Определение цвета зубов и подбор нужного оттенка пломбировочного материала основные правила
Опубликовано: 23.04.2024
2015-02-15
5270
На выбор материала оказывают влияние следующие факторы:
· локализация кариозной полости;
· размер кариозной полости;
· степень активности кариеса (значение КПУ, состояние индивидуальной кариесрезистентности);
· планируемый объём помощи;
· экономические возможности лечебного учреждения;
· финансовые возможности пациента;
· квалификация и индивидуальные предпочтения врача-стоматолога.
При выборе пломбировочного материала необходимо учитывать и наличие возможных противопоказаний к их применению.
Противопоказания к применению светоотверждаемых пломбировочных материалов следующие:
абсолютные:
· наличие кардиостимулятора (возможно влияние на кардиостимулятор ультрафиолетового излучения светополяризационной лампы);
· аллергия на мономеры или компоненты адгезивных систем.
относительные:
· плохая гигиена полости рта (обильные зубные отложения);
· генерализованный пародонтит в стадии обострения;
· патология прикуса, бруксизм;
· наличие вредных привычек;
· профессиональные вредности (игра на духовых инструментах, «агрессивные» профессии, бокс);
· размер кариозной полости, превышающий ½ объёма коронки;
· наличие поддесневой полости;
· наличие металлокерамических конструкций на зубах-антагонистах;
· отсутствие боковых зубов в боковом отделе (до протезирования).
3. Подбор цвета реставрации.
Если зуб не изменён в цвете из-за пигментации деминерализованного дентина или по другим причинам, следует провести подбор цвета. Цвет реставрации должен совпадать по тону с препарируемым зубом, соседними зубами и зубами-антагонистами. При значительном изменении цвета некротизированного дентина подбор цветовых оттенков пломбировочного материала проводят после этапа некротомии, но до этапа наложения коффердама.
Условия подбора цвета:
· дневное освещение (оптимально 11-13 час.);
· пасмурный, но не дождливый день;
· подбора цвета у окна, выходящего на северную сторону;
· влажный зуб (т.к. сухой зуб выглядит светлее);
· нейтральный окружающий фон (исключить яркую помаду, одежду, цвет стен, салфеток и т.д.); оптимальный фон – серый (например, фирма “Heraeus Kulzer” выпускает специальные серые пластинки с прорезью “Pensler Shields”).
В сомнительных случаях лучше брать более тёмный оттенок, т.к. отмечено, что светоотверждаемые пломбировочные материалы несколько светлеют через сутки после пломбирования.
Как правило, в комплект материала входят собственные расцветки материала, наиболее полно отражающие его гамму.
Универсальной считается расцветка “VITA Shade”, согласно которой зубы имеют 4 варианта цвета:
· красновато-коричневый: А1, А2, А3, А3.5, А4;
· красновато-жёлтый: В1, В2, В3, В4;
· серый: С1, С2, С3, С4;
· красновато-серый: D2, D3, D4.
В практических целях более удобно расположить шаблоны по «насыщенности» оттенка в следующей последовательности: В1, А1, В2, D2, А2, С1, С2, D4, А3, D3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4.
Важным моментом цветоопределения является определение прозрачности (прозрачные, полупрозрачные и непрозрачные зубы).
В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности современные реставрационные материалы выпускаются нескольких степеней опаковости:
1. Универсальные (среднее значение опаковости/прозрачности – 55-60%).
2. Двух степеней опаковости: эмаль (Enamel), дентин (Dentin, Opaque).
3. Трёх степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), эмаль (Enamel), режущий край (Incicial).
4. Четырёх степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), тело (Body), эмаль (Enamel), прозрачный слой (Translucent).
В сомнительных случаях рекомендуется использовать «макет» из материала выбранного оттенка, нанесённого на очищенный от налёта, но непротравленный зуб.
4. Препарирование кариозной полости.
Главным постулатом техники препарирования кариозных полостей по Блэку (1908) является: “Extention for prevention” – «расширение ради профилактики». В настоящее время его актуальность сохраняется при использовании материалов с низкой адгезией к твёрдым тканям зуба (амальгамы, минеральные цементы, химические композиты).
Достоинством обработки кариозных полостей по Блэку является долговечность пломб и низкая частота вторичного кариеса. К недостаткам можно отнести большой объём иссекаемых тканей, ослабление прочности коронки, большие затраты времени и материалов. В настоящее время после разработки и внедрения в практическую деятельность новых классов пломбировочных материалов этапы оперативного лечения и пломбирования дефектов твёрдых тканей зубов несколько видоизменились.
Препарирование под светоотверждаемый композиционный материал имеет свои особенности. Свойства этих материалов (способность образовывать микромеханическую связь с эмалью и дентином, высокий эстетический эффект и др.) дают возможность говорить не только о пломбирование кариозной полостей, но и о реставрации и реконструкции зубов. Возможность применения пломбировочных материалов, обладающих кариеспрофилактическим действием, позволяет говорить о методе профилактического пломбирования, теоретические основы которого заложены в работах Simonsen, Me Lean, Swift, Fusayama в 80-90 г.г. ХХ века.
1 этап – раскрытие кариозной полости имеет целью создание доступа к обрабатываемой поверхности. Этап проводится аналогично методике Блэка. На передней группе зубов из-за хорошего эстетического эффекта пломбировочного материала возможно и удобней проводить раскрытие кариозной полости с вестибулярной поверхности зубов, где более тонкий слой эмали, по сравнению с оральной поверхностью, и лучше обзор обрабатываемой кариозной полости.
Существует мнение, что с точки зрения минимально-инвазивной техники нет необходимости удалять все нависающие края эмали, не имеющие основы из дентина (С.В. Радлинский, 2003). Необходимо подчеркнуть, что, во-первых, указанная методика показана для небольших полостей, не испытывающих выраженной окклюзионной нагрузки, а во-вторых, требует обязательного применения жидкотекучих композитов для создания суперадаптивного слоя.
Используется алмазный бор средней абразивности, турбинная бормашина с водяным охлаждением и безмаслянным компрессором.
2 этап – некротомия (экскавация). На этом этапе обработки кариозной полости удаляют не только ткани, поражённые кариозным процессом, но и при возможности все пигментированные участки, т.к. они могут в дальнейшем демаскировать реставрацию.
Контроль за выполнение данного этапа может осуществляться с помощью кариес-детектора (предложен Fusayama в 80-е гг.) – индикатора для определения уровня некротомии (0,5% р-р основного фуксина и 1% р-р красного кислого в пропиленгликоле). Примером является “Caries Marker” (VOCO).
Методика: тампон вносится в кариозную полость на 15 сек., полость промывается водой, все прокрашенные участки подлежат удалению.
С этой же целью может использоваться лазерный прибор “Diagnodent” (KaVo), определяющий степени деминерализации по оптической плотности твёрдых тканей зуба, оснащённый звуковым сигналом и шкалой (до 8 – норма, 8 – декальцинация).
С.В. Радлинский рекомендует проводить некротомию под контролем кариесмаркера и препарата “Carisolv” (Medi Team), содержащего 0,5% гипохлорита натрия, 3 аминокислоты (глутаминовую кислоту, лизин, лейцин) и эритрозин (краситель) и предназначенного для химико-механического препарирования кариозных полостей.
Глубина и степень обработки фиссур может быть различной. Если на жевательной поверхности зуба имеются открытые непоражённые фиссуры и небольшая кариозная полость, производится щадящее препарирование и пломбирование композитом только кариозной полости. Метод особенно показан при лечении пациентов с низким индексом КПУ.
Если на жевательной поверхности имеются закрытые фиссуры без признаков кариозного поражения и небольшая кариозная полость, производится профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур.
Если на жевательной поверхности имеются закрытые, глубокие, пигментированные фиссуры и небольшая кариозная полость, проводится профилактическое пломбирование с инвазивным закрытием фиссур по принципу эмалепластики. Это иссечение эмали, не достигая по глубине эмалево-дентинного соединения, с последующим закрытием их герметиком. Эмалепластику целесообразно сочетать с реминерализующей терапией, особенно флюоризацией.
Если на жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость, препарирование и пломбирование проводится по классическим принципам Блэка.
В связи с хорошей адгезией к тканям зуба создание формы кариозной полости, способствующей механической ретенции пломбировочного материала, не требуется. Формирование ящикообразной полости или создание дополнительных площадок по типу «ласточкиного хвоста» не проводится. Стенкам полости придаётся слегка закруглённый характер. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую формируются без выраженных изломов.
3 этап – обработка краёв эмали. Длина контакта композита с эмалью должна быть не менее 1 мм (правило «1 мм окружения»). На вестибулярной поверхности с целью создания оптимального эстетического эффекта длина скоса увеличивается (2-4 мм), при этом его форма создаётся не в виде ровной полосы, а в виде «крыла птицы».
В настоящее время существует мнение, что величина угла скоса эмали не имеет значения (т.н. «скос свободного угла») (С.В. Радлинский, 2003).
Используют мелкоабразивные алмазные боры (красное кольцо) игловидной, конической или пламевидной формы.
Автор: Иван Потапкин, Анна Илюшина
В последнее время ученые разработали достаточно большое количество теорий определения цвета зубов. В каждой из них отражен целый ряд окружающих, временных и физиологических факторов, влияющих на механизм зрительных восприятий врача-стоматолога.
В определении цвета зубов большое значение имеют следующие факторы:
- Источник света;
- Уровень освещенности зуба;
- Отраженный свет-рефлекс;
- Цветовая адаптация;
- Интерпретация цвета.
Даже если бы у всех людей была одинаковая по структуре сетчатка глаза, восприятие цвета осталось бы субъективным из-за различий в способностях воспринимать цвет. Важнейшим условием достижения успеха является тесное сотрудничество врача-стоматолога и пациента. С помощью современных технологий можно получить полезную дополнительную информацию, например, определить цвет зубов пациента не только визуально, но и с помощью цифровых технологий. Визуальные технологии определения цвета зубов представляют собой субъективный процесс и требуют определенных знаний и навыков, оптимальных условий, а также зависят от индивидуальных особенностей, таких как восприятие цвета и острота зрения.
РАСЦВЕТКА VITA CLASSICAL (VITA ZAHNFABRIK)
Расцветка VITA имеет 16 цветов, разделенных на четыре диапазона тонов: А, В, С, D (рис. 1):
- А – оранжево-коричневый;
- В – желто-оранжевый;
- С – серо-коричневый;
- D – оранжево-серый.
Рис. 1
В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например, А3 с преобладанием оранжевого, или А3.5 – более насыщенный, но не А4. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что это самый тонкий слой эмали, что при определении цвета обязательно необходимо учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающимся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В. Для эстетичности внешнего вида реставрации показатель яркости играет самую важную роль. К расцветке VIТА прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, А1, В2, D2, А2, С1, С2, D4, А3, D3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. То есть, если вы приложите один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то увидите, что он (зуб из расцветки) почти не будет выделяться. По яркости зубы будут идентичны, и различие будет лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет реставрацию в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.
РАСЦВЕТКА VITA SYSTEM 3D-MASTER (VITA ZAHNFABRIK)
Разработанная специалистами фирмы цветовая система VITA SYSTEM 3D-MASTER основана на принципах колориметрии (светлота, насыщенность и оттенок) и состоит из 26 цветов. В ней удалось систематизировать все возможные оттенки цвета живого зуба и скомпоновать их в шкалу, которой просто и удобно пользоваться врачу и технику (рис. 2–3). Хотя восприятие цветов всегда субъективно, цвета, тем не менее, с физической точки зрения, распределяются по спектру в трехмерной сферической модели, основанной на трех основных характеристиках цвета.
Рис. 2
Рис. 3
- Определение светлоты (L – Lightness)
Все эталоны зубов в шкале разбиты на пять групп светлоты. В каждой отдельной группе эталоны различаются по насыщенности цвета и оттенку, но имеют одинаковый параметр светлоты. На первом этапе определяется только светлота, т.е. нужно выбрать не один из 26 эталонов, а определить по светлоте одну из пяти групп.
- Определение насыщенности (С – Chroma)
В ранее выбранной группе светлоты берется средняя планка и раскрывается веером. Все эталоны на планке – одного оттенка и одной светлоты. Из них нужно выбрать один, наиболее подходящий по насыщенности.
- Определение оттенка (H – Hue)
Потребность в этом этапе возникнет, если зуб пациента все-таки отличается от выбранного эталона в сторону желтоватого или красноватого оттенка. Тогда нужно подобрать один из эталонов с обозначением L (желтоватый) или с R (красноватый) все в той же группе светлоты и уточнить кодировку цвета: вместо обозначения M будет L или R. На этом выбор цвета завершен.
РАСЦВЕТКА CHROMASCOP (IVOCLAR VIVADENT)
Расцветка Chromascop – ориентированная на практическое использование универсальная расцветка. Она состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовыхгрупп (рис. 4):
- 110–140 – белый
- 210–240 – желтый
- 310–340 – светло-коричневый
- 410–440 – серый
- 510–540 – темно-коричневый
Рис. 4
По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы. Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки Сhromascop (например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего края и дентина, а также окраски поверхности) намного облегчает определение оттенка зуба. Главное преимущество этой расцветки заключается в широком диапазоне ее применения. К сожалению, определение цвета зубов с помощью стандартной шкалы оттенков (визуальных технологий) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны). Цифровые технологии определения цвета естественных зубов, в отличие от визуальных технологий, не зависят от субъективного мнения доктора и цветовых оттенков окружающей среды. Суть этих технологий заключается в объективном компьютерном анализе изображения, полученного при идеальных оптических условиях, затем на его основе составляется качественная карта оттенков зуба с указанием прозрачности.
СПЕКТРОМЕТР SHADEPILOT (DEGUDENT)
Спектрометр Shadepilot фирмы DeguDent представляет возможность существенно повысить точность определения цвета, объективность получаемой информации и исключить влияние субъективных факторов на результаты работы. По мнению специалистов фирмы DeguDent, в будущем определение цвета станет исключительно цифровым. Shadepilot сочетает в себе различные цифровые возможности: изготовление снимков высокого качества и их цифровая обработка, большое разнообразие дополнительных опций, простота применения. С его помощью можно оценивать все основные параметры цвета: оттенки, яркость, насыщенность и прозрачность. Позволяет точно анализировать спектральный состав цвета. Результаты анализа не зависят от типа осветительных приборов, установленных в помещении, и других условий освещения.
ПРИБОР SHADESCAN (CYNOVAD)
Прибор ShadeScan фирмы CYNOVAD позволяет получить полный комплекс информации о цвете зуба. Принцип действия основан на цветовом анализе цифровых фотографий. Прибор позволяет оценить все важнейшие параметры цвета зуба: оттенки (в соответствии с различными палитрами), интенсивность, яркость и прозрачность, а также его форму. В основу методики измерения положен принцип искусственного зрения, который, согласно данным производителя, максимально приближен к механизму цветового восприятия человека. Благодаря интегрированному источнику света, результаты измерений не зависят от внешних условий освещения, что значительно повышает их объективность. В принципе, использование этого прибора позволяет осуществлять правильный выбор цвета без прямого контакта пациента и зубного техника. Кроме того, возможность хранения данных на флеш-карте значительно облегчает обмен информацией между клиникой и зуботехнической лабораторией.
ПРИБОР SHADEEYENCC (SHOFUDENTAL)
Прибор ShadeEyeNCC фирмы ShofuDental определяет точный состав цвета и адаптирует полученные результаты к палитрам 5 стандартных цветовых систем. Встроенная память рассчитана на хранение до 100 протоколов измерений, благодаря чему этот прибор можно использовать в качестве мобильного измерительного центра. С помощью инфракрасного порта полученные результаты легко передаются на ПК, с которого их можно сохранить на любой носитель информации и переслать по электронной почте. Программное обеспечение дополняет и расширяет собственные возможности измерительного прибора. С его помощью можно создать объемную цветовую картину естественного зуба, состоящую из 256 оттенков.
ПРИБОР VITA EASYSHADE (VITA ZAHNFABRIK)
Прибор VITA Easyshade представляет собой спектрофотометр для внутриорального применения и определения цвета по cистеме VITA Classical и VITA 3D-Master, поэтому его лучше использовать для подбора цвета реставраций, изготавливаемых из широкого ассортимента керамических материалов фирмы VITA. В рабочую часть встроен специальный оптоволоконный зонд для освещения и регистрации цвета зубов, несколько спектрометров и один микропроцессор для связи с электронным блоком (рис. 5).
Рис. 5
ПРИБОР SMILE LITE (SMILE LINE)
Вдохновленная работами известных лекторов и клиницистов, среди них L. Vanini (1996) и S. Papazoglou (2016), совместно с командой Styleitaliano (группа увлеченных исследователей и клиницистов – www.styleitaliano.org) компания Smile Line выпустила специальный поляризующий фильтр, нейтрализующий окружающее искусственное и естественное освещение (рис. 6).
Рис. 6
Также за счет нейтрализации освещения с поверхности зубов частично исчезает блеск, и процесс определения цвета значительно упрощается. Температура света прибора 5500°К, что соответствует естественному дневному свету. Помимо прибора SMILE LITE компания Smile Line предлагает свой новый революционный девайс Smile Line MDP, позволяющий делать отличные профессиональные дентальные снимки прямо со своего смартфона. Smile Lite MDP, который можно назвать «мини-фотостудией», прошел три года разработок и тестов (рис. 7–8).
Рис. 7
Рис. 8
Девайс оснащен тремя группами светодиодов. Каждая из этих групп производит свое индивидуальное освещение, а у вас есть возможность регулировать мощность освещения с помощью диммера (предусмотрено четыре разных уровня мощности). Задняя крышка Smile Lite MDP оборудована универсальным адаптером, совместимым с любыми смартфонами шириной 55–58 мм. Определение цвета в современной стоматологии является важной задачей, решение которой направлено на восстановление эстетического вида всей полости рта, улучшение внешнего облика пациента, и, кроме того, возможно, будет способствовать улучшению общего состояния здоровья за счет обретения им чувства уверенности в себе. Определение цвета достаточно трудоемкий и сложный процесс, требующий от врача-стоматолога профессионализма и тщательного соблюдения правил определения цвета с целью максимального исключения неточностей. Тем не менее, автоматизированный метод не может заместить традиционные способы. Цифровые технологии определения цвета естественных зубов должны быть обязательным элементом в дополнение к визуальной оценке.
Жерар Шиш (Gerard J. Chiche)
доктор стоматологических наук (DDS), директор Центра эстетической стоматологии и имплантологии Университета Georgia Regents, член Американского колледжа стоматологов (Огаста, штат Джорджия, США), консультант компании Noritake — Kuraray Сo.
Когда пациент посещает клинику для консультации по вопросам проведения эстетической реставрации зубов, врач в первую очередь заполняет медицинскую карту и проводит стандартную оценку состояния полости рта пациента: определение пародонтологического статуса, окклюзионных взаимоотношений зубов, проведение рентгенологического исследования, получение фотографий и оттисков для изготовления диагностических моделей.
Затем проводится оценка эстетического состояния зубов, которая включает анализ эстетики улыбки с учетом пожеланий пациента. Так сложилось, что достаточно большое влияние в современной стоматологии имеют именно СМИ и реклама, в которых очень часто демонстрируются безупречные белоснежные улыбки. Сегодня все чаще неотъемлемой частью внешнего вида молодого и активного человека считаются ослепительно белые зубы, цвет которых зачастую отсутствует в традиционной шкале оттенков эмали. Учитывая такие современные тенденции, целесообразно выделить две категории пациентов: перфекционисты, которые преследуют культ белоснежной улыбки, и люди, которые ценят естественную красоту зубов. Пациенты первой категории ожидают увидеть идеальный зубной ряд с максимально ровным режущим краем. При этом эмаль должна иметь ослепительно белый цвет и тотальный «мерцающий эффект».
В таких случаях следует обязательно соблюдать правильное положение средней линии зубного ряда, симметрию центральных резцов и клыков наряду с симметричностью десневого края, а также создавать линию улыбки, которая зачастую получается более уплощенной, чем изгиб нижней губы (рис. 1) .
Пациенты второй категории, как правило, предпочитают иметь зубы, которые выглядят натурально: прямые с естественным расположением в зубном ряду, умеренной яркостью и не привлекающие взгляды окружающих.
В гармоничной улыбке средняя линия зубного ряда совпадает со средней линией лица. Таким образом, центральные резцы должны быть максимально симметричными, допускаются только совсем незначительные отклонения (небольшой медиальный наклон одного из центральных резцов, асимметрия дистальных углов обоих центральных резцов).
Основная асимметрия создается между боковыми резцами. Допускается также небольшая асимметрия клыков, поскольку их придесневой край и жевательные бугорки не требуют идеального горизонтального выравнивания.
Глубина промежутков между резцами должна быть природной, что также обеспечивает естественную форму зубного ряда (рис. 2 и 3) .
На указанных фотографиях также очевидна необходимость создания у таких пациентов едва заметной полихромности зуба: эффект гало режущего края, более насыщенный цвет в пришеечной области и нанесение мамелонов. При подборе оттенка следует помнить, что на естественных фронтальных зубах отклонение от основного оттенка наблюдается в основном в области режущего края.
Часто встречается однородное распределение оттенка, в результате чего зуб имеет монохромный вид. Существуют также варианты, когда отклонение от основного оттенка наблюдается в цервикальной либо средней трети зуба. Для того чтобы пациент имел представление о будущем эффекте режущего края, после подбора базового оттенка зуба следует обсудить с ним аспекты оттенка режущего края, используя шкалу оттенков. Как правило, если пациент желает иметь естественный вид зубов, он выбирает эффект режущего края на шкале оттенков. Перфекционисты же предпочитают максимально нивелировать этот эффект.
Существует три типичных варианта исполнения работы для зубного техника-керамиста:
1. Создание легкого монохромного оттенка
Достаточно часто можно встретить пациентов, которые настолько недовольны внешним видом своих темных зубов, что желают получить очень яркие и полностью монохромные реставрации (рис. 4, 5) .
В таком случае процесс выбора оттенка становится достаточно простым. Техник-керамист создаст едва заметный и невыраженный режущий край.
2. Создание монохромного цвета с легким оттенком
Типичные эффекты режущего края полноценного резца:
- эффект ореола (гало-эффект);
- прозрачный режущий край;
- полосы дентина или мамелоны;
- прозрачность проксимальных краев (рис. 6, 7) .
Перечисленные выше эффекты позволяют имитировать внешний вид молодого зуба, обеспечивая общий эстетический вид реставрации. Поэтому пациенты, которые стремятся получить естественные зубы, выбирают их сочетание на шкале оттенков. Рекомендуется, чтобы в подобной ситуации врач всегда предоставлял одну и ту же модель эффектов, так чтобы все нюансы и пожелания каждого пациента были отмечены и затем легко интерпретированы.
3. Создание полихромного цвета с легким оттенком
В некоторых ситуациях в зубном ряду присутствует несколько оттенков эмали или степеней насыщенности цвета либо же, наоборот, бывают случаи, когда в наличии есть различные керамические системы, но они не соответствуют друг другу идеально. В подобных случаях следует руководствоваться правилом: максимально удовлетворить запросы пациента, касающиеся реставрации, и при этом сделать так, чтобы центральные резцы оставались немного ярче и насыщеннее, чем остальные фронтальные зубы. В случае если яркость и насыщенность центральных резцов будет немного меньше, например, из-за излишней прозрачности, вероятнее всего, пациент не одобрит конечный результат, даже если пропорции, внешний вид и длина коронки зуба будут идеальными.
Таким образом, в ситуациях, когда пациент желает получить естественный вид зубов либо когда планируется применение нескольких цветов разных реставрационных материалов или керамических систем, следует стремиться создать легкий полихроматичный оттенок зуба. В большинстве случаев плавный переход оттенков можно получить тогда, когда центральные резцы имеют наибольшую яркость и насыщенность, а за ними по цветовой шкале следуют латеральные резцы и клыки. По возможности такой эффект должен быть очень мягким. Данный метод позволяет сделать легкий плавный переход от светлого центрального резца до темного клыка, который не подвергался процедуре отбеливания (рис. 8) .
Очень важно при таком переходе сохранить яркость и насыщенность бокового резца в максимальном соответствии с центральным резцом, даже если клык намного темнее и менее насыщен. Также во время реставрации можно воссоздать типичные эффекты режущего края и проксимальной области.
Эстетика зубного ряда определяется по трем параметрам: цвету зубов, форме зубов и их положению в зубном ряду. Из них самым главным принято считать первый параметр, так как именно на него люди обращают внимание в первую очередь, и незначительные отклонения в цвете хорошо заметны даже неспециалистам.
Чтобы правильно подобрать цвет реставрации, или оценить результат отбеливания, нужно точно определить оттенок зубов. На глаз это сделать не так просто, так что для таких целей стоматологи давно разработали специальные шкалы. Одной из самых популярных является шкала Вита, присваивающая зубам один из 16 уникальных оттенков. Сегодня ни одно отбеливание не обходится без того, чтобы сравнить начальный и конечный результат по этой шкале, да и при реставрации зубов стоматологи достаточно часто используют именно шкалу Вита.
Принцип построения шкалы
Шкала Вита является стандартизированной и позволяет стоматологу визуально определить цвет зубов пациента. Она основана на принципах художественной колориметрии, однако этот термин будет не совсем понятен не дизайнерам и не художникам, так что принцип построения следует описать более подробно.
Все 16 оттенков, расположенных на шкале, делятся на четыре группы: А, В, С, и D. Буквенный индекс присваивается в зависимости от того, какой цвет преобладает:
Группа А – красновато-коричневые оттенки;
Группа В – красновато-желтые оттенки;
Группа С – серые оттенки;
Группа D – красновато-серые оттенки.
В последнее время на некоторые шкалы стали добавлять группу М чисто белых оттенков.
Внутри каждой буквенной группы также находится несколько оттенков, которым в зависимости от яркости присвоены номера. Под номером один в каждой группе находится самый яркий оттенок, который при естественном цвете человеческому глазу кажется наиболее светлым. Под номером четыре находится самый неяркий оттенок, который визуально выглядит наиболее темным. Под цифрами 2, 3 и 3,5 (только у группы А) находятся промежуточные варианты. Стоит сказать, что у группы D оттенка под номером один обычно нет. Также на некоторых шкалах присутствуют еще более светлые, нулевые оттенки, обычно в группах А и В.
В итоге цвет зуба обозначается кодом, состоящим из буквы и цифры, например, С3.
Идеальным принято считать оттенок А1, хотя иногда в качестве идеала используют А0 или оттенки группы М. Стоит понимать, что зубы всех людей имеют индивидуальные особенности, и такие оттенки достижимы далеко не для всех даже при самом качественном отбеливании.
Оттенок зубов в разных частях зуба
Следует сказать, что по шкале Вита оттенок зубов определяется не в одном месте зуба, а в трех областях: пришеечной, средней и режущей. Дело в том, что обычно в этих точках зуб имеет разный оттенок, что важно зафиксировать для правильного создания реставрации или для фиксирования результатов отбеливания.
Идеальные условия для определения оттенка зубов
Чтобы максимально точно определить оттенок зубов, процедура определения должна проводиться в условиях, приближенных к идеальным.
Самое главное в определении оттенка зубов – это осуществление процедуры только при дневном свете. Любые включенные лампы, даже обычные лампы дневного света, значительно искажают восприятие цвета человеческим глазом. Многие замечали это и сами – часто одежда и предметы кажутся совсем другими при другом освещении, и определить настоящий цвет можно только на солнце;
Желательно, чтобы свет падал на зубы с северной стороны, а освещенность при этом не превышала величины в 1,5 тысячи люкс. Если освещенность будет сильнее, то специалист может определить оттенок зуба как более светлые. Сегодня в современных стоматологических клиниках обычно есть установки со специальными лампами дневного света, обеспечивающими нормальный свет правильной интенсивности, позволяющий максимально точно определить цвет зубов при помощи шкалы;
Важно, чтобы в кабинете стоматолога была подходящая обстановка. Стены, потолок и мебель кабинета должны иметь нейтральный оттенок: светло-желтый, светло-голубой или серый. Также не должна быть яркой сама стоматологическая установка. Важную роль играет и цвет одежды и перчаток врача, а также цвет салфетки на груди пациента. В идеале даже одежда пациента должна быть нейтральных тонов, чтобы врача уж точно ничего не отвлекло;
Для точного определения цвета зуба важно, чтобы его поверхность была слегка увлажненной и не пересыхала в ходе процедуры;
У пациентов женского пола в идеале не должно быть яркого макияжа, особенно это касается губной помады – лучше, если она будет полностью отсутствовать;
В целом кабинете не должно быть отвлекающих звуков и тем более вспышек яркого света, чтобы стоматолог ни на что не отвлекался;
Если во время отбеливания планируется использовать коффердам, то определить цвет зубов нужно до его наложения, либо у самого коффердама должен быть нейтральный серый цвет.
Как осуществляется определение оттенка зубов
Если соблюдены все вышеперечисленные условия, то определить цвет зубов пациента для опытного специалиста очень просто. Определение производится в несколько этапов:
В первую очередь стоматолог по очереди прикладывает к одной из областей зубов пациента буквенные группы шкал;
После того, как будет определен оттенок, определяется его яркостью. Для этого стоматолог прикалывает все образцы подходящей группы;
Результат обязательно озвучивается пациенту и записывается в стоматологической карте.
В практике каждого врача-стоматолога-реставратора встречаются пациенты с дефектом эстетики улыбки из-за измененного цвета фронтальных зубов после эндодонтического лечения. В последнее время в России, особенно в больших городах, пациенты с такими проблемами предъявляют все более высокие требования к эстетике зоны улыбки.
Они желают, чтобы итоговый цвет после лечения был более белым, зачастую далеко выходящим за пределы природного цвета зубов. Складывается такое впечатление, что чем дольше человек страдал и не мог полноценно, раскованно, уверенно улыбаться и говорить, тем более сильным является его желание произвести фурор новой и нереально белой улыбкой.
Удовлетворение требований пациентов, желающих получить реставрации с экстремальной степенью «белизны», часто вызывает сложности у практикующих врачей, особенно если пациенты нацелены на консервативные методы лечения и отказываются от ортопедических решений (виниров и керамических коронок). В статье мне хотелось бы привести клинический пример из моей практики по данной проблеме.
Клинический случай
Пациентка 19 лет обратилась в клинику с просьбой об улучшении эстетики улыбки и охарактеризовала свое представление о будущих зубах такими словами: «нравится белый, холодно-белый цвет, но все-таки похожий на натуральный цвет эмали, с лёгкой прозрачностью».
Коронки и виниры были недоступны по бюджету. Объективно мы видим (фото 1) тотальные реставрации зубов 11,12, выполненные из композитного материала. Они не соответствуют цвету своих зубов, имеют нарушения краевого прилегания и анатомические дефекты. Зуб 21 также имеет дисколорацию и рецидивные кариозные изменения.
Фото 1. Исходная ситуация
Для достижения результата, соответствующего требованиям пациентки, было недостаточно просто ограничиться работой только с измененными в цвете зубами. Лечение решили разделить на несколько этапов, и в качестве первого было предложено простое и экономичное решение – отбеливание.
Проведенное четыре года назад эндодонтическое лечение не вызывает нареканий: периапикальные области корней зубов 12, 11, 21 не демонстрируют деструктивных изменений, каналы обтурированы гуттаперчевыми штифтами равномерно плотно, до верхушки. Пародонт здоров.
В рассматриваемом клиническом случае, несмотря на возможность получения идеальной изоляции операционного поля, было принято решение не проводить эндоотбеливание во избежание цервикальной резорбции корня в будущем. Причин этому несколько.
Во первых – после удаления старых реставраций обнаружилось, что стенки зуба в области устьевой части слишком тонкие.
Второй причиной был молодой возраст пациентки и, соответственно, наличие широких дентинных канальцев. Кроме того, мы знаем, что часто цвет после внутриканального отбеливания редуцирует, и трудно предположить, как через несколько месяцев будут выглядеть пришеечные области этих зубов.
Итак, на фото 2 до отбеливания цвет витальных зубов по шкале Vita соответствует А2. После проведенного отбеливания с использованием системы ZOOM 4 цвет зубов изменился до B1 и выше (фото 3).
Фото 2-3. Ситуация до и сразу после отбеливания зубов с применением системы ZOOM 4
Через две недели последовала реставрация зубов 11, 12, 21 (фото 4-5).
Фото 4-5. Через 2 недели после отбеливания выполнена реставрация зубов 11, 12, 21. На влажных зубах осуществлен подбор цвета будущих реставраций.
На увлажненных зубах вместе с пациенткой и ассистенткой мы провели выбор цвета будущих зубов.
Материалом выбора для выполнения любых реставраций, особенно в эстетически значимых зонах и в клинических случаях со сложным цветовым решением, на протяжении последних 5 лет для меня является нанокомпозит Miris 2 (Coltene).
Его оптические свойства – опаковость и прозрачность – могут превосходно воссоздать природу зуба.
Из соответствующей шкалы расцветки для данной работы был выбран цвет S0 в качестве дентина и WB (White Bleach) в качестве эмали. Такое сочетание оттенков дает самый светлый цвет, который возможен у данного материала. Однако, для обеспечения соответствия будущих реставраций отбеленным зубам пациентки, нам был необходим более холодный и более опаковый центр. Решить эту задачу в рамках материала Miris 2 не представлялось возможным.
В результате мы решили применить следующую методику реставрации: композитный билд-ап и центр зуба из Brilliant EG OBL (Opaque Bleach) с перекрытием из Miris 2 – оттенок дентина SO + оттенок эмали WB.
Только такое сочетание материалов и оттенков удовлетворило пациентку по степени «холодного» белого цвета и желаемой прозрачности реставрации.
Ход лечения
Работа проводилась с использованием силиконового ключа. Пациентке были удалены старые пломбы в коронковой части. Каналы зубов на 1/3 длины были освобождены от корневой пломбы (фото 6).
Фото 6. Каналы на 1/3 освобождены от корневой пломбы
С помощью бора и воздушно-абразивной обработки (частицы оксида алюминия 27 мкм) выполнена резекция кариозных тканей и проведена подготовка полости к пошаговой технике прямой адгезивной реставрации.
Затем была выполнена изоляция рабочего поля. Адгезивная подготовка осуществлялась на корневом дентине, на дентине и эмали коронковой части зуба и включала в себя следующие этапы:
- Протравливание фосфорной кислотой.
- Обработка спиртом.
- Нанесение сначала праймера, а затем адгезива (Clearfil SE Bond 2).
- Полимеризация адгезива.
Далее выполнен композитный билд-ап (прямая композитная штифтовая вкладка) из материала Brilliant EG OBL глубиной на 1/3 длины корня, захватывающая центр зуба (фото 7). Затем послойно с помощью силиконового ключа изготавливались:
- Небная поверхность с созданием режущего края (MIRIS 2 – оттенок дентина SO + оттенок эмали WB).
- Апроксимальные стенки зубов 11, 12, 21 (MIRIS 2, цвет эмали WB).
- Дентинный слой (MIRIS 2, цвет дентина SO) – фото 8.
- Вестибулярная поверхность (Miris 2, цвет эмали WB) – фото 9.
Фото 7. Композитный билд-ап матералом Brilliant EG OBL
Фото 8. Дентинный слой Miris 2, оттенок SO
Фото 9. Вестибулярная поверхность: Miris 2, эмаль WB
Шлифовка и полировка поверхностей проводились с использованием боров Diatech (Швейцария), полировочной системы (диски и штрипсы) SwissFlex (Coltene, Швейцария), а также полировочных дисков Enhance (Dentsply).
Для финишной обработки и придания блеска моим фаворитом остаются полировочные головки для работы с композитом голубого цвета компании Coltene.
Пациентка и мы были удовлетворены результатом работы, однако на макрофотографиях есть незначительные замечания по симметрии зубов 12 и 22, которые требуют легкой коррекции (фото 10 - 14).
Фото 10-13. Работы завершена. На увеличенных фото видно, что имеются небольшие замечания по симметрии зубов 12 и 22, которые требуют легкой коррекции
Фото 14. Улыбка пациентки по окончании лечения
В данном случае применение двух материалов было обусловлено желанием пациента получить холодный чистый белый цвет, но при этом сохраняющий натуральность реставрации. Достижение такого результата всегда является достаточно большой проблемой, т.к. требует сочетания практически взаимно исключающих оптических характеристик – белой опаковости и натуральной полупрозрачности. Сочетание новых опаковых оттенков BRILLIANT EverGlow и Miris 2 позволило полностью выполнить пожелания пациентки.
Заключение
В заключение хочется сказать, что опытный врач-реставратор, безусловно, работает с излюбленной линейкой композитных материалов, оставляя в приоритете один, максимум, два материала. Бывает, что одного взгляда достаточно, чтобы оценить какой цвет незаметно «ляжет» в натуральные ткани зуба. Однако, рассмотренный в статье клинический пример свидетельствует о возможных комбинациях различных материалов и необходимости эмпирическим путем подбирать цветовую палитру. Кроме того, как мне кажется, стоит «пускать» в свою практику и пробовать новые материалы, так как их появление связано с развитием технологий и возможностью получения новых преимуществ.
Как раз таким открытием в этом году для меня и для терапевтов клиники «Дизайн Улыбки» послужил материал BRILLIANT EverGlow (Coltene). В данной работе я применила его в комбинации с моим «проверенным» материалом MIRIS 2, что позволило добиться более яркого, плотного, «живого» цвета изнутри, наряду с натуральностью, легкой прозрачностью и изумительным блеском снаружи. Надеюсь, в скором будущем последуют примеры работ с применением BRILLIANT EverGlow при реставрации боковых и фронтальных зубов, где безусловно, можно оценить его натуральность и блеск поверхности.
Читайте также: