Особенности строения временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями

Опубликовано: 06.05.2024

Анатомо-физиологические особенности пульпы в возрастном аспекте.

Особенности строения временных зубов:

Пульпа временных зубов

1. Различия корневой и коронковой пульпы выражены не значительно.

2. В целом соединительная ткань пульпы временных зубов более гидрофильная и рыхлая со сниженным содержанием волокон и более заметным разнообразием и многочисленностью клеточных элементов, особенно в центральном слое.

Наибольшее количество клеточных элементов, сосудов и нервов в пульпе наблюдается у детей в возрасте от 2 лет до 3,5 лет. У детей 4-6 лет в значительно степени меняется количественное соотношение между клеточными элементами и преколлагеновым и коллагеновым субстратами в пользу последних, наряду с эти происходит увеличение количества аморфного межклеточного вещества.

3. Очень хорошо выражено сосудисто-нервный пучок, состоящий из одного нервного стволика, 1-2 артерий и стольких же вен.

4. Пульпа временных зубов тесно связана с периодонтом через верхушечное отверстие корня зуба. Граница пульпы и периодонта находится в корневом канале несколько выше верхушечного отверстия корня зуба, в результате чего возникает «смешанная ткань», способствующая образованию дентина и цемента, рассасыванию корней временных зубов в период смены их постоянными.

5. Во временных зубах нервные волокна пульпы проходят в зону одонтобластов, где оканчиваются как свободные нервные окончания. В постоянных зубах эти волокна оканчиваются преимущественно среди одонтобластов и даже за предентином.

6. При развитии пульпы нервная ткань созревает последней, а при рассасывании временного зуба, нервная ткань первая дегенерирует, поэтому при рассасывании корней чувствительность тканей временного зуба снижается.

7. При резорбции временных зубов клетки их пульпы являются источником образования кластов, гигантских многоядерных клеток, напоминающих остеокласты; эти клетки резорбируют предентин и дентин, начиная с корня.

8. Во время рассасывания корней временного зуба наблюдается вакуолизация пульпы, вакуольная дистрофия.

В периферическом слое между одонтобластами появляются небольшие полости – вакуоли, содержащие аморфную гомогенную массу.

И.Е.Андросова (1969) отмечает, что рассасывание корней временных зубов сопровождается образованием гранулем в пульпе в области рассасывания. Чаще они располагаются по периферии, иногда в центре. Их клеточный состав представлен лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами и молодыми фибробластами. При полном рассасывании корней пульпа в основном сохраняет нормальную структуру, хотя на границе зоны рассасывания имеется небольшое скопление клеток воспалительного инфильтрата.

1. Форма полости зуба и во временных, и в постоянных зубах с несформированными корнями близка к форме поверхности коронки.

2. Пульповая камера во временных зубах больше, чем в постоянных зубах, так как слои эмали и дентина более тонкие.

3. Мезиальные рога пульпы временного зуба располагаются ближе к наружной поверхности зуба, чем те же рога в постоянных зубах, поэтому первые легче поражаются кариесом или более подвержены травме.

4. Рог пульпы под каждым бугорком во временном зубе длиннее, чем предполагается внешней анатомией.

5. Временные моляры нижней челюсти имеют соразмерно большие полости зуба, чем временные моляры верхней челюсти.

Дополнительные каналы в дне полости временного зуба ведут прямо в бифуркацию.

Корневые каналы временных зубов:

1. Корни временных зубов относительно размера коронки длиннее и более тонкие, чем таковые у постоянных зубов.

2. Каналы временных зубов более похожи на ленту, чем каналы в постоянных зубах.

3. Апикальные отверстия и корневые каналы более широкие в период формирования и рассасывания.

4. Корни передних временных зубов уже в мезиодистальном направлении.

5. В пришеечной области корни временных моляров расходятся наружу под большим углом, чем у постоянных моляров и сохраняют такое направление до приближения к верхушкам.

Особенности строения постоянных зубов с несформированными корнями

Морфологические особенности несформированных корней постоянных зубов:

1. широкие корневые каналы;

2. малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала, особенно в апикальной части;

3. значительная толщина слабоминерализованного предентина на стенках корневого канала, который в период незаконченного роста корня опережает формирование обызвествленного дентина;

4. воронкообразное расширение просвета корневого канала в апикальной части;

5. широкий просвет апикального отверстия;

6. овальное поперечное сечение просвета корневого канала в апикальной части;

7. широкая связь пульпы с периодонтом во все возрастные периоды;

8. большое количество в периодонте капилляров и клеточных элементов соединительной ткани;

9. более порозное строение кортикальной кости лунки;

10. незаконченное обызвествление губчатого вещества кости альвеолярного отростка.

Стадии формирования верхушечных отделов корня:

I стадия – несформированной верхушки:

¨ длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно друг другу и в области верхушки корня представляются заостренными;

¨ корневой канал широкий, и заканчивается в области верхушки корня раструбом, который с периферии ограничен замыкающей пластинкой лунки в виде полушара;

¨ периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня; в области верхушки она не определяется;

¨ компактная пластинка стенки лунки четко выражена на всем протяжении корня.

II стадия – незакрытой верхушки:

¨ стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широкое апикальное отверстие;

¨ корневой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки;

¨ периодонтальная щель выражена хорошо;

¨ в области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах;

¨ компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена.

После окончания развития верхушки корня еще в течение года продолжается формирование периодонта.

Зона роста (пульповый бугор по Эбнеру) состоит из двух слоев мягких тканей и имеет камбиальный характер:

1. нижние слои пульпы – преобладают фибробласты овальной формы, аналогичные фибробластам камбиального слоя кости и отличающиеся по форме и ориентации от фибробластов лежащих выше слоев пульпы;

2. слой периодонта – преобладают крупные пучки коллагеновых волокон.

При наличии зоны роста рентгенологически периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении корня вплоть до острия, которым заканчивается на рентгенограмме сформированная часть корня и сливается с зоной роста. Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является продолжением кортикальной пластинки, ограничивающей зону роста.

Морфологические особенности несформированных корней постоянных зубов:

1. широкие корневые каналы;

2. малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала, особенно в апикальной части;

4. воронкообразное расширение просвета корневого канала в апикальной части;

5. широкий просвет апикального отверстия;

6. овальное поперечное сечение просвета корневого канала в апикальной части;

7. широкая связь пульпы с периодонтом во все возрастные периоды;

8. большое количество в периодонте капилляров и клеточных элементов соединительной ткани;

9. более порозное строение кортикальной кости лунки;

10. незаконченное обызвествление губчатого вещества кости альвеолярного отростка.

Стадии формирования верхушечных отделов корня:

I стадия – несформированной верхушки:

¨ периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня; в области верхушки она не определяется;

¨ компактная пластинка стенки лунки четко выражена на всем протяжении корня.

II стадия – незакрытой верхушки:

¨ корневой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки;

¨ периодонтальная щель выражена хорошо;

¨ в области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах;

¨ компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена.

После окончания развития верхушки корня еще в течение года продолжается формирование периодонта.

Зона роста (пульповый бугор по Эбнеру) состоит из двух слоев мягких тканей и имеет камбиальный характер:

2. слой периодонта – преобладают крупные пучки коллагеновых волокон.

Пульпа постоянных зубов.

Пульпа зуба является производным мезодермы. По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, заполняющей полость зуба. Содержит много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон.

Ее особенность состоит в том, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного вещества.

Волокнистая структура пульпы представлена коллагеновыми и ретикулиновыми волокнами, эластические волокна в пульпе не выявлены. Ретикулиновые волокна обеспечивают пульпе свойства упругости. По мнению ряда авторов, в пульпе имеется два типа ориентации волокон – диффузный и пучковый. В последнем типе пучки фибрилл идут параллельно нервным стволам или формируют коллагеновые муфты кровеносных сосудов.

Независимо от возраста корневая пульпа имеет большее количество волокон по сравнению с коронковой пульпой.

Клетки пульпы: фибробласты, одонтобласты, гистиоциты, недифференцированные мезенхимальные клетки (способны трансформироваться в одонтобласты), лимфоидные и амебоидные блуждающие клетки.

Фибробласты являются самыми многочисленными клетками пульпы. Основная функция - образование основного вещества и коллагенновых фибрилл.

Гистиоциты – представляют собой клетки неправильной формы. При нарушении обмена в пульпе эти клетки могут активизироваться и обретать черты истинных макрофагов, активно фагоцитирующих бактерии и инородные тела.

Плазмоциты – функция заключается в синтезе глобулинов и антител.

Лимфоциты – клетки овальной формы с большим ядром. Адвентициальные клетки расположены по ходу сосудов. Эти клетки могут трансформироваться в гистиоциты и фибробласты.

В пульпе различают три клеточных слоя: периферический (одонтобластический), подповерхностный (субодонтобластический), центральный.

Периферический слой пульпы образован специфическими клетками - одонтобластами, расположенными в 2-4 ряда, прилежащих к предентину. Клетки плотно располагаются друг к другу и тесно контактируют между собой, между ними проникают петли капилляров и нервные волокна, вместе с отростками одонтобластов направляющиеся в дентинные трубочки. Клетки даже на одном участке варьируют между собой. Имеются как малодифференцированные, так и зрелые одонтобласты. Периферические отростки одонтобластов располагаются в предентине и дентине (в дентинных трубочках) и достигают эмалево-дентинного соединения. Центральные отростки (один-два) расположены в пульпе и достигают эмалево-дентинного соединения.

Субодонтобластический слой пульпы содержит большое количество пульпоцитов звездчатой формы. Эти клеточные элементы имеют многочисленные отростки. Ядро имеет вытянутую форму, занимает значительную часть клетки.

Центральный слой пульпы состоит из фиброцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов и моноцитов.

Основное вещество пульпы – это часть от общей системы организма, подобное основному веществу в других органах тела. Все виды обмена веществ в пульпе протекают через основное вещество. Для того чтобы проникнуть из кровеносных сосудов в клетки, метаболиты вначале растворяются в основном веществе. Таким же образом вещества, выделенные клеткой, проходят через основное вещество, чтобы попасть в сосуды концевого типа. Основное вещество постоянно находится в динамическом состоянии «полимеризация-деполимеризация». Степень полимеризации зависит от возраста, функциональной активности, патологического состояния. Жизнеспособность пульпы связана с обменной функцией основного вещества.

Основное вещество состоит из протеина в сочетании с гликопротеинами и мукополисахаридами и существенно влияет на распространение инфекционного процесса в тканях, обменные реакции в клетках, устойчивость кристаллоидов, на функцию гормонов, витаминов и других веществ, участвующих в обмене.

Сосуды и нервы пульпы.

Сосуды и нервы пульпы проникают в нее через апикальное отверстие корня, образуя в корневом канале сосудисто-нервный пучок.

Особенностью кровеносных сосудов пульпы является относительно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. В апикальное отверстие входят 2-3 артериолы. В корневом канале артериолы отдают боковые ветви к слою одонтобластов, причем их диаметр уменьшается в направлении коронки. В коронке артериолы образуют аркады, от которых берут начало более мелкие сосуды (рис.1).

Капилляры диаметром 8-10 мкм отходят от коротких терминальных участков артериол-метартериол (прекапилляров) диаметром 8-12 мкм.

Кровь из пульпарного капиллярного сплетения через посткапилляры оттекает в венулы. Из венул она собирается в более крупные вены мышечного типа, следующие по ходу артерий. Как правило, венулы располагаются центрально, тогда, как артериолы занимают более периферическое положение. Нередко в пульпе можно обнаружить триаду: артериолу, венулу, нерв. В области верхушечного отверстия диаметр вен меньше, чем в коронке.

Рис. 1. Расположение сосудов и нервов в пульпе зуба:

а) сосуды в коронковой пульпе зуба;

б )сосуды в корневой пульпе.

Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 417 ; Мы поможем в написании вашей работы!

Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет

Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:

строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.

Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.

Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:

склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.

Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.

Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:

биологический метод;
витальная ампутация;
глубокая витальная ампутация.

Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.

Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)₂.

Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).

Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).

Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:

высокощелочное значение рН;
легкость введения в корневой канал;
густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
легкость извлечения из канала.

Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).

По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Клинический пример

Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет

Жалоб пациент не предъявлял.

В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.

При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.

На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).

Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).

Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алдашева Майя Ахметовна

В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пульпотерапии временных и постоянных не сформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.

The pulptherapy for primary and permanent teeth in childhood

The characterization of modern vital and nonvital methods of pulp therapy for primary and immature permanent teeth was presented in the article. The unified approach for terms and classifications choice are needed for purpose of improvement the extensive caries diagnostics and treatment.

Текст научной работы на тему «Пульпотерапия временных и постоянных зубов в детском возрасте »

1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УДК 616.314.18-002-053 (075)

Казахский медицинский университет непрерывного образования

г. Алматы, Казахстан

ПУЛЬПОТЕРАПИЯ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пуль-потерапии временных и постоянных несформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.

Ключевые слова: пульпотомия. витальная и девитальная пульпотерапия, детский возраст.

Актуальность качественной пульпотерапии в детском возрасте обусловлена высокой распространенностью осложненного кариеса у детей Республики Казахстан, которая в индексном 12-летнем возрасте составляет 30 % и выше [1]. Несмотря на использование различных методов лечения, процент осложнений остается высоким и достигает 30-75 % [2]. В отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования тех или иных методов пульпотерапии с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Трудности при постановке диагноза, выборе методов лечения зачастую возникают также ввиду отсутствия единого унифицированного подхода к выбору терминологии и классификаций. В связи с этим вопросы качества эн-додонтического лечения нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании существующих методологических подходов к их решению.

Унифицированный подход при выборе терминологии и классификаций. Различия в использовании той или иной терминологии и классификаций, существующие в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе, зачастую затрудняют выбор адекватных методов и средств лечения. Между тем актуальность унифицированного подхода в свете требований страховой и бюджетной медицины значительно возрастает. Так, например, в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), использующейся при по-

становке диагноза в большинстве стоматологических клиник мира, среди нозологических форм кариеса выделены 4 основные: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента и приостановившийся кариес. Тем не менее большинство стоматологов в нашей стране не ограничиваются указанными формами и используют различные классификации, с учетом предполагаемой глубины поражения, локализации, течения и интенсивности процесса. Широко применяются диагнозы, основанные на глубине поражения, такие, как кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Особенно много дискуссий возникает по поводу диагноза «глубокий кариес» в связи с тем, что в версии МКБ-10 указанная патология включена в раздел воспаления пульпы как начальный пульпит или гиперемия пульпы. Выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса, по мнению Е.В. Боровского [3], является логичным. Как отмечает автор, на это указывают многочисленные данные о несоответствии морфологических данных, когда при диагнозе «глубокий кариес» выявляются сосудистые изменения (гиперемия). Указанное тем более актуально в практике стоматологии детского возраста, поскольку в силу анатомо-фи-зиологических особенностей строения временных зубов, таких, как большая пульпарная камера и высокое расположение рогов пульпы, пульпиты возникают в зубах даже с неглубокой кариозной полостью [4].

Американской Ассоциацией эндодонтистов (American Association of Endodontists, AAE) предложено выделять следующие формы при диагностике заболеваний пульпы: нормальная пульпа, обратимый пульпит, симптоматический необратимый пульпит, асимптоматический необратимый пульпит, некроз пульпы, ранее эндо-донтически леченый зуб, незаконченное эндо-донтическое лечение [5]. Указанная классификация не совпадает с МКБ-10, тем не менее с практической точки зрения в плане выбора того или иного метода лечения выделение обратимого и необратимого характера пульпита является очень важным.

Кроме того, различия отмечаются при использовании терминов, характеризующих методы лечения осложненного кариеса зубов. Так, в нашей стране распространены термины витальная и девитальная ампутация или витальная и девитальная экстирпация. При этом подразумевается, что витальные методы осуществляются под местной анестезией, тогда как девитальные методы проводятся после воздействия некротизирующих и/или мумифицирующих веществ. В то же время в ряде зарубежных литературных источников, в частности в рекомендациях Американской Академии стоматологии детского возраста (American Academy of Pédiatrie Dentistry, AAPD), в качестве витальных рассматриваются методы полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы, тогда как девитальные методы предполагают экстирпацию пульпы [6]. Указанный подход, по нашему мнению, является логически обоснованным.

Витальная пульпотерапия временных зубов. Терапия пульпы временных зубов согласно рекомендациям AAPD может быть разделена на 2 большие группы: витальная терапия и девитальная терапия. Главной целью витальной терапии во временных зубах является лечение обратимого поражения пульпы и сохранение ее жизнеспособности (функции). Па эффективность витальной терапии пульпы могут влиять несколько факторов, а именно: адекватное кровоснабжение, тяжесть воспаления, достижение гомеостаза, дезинфекция раскрытых поверхностей; антибактериальные свойства и биосовместимость средств, покрывающих пульпу, а также адекватное закрытие коронко-вой пульпы. Самым главным фактором для успеха витальных методов лечения является

жизнеспособность пульпы, в частности наличие достаточной васкуляризации, которая необходима для активного формирования и функционирования одонтобластов. Витальная терапия пульпы включает в себя несколько терапевтических подходов, а именно: использование защитных лайнерных прокладок, непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы и пульпотомию. Краткая характеристика указанных методов представлена ниже.

Защитные покрытия (лайнеры). Лайнеры, наносимые тонким слоем на поверхность глубокой кариозной полости, закрывают отверстия дентинных канальцев и выполняют барьерную функцию между реставрационным материалом или цементом и пульпой. В качестве лайнеров могут быть использованы гидроксид кальция, дентиновые бонды или стеклоиономер-ный цемент. Показанием для их использования являются зубы с нормальной пульпой, после полного удаления всего кариозного дентина. Наносятся на дно отпрепарированной полости с целью предупреждения повреждения пульпы, стимуляции ее восстановления тканей и минимизации постоперационной чувствительности.

Непрямое покрытие пульпы. Рекомендуется для зубов с глубокими кариозными полостями, но без признаков дегенерации пульпы. В указанной процедуре наиболее глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульповой камеры и покрываются биосовместимыми материалами, такими, как дентиновые бонды, гибридные стеклоиономе-ры кальция гидроксид, цинкоксидэвгенольный цемент, стеклоиономерный цемент (СИЦ).

Прямое покрытие пульпы. Проводится при случайном механическом вскрытии здоровой пульпы во время препарирования или вследствие травмы. Поврежденный зуб не должен иметь болезненной симптоматики, место повреждения должно быть точечного размера в диаметре, без микробной контаминации. Прямое покрытие пульпы включает в себя нанесение биоактивных материалов на обнаженную пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Основанием для проведения указанного метода лечения является стимулирование пульпы для образования третичного дентина в месте ее случайного вскрытия. Прямое покрытие пульпы является одним из самых противоречивых методов лечения. Успех лечения во временных зубах низкий.

/ ----1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

/ / _ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО

Пульпотомия - одна из самых приемлемых клинических процедур для лечения вскрытой по причине кариеса пульпы при отсутствии болей во временных зубах. Впервые методика пульпотомии временных зубов в одно посещение с последующей импрегнацией пульпы фор-мокрезолом (классическая методика) была предложена в 1968 г. О.К. ЯссИу. В настоящее время является одним из основных методов лечения пульпитов временных зубов во многих странах. Интерес к пульпотомии вырос в последние годы благодаря публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег. Основанием для проведения метода является способность корневой пульпы к заживлению после проведенной хирургической ампутации поврежденной или инфицированной коронковой пульпы. Сохраненная корневая пульпа служит барьером для проникновения микроорганизмов и предотвращает развитие одон-тогенных очагов воспаления. Указанное становится возможным вследствие особенностей строения корневой пульпы временных зубов, а именно: хорошее кровоснабжение; большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной способностью.

Пульпотомия может быть проведена с использованием различных техник, включая немедикаментозное лечение, например элект-рокоагуляция и лазер или медикаментозные подходы путем покрытия пульпы различными медикаментами или биологическими материалами, такими как формокрезол, глютаральде-гид, сульфат железа, гидроксид кальция, МТА (минералтриоксид агрегат) и др. Пульпотомия может быть также классифицирована в соответствии со следующими целями лечения: мумификация (прижигание); сохранение пульпы и регенерация пульпы [7].

Мумификация (прижигание). Первый подход в пульпотомии временных зубов - это мумификация, когда живая ткань пульпы разрушается. Она включает в себя пульпотомию с применением формокрезола, глутаральдеги-да, элсктрокоагуляции или лазера.

Сохранение пульпы. При проведении этого метода воздействие на ткань пульпы минимально. Сульфат железа и гипохлорит натрия при проведении пульпотомии позволяют сохранить максимум здоровой ткани корневой пульпы без индуцирования образования заместительного дентина.

Регенерация. Формирование репаративно-го дентина и сохранение здоровых тканей пульпы являются основанием для регенеративного подхода, который осуществляется с помощью таких материалов, как гидроксид кальция (данные об эффективности противоречивы) и минерал триоксид агрегат (МТА).

Девигальная пулмютерапин временных зубов. Пульпэктомия - это процедура в корневых каналах с необратимо инфицированной или некротизированной вследствие кариеса или травмы пульпой. Смыслом этой методики является: получение доступа к корневым каналам; удаление максимально возможного количества детрита, очистка, дезинфекция каналов и их заполнение подходящим материалом для поддержания молочного зуба в неин-фицированном состоянии. При наличии апикального периодонтита временных зубов наряду с консервативным (эндодонтическим лечением) используется также хирургический метод (удаление зубов).

Витальная пульпотерапия постоянных зубов с несформированными корнями (апексогенез). Лечение осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) во временной промежуток между прорезыванием постоянного зуба и окончательным формированием его корней сопряжено с некоторыми трудностями. Это обусловлено особенностями анатомического строения таких зубов, как более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний и выборе тактики проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней. Методы терапии пульпы постоянных зубов с несформированными корнями также делятся на витальные и девитальные.

Формирование верхушки корня в живых, несформированных, постоянных зубах (апексогенез) может быть достигнуто путем проведения подходящих витальных методов лечения пульпы, таких, как: непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия при вскрытии пульпы вследствие кариозного процесса, частичная пульпотомия при травматическом вскрытии пульпы.

Непрямое покрытие пульпы. Процедура проводится в зубах с глубокой кариозной полостью при отсутствии симптомов пульпита или с обратимым пульпитом. Для проведения метода может использоваться одноэтапная или поэтапная техника. При одноэтапной технике самые глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульпы; наносятся защитные лайнерные покрытия, зуб восстанавливается постоянной пломбой. Риск, связанный с такой техникой, заключается в возникновении необратимого пульпита. Поэтапная техника предполагает, что в первое посещение удаляются только самые размягченные слои дентина, полость зуба герметично закрывается временной пломбой. Во второе посещение производят удаление оставшихся инфицированных слоев и выполняется окончательная реставрация. Очень важно выдержать определенный интервал между указанными этапами (3-6 месяцев), который необходим для формирования третичного (иррегулярного) дентина. Выбор в пользу конкретной техники решается врачом в каждом конкретном клиническом случае.

Прямое покрытие пульпы. Метод показан в постоянных зубах при травматическом обнажении пульпы, точечном вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости при отсутствии воспаления пульпы. Обязательным условием является контроль остановки кровотечения.

Частичная пулъпотомия. Пульпотомия значительной части пульпы нередко, примерно в 60 % случаев, осложняется воспалением корневой пульпы, ее дегенерацией или облитерацией корневых каналов. Поэтому пульпотомия рассматривается только как временный или полупостоянный метод пульпотерапии, за которым после завершения формирования корня зуба должно следовать классическое эндодон-тическое лечение. Метод частичной пульпото-мии гораздо менее травматичен, он позволяет сохранить способность пульпы к продолжению физиологических процессов по формированию зуба, реже приводит к облитерации канала и потому делает повторное эндодонтическое

вмешательство необязательным. Методика проводится в постоянных несформированных зубах при вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут. Зуб должен быть живым, с нормальной пульпой или обратимым пульпитом. При проведении процедуры воспаленная ткань пульпы ниже вскрытия пульповой камеры удаляется на глубину 1-3 мм или глубже до достижения здоровой ткани.

Частичная пулъпотомия по С\'ек. Указанный метод показан при вскрытии пульповой камеры вследствие травмы в постоянных зубах с несформированными корнями и незакрытым апексом. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут.

Девитальная пульпотерапия постоянных зубов с не сформированными корнями. К девитальным методам лечения относятся пульпэктомия (традиционное лечение корневых каналов) и апексификация.

Пульпэктомия проводится в постоянных зубах со сформированными корнями и представляет собой традиционное эндодонтическое лечение корневых каналов.

Апексификация - это метод, стимулирующий окончательное формирования верхушки корня несформированного постоянного зуба. С этой целью удаляется коронковая и неживая корневая пульпа, слегка не доходя до верхушки зуба; в каналах на 2-4 недели с целью дезинфекции оставляется биосовместимый материал, такой, как гидроксид кальция. Закрытие верхушки корня достигается путем внесения материала, формирующего апикальный барьер, такого как МТА.

Тактика использования тех или иных методов пульпотерапии в детском возрасте определяется с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Во избежание трудностей при постановке диагноза и выборе методов лечения необходим унифицированный подход к выбору терминологии и классификаций.

1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ I УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

1 Алдашева М.А. Профилактика основных стоматологических заболеваний у детей. - Ал-маты, 2004. - 143 с.

2 Маслак Е.Е., Лестева М.Ф., Алаторцева Е.В. и др. Дальневосточный медицинский жур-нал. - 2014. - №3.

3 Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. - 2004. - Т. № 1. - С. 6-9.

4 Даггал М.С., Керзон М. Е. Дж., Фэйл С. А., Тоумба К. Дж., Робертсон А. Дж. Лечение и реставрация молочных зубов // Иллюстрированное руководство, 2006. - 160 с.

5 ААЕ Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. J Endod 2009; 35:1634.

6 AAPD. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. Reference manual.; Vol. 3, № 5, P. 242-248.

7 I. Parisay, J. Ghoddusi, M. Forghani. A Review on Vital Pulp Therapy in Primary Teeth. Iran Endod J. 2015; 10(1): P. 6-15.

Макалада уакытша жэне туракты калыптаспаган тютерше витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапи-янын Ka3ipri кездеп эдютерЫе сипаттама бертген. Балалардьщ аскынып кеткен кариесжщ диагностикасы мен емдеу сапасын арттыруга терминология мен классификацияньщ брздтИнщ кэжетплю керсеттген.

Туйжд1 сездер: пульпотомия, витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапияньщ, балалык жас.

Key words: pulpotomy, vital and nonvital pulp therapy, children's age.

Пульпа зуба – это волокнистая рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба и располагается под эмалью и дентином. Пульпа – это сложная структура, которая состоит из:

Клеточной части
Основного вещества
Волокон
Сосудов
Нервов

Про каждую из этих частей стоит поговорить отдельно.

Клеточная часть

Клеточная часть пульпы состоит из большого количества клеток, выполняющих различные функции:

Фибробласты. Они находятся в центральной части пульпы и предназначены для синтеза коллагена
Одонтобласты. Самые главные клетки пульпы, состоящие из грушевидного тела и двух отростков: центрального и периферического. Тела одонтобластов располагаются на границе с дентином, а все периферические отростки заполняют собой дентиновые канальцы, закрывая все пространство между пульпой и дентином. Если дентин повреждается, то именно с одонтобластах начинается синтез репаративного, то есть третичного дентина
Гистоциты. Переходящие по пульпе клетки, которые в случае необходимости превращаются в макрофагов. Эти клетки выполняют главную защитную функцию, не давая инфекции проникать глубже, в корень зуба
Мезенхимальные недифференцированные клетки. Они способны преобразовываться в любые из вышеперечисленных клеток
При травмах и во время воспалительных процессах в клеточной части пульпы зуба иногда находятся плазматические клетки, лейкоциты, лимфоциты и другие компоненты

Основное вещество зубной пульпы

Основное вещество – это то, что объединяет все составляющие зубной пульпы между собой. За счет этого оно играет очень важную роль в процессах метаболизма в пульпе.

Основное вещество пульпы состоит из:

Гликопротеинов
Гексозаминов
Мукопротеинов
Мукополисахаридов. Среди них находится гиалуроновая кислота, которая играет особо важную роль в жизнедеятельности пульпы. Если количество этой кислоты повышается, то ткани зуба становятся более проницаемы к токсинам и микроорганизмам, что может стать причиной пульпита

Волокнистая часть пульпы зуба

Этот компоненты пульпы состоит из ретикулярных, агрофильных и коллагеновых волокон. В коронковой части пульпы волокон немного, и они располагаются пучками. В апикальной же части их намного больше, и расположены они диффузно, без какой-либо системы.

Сосуды пульпы зуба

К сосудам пульпы относятся:

Артерии и артериолы. Они идут из апикальной части пульпы в коронковую. В коронковой части они разветвляются на множество капилляров. Капилляры тесно контактируют с одонтобластами, активно обеспечивая их необходимыми питательными веществами
Лимфатические сосуды. Эта часть сосудов пульпы образуется вокруг одонтобластов слепые мешочки, где происходит обмен веществ
Вены, по которым из пульпы выводятся продукты ее жизнедеятельности
Апикальное отверстие. Формально оно не является частью сосудов пульпы, однако именно через него артерии, лимфатические сосуды и вены входят и выходят из тканей пульпы

Нервы зубной пульпы

Через то же самое апикальное отверстие, вместе с сосудами, в пульпу входят зубные нервы. Они идут от апикальной до коронарной части, разветвляясь и образуя сеть. Рядом с одонтобластами нервы образуют так называемое сплетение Рашкова, из которого они выходят без миелиновой оболочки и иннервируют, то есть снабжают нервами, одонтобласты. Вместе с периферическими отростками одонтобластов нервы проникают в дентинные канальцы, предентин и дентин. Именно сплетение Рашкова отвечает за болевые ощущения в пульпе зуба.

Возрастные изменения пульпы

С возрастом пульпа постоянных зубов претерпевает некоторые изменения. В зубах постоянно происходит формирование вторичного физиологического дентина. Так как это дентин формируется внутри зуба, со временем размеры корневого канала и пульпарной камеры уменьшаются, а значит, уменьшаются и размеры самой пульпы.

Также в процессе старения сильно истончается и даже полностью исчезает одонтобластический слой, играющий такую важную роль в функционировании пульпы. В ее тканях отмечаются фиброзные процессы, приводящие к общему уменьшению количества клеточных элементов.

Сосуды пульпы также не остаются неизменными – их затрагивают атеросклеротические изменения. Иногда капилляры и прекапилляры, а также нервные окончания, кальцифицируются, что является признаком минерализации пульпарной ткани.

Таким образом, со временем пульпа все хуже снабжает пульпу питательными веществами, а ее защитные функции сильно снижаются. Обычно к старости пульпа не исчезает и еще продолжает функционировать, однако из-за ее плохой работы повышается вероятность пульпита и других воспалений тканей зуба, так что ее нередко приходится удалять.

Читайте также: