты блокируют последний этап синтеза соляной кислоты, обеспечивая активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции вне зависимости от природы стимулирующего фактора, что выгодно отличает ИПП от других антисекреторных средств. В этой связи большого внимания заслуживает ИПП рабепразол (париет), обладающий наиболее высокой скоростью антисекреторного эффекта, продолжительным, стабильным действием уже при минимальной эффективной дозировке 10 мг, а также улучшенным профилем безопасности. Эти свойства препарата дают возможность эффективного его применения при всех формах ГЭРБ, в том числе при внепищеводных ее проявлениях [20,21].
Учитывая недостаточную изученность данной проблемы, противоречивость имеющихся сведений и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности по этому вопросу, нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение клинических особенностей стоматологических проявлений ГЭРБ и эффективности рабепразола в лечении данной формы заболевания.
Обследовано 88 больных ГЭРБ - 50 (58,8%) мужчин и 38 (43,2%) женщин, у которых отмечались изменения в полости рта, характерные при данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза, клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования с использованием аппарата " Гастроскан-24 " (" Исток Система ", Россия). Определяли следующие параметры: общее количество рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, общее время снижения рН в пищеводе менее 4, наибольшую продолжительность рефлюкса. Зонд вводили трансназально в пищевод под рентгенологическим контролем так, чтобы дистальный электрод располагался на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Пищеводный рефлюкс считали патологическим, если время, в течение которого рН желудочного содержимого регистрировался на уровне 4 и ниже, превышало 4,5% всего времени записи.
По результатам исследований все пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошло 24 (27,3%) пациента с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Остальные группы были определены в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ: 2-ю группу составили 23 (26,1%) пациента с РЭ степени А, 3-ю - 21 (23,9%) пациент с РЭ степени В, 4-ю - 20 (22,7%) пациентов с РЭ степени С.
Стоматологическое обследование во всех группах включало осмотр мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов и исследование нестимулированной смешанной слюны. При обследовании твердых тканей зубов особое внимание уделяли наличию эрозий эмали.
Смешанную слюну собирали натощак путем сплевывания ее в стеклянные пробирки в количестве не менее 2 мл. Определяли рН смешанной слюны при помощи рН-метра Piccolo-2 (фирма "АО АМТЕО") по стандартной методике. Также определяли неорганические показатели К+, Na+, Са2+, РO43-.
Количественную оценку К+ и Na+ проводили при помощи автоматического ионоселективного анализатора электролитов "Кролит-1". Анализируемые пробы предварительно разливали в микропробирки (типа Эпендорф, 1,5 мл) и размещали в планшете. После 2-точечной калибровки по запросу рабочей программы пробирку с открытой пробкой устанавливали в гнездо. Проба автоматически отбиралась в проточную систему электродов через заборную иглу при помощи основного насоса. В течение 35-40 с устанавливались потенциалы измерительных электродов. После стабилизации потенциалов электродов, чувствительных к ионам К+ и Na+, измеряли их значения, вычисляли концентрации и выводили результаты на индикатор.
Содержание Са2+ и РO43- в смешанной слюне определяли с помощью фотометрического исследования. Ионы кальция реагировали в щелочной среде с формированием фиолетового комплекса, абсорбент которого был пропорционален концентрации кальция в образце. РO43- реагировал в кислой среде с формированием комплекса, абсорбент которого в фотометрическом исследовании был непосредственно пропорционален концентрации фосфата в образце.
Всем пациентам было проведено лечение ГЭРБ в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [21]. Все больные получали ИПП рабепразол (париет) ("Янсен-Силаг", Бельгия-Швейцария) в виде таблеток - по 20 мг 2 раза в сутки в течение 12 нед. Стоматологическое лечение в период рабепразола не проводилось. Общесоматическое и стоматологическое обследование проводили до лечения и через 12 нед. после назначения ИПП.
ходе клинического обследования у больных отмечались жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также на нарушения в полости рта (рис.1). Следует отметить, что частота встречаемости большинства анализируемых стоматологических жалоб была достоверно более высокой, чем частота эзофагеальных симптомов.
Рис. 1. Жалобы больных ГЭРБ со стоматологическими проявлениями
Примечание. Здесь и в табл. 3: * - достоверность различия показателей до и после лечения (р
| Степень | Определение | Внешние симптомы |
| 0 | Эрозии нет | Блестящая эмаль с нормальными характеристиками поверхности зуба |
| 1 | только эмаль | Потеря характеристик поверхности зуба; потускневший вид |
| 2 | Обнаружение дентина менее чем на 1/3 поверхности зуба | Вогнутость режущего края, неглубокие обширные гладкие вогнутые повреждения |
| 3 | Обнажение дентина более чем на 1/3 поверхности зуба | Округление резцовых краев; "гордо стоящие" над структурой зуба амальгамы |
Использование указанной классификации позволило соблюдать последовательность при оценке результатов исследования. Если у обследованного имела место различная по степени тяжести эрозия на разных зубах, регистрировали наиболее тяжелую форму эрозии эмали.
I степень эрозии выявлена у 16 (66,6%) больных в 1-й группе, у 18 (78,3%) - во 2-й, у 6 (28,6%) -в 3-й и не обнаружена у пациентов 4-й группы (рис.6а); II степень - у 2 (8,7%) пациентов во 2-й группе, у 9 (42,8%) - в 3-й и у 8 (40,1%) - в 4-й (рис.6б); III степень - только у 10 (50,1%) пациентов 4-й группы (рис.6в). Таким образом, можно заключить, что тяжесть поражения твердых тканей зуба у обследованных зависела от степени тяжести ГЭРБ.
Рис. 6. Эрозия эмали (указано стрелкой) по классификации Eccles и Jenkins: а - 1 степень; б - 2 степень; в - 3 степень
Среднее значение рН смешанной слюны у больных в 1-й группе составило 5,9 ± 0,8, во 2-й - 5.7 ± 0,4, в 3-й - 5,4 ± 0,1, в 4-й - 5,2 ± 0,2. Во всех группах показатели рН смешанной слюны были ниже нормы - 7,1 (рис.7).
Читайте также: