Сиалолитиаз этиология и патогенез

Опубликовано: 13.05.2024

Сиалолитиаз (sialolithiasis; греч. sialon слюна + lithos камень; син. слюннокаменная болезнь) — хроническое воспаление слюнной железы, протекающее с образованием конкрементов (слюнных камней) в ее протоках. Наиболее часто поражается подчелюстная железа (см.), реже околоушная, очень редко — подъязычная (см. Околоушная железа, Подъязычная железа), описано образование слюнных камней в малых слюнных железах (см.).

По данным различных исследователей, Сиалолитиаз составляет ок. 50% всех заболеваний слюнных желез. Наиболее часто Сиалолитиаз встречается в возрасте от 20 до 45 лет, у детей заболевание наблюдается редко, мужчины заболевают чаще, чем женщины.

Содержание

1 Этиология
2 Патологическая анатомия
3 Клиническая картина
4 Диагноз
5 Лечение

Этиология

Причины образования слюнных камней не вполне выяснены. Существует мнение, что в возникновении Сиалолитиаза большое значение имеет нарушение минерального обмена (см.), гл. обр. кальция, гиповитаминоз А и др. Такие причины, как сужение протока железы, наличие в протоке или железе инородного тела, играют второстепенную роль, ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в слюнных железах.

Слюнные камни образуются как во внежелезистой, так и во внутри-железистой части выводного протока, чаще возникает один камень, но может образоваться и несколько камней. Очень редко камни наблюдаются в обеих парных железах, еще реже поражаются одновременно подчелюстные и околоушные железы. Вес (масса) слюнного камня может колебаться от долей грамма до нескольких десятков граммов. Камень может быть продолговатой, округлой или неправильной формы; в центре его часто обнаруживают инородные тела.

В состав слюнных камней входят в основном неорганические соли: фосфат кальция, карбонат кальция, обнаруживают также следы калия, натрия, магния, железа и др.

Патологическая анатомия

При Сиалолитиазе в строме железы наблюдаются явления хронического воспаления. Атрофические изменения паренхимы сопровождаются разрастанием соединительной ткани, окружающей дольки железы и ее протоки. Нередко происходит значительное расширение просвета протоков. В случаях обострения процесса нарастают гиперемия и отек тканей железы, в строме железы и в просветах выводных протоков появляются скопления лейкоцитов.

Клиническая картина

В зависимости от выраженности воспалительного процесса выделяют три формы течения С.: без клин, проявлений воспаления в железе, обострение хрон. воспаления в железе и хрон. течение воспаления. Ранним симптомом С. является слюнная колика — боль и припухание слюнной железы во время еды (см. Сиалостаз).

При обострении хронического воспаления в железе отмечают симптомы, характерные для острого сиаладенита (см.). Обострение хрон. С. часто приводит к абсцедированию в области расположения камня, при самопроизвольном вскрытии абсцесса или при оперативном вмешательстве камень может выделиться вместе с гноем. При хрон. течении воспалительного процесса железа постепенно, на протяжении ряда лет, уплотняется, оставаясь при этом подвижной и безболезненной. Из протока железы выделяется вязкий секрет с примесью хлопьев слизи, иногда гноя. Хрон. течение воспалительного процесса чаще наблюдается при локализации камня во внутрижелезистой части выводного протока. С. при длительном течении приводит к снижению и прекращению функции железы.

Диагноз

Решающее значение в обнаружении камня и установлении его локализации играет рентгенография (рис.).

Сиалография (см.) дает возможность выявить нерентгеноконтраст-ные конкременты и определить степень изменения в железе, что важно для решения вопроса об оперативном лечении.

Лечение

При любой локализации слюнного камня следует стремиться удалить его из протока или из железы. При локализации камня в подчелюстной железе, когда удалить камень невозможно, удаляют железу (см. Подчелюстная железа). Одновременно показана противовоспалительная терапия.

При абсцедировании в области расположения слюнного камня требуется неотложная помощь. Разрез делают над очагом флюктуации с учетом анатомических особенностей области. При вскрытии абсцесса необходимо создать условия для отторжения камня (широко развести края раны, обследовать полость абсцесса кюретажной ложкой).

Прогноз при Сиалолитиазе благоприятный. После удаления слюнного камня повторное его образование наблюдается редко.

Библиография: Клементов А. В. Слюннокаменная болезнь, Л., 1960; он же, Болезни слюнных желез, Л., 1975; Сазама Л. Болезни слюнных желез, пер. с чешек., Прага, 1971; Солнцев А. М. и Колесов В. С. Хирургия слюнных желез, Киев, 1979; Schulz H. Das Rontgenbild der Kopfspeicheldrusen, Lpz., 1969.

Слюнокаменная болезнь – заболевание, которое в равной степени поражает и мужчин, и женщин. При чем возрастные рамки для слюнокаменной болезни очень широки: случаи слюнокаменной болезни встречаются как в детском,так и в среднем и старческих возрастах. Вообще вся патология слюнокаменной болезни встречается от 20,5% — 60,1% случая с преобладающим поражением поднижнечелюстной слюнной железы. В этой статье рассмотрим клинику, диагностику и лечение слюнокаменной болезни.

Поднижнечелюстная слюнная железа страдает чаще слюннокаменной болезнью вследствие:

Ток слюны против силы тяжести;
Длинный и извилистый проток;
Содержит дваида концевых отделов: белковые (преоблажающие) и слизистые.

Вообще слюнокаменная болезнь проявляется возникновением камней различных рамеров и форм как в самой железе, но чаще всего в её протоке. Процесс возникновения камня длительный, может проходить бессимптомно.

Этиология слюнокаменной болезни

Как бы банально не звучала фраза: «Этиология слюнокаменной болезни до конца не известна», — но это правда. Дело состоит в том, что у некоторых пациентов факторы, как будто играющие важную роль в возникновении слюнокаменной болезни,совершенно не приводят к развитию патологии. И обратное: пациенты, не имеющие якобы предполагаемых этиологических факторов, приходят с огромным камнем в протоке слюнной железы. Но все же среди факторов, которые могут играть роль в этиологии слюнокаменной болезни, выделяют:

Увеличение вязкости слюны;
Изменение кислотно – щелочного баланса –> ощелачивание;
Сужение протока;
Воспаление протока;
Попадание инородных тел в проток;
Нарушение обменных процесов в организме, когда уровень кальция выше нормы;
Генетическая предрасположенность;
Неправильно развившаяся железа и ее проток в ходе антогенеза;
Гиповитаминоз/авитоминоз группы А;
Хронические заболевания слюнной железы.

Патогенез слюнокаменной болезни

Патогенез слюннокаменной болезни является достаточно трудным для понимания и изучения процессом. Трудность в изучении слюнокаменной болезни составляет определение пускового момента и фактора в возникновении слюнного камня, ведь пациенты приходят уже на более поздних клинических стадиях.

Но если говорить о химическом составе камня слюнной железы, то эти камни являются сложными по своей структуре, состоят как из органических, так и минеральных веществ. При чем минеральный компонент является преобладающим на 60 – 70%. Представителями минерального компонента в камне слюнной железы являются фосфаты, кальций, соли на основе кальция, брушит. Органический компонент – это бактерии, выстилки протоков и органический состав слюны. Конечно, конкременты слюнных желез растут постепенно, в этом проявлется их слоистое строение. Есть отличия и в составе камней слюнных желез. Так для околоушной слюнной железы характерно преобладание органического компонента над минеральным, что противоположно для поднижнечелюстной слюнной железы.

Есть несколько теорий патогенеза слюнокаменной болезни. Одни авторы считают, что в основе патогенеза слюнокаменной болезни лежит нарушение или неустойчивость состояния компонентов, которые участвуют в образовании камня, что и приводит к их коагуляции и кристаллизации. Смысл в том, что образуется ядро из органического компонента. Затем вокруг этого ядра начинается процесс минерализации, то есть образуется мантия. Эти процессы проходят за счет адсорбции, и первоначально имеют консистенцию желе. В последующем за счет ионов кальция, фосфата и их солей камень становится плотным.

Мнение существует и другое. В основе образования камня – ядро, которое всегда является органическим компонентом. И чаще всего пусковым моментом в возникновении минералов и их адсорбции является воспалительные заболевания в слюнной железе, изменение скорости слюноотделения, вязкости слюны или pH.

Интересный факт: в слюне млекопитающих (имею в виду животных) и человека в здоровой слюнной железе были найдены микроконкременты, которые никак не влияли на работу слюнной железы. Следовательно, не всегда возникновение камня в слюнной железе будет патологическим процессом.

Процесс образования камня длительный. И не существует прямой зависимости между размером камня и длительностью его образования. Однако камни могут быть либо гладкими, либо шероховатыми. На поверхности камней наблюдается желобки или же каналы. По форме они весьма вариативны. Так встречаются камни и овальной, и круглой, и яйцевидной, и вытянутой, и продолговатой форм. Есть отличие по плотности камней в зависимости от их локализации. Так камни, которые располагаются в самой железе, будут иметь более плотную консистенцию. Чаще всего такие камни округлой формы.

Клиническая картина слюнокаменной болезни

Клиническая картина слюнокаменной болезни состоит из трех основных стадий:

Начальная стадия слюннокаменной болезни;
Клинически выраженная стадия слюннокаменной болезни;
Поздняя стадия слюннокаменной болезни.

Начальная стадия слюнокаменной болезни характеризуется полным отсутствием каких – либо острых клинических признаков. Здесь изменения происходят на гистологическом уровне (и те, кто помнит гистологию, сейчас поймут, о чем это я):

Расширение и полнокровие сосудов;
Отек и разрыхление соединительной ткани;
Образование лимфоцитарных инфильтратов;
Сохранение ацинусов;
Расширение протоков внутридольковых, междольковых;
Увеличение и уплотение коллагеновых волокон.

Одним из самых первых и основных клинических признаков начальной стадии слюнокаменной болезни является изменение скорости выделения слюны особенно при употреблении пищи либо при виде еды. У пациентов возникает так называемая «слюнная колика». Слюнная колика при слюнокаменной болезни явление частое. Характеризуется увеличением слюнной железы; пациенты говорят: «Будто бы что-то распирает», возникает боль. Болевой промежуток может быть коротким: от нескольких секунд, но с прогрессированием слюнокаменной болезни возрастает до нескольких часов.

Если пропальпировать слюнную железу, то врач отмечает ее мягкость и безболезненность, секрет выделяется нормально. При пальпации протока поднижнечелюстной слюнной железы можно обнаружить плотный конкремент. При осмотре полости рта изменений со стороны слизистой оболочки не отмечается.

Клинически выраженная стадия слюнокаменной болезни является прогрессированием начальной стадии. Название стадии говорит само за себя: на данном этапе развития слюнокаменной болезни ярко –выраженное воспаление слюнной железы. Симптомы аналогичны острому сиалодениту:

Острое начало: повышение температуры тела до 38,5 градусов, общее недомогание, слабость, головная боль;
Асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области слюнной железы;
Отек;
Затруднен прием пищи;
Болезненная пальпация слюнной железы;
При осмотре со стороны полости рта отмечается гиперемия слизистой оболочки с соответсвующей стороны;
При пальпации определяется камень.

При отсутствии лечения с каждым обострением заболевание приходит к поздней клинической стадии слюнокаменной болезни. Этому может предшествовать и гнойно – некротическая форма слюнокаменной болезни.

Поздняя стадия слюнокаменной болезни характеризуется полной атрофией ацинусов слюнной железы с замещением паренхимы соединительной тканью.

Клиника слюнокаменной болезни на поздней стадии характеризуется:

Постоянная ноющая боль в области железы;
Редкие «слюнные колики»;
Припухлость мягких тканей;
Прием пищи затруднен или не возможен;
Общее состояние нарушено;
Ассиметрия лица за счет отека, но только в пределах железы;
При пальпации – безболезненность;
При массировании железы –> слизисто – гнойное отделяемое из протока.
Устье протока расширено.

Диагностика слюнокаменной болезни

Диагностика слюнокаменной болезни состоит в первую очередь с тщательного сбора жалоб, анамнеза жизни и болезни. После чего следует осмотр как внешний, так и интраоральный. Для качественной диагностики камня в протоках слюнных желез используется техника бимануальной пальпации. Для этого пальцы одной руки помещаются на слизистую оболочку в проекции железы и ее протока, пальцы другой руки – со стороны кожных покровов.

После бимануальной пальпации рекомендуется сделать массаж железы, который позволит определить консистенцию секрета, скорость его выделения. Зондирование протока при слюнокаменной болезни проводить не рекомендуется в момент обострения, так как это может привести к перфорации стенки протока. А так зондирование с помощью специальных зондов разрешено. С помощью зондов можно определить свищевые ходы, если было прободение конкремента.

Для качественной диагностики слюнокаменной болезни нужно понимать два момента, что при локализации камня в слюнной железе клинических симптомов нет. Такие камни обнаруживаются чисто случайно. А вот при передвижении камня или с железы в проток или по протоку, то здесь клиническая картина весь вариабельна.

Основными методами диагностики слюнокаменной болезни являются лучевые методы исследования. За счет минерального компонента в составе слюнных камней, эти конкременты являются рентгенпозитивными.

Лучевые методы, которые могут использоваться:

Обзорная рентгенография. Обзорная рентенография может быть как дна полости рта, что рекомендовано для исследования переднего и среднего отдела выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, может быть в боковой проекции для определения конкремента либо в самой
поднижнечелюстной слюнной железе, либо в ее начальном отделе.
Контрастная сиалография, которая не утратила своего значения как для диагностики слюнокаменной болезни, так и для других заболеваний слюнных желез. В качестве контрастных веществ используют верографин, урографин, кардиотраст. Все вещества на водной основе, не оказывают патологического воздействия на железистую ткань.
Дигитальная субтракционная сиалография. Этот метод диагностики хорош тем, что нет наложения изображения слюнных желез и черепа. Это происходит за счет того, что до введения контрастного вещества в память компьютера записывается зона исследования, которое затем вычитается из изображения с введенным контрастным веществом.
Конусно – лучевая компьютерная томография;
Ультразвуковое исследование слюнной железы можно проводить как со стороны кожных покровов, так со стороны слизистой оболочки полости рта. Из –за разной способности тканей отображать звук можно определить рентгеннегативные камни, их локализацию и размер.
С целью определения структурных и функциональных изменений слюнных желез могут проводиться радионуклидные исследования, магнито – резонансная компьютерная томография.
Фиброэндоскопия слюнных желез основана на применении ультратонкой волоконной оптики, которая вводится в основной проток слюнной железы. Является наиболее новым методом в исследовании слюнных желез.

Лечение слюнокаменной болезни

В основе любого лечения лежит устранение этиологических факторов в возникновении заболевания. Однако этиология и патогенез, как я писала выше, слюнокаменной болезни изучен не до конца. Поэтому здесь лечение слюнокаменной болезни заключается в удалении конкрементов. Цель лечения не только удалить конгременты, но и восстановить работу железы. В идеале вернуть ее к первоначальному здоровому состоянию.

Поднижнечелюстные слюнные железы обладают отличной приспособительно – адаптационной реакцией. Поэтому после удаление зачастую происходит либо частичное, либо полное восстановление как структурной, так и функциональной целостности.

Методы лечения слюнокаменной болезни есть:

Консерватиные (неинвазивные);
Малоивазивные;
Инвазивные/хирургические.

Консервативные методы лечения являются только вспомогательными. С помощью медикаментов добиваются увеличения слюноотделения. Кроме препаратов для слюногонного эффекта, назначается массаж слюнной железы, слюногонная диета.

Малоинвазивные методы основаны на использовании какого-то физического фактора для дробления камня, что облегчает выход из устья выводного протока. То есть происходит удаления слюнного камня закрытым способом. Малоинвазивные методы, которые могут быть использованы:

Экстракорпоральная ударно – волновая литотрипсия – основана на использовании ультразвуковых лито – триптеров. Рекомендовано для камней не более 1 см в диаметре;
Интракорпоральная ударно – волновая литотрипсия: используется специальные лазерные либо электро-гидравлические лито – триперы. Используются при локализации камня в проксимальном отделе слюнной железы;
Эндоскопическое удаление камня;

Хирургическое лечение слюнокаменной болезни является основным методом лечения при локализации камня в протоке либо в самой поднижнечелюстной слюнной железе. Выбор определенной техники операции зависит от локализации конкремента, его формы и размера, от состоянии поднижнечелюстной слюнной железы. Важную роль играет состояние поднижнечелюстной слюнной железы, так как есть операции, направленные на сохранение поднижнечелюстной слюнной железы, есть наоборот, органонесохраняющие операции.

Органосохраняющая операция проводится внутриротовым доступом.

Целью операции является освобождении протока от камня, восстановление нормального тока слюны. Операция показано лишь при условии, что камень локализуется либо в средней, либо в дистальной части выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Органонесохраняющая операция предусматривает экстирпацию (то есть полное удаление) поднижнечелюстной слюнной железы. После удаления железы некоторые авторы рекомендуют проводить доп рассечение на всем протяжении части внежелезистого отдела выводного протока, с последующим сшиванием краев раны со слизистой оболочкой подъязычной области. Эти действия направлены на профилактику развития сиалодохита оставшейся части выводного протока.

Удаление поднижнечелюстной слюнной железы может осложняться такими процессами, как:

Травматический неврит язычного нерва;
Травматический неврит подъязычного нерва;
Травматический неврит лицевого нерва;
Прогрессирование хронического воспаления;

Удаление поднижнечелюстной слюнной железы является радикальной операцией, но не весьма ущербной для организма в целом. Ведь считается, что остальные слюнные железы могут полностью компенсировать работу удаленной поднижнечелюстной железы. Однако если оценивать взаимосвязь и влияние больших слюнных желез как на внутреннюю,так и внешнюю секрецию, на взаимосвязь с организмом в целом, то не всегда радикальность будет оправдана. Ведь было замечено, что при полном удалении одной из поднижнечелюстных слюнных желез, со стороны другой не было замечено никаких явлений гипертрофии. Это значит, что нормальная приспособительно – компенсаторная реакция нарушается в ходе таких операций.

Поэтому нужно строго определить показания для экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы, и большее внимание уделять малоинвазивным методам лечения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Краткое описание

Определение[1,3, 4,] (УД –С):

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) – заболевание, которое характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез.

Название протокола: Слюнокаменная болезнь (сиалолитиаз).

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К11.5 Сиалолитиаз

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ- компьютерная томография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОСЖ - околоушная слюнная железа
СМП - скорая медицинская помощь
УВЧ - ультравысокие частоты
УЗИ - ультразвуковое исследование
УЗТ - ультразвуковая терапия
УФО - ультрафиолетовое облучение
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2015 г.

Категория пациентов: дети и взрослые.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи стоматологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 290 клиник из 4 стран
1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

С нами работают 290 клиник из 4 стран
Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5,7].
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· Рентгенография челюстей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне
· КТ челюстно-лицевой области.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· УЗИ слюнной железы;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2,3,4,5,7] (УД-С):
· Сиалография.
· КТ или МСКТ челюстно-лицевой области.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· периодическое появление припухлости в области железы во время приема пищи, которая исчезает через несколько часов;
· нарушение приема пищи.
Анамнез:
· длительность заболевания от 6-ти месяцев до 2-х лет;
· периодическое появление припухлости и «слюнной колики» в области слюнной железы во время приема пищи;
· склонность к камнеобразованию внутренних органов (желчный пузырь и почки).

Физикальное обследование:
· лицо симметричное или имеется увеличение пораженной слюнной железы;
· кожа и слизистая оболочка полости рта над ней не изменена в цвете;
· слюнная железа безболезненная;
· слюнная железа мягко-эластической консистенции;
· при массировании железы и протока из его устья выделяется обычная слюна или слюна с примесью слизи;
· при бимануальной пальпации в области протока определяется уплотнение (камень).

Лабораторные исследования:
· ОАК без изменений.

Инструментальные исследования:
· УЗИ слюнной железы: увеличение размеров слюнной железы, гипоэхогенность паренхимы; наличие слюнного камня в паренхиме или протоке и «акустической тени»;
· КТ или МСКТ – наличие слюнного камня размерами от 2 до 22 мм в паренхиме или протоке увеличение размеров слюнной железы,
· Сиалография – определяется дефект наполнения протока или паренхимы железы и тень рентгенконтрастного слюнного камня.
· Рентгенография челюстей – очаг затенения в проекции железы с четкими границами.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация врача общей практики при наличии сопутствующей патологии;
· консультация анестезиолога с целью обеспечения общего обезболивания по показаниям;
· консультация врача лучевой диагностики с целью интерпретации рентгенограммы, ультразвуковой эхограммы и компьютерной или мультиспиральной томограммы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [5,6,7] (УД-С):

№	Нозология	Основные клинические дифференциально-диагностические критерии
1	Лимфаденит хронический	При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях изменений в слюнной железе нет, определяется увеличение лимфатического узла.
2	Сиаладенит хронический	Имеются клинические данные за хронический воспалительный процесс в слюнной железе, данные рентгенологического, ультразвукового, компьютерного исследований свидетельствуют о воспалительном процессе в слюнной железе без наличия конкремента.
3	Доброкачественные опухоли слюнных желез	Безболезненный и медленный рост образования в слюнной железе. Диагноз подтверждается данными УЗИ и МРТ исследований, отсутствие конкремента в слюнной железе.
4	Злокачественные опухоли слюнных желез	Боль и быстрый рост образования слюнной железы, признаки поражения ветвей лицевого нерва при локализации опухоли в ОУСЖ; могут отмечаться кровянистые выделения из выводных протоков слюнных желез, ближайшие и отдаленные метастазы. При цитологическом исследовании – в мазке определяются атипичные клетки.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
1. удаление камня из протока железы;
2. купирование хронического воспалительного процесса в железе;
3. в случае локализации камня в поднижнечелюстной слюнной железе – экстирпация слюнной железы в плановом порядке.

Тактика лечения [1-6, 8] (УД-С):
· Клинико-лабораторное обследование;
· Направление на госпитализацию в стационар в плановом порядке;
· Оперативное лечение в стационаре;
· Медикаментозное лечение;
· Профилактика осложнений;
· Амбулаторное наблюдение.

Немедикаментозное лечение:
1. Режим общий.
2. Диета – челюстной стол №2 (жидкая, исключить кислое, соленое в начале заболевания).
3. Физиотерапия с 5-то дня после операции (УВЧ, соллюкс)

Хирургическое вмешательство [1-6, 8] (УД-С):
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
- удаление слюнного камня, расположенного в переднем отделе главного выводного протока слюнной железы;

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
1. Удаление камня
2. Экстирпация слюнной железы по показаниям.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность и цель применения
Антибиотикопрофилактика (УД – А) [14,15]
1	Цефазолин 1г.	1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции
2	Линкомицин	1,8 г/сутки. в/в, в/м (детям из расчета 10-20 мг/кг/сутки)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов по 0,6 г (у детей из расчета 10-20мг/кг/сутки) с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции
Антибактериальные препараты при возникновении инфекции
3	Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора) ИЛИ	Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения.	Курс лечения 7-10 дней
4	Цефуроксим 1г	Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в, в/м (детям из расчета 30 мг/кг)	Курс лечения 5-7-10 дней
Нестероидные противоспалительные средства
4	Кетопрофен 100 мг/2мл или перорально 150мг пролонгированный или 100мг.	суточная доза при в/м, в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные 150мг 1 р/д или 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
5	Парацетамол внутрь 200 мг, 500мг; 120 мг/5 мл; ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г по 500 мг – 1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
6	Ибупрофен внутрь 100 мг/5 мл100мл; 200 мг; 600 мг	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
Опиоидные анальгетики, альтернативные препараты.
7	Трамадол 1%-1,0мл	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
· физиолечение (УВЧ – терапия и УФО в первые 3суток, в последующие дни – электрофорез с 10% раствором йодистого калия).

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие слюнного камня в протоке или паренхиме железы;
· уменьшение воспаленной слюнной железы до нормальных размеров;
· восстановление функции железы (выделение прозрачной слюны из устья протока);
· отсутствие воспаления.

Дальнейшее ведение:
· миогимнастика лиц

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Линкомицин (Lincomycin)

Парацетамол (Paracetamol)

Трамадол (Tramadol)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Этамзилат (Etamsylate)

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:
· Наличие слюнного камня в протоке слюнной железы;
· Нарушение функции приема пищи, дыхания, речи;
· Нарушение эстетического вида лица.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1.Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,- С.468-479. 2.Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с. 3.Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология: Учебник М.: Медицина, 2003. —504 с., 3-е издание. 4. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев, 2002.- 529-627 с. 5.Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 296с. 6.Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. МЕДпресс 2001. – 224 c. 7.Щипский А.В., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма //Практическое руководство. – ГОУВУНМТ, 2001.- 535с. 8. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред. Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с. 9. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с. 10.Oral and Maxillofacial Pathology Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Jerry E. Bouquot,Carl M., Allen Saunders, 2008 11.Principles of Oral and Maxillofacial Surgery U. J. Moore, Wiley-Blackwell 2011 12.Operative Oral and Maxillofacial Surgery John Langdon, Mohan Patel, Peter Brennan, Edited by Robert A. Ord, Hodder Arnold, 2011 13.Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery Shahrokh C. Bagheri,R. Bryan Bell, Husain Ali Khan, Saunders, 2011 14. Ariyan S, Martin J, Lal A, Cheng D, Borah GL, Chung KC, Conlu J, Havlik R, Lee WP, Mc

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. 1. Батыров Тулеубай Уралбаевич – главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗСР РК, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский университет Астана».
2. Мирзакулова Улмекен Рахимовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой хирургической стоматологии. РГКП на ПХВ «Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова», врач высшей категории.
3. Байзакова Гульжанат Толеужановна – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №5» г. Алматы, зам. главного врача, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории.
4. Дырда Владимир Петрович – кандидат медицинских наук, заведующий челюстно-лицевым отделением КГП «Областная челюстно-лицевая больница г. Караганда, врач-стоматолог высшей категории, челюстно – лицевой хирург.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Жаналина Бахыт Секербековна - Главный внештатный челюстно лицевой хирург Актюбинской области, врач высшей категории, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста РГКП на ПХВ «Западно-Казахстанского медицинского университета имени М.Оспанова».

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Слюнно-каменная болезнь (sialolithiasis) — заболевание, при котором в протоках слюнных желез или в их паренхиме возникают конкременты (слюнные камни), являющиеся препятствием для оттока слюны.

Синонимы: сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит.

Слюннокаменная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся патологических процессов, поражающих слюнные железы у взрослых, у детей данное заболевание встречается не часто.

Причины образования камней до конца не известны, однако установлены отдельные звенья этого сложного процесса. Так, в патогенезе слюнно-каменной болезни важная роль принадлежит нарушению фосфорно-кальциевого обмена (повышение количества фосфора и кальция в крови и слюне), гипо- или авитаминозу А, нарушение секреторной функции слюнной железы, длительному хроническому воспалению. Обязательным компонентом камнеобразования являются врожденные изменения протоков слюнных желез: расширения и/или стриктуры (сужения). Химический состав слюнных камней довольно постоянный: органическая основа камней составляет до 30%; неорганическая основа представлена солями: фосфорнокислым и углекислым кальцием, магнием, железом. Величина и форма камней разнообразны, зависят от локализации камней и их количества. Камни расположенные в области железы, округлые, нередко имеют неровную поверхность, а расположенные в протоке слюнной железы, чаще всего продолговатые.

У детей заболевание наблюдается чаще в возрасте 10-12 лет. Описан случай слюнно-каменной болезни у 3-недельного ребенка. В большинстве случаев слюнные камни расположены в поднижнечелюстной железе и ее протоке (95%), что связано с их анатомо-физиологическими особенностями (проток имеет S-образную форму, большую длину; неравномерный по ширине; проходит ниже, чем открывается его устье). Околоушная слюнная железа поражается редко (5%). В подъязычных слюнных железах слюнные камни не формируются, так как протоки в них короткие и широкие, расположены вертикально. Количество слюнных камней может быть разным (от 1 до нескольких).

В зависимости от расположения слюнных камней выделяют:

1. Слюнно-каменная болезнь с расположением камней в выводном протоке (переднем, среднем и заднем отделах).

2. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камней в паренхиме железы.

3. Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является слюнно-каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного удаления слюнных камней.

Жалобы

Жалобы при этом заболевании дети будут предъявлять на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности, если пища кислая или соленая), а после — на медленное её уменьшение.

В периоды обострения заболевания характерна асимметрия лица за счет опухолевидного образования в проекции больной слюнной железы (чаще поднижнечелюстной слюнной железы), болезненного при пальпации. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка вокруг устья протока гиперемирована. Устье может быть расширенным. Отделяемое из устья протока может варьироваться от прозрачной или мутной слюны до гноя. Если слюнные камни располагаются в выводном протоке слюнной железы, то их можно обнаружить при бимануальной пальпации.

Вследствие слюнно-каменной болезни возникают значительные изменения в пораженной слюнной железе: угнетение процесса слюнообразования с изменением химического состава секрета, нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез.

В нашем отделении мы проводим полный комплекс обследования (УЗИ, рентгенография, КТ) и лечения детей с такой патологией.

Диагноз

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование слюнных желез, сиалография — введение рентгенконтрастного вещества в протоковую систему слюнной железы с последующей рентгенографией. У детей слюнные камни чаще всего нерентгеноконтрастны, поэтому целесообразно проводить ультразвуковое исследование. Так же информативными методами является компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография позволяет определять наличие слюнных камней маленьких размеров, магнитно-резонансная томография, кроме выявления слюнных камней, позволяет эффективно оценить происходящие изменения в анатомии желез. Одним из новых и перспективных методов исследования является сиалоскопия протоков больших слюнных желез с помощью специального тонкого эндоскопа. Сиалоскопия представляет уникальные диагностические возможности, недоступные другим методам. Фактически ее проведение целесообразно при любых патологических процессах в крупных слюнных железах и их протоковом аппарате.

Лечение

Для лечения данного заболевания необходимым условием является удаление слюнных камней из протоков и паренхимы слюнной железы, с целью обеспечения адекватного оттока секрета слюнных желез. Редко слюнные камни могут самостоятельно выходить из протока. Новыми методами лечения являются: литотрипсия — ударно-волновое дробление слюнных камней с целью уменьшения их до размеров менее 2 мм, после чего остатки слюнных камней выводятся из протока самостоятельно; а также удаление слюнных камней с помощью эндоскопической техники (сиалоскопа). В остальных случаях слюнные камни удаляются хирургическим путем под общим обезболиванием. Также назначается антибактериальная и противовоспалительная терапии, а после купирования острых воспалительных явлений назначается слюногонная диета.

Хроническое образование камней в слюнной железе в сочетании с неоднократными обострениями и выраженным склерозированием ткани слюнной железы является показанием к ее экстирпации (удалению).

Литература

1. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста — Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, И.Л. Чехова, стр. 205-208, 2005 г.

2. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия — национальное руководство. Заболевания и повреждения слюнных желез — В.В. Афанасьев, стр. 457-461, 2010 г.

3. Органосохраняющие методы лечения больных слюнно-каменной болезнью — М.Р. Абдусаламов, 2006 г.

4. Endoscopy of the salivary glands — Katz P. 1991; 34:110.

Сиалолитиаз (или слюннокаменная болезнь) – заболевание, которое сопровождается воспалением и образованием камней в протоках слюнных желез.

Появление слюнных камней (конкрементов) обусловлено застойными процессами в железах. Наиболее часто патология затрагивает подчелюстную железу, гораздо реже – околоушную и в редких случаях - подъязычную слюнную железу.

В большинстве случаев сиалолитиаз развивается в возрасте 20 – 40 лет. При этом мужчины ему подвержены больше, нежели женщины. А обнаруженные у пациентов слюнные камни состоят из отложений неорганических солей – карбоната кальция или фосфата. В редких случаях в их составе присутствуют железо, калий, магний и натрий. При запущенном течении процесса конкременты могут достигать размеров куриного яйца.

Причины заболевания

Прямые причины возникновения сиалолитиаза на данный момент наукой не определены. Однако существует ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие патологического процесса. К ним относят:

нарушения в работе слюнных желез;
ранее перенесенные травмы желез;
застой слюнной жидкости, обусловленный индивидуальными особенностями строения челюсти;
нарушение обмена кальция в организме;
дисбаланс витамина А;
повышенная свертываемость крови;
наличие грибковых и инфекционных заболеваний – паротит, туберкулез, сифилис.

Нередко провоцирующим фактором выступает наличие инородного тела в слюнном протоке. Обрывок щетины зубной щетки, крошка сухарика или кристалл соли в данном случае выступают в качестве своеобразного «магнита», который притягивает к себе неорганические соли, формирующие слюнный камень.

Симптомы сиалолитиаза

Начальная стадия заболевания характеризуется полным отсутствием симптомов. По мере формирования конкремента и увеличения его размеров, могут присутствовать покалывающие боли и легкая припухлость в области слюнных желез.

Дальнейшее прогрессирование патологического процесса вызывает появление болевых ощущений, которые усиливаются во время приема пищи. При этом у пациента наблюдается резкое повышение температуры тела и ухудшение общего самочувствия. Особенно яркая клиническая картина наблюдается в случае перемещения слюнного камня в полость рта.

Среди других признаков заболевания можно выделить следующие симптомы:

наличие сухости и неприятного привкуса во рту;
боли распирающего характера, которые усиливаются во время глотания, открытия рта и обычного разговора;
легкая или выраженная припухлость слюнных желез;
общая слабость, озноб и головные боли.

Важно запомнить! Внимательное отношение к собственному самочувствию, своевременное выявление первых симптомов заболевания и обращение за помощью гарантируют успешное излечение недуга.

Диагностика заболевания

Если в процессе первичного осмотра у пациента выявлены болезненность, плотная структура и увеличение нормальных размеров слюнных желез, то ему назначается прохождение дополнительных исследований.

УЗИ, которое помогает выявить сформировавшиеся конкременты и место их локализации.
Компьютерная сиалотомография – метод, помогающий определить наличие и расположение рентгенонегативных слюнных камней.
Контрастная сиалография, с помощью которой можно получить четкую картину строения слюнных протоков.
Биохимический анализ слюнной жидкости, благодаря которому удается установить состав неорганических солей, образовавших камень, и дифференцировать их от других заболеваний.

Дополнительные методы исследования назначаются лечащим врачом.

Лечение сиалолитиаза

Выбор методов лечения напрямую зависит от стадии формирования слюнных камней и наличия обострения патологического процесса. Терапия включает в себя проведение оперативного вмешательства и применение медикаментозных средств.

Оперативное вмешательство проводится, как на стадии обострения процесса, так и при хроническом течении заболевания. После удаления конкрементов предусмотрено лечение, направленное на снятие процесса воспаления и восстановление функций железы.
Медикаментозное лечение предполагает применение антибиотиков и препаратов, растворяющих камни.

Если в ходе исследования было установлено, что конкременты удалить невозможно, то специалисты проводят полное удаление слюнной железы вместе с камнем (экстирпация).

Народные средства для лечения заболевания

Для лечения сиалолитиаза народная медицина предлагает использовать следующие способы.

Аптечная настойка эхинацеи, которую разводят кипяченой водой комнатной температуры в соотношении 1:1 и применяют для компрессов.
Раствор пищевой соды, для получения которого 1 столовую ложку соды растворяют в 1 стакане теплой кипяченой воды и используют для полоскания полости рта.
Домашняя мазь, для приготовления которой смешивают 1 ампулу Новокаина, 1 сырое куриное яйцо, 1 чайную ложку меда и оливкового масла. Полученной смесью смазывают воспаленные области 3 раза в день на протяжении 7 дней.

Важно запомнить! Применение средств народной медицины возможно только на начальной стадии воспалительного процесса! Немного облегчая проявление болевых ощущений, оно не заменяет оперативного вмешательства и медикаментозной терапии, для проведения которых необходимо обратиться к профильным специалистам. В противном случае развитие заболевания грозит рядом осложнений.

Возможные осложнения сиалолитиаза

Несвоевременное обращение к специалистам может спровоцировать развитие осложнений заболевания – абсцесс мягких тканей, окружающих область расположения камня и образование наружных свищей.

Прогноз заболевания, при условии своевременного и адекватного лечения, благоприятный.

Профилактика заболевания

Все профилактические мероприятия направлены на устранение возможных факторов, которые могут вызвать образование слюнного камня. К ним относят:

соблюдение тщательной гигиены полости рта;
отказ от вредных привычек;
сбалансированное питание, богатое витаминами;
своевременное лечение грибковых и инфекционных заболеваний.

В случае появления первых признаков сиалолитиаза следует незамедлительно обращаться за помощью к профильным специалистам – стоматологу и хирургу.

Читайте также: