Транспортация канала зуба что

Опубликовано: 03.05.2024

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Оценка транспортации корневого канала, степени центри рования инструмента и количества удаленного дентина после использования инструментов ProTaper NEXT® с созданием ковровой дорожки и без неё. Amr M. Elnaghy, BDS, MSc, PhD, и Shaymaa E. Elsaka, BDS, MSc, PhD†

Кривизна корневого канала является основным фактором риска перелома инструмента из-за напряжений изгиба. Техника инструментальной обработки играет важную роль в устранении на-пряжения при кручении, которое может значительно возрасти из-за повышен-ного давления на наконечник, большой зоны контакта между режущими граня-ми инструмента и стенками корневого канала или в случае, если поперечное сечение канала меньше, чем размер неактивной или нережущей верхуш-ки инструмента. В последнем случае может образоваться зажимной конус, который можно уменьшить, проведя препарирование коронковой части корневого канала и создание ковровой дорожки перед инструментальной об-работкой никель-титановыми инструментами. Следовательно, диаметр корневого канала должен быть больше или, по крайней мере, того же разме-ра, что и верхушка первого вращающегося инструмента.

Никель-титановые вращающиеся инструменты PathFile™ (DENTSPLY Maillefer, Швейцария) используются для создания ковровой дорожки. Система состоит из 3 инструментов с размером верхушек 13, 16 и 19 по ISO, .02 конусностью и квадратным поперечным сечением.

На российском рынке скоро ожидается появление нового никель-титанового инструмента для создания ковровой дорожки — PROGLIDER™. Система PROGLIDER™ состоит из 1-го инструмента для создания ковровой дорожки с переменной увеличиваю-щейся конусностью. Инструмент изготавливается из никель-титанового сплава M-Wire™, который повышает его гибкость и сопротивляемость цикличе-ским нагрузкам. PROGLIDER™ постав-ляется длиной 21, 25 и 31 мм., имеет размер верхушки 16 и конусность .02 мм. Производитель рекомендует ис-пользовать PROGLIDER™ для создания ковровой дорожки перед использованием системы ProTaper NEXT® (DENTSPLY Maillefer). Инструменты ProTaper NEXT® имеют прямоугольное поперечное сечение для повышенной прочности и уникального асимметрич-ного вращающегося движения, кото-рое, согласно данным производителя, улучшает режущую эффективность инструмента в корневом канале. Они изготавливаются из никель-титанового сплава M-Wire™ для улучшения гибкости и сопротивляемости циклическим нагрузкам.

Традиционно для оценки инструментальной обработки корневых каналов различными системами никель-ти-тановых инструментов используются различные методы, включая гистологические срезы, пластические модели, серийное изготовление срезов, сканирующую электронную микроскопию (СЭМ), рентгенографические сравнения, силиконовые оттиски инструментально обработанных каналов и микро-компьютерную томографию. Конуснолучевая компьютерная томография также используется для оценки инструментальной обработки корневых каналов. С помощью этого метода возможно получить изображения до и после применения инструментов без необходимости специальной масштабной подготовки зуба. Более того, качество 3-х мерных снимков, полученных данным методом, превосходит другие техники, что говорит в пользу данного метода для геометрического анализа корневого канала.

Целью данного исследования была оценка и сравнение количества удаляемого дентина, транспортации корневого канала и центрирующей способности системы ProTaper NEXT® с созданием ковровой дорожки и без нее в искривленных корневых каналах под тщательным контролем конусно-лучевой компьютерной томографии.

Материалы и методы

Для этого исследования были отобраны 60 удалённых первых моляров нижней челюсти с двумя отдельными мезиальными каналами и отдельными апикальными отверстиями. Коронковый доступ создавался с помощью высокоскоростного наконечника и бора Endo-Access (DENTSPLY Maillefer).

В мезиальнощёчные каналы вносились К-файлы 10 размера (DENTSPLY Maillefer), изгиб корневого канала оценивался согласно методу Schneider. В исследовании участвовали лишь мезиальнощёчные корневые каналы с изгибом 25°–35°. Дистальные корни с соответствующей частью коронки были отсечены на уровне фуркации с помощью алмазной пилы на низкой скорости (Isomet 1000; Buehler Ltd, Lake Bluff, IL) под водяным охлаждением. Рабочая длина определялась под 10-кратным увеличением операционного микроскопа (Global Surgical, St Louis, MO) путем введения К-файла 10 размера до апикального отверстия корневого канала и вычитания 1 мм. от этого измерения. Корни в произвольном порядке были разделены на 3 экспериментальные группы согласно технике инструментальной обработки: 1 группа (ковровая дорожка была создана с помощью PROGLIDER™, корневые каналы обрабатывались системой ProTaper NEXT®), 2 группа (ковровая дорожка была создана с помощью PathFile™, корневые каналы обрабатывались системой ProTaper NEXT®) и 3 группа (ковровая дорожка отсутствовала, корневые каналы обрабаты-вались системой ProTaper NEXT®).

Инструментальная обработка корневых каналов

Каналы препарировались согласно инструкциям производителя для каждой системы. Инструменты применялись совместно с электрическим эндомо-тором (X-Smart™; DENTSPLY Maillefer) с понижающим наконечником 16:1. В качестве любриканта в процессе инструментальной обработки использовался Glyde (DENTSPLY Maillefer). В 1 группе инструмент PROGLIDER™ (размер 16, .02 конусность) длиной 25 мм. был использован на всю рабочую длину. Затем корневые каналы обра-батывались системой ProTaper NEXT® на всю рабочую длину в следующем порядке: инструмент ProTaper NEXT® X1, затем инструмент ProTaper NEXT® X2. Во 2 группе были использованы инструменты PathFile™ длиной 25 мм. и размером 13, .02 конусности и 16, .02 конусности, соответственно, на всю рабочую длину. Затем корневые каналы обрабатывались системой ProTaper NEXT® на всю рабочую длину в следующем порядке: инструмент ProTaper NEXT® X1, затем инструмент ProTaper NEXT® X2. В 3 группе первым инструментом был использован Protaper® Universal SX (DENTSPLY Maillefer), причем в прямой проекции корневого канала. Затем корневые каналы обрабатывались системой ProTaper NEXT® на всю рабочую длину в следующем порядке: инструмент ProTaper NEXT® X1, затем инструмент ProTaper NEXT® X2. В процессе инструментальной обработки проводилась ирригация корневых каналов 2 мл 5,25% раствора гипохлорита натрия. После окончания препарирования в корневой канал вносился 1 мл 17% ЭДТА на 3 минуты, затем окончательная ирригация 3 мл. гипохлорита натрия. Каждый инструмент использовался для препарирования лишь 3 каналов.

Анализ изображений

Корни зубов устанавливались в специально изготовленный держатель, который удерживал их в заданной позиции до и после инструментальной обработки. Корни располагались перпендикулярно к лучу и сканировались до и после инструментальной обработки с помощью аппарата конуснолучевой компьютерной томографии, имевшего настройки 120 кВ. и 3–7 мА. Область сканирования составляла 8 см. в диаметре и 8 см. в высоту. Срезы были 800 х 800 пикселей с размером пикселя 0,125 мм.

Измерения по конусно-лучевым компьютерным томограммам.

Все измерения до и после инструментальной обработки мезиальнощёчных корневых каналов проводились с ис-пользованием программного обеспечения OnDemand 3D (Cybermed Inc, Irvine, CA). Объём удалённого дентина определялся в кубических миллиметрах для каждого корневого канала путем вычитания объёма дентина обработанного канала от объёма дентина необработанного канала. Транспортация корневого канала и степень центрирования инструмента измерялись на 3 уровнях — 3, 5 и 7 мм. от апикального отверстия с использованием следующих формул:

Степень транспортации корневого ка-нала = (М1 – М2) – (D1 – D2)

Степень центрирования инструмента = (М1 – М2) / (D1 – D2) или (D1 – D2) / (М1 – М2), где М1 — наикратчайшее расстояние от мезиального края корня до мезиального края необработанного канала, M2 — наикратчайшее расстояние от мезиального края корня до мезиального края обработанного канала, D1 — наикратчайшее расстояние от дистального края корня до дистального края необработанного канала и D2 — наикратчайшее расстояние от дистального края корня до дистального края обработанного канала (Рис. 1a и 1b).

(Рис. 1) Компьютерные томограммы до инструментальной обработки (A) и после (B) с соответствующими обозначениями, необходимыми для определения транспортации канала и степени центрирования инструмента.

Статистический анализ

Статистический анализ (SPSS 15.0; SPSS Inc, Chicago, IL) значений транспортации корневого канала и степени центрирования инструмента проводился с использованием одностороннего дисперсионного анализа. Множественные сравнения проводились с использованием критерия Тьюки. Информация по изменению объёма дентина показала непараметрическое распределение. Поэтому, был использован критерий Краскела-Уоллиса для сравнения результатов среди групп. Статистический уровень значимости был установлен на P .05).

Транспортация корневого канала и степень центрирования инструмента

В (Таблице № 2)приведены величины среднего отклонения и среднего ква-дратичного отклонения транспортации корневого канала и степени центрирования инструмента на 3 изучаемых уровнях для каждой группы. На уровне 7 мм. от апекса отсутствовала значительная разница в транспортации канала среди 3 групп (P > .05); однако, на расстоянии 3 и 5 мм 1 группа продемонстрировала значительно меньшее значение транспортации среди всех групп (P .05). Данные по степени центрирования инструмента показали, что значительная разница среди тестируемых групп отсутствует (P > .05).

Дискуссия

Наилучшие результаты эндодонтического лечения достигаются при сохра-нении оригинальной формы корневого канала и использовании менее инвазивных способов лечения. Настоящее исследование имело целью оценить эффективность системы ProTaper NEXT® с созданием ковровой дорожки и без неё, используя новую систему PROGLIDER™ и PathFile™ в процессе препарирования искривлённых корневых каналов. Предполагалось, что оценка изменений формы корневого канала после инструментальной обработки — это надёжный способ оценки техники препарирования для сохранения оригинальной формы корневого канала. В настоящем исследовании метод конуснолучевой компьютерной томографии был использован для сравнения тестируемых групп. Получение изображений с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии является неинвазивным и важным методом анализа геометрии корневого канала и анализа рабочих характеристик того или иного инструмента. Используя конусно-лучевую компьютерную томографию, возможно оценить анатомию корневого канала до и после инструментальной обработки корневого канала.

Таблица № 1.

Среднее отклонение ± среднее квадратичное отклонение количества удалённого дентина (мм3) для тестируемых групп и статистического анализа.

Группа №

Среднее отклонение ± среднее квадратичное отклонение

Величина p

Таблица № 2.

Среднее отклонение ± среднее квадратичное отклонение транспортации (мм.), степени центрирования для тестируемых групп и статистического анализа.

Уровень

Характеристика

Группа

Величина p

№2

№3

3 мм.

Транспортация

5 мм.

Транспортация

7 мм.

Транспортация

Традиционно искривлённые корневые каналы используются, как образцы для подобных научных исследований, поскольку они представляют большие трудности для инструментальной обработки. Таким образом, оценка рабочих характеристик различных систем инструментов коррелирует с их способностью обрабатывать искривлённые каналы, а также с их способностью сохранять оригинальную анатомию корневого канала, в том числе его кривизну. В настоящем исследовании было выбрано 3 уровня: 3, 5 и 7 мм. Эти цифры соответствуют апикальной, средней и коронковой третям корневого канала, где часто имеется кривизна и высок риск ошибок. Коронковая часть зуба, соответствующая мезиальным корням, была сохранена, чтобы условия были максимально приближены к клиническим, а именно препятствие со стороны цервикального дентина создаёт нежелательное напряжение или сопротивление в процессе инстру-ментальной обработки.

Было подтверждено, что коронковое расширение и предварительное расширение всего канала являются ключевыми процедурами, позволяющими безопасно использовать никель-титановые вращающиеся инструменты в искривленных корневых каналах, поскольку эти процедуры облегчают путь инструмента до апекса, уменьшая любое коронковое сопротивление или перенаправляя инструменты апикально. В настоящем исследовании не было отмечено значительной разницы среди тестируемых групп в отношении объёма удаляемого дентина. Однако, 3 группа, где использовался только ProTaper NEXT® без создания ковро-вой дорожки, показала наибольшее среднее количество удалённого дентина по сравнению с другими тестируемыми группами. Было зарегистрировано, что ProTaper NEXT® X2 работает на максимальном торке, и особое внимание должно уделяться использованию X2, поскольку этот инструмент имеет значительную зону контакта со стенками корневого канала. С другой стороны, инструменты ProTaper NEXT® продемонстрировали меньшее удаление дентина при создании ковровой дорожки с помощью PROGLIDER™ или PathFile™. И несмотря на то, что 1 группа (PROGLIDER™ / ProTaper NEXT®) показала меньшее количество удаляемого дентина по сравнению со 2 группой (PathFile™ / ProTaper NEXT®), эта разница была незначительной. Различия кроются в процессе производства: система PROGLIDER™ изготавливается из сплава M-Wire™, дающего инструменту большую гибкость и сопротивление циклической усталости.

Создание ковровой дорожки улучшает работу инструментов ProTaper NEXT®. Сообщалось, что препарирование ковровой дорожки позволяет сохранить ход корневого канала на протяжении всей рабочей длины, избегая, таким образом, чрезмерного заклинивания инструмента в корневом канале. Помимо этого, предварительное расширение корневого канала снижает вероятность процедурных ошибок, таких как транспортация и образование ступенек. В настоящем исследовании на уровне 3 и 5 мм. 1 группа показала наименьшее среднее значение транспортации среди остальных групп. Полученные данные исследования могут объясняться созданием ковровой дорожки с помощью системы PROGLIDER™, которая снижает нагрузку на ProTaper NEXT® в процессе инструментальной обработки. Также в системах инструментов ProTaper NEXT® и PROGLIDER™ используется инновационный никельтитановый сплав M-Wire™. Произво-дитель рекомендует использовать инструмент PROGLIDER™ после использования К-файла размера 10.

С другой стороны, на уровне 7 мм. отсутствовала значимая разница в транспортации канала среди тестируемых групп. Было сделано заключение, что апикальная транспортация более 300 µm может иметь негативный эффект на апикальное запечатывание во время обтурации. В настоящем исследовании ни одна из тестируемых групп не превысила данную отметку.

Что касается степени центрирования инструментов, не было отмечено значительной разницы между ProTaper NEXT®, PathFile™ и PROGLIDER™. Сообщалось, что никель-титановые вращающиеся инструменты PathFile™ сохраняют оригинальную анатомию корневого канала, вызывают меньше отклонений от хода корневого канала, и снижают постоперационную боль, способствуя скорейшему освобождению от симптомов, потому что коли-чество инструментов, достигающих апикального отверстия и время на апикальную инструментальную обработку значительно снижены по сравнению с ручными инструментами из нержавеющей стали. Использование систем PROGLIDER™ и PathFile™ для создания ковровой дорожки помогло создать более центрированный канал с большим количеством остаточного дентина. В настоящем исследовании было отмечено, что несколько клюющих движений было достаточно для достижения рабочей длины инструментами ProTaper NEXT® c предварительным созданием ковровой дорожки. Это позволяет предположить, что в будущем снизится количество неправильных направлений инструмента и транспортации. В заключение хочется отметить, что использование К-файла малого размера и последующее использование более гибкого и менее конусного PROGLIDER™ может сохранить форму корневого канала и, таким образом, улучшить инструментальную обработку инструментами ProTaper NEXT®. 1 группа имела наилучшие рабочие характеристики и немного отклонений по сравнению со 2 и 3 группами.

-Выберите один правильный ответ-

Ферментные препараты для медикаментозной обработки корневых каналов

Своевременное выявление раскручивания рабочей части инструмента предотвращает:

Раскрытие полости зуба это:

+создание сообщения кариозной полости с полостью зуба

Полость зуба у первого нижнего моляра смещена в:

Апикально-коронарный тип препарирования характеризуется

+препарирование корневого канала от апекса к устью

При значительном инфицировании корневого канала целесообразно использовать технику:

Контрольная обработка последним апикальным файлом для предотвращения закупорки канала дентинными опилками называются:

Первый файл,достигщий верхушки называется

Техника поэтапной обработки канала от устья к верхушке называется

При инструментальной обработке корневого канала ирригант используют

+после применения каждого файла

Временная рабочая длина определяется при эндодонтической обработке техникой

Рабочая длина корневого канала измеряется от наружного края коронки до

+До физиологической верхушки

Длина рабочей части большинства эндодонтических инструментов составляет

Метод определения рабочей длины, основанный на измерении разницы сопротивления СОПР и тканей зуба

+истончение стенки корневого канала по внутренней кривизне корня

Образование апикального расширения или уступа называется

Изменение формы канала и расположения апикального отверстия при инструментальной обработке корневого канала это

Вероятность перфорации стенки корня снижает использование

+инструментов с неактивной закругленной верхушкой, использование лубрикантов

Вскрытие полости зуба у верхнего первого моляра производят

+в области проекции щечного рога пульпы

Показания к использованию внутриканальных штифтов является

+трата более 50%твердых тканей коронки зуба

Штифт, который фиксируется в корневом канале называется:

Символ К-файла является

Для трансканального электрофореза используют спиртовый раствор Йода в концентрации

Пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду называется

Катализатором при проведение резорцин-формалинового метода является

Создание доступа при трепанации коронки нижнихпремоляров

+жевательная фиссура на середине расстояния между медиальными и дистальными краями зуба ближе к щечному бугру

Антисептические пасты для временного пломбирования каналов содержат

К-флексоФайл предназначен для:

+для обработки и очистки изогнутых корневых каналов

Файл,которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину.

При эндодонтической обработке корневого канала обрабатывается

+до физиологической верхушки

С полным вращением эндодонтической инструмента нельзя работать:

Промывание корневого канала из шприца приводиться при введении эндодонтической иглы

Удаление инфицированного предентина со стенок канала зуба рекомендуется проводить

Лубрикант используют для

+для облегчения прохождения корневого канала

+Обтурация термопластифицированной гуттаперчей на носителе

Первым этапом при инструментальной обработке корневого канала является

+Определение длины корневого канала

Способ пломбирования канала методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи предполагает

+введение в канал нескольких гуттаперчивых штифтов с последующим боковым уплотнением

Представителем группы силеров на полимерной основе является

Эндодонтический Инструмент для расширения корневого канала

Отсутствие прямолинейного доступа к устью корневого канала приведет к

+отлому инструмента в корневом канале

При эндодонтическом лечении пульпита канал необходимо пломбировать

+до физиологического отверстия

Для химического расширения корневых каналов используют:

Для воздействия на пульпу в труднопроходимых каналах используют:

При невозможности (по техническим причинам)привести предварительное рентгенологическое обследование во время Эндодонтического лечения используют:

Рабочая длина корневого канала

+короче на 1 мм, чем анатомическая длина зуба

Самой высокой режущей способностью обладает

Рабочая форма Gates Glidden

Ирригация корневого канала это

После медикаментозной обработки перед пломбированием корневой канал рекомендуется промыть:

Материалы на основе эпоксидных смол являются:

Не рекомендуется применение гуттаперчевых штифтов с материалами

+на основе оксида цинка и эвгенола

Верхушечная часть корневого канала должна при проведении эндодонтического лечения быть расширена не мене чем до размера

При пломбировании каналов каналонаполнителем частота оборотов не должна превышать

Спредер является ручным инструментом для

+конденсации гуттаперчевых штифтов в канале

Гибкий инструмент промежуточного размера, предназначенный для более плавного перехода к следующему размеру

+K-Flexoreamer Golden Medium

К вращающимся файлам с прогрессивной скоростью относятся:

Маркировка белым цветом соответствует размерам инструментов:

Устья корневых каналов не выражены:

+в резцах и клыках

Зуб 24 чаще всего имеет:

В зубе 16 дополнительный канал располагается, как правило, в корне

К препаратам для антисептической обработки корневых каналов относится

В зубе 46, как правило

+3 корневых канала

Трепанирование коронки зуба 11 проводят со стороны

Удаление распада пульпы из корневого канала проводят:

К-ример используют для

Кодирование эндодонтических инструментов цветом определяет их

Направление бора соответствует продольной оси зуба при

+раскрытии полости зуба

При работе в корневом канале К-римером совершаются движения

Наличие двух корневых каналов типично для

+резцов нижней челюсти

Физиологическая верхушка – это

+место сужения корневого канала

Полость клыков верхней челюсти вскрывают

+в центре небной поверхности

Пульподентинный комплекс, основными элементами которого являются пульпа и дентин, прилежащий к полости зуба, называется

Причиной избыточного выведения пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня является

+избыточное расширение апикального отверстия

+высокая скорость врщения каналонаполнителя

+транспортация верхушки корня

Для медикаментозной обработки корневого канала используют

+17% раствор ЭДТА

+3% раствор гипохлорита натрия

Антисептические пасты для временного пломбирования каналов содержат

Очищение системы корневых каналов осуществляется проведением

Рабочая длина корневого канала осуществляется проведением

+эндодонтическим файлом, введенным в корневой канал и рентгенограммой

При пломбировании каналов гуттаперчей используются корневые герметики

К эндодонтическим инструментам для расширения коронковой части корневого канала относится

Из перечисленных инструментов и материалов для проведения латеральной конденсации используют

+стандартные гуттаперчивые штифты

К хелатным соединениям относятся

К методам постоянной обтурации корневых каналов относится

+латеральная, вертикальная конденсация гуттаперчи

+введение гуттаперчи на носителе

+обтурация термопластифицированной гуттаперчей

Рентгенологическими критериями качественной корневой пломбы является

+гомогенность пломбировочного материала на всем протяжении канала

+обтурация физиологической верхушки

+заполнение дельты и латеральных каналов

Для остановки кровотечения из корневого канала эффективно используется

Для препарирования, выравнивания стенок корневого канала используют

Для выявления устьев корневых каналов используется

+зондирование стоматологическим и эндодонтическим зондом

+индикация с помощью гипохлорита натрия

Для медикаментозной обработки корневых каналов применяется хлоросодержащий препарат

Для антисептической обработки и химического расширения корневых каналов используют растворы

+Гипохлорит натрия 3%

К йодосодержащим препаратам для антисептической обработки системы корневых каналов относятся

Для удаления пломбировочного материала из некачественно зампломбированных корневых каналов используют:

для повышения качества ирригации корневого канала используется

+повышается температуры ирригирующих растворов

+Ультразвуковая активация ирригирующих расторов

+облегчает скольжение инструмента

+деминерализует смазанный слой

пломбировочные материалы на основе резорцин-формалиновой смолы обладают

Гипохлорит натрия обладает

+широким спектром антимикробного действия

Для обтурации плохо проходимых каналов применяют

Средства для удаления смазанного слоя после препарирования корневого канала

+лубриканты, содержающие ЭДТА

+3% раствор гипохлорита натрия

Гидроокись кальция вводится в состав паст для заполнения корневых каналов с целью

К-флексофайл не предназначен для

+раскрытия устья корневого канала

+для прохождения прямолинейной части корневого канала

Эндодонтические инструменты для пломбирования корневых каналов

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно : в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

• Неправильное измерение длины корневых каналов –
  
  корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.

В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

• Некачественная механическая обработка каналов –
  такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения корневых каналов –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов –

1. Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
   при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
2. Удаление пульпы зуба –
   пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
3. Определение длины каждого корневого канала –
   у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
4. Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
   необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
5. Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
   это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

• Корневой канал будет недопломбирован –
  это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

• Корневой канал будет перепломбирован –
  пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.

Важно : апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов –

Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

• Ручными инструментами (рис.10) –
  такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

• С помощью эндодонтического наконечника (рис.11) –
  в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.

  
  
  
  

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

• Качество обработки канала во много раз выше –
  поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

• Безопасность –
  в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.

  Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

• Метод одной пасты –
  просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

• Метод одного штифта –
  после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
• Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
  смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
• Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
  представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).

  Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –

1. Подбор основного гуттаперчевого штифта –
   штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
2. Наполнение корневого канала силером –
   силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
3. Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
   процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
4. Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
   только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.

Рентгенологический контроль пломбирования –
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.

Удаление излишков гуттаперчи и силера –
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.

Временная пломба –
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Успех эндодонтического лечения зависит от многих факторов, а также от ряда последовательных и четко детерминированных процедур. Следуя протоколу и четко выполняя каждый этап терапии корневых каналов, можно добиться предсказуемого результата. Однако, к большому сожалению, без должных навыков, знаний и опыта эндодонтия часто превращается в соревнование без победителей, но с множеством проигравших. Перфорации корней, создание «ступенек» и блокировок хода корневых каналов, транспортация апикального сужения и его разрыв — это неполный список того, что может поставить крест на благоприятном исходе лечения…
С этого номера «ДентАрта» мы начинаем публикацию серии статей, посвященных ошибкам эндодонтического лечения. Первая работа — из цикла о поломках эндодонтических инструментов в корневых каналах. В этой статье речь пойдет о возможных причинах поломок, путях решения этой проблемы и профилактике осложнений.

К написанию этой статьи меня подтолкнул случай, который имел место в нашем стоматологическом офисе. В клинику обратилась пациентка с целью санации полости рта и замены старых ортопедических конструкций. На этапе проведения диагностических процедур, а именно во время выполнения интраоральной рентгенографии зубов, была обнаружена шокирующая картина — в каждом моляре визуализировалось от одного до нескольких обломков эндодонтических инструментов, были обнаружены перфорации корней и неадекватная обтурация корневых каналов. И это все в одной полости рта!

Глядя на такую «эндодонтию», задаешь вопрос: что нужно было делать, чтобы получить такой итоговый результат? Разберемся с этой ситуацией. Поломка эндодонтического инструмента в корневом канале, пожалуй, самое досадное из множества осложнений лечения. Фрагмент, оставленный в канале, становится преградой для дальнейшего формирования и очистки системы эндодонта и может в конечном итоге стать причиной неудачи. Хорошо, если обломок удается извлечь или обойти, но самое лучшее в любой ситуации — предотвратить поломку.

Факторы, способствующие поломке эндоинструмента

Залог благоприятного результата эндодонтического лечения закладывается на самом первом этапе — этапе диагностики. Выполняя серию предоперационных рентгеновских снимков (желательно в нескольких проекциях), необходимо оценить клиническую ситуацию, а именно анатомические и морфологические особенности зуба, который подлежит вмешательству. Обязательно нужно учитывать позицию зуба в ряду, оценить длину и изогнутость корней, принять во внимание количество корневых каналов, оценить возможные преграды (кальцификаты, очаги склероза, ятрогенные факторы в случае повторного лечения); необходимо учесть степень открывания рта пациента и его контактность. Но самое главное, что можно сделать на этом этапе, — это трезво оценить собственные силы и возможности и в случае сомнений направить пациента к эндодонтисту, который проведет лечение наилучшим образом и подготовит зуб к дальнейшим реставрационным процедурам.

Из вышеизложенного можно сформулировать первый и, пожалуй, самый весомый фактор — фактор непрофессионализма. Каждый оператор должен ответственно подходить к такой важной и сложной процедуре, как лечение корневых каналов. Более того, каждый обязан знать свой уровень в области эндодонтии и ставить интересы пациента выше собственных амбиций. Самое важное в профессии стоматолога — непрерывный рост и обучение. Эндодонтия настолько быстро развивается, расширяются показания к консервативному лечению, что отсутствие свежей информации равносильно регрессу.

Важно помнить, что перед применением любого нового оборудования, особенно систем инструментов для препарирования корневых каналов, нужно пройти курс обучения и потренироваться на фантомах и удаленных зубах. Пациенты не должны быть «подопытными кроликами»! Мастер-классы, конференции, литература, Интернет-обзоры — залог успеха на пути к совершенствованию мастерства. Простой маркер профессионального развития: если раньше Вы ломали больше инструментов в каналах, чем сейчас, то Вы на правильном пути (либо перестали заниматься эндодонтией).

Фактор анатомии и морфологии корневых каналов

Частой причиной поломки инструмента является анатомия корневого канала: угол и радиус изгиба, количество изгибов, сужение, поперечное сечение корня и т.д. Нужно помнить, что резкие изгибы (с маленьким радиусом кривизны) более критичны для любого эндодонтического инструментария, чем изгибы с большим радиусом кривизны. Это объясняется тем, что стальные инструменты менее гибкие и эластичные, чем НиТи файлы, поэтому ими легко сделать ступеньку и заблокировать канал, а машинные никельтитановые инструменты с большой протяженностью нарезки и постоянной конусностью будут иметь тенденцию к точечным перегрузкам и повышенной усталости сплава.

Также ручные инструменты при вращательных движениях в блокирующей части канала могут легко «раскрутиться» и сломаться. В таких ситуациях оптимальным вариантом будет обработка канала до изгиба ротационными инструментами согласно технике «краун-даун», после чего можно использовать те же инструменты, но с конусностью .02 (можно в технике «степбэк»). Что касается радиуса кривизны, то нужно помнить, что чем больше вращающегося инструмента находится за изгибом в контакте со стенками канала, тем большей циклической нагрузке тот подвергается и тем больше вероятность его поломки (особенно для инструментов с конусностью больше .04). В таких случаях прямолинейный доступ особенно важен, т.к. он избавляет от первоначального изгиба файла. Особый риск представляют узкие, склерозированные корневые каналы, где создаются условия для повышенного контакта инструмента с дентинными стенками. В такой ситуации файлы получают усиленную циклическую и торсионную нагрузку, что может привести к их поломке. Для того, чтобы предотвратить осложнение, необходимо правильно выбрать технику препарирования, а именно создать такие условия, чтобы каждый инструмент освобождал место последующему.

Фактор кратности использования

В литературе нет однозначных данных о том, сколько раз нужно использовать инструмент и как эта кратность соотносится с количеством поломок. Но абсолютно точно можно заявить, что применение инструментов более одного раза повышает вероятность неудачи. Несмотря на заявленные преимущества, никельтитановые файлы подвержены поломкам чаще, чем стальные инструменты. Доказано, что даже после первого применения в структуре ротационных никельтитановых инструментов появляются микротрещины. Кратность использования зависит от качества и типа никельтитанового сплава, анатомии каналов и от групповой принадлежности зубов. В сложных случаях лучше использовать новый инструмент, причем разово. В прямых каналах файлы с постоянной фиксированной конусностью можно применять до 12 раз. При таком разделении очень удобно формировать отдельные наборы инструментов для разных групп зубов (моляры, премоляры, резцы/клыки) и следить, чтобы наборы не путались. Кроме того, нужно учитывать, что мелкий инструментарий (файлы размеров 06, 08, 10 и 15) ломается чаще, поэтому его целесообразно применять разово, тем более, что цена таких инструментов невелика по сравнению с ценой фрактуры. Оператор должен каждый раз после и перед использованием изучать поверхность инструментов на предмет деформаций и отбраковывать их сразу, если таковые обнаружатся. Хотя нужно признать, что НиТи файлы зачастую ломаются без видимых повреждений. Еще один момент — интуиция. Если вы сомневаетесь в использовании того или иного ненового файла в конкретном случае, лучше не брать его в работу. Однако важно не только то, сколько раз вы использовали инструмент, а и как вы это делали.

Фактор техники применения

Первое, что нужно сделать перед тем, как взять в руки «орудие эндодонтического труда» — это изучить рекомендации производителя по его применению. Число оборотов, параметры торка, методика вращения (например, хедстрем-файлы вращать нельзя, и это указано в инструкции) и многие другие простые правила помогут сэкономить массу нервных клеток Вам и Вашим пациентам. Необходимо понимать, как инструмент «работает» в канале, и создать такие условия, чтобы работа в апикальной трети корня осуществлялась только его кончиком (апикальные 1-3 мм). Классическая техника «краун-даун», а лучше ПКПК (техника VTVT «переменный конус переменный кончик», которая на сегодняшний день считается оптимальной для механических НиТи файлов) помогают разгрузить систему инструментов и обеспечить предсказуемую и качественную обработку корневых каналов. В ситуации, когда используются классические стальные инструменты, нужно применять метод предварительного расширения коронковой части медиальных или щечных каналов. Дрили Гейтс Глидден помогают создать условия для комфортного продвижения последующих инструментов. Также хорошим спутником в случаях с искривленными каналами является техника «сбалансированных сил». Подробное описание различных техник препарирования и их модификаций не входит в программу настоящей статьи, внимание будет обращаться лишь на основные рекомендации по профилактике поломки инструментов.

Работа в канале должна обязательно проводиться в присутствии любриканта и ирригационных растворов, которые снижают трение и позволяют инструментам «скользить». Нельзя оставлять канал сухим! Кроме того, после каждого файла необходимо вымывать опилки, которые также могут стать причиной поломки. Каждый раз после акта препарирования инструмент нужно очищать от дентинной стружки. Для ротационных НиТи файлов необходимо подготовить так называемую «ковровую дорожку» ручными инструментами. Такой ход позволит механическим инструментам более свободно и комфортно следовать заданной траектории. Кроме того, предварительная работа тонкими и гибкими ручными инструментами позволяет определить тип сложности корневого канала и избрать лучшую тактику препарирования. Инструментами нужно работать пассивно, не применяя сильного апикального давления и не форсируя продвижение.

Нелишним будет напоминание о прямолинейном доступе. Этот момент — один из самых важных в процессе терапии эндодонтической патологии. Создавая адекватный доступ, нужно помнить, что главная цель вмешательства — формирование до апикального сужения, а не работа в устье канала. Инструмент должен входить свободно, без изгиба. Только таким образом можно достичь верхушечного отверстия без лишнего риска сломать файл или заблокировать канал.

Другие факторы поломок

Существуют также причины, которые не зависят от оператора. К таковым относится фабричный брак. В любом случае перед тем, как использовать новый инструмент, его нужно внимательно осмотреть, попробовать изогнуть в руках, а уж потом пускать в ход. Стерилизация. Этот фактор достаточно спорный, т.к. в литературе нет единого мнения о том, как влияют стерилизационные циклы на эндодонтический инструментарий. Однако с уверенностью можно сказать, что раз файл использовался и прошел стерилизацию, то он потенциально «опасен». Также известно, что обработка НиТи файлов в ультразвуковых очистителях вызывает в их структуре микроповреждения, которые в совокупности с другими факторами могут привести к фрактуре.

Кроме того, в публикациях говорится о коррозионном действии раствора гипохлорита натрия на эндодонтические инструменты. Было доказано, что уже через 10 минут пребывания файлов в гипохлорите в их структуре появляются очаги коррозии, которые более выражены в недополированных участках. Процессы коррозии менее выражены или отсутствуют в инструментах, которые в процессе изготовления проходят электрополировку. На этом заканчивается описание факторов, способствующих поломке эндодонтического инструмента. Следующая публикация будет посвящена работе над ошибками, а именно — курации зубов с фрагментами инородных тел. Мы разберем приведенный в начале этой статьи клинический случай, а также некоторые другие случаи, касающиеся извлечения сломанных инструментов из корневых каналов.

Читайте также:

  
• Изготовление капы для зубов
  
• Рак десны почему щиплет язык
  
• Как дети ходят к зубному
  
• Десна новые ватутинки перспективы развития
  
• Кончик языка упирается в нижние резцы боковые края языка примыкают к коренным зубам