Ретинированный зуб в пазухе

Опубликовано: 07.05.2024

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ларин Р. А., Кузьмин А. В., Писарев Е. Н., Шахов А. В.

Представлено наблюдение случая ретинированного 28-го зуба и фолликулярной кисты , обнаруженных в гайморовой пазухе у пациента с хроническим верхнечелюстным синуситом. Показаны особенности хирургического вмешательства с применением эндоскопической техники.

Текст научной работы на тему «Ретинированный 28-й зуб в верхнечелюстной пазухе редкое наблюдение в практике врача-оториноларинголога»

РЕТИНИРОВАННЫМ 28-й В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУ РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ПРАКТИ1 ВРАЧА-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

УДК 616.2.16.1:616.314 Поступила 5.05.2009 г.

РА Ларин, врач-ординатор 1-го ЛОР-отделения1;

А.В. Кузьмин, врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии1;

Е.Н. Писарев, к.м.н., ассистент кафедры болезней уха, горла и носа2;

А.В. Шахов, д.м.н., зав. кафедрой болезней уха, горла и носа2

1 Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Н. Новгород

2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород

Представлено наблюдение случая ретинированного 28-го зуба и фолликулярной кисты, обнаруженных в гайморовой пазухе у пациента с хроническим верхнечелюстным синуситом. Показаны особенности хирургического вмешательства с применением эндоскопической техники.

Ключевые слова: ретинированный зуб, киста, синусит, эндоскопия.

Retinated 28th tooth in a maxillary sinus -a rare observation in a practice of otorhinolaryngologist

RA Larin, ordinator of the 1st E^N-department1;

A.V. Kuzmin, ordinator of a maxillofacial surgery department1;

E.N. Pisarev, c.m.s., assistant of the ear, throat and nose disease chair2;

A.V. Shakhov, MD, head of the ear, throat and nose disease chair2

1 N.A. Semashko Nizhny Novgorod regional clinical hospital, N. Novgorod;

2 Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod

An observation of a retinated 28th tooth and follicular cyst discovered in a maxillary sinus in patient with a chronic maxillary sinusitis is presented. The peculiarities of surgical intervention with a use of endoscopic technique are demonstrated.

Key words: retinated tooth, cyst, sinusitis, endoscopy.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит является часто встречающейся в практике оториноларинголога и стоматолога нозологией. Выделяют острую и хроническую форму, последняя встречается чаще. Среди причин одонтогенного синусита можно выделить следующие: периодонтиты, остеомиелит верхней челюсти, нагноившиеся кисты в верхней челюсти, перфорации пазухи, корни, попавшие в пазуху при лечении зубов, инородные тела, ретинированные зубы. Часто одонто-

генный процесс сопровождается развитием в пазухах кистозных образований: радикулярных и фолликулярных кист. Первые образуются в околокорневой зоне при хронических воспалительных процессах; фолликулярные кисты возникают около коронки зуба при пороках развития (ретинированный зуб).

Первые упоминания об одонтогенном синусите относятся к 1828 г., когда врачом из Кракова были приведены примеры воспалений пазухи, возникающих

Для информации: Ларин Роман Александрович, тел. моб. +7 905-664-02-41; e-mail: Larin77@bk.ru.

от верхних премоляров. Незнание природы процесса и боязнь удаления зуба приводили к остеомиелиту и разрушению челюсти. В настоящее время в арсенале стоматологов и оториноларингологов есть современные методы диагностики и лечения, включая эндоскопическую синусохирургию. Несмотря на имеющиеся в литературе разногласия в отношении компетенции той или иной специальности в лечении пациентов данной категории, наличие адекватно установленного диагноза одонтогенного синусита (анамнез, ортопантомограмма, компьютерная томография), при условии тесной профессиональной кооперации оториноларинголога и стоматолога, является залогом качественного лечения.

Наличие в верхнечелюстной пазухе ретинированного 28-го зуба, сочетающегося с фолликулярной кистой — достаточно редкое явление в практике. А.Д. Деримо (1976) наблюдала гнойный гайморит, обусловленный ретенцией верхнего зуба мудрости, Л.А. Ванюшина (1978) — случай, когда в пазухе были одновременно обнаружены киста, зуб и дополнительная костная перегородка. Н.Г Твердая (1980) наблюдала сложный случай сочетания зуба и фолликулярной кисты, заполнявшей всю пазуху. Мы приводим наблюдение случая, который сочетает в себе находки вышеперечисленных наблюдений.

Пациент Н. обратился в оториноларингологическое отделение с жалобами на постоянную заложенность левой половины носа, слизистые выделения из носа. Из анамнеза установлено, что данные жалобы беспокоят пациента несколько лет. Лечился амбулаторно в поликлинике по месту жительства, проводилось лечение по поводу хронического гайморита, при этом никаких дополнительных методов диагностики не применялось. На стандартной рентгенограмме выявлялось лишь гомогенное затемнение пазухи. Эффекта от лечения не было. В течение последних трех месяцев появились периодически возникающие распирающие боли в левой верхней челюсти.

При поступлении в клинику состояние оценивалось как удовлетворительное, легкая болезненность отмечалась при пальпации в проекции левой «собачьей ямки».

Эндориноскопия: отек и цианоз слизистой оболочки полости носа, больше слева, анатомических девиаций не выявлено.

Компьютерная томография: киста больших размеров, заполняющая всю верхнечелюстную пазуху, в нижнела-

Рис. 1. Фронтальная проекция КТ

Рис. 2. Аксиальная проекция КТ

Рис. 3. Зуб в пазухе и дополнительная костная перегородка

Рис. 4. Удаленный зуб

114 СТМ | 2010 - 1 Р.А. Ларин, А.В. Кузьмин, Е.Н. Писарев, А.В. Шахов

теральном углу в просвете определяется ретинированный 28-й зуб. Большая часть зуба находится в просвете пазухи, точнее в просвете кисты (рис. 1,2).

Со стороны альвеолярного отростка в проекции 28-го зуба изменений не выявлено. Установлен диагноз: «хронический одонтогенный синусит, ретинированный 28-й зуб с локализацией в верхнечелюстной пазухе, фолликулярная киста».

5.10.2008 г. проведена операция левосторонней гаймо-ротомии с эндоскопическим доступом. Под интубацион-ным наркозом выполнен стандартный эндоскопический доступ к верхнечелюстной пазухе через клыковую ямку. В просвете обнаружена киста, заполняющая весь просвет пазухи, стенка кисты представлена очень плотной фиброзной структурой, содержимым кисты является мутная опа-лесцирующая жидкость. Киста удалена полностью.

Обнаружена дополнительная костная перегородка, осмотрено естественное соустье пазухи. В нижнелатеральном отделе пазухи обнаружен зуб (рис. 3,4), который мобилизован от окружающих тканей и удален. Кровотечения не было.

Пациент наблюдается в течение полугода, симптомов заложенности носа, болей и других признаков верхнечелюстного синусита не отмечалось.

Особенностью приведенного случая является редкое наблюдение ретинированного 28-го зуба в верхнечелюстной пазухе, сочетающегося с больших размеров фолликулярной кистой и дополнительной костной перегородкой у пациента, которые проявлялись симптомами длительно текущего хронического верхнечелюстного синусита.

Ретинированный зуб – это зуб, который полностью сформировался, но не прорезался наружу, либо прорезался частично. Он может никак не проявлять себя, либо вызвать серьезное воспаление и боль. Чаще всего ретинированными бывают зубы мудрости.

Если ретинированный зуб не причиняет беспокойства, его можно не трогать. В противном случае потребуется лечение: иссечение десны, устранение воспаления или полное удаление.

Почему зубы не прорезываются

Если у человека стенки зубного мешочка слишком толстые, то слабая коронка просто не может полностью прорваться через них. Такое случается из-за генетических особенностей.

Зубы мудрости часто не прорезываются по похожей причине. С возрастом ткани десны становятся более плотными, и восьмерка, особенно если она развита не полностью, прорезаться через них не может.

Часто ретинированным называют зуб, который растет не в ту сторону. На самом деле такой зуб называется импактным, или дистопированными. Его ось роста сместилась в строну еще на стадии зачатка, и в итоге он стал расти вбок. Импактный зуб может просто полностью вырасти боком, внутри челюсти, либо врезаться в соседний зуб и остановить свое развитие.

Иногда зуб не может прорезаться, потому что в челюсти ему не хватает места. Это происходит у людей с маленькой челюстью, либо с «лишними», сверхкомплектными зубами. Обычно места не хватает как раз восьмеркам, хотя с этой проблемой могут столкнуться и дети или подростки при прорезывании постоянных зубов.

Какие зубы подвержены ретенции

Ретенция характерна для постоянных зубов. Чем позже они прорезываются, тем чаще бывают ретинированными, поэтому обычно плохо вырастают клыки и вторые коренные. Еще чаще встречается ретинированный зуб мудрости. Поздним зубам сложно найти место в челюсти после прорезывания остальных, а зубы мудрости вообще с трудом вырастают на небольших челюстях современных людей.

Среди молочных зубов ретенция встречается очень редко, но может возникнуть из-за слишком плотных десен.

Какая бывает ретенция

Полная, когда зуб скрыт десной и костной тканью, не виден и не прощупывается.
Частичная. Часть коронки прорезалась, но ее большая часть все еще погружена в кость или десну.

По положению корня и коронки:

Вертикальная – коронка растет нормально, просто не полностью выступает из челюсти.
Горизонтальная – зуб растет перпендикулярно нормальной оси роста.
Угловая, или ангулярная. Угол между нормальным ростом и зубом меньше 90 градусов. Он может быть наклонен вперед, назад, внутрь или в сторону щеки.

По количеству зубов:

Односторонняя, когда вовлечен только один зуб.
Двусторонняя, или симметричная, когда ретинированы оба зуба одного типа на челюсти.
Также зуб может располагаться в нетипичном месте, например, расти вне зубной дуги, быть повернутым вокруг своей оси. Это случается из-за аномалий закладки зачатков еще во время беременности, либо из-за того, что зуб встречает на пути роста препятствие.

Симптомы ретенции зубов

Легче всего распознать полуретинированный зуб. Он выглядит как частично прорезавшаяся коронка и может расти как в зубном ряду, так и вне его. Хотя ретинированный зуб мудрости даже при частичном прорезывании заметить удается далеко не всегда – он находится в самом дальнем краю челюсти и виден, только если широко открыть рот перед зеркалом.

Вокруг частично прорезавшегося зуба обычно краснеет десна, появляется отек и выраженная боль.

Полностью ретинированный зуб часто не доставляет пациенту никаких неудобств, и единственный его признак – отсутствие в зубном ряду. Иногда он может прощупываться или вызывать выпячивание десны.

Если ретинированная единица давит на соседние, они могут болеть, смещаться и расшатываться из-за рассасывания корней. Пациента может беспокоить боль при пережевывании пищи, открывании рта. Соседние зубы иногда страдают от кариесов, пульпитов и периодонтитов.

Если ретенция протекает тяжело, то вокруг зуба может образоваться фолликулярная киста, осложненная гноем. Воспалительный процесс вызывает повышение температуры и ухудшение общего самочувствия, провоцирует остеомиелиты, флегмоны и абсцессы.

Диагностика ретенции зубов

Если зуб ретинирован полностью, то для его выявления требуется сделать ортопантомограмму или прицельную рентгенографию. Диагностика проводится при наличии болей или воспаления, либо если пациент хочет провести профилактическое лечение или удаление.

Иногда полуретинированный зуб напоминает единицы, разрушенные кариесом – тогда также требуется сделать рентген, чтобы убедиться, что в челюсти есть непрорезавшаяся часть коронки.

Как лечить ретинированный зуб

Если у пациента наблюдается вертикальная ретенция, нет воспаления и нарушений прикуса, то лечение не требуется. Непрорезавшиеся зубы могут оставаться на всю жизнь, не причиняя дискомфорта. Но при смещении, боли или неполном прорезывании обычно требуется лечение.

Сегодня чаще всего применяется такой метод, как удаление ретинированного зуба. Особенно он актуален по отношению к восьмеркам. Третьи моляры, зубы мудрости, современному человеку не нужны. Древним людям они служили для замены быстро изнашивающихся других зубов, но теперь человеческая челюсть стала меньше, и им попросту нет места. Кроме того, доступ в дальние участки челюсти затруднен, а значит третьи моляры очень сложно очищать от налета и лечить от кариеса и пульпита.

Зубы мудрости обычно оставляют, если они вырастают ровно и не доставляют пациенту проблем. Но если они прорезываются только частично, растут криво или вызывают воспаление, их просто полностью удаляют. Это сложная операция, требующая разреза десны, иногда даже распиливания кости и сверления многокоренного зуба бормашиной.

При ретенции вторых моляров поступают несколько иначе. Если они сильно наклонены и поражены пульпитом, их тоже обычно удаляют. Если же дистопии нет, то врач помогает им прорезаться путем надрезания десны и распиливания надкостницы.

Ретенция клыков встречается еще реже, но проблема это более серьезная. Без клыков улыбка выглядит негармонично, функциональность зубного ряда тоже нарушается. Поэтому врач не только надрезает десну, чтобы помочь им прорезаться, но и в будущем проводит лечение брекетами, чтобы вернуть криво растущий зуб в естественное положение.

Если клыки растут перпендикулярно и давят на резцы или моляры, то их все-таки приходится удалить.

Когда удалять ретенированные зубы

Удаление ретинированного зуба мудрости следует проводить при первых признаках воспаления, боли или давления на соседние моляры. Некоторые стоматологи проводят предварительное удаление, то есть извлекают третий моляр из челюсти до 20 лет, даже если он растет правильно и просто еще не успел прорезаться. Превентивное удаление облегчает операцию – десна после него заживает быстрее, так как корни моляров еще не сформировались.

Но у этого метода есть и противники. Дело в том, что восьмерки не так уж бесполезны – в пожилом возрасте на них можно закрепить протезы, а при отсутствии других моляров они могут взять на себя жевательную нагрузку. Поэтому заранее удалять зуб, который может вырасти полностью здоровым – не самая лучшая идея. Предварительное удаление уместно только тогда, когда на рентгене видно, что зуб уже растет криво или поражен кариесом еще на стадии зачатка.

Интересный факт: космонавтам, морякам и отправляющимся в далекие экспедиции непрорезавшиеся зубы мудрости удаляют в обязательном порядке.

Чем опасны ретинированные зубы

Если вовремя не вылечить даже полуретинированный зуб, он может спровоцировать ряд осложнений:

абсцессы и нагноения с проникновением патологических бактерий в кровь;
постоянная боль и дискомфорт во рту;
кариесы и пульпиты соседних зубов;
скученность, нарушения прикуса;
скопление налета и застревание пищи вокруг полуретинированной единицы, которое вызывает воспаление десен;
гноетечение из десен, образование пародонтальных карманов;
воспаление нижнечелюстного нерва.

Острые воспалительные процессы могут перерасти на всю челюсть, вызвать выпадение зубов, заражение крови и даже привести к летальному исходу.

Какие осложнения бывают после удаления ретинированных зубов

Боль и отеки, обычно проходят спустя неделю.
Воспаление в области удаления, снимается назначенными стоматологом препаратами.
Кровотечения, устраняются в кабинете стоматолога повторным наложением швов.
Перелом челюсти. Встречается редко, возникает из-за врачебных ошибок или удаления зубов в позднем возрасте, когда кости уже слишком хрупкие. Лечится наложением шины.

Чаще всего эти симптомы возникают при удалении ретинированного дистопированного зуба.

Можно ли предотвратить ретенцию

На сегодняшний день действенных методов предотвращения ретенции не существует.

Помогает только контроль за прикусом ребенка и развитием челюсти, своевременная коррекция аномалий зубного ряда и регулярная диагностика для раннего выявления ретинированных зубов.

Отзывы о ретенции зубов

Мы проанализировали несколько десятков форумов и убедились, что с проблемой ретинированных зубов сталкивается огромное количество людей. Чаще всего плохо прорезывается именно зуб мудрости – обычно он немного вылезает из десны, но потом останавливается и начинает болеть. Все это сопровождается воспалением лимфоузлов, температурой, запахом изо рта и другими неприятными симптомами. Само удаление тоже часто проходит тяжело – некоторым его делают даже под общим наркозом. После несколько дней беспокоят сильный боли, но зато потом все симптомы проходят.

Нередко люди сталкиваются и с непрорезавшимися клыками. Дефект часто незаметен – соседние зубы встают на место клыка, и пациент не испытывает никакого дискомфорта. Обычно замечают такой зуб на рентгене, а удаляют его только при образовании кисты. Несколько человек столкнулось с проблемой прорастания клыка практически в носовую пазуху – из-за этого они часто страдали от насморков и болей в ухе. Удаление клыка в целом проходит легче.

Многие пациенты столкнулись с тем, что после обнаружения у них ретинированной восьмерки или даже сверхкомплектного зуба врач сказал, что удаление его не требуется, поскольку никакого дискомфорта от ретенции нет. Так что решать вопрос о лечении и удалении всегда должен врач, желательно не терапевт, а стоматолог-хирург.

Одонтогенный синусит - заболевание, находящееся в области интересов двух медицинских специальностей - оториноларингологии и стоматологии, в связи с чем возникают проблемы в тактике лечения пациентов. С одонтогенным синуситом в своей практике сталкивается каждый оториноларинголог. К настоящему времени, несмотря на значительный прогресс в лечении патологии зубочелюстной системы, число пациентов с одонтогенными синуситами не только не уменьшается, но и неуклонно растет [6]. В соответствии с данными статистики, частота выявления больных с одонтогенными синуситами составляет от 3 до 25% среди пациентов оториноларингологических и стоматологических лечебных учреждений [5].

Согласно классификации А.В. Бускиной и В.Х. Гербера [1], одонтогенные верхнечелюстные синуситы подразделяются на:

- Перфоративные. Вследствие экстракции зубов возникает сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта и развивается воспалительный процесс.

- кариозные зубы верхней челюсти и хронический периодонтит больших и малых коренных зубов верхней челюсти;

- прикорневые кисты и гранулемы;

инородные тела верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал, корень зуба, в том числе дистопированный и ретинированный).

Ретинированный зуб достаточно редко встречается в практике. Ретенция зуба - это аномалия развития зубочелюстной системы, при которой нормально или неправильно развитый зуб не прорезался в соответствующее время в строго определенном месте в альвеолярном отростке. В тех случаях, когда зуб значительно смещается, занимая аномальное положение, и может прорезаться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу, такой патологический процесс называется дистопией. Сочетание ретенции с дистопией называется «заблудившийся» зуб [4]. Ретенция с дистопией может наблюдаться как с молочными, так и с постоянными зубами, постоянные зубы могут быть комплектными и сверхкомплектными. Нахождение ретинированного зуба в полости верхнечелюстной пазухи встречается очень редко и часто выявляется случайно. Еще реже в полости верхнечелюстной пазухи обнаруживается «заблудившийся» сверхкомплектный зуб.

Учитывая практическую значимость и недостаточность литературных публикаций на эту тему, мы сочли необходимым поделиться своим наблюдением. Отличительной его особенностью является наблюдаемая нами, так называемая одонториногенная форма синусита, выделяемая рядом авторов [2]. Наиболее частой причиной одонториногенной формы являются инородные тела верхнечелюстного синуса. У таких пациентов анатомические изменения в полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, полипы носа и др.), нарушая ее архитектонику, усугубляют течение одонтогенного синусита и становятся составляющей патогенеза воспалительного процесса. При одонториногенном синусите имеются изменения всех стенок верхнечелюстной пазухи с утолщением или полипозными изменениями слизистой оболочки, в отличие от одонтогенных, при которых в основном изменения имеются в нижней и передней стенках и в меньшей степени воспалительный процесс распространяется на другие околоносовые пазухи. Особенность нашего наблюдения заключается в том, что у пациентки имелись анатомические дефекты в структуре остиомеатального комплекса и костная деформация стенок верхнечелюстной пазухи (рис. 1).
Рисунок 1. Компьютерная томография, коронарная проекция. Эктопированный зуб и костный шип над ним. Смещение латеральной стенки среднего носового хода и средней раковины. Большая bulla aetmoidalis. Гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта.

Пациентка Л. 30 лет изначально жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявляла. В феврале 2012 г. пациентка обратилась к врачу-стоматологу в связи с воспалительным процессом в области десны на верхней челюсти справа. При рентгенологическом исследовании в проекции больших моляров справа на верхней челюсти в области гайморовой пазухи визуализируется ретинированный и дистопированный третий большой моляр. Пациентке была рекомендована консультация оториноларинголога, назначено лечение - полоскание полости рта раствором пищевой соды. В связи с тем, что пациентка кормила грудью ребенка, системные антибактериальные препараты не назначались. В течение нескольких дней была отмечена положительная динамика. В июне 2012 г. пациентка отметила выделения из носа слизистого характера. В течение 10 дней самостоятельно пользовалась сосудосуживающими каплями, промывала нос солевыми растворами без положительной динамики. Пациентка стала отмечать сильную головную боль, общую слабость, недомогание, выделения из носа слизисто-гнойного характера, в связи с чем обратилась к оториноларингологу. Был поставлен диагноз: острый верхнечелюстной синусит; назначено лечение: промывание носа солевыми растворами, спрей в нос изофра, эреспал, курс системной антибиотикотерапии (Флемоксин Солютаб). В течение недели отмечена положительная динамика. В июле 2012 г. пациентку стали беспокоить дискомфорт в области правого глаза, выделения из носа, боли в области лба. Было назначено консервативное лечение, после которого пациентка отметила отсутствие болей, но остались выделения из носа и стекание гноя по задней стенке глотки. При повторной консультации оториноларинголога было рекомендовано проведение компьютерной томограммы околоносовых пазух. На серии компьютерных томограмм околоносовых пазух носа обнаружены затемнения верхнечелюстной, лобной, решетчатой пазух справа. В верхнечелюстной пазухе справа визуализируется ретинированный и дистопированный третий большой моляр, над которым обнаружен костный шип из латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, который разделяет пазуху на 2 этажа и касается медиальной стенки пазухи. Зуб прилежит к задней стенке верхнечелюстной пазухи, где визуализируется костный дефект (рис. 2).
Рисунок 2. Компьютерная томография ОНП, коронарная и аксиальные проекции. Тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, а также клеток решетчатого лабиринта справа. На срезах аксиальной проекции видно, что зуб расположен в задней стенке правой верхнечелюстной пазухи.

Пациентке было рекомендовано плановое хирургическое лечение, в связи с чем 03.12.2012 она была госпитализирована в ЛОР-отделение ЦКБ Гражданской Авиации. На момент госпитализации пациентку беспокоили выделения из носа слизисто-гнойного характера, стекание гноя по задней стенке глотки, затруднение носового дыхания, неприятные ощущения в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пациентка обследована амбулаторно, подготовлена к плановой операции. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Форма носа правильная, пальпация безболезненная, преддверие носа не изменено. Носовое дыхание затруднено, справа больше, обоняние сохранено. Носовая перегородка незначительно искривлена влево в виде гребня. Нижние носовые раковины отечные, после анемизации не сокращаются. Носовые ходы сужены, слизистая оболочка умеренно гиперемирована, влажная. При эндоскопическом осмотре носа и носоглотки визуализируется дорожка гноя с заднего конца средней носовой раковины справа. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, язык чистый, влажный. Мягкое небо подвижно, симметрично. Полость рта санирована. Небные миндалины без изменений, лакуны и поверхности миндалин без особенностей. Голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью. Барабанные перепонки серые, опознавательные знаки четкие.

04.12.2012 под эндотрахельным наркозом эндоскопом 0-градусов осмотрена правая половина носа. Визуализируются: гипертрофированная нижняя носовая раковина; средняя носовая раковина, передний конец которой полипозно изменен. Средняя носовая раковина смещена латерально. Слизистая оболочка крючковидного отростка резко гипертрофирована. Естественное соустье не визуализируется. При зондировании латеральной стенки носовой полости изогнутой ложкой под давлением выделился гной сливкообразной консистенции. С помощью обратного выкусывателя удален нижний край крючковидного отростка. В области соустья верхнечелюстной пазухи справа визуализируется полипозная ткань (отправлена на гистологическое исследование). С помощью щипцов Блексли и шейвера произведено расширение соустья верхнечелюстной пазухи справа. Изогнутая насадка шейвера при введении в верхнечелюстную пазуху наталкивается на плотное препятствие. Вскрыты передние клетки решетчатого лабиринта справа с помощью шейвера. Костные перемычки между клетками отсутствуют. Расширен лобный карман. При обзоре верхнечелюстной пазухи 0- и 30-градусным эндоскопом визуализируется полипозно-измененная слизистая оболочка, выполняющая всю полость пазухи, при зондировании отсосом от области естественного соустья до задне-латеральной стенки пазухи прощупывается образование костной плотности. В области собачьей ямки справа произведен вертикальный разрез слизистой оболочки до кости, далее осуществлен доступ к правой гайморовой пазухе с помощью бора. Полость пазухи заполнена полипозно-измененной слизистой оболочкой, гноем, густой слизью. Полипозно-измененная слизистая оболочка удалена шейвером, после чего стало обозримо костное образование в виде костного шипа, который делит пазуху на два этажа. Оба этажа заполнены полипами и гноем. С помощью долота образование отделено от стенок пазухи и удалено. На нижней стенке верхнечелюстной пазухи стала обозрима коронка дистопированного и ретинированного третьего большого моляра. С помощью щипцов Блексли и костной ложки зуб удален (рис. 3).
Рисунок 3. Удаленный эктопированный зуб и костный шип.

В области задней стенки визуализируется костный дефект. Из удаленного фрагмента костного шипа бором сформирован трансплантат и уложен на дефект задней стенки верхнечелюстной пазухи, укрыт биомембраной. Полость пазухи выполнена фрагментами рассасывающейся губки «Назопор».

Шейвером произведено удаление гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин с двух сторон.

Скальпелем и отсосом-распатором произведена подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Передняя тампонада носа эластичными тампонами.

Послеоперационный период протекал без особенностей. С целью рассасывания инфильтрата в области передней стенки верхнечелюстной пазухи назначены мазевые аппликации с мазью «Траумель С». Ежедневно проводился носовой душ, двукратный туалет полости носа с помощью лечебной эндоскопии. Верхнечелюстная пазуха не промывалась, так как после операции вся пазуха была заполнена рассасывающейся губкой «Назопор», которая позволяет избежать скопления кровяных сгустков в послеоперационном периоде. Кровяной сгусток в верхнечелюстной пазухе в послеоперационном периоде после эндоскопической гайморотомии приносит следующие проблемы: неприятные ощущения, тяжесть в области проекции пазухи, лихорадку, возможность присоединения бактериального воспаления. Скопление кровяного сгустка именно в верхнечелюстной пазухе происходит из-за более высокого расположения ее естественного соустья по отношению к дну. Обычно хирурги FESS промывают оперированные верхнечелюстные пазухи 1 или 2 раза. В нашем случае мы воспользовались современным дорогим материалом, который позволил нам не промывать послеоперационную полость, так как в этом не было необходимости. Болевой синдром у пациентки отсутствует. Носовое дыхание восстановилось. Пациентка выписана после операции на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. В течение амбулаторного наблюдения проводился тщательный уход за расширенным естественным соустьем верхнечелюстной пазухи с использованием лечебной эндоскопии. Пациентка быстро реабилитировалась и вернулась к обычному образу жизни.

Использование комбинированного подхода к верхнечелюстной пазухе (через ее переднюю стенку и естественное соустье) дает большие возможности для хирурга, владеющего технологией FESS при хирургическом лечении одонтогенного синусита, в том числе и в ситуациях, связанных с ретинированными зубами.

Удаление зубов в практике стоматолога происходит практически каждый день и относится к рутинным операциям. Однако при проведении удаления нередко бывают осложнения, при которых требуется дальнейшая терапия. Одним из таких осложнений признаётся перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба.

Особенности строения

Гайморова (верхнечелюстная, основная) пазуха находится внутри кости верхней челюсти. Она от ротовой полости отграничена при помощи альвеолярного отростка. Он образует дно полости. Объём полости верхней челюсти может быть до десяти кубических сантиметров. У неё есть сообщение с носовой полостью. Внутри полость выстлана слизистой тканью.

Строение имеет особенности, которые помогают её легко повредить:

Иногда толщина пластинки кости между дном полости корнями зубов не превышает один миллиметр.
Встречается вариант расположения корня второго и первого моляров, когда они проникают в полость и отграничены от неё только слизистой, которая выстилает пазухи.
Костная пластинка быстро истончается при воспалительных процессах.
Небольшая толщина трабекул кости верхней челюсти.

Такие особенности строения обусловливают лёгкое повреждение её стенки, даже когда врачом не нарушено никаких правил и не приложено значительной силы.

Что такое перфорация гайморовой пазухи

Образование дефекта гайморовой пазухи – это осложнение при проведении манипуляций на верхней челюсти. Образуется отверстие между полостью рта и основной пазухой. Это может произойти при удалении коренных зубов верхней челюсти (моляров и премоляров) или при протезировании. А также при сложном эндодонтическом лечении корня зуба и удалении кистозных образований. Дефект формируется в месте лунки зуба.

Как происходит перфорация

Механизм возникновения дефекта гайморовой полости при экстракции зуба заключается в том, что происходит перфорация тонкого костного слоя между верхушкой корня и верхнечелюстной пазухой. Слой костной ткани в этом месте может быть толщиной всего один миллиметр. Повредить его очень легко. Перфорации чаще бывают при удалении первого моляра, так как его корни нередко в силу особенностей строения вдаются в полость основной пазухи верхней челюсти.

Причины возникновения перфорации.

Далеко не всегда стоматолог виноват в возникновении этого осложнения. Оно нередко может появиться в силу индивидуальных анатомических особенностей пациента. А также оно может быть обусловлено течением воспалительного процесса в ткани, окружающей корень.

Причины возникновения перфорации могут быть следующими:

Прободение гайморовой пазухи при удалении зуба возникает чаще всего. Дно её перфорируется при резком удалении зуба с приложением больших усилий.
У части больных корни верхних зубов внедряются в полость пазухи. При удалении зубов автоматически происходит нарушение целостности костной пластинки. При лечении возможно попадание материала для пломбирования в полость.
При технически сложном эндодонтическом лечении. При таком виде лечения воспалительный очаг находится глубоко в толще десны или под корнем зуба. Вместо удаления больного зуба, стоматолог пытается его сохранить. В процессе такого вида лечения легко повреждается костная пластинка.
В процессе установки импланта в кость верхней челюсти с последующим протезированием зуба может быть легко повреждена гайморова полость. Это происходит потому, что имплант похож на шуруп и должен быть ввинчен в кость. При дефектах проведения этой манипуляции или анатомо-топографических особенностях у больного может быть повреждена костная пластинка верхней челюсти (неправильно подобран размер импланта, были дефекты подготовки к имплантированию). Врач не учитывает перед постановкой импланта то, что при удалении зуба толщина костной пластинки быстро уменьшается.
Прободение может произойти при хроническом воспалении тканей окружающих зуб (периодонтит). При этой патологии костная пластинка расслаивается и становится тонкой. Если в такой ситуации приходится удалять зуб, перфорация возникает практически всегда.
Проведение манипуляции по удалению ретинированного зуба из гайморовой полости.
Часто бывает перфорация при проведении процедуры резекции корня зуба. Необходимость в этой манипуляции возникает при экстракции корня с нагноившейся кистой.

Симптомы перфорации пазухи верхней челюсти

Как проявляется перфорирование гайморовой пазухи. Существуют специфические симптомы, когда это происходит.

Кровотечение из лунки зуба с включением пузырьков воздуха. При выдохе через нос численность пузырьков возрастёт.
При перфорации, кровотечение бывает не только из зубной лунки. Оно может быть из носового хода, который близок к пазухе.
Больной говорит «в нос» или гнусавит.
Затем возникает ощущение свободного прохождения воздуха через зубную лунку.
Больной иногда отмечает распирание и чувство тяжести в области средней трети лица со стороны поражения.

Если прободение не было распознано сразу, и лечение не проводилось, то к предыдущей клинике присоединяются симптомы гайморита.

Повышается температура тела.
Усиливается ощущение распирания в проекции гайморовой пазухи.
Носовое дыхание затруднено.
Слизистая носа на стороне поражения отёчна.
Нарастает общая слабость.
Ломящая боль в носовой области.
Гнойное отделяемое из носового хода на той стороне, где была манипуляция.

Методы определения перфорации

Выявить эту патологию можно только на основании характерной клиники. Если есть сомнения, выполняется полный спектр диагностических манипуляций, включая инструментальные методы.

Чтобы диагностировать дефект костной пластинки, для последующего его устранения, необходимо при осмотре пациента выполнить манипуляции:

Тщательно осмотреть зубную лунку, после того как удалили корень зуба.
Выполнить зондирование её дна.
Попросить пациента зажать нос и выдохнуть через нос. Воздух выйдет в рот через зубную лунку.
Если пациент надувает щёки, воздух проходит в носовую полость. Но этот приём может спровоцировать воспаление пазухи, его нельзя часто применять.

Инструментальные методы диагностики включают:

зондирование зубной и канала перфорации при помощи тонкого зонда;
компьютерная томография;
рентгенография, на снимках можно увидеть дефект и инородные тела;
общий анализ крови.

Лечение перфорации пазухи при удалении зуба

Тактика ведения больного при перфорации зависит в первую очередь от состояния самой пазухи и времени выявления этого дефекта. Лечить этот дефект должен только квалифицированный специалист.

Лечение перфорации основной пазухи верхней челюсти имеет задачи:

Закрытие дефекта.
Предупредить процесс воспаления в пазухе.
Назначить лечение, если есть воспаление.
Если есть инородные частицы, то они должны быть извлечены.

Если перфорация была сразу же замечена и признаков инфицирования нет, то лечебные мероприятия следующие:

Сохранение сгустка крови в зубной лунке.
Провести мероприятия по предупреждению его инфицирования (наложение тампона с раствором йода).
Наложить швы на десну, при необходимости.
Лечение проводится, пока не вырастут грануляции и не будет закрыт дефект.
Тампон из лунки не извлекают.
Если дефект не закрывается самостоятельно, его закрывают пластиковой пластиной. Её фиксируют к зубам.
Назначение курса лекарственной терапии, направленного на противодействие воспалению.

Если перфорация осложнена разрывом десны и пенетрацией инородных частиц в мягкие ткани, окружающие лунку зуба, выполняют пластическое закрытие дефекта в этот же день. Или через некоторое время, когда будет уверенность, что ткани будут держать швы. Перед этим удаляют все инородные тела и иссекают участки, подвергшиеся некрозу. Манипуляцию выполняют под рентген контролем, чтобы удостовериться, что там нет инородного тела. Если произошло проникновение в полость инородного тела, то необходимо делать операцию в условиях стационара.

Вскрытие основной пазухи верхней челюсти.
Удаление зуба из гайморовой пазухи (его обломков) и иных инородных тел.
Иссечение некротических участков.
Закрытие дефекта.

Последствия перфорации гайморовых пазух

Если не замечено наличие дефекта и больной, несмотря на симптомы, не обращается к врачу, это грозит наступлением серьёзных и опасных для здоровья последствий.

Выраженная воспалительная реакция.
Формирование остеомиелита.
Генерализация инфекции.
Развитие абсцесса и флегмоны.
Выпадение здоровых зубов в зоне свища.
Хронический синусит.
Менингит.
Энцефалит.
Тромбоз кавернозного синуса.

Чтобы избежать формирования осложнений пациент при любом неблагополучии после удаления зуба должен посетить стоматолога.

Застарелая перфорация пазух

При несвоевременном обнаружении и ликвидации дефекта острое воспаление утихнет. В течение месяца у пациента образуется свищ. Он соединяет поверхность десны и полость пазухи. Присоединяются признаки хронического воспалительного процесса. Это будет являться тяжелым осложнением.

У больного есть жалобы:

Наличие тупых болей в верхней части щеки, постоянного характера. Они иррадиируют в область глаза и височную область.
Ощущение заложенности носа с одной стороны.
Отделение гноя из носа и из свищевого отверстия на верхней челюсти.
Припухлость средней трети лица на стороне поражения.
Движение воздуха через дефект.
Трудности при разговоре.
Попадание жидкости изо рта в нос.

Терапия застарелых процессов сопряжена со значительными трудностями. Больным показано оперативное лечение в стационаре.

Вскрытие основной пазухи верхней челюсти.
Извлечение инородных тел.
Иссечение некротических участков и грануляций.
Иссечение тканей, формирующих свищ.
Закрытие дефекта.

После проведённой операции в обязательном порядке назначается лекарственная терапия с применение антибиотиков, противовоспалительных и противоотёчных препаратов курсом две недели.

Преимущества лечения в нашей клинике

Подводя итоги можно понять, что получить дефект перегородки полости верхней челюсти очень легко. Это зависит как от действий стоматолога, так и от индивидуальных анатомических особенностей пациента.

Обращаясь за лечением в нашу клинику в Москве, вы можете быть уверены, что таких осложнений у вас гарантированно не будет. У нас проводят профилактику осложнений.

Для этого у нас назначают обязательный комплекс профилактических мероприятий по их предотвращению:

Мы проводим полное обследование больных перед проведением всех стоматологических манипуляций.
Выполняем исчерпывающую оценку анатомо-топографических особенностей пациента.
Мы соблюдаем все этапы стоматологических манипуляций.

Вы останетесь довольны качеством стоматологических услуг, если обратитесь к нам в клинику. В нашей клинике есть самое современное оборудование на уровне стандартов лучших европейских и американских стоматологических клиник. Мы можем предложить вам полный спектр всех диагностических процедур в одном месте. Наши врачи прошли обучение в ведущих мировых центрах стоматологии и владеют новейшими методиками лечения и протезирования. Мы поможем даже в самых сложных случаях. Мы разрабатываем индивидуальный курс лечения с учетом всех особенностей больного. Мы используем только проверенные методики лечения и материалы самого высокого качества. Наша клиника сделала доступными самые высококачественные стоматологические услуги. С полным спектром наших возможностей по лечению и диагностике вы можете ознакомиться на нашем сайте.

Стоматологические манипуляции на верхней челюсти сопряжены с дополнительным риском осложнений ввиду близкого расположения гайморовой пазухи. По объему она больше всех остальных околоносовых пазух, поэтому нередки случаи, когда в нее проталкиваются корни, инструменты, импланты. Особенно сложным является удаление зуба с кистой в гайморовой пазухе, потому что большие кисты вызывают смещение тканей, нарушают кровоток, требуют длительной реабилитации. Раннее обращение и диагностика позволяют провести максимально атравматичное вмешательство с быстрым последующим восстановлением.

Причины образования кист на корне зуба

Здоровая пазуха обычно повреждается при выполнении стоматологических манипуляций (удаление зубов, эндодонтическое лечение, внедрение имплантов). На развитие патологического процесса влияет гораздо больше факторов.

Образование кист может быть обусловлено следующими факторами:

механическая травма зуба;
занесение инфекции вследствие некачественного лечения;
хронические инфекционные процессы носоглотки;
пульпит, периодонтит;
воспаление зуба под протезом;
осложненное прорезывание последних моляров.

Киста может образоваться в самой гайморовой пазухе из-за грубых манипуляций врача или анатомических особенностей – например, корни находятся внутри синуса.

Пульпит - это воспалительный процесс в канале зуба, при котором затрагивается сосудисто-нервный пучок. Причин возникновения множество: травмы, осложнения кариеса, некорректные манипуляции при подготовке к протезированию.

Что такое одонтогенный гайморит?

В отличие от риногенного, одонтогенный гайморит возникает по причине, связанной с зубами. Дно верхнечелюстного синуса находится очень близко от корней верхних зубов. Так, корни первых и вторых моляров, а также корень второго премоляра находятся от дна на расстоянии 1-2 мм. Часто верхушки корней вдаются в пазуху, отграничиваясь от нее лишь надкостницей и слизистой оболочкой.

Воспаление около корней «опасных» зубов легко распространяется на слизистую синуса, которая истончается при хронизации процесса. Гнойные массы проникают в полость пазухи также при нагноении зубных кист. Неудаленные корни тоже служат очагом инфекции. Перфоративный гайморит начинается после удаления зуба, причем корень или весь зуб может оказаться внутри синуса.

Симптомы прикорневой кисты в гайморовой пазухе

В начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно. Со временем киста разрастается, обусловливая характерную клиническую картину:

давление на стороне поражения;
боли в воспалившемся зубе;
затрудненное дыхание;
неприятный запах из носа;
появление гнусавости;
выделения из носа (слизистые, гнойные);
иррадиация болей наверх (к глазам);

Припухлость («шарик») на десне – признак расплавления кортикальной кости, перфорацию можно определить зондом.

Важно! Если кистозное образование разрастается до больших размеров, оно давит на глазодвигательный нерв, появляется диплопия – раздвоение зрения. Это очень серьезный симптом, требующий немедленного обращения за медицинской помощью и удаления зуба с кистой.

Диагностика

Самый информативный метод при подозрении на кисту зуба в гайморовой пазухе – компьютерная томография, дающая точные сведения о размере, локализации патологического образования.

Рентгеновское исследование предоставляет лишь приблизительную информацию о кисте. Трехмерная диагностика хороша тем, что врач может соотнести все исследуемые элементы друг с другом, т.е. тщательно спланировать хирургическое вмешательство с минимальным риском повреждения нервных стволов, сосудов, окружающих структур. Также делается ортопантомограмма (обзорный снимок обоих челюстных рядов) для оценки обеих гайморовых пазух, а также состояния пародонта. По необходимости проводятся специальные исследования у окулиста и ЛОР-врача.

Диагноз «киста зуба» у многих из нас ассоциируется с необходимостью проведения операции. Но это вовсе не означает, что вам придётся потерять зуб.

Можно ли обойтись без операции?

Кисты на верхушке корня зуба можно лечить консервативным путем введением в каналы кальцийсодержащих препаратов или оперативно, удаляя корень или весь зуб. Однако дело принимает иной оборот, когда пораженный корень находится внутри гайморовой пазухи.

Как правило, такая киста обнаруживается, когда патологический процесс уже зашел достаточно далеко и терапевтическое лечение с большой долей вероятности будет малоэффективным. Чаще всего врач принимает решение о хирургическом вмешательстве, назначая пациенту зубосохраняющую операцию или удаление зуба с кистой. Такая тактика оправдана тем, что консервативное лечение протекает достаточно долго (3-4 месяца требуется для рассасывания кисты). За это время может наступить обострение или развиться осложнение. Даже если корень инкапсулировался, в воздухоносных синусах не должно быть никаких инородных тел. Может не иметься явных признаков воспаления, но корень порой становится субстратом для грибков с образованием так называемого «грибкового шара», который затем все равно приходится удалять.

Лечебные мероприятия при кисте зуба в гайморовой пазухе ставят перед собой следующие задачи:

устранение причины воспаления;
удаление корня зуба с кистой или удаление всего зуба;
очищение пазухи от патологически измененных тканей;
закрытие оро-антрального свища или перфорации;
обеспечение достаточного оттока отделяемого после операции через нижний носовой ход.

Окончательное решение о методе лечения принимается после полного обследования, включающего все виды необходимых рентгеновских снимков, а также сдачи анализов по необходимости. Протокол работы с гайморовой пазухой включает консультацию оториноларинголога для уточнения проходимости остиомеатального комплекса, снятия воспалительного компонента.

Особенности лечения, закрытие перфорации

Тактика врача и закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи зависят от клинической ситуации.

Удаление зуба с кистой целиком. В этом случае нужно стремиться предупредить инфицирование сформированного кровяного сгустка. В нижнюю часть лунки закладывается марлевая йодная турунда. Он может самостоятельно фиксироваться в ране, но для улучшения фиксации на десну накладываются швы. Через неделю формируются грануляционные ткани, дефект закрывается, турунда удаляется. Дополнительно можно разобщить полость рта и синуса наложением на дефект пластмассовой пластинки, которая крепится к соседним зубам. Такая тактика ускоряет закрытие перфорации. Одновременно пациенту назначается медикаментозная терапия из противовоспалительных препаратов и вазоконстрикторов, чтобы минимизировать появление осложнений.
Удаление корня зуба из гайморовой пазухи. Проводится оперативно через переднюю стенку пазухи. Цель врача - сделать трапециевидный разрез таким образом, чтобы вершина образованной фигуры «захватывала» проблемный зуб. Потом выкраивается слизисто-надкостничный лоскут, обнажается переднюю стенку пазухи, делается отверстие в кости диаметром около 1.5 см. Через него врач удаляет корень с кистой, патологические разрастания, полипы, извлекает инородные тела (если есть), т.е. проводит полную ревизию. Пазуха промывается антисептическим раствором. Затем нужно создать прямое сообщение гайморовой пазухи с носовой полостью, чтобы обеспечить аэрацию и дренаж синуса. Йодоформные турунды выводятся в носовой вход. Через созданный дренаж можно промывать синус растворами антибиотиков. Перфорацию можно закрыть пересадкой костного блока. Доступ со стороны ротовой полости ушивается. Вся операция занимает около часа, проводится под местным обезболиванием.

Читайте также: