Треугольник паунда при постановке зубов

Опубликовано: 10.05.2024

Длина, ширина и расположение искусственных зубов, а также характер их постановки зависят от межчелюстных соотношений, которые имеют различные вариации. В зависимости от формы прикуса и степени атрофии альвеолярных отростков соотношение челюстей в горизонтальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях бывает различным.

Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей так называемыми интраальвеолярными или межальвеолярными линиями.

Согласно Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и равномерного распределения жевательного давления на базис протеза зубы должны быть поставлены строго на вершине альвеолярных отростков. Gysi предложил линейку, с помощью которой можно измерить углы, образованные пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью, и, таким образом, определить взаимоотношение зубных дуг. В зависимости от величины углов этот автор рекомендует тот или иной вид постановки. Если пересечение межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью (ориентации), составляет угол от 80 до 90°, Gysi рекомендует ставить жевательные зубы с нормальным перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, требуется обратная постановка зубов которая может быть сделана в области одной пары зубов, двух пар или всех зубов.

Альеволярные отростки. Для достижения функциональной полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы располагались на альвеолярных отростках так, как были расположены естественные зубы.

Неатрофированные альвеолярные отростки челюстей служат главным ориентиром для постановки зубов, причем наиболее точное соответствие положению естественных зубов обеспечивается при раннем или непосредственном протезировании, когда еще отчетливо видны лунки удаленных зубов и не потеряны ориентиры их вестибуло-орального расположения. По мере атрофии альвеолярных отростков контуры лунок стираются, меняется также в связи с этим и топография структурных элементов альвеолярного отростка. Однако, зная закономерности атрофии верхней и нижней челюсти и направление, в котором убывает альвеолярный отросток, можно установить его первоначальное расположение.

Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в основном в вертикальном и оральном направлениях. Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем отделе преимущественно протекает в вертикальном направлении, в боковых отделах — в вертикальном и вестибулярном направлениях, причем мощные косые гребни (косые линии — linea obligua) ограничивают здесь атрофию челюстной кости.

Таким образом, альвеолярные отростки верхней челюсти атрофируются по направлению вверх и назад, уменьшаясь при этом в размерах, а нижней челюсти, наоборот, — по направлению вниз и вперед. При этом нарушается межчелюстное соотношение. Учитывая степень происшедшей атрофии и ее направление, следует соответствующим образом восстанавливать контуры альвеолярных и зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток атрофирован в значительной степени, середину его можно определить по методике Паунда.

Позадимолярный треугольник. На передней поверхности восходящей ветви между гребнями, к которым прикрепляются волокна височной мышцы, непосредственно сзади нижнего зуба мудрости, имеется треугольной формы площадка, позадимолярный треугольник (trigonum retromolare). В пределах позадимолярного треугольника и кпереди от него после потери последнего моляра располагается так называемый слизистый нижнечелюстной бугорок. Основание позадимолярного треугольника представляет собой компактную костную пластинку, устойчивую к атрофическим процессам. По этой причине ретромолярный треугольник либо нижнечелюстной слизистый бугорок могут быть использованы как относительно постоянные анатомические ориентиры. Sicher указывал, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2—4 мм выше слизистого бугорка. Измерения и сопоставления, проведенные рядом авторов на моделях и челюстях людей, имеющих все зубы, позволили установить некоторые приведенные ниже анатомо-топографические закономерности, которые могут быть использованы при постановке искусственных зубов.

1. Челюстно-подъязычная линия (Linea mylohyoidea), соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти.
2. Линия, проведенная между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего полюса слизистого бугорка, соответствует вершине альвеолярного отростка нижней челюсти.
3. Две линии, проведенные из точки, соответствующей мезиальному краю бугра клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромолярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы (рис. 44).

Треугольник, известный в литературе под названием «треугольник Паунда», может быть использован при постановке зубов для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.

Постановка искусственных зубов с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные особенности зубочелюстной системы лишь морфологического характера. По этой причине постановку зубов по анатомическим ориентирам следует дополнять функциональными методами формирования зубных рядов, при которых учитывают некоторые физиологические особенности его функций, в частности положение языка по отношению к зубным рядам и базису протеза во время акта жевания, речи.

Лекции

Лекция № 8.ОСОБЕННОСТИ ПОСТАНОВОК ЗУБОВ ПРИ

РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПРИКУСА

Постановка зубов при прогении. Постановка зубов при прогнатии. Постановка зубов при ортогении. При смешанном соотношении челюстей.

Постановка зубов при прогении.

При ортогнатии, встречающейся у нас чаще других видов окклюзии, зубы и альвеолярный отросток н/ч бывают наклонены в сторону дна полости рта, зубы же и альвеолярный отросток в/ч, наоборот, отклоненяются в сторону щёк и губ. После потери зубов и последующей атрофии альвеолярных отростков взаимное расположение челюстей нередко изменяется таким образом, что альвеолярный гребень н/ч оказывается впереди верхнего, в результате чего становится невозможным поставить зубы по правилам ортогнатии. Такое явление называют вторичной, или старческой, прогенией. Прогения может встретиться не только как результат старческой атрофии, но и как индивидуальная особенность, свойственная данному человеку.

Постановку зубов при прогении называют обратной. Её называют ещё перекрёстной, потому что верхние боковые правые зубы ставят на левой стороне протеза для н/ч и наоборот. Для достижения артикуляционного равновесия верхнюю зубную дугу укорачивают на два зуба (не ставят вторых премоляров на обеих сторонах).

Постановку зубов начинают так же, как и при ортогнатии (с верхнего протеза). Разница состоит в том, что компенсационные кривые при прогении менее выражены и, следовательно, расположение жевательных бугров по отношению к стеклу (горизонтальной плоскости) отличается от такового при ортогнатии, а именно: первый моляр касается стекла обоими передними буграми - щёчным и нёбным, а второй моляр - только переднещёчным бугром, остальные же бугры его приподняты (задние выше, чем передние). Вследствие слабой выраженности боковых компенсационных кривых язычные бугры нижних жевательных зубов приподнимаются выше щёчных и выше всех оказывается заднеязычный бугор второго моляра. Такая постановка зубов обеспечивает получение контактов с антогонистами при движениях н/ч.

В отношении выточек на жевательных поверхностях зубов при прогении надо указать на следующие особенности. На жевательной поверхности первых моляров верхнего протеза углубляют выемку между передними щёчными и язычным буграми, а на жевательной поверхности вторых 2 нижних моляров сошлифовывают задний скат заднеязычных бугров.

В тех случаях, когда прогения свойственна данному человеку, она не изменяет конфигураций его лица. Если же приходится ставить искусственные зубы по правилам прогении в результате старческой атрофии, то нередко такая постановка совершенно не гармонирует с чертами лица протезируемого. Тогда можно поставить фронтальные зубы в ортогнатическом или ортогеническом прикусе (за счёт расширения верхней зубной дуги и сужения нижней во фронтальной области), сохранив на боковых зубах обратную постановку. При этом в нижнем протезе вместо первых верхних премоляров надо поставить вторые нижние, чтобы сделать менее резким переход от фронтальных зубов к боковым.

Постановка зубов при прогнатии.

Если альвеолярный край в/ч во фронтальной области резко выступает над нижним, приходится ставить зубы по правилам прогнатии. Следует отметить, что такая постановка очень невыгодна в косметическом отношении, а также менее эффективна и в функциональном. Поэтому иногда можно отступать в этих случаях от линии середины альвеолярного гребня и сдвигать верхние зубы несколько внутрь, а нижние-наружу, приближаясь таким образом к ортогнатической окклюзии. Это допустимо тогда, когда атрофия челюстей не слишком значительна и можно рассчитывать на стабилизацию протеза за счёт хороших анатомических условий.

Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что нижняя дуга сокращается на два зуба (по одному первому премоляру с каждой стороны), и таким образом режущие бугры нижних клыков располагаются между буграми верхних клыков и первых премоляров. В остальном постановка зубов не отличается от таковой при ортогнатии.

Постановка зубов при ортогении.

Если альвеолярные гребни расположены друг над другом так, что межальвеолярные линии пересекают горизонтальную плоскость под прямым углом, то зубы надо ставить по правилам ортогении. Функциональная ценность такого протеза ниже, чем при ортогнатической окклюзии, так как приходится сошлифовывать бугры. Поэтому при наличии благоприятных анатомических условий допустимо и в этих случаях несколько отступать от вершины альвеолярного гребня, расширяя верхнюю зубную дугу. Особенности постановки заключаются в том, что фронтальное перекрытие отсутствует. Режущие края нижних фронтальных зубов несколько сошлифовывают с губной стороны, создавая на них площадку для смыкания с режущими краями верхних фронтальных зубов.

На жевательных поверхностях нижних моляров расширяют бороздки между щёчными буграми за счёт их сошлифовки. Остальные выточки делают так же, как при ортогнатии, так что весь ход работы не отличается от описанного выше.

При смешанном соотношении челюстей.

Встречается иногда такое положение, когда вследствие неравномерной атрофии альвеолярный гребень в/ч на одной стороне выступает над нижним, а на другой - наоборот, или в области фронтальных зубов верхний альвеолярный гребень выступает над нижним, а в области боковых зубов — наоборот и т. д. Тогда приходяится прибегать к комбинированной или смешанной постановке. Примером может служить упомянутый выше случай, когда при обратной постановке фронтальные зубы ставят по правилам ортогнатии.

Получить полный текст

Подготовиться к ЕГЭ

Найти работу

Пройти курс

Упражнения и тренировки для детей

Можно перейти на смешанную постановку, начиная с моляров, или поставить зубы в разной окклюзии на правой и левой стороне. При таких комбинированных постановках руководствуются правилами, описанными для каждой из них в отдельности, проверяя в артикуляторе наличие контактов при всех движениях.

б. Пришлифовка зубов в артикуляторе.

Жевательные поверхности фабричных искусственных зубов не всегда отвечают функциональным требованиям, так как они не обеспечивают множественных артикуляционных контактов при жевательных движениях н/ч. для того чтобы достичь этого, выработал правила пришлифовки жевательных поверхностей зубов анатомической формы, т. е. установил определённый стандарт. Выточки делают на жевательных поверхностях премоляров и моляров раньше верхних, а затем нижних, т. е. по ходу постановки.

У первого премоляра сглаживают задний скат щёчного бугра, у второго премоляра снимают выпуклости с обоих скатов щёчного бугра. У первого моляра вышлифовывают углубление на переднем скате переднещёчного бугра и, кроме того, делают выемку на валике, соединяющем заднещёчный бугор с переднеязычным. На жевательной поверхности второго моляра сошлифовывают передний скат переднещёчного бугра.

На нижних зубах пришлифовку начинают со второго премоляра, создавая на заднем скате язычного бугра место для нёбного бугра верхнего второго премоляра. У обоих нижних моляров делают выемки на задних скатах заднеязычных бугров (для передненёбного бугра первого моляра и нёбного бугра второго моляра) и углубляют бороздки между первыми и вторыми щёчными буграми.

Окончательная пришлифовка в артикуляторе жевательных поверхностей зубов делается для того, чтобы облегчить их взаимное скольжение во время функции. Не надо расчитывать на то, что пришлифовкой можно устранить грубые неточности, допущенные при постановке зубов. Напротив, если оставлен какой-либо резко выраженный бугор, препятствующий плавному скольжению зубов, то во время пришлифовки вместо количества множественных контактов увеличится количество просветов между зубами антагонистами.

Пришлифовывать зубы в артикуляторе можно до вулканизации или полимеризации протезов или после неё. Если решено сделать это до вулканизации, то поступают следующим образом. После проверки центральной окклюзии и окончательной моделировки воскового базиса покрывают все зубы с вестибулярной стороны гипсом так, чтобы образовался гипсовый валик (ложе), удерживающий зубы на месте. Жевательные поверхности и режущие края зубов остаются свободными от гипса.

На зубы наносят слой карборундового порошка, смешанного с вазелиновым маслом, и воспроизводят в артикуляторе жевательные движения в указанных ранее переделах до встерчи одноимённых бугров на рабочей стороне при боковых движениях челюсти и режущих краёв фронтальных зубов при выдвижении челюсти вперёд. Вертикальный штифт артикулятора, который во время постановки был выдвинут из втулки на 0,5мм, снова устанавливают в правильном положении и продолжают пришлифовку до тех пор, пока конец штифта не начнёт скользить по резцовой площадке (обычно для этого требуется 5-10 минут).

Для пришлифовки зубов на готовых протезах надо вновь установить протезы в артикуляторе в таком положении, в каком они находились на моделях. С этой целью, окончив постановку зубов, удаляют из артикулятора нижнюю модель и наливают на нижнюю рамку такое количество гипса, какое требуется для того, чтобы на нём получился отпечаток жевательных поверхностей и режущих краёв зубов верхнего протеза. Это гипсовое ложе сохраняют до окончательной отделки протезов; с помощью ложа верхний протез устанавливают в артикуляторе и закрепляют его жидким гипсом. Удалив ложе, присоединяют к верхнему протезу нижний и, скрепив их вместе воском, загипсовывают в артикуляторе. Для пришлифовки зубов в готовых протезах удерживающие гипсовые валики не нужны.

На передней поверхности восходящей ветви между гребнями, к которым прикрепляются волокна височной мышцы, непосредственно сзади нижнего зуба мудрости, имеется треугольной формы площадка. В пределах позадимолярного треугольника и кпереди от него после потери последнего моляра располагается так называемый слизистый нижнечелюстной бугорок. Дно ретромолярной зоны соответственно позадимолярному бугорку представляет собой компактную костную пластинку толщиной до 8 мм., устойчивую к атрофическим процессам. По этой причине ретромолярный бугорок может быть использован как относительно постоянный анатомический ориентир. Указывает, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2-4мм. выше слизистого бугорка. Измерения и сопоставления, сделанные на моделях и челюстях людей, имеющих все зубы, позволили установить некоторые анатомотопографические закономерности, которые могут быть использованы при постановке искусственных зубов:

челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолрного треугольника, находится в одной плоскости со щёчной поверхностью третьих моляров н/ч; линия, проведённая между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего полюса слизистого бугорка, соответствует вершине альвеолярного отростка н/ч. две линии, проведённые из точки, соответствующей медиальному краю клыка, к щёчной и язычной поверхностям ретромолярного бугорка, образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы.

Треугольник, известный в литературе под названием «треугольник Паунда», может быть использован при их постановке для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.

Постановка искусственных зубов с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные особенности зубо-челюстной системы лишь морфологического характера. По этой причине анатомическую постановку зубов следует дополнять функциональными методами оформления зубных рядов. К ним относятся специальные фонетические пробы и др

Анатомические ориентиры при конструировании протезов

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Конструирование зубных рядов основано на антропометрических закономерностях строения зубочелюстной системы и осуществляется с учетом информации об окклюзионной плоскости и альвеолярных дугах.

Основными анатомическими ориентирами при постановке центральных резцов верхней челюсти являются эстетический центр лица, резцовый сосочек и линия клыков.

Эстетический центр лица проходит вертикально через линию, соединяющую наиболее выступающие точки надбровных дуг, спинку носа и подносовой желобок к центру подбородка. Уздечка верхней губы может быть лишь относительным ориентиром для постановки искусственных зубов, т.к. ее расположение не во всех случаях соответствует середине верхней челюсти и не всегда совпадает с эстетическим центром лица.

Линии клыков, так же как и эстетический центр лица, являются условными обозначениями, принятыми в клинике ортопедической стоматологии, и представляют собой вертикальные линии, проведенные через середину поверхностей клыков. В тех случаях, когда альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти атрофирован, ориентиром для нахождения линии клыков могут служить щечноальвеолярные тяжи, которые располагаются несколько кзади от дистальных поверхностей клыков. Расстояние между линиями клыков определяет ширину шести верхних фронтальных зубов.

Резцовый сосочек располагается на небе дистально между верхними центральными резцами и представляет собой относительно постоянное и неизменное анатомическое образование. Резцовый сосочек используют в качестве ориентира при постановке зубов. Постановка искусственных зубов может считаться правильной в том случае, если фронтальные зубы будут располагаться кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8-10 мм, а линия, соединяющая вершины бугров клыков, проходит через середину резцового сосочка.

Межчелюстные соотношения определяют характер постановки искусственных зубов. Соотношение зубных дуг определяют соответственно по линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей - межальвеолярным линиям. В зависимости от величины угла, образованного пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью, можно выбрать тот или иной вид постановки зубов. Если при пересечении межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью образуется угол от 80° до 90°, то жевательные зубы рекомендуется ставить (по Гизи) с нормальным перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, то в этих случаях требуется обратная постановка, которая может быть сделана в области одной пары зубов, двух пар или всех зубов.

Альвеолярные отростки. Для достижения функциональной полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы устанавливались на альвеолярных отростках так же, как ранее были расположены естественные зубы. При незначительной атрофии челюстей альвеолярные отростки служат ориентиром для постановки зубов. По мере атрофии изменяется топография структурных элементов альвеолярного отростка. Однако, зная закономерности и особенности атрофии верхней и нижней челюстей и направление, в котором убывает альвеолярный отросток, можно установить его первоначальное расположение. Альвеолярный отросток верхней челюсти атрофируется по направлению вверх и кзади, уменьшаясь при этом в размерах, а нижней челюсти, наоборот, - по направлению вниз и вперед. Учитывая степень атрофии альвеолярного отростка и ее направление, следует с помощью искусственных зубов и соответствующей моделировки базисов восстановить контуры альвеолярных и зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно атрофирован, прежнее его расположение можно определить по методике Паунда.

Треугольник Паунда может быть использован при постановке искусственных зубов для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.

Анатомо-топографические закономерности, используемые при постановке зубов:

1) внутренняя косая линия, соответствующая внутренней границе ретромолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти;

2) две линии, проведенные из точки, соответствующей медиальному краю бугра клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромолярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы.

Нижнечелюстной альвеолярный бугорок, расположенный в ретромолярной области, может быть использован как относительно постоянный анатомический ориентир. Исследования показали, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2-4 мм выше слизистого бугорка.

Законы артикуляции Бонвиля-Ганау. Искусственные зубы в протезах на беззубые челюсти устанавливаются согласно законам артикуляции (Бонвиля-Ганау), т.е. при постановке зубов сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые создаются путем разного касания или уровня бугров жевательных зубов по отношению к протетической (окклюзионной) плоскости, что обеспечивает при боковом смещении нижней челюсти смыкание зубов на рабочей стороне одноименными буграми, на балансирующей - разноименными.

Закон Бонвиля:

1. Расстояние между серединой суставных головок височно-нижнечелюстного сустава каждой стороны и точкой касания режущих поверхностей центральных нижних резцов равно 10 см (колеблется в самых незначительных пределах), такое же расстояние - между обеими суставными головками. Получается равносторонний треугольник со сторонами в 10 см.

2. Глубина резцового перекрытия не произвольна или случайна, а зависит от высоты бугров моляров и премоляров, положения этих зубов в челюстной дуге и кривизны всей зубной дуги. Высота бугров постепенно уменьшается от премоляров к молярам.

3. Резцы «руководят» всеми движениями нижней челюсти по направлению к верхней. Если верхние резцы не перекрывают нижние, то моляры и премоляры не имеют значительно развитых бугров; если же бугры имеются, то они стираются на протяжении более или менее продолжительного времени.

4. Во время жевания при боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне происходит смыкание одноименных бугров, на балансирующей - разноименных.

5. Линия смыкания жевательных зубов искривляется в сагиттальной плоскости.

6. Наружные поверхности фронтальных зубов располагаются по окружности, а боковых - по прямой.

Законы Ганау.

Ганау полагал, что для достижения функциональной полноценности протеза важно обеспечить гармонию между пятью факторами:

1) наклоном суставных головок;

2) степенью выраженности сагиттальной кривой;

3) окклюзионной плоскостью протеза;

4) углом наклона резцов;

5) высотой бугров и углами скатов бугров зубов.

Установленная Ганау взаимосвязь между этими факторами суммирована им в виде 10 законов.

1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.

2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии.

3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов.

4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров.

5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.

6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов.

7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров.

8. С увеличением наклона плоскости окклюзии увеличивается наклон резцов.

9. С уменьшением наклона плоскости окклюзии протеза увеличивается высота бугров.

10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.

Постановка искусственных зубов с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные морфологические особенности зубочелюстной системы, поэтому она должна дополняться методами формирования зубных рядов, при которых учитывают некоторые физиологические особенности во время функции жевания и речи.

1. Челюстно-подъязычная линия (Linea mylohyoidea), соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти.
2. Линия, проведенная между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего полюса слизистого бугорка, соответствует вершине альвеолярного отростка нижней челюсти.
3. Две линии, проведенные из точки, соответствующей мезиальному краю бугра клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромолярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы (рис. 44).

У многих пациентов, страдающих от полной адентии обеих челюстей долгое время, часто наблюдается прогрессирующая потеря костной ткани, в условиях которой дентальные имплантаты можно установить только в переднем отделе нижней челюсти между ментальными отверстиями. Съемные конструкции протезов, особенно те, которые не поддерживаются зубами, обеспечивают сомнительный уровень стабильности во время функционирования.

При восстановлении окклюзионных схем следует учитывать специфику дизайна протеза: поддерживается ли он собственными зубами или имплантатами, или же полностью ложится на слизистую костного гребня. Площадь поверхности конструкции, влияние атмосферного давления, форма резидуального гребня и особенности его морфологии, наличие ретенционных элементов, механические параметры опоры, а также факторы, способствующие смещению протеза, являются теми критериями, учет которых просто обязателен для обеспечения эффективных результатов стоматологической реабилитации.

Фото 1. Пациент с дефицитом костной ткани, ограничивающим возможность установки имплантатов.

Фото 2. Вид дефицитного гребня верхней челюсти.

Фото 3. Вид резидуального гребня верхней челюсти с адекватной морфологией.

Атмосферное давление

Можно, конечно, спросить: а давление воздуха тут причем? Разница данного параметра на внутренней и внешней частях протеза обеспечивает плотный контакт конструкции со слизистой резидуального гребня. Атмосферное давление величиной 15 фунтов на квадратный дюйм, а не феномен присасывания протеза, является первичным фактором обеспечения ретенции конструкции и адекватности ее функционирования (фото 4).

Фото 4. Влияние атмосферного давления на протез.

Периферийное уплотнение

Периферийное уплотнение протеза является также значимым фактором обеспечения ретенции полных съемных протезов, который предполагает изъятие воздуха из пространства между внутренней поверхностью конструкции и мягкими тканями, покрывающими костные структуры. При попадании воздуха в это пространство протез автоматически теряет ретенцию. Достичь хорошего периферийного уплотнения можно благодаря получению адекватного оттиска, который должен несколько компрессировать область слизистой и обеспечивать точное отображение тканей протезного ложа. Для поддержки подобного уплотнения также не обойтись без слюны, которая играет роль смачивающего агента между двумя разнородными поверхностями.

Площадь поверхности, форма и морфологические особенности резидуального гребня

McGarry и коллеги предложили систему классификации резидуального гребня в условиях полной адентии, которая учитывает разные анатомические условия зубочелюстного аппарата для поддержки съемных протезов. Сложность протезирования возрастает вместе с вертикальной и горизонтальной потерей костной ткани, которые ограничивают возможности для обеспечения разницы в давлении вне протеза и под ним.

Относительная стабильность

Концепция относительной стабильности учитывает особенности движения челюстей и протезов во время актов глотания, речи и жевания. Стратегия лечения должна быть основана на оценке каждой отдельной клинической ситуации с адаптацией соответствующих механических принципов, обеспечивающих стабилизацию протеза на гребне челюсти. Площадь поверхности беззубой верхней челюсти обычно больше аналогичного показателя на нижней, следовательно, и возможностей для стабилизации верхнего съемного протеза намного больше. Специфика топографии гребня нижней челюсти, активность языка и лицевых мышц, напротив, провоцируют относительную нестабильность съемной конструкции на нижней челюсти, в условиях которых, кроме того, довольно сложно расширить границы протеза. Абатменты для имплантатов по типу локаторов значительно улучшают ретенцию съемных конструкций, обеспечивая антиротационную их стабильность (фото 5).

Фото 5. Абатменты-локаторы для стабилизации протеза.

Количество и топография установки имплантатов также влияют на относительную стабильность протеза, таким образом, обеспечивая фиксацию протеза на локаторах хотя бы в переднем отделе, которой можно добиться того, что он будет сохранять свою ретенцию даже в условиях деформации под окклюзионной нагрузкой. Факторы, способствующие смещению протеза, включают: движение мышц в зонах их прикрепления, наличие чрезмерных окклюзионных контактов во время функционирования, активное взаимодействие с языком. Резистентность и ретенция протеза в большей мере определяются объемом вертикальной и горизонтальной редукции тканей, поскольку стабильность конструкций уменьшается при прогрессивной утрате кости.

Жевательный цикл

Чтобы понять какие же силы действуют на протез, важно отделить цикл жевания от акта откусывания пищи. Lundeen и Gibbs визуализировали процесс жевания различных продуктов как вертикальное движение челюстей без контакта зубов до тех пор, пока таковой не восстановиться в дистальном участке. Ударное жевательное движение реализуется латерально к сагиттальной плоскости по каплевидной траектории (фото 6 - 7). Простой способ визуализировать эту картину - наблюдать, как кто-то жует пищу или жевательную резинку.

Фото 6. Схематическое изображение цикла жевания: вид спереди.

Фото 7. Схематическое изображение цикла жевания: вид справа.

Механика рычага

Понимание системы рычагов 1 класса является базовым при проектировании дизайна окклюзионных схем на съемных протезах. У рычага 1 класса присутствует груз и плечо рычага с точкой опоры между ними (фото 8): когда усилие приложено около точки опоры, осуществляется минимальное смещение груза.

Фото 8. Рычаг 1 класса.

Когда усилие прилагается дальше от точки опоры – груз сместить намного проще. Рассмотрим сценарий, при котором резорбция костного гребня нижней челюсти прогрессировала в большей мере в медиальном и нисходящем направлении. Гребень, по своей сути, и есть рычагом, а точки опоры представлены на нем зеленым цветом (фото 9).

Фото 9. Ограниченный контакт в дистальном участке внутри от желтой линии.

Если провести линию вне точки опоры с одной стороны гребня (на фото – оранжевым цветом) и продолжить ее на этой же стороне челюсти (снова минуя точку опоры), то сила, направленная вниз (белая линия), будет проходить как раз по точкам опоры с разных сторон челюсти, смещая вышеспроектированную линию против резидуального гребня. Сила (красная стрелка), приложенная латерально к любой точке опоры, приведет к отрыву линии от точки опоры на противоположной стороне (синяя стрелка). Аналогичная ситуация наблюдается и при резорбции альвеолярного гребня верхней челюсти (фото 10).

Фото 10. Ограниченный контакт в дистальном участке внутри от желтой линии.

Зубы в протезе смоделированы так, чтобы воссоздать лингвальную окклюзионную схему, а также ограничить действие не вертикальных векторов нагрузок при контакте протезов с зубами (фото 11).

Фото 11. Лингвальный тип контакта.

Зубы в дистальных участках сконструированы таким образом, чтобы ограничить контакт верхних лингвальных бугорков с центральными ямками зубов на нижней челюсти. Рассмотрим сценарий на дуге верхней челюсти, когда кость резорбировалась в медиальном и заднем направлениях (фото 12).

Фото 12. Ограничение контакта во фронтальном участке.

Начиная впереди от резидуального гребня, можно продолжить данную линию кзади в направлении к твердому небу, позиционируя рычаг на резидуальном гребне во фронтальном участке. Силы, приложенные впереди рычага, отделяют вышеупомянутую линию от твердого неба, а контакт зубов впереди от рычага, следовательно, смещает протез от области неба. В ситуации с обширной потерей костной ткани в переднем участке контакт между фронтальными зубами способствует смещению протеза на верхней челюсти, особенно при дефицитных вертикальных и горизонтальных параметрах костной ткани. Поэтому подобного контакта следует избегать. Сила, приложенная позади точки опоры при закрытии, напротив, прижимает зубной протез к твердому нёбу. Откусывание пищи предполагает ее разрезание резцами с дальнейшим фронтальным движением зубов, что в принципе независимо от основного жевательного цикла. Пациентам с полными протезами рекомендуется проталкивать пищу более назад, чтобы минимизировать контакт резцов, и сразу перейти к жевательному циклу. Таким образом, удастся избежать смещения протезов на обеих челюстях.

Клинические случаи

На фото 13 изображен случай соотношения гребня по 3 классу со значительной потерей костной ткани на верхней челюсти, как раз напротив нижнего протеза, фиксированного на локаторах. На фото 14 видно, что окклюзионный контакт ограниченный только задними зубами. На фото 15 изображена ситуация с обширной потерей кости на обеих челюстях.

Фото 13. Соотношение челюстей по 3 классу. Резорбированный гребень нижней челюсти с установленными абатмент-локаторами.

Фото 14. Лингвальная окклюзионная схема.

Фото 15. Значительная резорбция верхней челюсти с ороантральным соустьем.

Процедуры синус-лифта и имплантации оказались неуспешными и оставили после себя двустороннее ороантральное соустье. После хирургической ревизии и закрытия сообщения, остаточная морфология гребня оказалась весьма ограниченной (фото 16). Из-за дефицита кости на нижней челюсти, провели ассиметричную установку 5 имплантатов, которые обеспечивали поддержку протеза (фото 17). Соотношение с верхней челюстью соответствовало 3 классу (фото 18).

Фото 16. Хирургическая ревизия сложности резорбции гребня.

Фото 17. Ограниченный контакт бугров (по желтой линии).

Фото 18. Установка имплантатов на нижней челюсти.

Была разработана лингвальная окклюзионная схема для ограничения контакта лингвальных бугров верхних задних зубов с центральными ямками нижних задних зубов, особенно на нижней левой стороне, для стабилизации относительно неустойчивого верхнего протеза (фото 19). Контакта между передними зубами во время вертикального закрытия избегали (фото 20-21).

Фото 19. Лингвальная схема контактов верхних зубов, смещённая от центральных фиссур нижних зубов.

Фото 20. Ограничение контактов до лингвальных бугров на съемном протезе верхней челюсти в области дистальных зубов.

Фото 21. Ограничение контактов до лингвальных бугров на съемном протезе верхней челюсти в области дистальных зубов.

Пациенту было рекомендовано проталкивать пищу назад, чтобы избежать смещения протеза по причине нагрузки спереди – такой прием помогает стабилизировать протез в области твердого неба (фото 22).

Фото 22. Пациенту было рекомендовано проталкивать пищу назад при откусывании.

Резюме

При разработке окклюзионных схем съемных протезов необходимо учитывать критерий обеспечения их относительной стабильности с учетом соотношения зубов-антагонистов. Контакт между дистальными зубами, особенно при значительной резорбции костного гребня, осуществляется в вертикальном направлении по каплевидной траектории движении. Окклюзионный контакт при закрытии рта должен быть ограниченным и смещенным лингвально, чтобы обеспечить максимально возможную стабилизацию конструкций съемных протезов.

Читайте также: