Основы клинической морфологии зубов

Опубликовано: 03.05.2024

Описание книги "Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие"

Описание и краткое содержание "Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие" читать бесплатно онлайн.

В настоящем пособии описан морфогенез зубов с учетом его возможных отклонений под воздействием дестабилизирующих факторов, изложены методы изучения морфологии зубов; рассмотрены аномалии развития зубов.

Рисунки зубов во всех нормах выполнены с натуральных препаратов. В книге приведен глоссарий.

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ ЗУБОВ

Самусев Р. П., Дмитриенко С. В., Краюшкин А. И.

В связи с быстрым развитием клинической стоматологии, разработкой новых технологий, материалов и методов лечения методические аспекты изучения морфологии зубов и окружающих их тканей приобретают особую актуальность.

Настоящее пособие призвано восполнить недостающие в учебной литературе сведения по анатомии и гистологии зубов в едином морфологическом контексте.

Морфогенез зубов изложен с учетом его возможных отклонений под воздействием дестабилизирующих факторов. В пособии описаны пороки развития зубов, актуальные для клинической стоматологии.

В работе над пособием авторы использовали свой многолетний педагогический и научно-практический опыт, а также монографии и руководства по одонтологии А.А. Зубова (1968, 1973), R.C. Wheeler (1954), G.H. Schumacher (1972), W. Devis (198б), B. Orban (1990), R. Melfi (1994) и др.

Руководства по анатомии зубов R.C. Wheeler и G.H. Schumacher стали библиографической редкостью. Приведенное в них описание частной анатомии зубов основано на старой анатомической номенклатуре, иллюстративный материал нередко требует уточнений и дополнений.

В учебниках и атласах по анатомии человека [Михайлов С.С. и др., 1984; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. 1990] и по стоматологии [Копейкин В.Н., и др. 1978], в которых авторы не ограничивались задачей описания зубов, этот раздел анатомии человека не представлен в достаточно полном виде.

С методологической точки зрения, целесообразно рассматривать анатомию зубов вместе с особенностями строения и развития зубных тканей. Однако такой подход в изучении морфологии зубов до сих пор не находил отражения в отечественной литературе.

В настоящем учебном пособии одонтоскопии предшествует общая характеристика зубов. Порядок рассмотрения зубов дан исходя из деления их на группы (классы). Приведены рисунки каждого зуба во всех нормах, срезы на уровне дна полости коронки, где расположены устья каналов корня, и «суммарные» изображения внешней формы зуба и его полости. Описание анатомии зуба заканчивается рассмотрением анатомических вариантов его формы и строения.

На основе данных светооптической и электронной микроскопии представлена характеристика структурных элементов зуба, описаны морфогенез и аномалии развития зубов. Использованы термины современных международных анатомической (Oxford, 1997) и гистологической (London, 1995) номенклатур. Приведен глоссарий, изложены методы изучения морфологии зубов.

Рисунки зубов во всех нормах выполнены с натуральных препаратов. Иллюстрации аномалий зубов приведены на основе собственного клинического материала.

Авторы с благодарностью примут все замечания и пожелания, которые будут учтены в дальнейшей работе.

Термины международных анатомической и гистологической номенклатур, относящиеся к морфологии зуба

Dentes decidui Молочные зубы

Dentes permanentes Постоянные зубы

Dentes incisivi Резцы

Dentes canini Клыки

Dentes premolares Малые коренные зубы (премоляры)

Dentes molares Большие коренные зубы (моляры)

Dens serotinus Зуб мудрости

(Molaris tertius) (Третий моляр)

Arcus dentalis superior Верхняя зубная дуга

Arcus dentalis inferior Нижняя зубная дуга

Corona dentis Коронка зуба

Cuspis dentalis Острие зуба

Apex cuspidis Верхушка острия

Tuberculum dentale Бугорок зуба

Crista transversalis Поперечный гребешок

Crista triangularis Треугольный гребешок

Corona clinica Клиническая коронка

Cervix dentis Шейка зуба

Radix dentis Корень зуба

Apex radicis dentis Верхушка корня зуба

Radix clinica Клинический корень

Facies occlusalis Поверхность смыкания

Facies vestibularis Вестибулярная поверхность

Facies lingualis Язычная поверхность

Facies contactus Контактная поверхность

Facies medialis (mesialis) Медиальная (мезиальная) поверхность

Facies distalis Дистальная поверхность

Crista marginalis Краевой гребешок

Margo incisalis Режущий край

Cavitas dentis Полость зуба

Cavitas coronalis Полость коронки

Canalis radicis dentis Канал корня зуба

Foramen apicis dentis Отверстие верхушки зуба

Dentinum primarium Первичный дентин

Dentinum peritubulare Перитубулярный дентин

Processus dentinoblasti Отросток дентинобласта

Ramus lateralis Боковая ветвь

Substantia fundamentalis Основное вещество

Linea incrementalis dentinalis Ростковая линия дентина

Stratum granulosum dentini Зернистый слой корневого

Globulus dentinalis Глобулы дентина

Spatium interglobulare Межглобулярное пространство

Fibra predentinalis Предентинное волокно

Dentinum secundarium Вторичный дентин

Fibra dentinalis Дентинное волокно

Enameloblastus Энамелобласт (амелобласт) (ameloblastus)

Prisma enameli Эмалевая призма

Membrana prismatis Мембрана призмы

Processus enameloblasti Отросток энамелобласта

Cuticula dentis Кутикула (оболочка) зуба

Lamella enamelea Эмалевая пластинка

Fuseusus enamel Эмалевое веретено

Junctio dentinoenameli Дентиноэмалевое соединение

Linea incrementalis enamelea Ростковая линия эмали

Linea neonatalis Неонатальная линия

Cementum noncellulare Бесклеточный цемент

Cementum cellulare Клеточный цемент

Substantia intercellularis Межклеточное вещество

Substantia fundamentalis Основное вещество

Fibra cementalis Волокно цемента

Linea incrementalis cementalis Ростковая линия цемента

Pulpa dentis Пульпа зуба

Pulpa coronalis Пульпа коронки

Pulpa radicularis Пульпа корня

Cornu pulpae Пульпарный рог

Dentinoblastus Дентинобласт (одонтобласт) (odontoblastus)

Plexus neuralis Субдентинобластическое

subdentinoblasticus нервное сплетение

Ligamentum periodontale Периодонтальная связка

Ligamentum gingivale Десневая связка

Ligamentum dentoalveolare Зубоальвеолярная связка

Fibra cementoalveolaris Цементоальвеолярное волокно

Fibra interradicularis Межкорневое волокно

Fibra apicalis Верхушечное (апикальное) волокно

Fibra interdentalis Межзубное волокно

Periosteum alveolare Надкостница альвеолы

Alveolus dentalis Зубная альвеола

Septum interradiculare Межкорневая перегородка

Septum interalveolare Межальвеолярная перегородка

Odontogenesis Развитие зуба (одонтогенез)

Lamina dentalis Зубная пластинка

Lamina dentalis lingualis Зубная язычная пластинка

Lamina dentalis vestibularis Зубная вестибулярная пластинка

Gemma dentis Зубная почка

Germen dentis Зачаток зуба

Organum enameleum Эмалевый орган

Epitelium enameleum Наружный эмалевый эпителий externum

Pulpa enamelea (reticulum Пульпа эмалевого органа (звезд-

stellatum) чатый ретикулум)

Stratum intermedium Промежуточный слой

Epithelium enameleum Внутренний эмалевый эпителий internum

Cuticula enameli Кутикула эмали

Residuum epitheliale Эпителиальное остаточное тельце

Papilla dentalis Зубной сосочек

Sacculus dentalis Зубной мешочек

Общая морфология зубов

Зубы (dentes) – органы, состоящие из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент) и пульпы, принимающие участие преимущественно в механической обработке пищи (рис. 1).

Рис. 1. Общая анатомия зуба (схема).

1 – коронка зуба; 2 – шейка зуба; 3 – корень зуба; 4 – бугорок зуба; 5 – пояс; 6 – верхушка корня зуба; 7 – эмаль; 8 – дентин; 9 – пульпа зуба; 10 – пульпа коронки; 11 – пульпа корня; 12 – дополнительное ответвление канала корня; 13 – цемент; 14 – отверстие дополнительного ответвления канала корня; 15 – острие зуба; 16 – полость зуба; 17 – рог пульпы; 18 – полость коронки; 19 – канал корня зуба; 20 – верхушка острия; 21 – отверстие верхушки корня зуба.

Основу зуба составляет дентин, который ограничивает полость зуба (cavitas dentis). В полости находится пульпа зуба, обеспечивающая его трофику. Снаружи часть дентина покрыта эмалью, а часть – цементом.

В каждом зубе выделяют коронку (corona dentis), корень (radix dentis) и шейку (cervix dentis). К о р о н к а представляет собой часть зуба, соответствующую расположению эмали. К о р е н ь отграничен от коронки линией эмалево-цементного соединения. Ш е й к а з у б а – это часть зуба, которая находится между коронкой и корнем. По л о с т ь з у б а представлена полостью коронки (cavitas coronalis) и каналом (каналами) корня зуба (canalis radicis dentis).

Корни зубов у человека располагаются в альвеолах альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (текодонтная система). Соединение зуба в зубной альвеоле называют вколачиванием (gomphosis), или зубо-альвеолярным соединением (articulatio dentoalveolaris).

Зуб рассматривают в разных позициях в естественном для него положении. Положение зуба перед исследователем носит название нормы зуба. Принято рассматривать зуб в следующих нормах: вестибулярной, язычной, окклюзионной, медиальной (мезиальной) и дистальной. При описании зуба дают характеристику границ (контуров зуба) и рельефа его поверхностей.

Зубы, занимающие одноименную позицию по отношению к зубу противоположной стороны зубной дуги (антимеры), имеют особенности строения, которые позволяют определить принадлежность зуба к одной из сторон (латерализовать его). К основным признакам латерализации относятся: признак угла коронки, признак кривизны коронки и признак положения корня.

В процессе онтогенеза происходит полная замена зубов одной генерации (молочных) зубами другой генерации (постоянными). Такой тиПсмены зубов называется дифиодонтным. Для человека характерно наличие в одной зубной дуге различных по размерам и форме зубов (гетеродонтная система). По признаку гетеродонтности выделяют несколько групП(форм, классов) зубов.

Для достижения превосходных эстетических результатов стоматологического лечения необходимо во всех деталях понимать особенности морфологии каждого зуба, которые влияют как на этап проведения реставрации, так и на этап препарирования зуба. Мини-инвазивные керамические реставрации характеризуются высоким уровнем успешности, но эффективность их использования гораздо выше при адгезивной связи с эмалью, нежели с дентином. Данные исследований демонстрируют, что виниры, зафиксированные в границах дентина, характеризуются в 10 меньшим уровнем успеха по сравнению с таковыми, зафиксированными на эмали. Поэтому перед тем, как проводить препарирование, врач должен четко понимать толщину эмали на разных участках, дабы не компрометировать будущий результат лечения. Данный аспект лечения стал еще более актуальным, учитывая всеобщую тенденцию к распространённости минимально инвазивных вмешательств. Мини-инвазивные подходы позволяют в наибольшей мере сохранить исходный объем тканей зуба. С другой стороны, реализация минимально инвазивных подходов лечения попросту невозможна без целостного понимания особенностей морфологии зуба.

Минимально инвазивное препарирование

Сразу в нескольких проведенных исследованиях было продемонстрировано, что сохранение эмали, особенно ее краев, значительно повышает прочность и сопротивление на разрушение керамических реставраций, а также значительно уменьшает риск их разрушения. Для контроля глубины препарирования можно использовать специальные боры для маркировки препаровочных борозд. Объем необходимой редукции тканей зависит также от типа используемого материала и оттенка зуба, на который изготавливается реставрация. Изменение оттенка зуба на один порядок требует препарирования тканей толщиной от 0,2 мм до 0,3 мм. Например, для изменения оттенка зуба посредством реставрации от А2 до А1 необходимо обеспечить редукцию 0,3 мм слоя тканей, а при переходе от А4 до А1 – 0,9 мм толщины эмали (фото 1). Однако, как было показано на поляризационных фотографиях срезов резца (фото 2), толщина эмали является вариативной в разных участках. Средняя толщина эмали на внешней поверхности резца изменяется от апикальной трети (приблизительно 1,0 мм) до средней (приблизительно 0,9 мм) и пришеечной трети (приблизительно 0,3 мм) (фото 3).

Фото 1. Иллюстрация необходимого объема препарирования при коррекции оттенка зуба.

Фото 2. Поляризационная фотография среза центрального резца.

Фото 3. Средняя толщина эмали на разных участках резца.

Без понимания данной специфики даже с использованием маркировочных боров невозможно обеспечить надлежащего сохранения тканей эмали. Также необходимо понимать, что в большинстве случаев, когда мы препарируем зуб под винир, то его контур, соответственно, будет несколько изменен, исходя из эстетических потребностей. А это значит, что в некоторых участках нам придется провести минимальную редукцию, а в некоторых – более выраженную. Идеальной концепцией планирования вмешательства является ориентация на конечный результат – врач всегда должен помнить, чего он хочет достигнуть в конце. Для этого целесообразно изготовить композитную репродукцию конечных реставраций и использовать ее в качестве ориентира в ходе выполнения препарирования на зубах. Таким образом, можно обеспечить лучший контроль за глубиной препарирования.

Основы морфологии зубов

Понятно, что клиницисты должны понимать морфологию зуба во время проведения препарирования, но насколько данная морфология важна для выполнения будущей реставрации? Цель косметической стоматологии состоит в улучшении визуального профиля зубов, коррекции их цвета, формы, положения, размера и взаимоотношения с другими единицами зубного ряда. Несмотря на то, что на сегодняшнее время доступно огромное количество материалов для выполнения эстетических реставраций, роль морфологии зуба при выборе таковых еще никто не отменял. Согласно Kataoka и Nishimura, для воссоздания эстетически приемлемого контура зуба, стоматологии должны учитывать три базовых элемента морфологии. Первый элемент объединяет в себе три варианта геометрической формы зуба: квадратную, овоидную (коническую) и треугольную. Второй элемент предполагает учет вторичных анатомических особенностей, то есть отдельных долей. Таковые формируются в результате нормального развития зуба, и могут быть представлены вариантами углублений и волнистостей, которые и формируют уникальность контура коронки. Третий элемент включает в себя текстуру зуба. Изменение отражающей поверхности может в значительной мере повлиять на внешний вид коронки. По сути, текстура зуба представляет собой элемент вторичной анатомии, который определяется физическими характеристиками эмали, включая наличие вертикальных долей, горизонтальных и пришеечных гребней, или перикиматов. Перикиматы и другие более вариативные формы поверхности эмали обычно встречаются у пациентов молодого возраста. Потеря таких уникальных признаков в старшем возрасте развивается из-за феномена физиологической стираемости, ввиду которого форма зубов со временем нивелируется. Также форма поверхности зуба влияет и на то, как с ней буде взаимодействовать свет: если форма зуба выпуклая – то она кажется более глянцевой, если же наоборот – вогнута, то она кажется матовой (фото 4).

Фото 4. Глянцевый вид зуба в участках выпуклых поверхностей, и более матовый – в участках вогнутых поверхностей.

Возможность воссоздания адекватной текстуры зуба является важным фактором в имитации его естественной морфологии, которую следует учитывать при использовании разных материалов для реставрации. Elgendy и коллеги продемонстрировали, что ни одна из методик использования композита не обеспечивает надлежащей репродукции морфологии зуба с учетом критериев долгосрочной стабильности цвета и оптических характеристик реставрации.

Создание косметических иллюзий

Основным инструментом для воссоздания максимально естественных реставраций являются возможность управления оптическими характеристиками таковой и прогнозированость взаимодействия со светом. Мы воспринимаем объекты в зависимости от того, как от них отражается или отбивается свет. Этот же принцип можно использовать при коррекции формы и размера коронки зуба. Даже с учетом того, что сама по себе форма передних зубов является крайне важной, не менее значимыми остаются такие элементы морфологии, как линии и углы, которые формируются в участках контакта. Чем дистальные или мезиальнее расположены линии углов перехода вестибулярной поверхности в контактную, тем более плоскими кажутся зоны контакта, и тем визуально шире выглядит зуб. Например, пациент обратился за помощью после предварительного лечения композитными винирами с жалобой на то, что его зубы выглядят чрезмерно широкими (фото 5). Он переживал, чтобы керамические виниры не выглядели аналогично. Зеленые и красные линии на фото демонстрируют соотношение линий углов переходов в контактные зоны, из-за которых визуальное восприятие формы зуба может изменяться.

Фото 5. Сравнение линий углов переходов в контактные поверхности в случае с композитными и керамическими винирами.

Понимание всех возможностей воссоздания косметических иллюзий играет важную роль в процессе закрытия диастем. При отсутствии ортодонтического лечения закрытие диастем керамикой или композитом часто провоцирует визуально слишком широкий вид зубов. В случае, изображенном на фото 6, пациент обратился за стоматологической помощью по поводу наличия пространства между своими центральными резцами. После отказа от ортодонтического лечения было принято решение выполнить две композитные реставрации для закрытия диастемы. Выбор композита вместо керамики позволил минимизировать объем редукции твердых тканей. Формированием адекватных зон перехода врачу удалось добиться эстетически приемлемого эффекта закрытия диастемы при реализации минимально инвазивного подхода к вмешательству (фото 6). Таким образом, использование возможностей косметических иллюзий позволяет добиться эффективного результата даже в тех ситуациях, которые предварительно казались чрезвычайно сложными с точки зрения их клинического решения.

Фото 6. Вид до и после лечения диастемы без применения ортодонических методов вмешательства.

Наверное, самим важным аспектом эстетической реставрации остаётся ее форма. Конечно, оттенок также может влиять на восприятие размера и вид коронки: чем ярче зуб – тем он кажется большим в размерах. Данный эффект Вы можете увидеть на фото 7, где один и тот же зуб сфотографирован при разной яркости. Это один из наиболее мощных инструментов формирования иллюзии формы. Также необходимо помнить, что высота зуба также влияет на восприятие его ширины. Если взять два зуба одинаковой ширины, то более высокий из них будет казаться менее широким. Вот почему более высокие люди кажутся более худыми. Данный феномен продемонстрирован на фото 8 – добавление незначительной длины формирует более узкий внешний вид зуба.

Фото 7. Изменение визуального размера зубов при изменении уровня яркости.

Фото 8. Фото до и после незначительной коррекции длины режущего края: на фото после зубы выглядят более узкими.

Выводы

Успешность эстетического стоматологического лечения определяется тремя основными факторами: цветом, формой и текстурой зуба. Понимание принципов оптической иллюзии позволяет в значительной мере влиять на конечную успешность ятрогенных вмешательств. Применение биологических принципов в ходе стоматологического лечения позволяет минимизировать объем направленной редукции тканей и, таким образом, способствует достижению максимально естественного вида керамических реставраций. Кроме того, минимизация глубины препарирования также позитивно влияет на долгосрочность функционирования разных видов ортопедических конструкций. Используя принципы оптической иллюзии, стоматологи могут воссоздавать разные формы зубов посредством коррекции только оптических или в незначительной мере геометрических характеристик. Это позволяет воссоздавать контур зубов более длинным или коротким, узким или широким, при этом проводя корректировку лишь незначительных деталей текстуры. Большинство пациентов недовольны внешним видом своей улыбки, однако при этом они отказываются от ортодонтического лечения. Доступные на сегодня стоматологические материалы позволят подобрать наиболее биологически- и функционально-аургментированный подход к восстановлению формы отдельных зубов и профиля улыбки в целом, в том числе и посредством прямых композитных реставраций или же керамических виниров с минимальной или вообще отсутствующей необходимостью препарирования.

Анатомия: Строение зуба (зубов)

Каждый зуб, dens, состоит из:
1) коронки зуба, corona dentis,
2) шейки, collum dentis и
3) корня, radix dentis
Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба) охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле и оканчивается верхушкой, apex radicis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки —foramen apicis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется полость, cavitas dentis, в которой различают коронковый отдел, наиболее обширную часть полости, и корневой отдел, суживающуюся часть полости, носящую название корневого канала, canalis radicis dentis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба выполнена зубной мякотью, pulpa dentis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек посредством альвеолярной надкостницы, periodontium, богатой кровеносными сосудами. Зуб, периодонт, стенка альвеолы и десна составляют зубной орган. Твердое вещество зуба состоит из: 1) дентина, dentinum, 2) эмали, enamelum, и 3) цемента, cementum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин. Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом.

Зубы заключены в челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды — верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде зубной дуги.

В каждом зубе различают 5 поверхностей:
1) обращенную в преддверие рта, facies vestibularis, которая у передних зубов соприкасается со слизистой губы, а у задних — со слизистой щеки;
2) обращенную в полость рта, к языку, facies lingualis;
3 и 4) контактирующие с соседними зубами своего ряда, facies contactus.
Контактные поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как facies mesialis (meso, греч. — между). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у задних зубов — передней. Контактные поверхности зубов, направленные в сторону, противоположную центру зубного ряда, называются дистальными, facies distalis. У передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов — задней; 5) жевательную поверхность, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда, facies occlusalis.

Для определения локализации патологических процессов на зубе стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вести-булярно, орально, медиально, мезиально, дистально, окклюзиально, апи-кально (по направлению к apex radicis).

Для установления принадлежности зуба к правой или левой стороне служат три признака:
1) признак корня,
2) признак угла коронки и
3) признак кривизны коронки.

Признак корня заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную сторону, образуя угол с линией, проходящей через середину коронки.

Признак угла коронки состоит в том, что линия жевательного края зуба по вестибулярной стороне при переходе на мезиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дистальную.

Признак кривизны коронки состоит в том, что вестибулярная поверхность коронки переходит в мезиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, мезиальный отрезок вестибулярной поверхности в поперечном направлении будет более выпуклым, чем дистальный. Это объясняется тем, что мезиальный отдел коронки развит более мощно, чем дистальный. Образуется мезиодистальный скат вестибулярной поверхности коронки.

Принадлежность отдельно взятого зуба к верхней или нижней челюсти определяется формой коронки, а также формой и числом корней. Поэтому необходимо знать форму коронки и число корней не только для определенных групп зубов, но и для каждого отдельного зуба данной группы.

В. В. Щербаков
врач-стоматолог, клиника эстетической стоматологии Royal-Dent (Москва)

Главной целью реставрации жевательных зубов является, прежде всего, функциональная реабилитация. Функциональность, в свою очередь, обусловлена анатомической правильностью и точностью изготавливаемой конструкции. Выпуклая и рельефная жевательная поверхность образует множественные точечные контакты с зубами-антагонистами, равномерно распределяя окклюзионную нагрузку. Контактные точки должны быть небольшими по площади, обеспечивая быстрое размыкание зубов при экскурсионных движениях.

Широкие и плоские смыкающиеся поверхности с большей вероятностью останутся в контакте при движениях нижней челюсти. При этом возникает трение, приводящее к более выраженному износу зубов и реставраций и снижению жевательной эффективности. Едва ли кто-нибудь станет оспаривать необходимость точного воспроизведения жевательной морфологии при проведении реставрации. Однако достижение этой цели для подавляющего большинства докторов сопряжено со значительными трудностями. Одной из самых распространенных проблем является то, что врачу после кропотливой и длительной моделировки жевательной поверхности приходится нещадно спиливать бором все бугорки и фиссуры на этапе интеграции зуба в окклюзию.

Подходы, которые будут рассмотрены в этой статье, призваны в значительной степени облегчить работу врачей

Вся красота, которую воссоздает специалист, превращается в итоге в бесформенную, неэстетичную и малофункциональную «лепешку». В стоматологической литературе описано большое количество всевозможных методик, позволяющих избежать подобных сложностей (метод циркуля, ориентировка на рядом стоящие зубы, окклюзионный компас, всевозможные схематизации, упрощенные алгоритмы построения и т. д.). Однако все эти решения дают лишь приблизительные результаты. Те подходы, которые будут рассмотрены в этой статье, призваны в значительной степени облегчить работу врачей и позволят изготавливать высокоточные реставрации. Главной идеей, взятой в качестве основы для данного подхода, является то, что в зависимости от степени разрушенности зуба используются соответственно разные методологические вариации восстановления. Следует, однако, отметить, что эти методики ориентированы на работу с витальными зубами, то есть в условиях, благоприятных для формирования прочного адгезивного соединения. По степени разрушенности можно выделить три условных класса (классификация разработана автором статьи).

Методика восстановления зубов 1-го класса разрушенности

Типичным представителем 1-го класса является кариес фиссур, встречающийся довольно часто. Эта патология очень непредсказуема, и нередко объемы поражения оказывается гораздо больше предполагаемой глубины. Фиссурная форма кариеса, как правило, характеризуется практически полным сохранением жевательной морфологии, и, каким бы высоким ни было мастерство реставратора, мы все равно не сумеем воссоздать жевательную поверхность лучше, чем она была. Поэтому вполне резонно было бы скопировать сохранившуюся анатомию и перенести ее в будущую реставрацию. Реализовать это можно с помощью методики окклюзионного ключа. Основным отличием этого подхода от традиционного варианта восстановления является то, что перед проведением препарирования с жевательной поверхности снимается ключ (небольшой оттиск), которым впоследствии можно было бы отдавить порцию композита для придания ей исходной формы зуба. Наиболее подходящим материалом для изготовления ключа являются твердые bite-силиконы для регистрации прикуса. Они обладают достаточной твердостью, чтобы продавить мельчайшие детали жевательной поверхности, и при этом практически не липнут к композиту.

Клинический случай

На рисунке 1 показана исходная ситуация.Классический фиссурный кариес зубов 16 и 17. Как и в большинстве подобных случаев, кариозный процесс протекает абсолютно бессимптомно.

После изоляции рабочего поля (рис. 2) и механической отчистки от налета с поверхности зубов снимается ключ bite-силиконом с учетом габаритов клампа (рис. 3) .

Внешний вид окклюзионного ключа показан на рисунке 4 .

Далее осуществляют препарирование и адгезивную подготовку системой XP Bond™ на основе терт-бутанола (рис. 5) .

После восстановления и полимеризации дентинного слоя (Ceram•X™ duo+) один за другим были внесены оттенки основной и поверхностной эмали (Esthet•X® HD A2 и АЕ) общей толщиной 1,5—2 мм, тщательно адаптированы к поверхности с разметкой приблизительных контуров без последующего отверждения (рис. 6) .

Наступает очередь окклюзионного ключа (рис. 7) .

Для предупреждения возможного склеивания следует нанести на поверхность силикона небольшое количество адгезива. Ключ накладывается на зуб и медленно прижимается. После того как силиконовый оттиск встанет на свое место, нужно медленно его снять легкими раскачивающими движениями. Не следует торопиться и пытаться извлечь ключ одним рывком: это приведет к деформации композитного материала. Если все сделано правильно, порция неотвержденного эмалевого композита должна принять точную форму исходной жевательной поверхности (рис. 8) .

Излишки пломбировочного материала легко убираются брашиком. При возникновении каких-либо деформаций допускается повторная установка ключа. Далее проводится полимеризация в течение 30—40 секунд с учетом толщины композитного слоя (рис. 9) .

После этого, если есть желание, можно воспроизвести характеристики с помощью композитных красок. Вид после финишной отделки и полировки (рис. 10) .

Окклюзионная коррекция, как правило, минимальна или вообще отсутствует. Вид реставраций через двое суток (рис. 11) .

Следует учесть, что важным условием успешного выполнения реставрации в методике окклюзионного силиконового ключа является использование композитных материалов, обладающих достаточно плотной консистенцией и способных удержать переданную силиконовым ключом форму. В этом плане очень удачным вариантом является композит Esthet•X® HD, который помимо прекрасных хроматических и механических характеристик обладает также и необходимой степенью плотности, прекрасно держит любую форму.

Методика восстановления зубов 2-го класса разрушенности

Среди клинических случаев этой категории чаще всего встречаются глубокие кариозные полости и несостоятельные пломбы. Главной особенностью второго класса является то, что при довольно высокой разрушенности — до 50 % жевательной поверхности — все еще сохраняются основные очертания бугорков, гребней, части валиков и т. д. Имея в распоряжении подобные ориентиры, мы можем легко продолжить внешние контуры сохранившихся окклюзионных элементов и получить жевательную поверхность, очень близкую к оригиналу. Для этого используется традиционная методика послойной реставрации, без каких-либо изменений. Единственным дополнением, которое могло бы помочь сделать реставрацию более удобной, является применение моделировочных инструментов в определенной последовательности.

Алгоритм восстановления жевательной поверхности. Концепция трех инструментов

На рисунке 12 показана исходная ситуация.

На рисунках 13—15 показано послойное внесение материала в полость: слой дентина, слой хроматической эмали (композит распределяется по полости без полимеризации), слой поверхностной эмали.

(в формате

PDF)

Цель — определение морфологии зубных, альвеолярных дуг по результатам антропометрии и конусно-лучевой компьютерной томографии для изготовления основных вариантов шаблонов и способов их сопоставления.

Материал и методы. Объектом морфометрических и рентгенологических исследований явились 119 человек (56 женщин, 63 мужчины) юношеского и первого периода зрелого возраста, имеющих полный комплект постоянных зубов и ортогнатический прикус. При построении математически-графической модели индивидуальной формы зубной и альвеолярной дуг использованы морфометрические параметры, устанавливающие размерные характеристики переднего отдела, а также общей длины. Расстояние между центральными точками зубной и альвеолярной дуг определяли методом конусно-лучевой компьютерной томографии на дентальном томографе PaX-i3D “Vatech”. Гнатические варианты (мезогнатия, долихогнатия, брахигнатия) зубных дуг определяли с учётом дентального индекса, рассчитанного как соотношение полусуммы ширины коронок 14 зубов к ширине зубной дуги между вторыми молярами. Типы зубной системы (нормодонтная, макродонтная, микродонтная) определяли по результатам суммирования ширины коронок верхних зубов.

Результаты. По результатам морфометрии выделены три основные формы зубных дуг: “узкая” (межмолярное расстояние менее 59 мм); “средняя” (межмолярная ширина — от 60 до 64 мм); “широкая” (межмолярное расстояние более 65 мм). У пациентов с мезогнатическими микродонтными, долихогнатическими нормо- и микродонтными типами зубных дуг преобладают “узкие” формы; у пациентов с мезогнатическими нормодонтными, долихогнатическими макродонтными и брахигнатическими микродонтными типами зубных дуг — “средние” формы; у пациентов с мезогнатическими макродонтными, брахигнатическими нормо- и макродонтными типами зубных дуг — “широкие” формы. Установленные корреляционные связи между ключевыми формами зубных, альвеолярных дуг и величиной угла инклинации (угла наклона резцов в вестибулярную сторону), объективно отражающего параметры расстояния между центральными точками исследуемых дуг, позволили обосновать девять основных вариантов сопоставления шаблонов зубных и альвеолярных дуг.

Заключение. Предложенные варианты шаблонов зубных, альвеолярных дуг и способов их сопоставления, отражающие индивидуальные особенности и обеспечивающие персонифицированный подход к каждому пациенту, целесообразно использовать в клинике ортопедической стоматологии на этапах конструирования искусственных зубных дуг при протезировании пациентов с полной (множественной) адентией. Совокупность полученных данных указывает на перспективность разработки практических рекомендаций по стандартам (протоколам) лечения больных с полным отсутствием зубов.

The aim: definition of the morphology of dental, alveolar arches from the results of anthropometry and cone-beam computed tomography for the manufacture of basic variants of patterns and methods for their comparison.

Material and Methods. The object of morphometric and roentgenological studies were 119 people (56 women, 63 men) of the youth and the first period of adulthood, with a full set of permanent teeth and orthognathic bite. When constructing a mathematical-graphical model of the individual form of the dental and alveolar arch, morphometric parameters are used that establish the dimensional characteristics of the anterior section, as well as the overall length. The distance between the central points of the dental and alveolar arcs was determined by the method of cone-beam computed tomography on the dental tomograph PaX-i3D “Vatech”. Gnathic variants (mesognathy, dolichognathy, brachygnathy) of dental arches were determined taking into account the dental index calculated as the ratio of the half-sum of the width of the crowns of 14 teeth to the width of the dental arch between the second molars. The types of the dental system (normodontia, macrodontia, microdontia) were determined from the results of summation of the width of the crowns of the upper teeth.

Results. According to the results of morphometry, three main forms of dental arches are distinguished: “narrow” (intermolar distance is less than 59 mm), “medium” (intermolar width from 60 to 64 mm), “broad” (intermolar distance more than 65 mm). In patients with mesognathic microdental, dolichognathic normo- and microdental types of dental arches, “narrow” forms predominate; in patients with mesognathic normodental, dolichognathic macrodental and brachinagic microdental types of dental arches — “medium” forms; in patients with mesognathic macrodental, brachinagic normo- and macrodental types of dental arches — “broad” forms. The established correlation links between the key forms of the dental, alveolar arcs and the magnitude of the incidence angle (incisors angle to the vestibular side) objectively reflecting the parameters of the distance between the central points of the arcs studied made it possible to substantiate nine basic variants of matching the patterns of dental and alveolar arches.

Conclusions. The proposed variants of dental and alveolar arch patterns and methods of their juxtaposition, reflecting individual features and providing a personalized approach to each patient should be used in the clinic of orthopedic dentistry at the stages of designing artificial dental arches in patients with full (multiple) adentia prosthetics. The totality of the data obtained indicates the prospect of developing practical recommendations on standards (protocol) for the treatment of patients with complete absence of teeth.

Читайте также: