Ошибки зубного техника при изготовлении восковой репродукции вкладок
Опубликовано: 26.04.2024
После формирования полости приступают к изготовлению вкладки. Этот этап состоит из трех моментов: получения репродукции, лабораторного изготовления вкладки и сдачи ее. Для получения репродукции можно применять два метода — прямой и непрямой.
Применяют обычно прямой метод, который заключается в следующем. Берут кусочек специального моделировочного воска, разогревают его, вводят в полость зуба, придавливают пальцами к зубу и моделируют горячей гладилкой и шпателем так, чтобы воск заполнил всю голость, плотно прилегал к краям полости и воспроизводил все контуры будущей вкладки. Затем охлаждают воск водой, вводят в него разогретую миллеровскую иголку или борчик с маленькой головкой и выводят респродукцию из полости рта.
Если вкладка должна быть оформлена со штифтиком, то стальной штифт захватывают за кончик плоскогубцами или крампонными щипцами и, разогрев его, вводят через толщу воскового оттиска в канал и обдают холодной водой. Захватив щипцами выступающий конец штифта, удаляют восковую репродукцию из полости рта, опускают в стакан с холодной водой и передают в лабораторию для отливки вкладки.
Шмерцель (1950) предложил для изготовления пластмассовой вкладки метод, благодаря которому можно изготовить вкладку без репродукции. Для этого он предлагает жидко замесить мономер с полимером, ввести массу в полость и в гущу пластмасс ввести небольшой кусок подобранного пластмассового зуба соответствующего цвета.
Кусок зуба вместе с пластмассой прижимают к полости целлулоидной пластинкой и оставляют в полости на 10 минут. За это время пластмассовая вкладка начинает полимеризоваться и становится резиноподобной. Тогда ее удаляют из полости рта, гипсуют и полимеризация доводится до конца. Можно для изготовления вкладки пользоваться быстротвердеющими пластмассами: АСТ-1, АСТ-2 и АСТ-2а, дуракрил, стиракрил и др., но все они имеют большой недостаток, так как обладают плохой цветоустойчивостью.
Поэтому рациональнее всего пользоваться куском пластмассового зуба соответствующего цвета и быстротвердеющей пластмассой как подкладкой. В этих случаях вкладку можно не подвергать полимеризации.
После отливки вкладки из металла или изготовления ее из пластмассы вкладку примеряют в полости рта. При помощи артикуляционной бумаги обнаруживают мешающие точки и спиливают их.
Очень важно припасовать вкладку так, чтобы при смыкании зубных рядов она не поднимала прикуса. По Я. С. Акбройт, для лучшего укрепления вкладки делают насечки в полости и соответственно им формируют насечки на боковых стенках вкладки. Затем тщательно высушивают полость и вкладку, покрывают их жидким цементом и под сильным давлением вводят вкладку в полость. Когда цемент затвердеет, больного отпускают и этим заканчивается сдача вкладки. На 2-й день вкладку финируют так, чтобы ее края точно прилегали к эмалевым краям полости зуба. Точность прилегания проверяют зондом.
В заключение следует еще указать, что при изготовлении металлической вкладки для полости второго подкласса, т. е. для фронтального зуба, с отсутствием угла режущего края в восковой модели вкладки, Еырезают углубление ящикообразной формы. Оно должно иметь тонкие стенки на режущем и апроксимальных краях. Углубление заполняют силикатцементом или пластмассой. Изготовленная таким образом вкладка удовлетворяет косметическим требованиям.
Полное отсутствие коронки зуба.
К дефектам тканей коронки зуба относятся не только частичные, но и полные дефекты, т. е. отсутствие всей коронки зуба при наличии корня.
Причинами потери коронки зуба могут быть: кариозное поражение, травматические повреждения. В этих случаях представляет интерес состояние корня.
Оставшиеся корни могут иметь патологическое изменение в области парадентальных тканей или эти ткани могут быть без видимых отклонений от нормы. Стенки корня могут быть плотными, достаточной толщины или истонченными и сильно изъеденными кариозным процессом.
Края корня могут находиться на одном уровне с десневым краем или зыступать над его уровнем, могут не доходить до уровня десневого края и заходиться в глубине лунки. Корни бывают искривленные с загнутыми верхушками и прямые, без загиба. Наконец, корни могут иметь каналы достаточной глубины для удержания протеза или могут иметь каналы неглубокие.
От всех этих условий зависит решение вопроса о возможности использования корня для укрепления в нем штифтового зуба, в случае положительного решения намечается соответствующая конструкция штифтового зуба.
К корням, подлежащим штифтовому протезированию, предъявляются следующие требования:
1) в области парадентальных тканей не должно быть выраженных патологических изменений;
2) края корня должны быть на одном уровне с десневым краем или выступать над его уровнем;
3) корни не должны быть кривыми с изгибом и должны иметь каналы достаточной глубины (длина канала должна быть больше высоты возмещаемой коронки);
4) расстояние между корнем и режущим краем антагониста при смыкании зубов должно быть достаточным, т. е. прикус должен быть средней глубины;
5) стенки корня должны быть плотными, не изъеденными кариозным процессом.
Возмещению полного дефекта коронки зуба штифтовым зубом подлежат только корни фронтальных зубов и первых премоляров верхней челюсти. Что касается фронтальных зубов нижней челюсти и верхних вторых премоляров, то они используются для укрепления штифтовых зубов только при наличии у них проходимых и широких каналов. Корни других зубов по анатомическим особенностям (узость корней, тонкость стенок) не могут быть использованы для штифтового протезирования.
Когда врач, тщательно исследуя корень зуба, убеждается в том, что корень удовлетворяет указанным требованиям, он приступает к протезированию.
1. Вскрытие рога пульпы
не учтена топография пульповой камеры
анатомическое расположение пульпарной камеры
учитывать зоны безопасности. Пользоваться рентгенограммой для определения топографии пульпы.
В полостях 5 класса дно должно быть сферическим.
2. Отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или сдачи вкладки
Сохранение истонченной эмалевой стенки без дентинного основания. Не учтена хрупкость эмали в депульпированном зуба.
Удалять истонченные стенки без дентинного основания. При отломе стенки полости подлежит переформированию с последующим новым моделированием репродукции.
3. Восковая модель не извлекается из полости
Стенки полости конвергированы. Чрезмерно глубокая колодцеобразная полость.
Полость не увлажнена. Недостаточно разогрет штифт.
Устранить ниши путем расширения полости. Уменьшить путем расширения полости. Уменьшить глубину полости частичным заполнением дна цементом. Создать угол дивергенции в пределах от 5 до 15 градусов.
Увлажнить полость водой. Повторно разогреть штифт и жестко без шевеления зафиксировать его в воске.
II. Ошибки при припасовке и фиксации вкладки
1. Вкладки не входят в полость
Неправильное введение вкладки в полость.
Полость следует формировать асимметричной.
Воск при выведении из полости был деформирован (оттяжка и т.п.)
Вкладка подлежит перемоделированию.
Наличие препятствий, обусловленных дефектами литья (газовые раковины, заливы и др.).
Устранить дефекты литья, расположенные на поверхности вкладки путем их сошлифовывания.
При колодцеобразной полости нет выхода для излишков цемента.
Преждевременное загустение цемента.
Сделать насечку на боковой поверхности вкладки для облегчения выхода цемента.
2. Между краем полости и вкладкой видна полоска цемента
Неплотное прилегание вкладки к краю полости из-за недостаточного контроля зондирования.
Поверхность вкладки выше поверхности зуба (особенно часто на жевательной поверхности).
Извлечение вкладки и перемоделирование.
Сошлифовывние вкладки (без нарушения окклюзионных взаимоотношений) до исчезновения видимой полости цемента с последующей полировкой.
Ситуационные задачи
1. После моделирования вкладки прямым способом врачу не удалось извлечь композицию вкладки из полости.
Какой материал применяется при моделировании вкладки прямым методом.
Назовите причины врачебных ошибок.
Ваши действия по исправлению ошибок.
2. При припасовке вкладки, изготовленной косвенным методом, произошел отлом стенки зуба. Дайте объяснение причинам возникшего осложнения. Определите дальнейший план лечения.
3
. После формирования полости под вкладки, расположенную на дистально-апроксимальной и окклюзионной поверхности |6, врач получил рабочий и вспомогательный слепки стомальгином по которым через 30 мин. были отлиты модели для изготовления вкладок.
Укажите тип дефекта по классификации Курляндского В.Ю.
Какой метод изготовления вкладки будет применен в данном случае?
Дайте оценку врачебных действий.
4. Больной М., 25 лет, обратился с жалобами на болезненность 6| при накусывании. Три месяца назад была изготовлена вкладки из металла. При осмотре установлено: дефект коронковой части 6| (II тип по Блэку) устранен вкладкой. Отмечается полоска цемента между дном полости и вкладкой. Перкуссия 6| болезненная.
Оцените ситуацию. Ваша тактика.
5. После формирования полости 5 класс по Блэку, а 6| под вкладку врач подобрал медное кольцо для получения слепка. Назовите метод изготовления вкладки, перечислите оттискные материалы и оцените врачебную тактику.
Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.
Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.
При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.
Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.
В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.
По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.
На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.
При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,"4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.
Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую
форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.
Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.
В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща
тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).
Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.
В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).
Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.
Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2— 0,
3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.
Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.
При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.
При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба. 1.
Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса. 2.
Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм. 3.
Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).
Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.
При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).
Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.
Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.
Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.
Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.
Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.
Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.
Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.
Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.
Однако (фарфоровые коронки должны применяться по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.
Противопоказания к изготовлению коронки: 1)
зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет; 2)
глубокий прикус (глубокое перекрытие); 3)
патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса; 4)
болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.
В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.
При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.
Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.
В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.
1. Вскрытие рога пульпы
не учтена топография пульповой камеры
анатомическое расположение пульпарной камеры
учитывать зоны безопасности. Пользоваться рентгенограммой для определения топографии пульпы.
В полостях 5 класса дно должно быть сферическим.
2. Отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или сдачи вкладки
Сохранение истонченной эмалевой стенки без дентинного основания. Не учтена хрупкость эмали в депульпированном зуба.
Удалять истонченные стенки без дентинного основания. При отломе стенки полости подлежит переформированию с последующим новым моделированием репродукции.
3. Восковая модель не извлекается из полости
Стенки полости конвергированы. Чрезмерно глубокая колодцеобразная полость.
Полость не увлажнена. Недостаточно разогрет штифт.
Устранить ниши путем расширения полости. Уменьшить путем расширения полости. Уменьшить глубину полости частичным заполнением дна цементом. Создать угол дивергенции в пределах от 5 до 15 градусов.
Увлажнить полость водой. Повторно разогреть штифт и жестко без шевеления зафиксировать его в воске.
II. Ошибки при припасовке и фиксации вкладки
1. Вкладки не входят в полость
Неправильное введение вкладки в полость.
Полость следует формировать асимметричной.
Воск при выведении из полости был деформирован (оттяжка и т.п.)
Вкладка подлежит перемоделированию.
Наличие препятствий, обусловленных дефектами литья (газовые раковины, заливы и др.).
Устранить дефекты литья, расположенные на поверхности вкладки путем их сошлифовывания.
При колодцеобразной полости нет выхода для излишков цемента.
Преждевременное загустение цемента.
Сделать насечку на боковой поверхности вкладки для облегчения выхода цемента.
2. Между краем полости и вкладкой видна полоска цемента
Неплотное прилегание вкладки к краю полости из-за недостаточного контроля зондирования.
Поверхность вкладки выше поверхности зуба (особенно часто на жевательной поверхности).
Извлечение вкладки и перемоделирование.
Сошлифовывние вкладки (без нарушения окклюзионных взаимоотношений) до исчезновения видимой полости цемента с последующей полировкой.
Ситуационные задачи
1. После моделирования вкладки прямым способом врачу не удалось извлечь композицию вкладки из полости.
Какой материал применяется при моделировании вкладки прямым методом.
Назовите причины врачебных ошибок.
Ваши действия по исправлению ошибок.
2. При припасовке вкладки, изготовленной косвенным методом, произошел отлом стенки зуба. Дайте объяснение причинам возникшего осложнения. Определите дальнейший план лечения.
3
. После формирования полости под вкладки, расположенную на дистально-апроксимальной и окклюзионной поверхности |6, врач получил рабочий и вспомогательный слепки стомальгином по которым через 30 мин. были отлиты модели для изготовления вкладок.
Укажите тип дефекта по классификации Курляндского В.Ю.
Какой метод изготовления вкладки будет применен в данном случае?
Дайте оценку врачебных действий.
4. Больной М., 25 лет, обратился с жалобами на болезненность 6| при накусывании. Три месяца назад была изготовлена вкладки из металла. При осмотре установлено: дефект коронковой части 6| (II тип по Блэку) устранен вкладкой. Отмечается полоска цемента между дном полости и вкладкой. Перкуссия 6| болезненная.
Оцените ситуацию. Ваша тактика.
5. После формирования полости 5 класс по Блэку, а 6| под вкладку врач подобрал медное кольцо для получения слепка. Назовите метод изготовления вкладки, перечислите оттискные материалы и оцените врачебную тактику.
Эта статья о проверке конструкции полного съёмного протеза. Об ошибках (например, завышение прикуса) и их исправлении.
В этой статье вы узнаете:
- Как проверять конструкцию полного съёмного протеза после того, как техник поставил зубы?
- Какие ошибки могли быть допущены раньше?
- И как их устранить?
Этапы проверки конструкции протеза
После того, как техник поставил искусственные зубы (это было в прошлой статье), он отдаёт мне восковые базисы. Обязательно с зубами на моделях и в артикуляторе. Я в свою очередь должен убедиться в качестве работы. Просто сейчас, когда базисы протеза сделаны из воска, любую ошибку будет легко исправить.
1) Сначала я оцениваю рабочие модели. На них не должно быть пор, повреждений и сколов. Любая неточность на модели сделает протез невыносимым. Поэтому, если мне не нравится модель, я снова снимаю функциональный оттиск. Конечно, это тяжело и неприятно. Но гораздо неприятнее будет переделать готовый протез.
2) На модели должна быть разметка, среднесагитальная линия и др. (мы говорили о них в прошлой статье). Должны быть изолированы некоторые анатомические особенности пациента (торусы, костные выступы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован). Тогда базис не будет их касаться и травмировать.
3) Потом я оцениваю границы базисов:
Во-первых: по толщине они должны быть как край функционального оттиска.
Во-вторых: они должны плотно прилегать к модели на всём протяжении.
В-третьих: они должны заканчиваться точно по границе будущего протеза
(На верхней челюсти: на 1-2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и щёчные тяжи. Дистально на 1-2 мм перекрывает слепые ямки (место перехода твердого неба в мягкое).
На нижней челюсти: на 1-2 мм ниже переходной складки, обходит уздечку нижней губы и щёчные тяжи и полностью перекрывает слизистый бугорок в ретромолярной области. Со стороны языка граница проходит по месту перехода десны в слизистую дна полости рта.)
4) Я проверяю, не балансируют ли базисы.
Балансировка протеза – это неравномерное прилегание базиса к протезному ложу. Протез как будто качается на челюсти.
5) Я оцениваю постановку зубов. Соответствуют ли они анатомическим ориентирам. Проверяю, правильная ли форма зубных рядов. Есть ли компенсаторные кривые (Шпее, Уилсона). Создана ли равномерная окклюзия.
6) После тщательной проверки в артикуляторе, я снимаю протезы с моделей и дезинфицирую их. После этого надеваю их на челюсти пациента, и проверяю, так сказать, in vivo.
7) Сначала я осматриваю лицо пациента: восстановлена ли высота лица, не западают ли губы и щёки. Как выражены носогубные и подбородочные складки, не опущены ли углы рта, не напряжены ли мышцы.
8) Затем я смотрю пациенту в рот. Я проверяю положение границ базиса и убеждаюсь, что они плотно прилегают к слизистой. Ещё раз проверяю, не балансирует ли протез.
9) Я оцениваю положение окклюзионной плоскости. Она должна быть параллельна зрачковой линии в переднем отделе и камперовской линии в области жевательных зубов.
10) Я смотрю, совпадает ли срединная линия лица с линией между центральными резцами, и имеет ли каждый зуб по два антагониста.
11) Я проверяю, создана ли сбалансированная окклюзия. Т.е. контактирует ли одинаковое количество зубов на левой и правой половине челюсти при любом типе окклюзии (боковой, передней).
12) Проверяю высоту нижнего отдела лица. В норме она на 2-4 мм меньше высоты покоя. Я измеряю расстояние между двумя точками в покое и в положении центральной окклюзии.
12.1) Еще я могу использовать речевую пробу. При произношении звука [в,ф], верхние резцы равномерно касаются нижней губы. Они касаются её точно по линии перехода губы лица в губу преддверья рта (сухой в мокрую).
Если зубы расставлены и подобраны правильно, у пациента не будет проблем с произношением этих звуков.
13) И последним делом я проверяю эстетику. Верхние центральные резцы выступают из-под губы на 1-2 мм. При улыбке губа поднимается до уровня шеек зубов. Десна при этом не видна.
14) Я даю пациенту зеркало, чтобы он сам оценил протез. Только после его одобрения, я отдаю протез технику. Он меняет воск на пластмассу и готовит протез к сдаче.
Это если всё прошло хорошо. Но могут быть и ошибки. О них я сейчас и расскажу.
Ошибки при изготовлении полных съемных протезов
Ошибки можно разделить на 3 типа.
- — При определении высоты нижнего отдела лица
- — При фиксации центральной окклюзии
- — При определении центральной окклюзии
Ошибки при определении высоты нижнего отдела лица.
Завышение прикуса.
Почему это опасно? При завышении прикуса зубы всегда в контакте. Жевательные мышцы напряжены. Из-за этого постоянно идет нагрузка на протезное ложе, которое травмируется и болит. От перегрузки болят и жевательные мышцы. Зубы мешают при разговоре, стучат. Пациенту трудно сомкнуть губы. Трудно произносить некоторые звуки [п, б, м]. Может возникнуть повреждение сустава.
Как распознать? Высота нижней трети лица завышена. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем меньше 2-4 мм. У пациента удивлённое выражение лица. Нет носогубной и подбородочной складок. Напряжены мышцы лица и губ.
Что делать? Если зубы верхней челюсти стоят правильно, нужно удалить зубы с нижней челюсти, сделать новый прикусной валик и определить высоту нижнего отдела лица (анатомо физиологическим методом).
Если зубы на верхней челюсти стоят неправильно (например, торчат из-под губы больше, чем на 2 мм), нужно удалить зубы с обеих челюстей и сделать два прикусных валика.
Занижение прикуса.
Почему опасно? Уменьшается жевательная эффективность протеза. Губы и щёки западают. Подбородок выступает вперёд. Может быть слюнотечение и ангулярный хейлит из-за неправильного смыкания губ.
Как распознать? Снижена высота нижней трети лица. Разница между центральной окклюзией и физиологическим покоем больше 4-х мм. Углы рта смотрят вниз. Очень хорошо выражены носогубные и подбородочные складки — старческое лицо.
Что делать? Алгоритм точно такой же, как и при завышении прикуса.
Ошибки при фиксации центральной окклюзии.
По ошибке можно зафиксировать переднюю или боковые окклюзии.
Зафиксирована передняя окклюзия.
Почему опасно? Протез постоянно сбрасывается. Его невозможно носить.
Как распознать? Прикус завышен. Промежуток между верхними и нижними резцами, в контакте только жевательные зубы.
Что делать? Удалить зубы с нижнего валика. Заново определить центральную окклюзию и правильно её зафиксировать.
Зафиксирована боковая окклюзия.
Протез тоже невозможно носить.
Как распознать? Прикус завышен. Линия между центральными резцами смещена влево или вправо. На стороне смещения нет контакта между зубами. На другой стороне зубы смыкаются бугор в бугор (язычный бугор нижних зубов с щёчным бугром верхних).
Что делать? То же, что и в прошлом случае.
Ошибки при определении центральной окклюзии.
В процессе определения базис может деформироваться, оторваться от протезного ложа и сместится вперёд или назад.
Отрыв базиса от слизистой во время определения центральной окклюзии
Как распознать? Нет контакта между зубами в каком-то одном месте (там, где произошел отрыв). Проверить можно с помощью шпателя. Шпатель пытаются просунуть между зубами-антагонистами, в норме он не пролазит. Пролазит там, где был отрыв.
Что делать? Берут полоску воска, разогревают и кладут на искусственные зубы в этом месте. Пациент закрывает рот, и воск восстанавливает необходимую высоту. Модели перегипсовывают. Зубы переставляют.
Смешение восковых базисов вперёд, назад, вправо или влево.
Как распознать? Признаки такие же, как и при неправильной фиксации окклюзии.
Что делать? Удаляют зубы с обеих челюстей. Изготавливают два прикусных валика. И заново фиксируют центральное соотношение.
Деформация базисов.
Как распознать? Признаки такие же, как и при отрыве базиса. Возможно балансировка протеза.
Что делать? Полностью переделать восковые базисы с окклюзионными валиками.
Ошибки порой случаются, это не страшно. Их просто нужно вовремя заметить.
Читайте также: