Особенности строения периодонта несформированных зубов и временных в период резорбции их корней

Опубликовано: 25.04.2024

Содержание:

Немного о молочных зубках
Как происходит резорбция корней молочных зубов
Факторы, влияющие на резорбцию
Виды резорбции
Нарушения резорбции
5.1. Причины преждевременной резорбции
5.2. Почему резорбция запаздывает

Говоря о резорбции молочных зубов, стоматологи имеют в виду естественный процесс рассасывания их корней. Это необходимо для того, чтобы временные единицы выпали своевременно и освободили место для постоянных. Именно благодаря рассасыванию костных оснований при детальном рассмотрении выпавших детских клыков, моляров и резцов кажется, что они не имеют корней.

Немного о молочных зубках

Это костные образования ротовой полости. Они нужны для того, чтобы человек мог нормально питаться, чтобы его дикция была четкой, не возникали проблемы при произношении звуков.

По своему строению временные единицы очень похожи на коренные, но есть определенные отличия. Среди них:

меньший размер коронки;
небольшая толщина дентина (не более одного миллиметра);
отсутствие иммунных зон;
высокий процент пульпарных тканей;
низкая степень минерализации;
короткие каналы;
мало выраженные бугры по линии контакта верхней и нижней челюстей.

Интересен тот факт, что количество зубных каналов не меняется на протяжении всей жизни человека. Это связано с тем, что зачатки постоянных зубок локализуются точно над корнями молочных единиц.

Как происходит резорбция корней молочных зубов

В норме детский прикус сменяется взрослым в возрасте от пяти до семи лет. Этим объясняется, почему практически все первоклассники являются частично беззубыми. Прежде чем первый резец выпадет, в организме ребенка произойдут серьезные изменения. Они затронут строение зубных корней. Как происходит резорбция?

Первой разрушается жесткая пластинка, разграничивающая коренной зачаток и корни временного зуба. Она находится именно возле зачатка. Реакция рассасывания идет сверху вниз, то есть движется в направлении десны.

Затем волокнистая соединительная ткань, заполняющая коронку изнутри и являющаяся по своей структуре рыхлой, сменяется грануляционной. Это очень важный процесс. Через некоторое время связочный аппарат, удерживающий резец, ослабевает. Происходит расшатывание. В какой-то день он выпадает — самостоятельно или благодаря незначительным усилиям со стороны ребенка. Вскоре в области лунки показывается верх постоянной коронки. Бывает и так, что она видна сразу.

Факторы, влияющие на резорбцию

На то, в каком возрасте начнут шататься резцы и как быстро произойдет резорбция, влияют различные факторы:

наследственность (если у родителей зубы выпали слишком рано или с опозданием, то велика вероятность, что так случится и у их детей);

пол (по статистике у мальчиков смена происходит раньше);
особенности периода внутриутробного развития;
продолжительность периода лактации;
ежедневный рацион;
наличие хронических заболеваний;
состояние эндокринной системы;
перенесенные ранее заболевания — вирусные и инфекционные.

Если родителям кажется, что процесс резорбции у их чада нарушен, следует получить врачебную консультацию. Доктор проведет осмотр, при необходимости сделает снимок и скажет, все ли в порядке, есть ли основания для переживаний.

Виды резорбции

Согласно существующей классификации, физиологическая резорбция молочных моляров бывает трех видов:

Равномерная. Процесс рассасывания начинается с верхушек корней и постепенно двигается в вертикальной плоскости. Как следствие, все корни одновременно становятся более короткими.
Ассиметричная. При этом виде наблюдается частичное рассасывание в зоне бифуркации и верхушки одного или двух корней, располагающихся ближе к зачатку постоянной единицы.
Резорбция в области бифуркации корней. При этом типе «растворения» после полного рассасывания костной ткани в работу включаются клетки пульпы — они начинают выполнять функции остеокластов.

Нарушения резорбции

Чаще всего процесс резорбции протекает согласно установленным нормам, но иногда возникают отклонения. Например, у ребенка долгое время не выпадают молочные единицы или, наоборот, временные зубы начинают расшатывать гораздо раньше положенного срока. Ясно, что такие нарушения нежелательны, так как они могут приводить к серьезным проблемам:

При преждевременном выпадении может нарушаться прикус, изменяется дикция.
При запоздалой смене нет места для постоянных зубов и они начинают прорезываться там, где не должны быть. В последующем это может привести к нарушениям прикуса.

В обоих случая нужно обязательно получить консультацию стоматолога.

Причины преждевременной резорбции

Преждевременное выпадение может быть связано с:

травмами;
запущенным кариесом;
изменением прикуса;
намеренными попытками ребенка осуществить вырывание как можно скорее.

Почему резорбция запаздывает

Зубы выпадают с опозданием, если:

питание несбалансированное, наблюдается дефицит витаминов, минералов;
имеются хронические заболевания органов дыхания;
позднее рассасывание корней связано с наследственным фактором;
ребенок часто пребывает в состоянии стресса;
прогрессирует рахит.

Если случилось так, что постоянный зуб уже прорезался, а молочный пока еще не выпал, нужно подождать около двух-трех месяцев. Но не более. Если за это время мешающая единица не выпала, стоматолог проведет ее удаление под местной анестезией. Дольше ждать нельзя, так как можно столкнуться с серьезной аномалией прикуса. Тогда в будущем придется выравнивать зубной ряд с помощью пластин или брекетов.

Биологический метод лечения пульпита у детей. Показания. Техника проведения. Прогноз. Контроль эффективности лечения.

Консервативный метод лечения

Консервативный метод лечения пульпита направлены на устранение болевых симптомов и ликвидацию очага воспаления в пульпе и ее сохранения, т.е. биологический метод лечения.

Биологический метод лечения пульпита (сохранение жизнеспособности и физиологической активности коронковой и корневой пульпы). В зубах временного прикуса использование этого метода способствует сохранению их функции вплоть до физиологической смены, а в постоянных, завершению их формирования, т.е апексогенезу.

Апексогенез –это выявляемое рентгенологически физиологическое развитие корня зуба, которое происходит при жизнеспособной ростковой зоне и всей или части пульпы.

Консервативный метод лечения пульпита или биологический метод лечения направлен на устранение болевых симптомов и ликвидацию очага воспаления в пульпе и ее сохранение (сохранение жизнеспособности и физиологической активности коронковой и корневой пульпы).

1. случайно обнаженная пульпа в процессе препарирования кариозной полости,

2. травматический пульпит (первые 6 часов с момента травмы),

3. острый очаговый пульпит постоянных сформированных и несформированных зубов (ЭОД до 35 мкА),

4. острый диффузный пульпит постоянных несформированных однокорневых зубов,

5. хронический фиброзный пульпит (главным образом в полостях I класса по Блэку, при I стадии активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой); ЭОД = 20мкА; отсутствие реакции со стороны периодонта; отсутствие общесоматических заболеваний.

Противопоказания.

1. декомпенсированная форма кариеса.

2. субкомпенсированные или декомпенсированные формы соматических заболеваний.

3. рентгенологические изменения в периодонте.

Выбор лекарственных препаратов.

Различают прямое и непрямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие - непосредственный контакт лекарственного вещества с пульпой при сообщении кариозной полости с пульпой.

Непрямое покрытие - наличие тонкого слоя дентина между лекарственным препаратом и пульпой.

При лечении пульпита биологическим методом используются лечебные пасты. Существует много комбинаций. Помимо паст, приготовляемых ex tempore и аптечным способом, существуют и готовые фирменные препараты.

Учитывая комбинации лекарственных веществ, существует 5 групп средств:

1. Одонтотропные средства.

2. Противовоспалительные средства

3. Антимикробные вещества,

4. Протеолитические ферменты

5. К прочим средствам относятся «проводники»

Существует три варианта лечения пульпита биологическим методом:

1. Препарирование и пломбирование или восстановление зуба постоянной пломбой в одно посещение.

2. Препарирование с максимально полной некротомией , наложение повязки в первое посещение с введение под нее лекарственных веществ. Во второе посещение наложение повязки с введением под нее лекарственных веществ, обладающих одонтотропным действием на 7-14 дней. В третье посещение восстановление зуба с введением суббазовых подкладок.

3. Препарирование с максимально полной некротомией, наложение повязки с введением под нее в первое посещение одонтотропных веществ на 1-6 мес. Во второе посещение восстановление пломбой

Лечение пульпита временных и постоянных зубов у детей методом витальной ампутации. Показания. Техника проведения.

Витальная ампупация

Цель проведения витальной ампутации удаление коронковой и устьевой пульпы при сохранении живой корневой пульпы и ростковой зоны в качестве корневой пломбы для формирования и роста корня зуба, т.е. апексогенеза.

В зубах, корни которых находятся на стадии развития, необходимо применять методики, сохраняющие всю пульпу или ее часть жизнеспособной для получения апексогенеза.

 случайно вскрытая точка пульпы в процессе препарирования кариозной полости зуба

 травматический пульпит (первые 48 часов с момента травмы)

 хронический фиброзный пульпит постоянных и несформированных многокорневых зубов

 острый частичный и острый диффузный пульпит в зубах с несформированными корнями

Высокая ампутация пульпы

Метод высокой ампутации пульпы синонимы - цервикальная пульпотомия, глубокая витальная ампутация, частичная пульпотомия, предусматривает сохранение части корневой пульпы и ростковой зоны в однокорневых зубах постоянного прикуса с целью обеспечения апексогенеза.

1. хронический гангренозный пульпит постоянных несформированных однокорневых зубов,

2. травматический пульпит (с момента травмы прошло более 48 часов),

3. хронический гангренозный пульпит временных зубов.

Классификация препаратов гидроокиси кальция по характеру схватывания

• Пасты жесткого схватывания

Лечение пульпита временных и постоянных зубов у детей методом витальной экстирпации. Показания. Техника проведения. Выбор пломбировочного материала.

Витальная экстирпация

Сущность метода заключается в том, что пораженную коронковую и корневую пульпу без предварительной девитализации извлекают из полости зуба под анестезией. Для этих целей используют местное: инфильтрационное и проводниковое обезболивание, а так же общее обезболивание.

Все формы пульпита в сформированных однокорневых зубах и многокорневых зубах постоянного, однокорневые зубы молочного прикуса.

В зубах временного прикуса некоторые этапы проведения этого метода лечения имеют свои отличительные особенности:

1. экстирпация пульпы проводиться несколькими (2-5) пульпоэкстракторами одновременно

2. для медикаментозной обработки полости зуба и корневого канала целесообразно использовать не раздражающие ткани периодонта, не имеющие резкого запаха препараты: 1 % раствор йодинола, 0,06% р-р хлоргексидина, 1% р-р хлорфиллипта

Для обтурации корневых каналов во временных зубах используют только силлеры из группы пластичных нетвердеющих и пластичных твердеющих материалов.

В связи с этим временные зубы, пролеченные экстирпационными методами, удаляют при плановой санации по достижении ребенком соответствующего возраста.

Лечение пульпита у детей в постоянных зубах со сформированными корнями аналогично лечению пульпита у взрослых.

Девитальная ампутация и экстирпация. Показания. Техника проведения

Девитальные методы лечения ещё достаточно широко используются в педиатрической стоматологии, хотя во взрослой практике круг показаний на сегодняшний день весьма сужен.

В качестве девитализирующего средства используют мышьяковистый ангидрид As2O3; его применяют с 40-х годов XIX. Установлено, что гибель клеточных элементов пульпы, сосудов и нервов происходит в результате нарушения тканевого дыхания т.к. мышьяковистый ангидрид влияет на окислительные ферменты соединительной ткани. При несоблюдении времени экспозиции мышьяковистого ангидрида и способности быстро диффундировать в ткани он достигает периодонта и вызывает мышьяковистый периодонтит вплоть до очагов деструкции в нем. Мышьяковистую пасту для некротизации пульпы применяют в дозе – 0,0006-0,0008г.( Эта доза соответствует размеру головки шаровидного бора №1)

Учитывая осложнения, которые может вызвать мышьяковистая паста в качестве альтернативных девитализирующих средства используют параформальдегидную пасту или кобальтовую мышьяковистую пасту. Время экспозиции, которых больше, а токсическое действие намного ниже (7-15 дней)

К девитальным методам лечения относятся метод девитальной ампутации и метод девитальной экстирпации.

Метод девитальной ампутации

используется в молярах временного прикуса и постоянного с несформированными корнями и предполагает удаление коронковой пульпы после ее некротизации с последующей мумификацией корневой.

Показания к проведению метода девитальной ампутации в зависимости от формы пульпита, остроты его течения, вида прикуса и групповой принадлежности зуба.

Показаниями для проведения метода девитальной ампутации являются:

1Все формы пульпита в молочных молярах, независимо от стадии развития корня (сформированы корни, не сформированы, начало резорбции корней), за исключением хронического гангренотозного пульпита.

2.Все формы пульпита в постоянных многокорневых зубах с несформированными корнями.

К противопоказаниям относятся:

1.Хронический гангренозный пульпит как в зубах временного, так и постоянного прикуса.

2. Острые и обострение хронических форм пульпита во временных

зубах, с явлениями лимфаденита и реакцией тканей пародонта.

Метод девитальной ампутации выполняется в молярах временного прикуса у детей в дошкольный период от 2 до 7 лет в три посещения, а с 7 лет в два посещения.

Метод девитальной экстирпации –

это метод удаления коронковой и корневой пульпы после ее некротизации.

Показанием для проведения метода девитальной экстирпации являются все формы пульпита зубов постоянного прикуса, однокорневые зубы временного прикуса, когда закончен рост корня в длину и сформировано верхушечное отверстие.

Противопоказано проведение этого метода при

1.хроническом гангренозном пульпите

2.обострении хронического гангренозного пульпита

3.в зубах корни, которых несформированны

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей

Осложнения, возникающие при лечении пульпита

Из этой статьи Вы узнаете:

что такое периодонт и его функции,
альтернативные классификации волокон периодонта,
чем отличается пародонт и периодонт.

Периодонт – это связочный аппарат зуба, расположенный в щелевидном пространстве между костной стенкой альвеолы и корнем зуба (периодонтальной щели). Некоторые авторы в своих работах также называют периодонт – термином «перицемент». Периодонт состоит из пучков коллагеновых волокон 1 типа, которые прочно связывают покрытый слоем цемента корень зуба – с компактной пластинкой альвеолы. Разрушение волокон периодонта (например, при пародонтите) приводит к уменьшению площади прикрепления зуба к кости и, соответственно, к появлению подвижности.

Средняя ширина периодонта (ширина периодонтальной щели) – составляет всего 0,20-0,25 мм. Причем наибольшая ширина наблюдается в пришеечной и верхушечной областях корня зуба, а наиболее узкий участок около 0,1 мм – расположен в средней трети зуба – около 0,1 мм. Получается, что периодонт имеет форму песочных часов, что по мнению многих авторов является признаком адаптации связочного аппарата зуба к функциональным нагрузкам.

Анатомия тканей пародонта и периодонта –

Волокна периодонта распределяют оказываемое на зуб давление – в виде тяги на альвеолярную кость. Вторая основная его функция заключается в удержании зуба в альвеоле. Нужно отметить, что скорость обновления коллагеновых волокон в периодонте – примерно в 2 раза выше, чем в десне (и в 4 раза выше, чем в коже). Постоянная перестройка волокон способствует адаптации связочного аппарата зуба к меняющейся нагрузке, но этим также объясняется и возможность ортодонтического перемещения зуба (без нарушения периодонтального прикрепления).

Формирование периодонта вокруг корня зуба происходит параллельно с формированием корня. Прорезывание зубов начинается, когда корень сформирован всего лишь на 25-50%, и поэтому формирование волокон периодонта продолжает происходить и после начала прорезывания коронки зуба сквозь слизистую оболочку. Причем рост волокон периодонта одновременно происходит – как со стороны костной стенки альвеолы, так и со стороны цемента корня зуба. Развитие тканей периодонта заканчивается только после окончания прорезывания зуба.

Отличия пародонта и периодонта (рис.1-2) –

Пародонт – это вся совокупность структур, за счет которых обеспечивается прикрепление зуба к костной стенке альвеолы (поверхности лунки зуба). Таким образом, в состав пародонта входит не только периодонт, но и цемент корня зуба, мягкие ткани десны, а также зубная альвеола.

Строение периодонта –

Как мы уже сказали выше – периодонт расположен между цементом корня зуба с одной стороны, и компактной пластинкой альвеолы с другой стороны. Он состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (РВСТ), основным компонентом которой являются волокна зрелого коллагена I типа. Причем у людей до 25 лет – помимо зрелого коллагена в периодонте еще можно обнаружить и волокна незрелого коллагена (проколлагена). Между пучками коллагеновых волокон расположено межклеточное вещество с кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными волокнами.

В периодонте отсутствуют зрелые эластические волокна, и есть только небольшое количество незрелых эластических волокон (окситалановых), которые располагаются вдоль стенок сосудов. При этом сами коллагеновые волокна жесткие и не способны к растяжению – так за счет чего формируется физиологическая подвижность зуба? Дело в том, что коллагеновые волокна в периодонте обладают амортизирующим эффектом – за счет их спиралевидных изгибов. Эти изгибы во время жевательной нагрузки на зуб выпрямляются, а по ее прекращении – снова скручиваются. Благодаря таким изгибам зуб и обладает физиологической подвижностью.

Волокна периодонта (гистологический препарат) –

Клеточный состав периодонта представлен в первую очередь – фибробластами, цементобластами и остеобластами, которые участвуют в построении коллагена, цемента и костной ткани, соответственно. Кроме тог в периодонте были обнаружены и эпителиальные клетки Маляссе, которые могут быть источником образования кист и опухолей. О полном составе клеточных элементов мы еще расскажем ниже.

Типы волокон периодонта:

Проходящие рядом коллагеновые волокна сплетаются друг с другом, образуя прочные пучки диаметром 0,2 мм (такие пучки называют периодонтальными связками или лигаментами). Существует несколько альтернативных классификаций волокон периодонта, и ниже мы приведем две из них. Согласно классификации И.П. Гайворонского волокна периодонта можно разделить на 3 типа (рис.2) –

зубо-десневые волокна,
зубо-альвеолярных волокна,
межзубных волокна.

1) Комплекс зубо-десневых волокон –
пучки этих волокон начинаются от цемента корня зуба в области дна десневого кармана, и далее они веерообразно распространяются, вплетаясь в мягкие ткани десны вокруг шейки зуба (маргинальный край десны). Этот тип волокон обеспечивает плотное прилегание десны к шейке зуба. Ниже вы можете увидеть, что зубо-десневые волокна имеют разнообразное направление, и образуют в тканях десны трехмерную сеть. По структуре эти волокна достаточно тонкие и не слишком мощные.

2) Зубо-альвеолярные волокна (горизонтальные и косые) –
эти волокна начинаются чуть ниже волокон предыдущей группы. Они расположены в периодонтальной щели между цементом корня зуба с одной стороны и и компактной пластинкой альвеолы с другой стороны. Зубо-альвеолярные волокна принято делить на горизонтальные и косые. Горизонтальные волокна достаточно малочисленны, и они идут в горизонтальном направлении от поверхности корня зуба – к верхушкам межальвеолярных перегородок (рис.5).

Косыми зубо-альвеолярными волокнами покрыта практически вся поверхность корней, и преимущественно именно этот тип волокон удерживает зуб в альвеоле, а также выполняет опорно-амортизирующую функцию. Одним концом эти волокна прикреплены к цементу корня, а другим – к стенке альвеолы. Благодаря косому направлению волокон зуб как бы подвешен внутри альвеолы и, таким образом, жевательное давление не передается напрямую с зуба на костную ткань альвеолы. В целом расположение пучков зубо-альвеолярных волокон в боковых отделах периодонтальной щели – внешне напоминает сетку гамака (рис.5-6).

В средней трети периодонтальной щели (у молодых людей до 25 лет) имеется густое промежуточное сплетение из волокон незрелого коллагена – так называемое «зикхеровское сплетение». Волокна этого сплетения имеют очень высокий регенераторный потенциал. Они имеют большое значение для регенерации периодонтальных структур, например, это может быть важным при планировании ортодонтического лечения. Но нужно учитывать, что зикхеровское сплетение исчезает у людей старше 25 лет. Ряд исследователей выдвинули логичное объяснение необходимости присутствия незрелого коллагена в периодонте.

Дело в том, что часть волокон периодонта начинает формироваться со стороны цемента корня зуба, а другая часть – со стороны костной пластинки альвеолы. По мнению ряда авторов – волокна периодонта не являются единым образованием, и когда обе части волокон доходят до середины периодонтальной щели – они соединяются посредством незрелых коллагеновых волокон. Кстати, эта теория подтверждается и клиническими наблюдениями автора статьи, который неоднократно проводил реплантацию полностью извлеченных из лунки зубов. При этом со стороны лунки и корня зуба сохранялись обрывки волокон периодонта, благодаря которым периодонт прекрасно регенерировал у молодых пациентов (24stoma.ru).

3) Транссептальные (межзубные) волокна –
эти волокна идут от шейки одного зуба к шейке другого, и для этого волокна проходят над вершинами межальвеолярных перегородок. Т.е. они образуют «связку», которая идет от цемента корня одного зуба (со стороны контактной поверхности) – к цементу корня на контактной поверхности соседнего зуба. Эти волокна периодонта выполняют функцию сохранения непрерывности зубного ряда, а также в перераспределении жевательной нагрузки вдоль зубного ряда.

Альтернативная классификация волокон периодонта –

Существует несколько альтернативных классификаций волокон периодонта. Эти классификации могут включать в себя следующее разделение волокон на группы:

Циркулярные (свободные) волокна – они начинаются от шейки зуба, веерообразно расходятся, заканчиваясь в мягких тканях десневого края.
Волокна альвеолярного гребня – они связывают шейку зуба с гребнем альвеолярной кости (на рис.4 они названы зубогребешковыми).
Горизонтальные волокна – это немногочисленная группа волокон, которая располагаются сразу под волокнами альвеолярного гребня (у самого входа в периодонтальное пространство). Эти волокна проходят горизонтально, образуя вместе с транссептальными волокнами – циркулярную связку зуба.
Косые волокна – наиболее многочисленная группа волокон, которая связывает корень зуба с компактной пластинкой альвеолы (в предыдущей классификации они названы зубо-альвеолярными).
Апикальные волокна – они расходятся перпендикулярно зубо-альвеолярным волокнам от верхушек корней ко дну альвеолы.
Транссептальные волокна – они идут горизонтально от шейке одного зуба к шейке другого, соединяя соседние зубы между собой.

Строение периодонта под микроскопом –

На рис.8 ниже вы можете увидеть коллагеновые волокна, проникающие в цемент корня. Обратим ваше внимание, что терминальные участки волокон (находящиеся в цементе корня или в костной стенке альвеолы) – называют шарпеевскими волокнами. Далее на рис.8 представлен гистологический препарат периодонта зуба, где 1 – пучки коллагеновых волокон, 2 – основное аморфное вещество, 3 – сосуды периодонта.

Данные электронной микроскопии позволили узнать, что волокна периодонта проникают в цемент корня зуба на глубину – всего от 3 до 5 μ.т, а в костную стенку альвеолы – не более 20 μ.т. Также стало известно, что хотя волокна периодонта и состоят преимущественно из зрелого коллагена 1 типа – в нем есть и немного незрелых эластических волокон (окситалановых). Эти волокна имеют длину всего 2-3 мм, и они располагаются не перпендикулярно как все стальные, а параллельно поверхности корня зуба. Окситалановые волокна пересекают зубо-альвеолярные волокна под прямым углом, а их роль заключается в перераспредлении кровотока в периодонте в условиях жевательной нагрузки.

Коллагеновые волокна занимают только 40% объема периодонта, а остальные 60% – это не что иное как основное аморфное вещество (которое, в свою очередь, на целых 70% состоит из воды). Помимо воды здесь также присутствует и большое количество различных клеточных элементов – в первую очередь тут нам интересны фибробласты, которые располагаются по ходу волокон коллагена. Фибробласты в процессе клеточного цикла могут также дифференцироваться в фиброциты или миофибробласты.

Другая группа клеточных элементов включает в себя цементоциты и цементобласты. Последние располагаются на поверхности цемента корня зуба, и их функция заключается в построении заместительного цемента. Еще есть небольшая группа клеточных элементов, к которой относятся – остеобласты, остеокласты, а также одонтокласты. В небольшом количестве в периодонте также встречаются: лимфоциты, плазматические клетки, тучные клетки, эозинофиллы и нейтрофильные лейкоциты.

Гистология периодонта: видео

Ниже на видео 1 вы можете увидеть гистологию тканей зуба в потрясающем разрешении. На видео 2 лучшая лекция по гистологии периодонта, которую вы только можете услышать. Видео на английском языке, но при желании можно включить субтитры, и далее в настройках выбрать перевод с английского на русский.

Кровоснабжение периодонта –

Источниками кровоснабжения периодонта являются верхняя и нижняя альвеолярные артерии. В свою очередь от них отходят более мелкие «зубные артерии», которые уже проникают в апикальные отверстия на верхушках корней зубов. Перед тем как проникнуть в апикальное отверстие – от зубной артерии отделяется ее альвеолярная и периодонтальная ветви. Костная стенка альвеолы на всем своем протяжении пронизана системой прободных канальцев, через которые от альвеолярной ветви зубной артерии к периодонту проникают более мелкие артериолы.

Схема кровоснабжения периодонта –

Сосудистая сеть тканей периодонта соседних зубов объединена в единую систему, что позволяет обеспечить коллатеральный кровоток. Важным моментом является то, что сосуды периодонта могут быть связаны с внутрипульпарными сосудами – через добавочные отверстия на боковой поверхности корня зуба. Это может быть путями для распространения инфекции.

Лимфатическая система образована капиллярами, слепо начинающимися в межклеточном веществе тканей периодонта, и развита достаточно слабо. Из периодонта зубов верхней челюсти отток лимфы происходит в околоушные лимфатические узлы, а от зубов нижней челюсти – в подчелюстные и подъязычные лимфатические узлы. Именно этим объясняется увеличение определенных групп лимфоузлов, например, при обострениях хронического периодонтита.

Иннервация периодонта –

Осуществляется со стороны тройничного нерва, афферентные и эфферентные волокна которого – образуют в тканях периодонта сплетение. Окончания этих волокон представляют из себя болевые рецепторы и механорецепторы. У большинства зубов максимальная концентрация рецепторов сосредоточена в области верхушек корней, но в периодонте резцов – рецепторы равномерно распределены по всему периодонту. Также в периодонте обнаружены и симпатические нервные волокна, отвечающие за регуляцию кровотока.

Функции периодонта –

Удерживающая функция –
она заключается в удержании зуба в альвеоле, и за это в первую очередь отвечают зубо-альвеолярные волокна периодонта.

Амортизационно-распределительная функция –
межклеточное вещество и волокна периодонта позволяют равномерно распределять жевательную нагрузку с зуба – на ткани альвеолы.

Защитная функция –
соединительно-тканные и клеточные компоненты периодонта представляют собой так называемый «гистогематический барьер», благодаря которому обеспечивается структурный и антигенный гомеостаз как самого периодонта, так и окружающих тканей. Реализация защитной функции опосредована как специфическими, так и неспецифическими факторами защиты.

Пластическая функция –
обеспечивает сохранение структуры периодонта, а также репарацию как самого периодонта, так и прилежащих тканей (например, костной пластинки альвеолы, а также цемента корня зуба). Периодонт весьма богат клеточными элементами, включая остеобласты, которые отвечают за образование костной ткани на поверхности альвеолы, а также цементобласты, от которых будет зависеть выработка заместительного цемента корня зуба.

Трофическая и сенсорная функции –
обеспечиваются хорошо развитой сосудистой и нервной сетью (большим количеством рецепторов). Эти функции тесно связаны со выше перечисленными.

Разрушение периодонтального прикрепления зуба –

Защиту периодонта от разрушения обеспечивает так называемое «эмалевое прикрепление», которое состоит из 10-20 рядов клеток многослойного плоского эпителия. Этот эпителий (цифра 2 на рис.ниже) выстилает дно десневой бороды и плотно прикреплен к зубной эмали – в области перехода эмали в цемент корня. Эпителий дна десневой борозды обладает очень высокой степенью обновления, которое происходит полностью всего за 4-8 дней.

Эмалевое прикрепление в области дна десневой борозды –

Где 1 – зубная эмаль; 2 – эмалевое эпителиальное прикрепление, 3 – цементо-эмалевое соединение, 4 – зернистый слой Томса в дентине, 5 – волокна периодонта, 6 – альвеолярная кость, 7 –цементобласты, 8 – цементоциты.

Эпителиальное прикрепление обеспечивает как механическую защиту периодонта, так и способствует элиминации многочисленных повреждающих факторов, вырабатываемыми патогенными бактериями, например, при хроническом катаральном гингивите. Как вы знаете – именно разрушение эпителиального прикрепления является точкой перехода гингивита в пародонтит, при котором уже наблюдается разрушение периодонта (уменьшение площади периодонтального прикрепления и возникновение подвижности зуба). Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии,
2. National Library of Medicine (USA),
3. «Анатомия, гистология и биотипы пародонта» (Дмитриева, Ерохин),
4. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова).
5. «Пародонтология» (Данилевский Н.Ф.).

Резорбция корня- одно из, пожалуй, самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей в независимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости. Как бы Вы отлично ни запломбировали корневые каналы или произвели протезирование, всё это не имеет смысла, если возникла резорбция корня. Она возникает даже тогда, когда на первый взгляд пациент стоматологически здоров. Над вопросами почему она возникает? и как ее устранить? стоматологи бьются уже больше столетия. В данной статье рассмотрены виды, диагностика и лечение резорбции корня.

Виды резорбции корней

Выделяют следующие виды резорбции корней: физиологическую резорбцию корней временных зубов и патологическую резорбцию.

В зависимости от места возникновения резорбцию разделяют на наружную и внутреннюю.

По причине возникновения наружную условно делят на

Воспалительную
Поверхностную
Заместительную

К видам наружной резорбции корня добавляется цервикальная резорбция.

Внутренняя резорбция может осложняться перфорацией.

К сопутствующим факторам возникновения относят травму, будь то острая или хроническая – постоянное механическое давление, воспаления пульпарного и периодонтального комплекса, кисты, опухоли и неизвестная этиология.

Физиологическая резорбция корней молочных зубов

Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается в период смены временных зубов постоянными. В основе лежит механизм избирательной активации остеокластов посредством рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL лиганды). Вместе с тем, в литературе очень расплывчато объясняется каким образом происходит резорбция пульпы и периодонта.

Известно, что резорбция временных зубов происходит равномерно, неравномерно и в области фуркации.

Равномерная резорбция характеризуется одновременным рассасыванием всех корней зуба, слабо затрагивая зону фуркации.

Неравномерная, в свою очередь, протекает на том корне, который ближе всего находится к фолликулу постоянного зуба.

Несложно догадаться, что третий вид резорбции начинается в области фуркации и только потом переходит на корни временных зубов. Поле рассасывания кости роль остеокластов берут на себя клетки пульпы и одонтобласты.

Внутренняя резорбция корня (ВРК)

Внутренняя резорбция корня – явление бессимптомное и почти всегда выявляется случайно.

Причина, зачастую, — воспаление в пульпе и травма. Повреждение предентина, дентинных канальцев медиаторами воспаления (интерлейкины 1В, фактор некроза опухоли) стимулируют систему RANKL. Эта система избирательно активирует остеокласты в периодонтальных и/или пульпарных тканях.

Поскольку из-за внутренней резорбции нормальная пульпа превращается в гранулематозную ткань, она просвечивается сквозь ткани зуба и возникает, так называемое, «розовое пятно». В следствие дальнейшего некроза пульпы, розовый цвет меняется на серый.

По мере прогрессирования резорбции, появляются жалобы пациента на боли, а повреждение периодонта ведет к нарастающей подвижности зубов.

Внутренняя резорбция корня и перфорация

Протекает аналогично ВРК без перфорации, но доходит до цемента и периодонтальной связки. Исходя из этого, лечение и прогноз заболевания осложняется и зависит от размера дефекта.

Поверхностная резорбция корня

Данный тип резорбции считают физиологическим процессом в силу реакции на повреждение в ходе травмы или ортодонтического лечения – происходит ишемия и некроз цементобластов, поэтому он не представляет особого клинического интереса. Действует в пределах цемента и редко выходит за его пределы. Дефекты обычно небольшого размера и выявляются редко, особенно с вестибулярной и оральной сторон. Функциональных нарушений не возникает.

После устранения пускового механизма сразу происходит построение новых структур, поэтому лечение не требуется.

Наружная воспалительная резорбция

Самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции корня. Возникновение связано с бактериальной инфекцией с корневых каналах, травмой (особенно полный вывих зуба), некрозом пульпы и широкими дентинными канальцами из-за незаконченного формирования корня. Процесс сопровождается обширной деструкцией тканей корня, потерей ЦЭС и нарушением функции.

Заместительная резорбция или, как ее называют, анкилоз

Последний тип наружной резорбции, но по степени выраженности деструкции тканей не отстает от воспалительной. Возникает также при травмах, особенно при вколоченном или полном вывихе зуба. Обычно является исходом воспалительной резорбции, даже при ее лечении. Заместительная резорбция – процесс хронический, возникает в месте повреждения периодонтальной связки на наружной поверхности корня, никогда не может остановиться самостоятельно и почти всегда приводит к потере зуба.

Из-за сильного патологического воздействия происходит повреждение периодонтальной связки, и как следствие, неизбежное образование кости на этом месте. Зуб становится неподвижным.

Если заместительная резорбция приостанавливается, говорят о транзиторном виде. Если доходит до потери зуба – такую резорбцию называют прогрессирующей.

Цервикальная резорбция

Как не называй этот вид резорбции, наружная цервикальная, инвазивная или периферическая цервикальная резорбция, она остается идиопатическим вариантом наружной. Инициируют развитие травмы, ортодонтия, бруксизм, скейлинг. В ходе некоторых исследований, представлены случаи влияния внутриканального отбеливания на развитие наружной резорбции. Считается, что 30% пероксид водорода может проникать сквозь канальцы на поверхность цемента и разрушать его и периодонт.

Возникает не всегда в области шейки, что зависит от глубины патологического кармана и уровня маргинальных тканей. Резорбция поддерживается засчет инфекции в десневой борозде, постепенно огибает пульповую камеру, повреждение которой не происходит. Цервикальная резорбция протекает бессимптомно до момента присоединения периодонтальной и пульпарной инфекции. При глубоком дефекте возникает температурная чувствительность, стенки полости твердые, скрипят и слабо кровоточат при зондировании.

Диагностика резорбции корня

Проблема диагностики резорбции корня внутренней в том, что пациента ничего не беспокоит, и так может длиться годами. Поэтому отдать должное следует рентген-диагностике.

Внутренняя резорбция	Наружная резорбция
Ровный, четкий очаг деструкции	Асимметричный, изъеденный очаг деструкции
Дефект всегда находится в пределах корневого канала	Дефект находится на поверхности корня и может менять свое положение
Нечеткие слабозаметные контуры корневого канала	Контуры корневого канала четкие, накладываются на очертания дефекта

В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование. Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня. Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.

А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет в следствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.

Диагноз цервикальная инвазивная резорбция устанавливается на основании клиники и рентген-диагностики. Состояние при этом бессимптомное, как и при ВРК видим «розовое пятно» на эмали, воспаление периодонта, но пульпа не повреждена.

Лечение резорбции корня

Говоря о лечении резорбции корня, сложно составить универсальный план действий. Выбор метода зависит от вида резорбции, величины дефекта, вовлечение пульпы и способности обеспечить адекватный доступ.

В случаях внутренней резорбции корней канал пломбируют гуттаперчей, МТА, композитными герметиками. Это требует от врача высокой квалификации и знания анатомии корневых каналов.

Множество мнений существует насчет временной пломбировки гидроксидом кальция. Некоторые врачи успешно применяют кальций на практике, закладывая его в каналы сроком до полугода и больше. Однако есть исследования, доказывающие прогрессирование и даже развитие ранее не возникшей резорбции. Вместе с тем, временное пломбирование каналов кальцием (более 3 мес.) приводит к снижению эластичности дентина, рискуя появлением фрактур.

Внутренняя резорбция с перфорацией со стороны ротовой полости подлежит лечению при создании адекватного хирургического доступа при помощи выкраивания и отслаивания лоскута и при качественной антисептической обработке.

Правильный подход к лечению наружной воспалительной резорбции требует устранение причины, тщательную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и в последствии пломбирование (возможен вариант временной пломбировки сроком до 3 недель), при условии функциональной значимости зуба.

Заместительная резорбция не поддается лечению путем удаления некротизированной пульпы. Какое-то время использовали белки эмалевого матрикса, но их положительное действие не доказано. Важно выяснить возможную причину и устранить ее. В большом проценте случаев, заместительная резорбция ведет к потере зуба, о чем следует предупредить пациента.

Цервикальная идиопатическая резорбция предполагаемо связана с отбеливанием, бактериями, травмой и раздражением периодонтальной связки, а также с системной патологией, а именно мочекаменной болезнью. Хорошо зарекомендовали себя результаты применения МТА (как дезинфицирующий и биосовместимый материал) в сочетании с СИЦ и композитом «сэндвич-техникой».

Следует помнить, что эндодонтическое лечение не способно остановить активность кластов грануляционной ткани само по себе, поэтому подход нужен комплексный, над чем еще работают…

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

Читайте также: