Перелом дужек атланта с расхождением костного кольца и смещением зуба аксиса краниально называется
Опубликовано: 26.04.2024
Хирургические вмешательства при травме шейного отдела позвоночника претерпели значительные изменения в течение последних 20 лет. Основная цель современного подхода состоит уже не просто в декомпрессии нервных структур, но и в стабилизации позвоночника в ходе одной операции. В хирургии травмы позвоночника приоритетом является восстановление физиологической формы и функции и хороший долгосрочный исход.
Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 30% всех повреждений позвоночника. Классическими показаниями к хирургическому лечению травмы шейного отдела являются наличие нестабильности и/или компрессии нервных структур.
Почти половина пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника умирает на месте происшествия, а 90% выживших пациентов не имеют неврологического дефицита. Это означает, что адекватное лечение таких травм может значительно снизить риски, связанные с возможной нестабильностью. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. Первую диагностическую информацию получают с помощью рентгенографии, включая трансоральные изображения.
КТ превосходит рентгенографию при диагностике костных травматических изменений, особенно если используется трехмерная реконструкция (3D) изображения. МРТ хорошо подходит для оценки повреждений мягких тканей — нервных структур, дисков, связок. Если пациент в сознании, может быть полезна контролируемая динамическая (сгибание-разгибание) рентгенограграфия.
Далее кратко описаны травматические изменения этой области в нисходящем порядке.
а) Атланто-затылочная дислокация. Атланто-затылочная дислокация обычно приводит только к травме связок. Долгосрочное выживание редко. В зависимости от направления смещения выделяют четыре типа. Наиболее часто используется классификация Traynelis и Харриса. При этих травмах следует исключить возможность тракционного смещения. Шейно-затылочная фиксация является методом выбора для лечения большинства выживших пациентов.
б) Переломы затылочных мыщелков. Переломы мыщелков затылочной кости встречаются так же редко и подразделяются на три типа в соответствии с классификацией Anderson и Моntesano. В большинстве случаев возможно консервативное лечение с помощью жесткого воротника или гало-аппарата, а оперировать следует только в редких случаях. Операция выполняется при необходимости декомпрессии нервных структур, если отделившийся или раздробленный мыщелок не может выдержать вес головы или, в очень редких случаях, при круговом переломе большого затылочного отверстия.
В таких случаях выбирается по возможности короткая стабилизация. Обычно достаточно инструментальной атланто-затылочной фиксации.
в) Переломы атланта. Большинство переломов атланта лечатся консервативно. Существуют несколько классификаций, но стабильность при таких травмах и, следовательно, роль хирургического вмешательства определяет окончательное структурное или функциональное состояние поперечной связки атланта. Целостность этой связки оценивается по дислокации боковых масс атланта (более 7 мм) при трансоральной рентгенографии или на МРТ.
Когда показано хирургическое лечение, то применяется временная внутренняя фиксация атланта или атланто-аксиальная фиксация. В настоящее время некоторые внутрисуставные переломы могут лечиться с помощью хирургического вмешательства, особенно если доступны навигационные малоинвазивные методы.
г) Переломы аксиса. Пятьдесят процентов переломов второго шейного позвонка составляют переломы зубовидного отростка, четверть составляют переломы позвоночного кольца, которые часто называют перелом повешенных, остальные считаются смешанными или не классифицируемыми переломами.
Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три подтипа:
Тип I — Перелом верхушки зубовидного отростка
Тип II — Перелом основания зубовидного отростка
Тип III — Широкий перелом, вовлекающий тело аксиса.
Большинство авторов отдают предпочтение прямому остеосинтезу при переломе основания зубовидного отростка (тип II) с одним или двумя винтами 4,8 как «физиологическому» методу лечения с высокой степенью фиксации. Если линия перелома протягивается на тело аксиса (тип III), то в большинстве случаев достаточно иммобилизации. Однако если линия перелома проходит через суставы, и иммобилизация или гало-фиксация невозможна или противопоказана (пожилые люди), то даже при таких переломах предпочтительнее хирургическое лечение.
Перелом I типа встречается очень редко, биомеханически является достаточно стабильным и лечится иммобилизацией жестким воротником. Атлантоаксиальный синтез, популярный в прошлом, предназначен только для пациентов с раздробленным зубовидным отростком, когда прямой остеосинтез выполнить невозможно.
Так называемый «перелом повешенных» является частой причиной смерти в дорожно-транспортных происшествиях. По классификации Effendi и ее дальнейшим модификациям выделяют три основных типа:
Тип I — без дислокации.
Тип II — с дислокацией более 3,5 мм и/или угол между С2/С3 более 11°.
Тип III — двусторонний перелом суставов/на-личие дислокации.
Подавляющее большинство переломов повешенных по-прежнему лечатся с помощью гало-фиксации. Несмотря на многочисленные изменения в системе классификации, до сих пор часто трудно отличить потенциально опасные нестабильные переломы от стабильных переломов. Основное внимание уделяется механизму травмы и анатомии в максимальной точке приложения силы, а степень нестабильности часто недооценивается. Точный анализ по данным КТ и МРТ может быть дополнен функциональными рентгеновскими снимками у пациентов, находящихся в сознании.
Если сегмент С2/С3 неустойчив и межпозвонковый диск разрушен, мы рекомендуем переднюю С2/С3 дискэктомию, трансплантат и фиксацию пластиной. Если сегмент стабилен, но при КТ определяется расхождение краев перелома больше 3 мм, можно использовать компрессионный остеосинтез по Judet, особенно если доступна навигация.
Атипичные переломы С2 по классификации Hadley считаются смешанными , и метод лечения выбирается индивидуально, но в основном внешней иммобилизацией. Некоторые из таких переломов являются нестабильными, и тогда может быть применено хирургическое лечение, особенно у пожилых людей с затрудненным дыханием в фиксаторе или у пациентов с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции, которым не могут быть выполнены долгосрочное вытяжение или внешняя фиксация. Тип нестабильности является наиболее важным фактором, определяющим выбор метода лечения комбинированных переломов С1 и С2.
д) Травматическая атлантоаксиальная нестабильность. Данное состояние рассматривается как изолированная травма только в случае повреждения поперечной связки. Такая нестабильность не проявляется как острая травма, а часто диагностируются позже в хронической фазе по расстоянию между зубовидным отростком и передней дугой атланта на функциональных рентгенограммах, которое увеличивается до 3,5 мм и более. Лечение — атланто-аксиальная фиксация.
Остеосинтез является технически сложным, но позволяет немедленно мобилизировать пациента. Как правило, в случаях травматической нестабильности С1/С2 хирург должен иметь в виду, что хирургическая фиксация может на 50% снизить вращательную подвижность в шейном отделе позвоночника.
Классификация переломов зубовидного отростка Anderson и D'Alonso. 
A-В. Атланто-затылочная дислокация тип II (аксиальная):
A. 3D-KT реконструкция: увеличенное расстояние между атлантом и затылочными мыщелками.
Б. Отек спинного мозга и ствола головного мозга на МРТ.
В. Затылочно-шейная фиксация но Goel/Harms. 
А, Б. Перелом затылочного мыщелка, тип III (отрыв):
А. Реконструкция КТ в коронарной плоскости.
Б. 3D-KT реконструкция того же пациента. 
A-В. Нарушение поперечной связки атланта:
А. Трансоральный снимок, показывающий нависание боковых масс атланта.
Б. Отрыв костного прикрепления связки атланта на КТ.
В. МРТ: боковой разрыв связки атланта. 
А, Б. Временная фиксация при компрессионном переломе атланта:
А. Рентгенография в боковой проекции.
Б. Переднезадняя проекция. 
А-Г. Чрескожный КТ-контролируемый компрессионный остеосинтез внутрисуставного перелома боковой массы атланта:
А. 1,1-мм К-проволока постепенно проходит через боковую массу С1 в соответствии с предоперационным планом.
Б. К-проволока крепится к дрели и внедряется подкожно.
В. Сокращение щели перелома бикортикальным канюлированным винтом, проведенным по К-проволоке.
Г. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции. 
А-Г. Прямой компрессионный остеосинтез перелома зубовидного отростка II типа:
А, Б. При использовании двух винтов один из них является стягивающим, выполняющим компрессию, а другой противоповоротным.
В, Г. Если используется один винт, необходима безопасная компрессия места перелома. 
А-Г Комбинированный перелом повешенных тип II с переломом зубовидного отростка типа II:
А. Рентгеновский снимок при поступлении, пациент сидит.
Б. Динамическая рентгенография (сознательное сотрудничество пациента) — сгибание.
В. КТ реконструкция.
Г. Хирургическое лечение с помощью двух винтов для фиксации зубовидного отростка, трансплантат и фиксация пластиной перелома. 
A-В. Перелом повешенных с передней С2/С3 трансплантацией и фиксацией пластиной:
А. Переломовывих, вызванный гиперэкстензией.
Б. Перелом с дислокацией и увеличением дискового пространства.
В. Передний спондилодез пластиной с трансплантацией (бикортикальная опора винта). 
A-В. Задний КТ-управляемый компрессионный остеосинтез (Judet) перелома повешенных:
А. К-проволоку постепенно вводят под КТ-контролем в режиме реального времени через перелом.
Б. Сокращение щели перелома двусторонними винтами.
В. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции. 
А, Б. Оскольчатый перелом тела С2 с вовлечением С2/С3 диска, пациент отказался от рекомендованного гало-аппарата:
А. Предоперационная КТ реконструкция в сагиттальной плоскости.
Б. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции: винтовая фиксация между боковыми массами атланта, ножками С2 и боковыми массами С3. 
A-В. Комбинированный перелом С1/С2 комплекса. Перелом Джефферсона, перелом повешенных тип II и перелом зубовидного отростка типа II:
А. Предоперационная рентгенография в боковой проекции.
Б, В. Послеоперационные рентгенограммы переднего атлантоаксиального фиксирующего винта, фиксация зубовидного отростка одним винтом и С2/3 стабилизация перелома пластиной. 
А, Б. Наиболее часто используемый метод задней атлантоаксиальной фиксации в настоящее время:
А. Трансартикулярная фиксация Magerl с трансплантатом Gallie.
Б. Задняя С1/С2 фиксация Goel/Хармса дополненная трансплантатом Gallie.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Посетите весь раздел посвященной "Нейрохирургии."
ASIA – международная система неврологической классификации повреждений спинного мозга
MILS – ручная стабилизация шейного отдела позвоночника - manual in-line stabilization
ВШОП – верхний шейный отдел позвоночника
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
МКБ 10 – международной классификацией болезней десятого пересмотра
МРТ – магниторезонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма
ТМО – твердая мозговая оболочка
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ШОП – шейный отдел позвоночника
ЭОП – электронно-оптический преобразователь
1. 2016 Клинические рекомендации "Позвоночно-спинномозговая травма верхне-шейного отдела позвоночника" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).
Классификация
Классификация повреждений С1 позвонка (атланта)
Наиболее широко используется в клинической практике классификация Landells C.D. и соавторов, в основе которой лежит локализация перелома и его стабильность, авторы выделяют три вида повреждений:
I тип - повреждение только передней или задней дуги;
II тип - линия перелома проходит через обе дуги;
III тип (истинные взрывные переломы Джефферсона) - переломы с расхождением кольца атланта сразу в трех-четырех местах, при этом боковая масса позвонка, как правило, оказывается изолированной, а сам перелом может сопровождаться повреждением ligamentum transversum.
Классификация нестабильности на уровне С0-С1
Traynelis V. C. и соавторы предложили подразделять окципито-шейную нестабильность по типам: 1 – передняя; 2 – вертикальная; 3 – задняя, в зависимости от направления дислокации мыщелков затылочной кости.
Классификация атланто-окципитальной нестабильности
Атланто-окципитальную нестабильность классифицируют по Fielding и соавторов:
Тип 1. Простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении – стабильное повреждение;
Тип 2. Характеризуется передним смещением С1 по отношению к С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение с частичным повреждением поперечной связки – стабильное повреждение;
Тип 3. Характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боковые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение - нестабильное повреждение;
Тип 4. Встречается редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1, что обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса - нестабильное повреждение.
Классификации повреждений С2 позвонка (аксиса)
Переломы зубовидного отростка C2 позвонка
Для классификации переломов зубовидного отростка C2 позвонка используют классификацию, предложенную Anderson L.D. и коллег, согласно которой переломы зуба аксиса разделяют на три типа в зависимости от локализации уровня повреждения.
I тип: косой перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса – стабильное повреждение;
II тип: перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса - нестабильное повреждение;
III тип: перелом у основания зуба с переходом на тело аксиса - нестабильное повреждение;
Переломы кольца аксиса
Наиболее распространенной классификацией В. Effendi и соавт. с дополнениями A. M. Levine и С. С. Edwards разделяют все переломы на три типа.
I тип: билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации – стабильное повреждение.
Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсокаудальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные. Levine и Edwards описали тип перелома IIА с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.
Переломы III типа: нестабильные повреждения со значительным смещением и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продольных связок.
Классификация нарушений неврологического статуса
При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга.
Перелом шейного отдела позвоночника – нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия. Возникает вследствие удара, падения на голову, резкого сгибания или разгибания шеи. Проявляется болями в шее, ограничением движений и спастическим напряжением мышц. Часто выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии, при необходимости дополнительно назначают КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное, при повреждении спинного мозга требуется операция.
МКБ-10
- Перелом атланта
- Перелом аксиса
- Переломы нижних шейных позвонков
- Лечение
- Цены на лечение
Общие сведения
Переломы шейных позвонков составляют около 30% от общего количества переломов позвоночника. При этом в 40-60% случаев наблюдается повреждение спинного мозга той или иной степени тяжести. Около 30% пациентов с такими переломами гибнут на месте вследствие шока, а также тяжелых нарушений дыхания и сердечной деятельности, обусловленных повреждением нервных структур. Основная часть пациентов с переломами шейного отдела позвоночника – активные люди молодого и среднего возраста.
Причиной травмы обычно становится падение на голову с высоты, ныряние в воду в недостаточно глубоких местах, резкое сгибание (реже – разгибание) шеи при внезапном торможении транспорта или удар головой о крышу автомобиля при движении по плохой дороге. Чаще всего выявляются компрессионные переломы IV, V и VI позвонков, однако наиболее тяжелые последствия возникают при переломах I и II позвонков. Лечение переломов шейного отдела позвоночника осуществляют травматологи.
Перелом атланта
I шейный позвонок (атлант) имеет вид кольца и является своеобразным «основанием», на котором держится голова. Своими вогнутыми поверхностями он сочленяется с выпуклыми мыщелками затылочной кости, образуя сустав с тонкими хрящевыми поверхностями, капсулой и связками. Между затылочной костью и I шейным позвонком нет толстой хрящевой прокладки (межпозвонкового диска), поэтому при ударе головой травмирующая сила передается на атлант без амортизации.
Мыщелки затылочной кости вдавливаются в кольцо атланта, при этом, в зависимости от выраженности и оси приложения травмирующей силы может возникать несколько видов переломов. Перелом передней дуги – изолированное повреждение переднего полукольца, может сопровождаться более или менее выраженным смещением отломков. Перелом задней дуги – изолированное повреждение заднего полукольца, обычно устойчивое, без существенного смещения и сдавления нервов. Переломы боковых масс – нарушение целостности центральных отделов кольца, сопровождающееся снижением высоты позвонка.
Самым тяжелым повреждением атланта является «лопающийся» перелом или перелом Джефферсона, при котором целостность кольца атланта нарушается сразу в четырех точках. Существуют также варианты «лопающегося» перелома, при котором происходит взрывное повреждение либо передней, либо задней дуги атланта или параллельные переломы задней и передней дуг. Травма атланта может быть изолированной или сочетаться с повреждением II шейного позвонка и других позвоночных сегментов.
Пациента беспокоит чувство нестабильности шеи, боли в шее, темени и затылке, возможна потеря чувствительности в теменной и затылочной области. Больной придерживает голову руками. При повреждении или сдавлении нервных структур выявляется неврологическая симптоматика. Рентгенография I шейного позвонка в специальной проекции (через рот) позволяет подтвердить нарушение целостности атланта и оценить степень смещения дуг. При необходимости дополнительно назначают КТ. Больных с подозрением на повреждение спинного или продолговатого мозга осматривает нейрохирург или невролог.
Перелом аксиса
II шейный позвонок (аксис) также имеет форму кольца. В передних отделах этого кольца находится массивный костный вырост, называемый зубом. Зуб соединяется с задней поверхностью атланта, образуя сустав Крювелье. Кроме того, атлант и аксис сочленяются между собой при помощи широких и плоских симметрично расположенных суставных поверхностей. Из-за особенностей строения верхних отделов позвоночника при травмах обычно страдает зубовидный отросток. Могут выявляться переломы зуба трех типов. Первый тип – отрывное повреждение верхушки зуба, редко встречающийся стабильный перелом. Второй тип – повреждение узкой части зуба, нестабильный перелом, наблюдается более чем в 50% случаев. Третий тип – повреждение основания зуба, в 20% случаев сопровождается неврологическими нарушениями.
С учетом степени смещения атланта и выраженности симптоматики выделяют три степени перелома зубовидного отростка. При первой степени смещение отсутствует, больной предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области шеи и незначительные боли при движениях головы. При второй степени атлант и отломок зуба смещаются кпереди, а задняя часть I позвонка сдавливает спинной мозг. Возможна потеря сознания во время травмы или через некоторое время после нее, выявляется неврологическая симптоматика – от незначительных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При третьей степени из-за значительного смещения обычно возникают тяжелые повреждения нервных структур, несовместимые с жизнью.
Следует учитывать, что ложное благополучие при переломах первой степени может провоцировать недооценку тяжести повреждения (как врачом, так и самим пациентом). Больной свободно передвигается, поворачивает голову, трясет головой и т. д. При таких движениях иногда возникает резкое смещение атланта и внезапная компрессия спинного мозга, сопровождающаяся острой компрессионной миелопатией и резким ухудшением состояния пациента. С учетом этого обстоятельства все переломы аксиса следует рассматривать как потенциально опасные повреждения.
Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух проекциях: боковую и через рот. При неопределенных результатах возможно проведение функциональных снимков (с максимальной осторожностью и в присутствии врача), однако более безопасным и информативным методом исследования является аксиальная КТ с фронтальной и сагиттальной реконструкцией. При неврологических нарушениях назначают консультацию невропатолога или нейрохирурга.
Переломы нижних шейных позвонков
Компрессионные и раздробленные переломы шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возникают при форсированном сгибании шеи (сгибательные переломы). Реже встречаются повреждения вследствие резкого разгибания шеи (разгибательные переломы). Пациенты жалуются на боли в шейном отделе позвоночника. Движения ограничены. Определяется спастическое сокращение и напряжение мышц шеи. Пальпация остистого отростка сломанного позвонка болезненна.
В отдельных случаях (при разрыве связок между остистыми отростками) выявляется искривление линии остистых отростков в виде штыка или молнии. Данный признак свидетельствует о нестабильности перелома. Компрессионные переломы обычно не сопровождаются повреждением спинного мозга, при этом может наблюдаться нерезко выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отеком пораженной области. При повреждении спинного мозга (чаще возникает при раздробленных переломах и переломовывихах) неврологические нарушения выражены более ярко, в тяжелых случаях выявляется тетраплегия, нарушение акта дефекации и мочеиспускания.
Особенно тяжелыми повреждениями являются переломовывихи шейных позвонков, которые также обычно возникают вследствие резкого сгибания головы. При переломовывихах часто обнаруживаются одновременные повреждения нескольких позвонков, переломы дужек, остистых и суставных отростков, чаще возникают полные параличи и потеря чувствительности. Возможен летальный исход сразу после повреждения, через несколько часов или несколько суток. В последнем случае причиной смерти становятся нарушения дыхания, отек легких и другие осложнения.
Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография шейного отдела позвоночника. Особенно информативен боковой снимок, на котором может выявляться компрессия (снижение высоты передних отделов позвонка) и увеличение промежутка между остистыми отростками сломанного и вышележащего позвонков. В сомнительных случаях назначают КТ позвоночника в шейном отделе, для оценки состояния мягкотканных структур используют МРТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений показана консультация нейрохирурга или невропатолога.
Лечение
В большинстве случаев при переломах шейных позвонков показано консервативное лечение. Пациентов госпитализируют в травматологическое отделение. При неосложненных переломах без смещения проводят иммобилизацию с использованием воротника по типу Шанца, гипсового корсета или жесткого воротника сроком до 4 месяцев. При наличии смещении и опасности повреждения спинного мозга применяют вытяжение петлей Глиссона в сочетании с корректирующими подушками или валиками.
При сгибательных переломах подушку под голову не кладут, под плечи подкладывают валик. При разгибательных повреждениях используют две подушки, подложенные под голову пациента, после устранения компрессии подушки убирают. Через 15-30 суток вытяжение снимают и накладывают жесткий воротник или гипсовый полукорсет сроком на 3-4 месяца. Больным назначают обезболивающие, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.
Хирургические вмешательства проводят при нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков (особенно в сочетании со сдавлением или повреждением спинного мозга), оскольчатых компрессионных переломах, а также при неэффективности консервативного лечения. Для фиксации позвонков применяют ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы или пластины. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК, массаж и физиопроцедуры, в последующем проводят реабилитационные мероприятия.
Cмирнов В.В.**, Малиновский Е.Л.**, Саввова М.В.***, Лебедева В.В.***, Новосельцев С.В.*
*СПбМАПО, Институт остеопатии, г. Санкт-Петербург
**ООО «Центр реабилитации», г. Обнинск
*** ФГУЗ КБ №8 ФМБА России, г. Обнинск
Реферат
В обзорной статье описаны аномалии развития шейного отдела позвоночника, нередко обуславливающие дисфункциональные нарушения структурного, органического плана. Приведены критерии лучевой диагностики в вариантах рентгенологических и компьютерных исследований. Отражена тактика мануальной и остеопатической коррекции при описанных нозопатологиях.
В структуре заболеваний шейного отдела позвоночника доминирующее значение имеют межпозвонковые дисфункции, формируемые как функциональными, так и органическими нарушениями. Органические поражения, носящие также название структурных, обусловлены деформацией позвонков или же межпозвонковых дисков, обусловленных дегенеративными и дистрофическими процессами.
Кроме того, существенную долю в структурных нарушениях шейного отдела позвоночника имеют аномальные отклонения. Аномалии, как вариант отклонения от морфологической нормы связаны с нарушением филоонтогенетической историей развития структур позвоночника.
По образному высказыванию В.А. Дьяченко, аномалии – это эксперимент природы, условия которого мы сегодня не можем учесть. Аномалии развития позвоночника подчас клинически не проявляются и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании или на аутопсии. В отдельных случаях они могут влиять на клинический полиморфизм других заболеваний соответствующего отдела и, в частности, шейного остеохондроза. Некоторые из аномалий могут иметь самостоятельное клиническое значение [4, 6, 9, 11, 18].
Аномалии и пороки развития отдельных позвонков оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и кинематику каждого позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). И именно данные факторы и являются важными для мануальных терапевтов.
Следует заметить что в настоящее время существуют следующие методы биомеханического обследования позвоночника [2]: 1) клинические тесты; 2) механические измерительные устройства; 3) методы визуализации (функциональная рентгенография, видеорентгенография, МР-томография); 4) инвазивные методы; 5) динамометрия; 6) специализированные программно-аппаратные комплексы (для оценки статических положений – контактные и бесконтактные; для оценки процесса движения – контактные и бесконтактные).
Несмотря на все попытки усовершенствовать методы биомеханического обследования, ни один из вышеперечисленных способов не является исчерпывающим. Одни из них в значительной степени субъективны, другие - малоинформативны, третьи – дорогостоящи и сложны в применении. Однако среди всех вышеперечисленных методов биомеханического обследования такие методы визуализации, как функциональная рентгенография и МРТ, все же приоритетны, как наиболее информативные и способные максимально отразить картину структурных и функциональных нарушений.
Также привлечение рентгенодиагностики на этапе предварительных исследований дает возможность выявления большинства противопоказаний для проведения активных мануальных манипуляций, особенно в области позвоночника [14].
Наибольшее внимание врачей – остеопатов и мануальных терапевтов привлекают аномалии развития позвонков краниовертебральной зоны.
По данным М.К. Михайлова (1983) аномалии развития позвонков краниовертебральной зоны встречались у 8 % обследованных пациентов.
Наиболее часто из аномалий развития шейного отдела позвоночника диагностируются: незаращение задней дуги атланта - у 3,3% пациентов, конкресценция второго-третьего шейных позвонков у 2,4%, седловидная гиперплазия атланта в 17,3%, гиперплазия реберно-поперечных отростков С7 (шейные ребра) в 23% , аномалия Киммерле в 17,2% случаев [1, 7, 10, 17].
Щели дуг позвонков – наиболее часто встречающаяся аномалия развития. Щели в дугах атланта определяются у 3,3 % пациентов.
Щели дуг – это отсутствие костной спайки дуги, что может объясняться или аномалией окостенения – отсутствие окостенения замкнутой хрящевой дуги, или отсутствием самой дуги. И дефект дуги, и аномалия окостенения на рентгенограмме представляются щелью.
Щели в задней дуге атланта являются, скорее, дефектами окостенения, чем неслияниями полудуг. Гистологические исследования обнаруживают в таких щелях или дефектах волокнистую соединительную ткань [3, 5, 6, 8].
На рентгенограмме в прямой проекции определяется центрально расположенная полоса просветления в пределах контуров задней дуги атланта. На спондилограмме в боковой проекции отмечается отсутствие внутреннего контура основания остистого отростка (рис.1, В).А В.
Рис.1. Аномалия развития. Врожденное незаращение задней дуги атланта. Spina bifida posterior C1. Рентгенограммы и схемы шейного отдела позвоночника в прямой (А) и боковой (В) проекциях. Условные обозначения, здесь и далее: поз. «а» - рентгенограмма, «b» - схема. На рентгенограмме в прямой проекции определяется расщелина задней дуги атланта. На рентгенограмме в боковой проекции отсутствует внутренний контур позвоночного канала в основании остистого отростка С1.
Рис.2. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция. Spina bifida posterior C1.
Рис. 3. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция. Spina bifida posterior C5.
При аномалиях развития (незаращение дуг позвонков) возможны манипуляции только на выше- и нижележащих двигательных сегментах.
Пороки сегментации – это пороки задержки развития позвоночника, при которых дифференцирование или совсем не наступает, или не доходит до конца. Данные пороки распространяются на целые отделы позвоночника и на отдельные позвонки. Наиболее часто наблюдаются пороки сегментации шейного отдела, известные под названием синдрома Клиппеля – Фейля, в основе которого лежит блокирование деформированных шейных позвонков, укорочение шеи, ограничение ее подвижности. Аномалия внешне проявляется выраженным укорочением шеи. С первого взгляда создается впечатление, что шея отсутствует [3, 9, 16].
Рентгенологическая картина может быть разнообразной. Патологический процесс может охватывать только три позвонка в шейном или грудном отделе позвоночника, а в некоторых случаях отмечается тотальное слияние всех шейных позвонков. На рентгенограмме шейный отдел искривлен, прослеживаются боковые клиновидные позвонки, конкресценция, блок из несегментированных шейных, верхних и, реже, средних грудных позвонков, иногда с единым крупным остистым отростком, межпозвонковые отверстия круглые или овальные, малых размеров (рис.4).
Рис.4. Порок сегментации шейного отдела (болезнь Клиппеля-Фейля). Конкресценция тел С4 – С5.
Данная аномалия является не только пороком сегментации, но и пороком формообразования.
Синдром Клиппеля-Фейля необходимо дифференцировать со спондилитом. Для синдрома Клиппеля- Фейля характерно отсутствие деструкции позвонков, теней абсцессов и дополнительного костеобразования.
Мануальная терапия при болезни Клиппеля-Фейля не проводится.
Среди аномалий сегментации наибольшее значение имеют врожденные блоки одного или нескольких ПДС.
Под конкресценцией (анатомическим блокированием) позвонков следует понимать врожденный дефект дифференцирования соседних позвонков, проявляющихся в их костном слиянии. Аномалия выражается, преимущественно, в слиянии двух позвонков. В редких случаях встречаются слияния и трех позвонков [3, 15, 18].
Различают полное блокирование, когда сливаются тела и дуги, и частичное – при слиянии преимущественно дуг и остистых отростков. Наблюдается как двустороннее, так и одностороннее слияние костей. При частичном блокировании межпозвонковый диск резко сужен, по краям тел позвонков имеются частичные костные соединения. Слившиеся позвонки сохраняют свою высоту, не деформированы, поперечные отростки не изменены, межпозвонковые отверстия нормальной величины. Костная структура сросшихся позвонков обычная, без дефектов и склерозирований. Граница между позвонками не всегда исчезает – часто можно отметить край позвонка, узкую полоску плотной костной ткани (рис.5-7). А В
Рис. 5. Аномалия развития. Полный блок (слияние тел и дуг С2-С3). На рентгенограммах и схемах шейного отдела позвоночника в прямой (А) и боковой (В) проекциях отмечается отсутствие межпозвонкового диска С2-С3, остистые и суставные отростки соединены.
Рис.6. Частичное блокирование тел С6 – С7. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника боковой проекции отмечается частичное блокирование тел С6-С7. Условные обозначения: «а» – рентгенограмма, «b» – схема.
Рис.7. Магнитно-резонансная томограмма шейного отдела позвоночника. Т2-ВИ. Срединный сагиттальный срез. Условные обозначения: поз. «1» - конкресценция тел С4-С5, поз. «2» - протрузия межпозвонкового диска С5-С6, поз. «3» - грыжа межпозвонкового диска С6-С7.
Блокирование позвонков встречается у 2,4 % пациентов и чаще всего наблюдаются между вторым и третьим шейными позвонками. Обычно наблюдается полное блокирование. Возникновение блокирования может быть следствием нарушения дифференцирования в раннем периоде эмбриологического развития или недоразвития межпозвонкового диска с последующим костным слиянием [4, 6, 10, 12].
Слияние позвонков может быть не только врожденным, но и приобретенным. Приобретенные блоки могут возникнуть в связи с инфекционными или воспалительными заболеваниями (чаще всего: остеомиелит, туберкулез, бруцеллез, тиф), а также выраженным остеохондрозом в стадии фибротизации диска (табл. 1).
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки врожденного и приобретенного блока
Сохранение нормальной высоты тел в блоке
Уменьшение высоты тел позвонков, особенно в передней их части
Прямая вертикальная линия в области задней части блока
Углообразная деформация задней границы блока вследствие деструктивного процесса
Сращение остистых отростков
Отсутствует сращение элементов дуг
Сохранение замыкательных пластинок тел позвонков
Признаки разрушения костной структуры тел и дисков
Уменьшение высоты межпозвонкового отверстия и правильная округлая его форма
Уменьшение или увеличение межпозвонковых отверстий и их деформация
Наличие сопутствующих аномалий
Нехарактерны сопутствующие аномалии
Отсутствие анамнестических сведений о перенесенных инфекциях, травмах и т.д.
Анамнестические сведения о перенесенных инфекциях, травмах и т.д.
При конкресценции тел позвонков (врожденный блок) мануальное воздействие направляется на выше- или нижележащий двигательные сегменты позвоночника, но, ни в коем случае, не на область патологических изменений.
В краниовертебральной области наблюдаются аномалии, известные под названием ассимиляции и манифестации атланта. Ассимиляции атланта встречаются в 0,14 – 2 % случаев [3, 4, 9, 11]. Аномалии ассимиляции состоят в том, что атлант частично или полностью сливается с затылочной костью. Ассимиляция атланта сопровождается отсутствием или недоразвитием поперечной связки атланта. Это создает условия для вывиха головы вперед, даже при легкой травме.
Анатомическая сущность ассимиляции атланта состоит в том, что боковые части его на одной или на обеих сторонах, а также дуги частично или полностью срастаются с затылочной костью, большей частью асимметрично. Атлант обычно уплощен и истончен. Виды срастаний чрезвычайно разнообразны. Обычно при ассимиляции передняя дуга атланта срастается с базальной частью затылочной кости, задняя же большей частью представляется расщепленной (рис. 8). Различаются односторонние и двусторонние ассимиляции – при слиянии, соответственно, одной или обеих сторон позвонка.
Рис.8. Ассимиляция атланта. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции задняя дуга атланта сращена с затылочной костью. Конкресценция тел и дуг С2-С3. Верхушка зуба аксиса находится выше линии Чемберлена и Мак-Грегора.
Манифестация проатланта - аномалия, проявляющаяся с различной степенью выступания костных краев у большого затылочного отверстия. Эта аномалия чрезвычайно разнообразна по форме и развитию. Так, в одних случаях выявляется передняя дуга, в других – задняя, либо боковые элементы (околососцевидные, яремные, околозатылочные, околосуставные отростки). Эти костные образования иногда настолько развиты, что сочленяются с поперечными отростками атланта.
Манифестация проатланта может проявиться незначительным уплотнением заднего края большого затылочного отверстия, а также наличием отдельных косточек в проекции задней или передней атлантоокципитальной мембраны [15, 18]. По данным Ю.Н. Задворного (1977) манифестация проатланта встречается довольно часто и принимает вид дополнительного ядра окостенения, располагающегося в пространстве между передней, задней дугой атланта, вершиной зубовидного отростка аксиса снизу и основанием или чешуей затылочной кости сверху [6, 12] (рис.9).
Рис.9. Манифестация проатланта. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в проекции задней атлантоокципитальной мембраны определяется ядро окостенения полуовальной формы с четкими контурами. а – рентгенограмма, б – схема.
Ассимиляция атланта и манифестация проатланта относятся к аномалиям развития сегментарного плана, а именно, к численным вариациям, так как в этих случаях наблюдается увеличение или уменьшение числа сегментов позвоночника [3, 18].
У больных с ассимиляцией атланта при отсутствии у них очаговой неврологической симптоматики можно проводить мануальную терапию по поводу вертеброгенных головокружений и цефалгического синдрома. Из приемов мобилизационной и манипуляционной техники, во избежание травмирования спинного мозга, необходимо исключить «кив», «закив», «предкив», ротацию С1 – С2 [11, 16, 17].
Седловидная гиперплазия атланта - увеличение в размерах боковых масс атланта. По данным А.М.Орла (2006) она диагностируется у 17,3% обследованных. На рентгенограммах в прямой проекции боковые массы атланта увеличены в размерах, расположены симметрично, их верхний контур расположен выше верхушки зуба аксиса. На рентгенограммах в боковой проекции верхний задний контур боковых масс располагается выше задней дуги атланта (рис.10).
Рис. 10. Седловидная гиперплазия боковых масс атланта.
При седловидной гиперплазии атланта необходимо исключить манипуляции и мышечные релаксации на область шейно-затылочного сустава.
Аномалии в шейно-грудном отделе сводятся преимущественно к появлению реберных элементов у седьмого шейного позвонка или к редукции ребер у первого грудного позвонка.
Шейные ребра – это видоизмененные реберные отростки, преимущественно седьмого шейного и в редких случаях других шейных позвонков. По величине и степени развития шейные ребра очень вариабельны: от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с первым ребром и даже достигают рукоятки грудины.
Различаются следующие степени развития:
- первая: шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка;
- вторая: шейное ребро не доходит до хрящевой части первого ребра;
- третья: шейное ребро достигает хряща первого ребра и соединяется с ним;
- четвертая: шейное ребро сформировано наподобие грудного и достигает рукоятки грудины, соединяясь с хрящом первого ребра.
Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5 – 7 % случаев, в 2/3 случаев в виде парной аномалии, чаще у женщин [7, 12, 16] (рис.11).
Рис.11. Типы шейных ребер в рентгеновском изображении. Условные обозначения: «a», «c» – рентгенограммы, «b», «d» – схемы.
При шейных ребрах часто возникает синдром передней лестничной мышцы. При боковом наклоне в сторону удлиненного шейного ребра компремируются позвоночная и подключичная артерии или передняя лестничная мышца. Поэтому, перед началом курса мануальной терапии помимо рентгенологического исследования необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий для выяснения степени заинтересованности позвоночной артерии. При проведении мануальной терапии необходимо исключить боковой наклон в сторону удлиненного ребра.
Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на дуге атланта, в канал (вследствие образования костного мостика над этой бороздой) – называется аномалией Киммерле. Выделяют медиальное положение костного мостика, когда он связывает суставной отросток и заднюю дугу атланта, и боковое, если мостик перекидывается между суставом и реберно-поперечным отростком атланта, образуя аномальное кольцо, латеральнее суставного отростка (рис.12).
Рис. 12. Латеральный (а) и медиальный (б) аномальные костные мостики атланта, формирующие кольца для позвоночной артерии.
Рис.13. Аномалия Киммерле. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется костная перемычка, соединяющая задний край боковой массы атланта и заднюю дугу атланта.
По данным М.А.Бахтадзе (2002) наличие полного или неполного заднего мостика атланта встречается в 17,2 % случаев. Размеры отверстия, образованного на задней дуге атланта при наличии заднего мостика атланта, достаточно постоянны и сравнимы с размерами отверстия позвоночной артерии в поперечных отростках атланта. Кроме того, необходимо учитывать и то, что позвоночная артерия никогда не занимает всего объема отверстия (позвоночная артерия в костном канале занимает в среднем 35 % от его объема).
Фиброзная ткань, окружающая позвоночную артерию, ее венозное и симпатическое нервное сплетение, а в области задней дуги атланта и затылочный нерв, служит для них каркасом. Эта фиброзная ткань может быть патологически уплотнена и фиксировать позвоночную артерию к окружающим мягким и костным тканям, тем самым, ограничивая экскурсию позвоночной артерии при движениях головы [1, 11].
По статистическим данным шейные ребра и аномалия Киммерле выявляются у 25% пациентов с синдромом хронической вертебрально-базилярной недостаточности [13]
Аномалия Киммерле приобретает клиническую значимость в связи с присоединением других неблагоприятных факторов: утраты эластичности сосудистой стенки, пораженной атеросклерозом или васкулитом, периартериального рубцового процесса, наличия других аномалий краниовертебральной области, несоответствия ширины артерии и величины отверстии в костном канале, наличия шейного остеохондроза и др. [1, 3, 5, 9].
У больных с аномалией Киммерле с размером отверстия более 6х6 мм проводят мануальную терапию, исключив из приемов мобилизационной и манипуляционной техники вертикальную тракцию, техники мышечной релаксации, ротационные манипуляции и манипуляции на разгибание в шейном отделе позвоночника.
Костные аномалии распознаются посредством рентгенографии и продольной томографии. Возможности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнито-резонансной томографии (МРТ) в оценке позвоночника при искривлениях ограничены в силу плоскостной природы изображения. При краниовертебральных аномалиях рентгенография является основным методом выявления костных изменений, для детализации которых необходима продольная томография.
МРТ исследование краниовертебрального перехода
Краниовертебральный переход – это граница между основанием черепа и верхнешейным отделом позвоночника. Нормальное взаиморасположение данных костных структур обеспечивает адекватное пространство, содержащее нижние отделы ствола головного мозга и краниальный участок шейного отдела спинного мозга.
Существует ряд приобретенных и врожденных аномалий развития, которые способствуют сужению данного пространства и приводят к перемежающейся или постоянной компрессии мозговых структур.
Одной из подобных аномалий, нередко встречающейся в МРТ-диагностике, является платибазия.
Представляет собой уплощение основания черепа, в большей степени задней черепной ямки. Платибазия может быть как врожденной (при болезни Дауна, в сочетании с аномалией Арнольда-Киари идр.), так и приобретенной (при фиброзной дисплазии, остеомаляции или как следствие длительной внутричерепной гипертензии в детском возрасте).
Клинически данная дисплазия в большинстве случаев бессимптомна.
Платибазия редко встречается изолированно. В большей части случаев данная аномалия сочетается с базиллярной импрессией.
Базиллярная импрессия – это импрессия основания черепа в полость задней черепной ямки. Манифестирует чаще к 15-25 годам. Проявляется головными болями, стволовыми и мозжечковыми симптомами: атаксия, нистагм, парезы каудальной группы черепных. Возможны патологические рефлексы. При компрессии спинного мозга присоединяются пирамидные расстройства различной степени тяжести.
Клинический интерес представляет также такая патология краниовертебрального перехода, как ассимиляция атланта, т.е. частичное или полное сращение его с затылочной костью. Это приводит к ограничению движений в верхнем шейном и нестабильности в нижнем шейном отделах позвоночника. Кроме того возможна компрессия мозговых структур данной области с соответствующей клинической картиной.
Аномалия кранио-вертебрального перехода: ассимиляция С1, затылочной кости, зубовидного отростка С2 позвонка; базиллярная импрессия. Ротационное смещение С1 позвонка, гипертрофия боковых масс тела С1 позвонка. Стеноз большого затылочного отверстия. Очаговая миелопатия на уровне С2 позвонка.
Сращение правых отделов боковых масс атланта и основания затылочной кости (синостоз правого атланто-окципитального сочленения).
Кроме того, при исследовании краниовертебрального перехода возможно выявление различного рода объемных образований, поражающих оболочки или вещество головного и спинного мозга, а также аномалии развития мозговых структур задней черепной ямки.
Объемное образование по передней поверхности задней дуги атланта (менингиома)
Интрамедуллярное объемное образование шейного отдела позвоночника. Малая форма варианта Денди-Уокера.
Аномалия Арнольда –Киари.
МРТ исследование атланто-дентального сочленения
Атланто-дентальное сочленение представляет собой прочное соединение первых двух шейных позвонков: атланта и аксиса. Вместе с крепким связочным аппаратом они формируют прочный костно-связочный сустав, препятствуя чрезмерной подвижности атланта или зубовидного отростка.
Тем не менее повреждение данного сочленения за счет различных заболеваний и патологических процессов способствует нарушению прочности соединения и развитию патологической подвижности.
Слияние точек окостенения аксиса и зубовидного отростка происходит на 4-6 г. жизни, а полное прирастание зуба в 8-10 лет. Однако нередко встречаются случаи неполного слияния зубовидного отростка – аномалия развития. Подобная ситуация способствует патологическому смещению атланта вместе с зубовидным отростком при незначительном механическом воздействии.
Вариант неполного слияния зубовидного отростка.
Возможно травматическое повреждение атланто-дентального сочленения с формированием вывиха, подвывиха или перелома зубовидного отростка. Переломы развиваются, как правило, при падении с высоты на голову, «хлыстовой» травме, ударах по согнутой голове.
Клинически характерно ограничение подвижности (пациенты придерживают голову руками), боль в шее и затылочной области.
При переломах со смещением отмечаются неврологические расстройства: тетрапарез, онемение конечностей, дисфагия, нарушение дыхания.
Транслигаментозный вывих зубовидного отростка.
Перелом зуба С2 позвонка
Артрит атланто-дентального сочленения
Атланто-дентальное сочленение достаточно часто подвергается повреждению у пациентов с ревматоидным артритом. Воспалительные изменения в суставе способствуют развитию эрозивных изменений зубовидного отростка, декальцификации и ослаблению связочного аппарата. Это может провоцировать развитие подвывиха или вывиха сустава, в том числе с компрессией мозговых структур.
При МРТ - исследовании четко визуализируется положение зубовидного отростка, состояние мягкотканых структур, степень паннуса, последствия подвывиха или вывиха (состояние спинного и продолговатого мозга, окружающих мягких тканей).
Читайте также: