Укладки при рентгене зубов
Опубликовано: 01.05.2024
До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.
Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.
В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.
Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.
Популярные методы лучевой диагностики
На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.
На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:
- диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
- измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1) , апекслокатора или по трехмерному снимку.
- контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2) . При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1) . Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).
В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).
Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2) .
Рис. 2. Контрольный снимок непосредственно после лечения зубов 21, 22 (хронический периапикальный абсцесс в состоянии нагноения) (а) и отсроченный контрольный снимок через 5 месяцев после пломбирования канала (б), состояние репарации на этапе лечения.
Описание внутриротовых снимков
Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.
Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.
Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).
Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).
Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).
Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.
1. Пульпит.
1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).
1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.
1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).
2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.
2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.
2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.
2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.
2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.
2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).
2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).
2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.
2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.
2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.
2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).
2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.
2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).
3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).
3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).
3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.
3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.
3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).
3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.
3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).
3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).
3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.
3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).
3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).
3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.
Сведения об авторе
Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск
Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk
Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.
Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images
Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.
Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.
Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.
Рентгенография зубов производится внутриротовым (инт-раоральным) и внеротовым (экстраоральным) способом.
В первом случае рентгеновская пленка помещается во рту больного, во втором - она прикладывается снаружи, к щеке больного.
При внутриротовом способе рентгеновская пленка прижимается к внутренней поверхности десны или может быть прикушена между зубами. Рентгеновские снимки, полученные с прижатием пленки к десне, называются «контактными», а с зажатой между зубами пленкой - снимками «на прикус».
На контактных рентгеновских снимках изображение зубов более резкое и структурное, чем на рентгеновских снимках «на прикус». Преимущество последних заключается в том, что укладка рентгеновской пленки во рту осуществляется легче и на рентгеновском снимке можно получить изображение альвеолярного отростка челюсти вместе с несколькими зубами (от 4 до 6 зубов), т. е. получается обзорный рентгеновский снимок. Кроме того, рентгенография зубов способом «на прикус» предпочтительнее в тех случаях, когда у больного повышенный кашлевой или рвотный рефлексы.
Рентгенография внеротовым способом производится главным образом коренных зубов нижней челюсти, когда по каким-либо причинам невозможно получить рентгеновский снимок другим способом, или по специальному назначению зубного врача.
Внутриротовые рентгеновские снимки обычно производятся на дентальном рентгеновском аппарате в сидячем положении больного. Эти же снимки при необходимости могут быть произведены и на любом другом рентгенодиагностическом аппарате с максимальным ограничением поля облу ч е и и я (до 3 см)
Можно пользоваться обычным стулом, к которому прикрепляется подголовник. Но лучше всего иметь зубоврачебное кресло и дентальный рентгеновский аппарат. Наличие того и другого намного облегчает работу рентгенолаборанта и обеспечивает наиболее удобное положение больного, а изображение зубов на рентгеновских снимках получается более резкое.
Кроме того, рентгенография зубов производится в лежачем Сложении больного на обычном столе для рентгеновских снимков.
Для внутриротовых контактных снимков наиболее употребительные размеры рентгеновской пленки - 2X3 см и 3x3 см. Рентгеновские пленки больших размеров, в частности у лиц с пологим сводом, располагаются во рту проекционном отношении неблагоприятно, в результате чего на рентгеновских снимках изображение зубов получается удлиненным.
Размеры рентгеновской пленки для рентгенографии зубов «на прикус» используются следующие: 2X3, 3X4 и 4x5 см.
Для внеротовых рентгеновских снимков обычно применяется рентгеновская пленка размерами 13x18 см или ее половина (9X13 см)
Большое значение при производстве контактных интраораль-ных рентгеновских снимков зубов имеет размер и оформление рентгеновской пленки.
Углы пленки, обращенные к нёбу и дну рта, обычно в какой-то степени раздражают слизистую оболочку полости рта,
вызывая болевые ощущения, а иногда и рвоту. Для того чтобы это избежать, надо при заготовке углы одной стороны зубных пленок срезать. Загнутые же углы бумаги слизистую оболочку полости рта не травмируют.
Рентгеновская пленка обычно заворачивается в черную светонепроницаемую бумагу; но лучше всего иметь специальные конверты или рентгеновскую пленку в фабричной упаковке.
При подготовке рентгеновской пленки для зубных снимков необходимо обращать вни мание на следующее:
1) Пленку следует заворачивать в небольшой лист бумаги. Чем меньше места будет занимать упаковка, тем удобнее пленка будет помещаться во рту.
2) Пленка должна быть завернута без зазоров. Если пленка будет завернута в черную бумагу свободно и внешние контуры обертки не будут повторять ее формы, то при рентгенографии не исключены неудачи: на рентгеновском снимке может не оказаться самого нужного изображения - верхушки корня.
3) Край черной бумаги должен точно совпадать с краем рентгеновской пленки.
4) Загнутые края черной бумаги следует проглаживать краем ножниц, чтобы перегиб получился плоским и прочным.
5) При заготовке рентгеновской пленки для зубных снимков нельзя забывать о тех дефектах на снимках, которые могут появиться по вине работающего с пленкой (см. «Общую часть»).
Рентгенографию зубов рекомендуется производить на двух пленках, завернутых вместе в черную светонепроницаемую бумагу. Также рекомендуется, кроме черной бумаги, рентгеновскую пленку заворачивать в водонепроницаемую бумагу (кальку, вощанку, парафинированную бумагу).
Рентгеновскую пленку, завернутую в свето- и водонепроницаемую бумагу, помещают в полость рта больного.
Если у больного имеется съемный зубной протез, то перед рентгенографией он должен быть удален. %
Больной должен быть предупрежден о том, что во время экспонирования рентгеновской пленки нельзя шевелить языком, глотать слюну и делать какие-либо иные движения.
Следует помнить, что не каждый человек может долго держать во рту посторонний предмет, раздражающий слизистую оболочку полости рта; поэтому пленку во рту больного можно укладывать только тогда, когда полностью произведена укладка головы больного и определено направление центрального луча.
При внутриротовой контактной рентгенографии вставленная в полость рта рентгеновская пленка должна быть фикси рована таким образом, чтобы рентгенографируемый зуб соответствовал ее центру, а наружный край пленки был параллелен режущей или жевательной поверхности зуба, выступая за нее на 3-4 мм.
Введенную в рот рентгеновскую пленку обычно удерживает пальцами сам больной, поэтому перед рентгенографией ему надо предоставить возможность вымыть руки. То же самое, естественно, следует сделать рентгенолаборанту, желательно, по возможности, в присутствии больного.
При рентгенографии зубов левой половины челюсти пленка фиксируется пальцами правой руки больного, а при рентгенографии зубов правой половины челюсти - пальцами левой руки больного. При рентгенографии зубов верхней челюсти пленка прижимается большим пальцем, а при рентгенографии зубов нижней челюсти - указательным. Пленка с внутренней стороны прижимается к слизистой оболочке полости рта в области исследуемого зуба.
При рентгенографии зубов «вприкус» рентгеновская пленка фиксируется между зубами (при смыкании челюстей легким прикусыванием зубами)
Мы рекомендуем во рту пленку удерживать не пальцем больного, а так называемым пленкодержателем, роль которого может выполнить шпатель с загнутым под небольшим углом концом или какой-либо другой медицинский инструмент с загнутым плоским и тупым (!) концом.
Рентгенография зубов производится в следующих проекциях: в прямой, или орторадиальной; изометрической апикальной (верхушечной); косой, или эксцентрической, и в осевой.
При прямой проекции центральный луч направляется прямо на наружную поверхность исследуемого зуба. В такой проекции можно получить рентгеновский снимок одного или двух зубов. Большее количество изображений зубов на одной пленке в этой проекции получить нельзя, так как тени их проекционно наложатся друг на друга.
При изометрической апикальной проекции центральный луч направляется на апикальную часть корня исследуемого зуба. Центральный луч должен пройти через верхушку корня рентгенографируемого 1зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба и плоскостью рентгеновской пленки (см. рис. 147) Определив приблизительное положение пленки и величину угла, образованного длинной осью зуба и плоскостью пленки, следует направить центральный луч через верхушку корня исследуемого зуба, перпендикулярно биссектрисе угла. В таком случае направление центрального луча совпадет с основанием равнобедренного треугольника, одной из сторон которого является длинная ось зуба, другой - равное по длине изображение ее на пленке, а третьей - линия, соединяющая их, т. е. основание.
Если мы направим центральный луч вдоль основания этого воображаемого равнобедренного треугольника, т. е. по отношению к биссектрисе точно под прямым углом, то на рентгеновском снимке получится изображение зуба, соответствующее его истинным размерам. Если центральный луч направить перпендикулярно к длинной оси зуба, то на рентгеновском снимке получится удлиненное изображение зуба. Если же центральный луч направить перпендикулярно плоскости пленки, то на рентгеновском снимке получится укороченное изображение зуба. Следует помнить, что увеличение истинной длины зуба допускается на 0,1, а уменьшение - на 0,2. Этим следует руководствоваться при рентгенографии зубов в изометрической (верхушечной) проекции, которая является основной при исследовании зубов.
Такое геометрическое построение интраорального рентгеновского снимка может быть легко вычерчено на бумаге (рис. 147) Фактически же ось зуба можно себе лишь представить. Это трудно сделать, когда зуб трехкорневой. Еще сложнее представить себе биссектрису угла и т. я. Поэтому практически к выбору направления центрального луча подходят несколько иначе.
Рентгеновская пленка, находящаяся во рту больного и удерживаемая пальцем, принимает форму свода нёба. Центральный луч должен быть, по возможности, перпендикулярен пленке в той ее части, которая расположена непосредственно против корня исследуемого зуба. Заглянув в рот больного, можно увидеть пленку и представить направление перпендикуляра. Форма свода нёба от зуба к зубу постепенно меняется. Соответственно должно меняться и направление центрального луча. Направление центрального луча рабочего пучка рентгеновых лучей дается при описании укладок. Указанное ниже направление центрального луча дано с ориентировкой на больного (при положении головы без наклона) с обычной формой полости рта и расположением зубов. Здесь необходимо ука-
Рис. 147. Схема направления центрального луча рабочего пучка рентгеновых лучей при рентгенографии зубов.
зать на следующее. Если зубы расположены правильно, но нёбо полого, углы направления центрального луча следует уменьшать против указанных; при глубоком нёбе - увеличивать. Если зубы наклонены внутрь рта, то углы направления центрального луча следует увеличивать против указанных; при наклоне зубов наружу - уменьшать.
При рентгенографии зубов способом «на прикус» практически центральный луч направляется на верхушки корней зубов с наклоном к рентгеновской пленке примерно на 45°
При рентгенографии зубов в осевой проекции центральный луч направляется перпендикулярно на пленку по ходу длинной оси исследуемого зуба. Такая методика применяется и к нижней, и к верхней челюсти.
Косое направление (спереди назад или сзади наперед) центральному лучу придается в том случае, когда требуется получить на снимке раздельное изображение корней коренных зубов.
ч При параллельном расположении рентгеновской пленки и длинной оси зуба центральный луч направляется перпендикулярно оси зуба (плоскости пленки). Вообще же опыт в выборе направления центрального луча рабочего пучка рентгеновых лучей приобретается практикой.
При рентгенографии зубов, как и вообще при работе с ионизирующим излучением, должна быть обеспечена защита как рентге колаборант а, так и больного. В качестве защиты рентгенолаборанта от действия рентгеновых лучей при рентгенографии зубов интраорально обязательно использование большой защитной ширмы (подразумевается работа на дентальном или передвижном рентгеновском аппарате). Работать без защиты от рентгеновых лучей запрещается. На больного следует надевать фартук из просвинцованной резины.
Само собой понятно, что недопустимо персоналу рентгеновского кабинета во время экспонирования фиксировать рентгеновскую пленку своими пальцами.
При большом количестве зубных снимков за один прием их разметка требует особого внимания. Разметку рентгеновских снимков зубов целесообразно производить следующим способом. Направление больного прикрепляется скрепкой к конверту с пленкой. Перед проявлением все конверты раскладываются в таком же порядке, в каком была очередность больных при рентгенографии. Вынутая из конверта рентгеновская пленка размечается насечками, сделанными ножницами на краю пленки. Число насечек указывает порядковый номер больного по журналу за прием. На одной стороне пленки делается десять насечек. Для второго десятка больных также делается десять насечек на этой же стороне пленки, а на другой - вырезают угол. Для третьего десятка больных пленка будет иметь два вы резанных угла, для четвертого десятка - три, для пятого десятка - четыре и так до тех пор, пока не будут вырезаны углы на трех сторонах пленки и десять насечек на четвертой стороне. Таким способом можно разметить до 300 рентгеновских снимков зубов. Необходимо только следить, чтобы последовательность пометок на пленках соответствовала порядку регистрации снимков по журналу.
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Для правильного направления центрального луча на верхушку корня исследуемого зуба при выполнении рентгеновских снимков внутриротовым контактным способом необхо-
димо знать проекцию на кожу лица верхушек корней зубов. Верхушки корней зубов верхней челюсти проецируются на кожу лица вдоль линии, соединяющей наружное отверстие слухового прохода и крыло носа. Область верхушки корня клыка соответствует верхнему концу носо-губной борозды. Проекции верхушек корней малых коренных зубов соответствуют области «собачьей ямки». Область верхушек корней пер-
вого большого коренного зуба проецируется на пересечении линии, соединяющей козелок уха с крылом носа, и перпендикуляра, опущенного на эту линию от наружного угла глаза. Для более точного направления центрального луча рентгено-лаборанту первое время рекомендуется пользоваться угломером на трубкодержателе.
При правильном положении головы больного, находящегося в положении сидя, неискаженное изображение зуба получается, если рентгеновскую трубку наклонить так, чтобы центральный луч был направлен сверху вниз под углом, величина которого указана ниже.
При рентгенографии зубов верхней челюсти иногда необходимо учитывать низкий свод нёба или беззубый участок челюсти. В таких случаях рентгеновская пленка прилегает к десне более горизонтально, чем обычно; соответственно этому * центральный луч направляется по возможности вертикально.
При рентгенографии резцов верхней челюсти центральный луч направляется на нижнюю часть носа; при рентгенографии остальных зубов - на щечную поверхность зуба.
Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Контактная внутриротовая рентгенография зубов» размещена 13-10-2016, 19:14, посмотрело: 10 241
Контактная внутриротовая рентгенография зубов
Внутриротовые или интраоральные рентгеновские снимки зубов подразделяются на:
- контактные, когда пленка прижимается к слизистой оболочке,
- вприкус, при которых пациент для фиксации пленки зажимает последнюю между зубами.
Контактная внутриротовая рентгенография зубов
Контактные рентгенограммы зубов дают более четкое изображение, что объясняется более ближним контактом исследуемой области и пленки. В связи с этим контактная рентгенография при исследовании зубов применяется чаще всего, особенно когда проводится протезирование зубов, цена на которое зависит от сложности работ.
Техника контактной рентгенографии зубов
| Зубы | Угол наклона трубки для снимков зубов | |
| верхней челюсти | нижней челюсти | |
| Резцы | +55° до +65° | -20° |
| Клыки | +45° | -15° |
| Малые коренные зубы | +35° | -10° |
| Большие коренные зубы | +25° до +30° | -5° до 0° |
Верхняя челюсть
При контактной внутриротовой рентгенографии зубов голове больного необходимо придать такое положение, при котором в одной плоскости лежали основание носа и наружный слуховой проход. Затем рентген-лаборант вводит в полость рта пленку и прижимает ее к твердому небу пальцем или пленкодержателем таким образом, чтобы исследуемый зуб позиционировался на центр пленки. Следует отметить, что при пальцевом прижатии пленки на всем ее протяжении (то есть одновременно к твердому небу, альвеолярному отростку и коронкам зубов), происходит ее изгиб и изображение зубов получается искаженным.
Укладка исследуемого и направление центрального пучка лучей при контактной внутриротовой рентгенографии центральных резцов верхней челюсти
Центральный пучок лучей направляется орторадиально на верхушку снимаемого зуба. При рентгенографии первых резцов центральный пучок лучей направляется на кончик носа, вторых резцов — на боковую поверхность соответствующего крыла носа, клыки - на верхнюю часть носогубного треугольника и т. д.
С целью соблюдения правила изометрии трубке необходимо придать определенный угол наклона, устанавливаемый по угломеру, имеющемуся на кожухе рентгеновской трубки. С.Л. Копельман и Л.Г. Берман разработали следующую таблицу углов наклона трубки (смотрите таблицу).
Нижняя челюсть
При контактной внутриротовой рентгенографии зубов нижней челюсти больной должен запрокинуть голову несколько кзади.
При рентгенографии центральных резцов пучок рентгеновых лучей направляют на середину подбородочного бугра. Локализацию верхушек корней других зубов легко определить путем обычного визуального осмотра. Естественно, что различные варианты строения челюстей, а следовательно, и расположения зубов требуют соответствующего изменения углов наклона в сторону увеличения или уменьшения.
Однако для более четкого их выявления, по возможности с минимальной суперпозицией изображения других анатомических структур черепа, предложен ряд специальных прицельных снимков.
С целью детального изучения стенок глазниц и придаточных пазух носа широко используют томографическое исследование.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТНЫХ СТЕНОК ГЛАЗНИЦЫ
Верхняя и наружная стенки глазницы прослеживаются на снимке черепа в боковой проекции.
Для более детального изучения стенок глазницы предложен ряд прицельных снимков.
УКЛАДКИ СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ
В этой же укладке может быть выполнен снимок одной (правой или левой) глазницы. В таких случаях центр снимаемой глазницы соответствует центру кассеты, и на него отвесно направляют пучок излучения, используя тубус или диафрагмирование пучка излучения с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние—100 см (рис. 88).
Информативность снимка. На снимке хорошо видны вход в глазницу, структура ее стенок, иногда малое и большое крыло клиновидной кости (рис. 89). На снимке в этой проекции могут быть выявлены деструктивные изменения стенок глазницы и инородные тела в ее полости (рис. 90, 91). Для выявления изменений в области верхней стенки глазницы (например, при
диагностике переломов) снимок целесообразно выполнять не в носоподбородочной, а в подбородочной проекции.
На таких снимках верхняя стенка глазницы проекционно искажается в меньшей степени, и все изменения в ее области видны более отчетливо (см. рис. 54, 55).
На прицельном снимке каждой из глазниц в этой же проекции, как правило, небольшие изменения структуры стенок, а также мелкие инородные тела глаза видны лучше. Такие снимки широко используют в офтальмологической практике (рис. 92).
Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки основываются на четкости выявления костной структуры и симметричности изображения глазниц.
Наиболее частые ошибки при выполнении снимка сводятся к асимметрии положения головы.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В НОСОЛОБНОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка — изучение контуров костей, образующих вход в глазницу, структуры верхней и наружной ее стенок, ширины и контуров верхних глазничных щелей, а также выявление инородных тел в полости глазницы.
.jpg)
Укладка больного для выполнения снимка, информативность снимка, критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки те же, что для снимка крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей.
В качестве примера информативности снимка глазниц в носолобной проекции для выявления инородных тел глаза и деструктивных изменений стенок приводим два наблюдения.
СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
Назначение снимка — отображение наружного края, верхней и нижней стенок глазницы, а также выявления инородных тел, находящихся в ее полости.
Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для выполнения снимка черепа в боковой проекции (рис. 95).
Кассету размером 13X18 см устанавливают в кассетодержателе в поперечном положении. Наружный край глазницы соответствует центру кассеты, и на него направляют пучок излучения.
Информативность снимка. На снимке хорошо видна наружная стенка глазницы. Для выявления небольших участков измененной костной структуры других стенок информативность снимка, как правило, невысокая из-за суперпозиции анатомических образований противолежащей стороны лицевого скелета. Хорошо видны на снимке в данной проекции инородные тела (рис. 96).
Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Правильность подбора физико-технических условий съемки определяется резкостью изображения контуров костей и четкостью костной структуры.
При правильной укладке контуры верхней и нижней стенки правой и левой глазницы совпадают.
.jpg)
.jpg)
СНИМОК ГЛАЗНИЦЫ В КОСОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ (СНИМОК ЗРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПО РЕЗЕ)
Пучок излучения направляют отвесно на наружный угол глаза исследуемой стороны (рис. 97).
Информативность снимка. На снимке отображается зрительный канал, имеющий обычно неправильно-округлую форму с четкими резкими контурами. Видны также вход в глазницу, решетчатые ячейки (рис. 98, а, б). Расширение зрительного канала, возникающее при опухолях зрительного нерва, как правило, может быть достоверно выявлено только путем сравнительного анализа снимков правой и левой глазницы (рис. 99, а, б). Поэтому снимки глазниц в косой проекции по Резе всегда следует производить с обеих сторон.
.jpg)
.jpg)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА СНИМКИ ГЛАЗА С ПРОТЕЗОМ КОМЬЕРГА- -БАЛТИНА
Назначение снимков — локализация инородных тел в глазу и полости глазницы.
.jpg)
БЕССКЕЛЕТНЫЕ СНИМКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА (ПО ФОГТУ)
Назначение снимков — выявление мелких инородных тел в переднем отделе глазного яблока.
Методика выполнения бесскелетных снимков переднего отделе глаза.
Информативность снимка. На бесскелетном снимке, произведенном в боковой проекции (рис. 103, а) видны верхнее и нижнее веко, роговица и передний отдел глазного яблока. На бесскелетном снимке, выполненном в аксиальной проекции, также определяются роговица и передний отдел глазного яблока и, кроме того, ткань верхнего века (рис. 103, б). Бесскелетные снимки весьма информативны для выявления мелких и мельчайших инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза. Их информативность во много раз превосходит обычные снимки, так как при этом исключена суперпозиция костных стенок глазницы.
С целью определения возможных артефактов на рентгенографической пленке, которые могут симулировать инородные тела глаза, снимки производят одновременно на двух, сложенных вместе пленках. Противопоказаниями к выполнению бесскелетных снимков глаза являются свежие прободные ранения рговицы и склеры.
.jpg)
Снимки следует производить с большой осторожностью при недостаточно окрепших рубцах роговицы.
Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. При правильно подобранных условиях съемки отчетливо виден контур переднего отдела глазного яблока. Информативность переэкспонированных и перепроявленных снимков резко снижается. Снимки следует производить с минимальной выдержкой с целью исключения динамической
нерезкости.
Наиболее частые ошибки при выполнении снимков — завышение технических параметров съемки, динамическая нерезкость изображения, обусловленная недостаточной фиксацией взора, а также и длительной выдержкой.
КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ
К контрастным исследованиям глазницы прибегают в основном при диагностике опухолей и других объемных процессов в ее полости. Наиболее информативными являются флебография орбиты — контрастирование венозной ее системы — и орбитография — контрастирование ретробульбарного (тенонова) пространства.
При подозрении на сосудистую опухоль в полости глазницы применяют артериографию.
УКЛАДКИ ФЛЕБОГРАФИЯ ОРБИТЫ
Назначение исследования — определение объемного процесса в полости глазницы на основании изменения топографии венозной сети, главным образом верхней глазничной вены.
Методика исследования. Под местной анестезией производят пункцию лобной или лицевой вены. Через иглу вводят полихлорвиниловый катетер с наружным диаметром 0,8—0,9 мм. Катетер фиксируют. Широкой резиновой лентой сдавливают мягкие ткани лба с целью закрытия просвета лобных вен.
.jpg)
Поперечную вену носа и лицевую вену сдавливают с помощью ватных подушечек. После введения 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина максимально быстро—за 1—1,5 с—вливают 3—4 мл 50% раствора гипака и производят серию рентгенограмм в задней обзорной и боковой проекциях. Для этого используют специальный ангиографический комплекс, включающий две рентгеновские трубки и две приставки для быстрой смены кассет. При отсутствии такого комплекса после введения контрастного вещества поочередно выполняют прямой и боковой снимки.
Информативность исследования. Топография верхней глазничной вены постоянна. В норме на флебограмме орбиты в боковой проекции верхняя глазничная вена выявляется под верхней ее стенкой. Она имеет плавные изгибы. Часто видны коллатеральные вены, соединяющие ее с нижней глазничной веной, менее постоянной в своей топографии. На флебограмме
орбиты в прямой задней проекции верхняя глазничная вена отображается в форме ромба (рис. 104, а, 6). Отклонение в пробеге верхней глазничной вены, оттеснение ее, а также обрыв, как правило, связаны с объемным процессом в полости глазницы.
ОРБИТОГРАФИЯ
Назначение исследования — выявление объемного процесса в орбите путем контрастирования заглазничного пространства.
Методика исследования. Под местной анестезией вводят иглу через нижнее веко параллельно нижней стенке глазницы на глубину 1,5—2 см, и через нее вливают в теноново пространство 2—3 мл 0,5 % раствора новокаина, а затем 4—5 мл 20 % раствора гипака. Рентгенограммы выполняют через 1 и 10 мин после введения контрастного вещества в прямой (задней) и боковой проекциях.
Спокойное и устойчивое положение больного легче всего обеспечивается при положении его лежа на столе для рентгеновских снимков. В связи с этим почти все укладки выполняются при указанном положении больного.
Перед тем как приступить к выполнению той или иной укладки, врач-рентгенолог вместе с рентгенолаборантом заранее определяют наиболее удобное положение для больного.
Поворачивать тяжелобольных, как правило, не рекомендуется. Поэтому все рентгеновские снимки выполняются при тех положениях этих больных, какие они считают для себя более удобными. На современных рентгенодиагностических аппаратах кожух с рентгеновской трубкой можно поворачивать по короткой оси на 360° и по длинной оси — почти на 180° Такая подвижность кожуха с рентгеновской трубкой позволяет получать рентгеновские снимки при любых положениях больного и исследуемой области. Надо только уметь изыскивать такое направление центрального луча и положение плоскости кассеты и объекта исследования, при которых можно было бы получить качественный рентгеновский снимок без проекционного искажения изображения объекта исследования или без проекционного наложения теней, мешающих «чтению» снимка, т. е. при правильном соотношении центральный луч — снимаемый объект — плоскость кассеты.
Рентгенографическое исследование тяжелобольных можно при необходимости производить в палатах или в перевязочных. Современные передвижные (палатные) рентгенодиа гностические аппараты позволяют получать качественные рентгеновские снимки любой области тела человека.
При выполнении укладок в особенности больных с травматическими повреждениями, необходимо помнить, что любая укладка не должна превращаться в дополнительную травму или способствовать ухудшению состояния больного.
Качество выполненной укладки должно определяться осмотром объекта с двух взаимно перпендикулярных сторон, а не с одной стороны, что очень часто наблюдается.
Выполнение укладок намного облегчается, если в рентгеновском кабинете имеются различные приспособления и на деке стола для рентгеновских снимков имеется соответствующая разметка. Если разметки нет, то ее легко сделать при помощи линейки и какого-либо царапающего предмета.
На деке стола или универсального штатива заводом-изготовителем обозначается линия, которая делит деку по длине на две равные половины. Отступя от этой линии на 12 и 15 см с обеих сторон, по линейке проводятся по две дополнительных параллельных линии длиной около 60—80 см каждая. Дополнительные линии служат надежным ориентиром границ длинных сторон рентгеновской пленки, когда кассета размерами 24X30 см или 30X40 см находится в кассетодержателе рентгеновской решетки и расположена вдоль стола. При этом средняя продольная линия кассеты должна соответствовать средней продольной линии деки стола. Кроме того, разметка производится на одном из концов деки стола. Размеченный конец деки принято называть «головным», так как при рентгенографии черепа на этом конце (на разметке) всегда находится голова больного. Разметка деки опорной стенки универсального штатива производится на том конце, к которому не подвешивается скамеечка.
Разметка производится очень просто. Если на деке (у конца стола) нет готовой поперечной линии, обозначенной заводом-изготовителем, которая должна быть перпендикулярна средней линии, то по линейке следует нанести такую линию. Место пересечения обеих линий должно соответствовать центру рентгеновской решетки, когда она будет находиться у размеченного конца стола. Линия проводится сплошная от одной длинной стороны стола до другой. Затем берутся бракованные пленки размерами 13 X 18, 18 X 24 и 24 X 30 см, которые следует сплошными линиями разделить пополам как вдоль, так и поперек. После этого каждая пленка кладется на размечиваемый конец стола так, чтобы центр пленки находился на пересечении продольной и поперечной линии деки. Границы пленки по линейке обводятся сплошными линиями. Положение пленки должно быть как вдоль, так и поперек стола, так как при рентгенографии черепа положение кассеты может быть как вдоль, так и поперек стола.
При наличии такой разметки кассеты в кассетодержатель необходимо класть так, чтобы центр кассеты находился под местом пересечения двух взаимно перпендикулярных линий на деке стола, т. е. соответствовал центру разметки.
Читайте также: